Bundle_de_Prevenção_de_Infecção_por_uso_de_Cateter_Venoso_Central(1).pdf

7/26/2019 Bundle_de_Preveno_de_Infeco_por_uso_de_Cateter_Venoso_Central(1).pdf

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Kit inicial:Prevenindo Infeces emCateter Venoso Central

Como fazerUma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha 5 Milhes de Vidas visa melhorar a qualidade da

assistncia sade nos EUA atravs da preveno da ocorrncia de 5 milhes de incidentes entreDezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias Como fazer desta Campanha so desenhados para

partilhar as melhores prticas em reas relevantes para as instituies participantes. Para maisinformaes e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign

Copyright 2008 Institute for Healthcare ImprovementTodos os direitos reservados. Cpias destes materiais so autorizadas somente para fins educacionais,no lucrativos, contanto que no haja alterao do contedo, e que o crdito pela autoria seja dado ao IHI. vedada a reproduo destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicaosob quaisquer circunstncias, sem autorizao por escrito do Institute for Healthcare Improvement

Como citar este material:5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge,MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia dedicado memria de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 7 de Abril de 2006) Mdico,professor, colega e amigo fundamental para o desenvolvimento da base cientfica desta Campanha, Daviddedicou-se a garantir o embasamento clnico de seu trabalho, alm de personificar o esprito de otimismo eaprendizado da campanha. Seu comprometimento incansvel e inestimveis contribuies sero fonte de eternainspirao para todos ns.


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5 Million Lives CampaignComo fazer: Prevenindo Infeces em Cateter Venoso Central

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Patrocinadores da CampanhaA Campanha 5 Milhes de Vidas tornou-se possvel atravs da liderana e

generoso apoio dos planos de sade Americas Blue Cross e Blue Shield . O IHI

tambm agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,

Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter

International, Inc.,e Abbott Fund.

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela 100,000 Lives

Campaign patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal

Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,

Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson

Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial

Fund.

Parceiros CientficosVrias organizaes atuaram generosamente como parceiros cientficos e

conselheiros durante o desenvolvimento desta interveno,incluindo:

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

Centers for Disease Control and Prevention

Society for Healthcare Epidemiology of America

Society of Critical Care Medicine

O Institute for Healthcare Improvement (IHI) uma organizao sem finslucrativos que visa melhorar a assistncia sade em todo o mundo. O IHI ajuda a

acelerar mudanas cultivando e colocando em prticas idias promissoras demelhoria na assistncia aos pacientes. Milhares de prestadores de servios desade participam do trabalho inovador do IHI.


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MetaPrevenir infeces em corrente sangunea associadas a cateter, atravs da

implantao dos 5 componentes de cuidados denominados Bundle do CateterVenoso Central (CVC).

Definindo o Problema

Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam

infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC conforme padres do

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) do Centers for

Disease Control (CDC). Recentemente este programa foi substitudo por uma

nova iniciativa, a National Healthcare Safety Network (NHSN). O foco de

interesse so as infeces de sangunea primariamente associadas a cateter, as

quais devem ser confirmadas laboratorialmente por cultura, ou clinicamente por

sinais/sintomas de sepse.O NHSN definiu CVC com uma cateter cuja

extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as

artrias aorta e pulmonar; e as veias cava superior e inferior, braquiceflicas,

jugulares internas, subclvias, ilaca externa e femoral comum. Cateteres

femorais so, portanto, considerados como centrais. Da mesma forma, cateterescentrais inseridos por vias perifricas (PICC)so tambm CVCs. Note que um

introdutor, como por exemplo, aqueles utilizados para cateterizao cardaca

direita so cateteres intra arteriais. Em neonatos, a veia e artria umbilicais so

consideradas grandes vasos. Cabos de marcapasso e outros dispositivos

desprovidos de lmen no so considerados CVC.( Maiores detalhes sobre as

definies esto disponveis no Apndice C : Measurement Information Forms)

O Caso da Preveno de Infeco de Corrente Sangnea Relacionada a

Cateter

CVCs tm sido cada vez mais utilizados em pacientes internados ou

ambulatoriais, como garantia de acesso venoso de longa durao.Os CVCs

rompem a integridade da pele, possibilitando infeces por bactrias e/ou

fungos. A infeco pode se disseminar para a corrente sangunea,


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acarretando em alteraes hemodinmicas e disfunes orgnicas (sepse

grave), que possivelmente resultaro em bito. Aproximadamente 90% das

infeces de corrente sangunea relacionadas a cateter, ocorrem em CVCs

Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections.Ann Intern Med.

2000;132(5):391-402.

48% dos pacientes em terapia intensiva tm CVC, totalizando

aproximadamente 15 milhes de CVC dia por ano em Unidades de Terapia

Intensiva (UTI). Aproximadamente 5.3 infeces por CVC ( geralmente

denominadas infeces em corrente sangunea relacionadas a cateter)

ocorrem a cada 1.000 dias de cateters em UTIs. A mortalidade atribuvel a

tais infeces aproximadamente 18%. Ento, provavelmente ocorram

14000 bitos ao ano em decorrncia de infeces relacionadas a CVC.

Algumas estimativas apresentam ndices mais elevados, da ordem de 28000

bitos ao ano. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in

critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA.

1994;271:1598-1601.

Saint S. Chapter 16. Prevention of intravascular catheter-related infection. Making health

care safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ evidence report, number 43,

July 20, 2001.

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream

infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.

Alm do mais, infeces de corrente sangunea adquiridas no hospital

prolongam o tempo de internao , em mdia, por 7 dias. Os custos

atribuveis por infeco de corrente sangunea so estimados entre 3700 a

29000 dlares.

Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and

mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted,

cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.


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O Bundle do Cateter Venoso Central

Bundles de cuidados, em geral, so grupos de boas prticas referentes

determinada patologia, que individualmente resultam em melhoria da

assistncia, mas quando implementadas em conjunto, resultam em melhorias

ainda mais substanciais. As evidncias cientficas que corroboram cada

elemento do bundle esto suficientemente estabelecidas a ponto de serem

consideradas o cuidado padro.

O bundle do CVC tem 5 componentes:

1. Higienizao das Mos

2. Precaues mximas de Barreira

3. Antssepsia com Clorexidina

4. Escolha de stio de insero adequado, com preferncia para a veia

subclvia nos casos de cateteres no tunelizados

5. Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com pronta

remoo daqueles desnecessrios.

Os itens acima no tm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os

elementos de cuidado relacionados ao CVC, pelo contrrio, a abordagem do

bundle, com foco em um pequeno grupo de intervenes promove o trabalho em

equipe e colaborao. Outros elementos de cuidado, como a avaliao diria do

stio de insero e seleo de curativos, podem ser recomendados por

guidelines do CDC e outros. Tais cuidados foram excludos apenas com opropsito de manter o foco do bundle..

Os primeiros testes do bundle do CVC foram inicialmente conduzidos em

UTIs.Desde ento muitos hospitais disseminaram-nos para outras reas que

tambm lidam com pacientes com CVC. As equipes devem pesquisar guidelines

especficos antes de disseminar o bundle s diversas reas, por exemplo, a


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American Society of Anesthesiologists publicou guidelines para insero de

cateteres na sala de cirrgia; os quais contm vrios elementos em comum com

o bundle.

A adeso ao bundle do CVC pode ser facilmente mensurada atravs da

avaliao do cumprimento de cada item. A implantao tem sido mais bem

sucedida quando todos os elementos so aplicados em conjunto, em uma

estratgia tudo ou nada


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Impacto Potencial do Bundle do Cateter Venoso Central

Vrios hospitais tm observado reduo nas taxas de infeco associada a CVC

aps a implantao deste bundle. Berenholtz et al demonstraram que UTIs

adotando intervenes multifacetadas similares ao bundle, praticamente

eliminaram as infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC. Resultados

adicionais,recentemente publicados por Pronovost et al ,revelam ainda

diminuio de 66% nas infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC em

um perodo de 18 meses, aps amplo esforo em Michigan.

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infection

in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2004;32:2014-2020.

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-relatedbloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-2732. Erratum in: NEngl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2660.

0

5

10

15

20

25

1998-Qtr1

1998-Qtr3

1999-Qtr1

1999-Qtr3

2000-Qtr1

2000-Qtr3

2001-Qtr1

2001-Qtr3

2002-Qtr1

2002-Qtr3

2003-Qtr1

Taxa

por1000

catdia


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O sucesso destas intervenes deve-se, talvez, combinao da ateno

desenvolvida com a regularidade da aplicao dos elementos do bundle, e os

elementos per si.Por exemplo, dois estudos demonstraram que a adoo de

precaues mximas de barreira (PMB) reduz substancialmente as chances de

desenvolvimento de infeces em corrente sangunea.

Autor/Data Estudo CateterOdds Ratio para

Infecocom/sem PMB

Mermel1991

ProspectivoCoorte

Swan-Ganz 2.2 (p


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Prevenindo Infeces da Corrente Sanguinea Relacionadas a Cateter

Cinco Componentes de Cuidado

1. Higienizao das Mos

Um meio de reduzir a chance de ocorrncia de infeces associadas a CVC a

adequada higienizao das mos. A lavagem das mos ou utilizao de lcool

gel auxiliam na preveno da contaminao dos stios de insero do CVC,bem

como das infeces em corrente sangunea dele resultantes.

O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascularcatheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.

Aug 9 2002;51(RR-10):1-29.

Durante os cuidados com CVCs, os momentos apropriados para higienizao

das mos geralmente inlcuem:

Antes e aps a palpao do stio de insero do cateter ( Obs: apalpao do local de insero no deve ser realizada aps a aplicao de

antissptico,a menos que as condies asspticas sejam mantidas)

Antes e aps a manipulao de cateter intravascular (insero, troca,reparo, curativo)

Sempre que as mos estiverem sujas, ou com suspeita de contaminaoAntes e aps procedimentos invasivosEntre pacientes.Antes de colocar e aps a retirada de luvasAps usar o banheiro.


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Que alteraes podemos implementar que resultaro em melhor ias?

Times de hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram

alteraes que resultaram no aprimoramento da performance na higienizao

das mos.Tais medidas,adotadas em conjunto, apoiam a implementao do

bundle do CVC. Algumas destas alteraes so:

Capacitao da equipe de enfermagem, reforando a utilizao dechecklist para o CVC,de modo a assegurar a execuo de todos os

processos pertinentes para cada CVC inserido, incluindo a higienizao

das mos.

Incluso da higienizao das mos como parte integrante do checklist doCVC

Manuteno de dispenseres com sabo/lcool gel em locais visveis,disponibilizando os equipamentos de proteo universal, como

luvas,somente em locais prximos aos dispositivos de higienizao das

mos

Colocao de lembretes nas entradas e sadas dos quartos dos pacientesRealizao de campanha utilizando posters com mdicos e outros

colaboradores de destaque preconizando a higienizao das mos

Criao de ambiente encorajador para que uns lembrem aos outros sobrea necessidade da higienizao das mos

Finalmente, observe que a mensurao da adeso objetiva detectar se ahigienizao das mos ocorreu de maneira apropriada no momento dainsero do cateter, no sendo necessrio registra-la a cada contato com

o paciente, mesmo que este seja um objetivo adequado.


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Reduzindo Infeces de Corrente Sangnea Relacionadas a Cateteres

Cinco Componentes de Cuidados

2. Precaues Mximas de Barreira

Uma alterao importante para minimizar a ocorrncia de infeco associada a

CVC a adoo de mxima precauo de barreira durante a preparao para

insero do cateter.

Precauo mxima de barreira significa adeso estrita, por parte tanto doresponsvel pela insero, quanto seu assistente, s normas de higienizao

das mos, utilizao de gorros, aventais e luvas estreis. O gorro deve cobrir

completamente os cabelos, e a mscara deve estar bem ajustada sob nariz e

boca, tambm os cobrindo totalmente. Estas precaues so as mesmas

utilizadas durante qualquer procedimento cirrigo que contenha risco de

infeco.

Do ponto de vista do paciente, a aplicao de precauo mxima de barreira

significa cobri-lo da cabea aos ps com campo estril, deixando apenas uma

pequena abertura no local de insero.

Dois estudos demonstraram correlao entre o aumento das chances de

desenvolvimento de infeco e a no adoo das precaues mximas de

barreira. Para cateteres em artria pulmonar o odds ratio para desenvolvimento

de infeco foi duas vezes maior para as inseres sem precaues mximas

de barreira. Estudo similar identificou que esta taxa era 6 vezes mais elevadaconsiderando-se a insero de CVC.

Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of

catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study

utilizing molecular subtyping.Am J Med.Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.


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Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by

using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr

1994;15(4 Pt 1):231-238.



alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a

implantao das precaues mximas de barreira.Tais medidas,adotadas em

conjunto, apoiam a implementao do bundle do CVC. Algumas destas

alteraes so:


processos pertinentes para cada CVC inserido.

Incluso da proteo mxima de barreira no checklist de insero de CVCDisponibilizao de material para precauo mxima de barreira, de

modo a evitar dificuldades desnecessrias

Na ausncia de campo estril com tamanho suficiente para cobrir opaciente por inteiro, utilize dois campos ou consulte o centro cirrgico

sobre como conseguir um maior


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3. Anti -sepsia da pele com clorexedina

A anti-sepsia da pele com cloroexedina demonstrou ser mais eficaz do que

outros agentes anti-spticos, como solues de povidine-iodine.

Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and

chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters.

Lancet. 1991 Aug 10;338(8763):339-343.

Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-

iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis.Ann Intern Med. 2002 Jun

4;136(11):792-801.

A tcnica, para a maioria dos kits, a seguinte:

Prepare a pele com anti-sptico/detergente de clorexidina 2% em lcool

isoproplico 70%Aperte as asas do aplicador de clorexidina para abrir a ampola; mantenha

a aplicador voltado para baixo de modo a saturar com soluo toda a

compressa.

Pressione a compressa sobre a pele utilizando movimentos de fricopara frente e para trs por pelo menos 30 segundos. No retire o

excesso, nem contamine a rea.

Deixe a soluo anti-sptica secar completamente antes de iniciar apuno (~ 2 minutos).


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alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a

implementao de anti-sepsia da pele com clorexedina.Tais medidas,adotadas

em conjunto, apoiam a implementao do bundle do CVC. Algumas destas

alteraes so:



Incluso da anti-sepsia com clorexedina no checklist de insero de CVCDisponibilizao de kits contendo clorexedina, pois muitos kits para

insero de CVC so montados com povidine-iodine, que deve ser

evitado.

Garanta a completa secagem da soluo antes de iniciar osprocedimentos de insero do CVC

Na existncia de uma boa razo para a no utilizao de clorexedina, como por

exemplo, pacientes alrgicos, no se deve forar sua aplicao visando a

adeso ao bundle. Se h uma boa justificativa para a exceo, e a mesma est

devidamente documentada, atingiu-se o objetivo, e as equipes devem sentir-se

confortveis em assinalar a adeso a este item.


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4. Escolha de stio de insero adequado, com preferncia para a veia

subclvia nos casos de cateteres no tunelizados

A maioria dos CVCs utilizados so inseridos de maneira percutnea. Em um

recente estudo prospectivo observacional avaliando cateteres inseridos pelo

departamento de medicina intensiva de um hospital universitrio, o stio de

insero no alterou o risco de infeco. Os autores concluram que o stio deinsero no era fator de risco para infeco quando mdicos experientes

faziam o procedimento, tcnicas estreis eram utilizadas e enfermagem de

terapia intensiva adequadamente treinada realizava os cuidados.

Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central

venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit

population. Crit Care Med. 2005;33:13.

Outros estudos demonstraram que em ambientes menos controlados, o stio deinsero um fator de risco para infeco. Mermel et al foram capazes de

demonstrar que a grande maioria das infeces se desenvolve no stio de

insero. Outros fatores de risco incluram a preferncia da insero em jugular,

em detrimento da subclvia. Efeito similar foi demonstrado por McCarthy em

relao nutrio parenteral total.

Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of

catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study

utilizing molecular subtyping. Am J Med.Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.

McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single and triple

lumen catheters in total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr.1987 May-Jun;11(3):259-

262.


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Trs estudos indicam um baixo risco de infeco com a insero pela subclvia:

Richet H, Hubert B, Nitemberg G, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-

related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive careunit patients. J Clin Microbiol. 1990;28:2520.

Collignon P, Soni N, Pearson I, et al. Sepsis associated with central vein catheters in critically

ill patients. Intensive Care Med. 1988;14:227.

Merrer J, Jonghe BD, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous

catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700.

Uma vez que os times adotando esta iniciativa possam ainda no ter os meios

para reproduzir as condies encontradas no estudo Deshpande, sempre que

possvel deve-se preferir a subclvia, ao invs da jugular, para a insero em

adultos de cateteres no tunelizados. Esta recomendao baseia-a somente na

probabilidade de reduo de complicaes infecciosas. A insero por via

subclvia pode apresentar outros riscos. A escolha adequada do stio de

insero preconizada no bundle, sugere que fatores adicionais devem ser

considerados , por exemplo; potencial para complicaes mecnicas, risco de

estenose da veia subclvia, habilidade tcnica do profissional responsvelpelo

procedimento. Nestes casos, considera-se que as equipes aderiram ao bundle,

desde que utilizem uma construo lgica para escolha do local de insero.

O aspecto principal da seleo do stio de insero a anlise mdica se a veia

subclvia a mais adequada ao paciente, considerando riscos e benefcios.

Haver ocasies em que o mdico determinar que os riscos da utilizao da

subclvia ultrapassam os benefcios, selecionando, portanto, uma veia diferente.

Sob o aspecto da mensurao da adeso ao bundle, se houver dilogo entre asequipes clnicas no tocante seleo racional do stio de insero, e as razes

para seleo de outros vasos estiverem claramente documentadas, pode-se

considerar que houve adeso a este elemento do bundle.No a inteno do

bundle obrigar o mdico a adotar aes que ele ache clinicamente

inapropriadas.


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alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a escolha

adequada do stio de insero.Tais medidas,adotadas em conjunto, apoiam a

implementao do bundle do CVC. Algumas destas alteraes so:



Incluso da escolha adequada do stio de insero no checklist do CVC,

com espao para anotar as contra indicaes pertinentes, por exemplo,

riscos de hemorragia.


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5 Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com

pronta remoo daqueles desnecessrios

A reavaliao diria da necessidade de manuteno do CVC ir prevenir

demoras desnecessrias em sua remoo. Muitas vezes, os CVCs permanecem

locados somente para prover um acesso confivel, e tambm porque os

profissionais simplesmente no consideraram sua remoo. Entretanto, estclaro que o risco infeccioso aumenta com o tempo, diminuindo com a remoo

do cateter.

Os guidelines do CDC afirmam que a substituio dos cateteres a intervalos

programados como forma de reduzir as infeces em corrente sangunea

associadas a cateter no diminuiu taxas de infeco. Adicionalmente, a

substituio no necessria para cateteres que esto funcionando e no

apresentam evidncias de estarem causando complicaes locais ou

sistmicas. Os guidelines ainda ressaltam que na presena de bacteremia, a

substituio de cateteres temporrios utilizando fio-guia no uma estratgia

aceitvel, uma vez que a fonte infecciosa geralmente a colonizao da pele do

stio de insero, a partir do qual ocorre a disseminao vascular

O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular

catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.Aug 9 2002;51(RR-10):10.


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Formando o Time

O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para a assistncia ao paciente

em terapia intensiva. Times de melhoria devem ser heterogneos em

composio, mas homogneos em mentalidade. A vantagem de unir

profissionais diversos que cada um ter uma participao distinta no

resultado, mas todos trabalharo para atingir o mesmo objetivo.

Todos os intervenientes do processo devem ser includos, a fim de obter o

engajamento e a cooperao de todas as partes. Por exemplo, times sem

enfermeiros esto fadados ao fracasso. Por outro lado, aqueles liderados porenfermeiros ou fisioterapeutas podem ser bem sucedidos, mas muitas vezes

lhes falta nvel; devendo, portanto, inclurem profissionais mdicos.

Algumas sugestes para atrair e reter talentos nos times inclui a utilizao de

dados para definir e resolver o problema; Identificao de profissionais do

hospital altamente qualificados para conferirem credibilidade imediata ao

esforo;alm da opo de trabalhar com aqueles que desejam trabalhar no

projeto, ao invs de tentar convencer os que no se mostram interessados.

O time precisa de encorajamento e comprometimento de uma autoridade em

terapia intensiva. Identificar um lder aumenta a motivao do time para obter

sucesso. Sempre que os indicadores no se mostrarem satisfatrios, o lder

deve reavaliar os problemas em conjunto com os colaboradores, ajudando todos

a manterem o foco em atingir os objetivos e metas.

Eventualmente, as alteraes introduzidas tornam-se estabelecidas. Entretanto,

em algum momento, a implantao de alteraes na UTI ou outros setores ir

requerer a reviso dos processos que foram desenvolvidos. Identificar um

proprietrio de projeto, ou seja, o responsvel pelo seu funcionamento

presente e futuro ajuda a manter a integridade do esforo a longo-prazo.


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Definindo Objetivos

Melhorias requerem a definio de objetivos. Uma organizao no ir melhorarsem a clara e firme determinao de faz-lo. A meta deve ser mensurvel e

apresentar especificaes de tempo; alm de tambm especificar a populao

de pacientes a ser includa. A concordncia ao estabelecer os objetivos, bem

como a alocao de recursos e pessoas so cruciais para seu cumprimento.

Um exemplo de definio de meta apropriada para a reduo de infeces em

corrente sangunea relacionada a CVC pode ser to simples quanto, reduzir a

taxa de infeces sanguneas por CVC em 50% dentro de 1 ano,atravs de

adeso superior a 95% ao bundle do CVC.

Times obtm mais sucesso quando tm objetivos claros e bem definidos. A

definio de metas numricas ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criao

de ambiente propcio para mudanas, alm de orientar medies e focar

mudanas iniciais. Uma vez que o objetivo est definido, o time precisa tomar

cuidado para no se desviar dele deliberada ou inconscientemente.


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Utilizando o Modelo para Melhor ia

A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilizao do Modelo para

Melhoria. Desenvolvido porAssociates in Process Improvement, o Modelo para

Melhoria uma ferramenta simples, mas poderosa para acelerao de

melhorias, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituies de

sade para aprimorar diferentes processos e resultados.

O modelo dividido em duas partes:

Trs questes fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)

Definio clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (paraavaliar se as mudanas esto resultando em melhorias), e 3) Identificao

de melhores prticas (mudanas que provavelmente resultaro em

melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realizao) Study (Avaliao)- Act

(Ao)(PDSA)para conduo de testes em pequena escala para

mudanas em ambientes reais de trabalho atravs do planejamento de

um teste, sua execuo, avaliao dos resultados e tomada de aes

ibaseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um mtodo cientfico de

aprendizado orientado por aes.

Implementao: Depois de testar uma alterao em pequena escala, aprender

com cada teste e refin-la atravs de vrios ciclos PDSA, o time pode

implementar esta alterao em uma escala mais ampla por exemplo, testar a

reconciliao medicamentosa inicialmente nas admisses.

Disseminao: Depois da implementao bem sucedida de uma alterao ou de

um pacote de alteraes para toda um populao piloto ou unidade, o time pode

disseminar estas alteraes para outros setores da mesma organizao, ou

outras organizaes.

Voc pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org


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PLANILHA PDSA CICLO: 1 DATA: 10/06/05

Projeto:Infeces Relacionadas a CVC

Objetivo deste ciclo PDSA: Testar a utilizao de checklistpara aumentar adeso aos elementos do bundle do CVC.

PLANEJAMENTO(Plan):

Questes:Como ns podemos assegurar adeso total ao bundle do CVC?Hiptese: A utlizao de checklist auxiliar a adeso a todos os elementos do bundle do CVCapropriados ao paciente.Planejamento para a alterao ou teste quem, o que, quando, onde:O que: Utilizao do checklist do bundle do CVC.Quem: Bonnie (enfermeira), Stan (mdico).Onde: Pronturio do pacienteQuando: Amanh

Planejamento para coleta de dados quem, o que, quando, onde:

Quem: Bonnie (enfermeira)O que: Adeso aos elementos do bundle do CVC

Quando: Na insero do cateterOnde: Pronturio do paciente.

REALIZAO (Do):

Realizar a alterao ou teste. Coletar dados e iniciar a anlise:

AVALIAO (Study):

Completar a anlise de dados.Como os resultados deste ciclo confi rmam ou no as hipteses feitas anteriormente?Resuma o conhecimento adquirido aps este ciclo:

Precisamos realizar testes adicionais para aumentar a adeso ao bundle, assim, os nmeros iromelhorar na prxima visita.

AO(Act):

Listar aes a serem tomadas frente ao resultado deste cicloPlanejar o prx imo c iclo (adaptar alteraes, outro teste, implementar ciclo

Act Plan

Study Do


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Comeando

Os hospitais no iro implementar com sucesso o bundle do CVC do dia pra

noite. Se assim o fizerem, provavelmente o estaro sub aproveitando. Um

programa de sucesso envolve planejamento cuidadoso, testes para determinar

os sucessos do processo, modificaes sempre que necessrio, alm de

cautela na implementao.

Selecione o time e o local. Geralmente aconselhvel iniciar pela UTI.Muitos hospitais tero somente uma UTI, facilitando a escolha.

Avalie as condies atuais: quais precaues so atualmente adotadas nainsero dos cateteres? Os procedimentos esto implantados? Se sim,

comece a trabalhar com os colaboradores para preparar as alteraes.

Contate o departamento de controle de infeco (CCIH). Conhea a as taxasde infeco em corrente sangunea relacionada a cateter,e a frequncia com

que o hospital relata-as para as agncias reguladoras.

Assegure que todos os equipamentos e insumos necessrios adesoaobundle estejam disponveis no local,antes de iniciar os testes

Organize um programa educacional. Ensinar os princpios fundamentais paraos colaboradores da UTI abrir muitas mentes para o processo de

alteraes.

Apresente o bundle do CVC para os colaboradores.


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Primeiro Teste de Mudana

Uma vez que o time j preparou o caminho para as mudanas atravs do estudo

do processo atual e educao dos principais intervenientes, o prximo passo

comear a testar o bundle em sua instituio.

Comece aplicando o bundle a um paciente, desde o momento dacolocao do cateter

Trabalhe junto a cada enfermeiro que assiste o paciente de modo aassegurar que sejam capazes de seguir as determiaes do bundle,

implementar o checklist e os formulrios de metas dirias.

Certifique-se de que a abordagem perpetuada a cada planto,eliminando assim falhas no processo educativo e na utilizao.

Feedback e incorporao de sugestes para melhorias.Uma vez que o bundle foi aplicado a um paciente e durante plantes

subsequentes, amplie sua utilizao para os demais pacientes na UTI.

Aplique PDSAs subseqentes para refinar o processo e aumentar suaconfiabilidade.

Aps atingir a reduo das infeces sanguneas relacionadas a CVC naunidade piloto (UTI), dissemine as alteraes para outras UTIs, e

eventualmente para outras unidades do hospital em que tambm existam

CVCs


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Medio

Veja o Apndice C para informaes especficas sobre os indicadores de

desempenho e resultado para a preveno da infeco em CVC.

A aferio de indicadores a nica maneira de saber se uma alterao resulta

ou no em melhoria. H dois indicadores de interesse para as infeces

relacionadas a CVC.

1. Taxa de Infeco de Corrente Sanguinea Relacionada a Cateter por 1000

dias cateter central

O primeiro indicador uma taxa.Neste caso, durante perodo especfico,

estamos interessados no nmero total de casos de infeco em corrente

sangunea relacionada a cateter ( sigla em ingls- CR-BSIs). Por exemplo, se

em fevereiro houve 12 casos de CR-BSIs, o nmero de casos seria 12 para

aquele ms. Queremos ser capazes de entender este nmero como uma

proporo do total de dias que pacientes ficaram com CVC. Assim, se 25

pacientes estiveram com CVC naquele ms, e cada um deles, para propsitosdeste exemplo, permaneceu com o cateter por 3 dias, o nmero de cateteres dia

para fevereiro seria 25 X 3 = 75. A taxa de CR-BSI por 1000 cateteres dia seria

ento (12/75) x 1000= 160

No. Total de casos de CR-BSINo. de dias de cateter

2. Adeso ao Bundle do Cateter Venoso CentralO segundo indicador quantifica a adeso do time ao bundle do CVC. Nossa

experincia mostra que as melhorias no resultado comeam a surgir quando os

times aplicam todos os 5 componentes de cuidados do bundle do CVC. Em

sendo assim, escolhemos medir a adeso ao bundle como um todo, e no

apenas a partes dele.

x 1000 = Taxa de CR-BSI por 1000 dias de cateter


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Em determinado dia, selecione todos os pacientes com CVC e avalie a adeso

ao bundle; ou, revise os formulrios caso os esteja utilizando para coleta de

dados ( e se forem muitos, selecione uma amostra aleatria)). Casos que

apresentarem falta de apenas 1 elemento do bundle, so considerados como

no adeso. Por exemplo, se h 7 pacientes com CVC, sendo que apenas 6

receberam todos os 5 componentes do bundle, ento a adeso 6/7 (86%). Se

todos os 7 tivessem recebido todos os 5 componentes, ento a adeso seria

100%. Se em todos os 7 estivesse faltando apenas 1 nico elemento, ento a

adeso seria 0%. Este indicador sempre representado em porcentagem.

N pctes recebendo TODOs os 5 elementos do bundleN pctes com CVC no dia avaliado

Se voc est seguindo a recomendao e iniciando o trabalho pela UTI, ento

colete os dados somente para esta unidade. Lembre-se que, como eles buscam

identificar melhorias, e no ser uma fonte de vigilncia de infeces hospitalares

aceitvel, inicialmente, a coleta em apenas uma unidade, ou at em amostras

aleatrias .

Monitoramento dos Indicadores ao Longo do Tempo

Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente

ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observao dos padres ao longo do

tempo. Grficos de andamento (run charts) so representaes dos dados ao

longo do tempo e tambm uma das ferramentas mais importantes para a

melhoria do desempenho A utilizao de grficos apresenta vrios benefcios:

Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos atravs dadescrio de quo bem (ou mal) um processo est sendo executado.

Eles ajudam a identificar quando as alteraes verdadeiramenterepresentam melhorias, atravs da demonstrao do padro dos dados

observados a partir de sua implementao.

= Adeso ao bundle


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Direcionam aes medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,proporcionando informaes sobre o valor especfico das alteraes.

Exemplo: Our Lady of Lourdes Hospital

As redues so claramente visveis ao longo do tempo. No transcorrer de um

ano, a taxa de reduo das infeces sanguneas relacionadas a cateter (CL BSI

rate) foi da ordem de 3 vezes.


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Barreiras que podem ser encontradas

Medo de mudanasToda mudana difcil. O antdoto para o medo o conhecimento sobre

as deficincias do processo atual e o otimismo sobre os potenciais

benefcios do novo processo.

Falhas na comunicaoAs instituies no obtm sucesso quando apresentam falhas na

comunicao com os colaboradores sobre a importncia dos cuidados

com CVC, ou quando falham em prover treinamento aos novos

colaboradores medida que se envolvem no processo.

Engajamento parcial do corpo clnico e staff(ex.: Somente mais ummodismo passageiro?)

A fim de conseguir o engajamento e apoio do corpo clnico e

colaboradores importante compartilhar dados sobre as taxas de

infeco de corrente sangunea relacionada a CVC, bem como os

resultados advindos dos esforos para obteno de melhorias. Se os

grficos sugerem um grande decrscimo das infeces relacionadas a

CVC em comparao ao basal, os questionamentos em relao ao

engajamento tendem a desaparecer.


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Trabalhe para Ating ir um Alto Nvel de Adeso

A experincia dos hospitais que at agora tm implantado o bundle do CVC

que quanto maior a conformidade com todosos itens do bundle, maior a

reduo nas taxas de infeco de corrente sangunea relacionada a CVC.

Deve estar claro que a adeso ao bundle dada pelo elemento com a menor

conformidade. A tabela abaixo descreve a adeso do Johns Hopkins Hospital a

alguns elementos do bundle:

Interveno: Conformidade:Higienizao das Mos 62%

Anti-sepsia com Clorexidina do stio de puno 100%Cobrir com campo estril o paciente inteiro 85%

Utilizao de mscara, gorro e avental estreis 92%Utilizao de luva estril 100%Curativo estril 100%

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstreaminfections in the intensive care unit. Crit Care Med. Oct 2004;32(10):2014-2020.

Observe que a adeso do Johns Hopkins Hospital ao bundle do CVC no pode

ser superior a 62%, que a adeso higienizao das mos.Almejar altos

nveis de adeso resultar em melhoria dos resultados e preveno de

infeces.


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Dicas para Coleta de Dados

A implementao de checklist a ser utilizado no momento da insero do CVC

ajudar a garantir a confiabilidade do processo. A equipe de enfermagem deve

ser encorajada a supervisionar os preparativos utilizando o

checklist,previamente insero,interrompendo o procedimento se

necessrio.(Ver Apndice A).

Utilize um formulrio que permita a voc registrar seus esforos e monitorar seu

sucesso. Alm de auxiliar as equipes na criao de grficos mensais paraacompanhamento de melhorias (run charts), documentar em tempo real a

colocao do cateter e os cuidados com o local de insero, a utilizao de

formulrios pode tambm ajudar na prontido e precocidade de remoo do

mesmo. A deciso de tornar ou no estes formulrios como parte permanente

do pronturio mdico, ou utiliza-los apenas como ferramenta para coleta de

dados deve ser tomada localmente por cada hospital.

Estas estratgias so particularmente eficazes se utilizadas em conjunto com o

Formulrio de Avaliao Diria de Metas. (Ver Apndice B.), o qual pode ser

completado durante as visitas dirias ao paciente. Muitas instituies

implementam o bundle do CVC em conjunto com o bundle de ventilao, de

modo a melhorar significativamente a assistncia a pacientes de terapia

intensiva. ( Para informaes sobre o bundle de ventilao,veja o Kit Inicial para

Preveno de Pneumonia associada Ventilao)..


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Dicas e Truques: Infeco em Cateter Venoso Central

Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos tm trabalhando muito para implementar asintervenes da Campanha. Aqui esto algumas dicas e truques para testes eimplementaes de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha,conferncias telefnicas, e grupos de Discusso em IHI.org.

Personalize o ProgramaA adaptao desta iniciativa para que ela se encaixe aos padres e hbitos da

insti tuio essencial. Os times sero mais efetivos se engajarem mdicos,

enfermeiros, e outros colaboradores para trabalharem em conjunto no

desenvolvimento dos aspectos-chave da implementao do bundle em suas

respectivas insti tuies. Por exemplo, fundamental que os times tornem a

reviso diria das necessidades de manuteno do CVC para integrante dos

formulrios de metas dirias. Com o intuito de avaliar a real necessidade de um

CVC, times de alta performance padronizaro seus prprios c ritrios, trabalhando

para aplic-los ro tineiramente na instituio. Uma vez isto estabelecido, todos os

intervenientes compartilharo o mesmo entendimento de quando um cateter

realmente necessrio e quando apenas conveniente. Ajustes e customizaes

semelhantes podem ser implementados para outros elementos do bundle,

comopor exemplo, adequao da escolha do stio de insero.

Mea, mas no fique pr-ocupado com a medioImplantar o programa de preveno de in feco sangunea por CVC (ou qualquer

programa de desempenho cl nico) requer medio, mas esta no deve ser a p r-

ocupao dos times engajados neste projeto. Feedbacks sobre performance e

adeso podem impulsionar os esforos adiante, mas foco exclusi vo na medio

pode prejudicar globalmente o projeto.Portanto prefervel criar regras queauxiliem os times a realizarem o trabalho planejado; por exemplo: parabenizar pelo

cumprimento do bundle quando o time contra-indica a aplicao de algum

elemento. Ateno indevida a casos incomuns ou circunstncias especiais ir

impedir o sucesso. Planeje para a maioria.


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Decida precocemente a metodologia a ser utilizada para a coleta de dadosAlguns times tm prefer ido avaliar a adeso ao bundle por amostragem.Porexemplo, alguns uti lizam checagens pontuais de adeso trs vezes por semana,

enquanto outros a fazem diariamente em horrios pr determinados.

Independentemente do mtodo, certifique-se de mant-lo padro ao longo do

tempo para maior acurcia dos resultados.

Enfatize a adeso a todos os elementos do bundle.Aborde o assunto com o conhecimento de que escolher entre os elementos do

bundle no ir func ionar. Desencoraje tendncias escolha de intervenes

aparentemente mais fceis, em detrimento de outras mais difceis. O objetivo

obter 100% de adeso a cada elemento do bundle para cada paciente; adeso

parcial equivale no adeso.

Publique regularmente atualizaes dos resultadosO entusiasmo pelo pro jeto tende a esmaecer ao longo do tempo medida

que os colaboradores notam diminuio de entusiasmo por parte da liderana.

Manter todos os envolvidos no processo cientes da adeso mensal ao bundle e

das alteraes nas taxas de infeco em CVC fundamental, pois no apenas osinforma sobre os progressos , como tambm mostra dedicao ao projeto.

ojeto.

Implemente os elementos do bundle de uma forma que faa sentidoO objetivo do bundle no obrigar os mdicos a fazer nada que possa ser

clinicamente inapropriado ou causar danos em situaes especficas. Estes

elementos aplicam-se a maioria dos pacientes, mas pode haver excees. Lide

com elas de forma sensata. Por exemplo: se um paciente claustrofbico e entraem pnico por estar coberto com campos estreis, modifique o posicionamento

dos mesmos de forma a acalma-lo e proteger o stio de insero; no benfico

que o paciente tenha uma ataque de pnico. Quando s ituaes excepcionais

surgem, a principal atitude da equipe deve ser discut i-las, desenvolvendo e

documentando um plano de ao lgico. Parabenize pela adeso ao bundle

nestes casos..


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Questes freqentes:Infeco de Cateter Central

Posso implementar a maior parte do bundle do CVC, mas excluir alguns itens?

Apesar de possvel, no recomendvel. Na verdade, o objet ivo de agregar terapias em

conjunto criar uma ligao entre prticas que tornem o processo mais eficaz.

Certamente, em termos de monitoramento da adeso ao bundle do CVC, escolher

apenas alguns itens seria bem imprudente

A definio de infeco primria de CVC confusa. Qual a definio padro?

A definio ut il izada no indicador das taxas de infeco est detalhada no MeasureInformation Form (MIF Formulrio de Informao sobre Indicadores) no final deste

documento. A chave para o numerador a monito rizao das in feces em corrente

sangunea primariamente associadas a CVC. Infeces em corrente sangunea so

consideradas como primariamente associadas a CVC se o cateter j estiver sendo

utili zado por pelo menos 48 horas antes do desenvolvimento da infeco. Estas

infeces devem ser con firmadas laboratorialmente ou o paciente deve apresentar

critrios clnicos de sepse. Definies especficas sobre infeces confirmadas

laboratorialmente pode ser encontradas nos MIFs. Sepse clnica pode ser definida

como suspeita de infeco em stio de insero associada a dois ou mais s inais ousintomas de infeco generalizada (anteriormente conhecidos como critrios de SIRS).

Sepse clnica pode ser diferenciada da sndrome de sepse grave, a qual aprescenta

disfunes orgnicas, como hipotenso e falncia renal. De maneira geral, limiar para

estabelecimento de sepse clnico inferior ao da sepse grave.Definies mais

especficas sobre sepse clnica podem ser encontradas em : Levy MM, Fink MP,

Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL , Ramsay G;.

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definiti ons Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-1256.

O que um cateter central?

Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam infeces de

corrente sangunea relacionadas a CVC conforme padres do National Nosocomial

Infections Surveillance System (NNIS) desenvolvido pelo Centers for Disease Control

(CDC). Recentemente este programa foi substitu do por uma nova iniciativa, a National

Healthcare Safety Network (NHSN). O NHSN definiu CVC com um cateter cuja

extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as artrias


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aorta e pulmona; e as veias cava superior e inferior, braquiceflicas, jugulares internas,

subclvias, ilaca externa e femoral comum. Nem tipo de cateter ou o stio de insero

determinam se o mesmo ou no central.

Cateteres femorais so CVCs? Esto inclusos no bundle?

Sim. Conforme definio do NHSN, cateteres femorais qualificam-se como CVCs pois

sua extremidade termina em um grande vaso. Sua insero deve ser orientada pelos

parmetros descri tos no bundle do CVC

PICC so cateteres centrais?Esto inclusos no bundle?

Cateteres centrais inseridos por vias perifricas (PICC) so CVCs pois terminam em um

grande vaso. Como nem o tipo de cateter, nem o local de insero caracterizam-no

como CVC, a insero em stios perifricos no o exclui de ser considerado como CVC,estando includo, portanto, no bund le.

Por que cateteres subclvios so preferveis ao PICC (stio de insero perifrico) se ainteno minimizar o risco de infeco?

Ainda h escassez de dados sobre as taxas de infeco de cateteres de PICC para

pacientes de curta permanncia, se comparados aos de longa permanncia ou

assistncia domici liar. As evidncias mais recentes sugerem que em ambientes de

curta permanncia, as taxas equiparam-se quelas dos cateteres inseridos via jugu lar

ou subclvia.Entretanto, uma comparao caso-a caso (pareamento) ainda no foi

realizada, de modo a fornecer concluses definit ivas. Alm do mais, PICCs so maisvulnerveis trombose e desalojamento , sendo tambm menos teis para a coleta

de sangue para amostras. PICCs tambm no so aconselhveis a pacientes com

insuficincia renal e necessidade iminente de terapia dialtica, os quais apresentam

necessidade de preservao dos vasos de membros superiores para eventuais fstulas

ou enxertos, dada a possib ilidade de maior risco de trombose em subclvia.

Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherallyinserted central venous catheters used in hosp italized patients. Chest. 2005

Aug;128(2):489-495.

Gonsalves CF, Eschelman DJ, Sulli van KL, DuBois N, Bonn J. Incidence of central veinstenosis and occlusion fo llow ing upper extremity PICC and port p lacement. CardiovascIntervent Radiol. 2003 Mar-Apr;26(2):123-127. Epub 2003 Mar 6.

necessrio que todos os presentes no quarto durante o procedimento paramentem-se comaventais e luvas durante a insero de um CVC, ou somente a enfermeira que est o estauxiliando e jogando os itens diretamente no campo estril?

O melhor conselho considerar a insero do CVC como anloga a um procedimento

cirrg ico. Na sala de cirurgia, qualquer um que entre em contanto com o campo estril

deve utilizar barreiras de precauo mximas. Incluem-se nesta definicao qualquer


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auxilar que entre em contato dir eto com o campo, e com certeza a instrumentadora

assistindo o procedimento. Desta maneira, qualquer auxiliar em contato di reto ou

jogando itens no campo deve estar igualmente paramentado, como em uma si tuaocirrgica.

Porque um campo que cubra o paciente inteiro essencial para as precaues mximas debarreiras?

Estudos demonstrando a eficcia das precaues mximas de barreira utilizaram este

tipo de campo, apontando reduo dramtica no risco quando de sua uti lizao. Estes

estudos no permitem a clara separao do impacto do campo estril dos out ros

componentes de precauo mxima de barreira, como aventais, luvas e cu los Na

ausncia destas info rmaes, e frente excelncia dos resultados uti lizand campos

que cubram o paciente inteiro, sua no uti lizao apenas acrescentaria um elemento derisco a um simples procedimento. Considerando a analogia com procedimentos

cirrg icos, citada anteriormente, seria inimaginvel que um paciente fosse submetido a

qualquer procedimento cirrgico sem a utili zao de campo estril que o cobrisse por

inteiro.

Eu li que o bundle do CVC da maneira como foi escrito, aplica-se apenas a pacientes deterapia intensiva. Eu quero incluir pacientes da Unidade de Emergncia. Por que vocsaconselham a utilizar o bundle somente em UTIs?

A razo para recomendar a implementao do bundle somente em UTIs est mais

relacionada a mtodos de melhoria dos resultados atravs de aprimoramento dotrabalho em equipe e da comunicao. O IHI espera que o incio da imp lantao pelas

UTIs permita aos hospitais adquirirem expertise na aplicao do bundle em uma nica

unidade, desenvolvendo habilidade e capacitao para adaptar esta prtica s demais

unidades, e porventura, faz-lo. Geralmente o IHI recomenda que se inicie com

alteraes em pequena escala, disseminando-as posteriormente. No h razes para

no implementar o bundle do CVC em todas as reas onde existam CVCs e onde se

possa contar com a colaborao do staff.Entretanto, prudente aperfeioar a prtica

em uma nica unidade antes de lana-la como uma iniciativa abrangente, falhando

logo no comeo. Certifique-se de checar guidelines especficos relacionados a outrasunidades antes de disseminar o bundle a elas; por exemplo, a American Society of

Anesthesio logists publicou guidel ines para a insero de cateteres em sala cirrg ica,

com orientaes muito simi lares s contidas no bundle.


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Como se pode comparar as taxas de infeco de CVCs entre instituies?

prt ica de comparao ent re taxas de ocorrncia de di ferentes patologias, ou

padres teraputicos entre insti tuies d-se o nome de benchmarking . Apesar de

muitas agncias regulatrias utilizarem o benchmarking para monitoramento de

performance, talvez este no seja um mtodo vlido de comparao de desempenho

entre institu ies, uma vez que a populao de pacientes, gravidade das patologias e

disponibil idade de recursos so diferentes.

Felizmente, nenhuma ao necessria para melhorar os cuidados aos pacientes com

CVC requer comparao de indicadores entre institu ies. Voc no obrigado a

relatar este ind icador ao IHI, por exemplo. Alis, assim que voc estabelecermetodologia padronizada para coleta de dados , seus resultados sero consistentes ao

longo do tempo, refletindo seu prprio desempenho e melhoria, que o nosso

principal interesse. Provavelmente, qualquer melhoria que voc obtenha seria refletida

em qualquer benchmarking realizado com outras agncias.

Lembre-se de basear o benchmark em melhorias, e no apenas em comparao de

taxas. Aprenda com hospitais que tenham apresentado melhoras signi ficativas,

embasadas em dados e utilizao do mesmo indicador ao longo do tempo. Mesmo se

a definio ou populao sejam um pouco diferentes da sua; conhecer as prticas e

mudanas que os fizeram atingi r tais resultados, agregar valor ao seu trabalho.

Quais so os critrios de incluso e excluso para aplicao do bundle do CVC? E para seus

elementos individuais?

No existe critrio de excluso especfico, mas o bom julgamento clnico em conjunto

com uma leitura atenta das evidncias citadas neste guia devem ser exercitados. Do

mesmo modo, no h nenhum cri trio de incluso especfico disponvel. Em vez disso ,

os times in teressados em melhorar sua performance devem desenvolver tais critrios

em conjunto com as equipes clnicas, padronizando-os e aplicando-os un iformementeao longo do tempo. Esta prtica permitir os times terem padres acurados por onde

mensurar seu prprio progresso , comparando o nico padro verdadeiramente

importante: seus prprios dados .

Por exemplo, algumas ins tituies decidiram que o bund le do CVC no pode ser

aplicado nas unidades de Emergncia ; criando polticas e procedimentos para

realocar os cateteres caso o paciente seja admitido na UTI.Melhor deixar o


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desenvolvimento de polticas como esta a critrio das ins tituies

A efetiva viabi li zao de cri tr ios de incluso/exclusso , sistemas de indicadores e

protoco los requer customizao conforme o local a ser implementado. O nico fator

essencial em todas estas decises que, uma vez estabelecidos os padres,

mantenha-se a adeso a eles ao longo do tempo.

Voc tem alguma pergunta para nosso especialista em Infeco em CVC?Envie-a pelo Central Line Infection web discussion.

Procurando conselhos de outras organizaes parecidas com a sua?Pergunte a um Mentor Hospital (Hospitais de referncia paradeterminada interveno)! As instituies listadas com Campaign Mentor

Hospitals se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clnica edicas para hospitais procurando ajuda em seus esforos deimplementao.


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Apndice A: Checklist de Insero para Cateter Venoso Central (VirginiaMason Medical Center)

Padronizao para Insero de CVC e Checklis t de SeguranaData___/____/____ Hora do Incio:____________________Local:_____________Tipo do Cateter: Dilise Venoso Central PICC Artria PulmonarNmero de lumens(vias) 1 2 3 4Stio de Insero: Jugular: D E Membro Superior:D E

Subclvia: D E Femoral: D EMotivo para Insero: Nova Indicao Eletivo Emergncia Substituio de cateterpor funcionamento inadequadoResponsvel pelo Procedimento:____________________

Assistente do Procedimento:__________________Mdico assistentef Colaborador da casa EnfermeiraRN

Atividades padronizadas:

SIM

OuVerdadeiro

SIM(DEPOISDELEMBRAR)

NA

Paciente NO alrgico a heparina

Avaliao de alerg ia a latex & al terao do procedimento pelaenfermeira s/n

Termo de consentimento informado preenchido & no pronturio( exceo Code 4)

Pausa para Realizao do Procedimento Identificar 2x o pcteAnunciar o procedimento a ser realizado

Marcar/Avaliar stio de inseroPosicionar o paciente corretamente para a realizao do procedimento

Montar equipamentos/verificar suprimentos(incluindo ultra-som, exceto se insero subclvia)

Checar se todas as medicaes e seringas esto identificadas

Confirmar que todas as pessoas na sala lavaram as mos .(PERGUNTE, se no tiver certeza)

Utilizao de Carto de CVC?

Preparao do stio de puno (10.5mL de clo rex com aplicador)

A seco: 30 seg.frico + 30 sec de secagem OUMolhado: 2 minfrico + 2 min secagem

Est sendo utilizado um campo cirrg ico grande para cobrir opaciente?

Transdutor ajustado para todas as inseres jugulaers e subclvias?

Paramentao completa? ( Luvas e aventais estreis, gorro, mscara comprotetor ocu lar) Todos os itens devem ser utilizados.

Responsvel peloprocedimento

Assistente

O paciente e todos os demais presentes na sala utilizaram mscaras?

Campo mantido estril?

Todas as inseres jugulares e femorais foram guiadas porultrassom?

subclavian

Confirmao de localizao via:Presso do transdutor com monitorizao OU

manometria

Tipo e dose da soluo utilizada no f lush ___________________________

D

URANT

E

PREP

PRO

CEDIM.


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Protetores colocados nos lumens(vias ) do cateter?

Fixao adequada com sutura?Catheter sutured in place?

Confirmao de Posio FluoroscpiaOR Solici taa de Raio x de trax

femoral


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A tcn ica estri l f oi mantida durante a real izao do curativo?

O curativo foi datado?

O posicionamento do cateter foi confirmado por:J confirmado durante procedimento via fluoroscopia (ver acima), OUAchados radiolgicos (RX trax)

femoral

Observaes de enfermagem:

Observaes do Mdico

Etiqueta do PACIENTE VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER

Padronizao para Insero de CVC e Checklistde Segurana

Feedback sobre Formulrio Piloto

1. Quo fcil foi utilizar este formulrio?

2. Existem alguns elementos importantes que devem ser adicionados (porfavor, especifique)?

3. Existem elementos no formulrio que voc ache que devem ser excludos(por favor, especifique)?

4. Outras sugestes para melhorias:

5. Outros comentrios

Nome:________________________________________

DE

POI


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Apndice B

Metas Dirias

Nome do Paciente__________________No. Leito: _________________ Data____/____/______

-Incio conforme reviso de metasMETA Observao 7h-15h 15h-23h 23h-7h0

O que preciso ser feito para que opaciente tenha alta da UTI?Qual o principal risco segurana deste paciente?Pulmonar/Ventilao:

Elevao Cabeceira 30 ou

maiorInterrupo de Sedao e

Avaliao das condies deExtubaoProfilaxia lcera PpticaProfilaxia TVP

Cardio : FC /CondiesHemodinmicas

Balano Hdrico

Neuro/Controle de

Dor/SedaoPainTGI/Nutrio/ Hbito IntestinalMobilidade/ DeambulaoCulturas, Nveis de Drogas

Alteraes de Medicamentos(Algum pode ser suspenso?)Exames/Procedimentos deHojeRevisar exams lab.Programados ( Algum pode sersuspenso?)Exames de Lab e ImagemConsultas

Algum CVC ou sonda pode sersuspenso?Colaborador responsvel pelopaciente atualizado?Famlia atualizada?

Alguma considerao sobreaspectos sociais?


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Algumas considerao sobreaspectos emociais/espirituais?Cuidados com a Pele?Paciente classificado emrelao a eventos potenciais?(Code Status)Planejamento teraputicoadequado?Parmetros para chamar omdico


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Apndice C: Indicadores recomendados para esta Interveno

Os seguintes indicadores so relevantes para esta interveno. A Campanharecomenda a utilizao de alguns ou todos, conforme necessrio paraacompanhamento do progresso do trabalho nesta rea. Os seguintes conselhosso oferecidos para a seleo dos indicadores:

1. Sempre que possvel, utilize indicadores que j esto sendo coletadospara outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em considerao a utilidade dosresultados por ele fornecidos, e os recursos necessrios para obt-los.Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medio, tanto indicadores de

desempenho, quanto de resultados.4. Voc pode utilizar indicadores no listados aqui, ou ainda alterar osabaixo descritos de modo a adequ-los ao seu ambiente de trabalho;entretanto, esteja ciente de que tais alteraes podem limitar acomparao dos resultados com outras instituies. (Hospitais queutilizam indicadores diferentes ou modificados no devero submeterestes dados ao IHI.)

5. Lembrar que a divulgao dos indicadores pelo hospital uma timamaneira de motivar os times e inform-los sobre os progressos. Tenteincluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixemfelizes e orgulhosos.

Indicador(es) de Desempenho:

Adeso ao Bundle do CVC

Propriedade: IHI

ID do Proprietrio: N/A

Informao sobre o indicador: [Campaign MIF]

Comentrios: Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto

durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumasalteraes foram feitas para esclarecer as instrues


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Indicador(es) de Resultado:

Taxa de Infeco primria em corrente sangunea associada a CVC por1000 CVCs -dia

Propriedade: IHI

ID do Proprietrio: N/A

Informao sobre o indicador:: [Campaign MIF]

Comentrios: Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto

durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumasalteraes foram feitas para esclarecer as instrues

Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:

Indicador

JCAHO

CDC

Adeso ao Bundle do CVC

Taxa de Infeco primria em corrente sangunea associadaa CVC por 1000 CVCs -dia

1 2

1Os componentes deste indicador se alinham individualmente aos da JCAHO National HospitalQuality Measures ICU Measure Set: ICU-4.A JCAHO parou a coleta destes indicadores, masainda os endossa; maiores informaes no site.

2

O nmero de infeces em corrente sangunea associada a CVC por 1000 CVCs-dia amedida padro para vigilncia recomendada pelo CDC e as definies utilizadas em nossoindicador alinham-se as do CDCs NHSN Central Line Associated Bloodstream Infection(CLABSI), que podem ser encontradas no site

Documents

Bundle_de_Prevenção_de_Infecção_por_uso_de_Cateter_Venoso_Central(1).pdf