BOALA ARTROZICA

DEFINITIEBoala cu manifestari exclusiv articulare aparute prin deteriorarea cartilajului articular, prin remodelarea osului subcondral, si ocazional prin inflamatie sinoviala reactionala. Boala articulara progresiva caracterizata prin durere, redoare articulara si limitarea miscarii.

BOALA ARTROZICA : SINONIME Reu m a ti s m ar ti cu l ar degenera ti v ; Artrita hipertrofica;Osteoartroza;Boa l a ar t roz i ca ver t ebro - per i fer i ca. O s t eoar t r i t a

EPIDEMIOLOGIEEste cea mai frecventa boala reumatismala a omului. Afecteaza 10% din populatia globului.Reprezinta a doua cauza de suferinta cronica dupa bolile cardiovasculare. Principala cauza de disconfort si incapacitate functionala la batrani.Problema socio-economica:costuri directe prin ingrijire medicala (15 miliarde dolari/an) si indirecte prin scaderea productivitatii in munca, invaliditate (50 miliarde USD/an). Prevalenta creste odata cu varsta :

< 0,1% intre 25 - 30ani> 80% dupa varsta de 55 ani (modif RX)

ETIOPATOGENIE• Incomplet elucidata• Complexa, multifactoriala :

o integritatea articulara o predispozitia genetica o inflamatia localao agresiunea mecanicao procesele celulare si biochimice

Modificarile degenerative in OA incep la nivelul cartilajului articular si apar prin perturbarea balantei intre sinteza si degradarea cartilajului.Factorul trigger: t r au m a ti s m ul Celula tinta: con d r oc it ul Mediatorii eliberati de condrocit ca raspuns la agresiunea mecanica:

Reduc sinteza de colagen si proteoglicaniAccelereaza degradare colagenului si a proteoglicanilor

1

M o d i f i c a r e a c a r( P r o c e s u l d e d e g r a d

s i a p a r f i s u r i , e r o z

M o d i f i c a r i o s o

( O s t e o s c l e r o z a , op r i n p r o l i f e r a r e o s

M o d i f i c a r e s i n o( I n f l a m a t i a c r o n i c

Boala artrozica este mai mult decat o boala a cartilajului.Procesul patologic nu afecteaza numai cartilajul articular ci include :

osul subcondral, membrana sinoviala. ligamentele,capsula, simusculatura periarticulara.

Sursele durerii in boala artrozica : Sinovita (1)Revarsatul lichidian (2)Modificarile osului subcondral (3,4) Prezenta osteofitelor multiple (5)

FACTORI ETIOLOGICI /RISCVarsta : cel mai puternic factor de risc asociat artrozei :

o prevalenta modificarilor radiologice de boala artrozica sub 0,1% pentru varstele intre 25-34 ani si peste 80% pentru populatia cu varste peste 55 ani (National Health and Nutrition Examination Survey ) (1,2).

o este prezent indiferent de localizarea bolii artroziceAlti factori de risc se coreleaza cu localizarea artrozei (3)

2

CLASIFICAREPrimara (idiopatica) :

o Localizata : orice articulatie sinoviala poate fi afectata, dar genunchiul, soldul, articulatiile mici ale mainilor sunt localizarile periferice cele mai frecvente ale artrozei

o Generalizata (afecteaza > 3 arii articulare)Secundara : prezenta unui factor etiologic local sau sistemicBoala artrozica : grup de boli distincte

ARTROZA PRIMARA A r ti cu l a ti i l e m a i n il or G enunch i ul So l dul Coloana vertebralaArticulatia temporomandibularaUmar Cot GleznaArticulatiile sacroiliace

Artrozele primare periferice difera (1) prin :EpidemiologieAsocierea preferentiala cu anumiti factori de riscEvolutie si prognosticRaspunsul la tratament

ParticularitatiManifestari clinice exclusiv articulareAfectarea articulatiilor mobile ( sinoviale, diartrodiale ) Afectare inegala si asimetricaLocalizare articulara preferentiala : mana, picior, sold, genunchi, coloana vertebralaDebut insidios, dupa 40 de ani

MANIFESTARI CLINICESimptomatologie clinica :

Durere (de obicei calmata prin repaus) Redoare (de scurta durata)Limitare functionala (uneori importanta)

Semne clinica :Crep it a ti i T u m ef i ere ar ti cu l ara fer m a (ingrosarea articulatiei prin hipertrofie osoasa) Puncte dureroase periarticulareRevarsate sinoviale

3

Reducerea mobilitatii

EPISOADELE DE ACTIVITATE Modificarea caracterelor clinice :

o Agravarea brusca a dureriio Aparitia durerii nocturnao Prelungirea perioadei de redoareo Aparitia sinovitei si/sau a efuziunii lichidiene

Se coreleaza cu episoadele de activitate induse de traumatisme sau depunerile de cristale(1)Boli concomitente : metastazele, boala Paget, necroza aseptica, infectii, inflamatii

MODIFICARI BIOLOGICENu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primaraDar hsPCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii (1), in artrozele de sold si genunchi cu manifestari clinice severe (2,3) si poate reprezenta un indicator de boala progresiva in artrozele precoce de genunchi (4)Lichidul sinovial : leucocite < 2000mm܁ aspect clar, serocitrin, vascozitatea redusa

Gradul Severitatea osteoartritei Modificări radiografice

0 Nu Normal

I Îndoielnică Osteofite mici, semnificaţie îndoielnică

II Minimă Osteofite mari, spaţiu articular normal

III Moderată Îngustare moderată a spaţiului articular

IV Severă Îngustare severă a spaţiului articular cu scleroza osului subcondral

Clasificarea Kellgren-Lawrence este cea mai utilizata in studiile epidemiologice(2)Modificarile gr 1 ar putea sa nu fi considerate OA ci asociate varstei (2)

DEFINITIA DE CAZ

4

Definitia de caz : artroza simptomatica confirmata radiologic (1) sau artroza clinica; Artroza simptomatica : prezenta durerii in articulatie in majoritatea zilelor din luna anterioara (1)Artroza radiologica : prezenta scorului radiologic Kellgren- Lawrence ≥ 2. (2)

GONARTROZA

CELE 3 COMPARTIMENTE ALE ARTICULATIEI GENUNCHIULUI : F EM U R O T IBI A L M E D I A L FEMUROTIBIAL LATERALFEMUROPATELAR

• Prevalenta artrozei de genunchi simptomatice 11-13%• Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice

periferice• Artroza genunchiului reprezinta principala cauza de durere, disabilitate si costuri in

populatia generala, in special la varstnici”

EPIDEMIOLOGIE FACTORII DE RISC:

VarstaSexul femininObezitateaDensitatea minerala osoasa Factorii ocupationali Leziunile anterioare

PREVALENTA (varsta>50 ani)

OSTEOARTRITA RADIOLOGICA

OSTEOARTRITA SIMPTOMATICA

G E N U N C H I 25% 13%

ŞOLD 11% 5%

MÂNA 41% 3%

Discrepanta intre manifestarile radiologice si boala clinica

SIMPTOME CLINICEDurerea (de obicei cu localizare mediala) Redoare < 30’Blocajul articularInstabilitatea articulara

SEMNE CLINICE

5

Deformarile osoase: genu varum, genu valgum,etcSinovita si efuziunea articularaCracmenteleDurere la palparea reperelor osoaseTumefiere articulara fermaAbsenta modificarilor de temperatura locala

EXAMENUL CLINIC- Palparea chistului Baker in portiunea mediala a fosei poplitee- Sensibilitatea pe linia articulara mediala in artroza compartimentului medial- Manevra “calcai - fese” in efuziunea articulara

DIAGNOSTIC

DURERE plus cel putin 3 criterii clinice dinVarsta > 50ani Redoare < 30’ CracmenteDurere la palparea reperelor osoaseTumefiere articulara fermaAbsenta modificarilor de temperatura locala

Criterii de laborator : VSH < 40 / 1h FR < 1/40;Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000mm³, culoare clara,

vascozitate redusa)

Modificari radiologice : Prezenta osteofitelor ULTRASONOGRAFIA: Mai sensibila decat examinarea clinica (sinovita) REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

In artroza de genunchi este “standardul de aur” in evidentierea inflamatiei sinoviale (sinovita si efuziune)Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate : distructie meniscala sau ligamentaraEvidentiaza leziunile periarticulare

DIAGNOSTIC DIFERENTIALSindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara şi bilaterală ce apare la pacienţii tineri (< 45 ani).Artrită monoarticulară determinată de microcristale (gută, pseudogută), spondilartropatii seronegative, artrită reumatoidăHemartroză (posttraumatic)

Boala artrozica secundara care afecteaza cu predilectie genunchiul (artroza de genunchi secundara : acromegalie, hipotiroidia, ETC)

6

Afectiunile mecanice locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de axBolile reumatice inflamatorii croniceAfectiunile hematologice: discrazii sanguine (hemartroBolile metabolice : boala depozitelor de cristale

COXARTROZA

problema in crestere in societatile vestice cauza majora de morbiditate si disfunctionalitate, in special la pacientii virstnici; o conditie musculo-scheletala cu consecinte economice majore

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENTA (varsta>50 ani)

OSTEOARTRITA RADIOLOGICA

OSTEOARTRITA SIMPTOMATICA

GENUNCHI 25% 13%

ŞO L D 11% 5%

MÂNA 41% 3%

Discrepanta intre manifestarile radiologice si boala clinica

SIMPTOMEDurerea - localizata in regiunea inghinala sau pe partea interna a coapsei, adesea iradiata la nivelul genunchiului;Redoare matinala prelungita si durere nocturna (in boala severa);

EXAMINAREA SOLDULUIRotatie interna si externa limitata (Manevra Patrick pozitiva)

- Flexie limitata (< 115°) insotite de durere usoara → severa;

MODIFICARI RADIOLOGICEStadializarea Kellgren – Lawrence ≥ 2Modificarile radiologice: - ingustarea spatiului articular;

- osteofite;- scleroza

Radiografia este necesara pentru confirmarea diagnosticului

ULTRASONOGRAFIAUltrasonografia este o metoda reproductibila in evaluarea modificarilor suprafetei osoase, a inflamatiei sinoviale si a prezentei lichidului in artroza de sold

7

Durerea nocturna la pacientii cu artroza de sold se coreleaza cu prezenta revarsatului in articulatie in >90% din cazuri, fiind mai sensibila decat examinarea ecografica Ultrasonografia nu trebuie considerata un substitut pentru evaluarea radiolgica in OA de sold , ci ca o sursa suplimentara de informatie

REZONANATA MAGNETICA NUCLEARADetecteaza modificarile precoce de la nivelul cartilajului si osului sugestive pentru artroza de sold;Nu este necesara pentru diagnosticul artrozei de sold;Este indicata in cazul durerii cronice de sold de cauza neelucidata.

DIAGNOSTICUL ARTROZEI DE SOLDDurere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungitCriterii radiologice :

osteofit femural sau acetabular îngustarea spatiului articular (superior, axial sau medial)

VSH < 20mm/h

DIAGNOSTIC EXAMINARE CONFIRMAREARTROZA DE SOLD

REDOARE SI DURERE USOARA/MODERATA LA ROTATIE INTERNA/ EXTERNA/ AMINDOUA

RADIOGRAFIA DE PELVIS AP

BURSITA TROHANTERICA

DURERE LA PALPAREA TROHANTERULUI

ANESTEZIE LOCALA

MERALGIA PARESTEZICA

HIPOESTEZIA/PARESTEZI A FETEI ANTEROLATERALE A COAPSEI

NECROZA AVASCULARA DE SOLD, ARTRITA SEPTICA, ARTRITA ACUTA

DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA

MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ASPIRATIE PRINFLUORORSCOPIE

FRACTURA OCULTA DE SOLD

DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DUPA TRAUMATISM

MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP

INSUFICIENTA VASCULARA

PULS DIMINUAT LA A.DORSALA A PICIORULUI SI LA A. TIBIALA POSTERIOARA

ECO DOPLLER

RADICULOPATIA LOMBARA

MANEVRA PICIOR INTINS + (LASSEQUE?)

CT, MRI CU COMPRESIE RADICULARA

8

AFECTAREA PRIMARA SAU SECUNDARA A FEMURULUI

DURERE AGRAVATA DE FORTA APLICATA PE FEMUR ?

RADIOGRAFIA DE FEMUR, SCINTIGRAFIE OSOASA

ARTROZA SECUNDARA A SOLDULUIBoli congenitale :

Displazia congenitala de sold; Slipped capital epiphysis; Boala Legg-Calve-Perthes ;

Boli metabolice :Ocronoza; Hemocromatoza; Boala Paget

Boli endocrine :Acromegalie Hiperparatiroidism; Hipotiroidism.

EVOLUTIE SI PROGNOSTICSe stiu putine lucruri despre istoria naturala a osteoartritei soldului;Are probabil cel mai prost prognostic dintre celei trei localizari ale bolii;Un numar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1-5 ani, sa necesite protezarea soldului;In unele cazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, cu imbunatarirea atat a modificarilor radiologice, cat si a simptomatologiei.

ARTROZA MAINILOR

Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in articulatiile afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata a functionalitatiiPoate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca a pacientilor

Epidemiologie

PRPREVEVAALELENNTTAA (var(varssttaa>>5050 ananii))

OOSSTETEOAOARRTTRIRITTAA RRADADIIOOLOLOGGICAICA

OOSSTETEOAOARRTTRIRITTAA SISIMMPPTTOMAOMATTICAICA

GGEENNUUNNCCHHII 25%25% 13%13%

9

ŞOŞOLLDD 11%11% 5%5%

MMÂÂNNAA 41%41% 3%3%

Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si localizare: Articulatiile IFD au fost cel mai frecvent afectate (47.3%) Articulatiile CMC1/TS (35.8%),Articulatiile IFP (18.2%), Articulatiile MCF (8.2%)

Factorii de riscSunt mai putin cunoscuti decat in cazul genunchiului si solduluiFactorii de risc indiscutabili asociati cu artroza mainilor :

o Varsta (1)

o Sexul feminin(2)

o Obezitatea (indexul de masa corporala)(3)

o Factorii biomecanici (ocupationali)(4)

o Fumatul (factor protectiv) (5)

o Factorii genetici (agregarea familiala)(6)

o Hipermobilitatea pt CMC IPrognostic si evolutie

o Frecvent prognostic buno Cele mai multe cazuri devin asimptomatice dupa cativa anio Pot persista tumefactii dure la nivelul IFD/IFP (noduli Heberden/Bouchard)o Implicarea CMC1 – posibil prognostic mai prost

Clasificarea artrozei de maini (1Artroza generalizataArtroza limitata

o rizartroza (CMC1)o nodulara (Heberden , Bouchard)o artroza inflamatorie eroziva (DIP, PIP, rar MCP)

SIMPTOME :Durere (exacerbata de miscare) Redoare vesperala Disfunctionalitate

SEMNE :Tumefactii dure ( Heberden (IFD), Bouchard (IFP) Deformari – aspect de degete serpuitoareSemne de inflamatie – artroza erozivaUneori anchiloze – artroza eroziva

10

DIAGNOSTIC

Artroza mainii - DEFINITA IN ACORD CU CRITERIILE ACR(1) (durere sau redoare la nivelul mainii plus 3 din urmatoarele 4 criterii)

Tumefiere dura a ≥ 2 din 10 articulatii selectionateTumefiere dura a ≥ 2 articulatii IFD Tumefiere a < de 3 articulatii MCF Deformare a ≥ 1 articulatie selectionata

Cele 10 articulatii selectionate sunt reprezentate de articulatiile 2, 3 IFD bilateral; 2, 3 IFPsi CMC1 bilateral (rizartroza)

SENSIBILITATE 94% SPECIFICITATE 87%

Diagnostic diferentialArtrita reumatoida

- MCF si IFP sunt primele articulatii afectate ;- Absenta nodozitatilor (1)

Artropatia psoriazica- Afectare poliarticulara difuza- Boala cutanata si unghiala

Artroza secundara- Traumatismele acute si cronice- Boli metabolice si endocrine: hemocromatoza, boala prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu (condrocalcinoza)

ARTROZA VERTEBRALA

Artroza interapofizara Artroza intervertebrala sau discovertebrala (discartroza Spondiloza (osteofitul) Spondiloza hiperostozanta (ligamentele)

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Calmarea durerii

(Antialgice) Reducerea inflamaţiei

(Antiinflamatoare) Regenerarea cartilajului

(Antiartrozice)

SPONDILOZA LOMBARA (lombartroza)

Este o afecţiune degenerativă a coloanei lombare, care interesează în special discurile intervertebrale şi articulaţiile interapofizare. Este foarte frecventă şi are forme clinice de

11

manifestare variate. Afectează 70 – 80% din populaţia adultă, constituind al doilea simptom, ca frecvenţă, dupa afecţiunile căilor respiratorii.

MODALITATI TERAPEUTICE

Non-farmacologie Farmacologice Interventii invazive

TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC Educarea pacientului Program de autoîngrijire Ajutor social personalizat (contact telefonic) Cură de slăbire (la supraponderali) Exerciţii aerobice Kinetoterapie (exerciţii de mobilitate şi de întărire musculară) Mijloace ajutătoare pentru mers Adaptarea încălţămintei Terapie ocupaţională Protejare articulară (orteze)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Oral

Acetaminofen (paracetamol) Inhibitori specifici ai Cox-2Antiinflamatoare nesteroidiene neselective în asociere cu misoprostol sau inhibitori ai

pompei protoniceAlte analgezice pure (tramadol, opiacee)SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA): extracte de soia/avocado,

condroitina, diacereina, glucozamina Intraarticular

Glucocorticoizi Hialuronan

TopicCapsaicinăMetilsalicilat

PARACETAMOLULStudii insuficiente

Paracetamol 4g/zi versus ibuprofen 2,4g/ziParacetamol 2,6g/zi versus naproxen 750mg/ziPoate induce simptomatologie gastro-intestinala si toxicitate hepatica dependent de doza

12

Riscul relativ de ulcer ± complicatii este nemodificat sau doar usor crescut(comedicatie?)Fără efect degradativ pe cartilajul articularPreferinţă scăzută (14%) NSAIDsDebut rapid al acţiuniiBeneficiu pe termen scurtPreferinţă crescută (40%)Efect variat pe cartilajul articular

benefic (supresia inflamaţiei)distructiv (creşterea ratei de deteriorare)

TERAPIA INTRAARTICULARA Glucocorticoizi

Beneficiu semnificativ pe termen scurtRelativ puţine efecte adverse

Acid hialuronicInlocuirea lichidului articular/exsudatelor cu solutii elastovâscoase de hialuronan Proprietatile vâscoelastice sunt responabile pt. reducerea durerii si stimularea vindecarii traumatismelor intraarticulare.

Lavaj articular

TRATAMENTUL CHIRURGICAL OsteotomieDebridare artroscopicăArtrodezăArtroplastie

Gradul de evidenţă

13

Tipul de OA Puternic Intermediar Sugerat

Incidenta

Genunchi Virsta

Sexul feminin

Activitatea fizica

Obezitatea

Densitatea osoasa

Traumatismanterior

Vitamina D

Fumatul(protector)

Aliniamentul

Forta musculara le nivelul cvadricepsului (protector)

Activitati sportive intense

Terapie hormonala(protector)

Şold Virsta Activitatea fizica

Obezitatea

Mana Virsta Activitatea fizica

Forta strîngerii

Progresia

Genunchi Virsta Vitamina D

Terapiehormonala(protector)

Traumatismul Activitati

sportive intense Factorul

ocupational Activitati

sportive intense

Activitati sportive intense

Aliniamentul

Şold Virsta Activitatea fizica Obezitatea

Activitati sportive intense

14