Boala Devic

Boala Devic cadru nosologic actualConf. dr. Cuciureanu Dan

UMF Gr. T. Popa IaiDisciplina Neurologie

Neuromielita optic - boala Devic1870 - Albutt T. (asocierea mielitei cu nevrita optic)

1880 Erb W. (prima descriere detaliat)

1894 - Devic (17 cazuri) sistematizeaz.

1894 Fernand Gault - "De la neuromylite optique aigu

1927 Beck G evoluie remitent.Eugne Devic (18581930)

Este NMO sau nu o form distinct de boal demielinizant a sistemului nervos ?

Neuromielita optica boala Devic este o afeciune rar, demielinizant, mediat imun, a sistemului nervos central, ce afecteaz predilect maduva spinrii i nervii optici.

Cauze de confuzie cu scleroza multipl sau cu alte boli demielinizante autoimune:

semne clinice asemantoare; susceptibilitatea pacienilor cu NMO de a exprima un numr variat de autoanticorpi.

Epidemiologie- insuficient cunoscutpredomin la femei (80-90 %); 3-1

este prezent n toat lumea ( nu predomin n zona temperat i la caucazieni) cu o frecven mai mare la africani i la asiatici;

rar n Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante n UK); Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005din copilrie pn n decada a IX-a;

debut ~ 29 ani (1-54 ani) forme monofazice i 39 ani (6-72 ani) pentru formele cu recderi; Wingerchuk DM,et al, 1999susceptibilitatea genetic este doar sugerat: alele HLA-DPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic dect HLA-DRB1*1501 n SM. Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000

PATOGENIA: UMORALARolul mecanismelor umorale este susinut de:

1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care coexist cu depozite ale produilor activai ai complementului, dispuse vasculocentric n jurul vaselor sanguine ngrosate i hialinizate), sugernd existena unui atac ndreptat mpotriva unui antigen din spaiul perivascular.

2. asemnarea cu EAE indus de MOG (glicoproteina oligodendrocitar mielinic)3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren);

4. rspunsul favorabil la plasmaferez. Lucchinetti FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461

PATOGENIEAtacul iniial se produce la nivelul spaiului perivascular fiind ndreptat mpotriva unui antigen vascular, identificat ulterior a fi aquaporina 4.

Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumii IgG NMO) determin activarea complementului cu recrutarea macrofagelor activate n spaiul perivascular.

mpreun eozinofilele i neutrofilele vor produce local citokine, proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile vasculare i parenchimatoase determinnd o distrucie neselectiv bystander a substanei albe i a celei cenuii, axoni i oligodendrocite, n cadrul unei reacii inflamatorii nespecifice. (Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)

AquaporineleAntigenul int:proteina aquaporin 4, component a canalelor de ap (parte a complexului proteic dystroglican)

Localizare: picioruele astrocitare la nivelul barierei hemato encefalice.

Consecine: prima canalopatie mediat imun descris.

Aquaporinele = familie de proteine inserate n membrane, ce alctuiesc canalelele de ap permind transportul osmotic al apei prin membran.AQP1- n celulele apicale ale epiteliului plexurilor coroide;AQP4 n picioarele astrocitelor i n ependimocite;AQP9 i AQP4 n tanicitele hipotalamice (anomalii IRM).Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004 AQP implicate n reglarea potasiului, osmoreglare, formarea lcr dar i n geneza edemului cerebral .

Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006;77;1001-1002

Pasajul apei prin canalele membranare

Pasajul apei prin canalele membranare

Verig patogenic alternativn absena activrii iniiale a C , inflamaia i demielinizarea pot fi consecina dereglrii homeo-staziei locale a apei mediat de IgG i disfuncia aquaporinelor.

Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006;77;1073-1075

Structura tetrameric a canalului de ap

Anticorpii antiaquaporin 4 cheia diagnosticului ? Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaia a cel puin 2 noi criterii secundare de diagnostic. Wingerchuk DM, 2006Utilitate:- accelerarea diagnosticrii i instituirea precoce a trata- mentului imunosupresiv; - evaluare prognostic (66% recdere n interval de ~ 1 an).

Lrgirea spectrului clinic

(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)

Spectrul neuromielitei opticeNeuromielita optic.

Forme limitate: atacuri recurente de mielit longitudinal extensiv, idiopatic (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+ nevrit optic bilateral simultan sau recurent (25 % Ig G+).

Scleroza multipl optico- spinal asiatic (58% IgG +).

Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjgren).

Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu leziuni cerebralespecifice bolii Devic: hipotalamice, periventriculare, trunchi cerebral.

Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184

Sindromul NMO ?Encefalomielite din asocierea cu:

Boli de colagen

Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr

HIV

Clioquinol

Tuberculostatice

Diferene semnificative ntre B. Devic i Scleroza multiplWingerchuk DM, Neurologist, 2007 Jan;13(1):2-11

Caracteristicb. DevicScleroza multiplAfectare multipl a SNCrarfrecventAtacuri bilateralefrecventrarBenzi oligoclonale n lcrRar (15 %)> 90 % cazuriRMN leziuni medulareCentrale, > 3 segmentePeriferice,

Morfopatologie

Leziuni spinale acute:Edem difuz central pe mai multe segmente spinale. (Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)

Infiltraie macrofagic extins + pierderi mielinice i axonale, necroz a materiei albe si griInflamaie perivascular variabil (eosinofile, polinucleare).

Leziuni cronice:Glioz, degenerare chistic, cavitaie, atrofie a mduvii i a nervilor optici.

Proliferare vascular aparent cu perei ngroai i hialinizai n zonele medulare perinecrotice.(Mandler et al., 1993 ).

Aspecte cliniceForme clinice evolutive:

Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrit i 1episod de mielit (simultane sau succesive indiferent de ordine).Tipul cu recderi (mai frecvente dect n MS, survin n ciorchine i pot varia ca numr de la 1atac la 10 ani la 10 atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recderi:sex feminin;vrst mai naintat la debut;interval de timp lung ntre evenimentele index ( 3 luni); prezena altor fenomene autoimune sistemice.

Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12

Criterii de diagnostic 2006Criterii absolute: 1. Nevrit optic.2. Mielit acut.

Criterii secundare1. Absena la RMN a leziunilor tip SM la debut.

2. Leziuni spinale la RMN contigue, n T2, > 3 segmente vertebrale.

3. Prezena anticorpilor NMO-IgG.

NMO = 2 absolute + 2 secundare

Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.

Prognostic Recderi dup ntrunirea criteriilor de diagnostic:

55 % dintre pacieni prima recdere ntr-un an;78 % n 3 ani;90 % n 5 ani.

Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%

TratamentFundamentare: serii mici de cazuri, absena trialurilor.Scopuri:Tratarea atacului acutProfilaxia atacurilor viitoare Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare

Tratarea atacului acutCorticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile + corticoterapie oralaPlasmafereza (forme evolutive sau rezistente la corticoizi)ProfilaxiaAzathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 ) Mitoxantrone Imunglobuline iv Cyclophosphamida

ConcluziiExist o multitudine de argumnte pentru a putea afirma c NMO este o entitate distinct de scleroza multipl.

Topografia leziunilor, severitatea manifestrilor, gravitatea sechelelor nc de la primul atac, testele imunologice, aspectul IRM sunt elemente patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite n accelerarea instituirii tratamentului profilactic dup primele manifestri clinice.

Este clar c NMO nu se limiteaz doar la domeniul nerv optic-mduva spinrii ci face parte dintr-un spectru clinico biologic specific n continu cercetare.

*Semnalata de Albutt n 1870, descrisa n detaliu de catre Erb n 1880 si sistematizat de ctre Devic n anul 1894, NMO este o afeciune rar, demielinizant, mediat imun, a sistemului nervos central, ce afecteaz predilect mduva spinrii i nervii optici, semnnd cu SM.

*Semne clinice asemntoare ca i susceptibilitatea pacienilor cu neuromielit de a exprima un numr variat de autoanticorpi constituie principalele cauze de confuzie cu scleroza multipl sau cu alte boli demielinizante autoimune.Este NMO sau nu o form distinct de boal demielinizant a sistemului nervos? iat intrebarea cu importante implicaii terapeutice i prognostice la care voi ncerca s aduc un rspuns pe baza ultimelor cunotine acumulate n literatura de specialitate. *Datele epidemiologice sunt insuficient cunoscute datorit lipsei de consens n criteriile de diagnostic, dar i raritii bolii (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante n UK) Este prezent n toat lumea spre deosebire de SM ce predomin n zona temperat i la caucazieni, survenind chiar cu o frecven mai mare la africani i la asiatici.Susceptibilitatea genetic este doar sugerat deocamdat de asocierea cu HLA..... Coparativ cu cel din SM

*Patogenia bolii p