CARDIOTOCOGRAFIA E GESTIONE INTRAPARTUM .4 CAPITOLO 3 DISCUSSIONE Pag. 48 3.1 Gestione intrapartum

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Text of CARDIOTOCOGRAFIA E GESTIONE INTRAPARTUM .4 CAPITOLO 3 DISCUSSIONE Pag. 48 3.1 Gestione intrapartum

  • UNIVERSIT DEGLI STUDI DI CATANIA Dipartimento di Chirurgia generale e Specialit Medico-Chirurgiche

    Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Presidente: Prof. Agostino Palmeri

    Fabrizio Stancanelli

    CARDIOTOCOGRAFIA E GESTIONE INTRAPARTUM DEI TRACCIATI DI CATEGORIA II: VERSO UNA

    STANDARDIZZAZIONE DELLE CURE

    Tesi di Laurea

    Relatore: Chiar.mo Prof.re Marco Panella

    Copyright Fabrizio Stancanelli - http://stancanelli.altervista.org

    http://stancanelli.altervista.org/http://stancanelli.altervista.org/

  • 2

    A nonna Paola

  • 3

    INDICE

    CAPITOLO 1

    INTRODUZIONE Pag. 7

    1.1 Cenni storici Pag. 8

    1.2 Cardiotocografia e modalit di esecuzione Pag. 10

    1.3 Parametri della Cardiotocografia Pag. 15

    1.3.1 Linea di base della frequenza cardiaca fetale (FCF - FHR) Pag. 16

    1.3.2 Accelerazioni e decelerazioni Pag. 17

    1.3.3 Variabilit Pag. 23

    1.4 Classificazione dei tracciati cardiotocografici Pag. 25

    1.5 Valutazione del benessere neonatale Pag. 31

    CAPITOLO 2

    MATERIALI E METODI Pag. 35

    CASI CLINICI Pag. 36

    RISULTATI Pag. 47

  • 4

    CAPITOLO 3

    DISCUSSIONE Pag. 48

    3.1 Gestione intrapartum dei tracciati di categoria II Pag. 49

    3.1.1 Gestione della tachicardia fetale Pag. 51

    3.1.2 Gestione delle decelerazioni tardive Pag. 51

    3.1.3 Gestione delle decelerazioni variabili Pag. 52

    3.1.4 Gestione delle decelerazioni prolungate e della bradicardia fetale Pag. 52

    3.1.5 Gestione della variabilit minima Pag. 53

    3.2 Verso una standardizzazione delle cure Pag. 54

    CONCLUSIONI Pag. 58

    BIBLIOGRAFIA Pag. 60

    Ringraziamenti Pag. 65

  • 5

    ABBREVIAZIONI ACRONIMI

    CTG: Cardiotocografia

    ECG: Elettrocardiogramma

    FCF: Frequenza Cardiaca Fetale

    FHR: Fetal Heart Rate

    BCF: Battito Cardiaco Fetale

    bpm: battiti per minuto

    ACU: Attivit Contrattile Uterina

    fD: frequenza Doppler

    PROM: Rottura Prematura Delle Membrane

    UTIN: Unit di Terapia Intensiva Neonatale

    NICHD: National Institute of Child Health and Human Development

    ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists

    AJOG: American Journal of Obstetrics & Gynecology

    SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

  • 6

    RIASSUNTO

    In questa tesi si voluto discutere della cardiotocografia (CTG), una metodica

    utilizzata in ostetricia e ginecologia che, sfruttando la fisica degli ultrasuoni, permette

    la registrazione simultanea del battito cardiaco fetale (BCF) e dell'attivit contrattile

    uterina. Dallesame cardiotocografico si ottiene un tracciato che, essendo un valido

    indice del benessere fetale, rappresenta un punto cardine del monitoraggio in periodo

    antepartum e intrapartum.

    Sono stati descritti i parametri della cardiotocografia che permettono di

    classificare i tracciati allinterno di tre categorie e gli approcci ospedalieri da tenere di

    fronte a queste ultime. possibile riscontrare tracciati nella norma (categoria I) e

    tracciati patologici (categoria III). Per quanto riguarda i cosiddetti tracciati dubbi

    (categoria II), ci si voluti soffermare al fine di delineare una guida ad atteggiamenti

    standard che possano essere impiegati nella pratica ostetrica in sala parto.

    Dopo aver effettuato una descrizione di interessanti casi clinici al fine di ottenere

    una visione globale dellattuale gestione dei tracciati cardiotocografici di categoria II,

    si deciso di proporre metodi alternativi alla chirurgia (taglio cesareo). Tali metodi,

    rappresentati dalle tecniche di rianimazione intrauterina, applicati ad una gestione dei

    tracciati di categoria II secondo lalgoritmo presentato in questa tesi, permetterebbero

    modificazioni del battito cardiaco fetale in modo tale da far rientrare i tracciati dubbi

    allinterno della categoria I e ridurre il tasso di tagli cesarei.

  • 7

    CAPITOLO 1

    INTRODUZIONE

    La cardiotocografia (CTG) una metodica utilizzata in ostetricia e ginecologia per la

    registrazione simultanea del battito cardiaco fetale (BCF) e dell'attivit contrattile

    uterina; per tale scopo essa sfrutta la fisica degli ultrasuoni. Il risultato di tale esame

    un tracciato cardiotocografico che attualmente rappresenta il mezzo diagnostico pi

    diffuso per la valutazione del benessere fetale mediante la descrizione di eventi ipossici

    che riguardano il feto, in relazione alle contrazioni dellutero in periodo antepartum e

    intrapartum [1-2].

    Molti sistemi di interpretazione dei tracciati cardiotocografici sono stati proposti

    e utilizzati negli Stati Uniti e nel mondo. Sulla base di un'attenta revisione delle opzioni

    disponibili, le ultime linee guida propongono un sistema a tre categorie per la

    classificazione dei tracciati cardiotocografici e ogni tracciato ricade allinterno di una

    delle tre categorie proposte e serve a valutare il feto nel preciso istante in cui la

    cardiotocografia viene effettuata.

    Bench gli approcci ospedalieri di fronte a tracciati nella norma (categoria I) e

    tracciati patologici (categoria III) siano ormai stati chiariti, ancora poco chiaro risulta

    il trattamento e il comportamento da tenere di fronte ai cosiddetti tracciati dubbi

    (categoria II). Scopo di questa tesi, dopo aver effettuato le dovute ricerche, quello di

    aggiornare e delineare la guida ad atteggiamenti standard che vengano impiegati nella

    pratica ostetrica in sala parto.

  • 8

    1.1 Cenni storici

    Il battito cardiaco fetale (BCF) fu individuato nel 1600 dal fisico francese Marsac e

    descritto successivamente dal collega Philippe Le Gaust. Questa scoperta passata

    inosservata fino al 1818, quando Mayor individu e descrisse il suono del cuore fetale

    appoggiando un orecchio su un addome materno. In quel secolo lauscultazione del

    battito cardiaco fetale rappresent una grande innovazione: il feto non fu pi visto

    come essere inscindibile dalla madre bens come entit singola, presente e percepibile.

    Il 26 Dicembre 1821, un medico francese, Jacques

    Alexandre Le Jumeau de Kergaradec (Figura 1), pubblic il

    primo lavoro scientifico sullauscultazione del battito

    cardiaco fetale. Egli fu il primo a suggerire che

    l'auscultazione del cuore fetale pu essere stima del

    benessere del feto. Le sue osservazioni furono una

    rivoluzione per quel tempo, e da l a poco si cominci a

    considerare il feto come soggetto e non pi come oggetto [2].

    Nel 1906 Cremer descrisse l'uso dell'elettrocardiografia in ambito fetale,

    mediante uno strumento che utilizzava conduttori elettrici transvaginali, e nel 1958 lo

    statunitense Edward Hon, considerato il padre della moderna cardiotocografia,

    mediante una registrazione istantanea da un addome materno, mostr ai colleghi un

    ECG fetale. Edward Hon, misur gli intervalli R-R di un tracciato ECG e li convert

    matematicamente in frequenza, ovvero battiti per minuto (bpm).

    Figura 1

  • 9

    Alla met del 1900, dagli studi di Edward Hon, si prese spunto per arrivare a descrivere

    la variabilit dei patterns della frequenza cardiaca fetale (FCF), dagli americani

    descritta come Fetal Heart Rate (FHR), associata a differenti gradi di sofferenza fetale

    [3]. Nel 1968 si deve a Konrad Hammacher lintroduzione nella pratica clinica del

    primo cardiotocografo commerciale.

    Negli anni successivi, la cosiddetta sofferenza fetale fu definita come

    diminuzione della frequenza cardiaca fetale e fuoriuscita di meconio durante il parto.

    Lo standard per la valutazione del benessere fetale intrapartum, prima ancora

    dell'introduzione della cardiotocografia nella pratica clinica, era rappresentato

    dallauscultazione intermittente dei toni cardiaci fetali e dal campionamento del pH a

    seguito di un prelievo ematico dallo scalpo fetale.

    Dallavvento della cardiotocografia, ginecologi e ostetrici hanno riposto molto

    interesse e grande entusiasmo nei confronti di una metodica che sembrava poter dare

    la possibilit concreta di conoscere le fasi iniziali di un eventuale deterioramento della

    salute del feto, e quindi di intervenire precocemente in modo efficace [3].

  • 10

    1.2 Cardiotocografia e modalit di esecuzione

    Una corretta registrazione della frequenza cardiaca fetale (FCF) prevede un sistema di

    misurazione costituito dal cardiotocografo e da un software. Il cardiotocografo lo

    strumento che, mediante rilevatori ad ultrasuoni, permette la registrazione simultanea

    del battito cardiaco fetale e dell'attivit contrattile uterina. Il software analizza e

    registra le informazioni catturate dai rilevatori e ne permette la stampa su carta.

    Gli ultrasuoni sono onde meccaniche sonore. Tali onde, a differenza dei

    fenomeni acustici udibili dallorecchio umano (frequenze comprese tra 20 Hertz e 20

    KHz), hanno frequenze superiori e quindi non percepibili dalluomo. Come tutte le

    onde meccaniche sonore, anche gli ultrasuoni rispondono al cosiddetto effetto