BED SIDE TEACHING PEPTIC ULCER

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ibu YuyunUmur : 45 tahunStatus : MenikahAlamat: BandungTanggal Pemeriksaan: 28 Oktober 2012

Anamnesis

Keluhan Utama: BAB berdarahKeluhan Khusus:

Satu hari SMRS, pasien mengeluh BAB berdarah sebanyak kurang lebih 7 kali. Feces berkonsistensi cair, kuantitasnya banyak, berwarna hitam, dan apabila disiram air menjadi kemerahan. Keluhan disertai mual dan muntah berisi sisa makanan. Keluhan juga disertai ada rasa memulas dan sakit di perut sebelum BAB. Rasa memulasnya hilang setelah pasien BAB. Keluhan nyeri di perut hilang setelah disapu obat. Pasien juga mengeluh rasa perih di perut sering timbul jika telat makan, dan hilang setelah mengkonsumsi makanan. Keluhan nyeri dada, nyeri ulu hati, rasa panas di dada dan terbangun malam karena nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan tidak berubah tetapi pasien mengalami penurunan berat badan daripada 49kg(6bulan lalu) menjadi 35kg(1bulan lalu).

Pasien pernah mempunyai riwayat keluhan seperti sekarang berkali-kali, dan pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 12 kali sejak tahun 2008. Pasien pernah dirawat di RSHS dan terakhir dirawat di Rumah Sakit Imanuel sekitar 2 bulan yang lalu dengan diagnosa perdarahan peptikum. Rencana untuk endoskopi tidak jadi karena masalah biaya. Pasien sering minum obat sukralfat yang dibeli sendiri di apotek apabila keluhan ini muncul. Riwayat minum obat-obatan lain tidak ada, tetapi pasien pernah minum jamu-jamuan dan obat setelan setiap kali ada rasa pegal-pegal dan sakit gigi untuk menghilangkan rasa sakit, namun sudah berhenti sejak beberapa tahun lalu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : CM, tampak sakit sedangTanda Vital : T: 100/50mmHg

N: 92x/menit R: 28x/menit S: 36.4’C

Kepala : Mata: Konjungtiva anemis +/+,

Sklera tidak ikterik,Hidung: PCH (-)Mulut: SPO (-), bibir basah, mukosa licin

Leher :KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak ada kelainan, JVP 5 + 2cmH20

Thorax : Pulmo :Inspeksi- Bentuk dan gerak simetris, pelebaran sela iga (-)

Palpasi- VF ka=kiPerkusi- sonor, BPH ICS VIAuskultasi- VBS ka=ki, wheezing -/-, ronchi -/-

Cor : Inspeksi- Iktus kordis tidak tampakPalpasi- Iktus teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkatPerkusi- Batas kanan jantung LSD ICS V, batas kiri jantung LMCS ICS V, batas atas jantung ICS III Auskultasi- S1, S2 normal, S3, S4 (-), murmur (-)

Abdomen: Datar, lembutNyeri tekan (+) di epigastriumHepar, lien tidak teraba, ruang traube kosongPekak samping (-)BU (+) normal, timpani

Ekstremitas:Akral dingin, Capillary Refill >2’, edema -/-

Diagnosis Banding: Ulkus Peptikum Berdarah dengan Anemia defisiensi Fe ec Occult

BleedingUlkus Duodenum Berdarah dengan Anemia defisiensi Fe ec OccultBleedingGastroenteritis infektifKanker lambung

Diagnosis Kerja: Ulkus Peptikum Berdarah dengan Anemia defisiensi Fe ec OccultBleeding

Usulan Pemeriksaan : CBC(Hb, Eritrosit, Leukosit, trombosit)Biopsy dan kultur untuk H.pyloriEndoskopi GI atasKultur tinjaRoentgen upper GI tract

Penatalaksanaan: Rehidrasi Nacl 0.9%Transfusi PRCO2 3L/minOmeprazole 40mgSucralfate 1g

Prognosis: Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam