CBD Non Psikotik Dnv

CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

Oleh:

Devi Agustina Fadilah 01.209.5861

Diva Oktavianita Handoko 01.209.5881

Nur Azizah 01.209.5970

Vike Poraddwita Yulianti 01.209.6043

Vivien Karina Sari 01.209.6044

Pembimbing:

Dr. Aliyah Himawati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG

PERIODE 10 Februari – 15 Maret 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah Diterima dan Disetujui

Pada Maret 2014

Oleh Pembimbing Sebagai Salah Syarat Menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa

Prof. DR. Soerojo, Magelang

Mengetahui

Magelang, Maret 2014

Dr. Aliyah Himawati, Sp.KJ

No. Rekam Medis : 77268

Tanggal Kunjungan : 3 Maret 2014

Case Base Discussion PsikotikFakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Salaman

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Sudah menikah

Tanggal Masuk RS : 19 Februari 2013

No. CM : 77268

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI

Didapat dari data alloanamnesis dari keluarga:

Nama : Ny. S

Usia : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Salaman

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Pernikahan : Menikah

Hubungan dengan Pasien : Ibu pasien

1. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJS Magelang dengan keluhan mendengar

suara berisik tanpa ada wujudnya


2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSJS Magelang diantar oleh ibu pasien, dengan keluhan

mendengar suara berisik sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar suara berisik seolah-

olah seperti di keramaian pada kedua telinganya padahal pasien sedang berada di kamar

dan tidak ada siapa-siapa. Sebelumnya hal tersebut didahului dengan keluhan pasien tidak

bisa tidur. Pasien sudah tidak bisa tidur kurang lebih selama 3 minggu, pasien sering

terbangun di malam hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga sering terlihat

bingung, sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien adalah seorang ibu

rumah tangga dengan 1 anak berusia 2 bulan. Pasien sehari-harinya lebih sering di dalam

kamar, dan malas beraktivitas bahkan untuk mengurus bayi pasien juga malas. Nafsu

makan pasien berkurang, untuk mandi pasien masih bisa seperti biasanya 2 kali sehari.

Pasien juga mengeluhkan konsentrasi mulai berkurang (tidak mudengan). 2 hari yang lalu

pasien juga pernah berfikir untuk mengakhiri hidup, namun niatan tersebut diurungkan.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akhir-akhir ini jadi murung dan tidak mau

berbicara, pasien hanya berbicara seperlunya. 2 hari yang lalu pasien sempat

mengirimkan sms kepada tantenya, dmengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dan ingin

pulang. Saat ini pasien tinggal bersama ibunya bersama anak dan adiknya.

Awal perubahan perilaku pasien pernah ibu pasien rasakan pada tahun 2003. Ibu

pasien mengatakan saat itu keadaan keluarga sedang kurang baik, suaminya (ayah pasien)

berselingkuh dan senang mengajak pasien pergi bersama wanita tersebut. Pasien juga

sering diteror oleh teman wanita ayahnya. Semenjak saat itu menurut ibu pasien, pasien

lebih senang murung dan mengurung diri di kamar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur

dengan baik. Ibu pasien membawa pasien ke RSJ Magelang dan setelah mendapatkan

obat keadaan pasien membaik.

Pada tahun 2011, Pasien kembali berperilaku aneh. Pada hari pernikahannya

pasien tidak mau berjalan ke masjid untuk melakukan ijab qabul, dan setelah ijab selesai

pasien tiba-tiba berteriak sambil menangis histeris seperti orang ketakutan, padahal 3 hari

sebelum menikah pasien tidak mau jauh dari calon suaminya dan harus selalu

bersamanya kemanapun. Saat itu pasien langsung dibawa ke RSJS, dan sempat rawat

inap selama 5 hari. Kemudian pasien pulang dengan ijin dokter karena keadaan sudah

membaik.


3

Saat ditanya apa keluhannya pasien lebih sering diam, kemudian menjawab

dengan menangis. Pasien awalnya hanya menjawab dengan jawaban bingung, iya, dan

tidak. Kemudian pasien mengatakan bahwa kehidupan di rumah mertua sangat berbeda

dengan rumah ibunya. Menurutnya keluarga besar suaminya sangatlah kasar, suka

berbicara kasar dan di dalam rumah tidak ada saling sapa. Suami pasien juga selalu

marah dan tidak pernah mau mendengarkan istrinya. Suaminya saat ini adalah pilihannya

sendiri, menikah sejak 3 tahun yang lalu dan berpacaran sejak SMP. Pasien mengatakan

bahwa ia tidak betah di rumah mertua. Karena keluhan pasien semakin berat maka ibu

dan suami pasien membawa ke RSJ Magelang.

Grafik Perjalanan Penyakit

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatrik

Pasien pernah satu kali dirawat di RSJS Magelang pada tahun 2011

b. Riwayat Medis Umum

Hipertensi, kejang, trauma kepala disangkal.


4

c. Riwayat Obat – obatan dan Alkohol

Pasien tidak pernah memiliki riwayat pemakaian obat-obatan terlarang,

alcohol dan merokok.

4. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Tidak ada keluhan

pada saat ibu pasien hamil, pasien lahir dalam keadaan normal dan dibantu

kelahirannya oleh dukun desa.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, seperti: pertama kali

mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,

memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan

memegang benda-benda di tangannya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun.Pasien tidak pernah tinggal kelas.

Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada masalah

serius selama sekolah.Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Setelah lulus sekolah dasar pasien melanjutkan ke SMP. Di SMP pasien

tidak pernah tinggal kelas, dan mempunyai banyak teman. Namun keluhan pasien

dimulai disini, saat ayah pasien mempunyai teman dekat wanita dan sering

mengajak pasien pergi bersama wanita tersebut. Pasien menjadi murung.

Setelah lulus SMP Pasien melanjutkan sekolah sampai ke jenjang SMK.

Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya

baik, Tidak pernah ada masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak

teman selama disekolah.


5

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai lulus SMK.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali, saat menikah pasien berumur 23 tahun atas pilihan

sendiri. Pasien sudah berpacaran sejak SMP. Pasien dikaruniai 1 anak.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan

pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan sekitar namun

bukan orang yang begitu aktif mengikuti aktivitas sosial di sekitar rumahnya

dan jarang berkomunikasi dengan tetangga.

f. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama islam pertama kali

dari orang tua pasien. Pasien juga rutin solat 5 waktu dan terkadang mengikuti

pengajian di sekitar rumahnya.

g. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang perempuan dan selama ini

berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang perempuan, dan

memiliki ketertarikan terhadap laki-laki.

h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama ibu kandung, adik, dan anaknya. Pasien

tinggal di rumah layak huni. Sosialisasi dengan tetangga sekitar kurang.


6

5. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan

ayah pasien. Dalam keluarga pasien, tidak terdapat salah satu anggota keluarga yang

memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.

Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Gangguan Jiwa

= Meninggal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien mengandalkan

penghasilan dari suami pasien. Keuangan keluarga pasien tergolong cukup untuk

mencukupi kehidupan sehari-hari.


7

7. Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : dapat dipercaya

Autoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2014 di RSJS Magelang.

1. Gambaran Umum

a. Penampilan

Tampak seorang perempuan, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian bersih

b. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

c. Tingkah laku

Hipoaktif

2. Mood dan Afek

a. Mood

Disforik

b. Afek

Depresif

c. Kesesuaian

Appropiate

d. Emosi lain

-

3. Bicara

a. Kualitas dan kuantitas : menurun

b. Gangguan bicara : -

4. Gangguan persepsi

a. Ilusi : -

b. Halusinasi : auditorik


8

c. Depersonalisasi : -

d. Derealisasi : -

5. Proses pikir

a. Bentuk pikir : Realistik

b. Arus pikir : Remming

c. Isi pikir : Normal

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran neurologis : Composmentis (GCS 15)

psikiatri : Jernih

b. Orientasi Waktu : baik

Tempat : baik

Situasional : baik

c. Daya ingat Segera : baik

Jangka pendek: baik

Jangka panjang:baik

d. Konsentrasi : menurun

e. Perhatian : sulit ditarik, mudah dicantum

f. Kemampuan baca tulis : baik

g. Kemampuan visuospasial : tidak dilakukan pemeriksaan

h. Pikiran abstrak : baik

7. Pengendalian impuls : baik

8. Tilikan : trueinsight

9. Reliabilitas: Alloanamnesis: dapat dipercaya

Autoanamnesis : dapat dpercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi cukup

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang9

Nadi : 88x / mnt

Respirasi : 20x / mnt

Suhu : Afebris

4. Kepala ( mata dan THT )

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut : Sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

5. Thorax

a. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak teraba

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor kanan=kiri

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler.

6. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

7. Urogenital : Dalam batas normal


10

8. Ekstremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Cappilary refill test <2detik <2 detik

Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis :

1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

2. Saraf kranialis : Dalam batas normal.

3. Motorik : Dalam batas normal.

Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

4. Sensorik : Sensibilitas dalam batas normal

5. Refleks fisiologis : +/+

6. Refleks patologis : -/-

V. RESUME

Pasien mendengar suara berisik sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar suara

berisik seolah-olah seperti di keramaian pada kedua telinganya padahal pasien sedang

berada di kamar dan tidak ada siapa-siapa. Sebelumnya hal tersebut didahului dengan

keluhan pasien tidak bisa tidur. Pasien sudah tidak bisa tidur kurang lebih selama 3

minggu, pasien sering terbangun di malam hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga


11

sering terlihat bingung, sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien sehari-

harinya lebih sering di dalam kamar, dan malas beraktivitas bahkan untuk mengurus bayi

pasien juga malas. Nafsu makan pasien berkurang, untuk mandi pasien masih bisa seperti

biasanya 2 kali sehari. Pasien juga mengeluhkan konsentrasi mulai berkurang (tidak

mudengan). 2 hari yang lalu pasien juga pernah berfikir untuk mengakhiri hidup, namun

niatan tersebut diurungkan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akhir akhir ini

jadi murung dan tidak mau berbicara, pasien hanya berbicara seperlunya.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

a. Tingkah laku: hipoaktif

b. Sikap: kooperatif

c. Mood: disforik

d. Afek: depresif, appropriate

e. Emosi lain:

f. Kuantitas arus pikir: remming

g. Isi Pikir : normal

h. Konsentrasi: kurang

i. Perhatian: sulit ditarik, mudah dicantum

j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Kondisi Pada Pasien

a. episode depresi berat yang memenuhi criteria menurut

32.2 tersebut diatas;

b. disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. waham

biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau

malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa

bertanggung jawab atas hal itu. halusinasi auditorik atau

olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau

Terpenuhi

Terpenuhi


12

menuduh, atau bau kotoran atau daging busuk. retardasi

psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan

sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood

congruent)

F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala

Psikotik

Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III Pada pasien iniUntuk diagnosis pasti:

a. kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus

dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi

criteria untuk episode depresif berat dengan gejala

psikotik (F32.3), dan

b. sekurang-kurangnya dua episode telang berlangsung

masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela

waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang

bermakna

Terpenuhi

Terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

AXIS II : R46.8 Diagnosa Aksis II Tertunda

AXIS III : Tidak ada (none)

AXIS IV : Masalah Keluarga (tekanan dari mertua)

AXIS V : GAF admission: 40-31

IX. PENATALAKSANAAN

A. Non FarmakoterapiEdukasi pasien dan keluarga


13

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan

penyakitnya dan prognosisnya

Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara

teratur.

Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.

Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari

jalan keluar secara bersama-sama.

Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada

pasien

Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan

mengantar pasien kontrol

B. Farmakoterapi 1. Anti-depresan

Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)

Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk

pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat

reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf

terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin

kemudian menimbulkan efek antidepresan.

Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah

obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.

Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada

pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per

hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu,

dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian

dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu

paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi

sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.

Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine

adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini

mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang14

serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung

singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer

bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang

juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X. PROGNOSIS

Faktor Resiko Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-)

Dukungan keluarga dan lingkungan (+)

Status sosial ekonomi: cukup

Stressor: (+):

Onset usia : 14 tahun

Perjalanan penyakit: Akut

Jenis penyakit: Gangguan depresi

Penyakit organik: (-)

Regresi: (-)

Respon terapi (obat-obatan)

Kepatuhan minum obat (+)

Baik

Baik

Baik

Baik

Buruk

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionum : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam


15

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.

Edisi Ketujuh. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Kliis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh

Jaya. Jakarta. 2007. H : 23-30.

3. Muslim R. Diagnosis Gangguan jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003.


16

Documents

CBD Non Psikotik Dnv