Lp Intrapartum

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Intrapartum

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun

ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin

dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi

pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi

belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu

maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak

belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta

tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui

jalan lahir.

B. Pengertian Kala I, II, III dan IV

1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).

Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3

cm dan.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :

a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

b. Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2

jam, cepatmenjadi 9 cm.

c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan

menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan

vagina menjadi saluran yangcontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus

kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin

turun ke pelvis

2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah

turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot

dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan

pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada

waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.

Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan

janin. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada

multigravida.

3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

C. Pengertian Bayi Baru Lahir

Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama

satu jam pertama kelahiran.

Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai

usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 – 42 minggu.

Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan

umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai

4000 gram.

Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir

antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada

kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.

Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir

1. Berat badan 2500 – 4000 gram

2. Panjang badan 48 – 52 cm

3. Lingkar dada 30 – 38 cm

4. Lingkar kepala 33 – 35 cm

5. Frekuensi jantung 120 – 160 kali/menit

6. Pernafasan ± – 60 40 kali/menit

7. Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup

8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna

9. Kuku agak panjang dan lemas

10. Genitalia;Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora. Laki – laki

testis sudah turun, skrotum sudah ada

11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik

12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik

13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik

14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium

berwarna hitam kecoklatan

Reflek – Reflek Fisiologis

1. Mata

a. Berkedip atau reflek corneal

Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba – tiba atau pada

pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika

tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial.

b. Pupil

Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang

hidup.

c. Glabela

Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan

mata menutup dengan rapat.

2. Mulut dan tenggorokan

a. Menghisap

Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai

respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi,

bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur.

b. Muntah

Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya

selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus

menetap sepanjang hidup.

c. Rooting

Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi

membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang

pada usia kira – kira 3 -4 bulan

d. Menguap

Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah

udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup

e. Ekstrusi

Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar

harus menghilang pada usia 4 bulan

f. Batuk

Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus

ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir

3. Ekstrimitas

a. Menggenggam

Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki

menyebabkan fleksi tangan dan jari

b. Babinski

Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang

bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi

c. Masa tubuh

1) Reflek moro

Kejutan atau perubahan tiba – tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan

ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba –tiba serta mengisap jari

dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan

abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah.

2) Startle

Suara keras yang tiba – tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi

siku tangan tetap tergenggam

3) Tonik leher

Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan

kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan

dan kaki fleksi.

4) Neck – righting

Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan

batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis

5) Inkurvasi batang tubuh (gallant)

Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan

panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.

BAB II

PROSES KEPERAWATAN

A. Kala I

1. Pengkajian

a. Integritas ego

Dapat senang atau cemas

b. Nyeri / ketidaknyamanan

1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan

2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik

c. Keamanan

Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus ( tergantung pada posisi

janin )

d. Seksualitas

1) Membran mungkin / tidak pecah

2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm

3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko tinggi ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi

interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi

b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan dengan

kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi informasi

c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur infasif,

pemeriksaan vagina berulang

e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan

3. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Risiko tinggi ansietas

berhubungan dengan krisis

situasi, transmisi interpersonal,

kebutuhan tidak terpenuhi

1. B

erikan

perawatan

primer atau

dukungan

profesinal

intrapartum

kontinu sesuai

1. Kontinuitas

perawatan

dapat

menurunkan

stress.

2. Pendidikan

indikasi

2. O

rientasi klien

terhadap

lingkungan,

staf, dan

prosedur

3. A

njurkan klien

untuk

mengungkapa

kan perasaan,

masalah dan

rasa takut

dapat

menurunkan

stres dan

ansietas dan

meningkatkan

kemajuan

persalinan

3. Stres, rasa

takut dan

ansietas

mempunyai

efek yang

dalam pada

proses

persalinan

sering

memperlama

kala 1

2. Kurang pengetahuan mengenai

kemajuan persalinan

berhubungan dengan kurang

terpapar atau mengingat,

kesalahan interpertasi informasi

1. K

aji persiapan,

tingkat

pengetahuan

dan harapan

klien

2. D

iskusikan

pilihan untuk

perawatan

selama proses

persalinan /

kelahiran

3. T

injau ulang

1. Membantu

menentukan

kebutuhan

akan

informasi /

belajar

2. Perlu untuk

klien /

pasangan

dalam

berpartisipasi

secara aktif

dalam proses

pengambilan

keputusan

3. Mengidentifika

si sumber

untuk

peran anggota

staf

kebutuhan /

situasi khusus

3. Risiko tinggi terhadap

kekurangan volume cairan

1. Pantau

masukan dan

haluaran

2. Pantau suhu

tiap 4 jam

3. Berikan

asupan cairan

yang adekuat

4. Berikan

perawatan

mulut dan

permen keras

sesuai izin

1. Masukan dan

haluaran harus

diperkirakan

sama

tergantung

pada derajat

hidrasi

2. Dehidrasi

dapat

menyebabkan

peningkatan

suhu, TD, nadi,

pernafasan

3. Membantu

meningkatkan

hidrasi dan

dapat

menyediakan

kalori

4. Menurunkan

ketidaknyaman

an karena

mulut kering

4. Risiko tinggi terhadap infeksi

maternal berhubungan dengan

prosedur infasif, pemeriksaan

vagina berulang

1. Tekankan

pentingnya

mencuci

tangan yagn

baik dengan

tepat

1. Menurunkan

risiko yang

menyebarkan

agen bakteri

pathogen.

5. Risiko tinggi terhadap cedera

janin berhubungan dengan

hipoksia jaringan

1. L

akukan

manufer

leopold untuk

menentukan

1. Berbaring

tranversal atau

presentsi

bokong

memerlukan

posisi janin,

berbaring, dan

presentasi

2. B

erikan

perawatan

perineal pada

ibu sesuai

protokol

kelahiran sesar

2. Membantu

mencegah

pertumbuhan

bakteri

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita KALA I adalah :

a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal

b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang – orang yang mendukungnya dan

sifat keperawatan

c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam

persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama persalinan

d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ

tetap dalam batas – batas normal tanpa adanya tanda distress

e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan per oral dan

per intravena

f. Berkemih sekurang – kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi

kandung kemih

g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata – kata yang

menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan

membuat rileks

B. Kala II

1. Pengkajian

Pengkajian Dasar Data Klien:

a. Aktivitas / Istirahat: Dapat menunjukkan bukti kelelahan.

b. Integritas Ego

1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan

2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan / atau

melakukan teknik relaksasi.

c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan

berakhir 30-45 detik.

d. Keamanan

1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks.

2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan peubahan periodik umumnya

teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan

janin.

e. Seksualitas

1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2

cm/jam nulipara)

2) Perdarahan dalam jumlah sedang

Janin turun +1-+2 cm di bawang tulang iskial


a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada

jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis

b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan masukan,

perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih,

efek-efek anestesia regional.

c. Ansietas, risiko tinggi berhubungan dengan krisis situasi, transmisi

interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi

d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap faktor risiko

dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem

pendukung

e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek obat-

obatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis

f. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan

perubahan suplai oksigen / aliran darah


FASE AKTIF


1. Nyeri akut berhubungan

dengan dilatasi jaringan /

hipoksia, tekanan pada

jaringan sekitar, stimulasi

ujung saraf parasimpatis

dan simpatis.

1. Kaji derajat

ketidaknyamanan

melalui isyarat

verbal dan non

verbal; perhatikan

pengaruh budaya

pada respons

nyeri.

1. Tindakan dan

reaksi nyeri

adalah idividual

dan berdasarkan

pengalaman masa

lalu, memahami

perubahan

fisiologis, dan latar

2. Bantu dalam

penggunaan teknik

pernafasan /

relaksasi yang

tepat pada masase

abdomen.

3. Instruksikan klien

dalam

menggunakan

analgesik yang

dikontrol pasien;

pantau caranya

menggunakan

belakang budaya.

2. Dapat memblok

impuls nyeri dalam

korteks serebral

melalui respons

kondisi dan

stimulasi kutan.

Memudahkan

kemajuan

persalinan normal.

3. Memungkinkan

klien untuk

mengatur kontrol

nyerinya sendiri,

biasanya dengan

sedikit medikasi

2. Eliminasi urin, perubahan

berhubungan dengan

perubahan masukan,

perpindahan cairan,

perubahan hormonal,

kompresi mekanik

kandung kemih, efek-efek

anestesia regional

1. Posisikan klien

tegak, alirkan air

dari kran,

cucurkan hangat

di atas perineum,

atau biarkan klien

meniup

gelembung

melalui sedotan

2. Ukur suhu dan

nadi, perhatikan

peningkatan. Kaji

adanya kulit

kering dan

membran mukosa

3. Kateterisasi

sesuai indikasi

1. Memudahkan

berkemih /

meningkatkan

pengosongan

kandung kemih

2. Memantau derajat

hidrasi

3. Kandung kemih

terlalu distensi

dapat

menyebabkan

atoni,

menghalangi

turunnya janin,

atau menimbulkan

trauma karena

bagian presentasi

janin

3. Ansietas, risiko tinggi

berhubungan dengan krisis

situasi, transmisi

interpersonal dari orang

lain, kebutuhan tidak

terpenuhi

1. Kaji tingkat

ansietas klien

melalui isyarat

verbal dan non

verbal

2. Berikan

kombinasi

narkotik dan

tranquilizer (mis.,

meperindin

hidroklorida dan

hidroksizin

pamoat

1. Mengidentifikasi

tingkat intervensi

yang perlu.

Ansietas

berlebihan

meningkatkan

persepsi nyeri dan

dapat mempunyai

dampak negatif

terhadap hasil

persalinan

2. Tranquilizer

mempunyai kerja

narkotik,

menurunkan

ansietas, dan

membantu klien

memfokuskan

pada teknik

pernapasan /

relaksasi

4. Koping, individual /

pasangan, tidak efektif,

risiko tinggi terhadap faktor

risiko dapat meliputi: krisis

situasi, kerentanan pribadi,

ketidakadekuatan sistem

pendukung

1. Catat perilaku

menarik diri

2. Kaji keefektifan

orang terdekat.

Berikan model

1. Remaja, terutama,

dapat menarik diri

dan tidak

mengekspresikan

kebutuhan untuk

diperhatikan

2. Klien dipengaruhi

oleh orang

disekitarnya dan

peran sesuai

indikasi

3. Demonstrasikan

perilaku keluarga

untuk membantu

mengontrol nyeri

dan relaksasi.

dapat berespon

secara positif bila

orang lain tetap

tenang dan

terkendali

3. Meningkatkan

koping pasangan

5. Cedera, risiko tinggi

terhadap maternal

berhubungan dengan efek

obat-obatan, pelambatan

mobilitas gastrik, dorongan

fisiologis

1. Berikan

perawatan

perineal setiap 4

jam

2. Pantau suhu dan

nadi

1. Menurunkan risiko

infeksi asenden,

yang dapat terjadi,

khususnya pada

pecah ketuban

lama Menurunkan

risiko infeksi

asenden, yang

dapat terjadi,

khususnya pada

pecah ketuban

lama

2. Peningkatan suhu

dan nadi adalah

indikator-indikator

terjadinya infeksi.

6. Pertukaran gas,

kerusakan, risiko tinggi

terhadap janin

berhubungan dengan

perubahan suplai oksigen /

aliran darah

1. Pantau DJJ

setiap 15-30

menit bila DBN.

Pantau DJJ

secara elektronik

bila kurang dari

120 x/menit, atau

lebih besar dari

160 x/menit.

2. Periksa DJJ

1. Takikardia atau

bradikardia janin

adalah indikasi

dari kemungkinan

penurunan, yang

mungkin

memerlukan

intervensi.

2. Mendeteksi

dengan segera

bila pecah

ketuban, dan

periksa lagi 5

menit kemudian.

Observasi

perineum ibu

untuk

penampakkan

prolaps tali pusat

3. Instruksikan klien

untuk tetap

melakukan tirah

baring bila bagian

presentasi tidak

masuk pelvis

(stasi +4)

distress janin

karena prolaps tali

pusat samar atau

terlihat.

3. Menurunkan risiko

prolaps tali pusat

FASE DESLERASI

1. Pengkajian

Pengkajian Dasar Data Klien

a. Sirkulasi

1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai normal klien

2) Nadi meningkat.

b. Integritas Ego

1) Perilaku peka

2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan

pengingat tentang pernapasan.

3) Mungkin amnesik

4) Dapat menyatakan, “Saya tidak tahan lagi” atau dapat menginginkan

untuk “pulang dulu dan nanti kembali”.

c. Eliminasi

Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi

posterior)

d. Makanan / Cairan

Mual atau muntah dapat terjadi

e. Nyeri / Ketidaknyamanan

1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik.

2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral

3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau

ketakutan

4) Dapat melaporkan menjadi “terlalu panas” sensasi kesemutan pada

ujung jari, ibu jari dan wajah.

5) Termor kaki dapat terjadi

f. Keamanan

1) Diaforetik

2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis.

3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat

(sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala).

g. Seksualitas

1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm

2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm.

3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan


a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi;

dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan

simpatik, tegangan emosional

b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan aliran balik

vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik

c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan

dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan, penurunan masukan,

kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat




dengan tekanan mekanik

dari bagian presentasi;

dilatasi / regangan dan

hipoksia jaringan, stimulasi

saraf parasimpatik dan

simpatik, tegangan

1. Pantau frekuensi,

durasi dan

intensitas

kontraksi uterus.

2. Pantau dilatasi

1. Mendeteksi

kamajuan dan

mengalami

respons uterus

abnormal.

2. Tingkat

emosional serviks. Catat

penonjolan

perineal atau

penampilan

vagina.

3. Anjurkan klien

untuk berkemih

ketidaknyamanan

meningkat sesuai

dilatasi serviks,

janin turun dan

ruptur pembuluh

darah kecil.

3. Dapat

meningkatkan

kemajuan

persalinan dan

menurunkan risiko

trauma pada

kandung kemih

2. Curah jantung, penurunan,

risiko tinggi terhadap

penurunan aliran balik

vena, hipovolemia,

perubahan tahanan

vaskuler sistemik

1. Pantau TD dan

nadi setiap 15

menit, atau

secara kontinue

bila hipotensi

berat setelah

pemberian

analgesic

2. Catat adanya

respons

hipertensi pada

pemberian

oksitosin

1. Analgesik

merelakskan otot

polos dalam

pembuluh darah,

menurunkan

tahanan pada

curah jantung dan

menurunkan TD

dan nadi

2. Oksitosin

meningkatkan

volume sirkulasi

jantung (absorpsi

natrium / air) dan

curah jantung,

dapat juga

meningkatkan TD

dan nadi.

3. Kekurangan volume

cairan, risiko tinggi

terhadap fluktuasi

berhubungan dengan

kehilangan cairan /

hemoragi berlebihan,

penurunan masukan,

kelebihan retensi cairan,

pemberian cairan

parenteral cepat

1. Kaji tingkat

ansietas klien

2. Ukur suhu setiap

4 jam sesuai

indikasi (setiap 2

jam setelah

membran ruptur).

Kaji kekeringan

kulit dan mulut

3. Lepaskan

pakaian yang

berlebihan,

pertahankan

lingkungan sejuk

dan lap wajah /

badan klien

dengan waslap

bawah

1. Ansietas

mengubah TD dan

nadi,

mempengaruhi

temuan

pengkajian.

2. Dehidrasi dapat

berakibat pada

peningkatan suhu

tubuh, kulit kering

dan penurunan

produksi saliva.

3. Membatasi

diaforesis,

memberikan

kenyamanan

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA II

adalah :

a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan ( begitu juga dengan janin )

c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga

C. Kala III

1. Pengkajian


a. Aktivitas / Istirahat

1) Laporan kelelahan

2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi

3) Letargi (lesu)

4) Lingkaran hitam di bawah mata.

b. Sirkulasi

Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi.

c. Integritas Ego

1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear / irritation / relief /

joy.

2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien

terlibat mengejan secara aktif.

d. Eliminasi

1) Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai

tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.

2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.

3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama

upaya mendorong.

e. Nyeri / Ketidaknyamanan

1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi

2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat

3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum

4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 10-

15 detik.

6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam

kelas kelahiran anak.

f. Pernafasan

Peningkatan frekuensi pernafasan

g. Keamanan

1) Diaforesis sering terjadi

2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik)

dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala).

h. Seksualitas

1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%

2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina

3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin

4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh

5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi

verteks


a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,

dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada

aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik

c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan

kompresi mekanis kepala / tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan

yang lama, hiperventilasi maternal

d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap berhubungan

dengan pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar,

pemakaian forsep

e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif, penurunan

masukan, perpindahan cairan

f. Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif

berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama

atau pecah ketuban

g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,

pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik

h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis / emosional yang besar

adanya nyeri

i. Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan

pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung persepsi/ harapan tidak realistis




dengan tekanan mekanik

pada bagian presentasi,

dilatasi / peregangan

jaringan, kompresi saraf,

pola kontraksi semakin

intensif

1. Kaji kepenuhan

kandung kemih.

Kateterisasi

diantara kontraksi

bila distensi

terlihat dan klien

tidak mampu

menghindari

1. Meningkatkan

kenyamanan,

memudahkan

turunnya janin,

dan menurunkan

risiko trauma

kandung kemih

yang disebabkan

oleh bagian

presentasi janin

2. Penurunan Curah jantung

(fluktuasi) berhubungan

dengan fluktuasi pada

aliran balik vena,

perubahan pada tahapan

vaskuler sistemik.

1. Anjurkan klien /

pasangan

memilih posisi

persalinan yang

mengoptimalkan

sirkulasi, seperti

posisi rekumben

lateral, posisi

fowler, atau

berjongkok.

2. Pantau TD dan

nadi segera

setelah

pemberian

anestesia dan

ulangi sampai

klien stabil.

1. Posisi rekumben

tegak dan lateral

mencegah oklusi

vena kaya inferior

dan obstruksi

aorta,

mempertahankan

aliran balik vena

dan mencegah

hipotensi.

2. Hipotensi adalah

reaksi merugikan

paling umum pada

blok epidural

lumbal atau

subaraknoid saat

dilatasi vaskuler

memperlambat

ailran balik vena

dan menurunkan

curah jantung

3. Pertukaran gas,


terhadap janin

berhubungan dengan

kompresi mekanis kepala /

tali pusat, penurunan

perfusi plasenta,

persalinan yang lama,

hiperventilasi maternal

1. Biarkan klien

bernafas ke

dalam kedua

telapak tangan

yang

ditangkupkan di

depan hidung dan

mulut, sesuai

indikasi

2. Kaji DJJ, dengan

dopler, selama

dan setelah

setiap kontraksi

atau upaya

1. Meningkatkan

kadar karbon

dioksida dan

memperbaiki

alkalosis

respiratori yang

disebabkan oleh

hiperventilasi

2. Deselerasi dini

karena stimulasi

dari kompresi

kepala harus

kembali pada pola

mendorong

3. Perhatikan

variabilitas DJJ

jangka pendek

dan jangka

panjang

dasar diantara

kontraksi.

3. Rata-rata

perubahan denyut

jantung harus

direntang dari 6

sampai 10 dpm,

menandakan

integritas sistem

saraf pusat janin

4. Integritas kulit / jaringan,


terhadap berhubungan

dengan pencetus

persalinan, pola kontraksi

hipertonik, remaja, janin

besar, pemakaian forsep

1. Kaji kepenuhan

kandung kemih;

kateterisasi

sebelum

melahirkan sesuai

kebutuhan

2. Bantu sesuai

kebutuhan

dengan manuver

tangan

1. Menurunkan

trauma kandung

kemih dari bagian

presentasi

2. Memungkinkan

melahirkan lambat

saat kepala bayi

telah distensi di

perineum 5 cm,

menurunkan

trauma pada

jaringan ibu.



terhadap kehilangan aktif,

penurunan masukan,

perpindahan cairan

1. Pantau suhu

sesuai indikasi

2. Tempatkan klien

pada posisi tegak

atau rekumben

lateral

1. Peningkatan suhu

dan nadi dapat

menandakan

dehidrasi atau

kadang-kadang

infeksi

2. Mengoptimalkan

perfusi plasenta

6. Infeksi risiko tinggi 1. Lakukan 1. Membantu

terhadap maternal

berhubungan dengan

prosedur invasif berulang,

trauma jaringan,

pemajanan terhadap

patogen, persalinan lama

atau pecah ketuban

perawatan

perineal setiap 4

jam

2. Lakukan

pemeriksaan

vagina hanya bila

sangat perlu,

dengan

menggunakan

teknik aseptik

meningkatkan

kebersihan,

mencegah

terjadinya infeksi

uterus asenden

dan kemungkinan

sepsis

2. Pemeriksaan

vagina berulang

meningkatkan

risiko infeksi

endometrial.


cidera janin berhubungan

dengan

malpresentasi/posisi,

pencetus kelahiran atau

disproporsi sefalopelvik

1. Pertahankan

pencatatan

kejadian

2. Bantu dengan

kelahiran vagina

bila janin pada

posisi posterior.

1. Dokumentasi

akurat

memberikan

informasi tentang

status bayi / klien

dan kebutuhan

pasca partum

2. Posisi posterior

meningkatkan

kemungkinan

trauma janin

karena cedera

leher.

8. Keletihan, risiko tinggi

terhadap penurunan

produksi energi metabolik,

peningkatan kebutuhan

energi, kebutuhan

psikologis / emosional

yang besar adanya nyeri

1. Pantau turunnya

janin, presentasi

dan posisi. (Rujuk

pada DK: cedera,

risiko tinggi

terhadap cedera)

1. Malposisi dan

malpresentasi

dapat

memperlama

persalinan dan

menyebabkan /

meningkatkan

keletihan.

2. Siapkan untuk

kelahiran sesaria

bila melahirkan

vagina tidak

mungkin.

2. Keletihan

maternal dan

kurangnya

kemajuan dapat

diakibatkan dari

CPD atau

malposisi janin

9. Koping, individual, tidak

efektif, risiko tinggi

terhadap krisis situasi,

kerentanan pribadi,

ketidakadekuatan sistem

pendukung persepsi/

harapan tidak realistis

1. Diskusikan pilihan

untuk kontrol /

reduksi nyeri

(Rujuk pada DK:

Nyeri [akut]).

2. Anjurkan klien

untuk istirahat di

antara kontraksi

dengan mata

tertutup.

1. Klien mungkin

memerlukan

anestesi atau

analfesik untuk

meningkatkan

relaksasi dan

memudahkan

koping

2. Menghemat

kekuatan yang

diperlukan untuk

mendorong,

karenanya

memudahkan

proses koping

D. Kala IV

1. Pengkajian


a. Aktivitas / Istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

b. Sirkulasi

1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian

kembali ke tingkat normal dengan cepat.

2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan anestesi

3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah

jantung.

c. Makanan / Cairan

Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml

d. Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil

e. Keamanan

1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan

atau laserasi.

2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

f. Seksualitas

1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari

endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.

2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid

menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen


a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan kurang /

pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan kehilangan cairan

secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen

plasenta

b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah

abnormal.

c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi (penambahan

anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran / tanggung jawab)

d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses

persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau kesalahan

interpretasi informasi

e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah

melahirkan





berhubungan dengan

kurang / pembatasan

masukan oral, muntah,

diaforesis, peningktan

kehilangan cairan secara

tidak disadari, atonia,

uterus, laserasi jalan lahir,

1. Kaji tanda vital

sebelum dan

setelah

pemberian

oksitosin

2. Palpasi uterus:

perhatikan

“ballooning”

1. Efek samping

oksitosin yang

sering terjadi

adalah hipertensi.

2. Menunjukkan

relaksasi uterus

dengan

tertahannya fragmen

plasenta

3. Masase uterus

dengan perlahan

setelah

pengeluaran

plasenta.

perdarahan ke

dalam rognga

uterus.

3. Miometrium

berkontraksi

sebagai respon

terhadap

rangsang taktil

lembut, karenanya

menurunkan aliran

lokia dan

menunjukkan

bekuan darah


cidera maternal

berhubungan dengan

posisi selama melahirkan /

pemindahan, kesulitan

dengan pelepasan

plasenta, profil darah

abnormal.

1. Palpasi fundus

dan massase

dengan perlahan

2. Masase fundus

dengan perlahan

setelah

pengeluaran

plasenta (Rujuk

pada DK:

Kekurangan

volume cairan,

risiko tinggi

terhadap)

3. Rendahkan kaki

klien secara

simultan dari

pijakan kaki.

1. Memudahkan

pelepasan

plasenta

2. Menghindari

rangsangan /

trauma berlebihan

pada fundus.

3. Membantu

menghindari

regangan otot

3. Proses keluarga,

perubahan, risiko tinggi

berhubungan transisi

(penambahan anggota

keluarga), krisis situasi

(perubahan pada peran /

tanggung jawab)

1. Tanda penetesan

salep profilaksis

mata

(mengandung

eritromisin atau

tetrasiklin) sampai

klien / pasangan

dan bayi telah

berinteraksi.

1. Memungkinkan

bayi untuk

membuat kontak

mata dengan

orang tua dan

secara aktif

berpartisipasi

dalam interaksi,

bebas dari

penglihatan kabur

yang disebabkan

oleh obat

4. Kurang pengetahuan

(kebutuhan belajar),

berkenaan dengan proses

persalinan berhubungan

dengan kurang informasi

dan / atau kesalahan

interpretasi informasi

1. Jelaskan alasan

untuk respon

perilaku tertentu

seperti menggigil

dan tremor kaki

2. Diskusikan

rutinitas periode

pemulihan

selama 4 jam

pertama setelah

melahirkan.

Orientasikan klien

pada staf baru

dan unit bila

pemindahan

terjadi pada akhir

tahap ini.

1. Pemahaman

membantu klien

menerima

perubahan tersebut

tanpa ansietas

atau perhatian

yang tidak perlu

2. Memberikan

kesempatan

perawatan dan

penenangan;

meningkatkan kerja

sama


dengan trauma jaringan,

respon fisiologis setelah

melahirkan

1. Bantu dengan

penggunaan

teknik pernfasan

selama perbaikan

pembedahan, bila

1. Pernafasan

membantu

mengalihkan

perhatian

langsung dari

tepat

2. Ganti pakaian

dan linen basah

3. Bantu dalam

perbaikan

episiotomi, bila

perlu

ketidaknyamanan,

meningkatkan

relaksasi

2. Meningkatkan

kenyamanan,

hangat dan

kebersihan.

3. Penyambungan

tepi-tepi

memudahkan

penyembuhan

4. Hasil yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA IV

adalah :

a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam

b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam

waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan

c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah

mengungkapkan kekhawatirannya

d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi

e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan

tindakan untuk meredakan nyeri

E. Evaluasi yang diharapkan

Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan intervensi

keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang akan di capai sesuai

dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien intrapartum yang dikelola.

Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi keperawatan dilakukan, dan

dijadikan pedoman untuk penentuan rencana selanjutnya pada klien.

Documents

Lp Intrapartum