1. Chirurgijos istorija pasaulyje.

Chirurgijos pavadinimą sugalvojo graikai: cheir- ranka; ergon- darbas.

Priešistorinė chirurgijaDaugelyje pasaulio senovės tautų gydymo menas buvo susietas su religiniais veiksmais. Indai, arabai, egiptiečiai, graikai manė, kad menas gydyti tai Dievo dovana. Dažnai tokius žmones vadino žyniais.pirmasis chirurgas- Dievas.

Babilonas. Hamurabio kodeksas apie 2500 m. pr. Kr.. Chirurgija kaip ir visa medicina buvo dvasininkų bei žinių rankose. „Jei daktaras išgydo laisvą žmogų (žaizdas arba metaliniu peiliu atverdamas akies tumorą), tai daktarui pastarasis turi sumokėti 10 šekelių sidabru ir t.t.“). Jame parašyta ir apie gydytojų klaidas.

Senovės Egiptas. 3200-300m. pr. Kr.. Jie mokėjo amputuoti, kastruoti, operaciniu būdu šalinti inkstų akmenis. Gerai atstatinėjo ilgųjų kaulų lūžius. Nuskausminimui vartojo indiškąją kanapę ir opijų.

Senovės Graikija. Garsiausias graikų gydytojas empirikas Hipokratas, paskelbė daug chirurginių darbų apie kaukolės kaulų lūžių nustatymą ir gydymą. Kraujavimui sustabdyti jis reikalavo sužeistą galūnę pakelti aukštyn. Žaizdų tvarstymas, žinojo: rožę, reikalavo švaros, plobė žaizdas.

Indija: atpreparuodavo odos plotus, kartu su mityba, apsukdavo ir prisiūdavo (pvz.: iš kaktos į nosį). Taip pat ten atsirado siuvimas skruzdžių galvomis. (atitikmuo dabar- kabutės)

Spartos kario medicinos rinkinys: 480 m. pr. Kr. patys kariai turėjo mokėti sau ir kitam suteikti pagalbą. Jo turinys- į storą jaučio odą susuktas rinkinys.

Arabija: apipjaustymas kaip ritualas (peilis iš sidabro).

Chirurgija, žlugus antikinei GraikijaiSenovės Roma. Vaikų gydytojai, gladiatorių gydytojai, nuolatiniai karai. Celsas – susistemino chirurgiją, parašė veikalą “De medicina”.Galenas – pats skrodė lavonus, daugiausia beždžionių, rečiau – žmonių. Tai padėjo jam surinkti

daug anatomijos ir fiziologijos žinių.Galenas taip pat toli pažengė operacinėje chirurgijoje ir paliko daugelio operacijų aprašymą. Vartojo ligatūras ir kraujagysles užsukdavo. Siuvo šilkiniais , o kartais ir žarniniais siūlais. Jis ypač rūpinosi žaizdų gydymu ir gijimu. Pirmasis aprašė kaulų sugijimą ir kaulinį rumbą.

Bizantija. Čia ypač palankios sąlygos medicinai vystytis buvo IV-VIII a. Ypač klestėjo tais laikais karo medicina ir chirurgija.Žymiausias to laiko gydytojas buvo Paulus de Aegina (Povilas Eginiškis ), laikomas jauniausia grandimi tarp senovės laikų ir viduramžių medicinos. Jis šalindavo navikus, darydavo amputacijas.

Arabija Arabai išrado eterį ir pradėjo jį naudoti nuskausminimui. Žymiausias arabų medicinos atstovas buvo

Avicena – Ali Abu Ibn-Sina (980-1037)– tadžikas. Parašė “Medicinos arba gydomojo meno, kanonas”. Manoma, kad jis yra pastovaus tempimo gydant ilgųjų kaulų lūžimus autorius. Kitas žymus arabų medicinos atstovas buvo Abukasimas, gyvenęs Ispanijoje. Jis darydavo torakotomiją empiemos atveju, šalindavo iš šlapimo pūslės akmenis, operuodavo išvaržas.

Viduramžių chirurgijaEuropoje klestėjo barzdaskučiai, kurie teikė minimalią chirurginę pagalbą.

1

Neįveikiama kliūtis mokslui (tame tarpe ir chirurgijai) vystytis viduramžiais buvo bažnyčia. Neleistinos buvo kruvinos operacijos. Dėl draudimo skrosti chirurgija perėjo į antraeilį amatą. Ją perėmė barzdaskučiai. Ilgainiui iš jų susikūrė chirurgų cechas. Jie užsiėminėjo gydymu turgaus aikštėse publikos akyse. Daugiausia barzdaskučiai versdavosi žaizdų gydymu. Anksčiausiai šis amatas atsirado Italijoje ir iš jos po visą Europą pasklido garsūs išvaržų ir akmenų operatoriai.Pirtininkai ir barzdaskučiai pridarydavo ir daug nelaimių, todėl Sicilijos karalius Rodžeras II 1140 metais įvedė chirurgams ir apskritai visiems gydytojams egzaminus. Pilnas teises su kitomis medicinos šakomis chirurgija įgavo 1540m., kai Henris VIII paskelbė suvienijimo aktą tarp chirurgų ir barzdaskučių cecho (tarp internistų ir chirurgų) - tai chirurgijos pradžia – Londone buvo įsteigtas Karališkasis Chirurgijos koledžas. Iki jo buvo griežtos ribos tarp chirurgų ir terapeutų, vadinamųjų internistų, kuriems nepriimtina buvo ne tik chirurginių operacijų atlikimas, bet ir paprasčiausias fizinis pacientų ištyrimas. Nustatant diagnozę, buvo draudžiama apnuoginti paciento kūną, o jei pacientė – moteris, net ir liestis prie jos. Tačiau, nustatę diagnozę, internistai, jei ligoniui reikėjo chirurginio gydymo, siųsdavo jį kaip tik pas tuos niekinamus barzdaskučius.Šis teisių sulyginimas buvo labai svarbus chirurgijos vystymosi etapas. Pagaliau suprasta, kad chirurgija irgi yra labai svarbi medicinos sritis ir kad jos irgi reikia labai rimtai mokytis. Visoje Europoje ėmė kurtis aukštosios medicinos mokyklos.1112m. Bolonijoje įsikūrė pirmasis Universitetas. (VU- 1579m.)1205m. – Paryžiaus Universitetas.XIII a. Universitetas įkurtas Salerne.Čia chirurgijos studijos jau buvo grindžiamos anatomija.Rodžeras Frugardis iš Salerno išleido chirurgijos kompendiumą “Chirurgija magistri Rogeri”, kuriuo visą sekantį šimtmetį naudojosi Europos gydytojai.Leonardo da Vinči – aprašė visą kirmėlinės ataugos anatomiją ir jos variantus.Medicina tuo metu jau rėmėsi anatomijos ir fiziologijos žiniomis.Prancūzų chirurgas Henris de Mondevilis (1320) galutinai pasisakė prieš žaizdų zondavimą ir suprato ankstyvo žaizdos sutvarkymo reikšmę.Vietiniam nuskausminimui jis taikė galūnės užveržimą.Kitas žymus prancūzas Gi de Šolijakas (1300-1368) pirmasis pradėjo siūti žarnas ne kaip italai Rodžeras ir Rolandas, kurie dėdavo į žarnos spindį džiovintą žąsies trachėją ar kitą vamzdelį. De Šoliakas parašė išsamų chirurgijos vadovėlį, kur aprašė šlaunikaulio lūžio gydymą pastoviu lūžgalių tempimu į priešingas puses.Šis būdas buvo užmirštas ir tik XIX a. iš naujo atrastas. A.Pare (1510-1590)– barzdaskutys-chirurgas (išnirimų, lūžių atstatymas). Prancūzų-vokiečių karo metu kraujavimui stabdyti ant žaizdų pildavo verdančią smalą, arba kišdavo į ją visą galūnę. Tai turėjo apsaugoti ir nuo “žaizdų užnuodijimo paraku”. Dėl to daugelis sužeistųjų mirdavo nuo skausminio šoko. Vieną kartą smala Pare pasibaigė, tada jis pradėjo pilti ant žaizdų kiaušinių, rožių aliejaus ir terpentino mišinį ir gavo žymiai geresnius rezultatus. Kraujavimui stabdyti jis pradėjo taikyti stambiųjų kraujagyslių ligatūras, o 1552 m.sugalvojo specialų instrumentą kraujuojančioms kraujagyslėms suimti operacijos metu. Pare patobulino ir traumatologiją – sugalvojo stakles išnirimų bei lūžimų atstatymui, rankos protezą su šarnyrais. 1563m. jis buvo paskirtas asmeniniu Karolio IX gydytoju, gyvenimo pabaigoje tapo ir Prancūzijos Mokslų Akademijos garbės nariu.J.Peanas (1830-1898) – pirmasis atliko skrandžio rezekcija, bet pacientas mirė. J.Peanas buvo labai elegantiškas, operuodavo tik su fraku. Tai buvo chirurgas be širdies, turintis virtuozišką techniką.J.Larey – GMP įkūrėjas.Buvo chirurgas Napoleono armijoje, pasiūlė sužeistuosius transportuojančius vežimus žymėti raudonu kryžiumi, kad nešaudytų priešas.Paracelsas- 16a.pr į žoles įvedė metalus. Vaistų gerinimas. ?D. J. Larcy- pirmasis pasiūlė surinkti į vieną vietą. greitoji pagalba.

2

A. Levenhukas- mikroskopo atradimas, 17a. pirmą kartą pamatytos bakterijos.

XVII ir XVIII amžiaus chirurgija1605m. Harvey atrado kraujo apytaką, to link ėjo, bet nesuspėjo įvykdyti Vezalijus ir Servetas.Dž. Hunteris (1729-1793) anglas chirurgas, stengėsi suteikti chirurgijai stiprų teorinį pagrindą, norėjo ją iš paprasto amato padaryti mokslu ir menu. 1731m. Paryžiuje Liudvikas XV įkūrė Karališkąją chirurgijos akademiją. Tuomet chirurgai buvo prilyginti kitiems gydytojams.Pirmuoju akademijos prezidentu tapo garsusis Ž.L.Pti (Potit).Akademijos dėka prancūzų chirurgija dominavo pasauly iki XIX a. vidurio.XIX a.ir XX amžiaus pradžios chirurgija XIX a. vidury į pirmą vietą iškilo vokiečių chirurgija. Jos įkūrėju laikomas B.Langenbekas. Iš jo mokyklos išėjo T.bilrotas ( skrandžio, skydliaukės operavimo klausimai ), R.Kocheris, F.Esmarchas ir kt. F Trendelenburgas.(1844-1924) pirmas padarė embolektomiją iš a. pulmonalis. Jo vardu pavadinti mėginiai angiochirurgijoje ir ortopedijoje. J.Mikuličius (1850-1905) gimė Kaune. Daugiausia domėjosi virškinamojo trakto, ypač storųjų žarnų, chirurgija.Tolimesnė chirurgijos raida buvo susijusi su dviem problemomis: žaizdų infekcija ( dėl jos mirdavo virš 80℅ operuotų) ir skausmo problema. Buvo ir trečia problema – nemokėjimas tinkamai stabdyti kraujavimo operacijų metu.Dėl šių faktorių operacinis mirštamumas daugely atvejų būdavo didesnis nei neoperuojant, ir, kol šitos problemos nebuvo išspręstos, chirurgija negalėjo vystytis kaip lygiavertė medicinos šaka ir buvo tik nevilties gydymo metodas. Iki bakteriologinės eros pradžios (1876 m.) daugiau kaip puse operuotų ligonių susirgdavo rože, žaizdų difterija arba sepsiu ir mirdavo. Todėl chirurgai bijodavo operuoti, nes po kai kurių operacijų mirštamumas būdavo didesnis, nei nieko nedarant.Hipokratas manė, kad žaizdų infekciją sukelia kažkokios medžiagos patenkančios iš oro.1752m. Newgate kalėjime prieš infekciją naudojo vėjinius malūnus. Čia labai daug mirė kalinių nuo šiltinės.XVIII a. dauguma chirurgų manė, kad dėl pūliavimo kaltas oras -- jis atšaldąs ir išdžiovinąs žaizdas, dėl to susiaurėjančios smulkiosios kraujagysles ir žaizdoje sutrinkanti kraujo apytaka. Todėl oro tais laikais labai bijota ir stengtasi žaizdas uždengti tvarsčiais.Paracelsas – manė, kad nežinomos medžiagos patenka į žaizdą sužeidimo metu.Levenhukas, L.Pasteras, Henle – skelbė postulatus, kad infekcinių ligų ir supūliavimų priežastys tai gyvi organizmai, nematomi akimi (contagia animata).1867 m. žymus anglų chirurgas Listeris (1827-1912 ) , remdamasis Pastero darbais, įrodė, kad žaizdų pūliavimo priežastis yra gyvi mikroorganizmai, patekę į ją iš oro. Kovai su mikrobais jis panaudojo karbolio rūgštį, nustatė optimalią jos koncentraciją -- 3-5% ir sukombinavo specialų keleto sluoksnių tvarstį, kad prie žaizdos neprieitų oras.Tai, kad karbolio rūgštis sulaiko pūvimą, buvo pastebėta dar 1860 m. ir jau tada ji pradėta vartoti pūlinių žaizdų gydymui, bet Listeris paruošė karbolio rūgšties vartojimo metodą ir pritaikė jį plačiu mastu, todėl jis laikomas antiseptikos įkūrėju. Karbolio rūgštį jis naudodavo ir tvarsčiams mirkyti, ir operaciniam laukui, instrumentams, rankoms plauti, net sugalvojo pulvezatorių, kad nešvarus oras operacinėje neužterštų žaizdos. Tokiu būdu, visa operacinė kvėpėjo karbolio rūgštimi.Bet dar prieš jų darbų paskelbimą, gydytojams neturint jokio supratimo apie mikrobus, švaros laikymosi svarbą, apsisaugant nuo pūliavimo, suprato I.Zemelveisas (1818-1865) – vengrų akušeris-

3

ginekologas, dirbęs Vienoje, kur tuo metu buvo 2 akušerinės klinikos. Abiejose daug moterų sirgdavo pogimdymine karštlige, tik tai vienoje dirbo studentai medikai, ir gimdyvių mirtingumas dėl jos ten buvo 10-12℅ , o gretimoje, kur dirbo akušerijos mokyklos mokinės - tik 2℅. Zemelveisas pradėjo ieškoti priežasčių ir empiriniu būdu nustatė, kad matyt studentai atneša kažkokias medžiagas iš anatomikumo nuo lavonų ( Zemelveiso draugas teismo ekspertas skrodimo metu įsipjovė pirštą ir mirė, o jį skrodžiant, rasti pokyčiai buvo identiški pokyčiams mirusių gimdyvių organizme- pavadinos lavonų nuodais). Zemelveisas įvedė klinikoje rankų plovimą muilu ir chloro 2% vandeniu, ir mirštamumas staiga nukrito iki 1.5℅. Bet kitų jo atradimas nebuvo suprastas. Zemelveisui teko pakeisti darbo vietą ir galų gale jis buvo uždarytas į beprotnamį, kadangi neatsisakė savo idėjos ir pradėjo rašinėti laiškus su rekomendacijomis plauti rankas žymiausiems chirurgams. Jo atradimas buvo išjuoktas ir pamirštas, ir rankų plovimo svarba buvo įrodyta tik atsiradus Pasterio darbams apie mikrobus. W.S.Halsted – apsisaugojimas nuo infekcijos, kraujavimo kontrolė, audinių perpjovimas, drenavimas, žaizdos gijimo būdai. Baigęs studijas JAV, išvyko tobulintis į Vokietiją – stažavosi pas Bergman’a, Esmarch’ą. Vienoje susidraugavo su Mikuličium. Vienas iš pirmųjų Amerikoje pradėjo vartoti kokainą nuskausminimui. Naudojo Listerio antiseptiką. Įvedė rankų dezinfekciją, plono šilko siūlę. Prieš operaciją liepdavo visiems pakeisti rūbus, tačiau operuodavo be kaukių. Norėdamas apsaugoti nuo rankų egzemos vieną operacines sesutę, kurią paskui vėdė, Halstedas užsakė savo draugui, vulkanizacijos išradėjui Goodyear sukurti plonas gumines pirštines, kurios netrukdytų dirbti. O galutinai jas į chirurginę praktiką įdiegė Halstedo rezidentas Bloodgood 1883 m. Operuojant su pirštinėmis, žaizdos supuliuodavo žymiai rečiau. Europoje pirštinės paplito tik 1897 m. Chalato dėvėjimą operacijos metu įvedė Teodoras Bilrotas, gerai susipažinęs su Pasterio bei Listerio darbais. Iki tol chirurgai operuodavo su smokingais, žiedais, monokliais, kartais tai pasilikdavo ir ligonio pilve.

NuskausminimasNemalšinant skausmo, daugelis ligonių žūdavo nuo šoko, bet ir senovėje naudojami anestezijos būdai turėjo ne mažiau pavojų. Prieš operaciją nuleisdavo kraują iki apalpimo, senovės Azijoje užspausdavo miego arterijas. Plačiai naudotos aguonos ir mandragoros šaknys. Viduramžiais šiais narkotikais primirkydavo kempines, išdžiovindavo ir duodavo čiulpti operacijos metu. Jos buvo vadinamos spongia somnifera – migdančiomis kempinėmis. Niekas nežinojo šių medžiagų dozavimo, todėl ligoniai dažnai neatsibusdavo. Germanai prieš operacijas nugirdydavo ligonį iki sąmones netekimo. Vietinei nejautrai sukelti A.Parė užverždavo galūnę varžtu, prispausdavo kraujagysles ir nervus. Dėl to po operacijų galūnę dažnai tekdavo amputuoti.1806 m. išskirtas pagrindinis opijaus alkaloidas – morfinas, kurį nuo 1820 m. ėmė plačiai naudoti Mažandis. Jis nustatė morfino dozes.1844m. Wells (1815-1848) – dantistas, ėmė vartoti N2O2 nuskausminimui. Tačiau jų poveikio demonstracija Harvardo universitete nepavyko, ir jis nusižudė.1846m gydytojas ir chemikas Ch.Džeksonas pasiūlė dantistui W. Mortonui išbandyti eterio garus skausmui malšinti. 1846.X.16. Bostone, Mortonui davus eterio narkozę, J.Uorenas pašalino auglį iš kaklo. Ši data laikoma anestezijos eros pradžia. 1847.II.12. A.Adomavičius padarė pranešimą apie eterio narkozę Vilniaus gydytojų draugijos posėdyje, o 1847.II.23 kartu su L. lechavičiumi pirmą kartą Lietuvoje ją panaudojo.1847m. Simpsonas – pirmas panaudojo narkozei chloroformą. Jis buvo akušeris-ginekologas, pirmoji jo nėščia pacientė pagimdė be skausmo – gimė dukrytė, kurią pavadino Anestezija. Simpsoną pradėjo

4

pulti dvasininkai, kad jis atleidžia moteris nuo bausmės skirtos Ievai paties dievo, tas atkirto, kad dievas pats buvęs pirmas narkotizatorius.1851m. C.G.Pravoise ir Wood nepriklausomai vienas nuo kito pagamino švirkštą.1855m. Wood pasiūlė leisti nuskausminančius po oda. Dabartinė chirurgija suprantama tik bendrame kontekste su aseptika+antiseptika+anesteziologija. Naujas etapas – transplantologija. Transplantologų devizas: “Užteks gydyti pakenktus organus, pakeiskime juos naujais”.

Transplantologija1967m. K.Barnard persodino moters širdį Keiptaune. Recipientas vyras išgyveno 2 savaites. 1987m. sausį Šumakovas sėkmingai persodino širdį Maskvoje.1987 IX 2 sėkmingai persodinta širdis Vilniuje, Atliko M.Marcinkevičius muzikos mokytojui kuris išgyveno 2 mėn.Germanai prieš operacijas nugirdydavo ligonį iki sąmones netekimo. Vietinei nejautrai sukelti A.Parė užverždavo galūnę varžtu, prispausdavo kraujagysles ir nervus. Dėl to po operacijų galūnę dažnai tekdavo amputuoti.1806 m. išskirtas pagrindinis opijaus alkaloidas – morfinas, kurį nuo 1820 m. ėmė plačiai naudoti Mažandis. Jis nustatė morfino dozes.1844m. Wells (1815-1848) – dantistas, ėmė vartoti N2O2 nuskausminimui. Tačiau jų poveikio demonstracija Harvardo universitete nepavyko, ir jis nusižudė.1846m gydytojas ir chemikas Ch.Džeksonas pasiūlė dantistui W. Mortonui išbandyti eterio garus skausmui malšinti. 1846.X.16. Bostone, Mortonui davus eterio narkozę, J.Uorenas pašalino auglį iš kaklo. Ši data laikoma anestezijos eros pradžia. 1847.II.12. A.Adomavičius padarė pranešimą apie eterio narkozę Vilniaus gydytojų draugijos posėdyje, o 1847.II.23 kartu su L. lechavičiumi pirmą kartą Lietuvoje ją panaudojo.1847m. Simpsonas – pirmas panaudojo narkozei chloroformą. Jis buvo akušeris-ginekologas, pirmoji jo nėščia pacientė pagimdė be skausmo – gimė dukrytė, kurią pavadino Anestezija. Simpsoną pradėjo pulti dvasininkai, kad jis atleidžia moteris nuo bausmės skirtos Ievai paties dievo, tas atkirto, kad dievas pats buvęs pirmas narkotizatorius.1851m. C.G.Pravoise ir Wood nepriklausomai vienas nuo kito pagamino švirkštą.1855m. Wood pasiūlė leisti nuskausminančius po oda. Dabartinė chirurgija suprantama tik bendrame kontekste su aseptika+antiseptika+anesteziologija. Naujas etapas – transplantologija. Transplantologų devizas: “Užteks gydyti pakenktus organus, pakeiskime juos naujais”.

Transplantologija1967m. K.Barnard persodino moters širdį Keiptaune. Recipientas vyras išgyveno 2 savaites. 1987m. sausį Šumakovas sėkmingai persodino širdį Maskvoje.1987 IX 2 sėkmingai persodinta širdis Vilniuje, Atliko M.Marcinkevičius muzikos mokytojui kuris išgyveno 2 mėn.

5

2. Chirurgijos vystymasis Lietuvoje. Vilniaus ir Kauno chirurginių mokyklų raida.

Nėra žinių iki 1400 m.1402m. Vytautas Didysis susirgus jo žmonai Julijai pagalbos kreipėsi į Kryžiuočių ordino magistrą- atsiųstas gydytojas. Jam mirus Lietuvos kunigaikščiu tapo Švitrigaila. Kai pastarasis susirgo, tai gydytis buvo priverstas važiuoti į Rygą.

Buvo gydytojai ir medicinos daktarai, turėję spec. išsilavinimą, bet jie mokėsi ne Lietuvoje: Vokietijoje, Prancūzijoje, Krokuvoje- tokie juodu darbu neužsiimdavo.Barzdaskučių cecho įstatai Vilniuje buvo sudaryti 1509.

Paracelsas pabuvojo ir Lietuvoje. Labai domėjosi liaudies medicina, noriai bendravo su barzdaskučiais, pirtininkais, piemenimis, čigonais,gerai įvertino Vilniaus barzdaskučių darbą. Jie gydė opas, susiūdavo žaizdas, atitaisydavo išnirimus ir lūžius.

Viduramžių Lietuvoje gydymu užsiėminėjo 4 žmonių grupės: Gydytojai ir medicinos daktarai – turėjo specialų išsilavinimą. Chirurgai – žemesnės kategorijos medikai, neturėjo teorinio specialaus paruošimo, bet

turėjo “auksines rankas”. Barzdaskučiai ir jų padėjėjai- nuleisti kraują, nupjauti nuospaudas, atstatyti išnirimus. Pirtininkai- galėjo atlikti procedūras, bet tik pirtyse.

Buvo persodinimo idėjos- Šv. kosmo ir Danijono Graikijoje draugija- jie pradėjo transplantaciją, visur keliaudavo ir gydė ligonisu be atlygio.1509m. įkurta Vilniaus kirpėjų-chirurgų draugija, kuriije buvo nustatyti santykiai:

a) masteriai- turi mokėti procedūras, už kurias mokama.b) pavaduotojaic) mokiniai- turi tarnauti 3m. ir pareigybės

ji išsilaikė apie 300m.1514m. Martynas iš Dušnikų kreipėsi į karalių Sigizmundą I prašydamas leidimo špitolės

atidarymui. Buvo išskirta žemė ir netoli "šlapiųjų vartų" atidaryta pirmoji ligoninė Lietuvoje. Vėliau ją pavadino Marijos Magdalenos vardu- gyvavo iš aukų, po to sudegė.

Tomas iš Kauno - Žygimanto Senojo rūmų gydytojas.1552.XII.22. Žygimantas Augustas įteisino juridiškai barzdaskučių-chirurgų cechą -

Contebernium Barbitonsorum et Chirurgorum arba Fraternitas Chirurgorum Vilnensium. – Vilniaus chirurugų brolija. Cechas išsilaikė apie 300 metų, ir dar XVIII a. pabaigoje turėjo didelį autoritetą netgi pirmasis chirurgijos profesorius Lietuvoje J.Briote tapo šio cecho nariu.

Jėzuitai 1579m. įsteigė Vilniuje Akademiją su filosofijos ir teologijos fakultetais. 1641m. karalius Vladislovas III leido steigti ir medicinos fakultetą. Jėzuitai nenorėjo steigti MF, nes jie gerai žinojo, kad MF gali plisti materialistinė pasaulėžiūra. 1773m. likvidavus Lietuvoje jėzuitų ordiną, Akademija buvo perorganizuota ir pavadinta 1774m. Vilniaus Akademija. Jos rektoriumi buvo paskirtas M.Počobutas.

6

1781.11.24. Akademijoje įsteigtas ir medicinos skyrius. Akademija buvo pavadinta 1781m. Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštąja mokykla. Kadangi medicinos skyriui vietinių dėstytojų neatsirado, tai buvo kviečiami užsieniečiai iš įvairių šalių. Anatomijos paskaitas pradėjo skaityti italas S.Bizio (tai pirmas Lietuvos anatomas). Jis pradėjo Vilniuje skrosti lavonus. Nuo 1787m. anatomiją dėstė J.Lobenveinas. pirmasis Anatomijos ir chirurgijos profesorius- M. Renje.

1777m. J.Briotė į Vilnių buvo atvykęs mokyti barzdaskučių. Jis pirmasis pradėjo dėstyti Vilniuje chirurgiją.

1796m.- Vilniaus ligoninių reforma tikros ligoninės.PIRMIEJI LDK gydytojai:

Francisek SkorinaTomas iš KaunoV. GrabauskasJ. Petkūnas

1797m. Lietuvą užvaldžius Rusijai, Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštoji mokykla buvo pavadinta Vilniaus Aukštąja mokykla. Rusijoje kirpėjų-chirurgų cecho nebuvo, ir barzdaskučiams buvo leista dirbti itik daktarų padėjėjais – felčeriais. Nuo 1803m. ši mokykla tapo Imperatoriškuoju VU su MF. Tada J.Briotė ne tik dėstė praktinę chirurgiją, bet ir darė chirurgines operacijas, nes 1806m. buvo organizuota chirurginė klinika su 13 lovų, turėjo 2 palatas – vyrų ir moterų. Mirštingumas joje buvo apie 5℅. jis ir 1777m. chirurgijos katedros ir anatomijos muziejaus įkūrėjas.

J.Niškovskis (1774-1816), vilnietis, talentingiausias J.Briotės mokinys, 4 metus tobulinosi pas žymiausius to meto Europos chirurgus. J.Briotei susirgus, jis užėmė jo vietą.Talentingas operatorius, geras pedagogas.

V.Pelikanas (1790-1873) buvo kilęs iš Gardino srities lietuviškos dvarininkų šeimos. Tai talentingas chirurgas, atlikęs nemažai sudėtingų operacijų, ypač perrišant stambiąsias arterijas,išoperavo 105 aortos aneurizmas. Jis laikomas redukuotos kraujotakos būdo pradininku.Beveik 100 metų anksčiau už V.Opelį pasiūlė kartu su arterija perrišti ir bendravardę veną. Jis yra lanku išlenktos šinos autorius, pagamino frezą trepanacijoms. Po J.Niškovskio mirties jis 1817m. atvyko į Vilnių ir vadovavo chirurgijos katedrai. Kurį laiką jis buvo MF dekanu nuo 1824, o vėliau 1826m. – tapo VU rektoriumi.

K.Porcijenka (1793-1841) baigė mediciną Vilniuje. V.Pelikanui tapus rektoriumi, jis pradėjo dėstyti teorinę chirurgiją. Liko jo paskaitų užrašai, iš kurių aišku, kad jis operuodavo trūkius, atlikdavo gastrorafiją, enterorafiją, nefrotomiją- pirmasis chirurgijos vadovėlis.

1805m.- Šv. Jokūbo ligoninė.J.Koženevski- KOŽENIAUSKAS (gim. 1806m.) , kilęs iš Minsko, mediciną baigė Vilniuje, dirbo

pas V.Pelikaną asistentu, 1837m. tapo profesoriumi. Tai paskutinis chirurgijos profesorius Vilniuje. Uždarius VU MF, pradėjo dirbti privačiai. Parašė pirmą Lietuvoje traumatologijos vadovėlį.

1805.XII.12 J.Franko iniciatyva įsikūrė Vilniaus Medicinos draugija.Numalšinus 1830-1831m. sukilimą, caras Nikolajus I, jausdamas didelę neapykantą

maištaujantiems studentams, 1832m. įsakė uždaryti VU. Trūkstant gydytojų kariuomenei, 1832m. rudenį MF buvo atgaivintas Vilniaus Medicinos-chirurgijos akademijos vardu. Tačiau netrukus 1838m. buvo susekta nelegali revoliucinė kovinė organizacija, įėjo daug aktyviai kovojusių prieš caro patvaldystę studentų ir dėstytojų ( jų tarpe – S.Konarskis ), ir ryšium su tuo Nikolajus I įsakė visai likviduoti Medicinos-chirurgijos akademiją. Taigi 1840m. buvo uždaryti pirmieji trys kursai, o 1842m. akademija galutinai likviduota. Visos mokslo ir mokymo priemonės perkeltos į naujai

7

atidarytą Kijevo Medicinos fakultetą. Pelikanas tapo Peterburgo Medicinos-chirurgijos akademjos prezidentu. Iš Vilniaus išvyko ir dauguma kitų žymesnių chirurgų.

1896- rentgenas lt’e.Po pirmojo pasaulinio karo, 1920m. Kaune buvo įsteigti Aukštieji kursai, kurie 1922m. buvo

perorganizuoti į Lietuvos Universitetą su MF. Prof. A.Avižonis buvo pirmasis MF dekanas nuo 1922m. iki 1923m.. Vėliau dekanu paskirtas J.Bagdonas nuo 1923m. iki 1924m.. Vėliau prof. V.Lašas nuo 1924m. iki 1940m..

1922- Stepono Batoro universiteto chirurgijos klinika.?KU profesoriai:Įsteigus MF, buvo nutarta organizuoti dvi chirurgijos katedras. Chirurgijos

dėstytojus teko kviesti iš kitur. Bendrosios chirurgijos katedrai iki 1923 m. vadovavo J.Dzirnė, vėliau liko be vedėjo; ši katedra buvo karo ligoninėje. Fakultetinės ir hospitalinės chirurgijos katedros vedėjas iki 1926 m. buvo H.Boitas, po to iki 1940 m. Hagentornas; ši katedra buvo Kauno Valstybinėje ligoninėje. Jie abu nesistengė auginti naujus kadrus. 1939 m. Lietuvoje dirbo 37 chirurgai (0.016 chirurgo 1000 gyventojų )

V. Kuzma- Hagentorno mokinys- pirmasis lt‘e chirurgas akademikas, pirmasis- kraujo perpylimą, o jo oponentas- V. Kanauka.

1919.III.13 atidarytas VU, balandį Vilnių užėmė lenkai, gegužę įkurtas Stepono Batoro universitetas, kuris veikė iki II pasaulinio karo pradžios; didžioji dauguma studentų buvo lenkai. 1939m. iš 3000 studentų tik 42 buvo lietuviai. MF chirurgijos klinikoje per metus gulėjo 600-1000 ligonių, buvo atliekama 600-800 operacijų.Chirurgijos katedros vedėju 1922-1940 mm. buvo Kornelijus Micheida, baigęs Krokuvos universitetą. Jo mokiniu buvo Pranas Norkūnas(gim.1908)- lt vhirurgijos tėvas, aprašė opų atsiradimą.. Lietuvai atgavus Vilnių, 1941 m. buvo atidarytas VU- V Kapsuko U. Chirurgijos katedrai vadovauti iš Kauno atvyko Kuzmos mokinys S.Stonkus,jam daug padėjo. S.Kudirka, vėliau dirbęs Alytuje, ir po karo likęs P.Norkūnas.

Nuo 1940m. Chirurgijos katedra buvo perorganizuota į dvi katedras: Fakultetinės ir Hospitalinės. Fakultetinės katedros vedėjas buvo V.Kanauka. 1922m. jis pradėjo dirbti Kauno miesto ligoninėje. Parašė nemažai mokslinių darbų, vertingiausi iš urologijos, dėstė topografinės anatomijos ir urologijos kursus. Hospitalinės katedros vedėjas buvo V.Kuzma. 1922m. jis pradėjo dirbti Lietuvos Universiteto MF chirurgijos klinikoje asistentu. Kuzma baigė Tartų universitetą. Jis tapo pirmu LTSR chirurgu-akademiku,jo disertacijos tema:”Inkstų funkcijos korekcija, šlapimo takų atstatomosios operacijos”, kitas veikalas – “Plastinės operacijos urologijoje”,daug nuveikė onkologijos, traumatologijos, ortopedijos srityse, pirmas Lietuvoje atliko hemotransfuziją, parašė knygą visuomenei:”Skausmas”.

1944m. atkurtas VU su MF. Pirmasis jo dekanas buvo prof. J.Kairiūkštis, vėliau S.Povilonis. 1944 m. Pranas Norkūnas atkūrė bendrosios chirurgijos katedrą. 1945 m. fakultetinės chirurgijos katedros vedėju iš Kauno pakviestas jaunas asistentas Kazys Katilius. 1946.I.01. hospitalinės chirurgijos katedros vedėju tapo prof. Stanislovas Banaitis (1899-1955) – TSRS Mokslų akademijos narys-korespondentas, antras Lietuvoje chirurgas-akademikas, generolas-majoras. Baigė Peterburgo karo akademiją, dirbo karo lauko chirurgu Turkestane, Tolimuosiuose Rytose, 1941-45 mm. Vakarų ir III Baltarusijos fronto vyr. chirurgas, nuo 1945 m. LTSR sveikatos apsaugos ministras. 1947 m. jis grįžo į Leningrado karo akademiją, buvo karo lauko chirurgijos katedros vedėju. Darbai:trauminis šokas, novokaininė blokada, antišokiniai tirpalai, šautinės žaizdos. Jam išvykus, katedrai 1948-1952 mm. vadovavo Korchovas (dirbo onko- ir endokrinologinėje chirurgijoje),o1952-56 – Lapoberskis.

1956 m. jos vedėju tapo Pranas Norkūnas. Jis asistavo ne tik Micheidai, bet Judinui, Višnevskiui, 1944 m. paskirtas Itarybinės ligoninės vyr. gydytoju. 1948 m. parašė disertaciją:”Skrandžio ir

8

dvylikapirštės žarnos opaligės etiopatogenezė.” 1957-59 mm. buvo Lietuvos vyr. chirurgu. 1984-85 mm. hospitalinės chirurgijos katedrai vadovavo Petras Narbutas, 1970 m. apgynęs kandidatinę disertaciją:”Cholecistito chirurginio gydymo taktika ir rezultatai.”,0 1985 m. hospitalinės, vėliau – I chirurgijos katedros vedėju tapo Augustas Pronckus, parašęs disertacijas temomis:”Opininkų sekrecijos kitimai”ir“Pleuros ertmės obliteracija po pulmonektomijos.”

1951 m. Kaune vietoj MF buvo įsteigtas Medicinos institutas. Chirurgijos katedrai ten vadovavo T.Šiurkus, J.Bredikis, L.Klumbys, Purtokas.

A. Marcinkevičius- pirmasis persodina širdį lt‘e. 1990 m. buvo panaikintas senas katedrų suskirstymas į bendrosios, fakultetinės bei hospitalinės chirurgijos. Vietoj hospitalinės atsirado I, vietoj fakultetinės – II chirurgijos katedra.1990.VIII.28 hospitalinės chirurgijos katedra suskilo,atsirado: 1) Chirurginių ligų katedra, vedėjas – prof. A.Pronckus, 2) Bendrosios chirurgijos klinika – Stanaitis, ir 3) Traumatologijos-ortopedijos klinika – M.Kocius. Be šitų, 1990 m. atsirado daugiau klinikų ir katedrų: 4) Abdominalinės chirurgijos klinika – Bubnys, 5) Rekonstrukcinės ir plastinės mikrochirurgijos klinika – K.Vitkus, 6) I-oji anesteziologijos ir reanimatologijos klinika – J.Ivaškevičius, 7) II-oji klinlka – A.Baublys, 8) Torakalinės chirurgijos klinika – R.Janulionis, 9) Kardiochirurgijos klinika – V.Sirvydis, 10) Kraujagyslių chirurgijos klinika – V.Triponis, 11) Nefrourologinės chirurgijos klinlka – B.Dainys, 12) Neuroangiochirurgijos klinika – E.Barkauskas, 13) Vaikų chirurgijos klinika – B.Siaurusaitis.

9

3. Aseptika (apibrėžimas, istorija, rūšys, būdai)

1880 m. Autoklavas- jame didesni slėgis, dėl to vandens virimo temperatūra didesnė ir tuo naikina. Ernst von Bergmann ir jo asistentas atrado naują būdą kovai su infekcija- autoklavą, kur naikino vandens garai.1886m. įdiegtas garų sterilizatorius.Mikuličius- kaukės.

Tai chirurginis darbo metodas, apsaugantis operacinę žaizdą nuo mikrobų, fizinėmis priemonėmis sterilizavus instrumentus,tvarsliavą, operacinės medžiagą, pirštines, o cheminėmis priemonėmis chirurgo rankas ir operacinį lauką.Aseptikos esmė:”Visa, kas liesis su žaizda, turi būti sterilu!!!” Visa tai reikalinga norint apsaugoti žaizdas nuo užteršimo mikroorganizmais.Aseptikos pradininku laikomas E.von.Bergmann, Dorpoto ( Tartų ) universiteto profesorius, buvo susipažinęs su Listerio darbais apie antiseptiką, ją taikė. Karbolio rūgštis ir kitos tais laikais antiseptikai naudojamos cheminės medžiagos būdavo gana kenksmingos organizmui, tai privertė ji atkreipti dėmesį į fizines priemones, kurios naikina bakterijas. Bergmanas nustatė, kad daugiausia mikrobų yra ant chirurginių instrumentų ir operatoriaus rankų, iš ten jie pagrinde ir patenka į žaizdą. O jo asistentas Šimelbušas įrodė, kad bakterijos pačios neateina iš oro, todėl nereikia oeracinėje purkšti karbolio rūgšties, nes tai stipriai dirgina gleivines ir neduoda jokio efekto. Jie kartu sukurė sistemą medžiagai ir instrumentams paruošti be bakterijų. Chirurginius instrumentus lengviausiai nukenksminti, sterilizuojant juos vandens garais. Nuo to laiko įsigaliojo specialūs reikalavimai chirurginiams instrumentams jie turi būti metaliniai ir padengtas Cr arba nikeliu – tada jie neturės plyšių, bus lygaus paviršiaus, ant jų neužsilaikys kraujas, pūliai. Mikuličius įvedė dar vieną būdą apsaugoti žaizdas nuo infekcijos – chirurginę kaukę, nes burnoje gausu sąlyginai patogeninės floros.

Supuracijos rizika didesnė, jei operacija trunka ilgiau už 0.5val. , ligonis vyresnis, nei 40 metų.

Principai, kurių laikymasis padeda išvengti žaizdų užterimo mikroorganizmais:- Ligoniai su pūlinėmis žaizdomis turi būti atskirti nuo kitų.

- Visos chirurginės intervencijos atliekamos tik steriliais instrumentais ir sterilia medžiaga.

- Liesti žaizdas galima tik užsimovus sterilias pirštines, kurios tuo pačiu neleidžia

infekcijos sukėlėjui patekti per įdrėskimus, esančius ant personalo rankų. - Pirštinės keičiamos po kiekvienos chirurginės intervencijos.

- Tvarstomuosiuose, intensyvios slaugos ir reanimacijos palatose dirbantis personalas

chalatus, kaukes, kepuraites keičia kasdien. - Pooperaciniams ligoniams baltiniai ir skalbiniai keičiami ne rečiau kaip vieną kartą per

parą. - Svarbiausia chirurginio profilio stacionaro funkcinė grandis yra operacinis blokas.

Operacinė – tai jo sterilioji zona, į kurią operaciją atliekanti brigada gali įeiti tik su sterilia apranga (“raudonosios linijos” principas). Operacijai reikalinga aparatai bei kiti daiktai į operacinę įnešami nuvalius juos dezinfekuojančiais tirpalais.

- Po operacijos panaudota tvarsliava ir kita operacinė medžiaga sudedama į surinktuvus ir

siunčiama sudeginti.- Operacinio bloko patalpos valomos drėgnu būdu, su dezinfekuojančiais tirpalais du kartus

per parą. Generalinis valymas atliekamas ne rečiau kaip vieną kartą per savaitę.

10

Pirmiausia karštu vandeniu su soda nuplaunamos sienos, grindys, durys ir daiktai, po to išpurškiama dezinfekuojančiais tirpalais ir švitinama baktericidinėmis lempomis.

- Santykinis oro drėgnumas operacinėse turi būti 55-60%., temperatūra 20-220 C.

Aseptika - tai chirurginis darbo metodas, apsaugantis operacinę žaizdą nuo mikrobų, fizinėmis priemonėmis sterilizavus instrumentus,tvarsliavą, operacinės medžiagą, pirštines, o cheminėmis priemonėmis chirurgo rankas ir operacinį lauką. Aseptikos esmė:”Visa, kas liesis su žaizda, turi būti sterilu!!!” Visa tai reikalinga norint apsaugoti žaizdas nuo užteršimo mikroorganizmais.Ji susideda: Rankų

operaciniųchirurginės aprangaligonio paruošimassterilios aplinkos palaikymastausojanti chirurginė technika

11

4. Antiseptika (apibrėžimas, istorija, rūšys, būdai)

Barjerai: a) fiziniai- odab) cheminiai- lizocimasc) imunologiniai- IS

MO charakterizuoja: virulentiškumaspatogeniškumas

MO „piktybėja“: persisėdamas kinta genetiškai, todėl tampa atsparūs organizmo barjerams.Gyvenančių simbiozėje MO nauda: neutralizuoja VT kitus patogeninius MO

padeda gaminti gleivesgamina kai kuriuos vitaminuspalaiko IS

MO skirtymas: aerobai ir anaerobai.Nors mes visi apsupti MO, tačiau ne visi sergame. Reikia pirma suardyti natūralų fizinį barjerą.

Tai fizinių, cheminių, biologinių, mechaninių priemonių taikymas mikrobams naikinti žaizdose, patologiniuose dariniuose, kūno ertmėse ir paviršiuje. Pradininkas D.Listeris, pritaikęs karbolio r. (1867 m.). Skiriamos šios antiseptikos rūšys: (jos paprastai nenaudojamos atskirai, o taikomi kombinuotai keli būdai)

Profilaktinė antiseptika. Antiseptinės priemonės taikomos ne mikrobams sunaikinti, o neleisti jiems vystytis, patekus į organizmą (antitetaninis serumas susižeidus, antibiotikų profilaktika prieš medicininės procedūras).

Mechaninė antiseptika. Tai pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas – žaizdų kraštų atnaujinimas, svetimkūnių, kraujo krešulių, negyvybingų audinių pašalinimas.

Fizinė antiseptika. Žaizdos laikomos atviros, kad prieitų daugiau oro ir saulės spindulių, kurie naikina mikrobus, džiovina žaizdą. Senos žaizdos, kur sunku atskirti sveikų audinių ribas ir sudėtinga atnaujinti karštus, išvalomos švitinant ultravioletiniais spinduliais. Priskiriamas ir sekreto iš žaizdos pašalinimas drenais arba higroskopinių medžiagų (marlės) tamponais. Tikslas – sudaryti nepalankias sąlygas bakterijoms gyventi žaizdoje.

Biologinė antiseptika. Visos priemonės, kurios gerina žaizdos fiziologinį stovį ir padeda organizmui mobilizuoti jėgas ir atstatyti pažeistus audinius (imobilizacija, šaltis). Labai svarbi jos sritis yra gyvų organizmų natūraliai gaminamos medžiagos, naikinančios bakterijas – vakcinos, antibiotikai.

2. Cheminė antiseptika. Cheminių medžiagų, veikiančių baktericidiškai arba bakteriostatiškai,panaudojimas. Jų veikimas priklauso nuo osmoso padidėjimo, dehidracijos, absorbcijos, oksidacijos, baltymų krešėjimo. Skirstoma -

a) paviršinė,b) dezinfekavimas voniomis,c) nuolatinis žaizdų plovimas,d) gilioji antiseptika,e) ertmių antiseptika,f) hematogeninė antiseptika. !Cheminė antiseptika t.b. griežtai dozuojama!

Cheminės antiseptikos būdai:

12

1. Paviršinė antiseptika. Taikoma plačiausiai. Ant žaizdos paviršiaus dedamas tvarstis, suvilgytas antiseptiniais tirpalais, pateptas tepalais ar pabarstytas milteliais;

2. Žaizdų dezinfekavimas voniomis. Dvokiančių, pūliuojančių žaizdų, ypač galūnių srityje gydymui. Tam taikomi dezodoruojančiomis savybėmis pasižymintys antiseptikai – dažniausiai kalio permanganatas.

3. Žaizdos nuolatinis plovimas. Permanentiškai plaunant pūliuojančią žaizdą, uždegimo reiškiniai mažėja. Dabar taikomas pilvaplėvės ir pleuros ertmių nuolatinis plovimas – perfuzija;

4. Gilioji antiseptika. Antiseptiniai tirpalai švirkštu suleidžiami į audinių gilumą. Pagrindinis tikslas – dirginti audinius ir sužadinti vietinę reakciją. Tokie pat rezultatai gaunami ir leidžiant novokainą.

5. Ertmių antiseptika. Tai antiseptinių medžiagų leidimas į pleuros, sąnarių ertmes, pašalinus iš jų pūlius;

6. Hematogeninė antiseptika. Įvairios antiseptinės medžiagos švirkščiamos į kraują.

13

5. Antiseptinės medžiagos.

Antiseptinės ir dezinfekuojančios medžiagos:          I. Oksidatoriai.

1. Boro rūgštis (Acidum boricum) būna žvynelių ir miltelių pavidalo. Ji yra specifinė priemonė prieš Bacilus pyocyaneus (Pseudomonas aeruginosa?), kurios beveik neveikia kitos antiseptinės medžiagos. 2% boro rūgšties tirpalu plaunamos įvairios kūno ertmės, šlapimo pūslė.

2. Kalio permanganatas (Kalii permanganas) yra tamsiai violetinės spalvos kristalai, kurie labai gerai tirpsta šaltame ir šiltame vandenyje. 0,1-0,2% tirpalu plaunamos kūno ertmės. Pasižymi oksiduojančiomis, dezinfekuojančiomis ir dezodoruojančiomis savybėmis. Tinka dvokiančioms, pūliuojančioms žaizdoms gydyti, abscesams valyti. 2-5% tirpalai veikia sutraukiančiai ir naudojami nudegusiems, opiniams paviršiams plauti.

3. Vandenilio peroksidas (Solutio Hydrogenii peroxydis diluta). Vartojamas 3% tirpalas. Veikia stipriai baktericidiškai, bet jo efektas yra labai trumpalaikis. Įpiltas į žaizdą, vandenilio peroksidas skyla į vandenilį ir deguonį ir labai putodamas mechaniškai išplauna žaizdą ir antiseptiškai veikia bakterijas. Dar vartojamas pridžiūvusiems tvarsčiams atmirkyti – tada juos galima nuimti be skausmo. Pasižymi dezodoruojančiomis savybėmis. Galima naudoti stabdant kraujavimą iš kapiliarų ir smulkių arteriolių; didesnėms kraujagyslėms jo naudoti negalima, dėl dujų embolijos pavojaus. Nepatartina juo plauti pleuros ertmės, šlapimo pūslės ir kitų ertmių, nes dirgina gleivines. Netinka instrumentų dezinfekcijai.

II. Dažai.1. Pikrino r . (Trinitrofenolis). Yra geltoni kristalai, kartaus skonio, gerai tirpstantys

verdančiame vandenyje, eteryje, spirite. 5% tirpalu dezinfekuojamas operacinis laukas.2. Furacilinas (Furacilinum). Yra geltoni, smulkūs milteliai, gerai tirpstantys vandenyje. Jis

veikia antiseptiškai. 1:15.000 vartojamas pūlingoms žaizdoms gydyti, ertmėms (šlapimo pūslės) plauti,   tvarsčiams suvilgyti.

3. Rivanolis . 1:500 – 1:2000 vandeninsi tirpalas žaizdoms gydyti. Jau nueina į istoriją.4. Briliantinis žaliasis (Viride nitens). Yra žalsvai auksinės spalvos milteliai gerai tirpstantys

vandenyje ir spirite (naudojami 0.1 - 2 tirpalai). Stiprūs antiseptikai. 2% vandeniniai ir spiritiniai tirpalai veikia auksinį stafilokoką.

III. Halogenai.1. Jodas. 1:20000 jodo tirpalas užmuša visas bakterijas per 1 min., o per 15 min. – visas sporas.

Pasižymi prideginančiu,bakteriostatiniu, bakteriocidiniu, šiokiu tokiu sporocidiniu, fungicidiniu ir priešvirusiniu veikimu, bet penetruoja į organizmą. Efektyviausias 3-10% jodo spiritinis tirpalas, paruošiant operacinį lauką, tepamas aplink žaizdas, dezinfekuojamos rankos. Jokiu budu nepilti jodo į žaizdą. Serozinėse ertmėse ir cistose sukelia sąauginį uždegimą, dėl kurio ertmės obliteruojasi. Ypač jodo bijo gleivinės, bet ir odoje skatina granuliacijų formavimasi, todėl per aktyviai vartojant jodą, gali likti keloidiniai randai. Kai kurie žmonės, ypač šviesūs, jam labai jautrūs – gali sukelti jiems dermatitą. Negalima dezinfekuoti instrumentų, nes jodas greitai sukelia koroziją, pažeidžia paviršinį chromo-nikelio sluoksnį.

2. Jodoformas (trijodmetanas). Geltoni, specifinio kvapo milteliai. Sausas jodoformas bakterijų beveik neveikia. Ištirpęs lipiduose, atiduoda laisvą jodą, kuris nedirgina, bet džiovina ir veikia antiseptiškai.

14

3. Polyvidonum jodum (betadinas) – jodas, chemiškai įjungtas į polyvinilpirolidono molekulę. Penetruoja per bakterijos ląstelės sienelę ir joje atpalaidoja laisvą jodą. Tam reikia apie 2 min. laiko. Tai vandeninis tirpalas, todėl mažiau difunduoja į odos poras už jodo tinktūrą ir nepalieka dėmių ant odos. Jis nepavojingas akims ir kitoms gleivinėms. Per 5 min. užmuša visas bakterijas ir išlieka ant odos iki 8 val.plauyna rankas su juo pries oiperacija

4. Jodonatas. Natrio alkilsulfato ir jodo mišinio vandeninis tirpalas. Gamina koncentratą su 4.5 jodo. Jo 1 skiedinys naudojamas operaciniam laukui paruošti. Dažniausiai visi jodo antiseptikai turi apie 7.5 jodo, iš kurio 1 būna laisvo jodo molekulių. Dabartiniu metu šie antiseptikai yra pagrindinis antibakterinių muilų komponentas.

5. Chloras. Pirmas chlorą, kaip antiseptinę priemonę, panaudojo I.Zemelveisas; chloro vandeniu plaudavo rankas.

6. Chloraminas. Turi 25% - 29 laisvo aktyvaus chloro. Veikia ir dezodoruojančiai. 1-2% tirpalas naudojamas pūlingoms žaizdoms plauti, 0.5 -- rankoms plauti prieš operaciją, 2 -- nemetaliniams instrumentams dezinfekuoti.

7. Chlorheksidinas.  Suardo mikrobo sienelę ir precipituoja jo tūrinį. Veikia daugelį Gram+ ir – bakterijų, kai kuriuos virusus. Geras fungicidas. Atrastas JAV 1970 m.. 0.05 vandeninis tirpalas naudojamas žaizdų, nudegimų, kitų odos pažeidimų dezinfekcijai, švariems instrumentams laikyti, 0.5 - 4 spiritinis tirpalas – švarių instrumentų, operacinio lauko, rankų dezinfekcijai. Chemiškai aktyvus būna 5-6 val. N.B. Vandeninius tirpalus ruošti prieš pat vartojimą, laikant vandeniniame tirpale instrumentus – pridėti 0.1 NaNO3 korozijai slopinti, tirpalą keisti kas 7d.. Tirpale išmirkytus chirurginius instrumentus prieš vartojimą– gerai praplauti steriliu vandeniu. Saugoti, kad nepatektų į akis, nevartoti smegenų dangalų, vidurinės ausies, kitų ertmių dezinfekcijai.. ji irgi deda i ranku dezinfekcija.

IV. Kitos medžiagos. (Hg preparatai dažniausia veikia bakteriostatiškai, turintys sulfhidrilines grupes – inhibuoja eukariotinių ir prokariotinių ląstelių baltymų sintezę, blokuoja   fermentų sustemas .) 1. Gyvsidabrio oksicianidas (Hydrargyri oxicyanidum) – antiseptiškai veikiantis Hg junginys.

Vartojamas 1:1000 ar 1:2000 tirpalas. Jį galima naudoti instrumentų dezinfekcijai, nes negadina metalo.

2. Sublimatas (Hydrargyri bichloridum, Hg Cl2). Yra stipri antiseptinė priemonė. Pradėtas vartoti 1878 m. Bergmano. Jo milteliai maišomi lygiomis dalimis su NaCl, kad sublimatas pasidarytų tirpesnis. Jo tirpalu dezinfekuojami slaugymo įrankiai, plaunamos rankos 1:1000, ypač ilgų operacijų metu, kai jos susiteršia krauju. Juo negalima plauti metalinių instrumentų, kurie amalguojami gyvsidabriu. Tirpalas nestabilus, stovėdamas greit sugenda.

3. Sidabro nitratas (Argenti nitras). Stipri antiseptinė priemonė. Silpni tirpalai (1-2%) veikia priešuždegimiškai, jais plaunamos įvairios kūno ertmės (šlapimo pūslė), gydomos opos. Stipresni 5-10% tirpalai tinka prideginimui, ypač vešlių granuliacijų, kurios trukdo epitelizuotis žaizdai. AgNO3 įeina ir į įvairiu tepalų sudėtį.

4. Aliuminio acetato tirpalas (Liq. Aliuminii acetatis, liq Burovi). Silpnai dezinfekuojanti priemonė. Naudojami 3% kompresai, kai yra uždegimas ar trauminis sužeidimas. Dabar jau nuėjo į istoriją.

V. Organinės medžiagos.1. Fenolai. Karbolio r. (Acidum carbolicum). Yra bespalvė kristalinė masė, gerai tirpstanti

vandenyje, bet dar geriau – spirite.   2-3% tirpalu dezinfekuojami guminiai drenai, pirštinės, šepečiai, kateteriai, instrumentai. Stiprus nuodas. Didesnės koncentracijos nudegina odą,

15

gleivines. Kitas fenolų atstovas –hexachlorophenas. Antibakterinis poveikis švelnus, bet 3-4 kartus nuplovus odą, bakterijų ant jos beveik nebelieka. Galima naudoti vietoj šilto vandens rankoms su šepečiais plauti. Akumuliuojasi ant odos, inhibuoja mikrobų fermentus.

2. Spiritai. Dažniausiai naudojamos 3 jų rūšys: etilo alkoholis, n(normal)-propanolis ir izopropanolis, jie nedaug skiriasi tarpusavy. 70% etanolio tirpalas veikia dezinfekuojančiai, 96% -- sutraukiančiai. Alkoholiai denatūruoja bakterinių ląstelių baltymus, bet neveikia grybelių. Rankas, plaunant jas šepečiu su alkoholiu, per 1 min. tampa sterilios – tas pats efektas, kaip 20 min. plauti šepečiu ir muilu. !Alkoholis patogus tik išorinei antiseptikai,  nes jo poveikį sumažina sekretas, gleivės, kraujas! Apart rankų paruošimo, naudojamas instrumentams dezinfekuoti, siūlams (šilkui, ketgutui) sterilizuoti ir laikyti, kaip kitų antiseptikų praskiedėjas. Galima atlikti greitą sterilizaciją – padėti instrumentą į metalinį indą, užpilti spiritu ir padegti. !Juo negalima ruošti odos prieš lazerio chirurgijos taikymą! 

3. Aldehidai. Dažnaiusiai naudojamas formalinas – 36.5-37.5% vandeninis formaldehido tirpalas. Jis nusodina baltymus, dehidruoja ir mumifikuoja audinius, yra stiprus nuodas, stipriai veikia antiseptiškai. Naudojamas pirštinėms, drėnams, instrumentams dezinfekuoti. Gal vienintelis veikia echinokoko pūsles: išsiurbus jų turinį, ten prileidžiama formalino. Lizoformas susideda iš 40 dalių formalino, 40 – žaliojo muilo, 20 – spirito, naudojamas tvarstomiesiems, grindims plauti.

4. Lizolis. Veikia antiseptiškai, nes 1-3% jo tirpalas naikina bakterijas.5. Salicilo r. (Acidum salicylicum). Yra stiprus antiseptikas. Jos milteliais barstomos

gangrenuotos ir irstančios, pūliuojančios, dvokiančios opos. Salicilo spiritinis 1% tirpalas tinka rankoms dezinfekuoti.

6. Peru balzamas (Balsamum peruvianum). Yra tamsiai rudos spalvos, malonaus kvapo skystis, pasižymi baktericidinėmis ir dezodoruojančiomis savybėmis. Jis turi 60% benzoinės rūgšties. Juo gydomos įvairios opos ir fisūros, nes skatina granuliacijų susidarymą. Paprastai vartojamas 10% tepalas.

7. Urotropinas. Gerai tirpsta vandenyje. Rūgščioje aplinkoje jis skyla, atsipalaiduoja formaldehidas, kuris veikia dezinfekuojančiai, šarminėje aplinkoje neveiklus. Į veną leidžiamas urotropino 40% tirpalas. Jis vartojamas, sergant šlapimo takų ir smegenų dangalų ligomis. 

8. Diocidas. Jodo turinti organinė medžiaga. Labai geros plaunančios savybės; veikia ne tik mikrobus, bet sporas, grybelius, pelėsius. 1:3000-1:5000 tirpalas naudojamas rankoms plauti, instrumentams, prietaisams, siuvamai medžiagai ( ketgutui) sterilizuoti.       

ne visos priemonės vienodai veiksmingos, tuoj po plovimo ir po trijų val. geriausiai izopropilo alkoholis.

AntibiotikaiAntibiotikų tyrimas imant pasėlį, žiūrimas jautrumas.Jie gali būti naudojami, kaip profilaktika prieš, per ir po operacijos 2-3paras. po to jau turimas pasėlis ir galima pradėti gydymą. Abdominalinėje kombinuoti: ir prieš aerobus, ir prieš anaerobus kartu.Antibiotikų poveikis: Ląstelės sienels sintezei

B sintezeipmNR sintezei

16

Jei sukėlėjas daugiau kai 3val žaizdoje, antibiotikai nebeveiksmingi, kaip profilaktika.

Antibakterinių preparatų klasifikacija:1)      antibiotikai;2)      sulfanilamidai;3)      nitrofuranai;4)      oksichinolinai;5)      chinolonai;6)      nitroimidazoliai;7)      priešgrybeliniai preparatai;8)      antituberkulioziniai preparatai.

17

6. Sterilizavimo būdai.

Pagrindiniai medicininių instrumentų ir medžiagų sterilizavimo būdai:

Sterilizuojamoji medžiaga Ekspozicijos laikas, min.

Sterilizacijos būdas

Korozijai atsparūs metalo gaminiai, stiklas, tekstilės ir gumos gaminiai

20 Prisotinti vandens0,20 Mpa (2 atm.),1320 C

Gumos, latekso, polimeriniai gaminiai:

a) biksuose – trigubame medvilniniame audinyje, pergamente, gofruotame popieriuje; sterilumas 3 paros,

b) biksuose su filtru; sterilumas 20 parų

45 Prisotinti vandens0,11 Mpa (1,1 atm.),1200 C

Metalo, stiklo, silikoniniai, gumos gaminiai

150 ar 60 Karštas oras 160 ar 1800 C

Stiklas, korozijai atsparus metalas, gumos, polimeriniai gaminiai (praėjus ekspozicijos laikui, du kartus perplauti steriliame vandenyje ir suvynioti į sterilią paklodėlę; sterilumas 3 paros)

360 6 proc. vandenilio peroksidas, 180 C

180 6 proc. vandenilio peroksidas, 500 C

360 2,5 proc. gliutaraldehidas, 200 C

45 1 proc. dezokson-1, 180 C

Tvarsliavos ir operacinės medžiagos sterilizavimas. Ji naudojama: a) kraujavimui stabdyti, b) žaizdoms dengti ir c) joms sausinti. Šiai medžiagai keliami tam tikri reikalavimai. Ji turi būti: 1) elastinga, 2) minkšta (marlė), 3) hidrofili (vata), 4) higroskopiška (ligninas), 5) lengvai sterilizuojama (dabar nebe taip aktualu, nes vis daugiau atsiranda vienkartinės medžiagos). Pagrindinė tvarstomoji medžiaga:

a) Marlė . Iki jos atsiradimo ant žaizdos dedavo korpiją – smulkiai suplėšytus medžiagos lopinėlius. Specialią medžiaga iš silpnai susuktų medvilninių arba šilkinių siūlų pradėjo gaminti Prancūzijos kaime Marly-le-Roi. Nuo siūlų skaičiaus 1 cm. priklauso marlės tankumas: -- 12-14 siūlų 1 cm. – reta, 14-20 – vidutinio tankumo, >20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška -- iš jos ir gaminami bintai.

b) Vata . Gaminama iš medvilnės, iš pradžių gaunasi pilka vata – turinti riebalų, nesugeria skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos.

c) Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti.

18

Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama), geriau tada naudoti tik tai tvarstymui. Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Buvo apskaičiuota, kad tai apsieina žymiai brangiau už vienkartinį vartojimą, todėl dabar taikoma, jei nėra kitos išeities.

Pirštinių sterilizavimas. Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas: Virinti 25-30 min. distiliuotame vandeny. Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate. Mirkyti 20 min. diocide.

!Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jos praranda dalį savo kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobams virusams funkcijos!       Chirurginiai instrumentai bei operacinė medžiaga g.b. sterilizuojami ir kitais būdais: 1) karštu oru, 2) formalino garais, 3) gama spinduliais, 4) mirkant spirite. Bet paskutinis būdas irgi yra pakankamai kenksmingas instrumentams, nes mirkyti reikia ne mažiau 2 val.

Sterilizacijos metodai. Sterilizacija- visiškas visų MO (virusų, prokariotų, grybelių, pirmuonių) ir jų sporų sunaikinimas medžiagoje arba objekto paviršiuje. Steriliame objekte po sterilizavimo neturi likti gyvybingų infekcinių veiksnių: vegetacinių MO formų ir jų sporų. a) Fizikiniai: Karštis. Ugnis ir virinimas praktiškai naudojami nuo senosios Graikijos laikų. Karštis yra populiariausias MO naikinimo metodas. Naudojamas sausas ir drėgnas karštis (garai). Nudeginimas liepsna. Paprastas ir veiksmingas metodas. Sterilizuojami nedegūs ir temp atsparūs daiktai prieš pat jų naudojimą, pertraukiant keletą kartų per viršutinę liepsnos dalį. Taip sterilizuojama mentelės, mikrobiologinės kilpelės, adatos, dengiamieji ir objektiniai stikleliai. Drėgnas karštis. Veiksmingai naikina virusus, prokariotus ir grybelius. Naudojamas terminis mirties laikas- trumpiausias laikotarpis, kurio reikia visiems MO sunaikinti, esant atitinkamai temp ir kitoms sąlygoms. Neseniai pradėtas naudoti dešimtasis redukcijos laikas (D), per kurį sunaikinama 90% MO ar jų sporų. Padeda nustatyti MO atsparumą skirtingoms temp. Svarbus maisto pramonei, konservavimui, kai reikia sunaikinti patogenus, ypač Clostridium botulinum sporas. Prokariotų vegetacinės formos nėra atsparios drėgnam karščiui. Kai kurios bakterijos sunaikinamos, esant 60C, per kelias min, tuberkuliozės sukelėjas Mycobacterium tuberculosis- 30min. Stafilokokai ir salmonėlės per 30min, 70C. Riketsijos, mielės. Pelėsiai 60-70C, pirmuonys ir helmintų kiaušinėliai 50C, virusai, išskyrus hepatito virusus,- 60C. Juodligės sporos 20min 100C, puvimo anaerobų sporos- 780min. Naudojamas švirkštų, instrumentų, stiklinių ir metalinių indų dezinfekcijai. Sausas karštis. Sterilizuojami objektai, jautrūs drėgnam karščiui: milteliai, vazelinas ir aštrūs instrumentai, stikliniai indai, pipetės, mėgintuvėliai, stikliniai švirkštai. Pastero krosnyje arba sausos kaitros spintose. Veikiant sausam karščiui, oksiduojasi baltymai, sunaikinamos MO vegetacinės formos ir bakterijų sporos.Ilgas procesas, nes karštis ilgai skverbiasi į daiktus ir negreit sunaikina MO. Veiksningumas mažesnis už drėgno. Ultravioletinė spinduliuotė. MO geriausiai veikia trumpabangė 240-260nm UV spinduliuotė. Tačiau UV neprasiskverbia pro stiklą, purvo sluoksnį, vandenį. Dėl to ir žalingų poveikių žmogui (odai ir akims) naudojama ribotai- uždarų patalpų oro, daiktų atvirųjų paviršių, sienų, grindų, lubų dezinfekcijai.

19

Jonizuojamoji radiacija. Veiksmingas. Naudojama beta ir gama spinduliuotės, kurios yra skvarbios ir sukaupusios daug energijos. Naudojama antibiotikams, hormonams, chirurginiams siūlams, plastmasiniams ir polimeriniams vienkartinio vartojimo med gaminiams (švirkštams, kraujo perpylimosistemoms, pirštinėms, drenoms, kateteriams, kamšteliams) sterilizuoti. Daiktai hermetiškai supakuoti į MO ir dujoms nelaidžias medžiagas, nes gama spinduliuotė patenka per įpakavimą. Filtravimas. Veiksminga MO šalinimo iš kaitinimui jautrių skystųjų mitybinių terpių, serumo, tirpalų ir skystųjų vaistų formų priemonė. Vartojamos dvi rūšys: asbesto ir membraniniai. Asbesto filtrus sudaro pluoštinė ar grūdėta medžiaga, kurioje yra daug mažo skersmens kanaliukų. Dabar dažnai naudojami membraniniai filtrai, pagaminti iš celiuliozės acetato, celiuliozės nitrato. Tirpalai filtruojami pro filtrus vakuumeaseptinėmis sąlygomis. MO filtrai sulaiko ne tik mechaniškai, bet ir adsorbuoja ant porų sienelių, nes filtrų medžiaga pagaminta iš + įelektrintų medžiagų, o mikrobinės ląstelės vandeninėje suspensijoje turi – elektros krūvį. Todėl sulaikomi ir mažesni už porų skersmenį MO.b) Cheminiai: Cheminių medžiagų tirpalais. Šio metodo veiksmingumas priklauso veikliosios medžiagos koncentracijos, tirpalo temp., sterilizavimo trukmės. -> polimerai, guminiai, stikliniai, ir korozijai atsparūs mediciniai gaminiai, kurių negalima sterilizuoti kitais metodais. Trūkumas- lieka cheminių medžiagų., bei perplovus sterilų objektą, galima vėl užteršti MO. Veiksmingiausia medžiaga – vand.peroks. Sterelizavimas dujomis. Sterelizuojami drėgnam ir sausam krščiui atsparūs daiktai ir vienkartinio vartojimo polimerai, plastamsiniai gaminiai. Efektyvu, nes dujos prasiskverbia net pro dvigubą įpakavimą. Po sterelizavimo dujos inaktyvinamos, o sterilūs daiktai spec patalpose vėdinami iki 14-21 paros, kad išgaruotų įpakavimo viduje esančios dujos.

20

7. Autoklavas, sterilizatorius, biksai.

Sterilizatorius - metalinė dėžutė chirurginiams instrumentams virinti. Po kiekvienos operacijos instrumentai nuplaunami šiltu vandeniu su muilu, sausai nušluostomi ir virinami sterilizatoriuje 2% sodos tirpale. Kad jie neatšiptų, soda tirpinama distiliuotame vandeny, instrumentai suvyniojami į marlę. Greičiau atšimpa aštrūs instrumentai, todėl juos rekomenduojama virinti minimalų laiką, per kurį pasidarys sterilūs, arba naudoti kitus sterilizacijos būdus. Virinimo laikas: Jei instrumentai nesuteršti virulentiškais mikrobais, užtenka virinti 20-30min., jei suteršti pūliniais kokais – ne mažiau 45min., jei klostridijomis – 2 kartus po 1val. Išvirinti instrumentai, jei greit nebus naudojami, sutepami labai plonu vazelino sluoksniu ir laikomi specialioje spintoje.      Autoklavas – tai prietaisas naudojamas sterilizavimui vandens garais su dideliu slėgiu (Pagal wikipedia – slėginis prietaisas, skirtas medžiagoms ir įrankiams sterilizuoti, kaitinant tirpalus virš jų virimo temperatūros. Išrastas 1879 m. prancūzų mikrobiologo Charles Chamberland). Pagal Papinio katilo principą sudarytas iš dviejų vienas į kitą įdėtų katilų. Tarp jų yra tarpas, į kurį pripilama vandens (schemoje į jį iš karto paduodami garai(steam supply)). Autoklavo viršų sudaro dangtis (door) su termometru temperatūrai ir manometru garų slėgiui matuoti. Vožtuvai (schemoje būtų steam exhaust vamzdžio angoje) automatiškai reguliuoja slėgį ir saugo autoklavą nuo sprogimo. Dangtis uždaromas hermetiškai užsukomas sraigtais. Į vidinį katilą laisvai, kad nesusispaustų, sudedama sterilizuojamoji medžiaga. Autoklavas šildomas elektra. Užviręs vanduo virsta garais, kurie kyla aukštyn ir patenka į vidinį cilindrą, kur yra sterilizuojamoji medžiaga, ir čia dėl didelio slėgio vienodai pasiskirsto. Didinant slėgį autoklave, kyla virimo temperatūra (daiktas, sterelizuojant vandens garais, sterelizuojamas didesnėje nei 120oC temp. Kuo didesnis slėgis tuo didesnė pasidaro virimo temperatūra), trumpėja sterilizavimo laikas. Esant didesniam slėgiui vanduo (garai) lengviau patenka į bakterijų ląsteles ir greičiau jas sunaikina.

Autoklavas

Slėgis (atmosferos) Virimo t° (laipsniai) Sterilizavimo trukmė

1 100 (119.6) 3val.

1.5 112.5 1val.

2 120.7 (132.9) 45min.

3 134 30min.

4 144.1 15min.

 

21

Išorinis katilas

Sterelizuojamas daiktas

Vidinis katilas

Tarpas tarp katilų

Garai iš talpos kurioje virinamas vanduo

      Sterilizuojant medžiagą, paprastai užtenka 1.5-2 atmosferų, kad žūtų visi mikrobai ir sporos. Šiuolaikiniai autoklavai gali būti užprogramuojami tam tikrai tº, slėgiui ir automatiškai juos palaiko. Baigus sterilizavimą, medžiaga dar keletą min. džiovinama. Tiksliausia medžiagos sterilumo kontrolė yra bakteriologinė. Reikalaujama kas 7-10 dienų daryti sterilizuotos medžiagos pasėlį. O po kiekvienos sterilizacijos apie sterilumą sprendžiama netiesiogiai – pagal t° vidiniame katile. Prieš sterilizaciją į katilą kontrolei įdedamos aukštoje t° išsilydančios medžiagos. Sieros milteliai išsilydo 117°C, antipirinas, aminopirinas -- 110°C, rezorcinas -- 119°C, benzoinė rūgštis - 121°C.            Biksai. Biksas, būgnas, metalinė dėžutė operacinei bei tvarstomajai medžiagai sterilizuoti ir laikyti. Būna apvalu rečiau kvadratinis ar kitokio formos. Dažniausiai daromas iš nikeliuoto nerūdijančio plieno. Sudėjus daiktus, kuriuos reikia sterilizuoti, sandariai uždarius dangtį ir atidarius šonuose esančias skylutes biksas dedamas į autoklavą. Po sterilizacijos šoninės skylutės uždaromos, kad nepatektų dulkės, ir biksas su sterilia medžiaga laikomas specialioje spintoje. Sterili medžiaga tinka vartojimui 1-2 paras, vėliau ją reikia persterilizuoti. Vietoj būgnų galima naudoti specialius paketus. Į vieną būgną ar paketą dedamas rinkinys vienai operacijai. Prieš dedant į autoklavą, prie kiekvieno būgno t.b. pririštas pasas, kur pažymėta: 1) atsakingojo už sterilizavimą pavardė, 2) sterilizavimo data, 3) būgno turinys.

22

8. Žaizdų rūšys. Žaizdų gijimo būdai.

Žaizda (vulnus) yra odos ar gleivinės dangos vientisumo pažeidimas (tai paviršinės žaizdos, nudrėskimai), kuris kartais g.b. susijęs ir su gilesnių audinių sužalojimu (gilios žaizdos) ar kūno ertmių atvėrimu (penetruojančios). Pagrindiniai žaizdos simptomai : skausmas (kartais ir sužeidimo šokas, smarkiai pakenkus nervų rezginius, būna visiška sužeisto ploto nejautra); kraujavimas ir audinių defektas, arba žiojėjimas (priklausomai nuo to, ar žaizda sutampa su Langerio linijomis (natūraliomis kūno raukšlėmis); kuo labiau sutampa, tuo mažiau žiojėja).

1. Žaizdos dėl patologinių pakitimų kraujagyslėse: arterijose(aterosklerotinės opos), venose (varikozinės opos), lymfagyslėse ( limfininės kilmės opos).2. Neurotrofinės žaizdos: diabetinės pragulos, sumušimai.3. Traumatinės žaizdos: odos, gleivinių, raumenų ir t.t. (papratos, komplikuotos, penetruojančios)4. Chirurginės žaizdos: švarios, kontaminuotos, infekuotos, chirurginės komplikacijos( fistulės).5. Žaizdos dėl spaudimo, vilkimo: pragulos, opos.6. Kitos žaizdos: tumoro augimo, imunologinių, uždegiminių procesų metu. Klasifikacija ir charakteristika:I. pagal gylį:

1. paviršinės2. giliosios

II. Pagal audinių sužalojimą:1. Paprastosios – kai pažeidžiamas tik vienas audinys (pvz.: oda);2. Komplikuotosios – kai pažeidžiamos oda, fascijos, raumenys, sausgyslės.

III. Pagal tai ar yra mikrobų:1. “Švarios” arba aseptinės, tai yra operacinės žaizdos, kai nėra atveriamas tuščiavidurių organų

spindis. Dar g.b. išskiriamos tokios operacinės žaizdos:2. Mažai užterštos (švariai užterštos)– atliekant tam tikras su didesne infekavimosi rizika

susijusias operacijas; atveriami spindžiai turinys į žaizdą apie 1% supūliuos.3. Santykinai užterštos (užterštos ertminių organų operacijos)– atveriant tuščiavidurių organų

(dažniausiai žarnų) spindžius. Jų infekavimosi rizika apie 3 kartus didesnė, nei aseptinių žaizdų. apie 16% supūliuos.

4. “Nešvarios”- labai užterštos arba pūlingos, tai yra trauminės žaizdos.- labai užterštos, apie 40% supūliuos.

IV. Pagal tai kuo žaizda padaryta:1. Pjautinė, vulnus incisivum, padaroma aštriais pjaunamaisiais įrankiais (peiliu, skustuvu),

žaizdos kraštai yra lygūs, labiau kraujuoja, nes aštriu įrankiu perpjautos kraujagyslės lieka neužspaustos;

2. Kirstinė žaizda, vulnus caesum, padaroma kertamaisiais įrankiais, kraštai šiek tiek suspausti, kraujavimas mažesnis;

3. Muštinė žaizda, vulnus contusum, padaroma bukais įrankiais, todėl jos kraštai būna nelygūs, labai suspausti, mažai gyvybingi. Žaizdos kraštuose kraujagyslės būna stipriai suspaustos, todėl kraujuoja labai mažai; kraštai dėl kraujotakos sutrikimų dažnai nekrozuojasi, dažnas infekcijos pavojus;

23

4. Spaustinė žaizda, vulnus compressum, būna tada kai kuri nors kūno dalis suspaudžiama tarp dviejų kietų daiktų. Išvaizda beveik nesiskiria nuo muštinės;

5. Trintinė žaizda, vulnus conquassatum, padaroma spaudžiant audinius labai didele jėga, sužalojimas ypač sunkus (įkišus ranką tarp volų). Dažnai tenka galūnę amputuoti, kartais dėl tempimo oda labai plačiai atsisluoksniuoja (decollement traumatique) ir raumenys lieka nuogi;

6. Draskytinė žaizda, vulnus laceratum, padaroma įvairiais įrankiais, audiniai suardomi įvairiu laipsniu, būdinga didelė audinių nekrozė ir infekcijos pavojus;

7. Durtinė žaizda, vulnus punctum, padaroma smailiais įrankiais (yla, peiliu, durtuvu). Šios žaizdos dažnai siauros, bet gilios. Dažnai sunku pasakyti kas sužeista gilumoje. Ypač pavojingos pilvo srity – neaišku, ar pradurta pilvo siena. Infekcijos atžvilgiu pavojingesnės už kirstines, kraujavimas dažniausiai mažas, todėl žaizda neišsiplauna. ;

8. Kastinė žaizda, vulnus morsum, padaroma gyvulių arba žmonių dantimis. Sužeidimas gali būti įvairus (priklausomai nuo dantų), žaizda dažnai infekuojasi, kartais užnuodijama;

9. Šautinė žaizda, vulnus sclopetarium, padaroma šaunamaisiais ginklais. Būna 3 tipų: paviršinės (tangentinės), kiaurinės, aklosios (uždarosios);

Yra skirstomos į kiaurymines ir aklas. Sužeidimo dydis priklauso nuo kulkos ar skeveldros (sviedinio) kinetinės energijos. Kukos poveikis priklauso nuo trijų faktorių:

- Mechaninio poveikio( plyšimas, sumušimas), - smūginės bangos,- kavitacinio efekto.

Šautinės žaizdos kanalas dalinamas:Pirminis kanalas su nekrotiniais audiniais, mikroorganizmais, svetimkūniais, pirminė traumatinės nekrozės zona (contusio zone), molekulinio sužalojimo zona (commotio zone)

10. Mišri žaizda, vulnus mixtum, padaroma kai audinius veikia keli veiksniai;11. Nuodytinė žaizda, vulnus venenatum, padaroma veikiant mechaninei jėgai plius cheminei

medžiagai (įsidūrus cheminiu pieštuku – taip labai dažnai susižaloja kaliniai).

V. Gali būti: a) pavienėsb) daugybinės (kuo daugiau, tuo prasčiauc) kiaurinės (pažeistos plėvės)d) paviršinės- iki plėvėse) švariosf) užterštos

Žaizdų gijimas.Tai yra regeneracijos (žuvusių ląstelių pakeitimo tos pačios rūšies ląstelėmis) procesas. Jis priklauso nuo bendros organizmo būklės, žaizdos srities vaskuliarizacijos (geriausia veido, blogiausia kojų pirštų), nervų pažeidimo. Gijimą blogina nuolatinis žaizdos dirginimas, šaltis. Pirmas laikotarpis – žaizdos biologinio išsivalymo laikotarpis.

24

Prasideda tuoj po sužeidimo. Apie sužeistą vietą refleksiškai susitraukia arterijos, bet greitai išsiplečia (vazomotorų spazmas). Vystosi arterinė hiperemija, greit pereina į veninę stazę. Dėl jos į audinius prisisunkia skysčių, vystosi trauminė edema, ji spaudžia kraujagysles, dar labiau didėja stazė ir edema (užburtas ratas). Mobilizuojamos vietinės jungiamojo audinio ląstelės. Emigravę leukocitai išskiria proteolizinius fermentus, kurie ardo baltymus. Apie žaizdos kraštus susidaro acidozė, dėl jos padidėja kapiliarų laidumas bei audinių edema. Acidozė žaizdos kraštuose laikosi 9-14 parų. Žaizda biologiškai išsivalo, nes joje daug proteolizinių, lipolizinių fermentų, kuriuos skiria tiek irstančios, tiek sveikos jungiamo audinio bei baltojo kraujo ląstelės. Tuo metu iš žaizdos rezorbuojasi toksinės medžiagos – audinių irimo produktai. Kartais iš žaizdos gali pasklisti organizme mikrobų toksinai ir patys mikrobai. Rezorbcija tuo didesnė, kuo didesnis toje vietoje osmozinis spaudimas, todėl su osmozine hipertonija reikia kovoti. Jei žaizda infekuota, išsivysto uždegimas. Kai prasideda uždegimas, iš žaizdos išsiskiria daug eksudato. Pagal jo pobūdį uždegimai skirstomi:

- Serozinis uždegimas – skaidrus baltymingas eksudatas. - Serofibrininis uždegimas – seroziniame eksudate daug fibrino, kuris nusėda

ant gleivinių, pilvaplėvės, pleuros, sąnarinės kapsulės.- Pūlinis uždegimas.- Hemoraginis uždegimas – jo metu pūliuose būna eritrocitų, nes sužalotos

kraujagyslės. Šis laikotarpis baigiasi atsidalinus visoms nekrozinėms masėms, biologiškai išsivalius žaizdai, todėl jo trukmė tiesiogiai priklauso nuo audinių sužalojimo dydžio.Antras – regeneracijos laikotarpis, ankstyvasis naujų audinių susidarymas, žaizdos pasidengimas granuliacijomis. Granuliacinis audinys susidaro iš jungiamojo audinio ląstelių – fibroblastų, kartu dalyvauja ir endotelis. Kiekviena granulė susideda iš kapiliaro, fibroblastų, limfocitų, paviršiuje daug granulocitų. Granuliacinis audinys aptraukia visą žaizdos paviršių, neleidžia rezorbuotis audinių irimo produktams, mikrobams ir jų toksinams (tai apsauginis barjeras, provizorinė oda. Žaizdos aplinkos Ph krypsta į šarmingumą, labai mažėja H+ jonų, todėl mažėja kapiliarų pralaidumas, osmotinis spaudimas, vystosi dehidratacija.Trečias – baigiamosios regeneracijos arba randėjimo ir epitelizacijos laikotarpis. Naujai susidaręs audinys iš fibroblastų laipsniškai pereina į skaidulinį jungiamąjį audinį – žaizda randėja. Randėdama žaizda kartu epitelizuojasi. Epitelizuotis ji pradeda iš kraštų. Prasideda elastinių ir nervinių skaidulų regeneracija, kaulinio audinio formavimasis. Žaizdų gijimo būdai.

Žaizdos gali gyti dviem būdais: Pirminiu būdu (sanatio per primam intentionem) – švarios žaizdos, po chirurginio žaizdų sut- varkymo. Žaizdos sugyja per 5-7 dienas, tuomet jų kraštai lygūs, neinfekuoti, arti vienas kito, susiūti be įtempimo. Susiuvant suartinus žaizdos kraštus, juose susidaro arterinė hiperemija, po to vystosi edema, jie patinsta, juos veržia. Siaurame žaizdos plyšelyje prisipildo kraujo, plazmos, leukocitų ir limfocitų (maksimalus susikaupimas po 24 val.). Jie sudaro apsauginį barjerą – fagocituoja visas bakterijas bei žuvusių ląstelių irimo produktus ir neša juos į sritinius limfmazgius. Žūvant polinuklearams skiriasi fermentai, kurie padeda tirpinti suirusius audinius – žaizda biologiškai valosi. Tai pirmoji žaizdos

25

gijimo fazė. Jos metu vyksta aseptinis uždegimas ir sulimpa žaizdos kraštai – juos suklijuoja iš kraujagyslių išėjęs ir fibrinu pavirtęs fibrinogenas. Prasideda ir naujų elementų proliferacija – nauji fibroblastai susidaro jau antros paros pradžioje. Jie ima gaminti skaidulas, kurios užpildo žaizdos plyšį ir vis tvirčiau suriša jos kraštus. Endotelio ląstelės irgi pradeda intensyviai dalintis. Ant išorinio kapiliarų paviršiaus atsiranda protoplazminių gumburėlių, jie auga iš priešingų žaizdos kraštų, susijungia ir įauga į fibrino plėvelę. Iš jų susidaro nauji kapiliarai, kurių šviežiam rande būna labai daug, todėl jų spalva yra rožinė. Kietėjant jungiamajam audiniui ir tvirtėjant randui, mažėja jame ne tik ląstelių, bet ir kapiliarų. Todėl randai pradeda balti. Trečiasis laikotarpis baigiasi žaizdos surandėjimu ir epitelizacija. Antrą parą sveikoje odoje aplink žaizdą pamatinio sluoksnio epiteliocitai ima intensyviai daugintis ir užslenka iš priešingų pusių ant rando Iš pradžių ant rando epitelis būna labai švelnus ir nepatvarus, todėl jį reikia saugoti. Antriniu būdu žaizda gyja, jei nepavyksta sugyti pirminiu. Formuojasi didelis kiekis granuliacinio audinio, proliferacijos ir maturacijos( rando susidarymo) laikotarpiai yra ilgesni. Žaizdos gyja ilgiau. Uždegimo reiškiniai būna stiprūs, todėl jos kraštai labai patinsta, kartais parausta, skauda. Jau po 48 val. ant žaizdos paviršiaus vietomis atsiranda granuliacijų, jos labai greitai padengia visą žaizdą. Tai apsauginis barjeras, nepraleidžiąs mikrobų ir jų toksinų. Pro sveikas granuliacijas nevyksta rezorbcija, nes jose nėra limfagyslių. Granuliacinis audinys labai lengvai pažeidžiamas, todėl tvarstyti žaizdą reikia retai ir atsargiai, nevartoti hipertoninių tirpalų, antiseptikų. Pamažu visas granuliacinis audinys virsta randiniu jungiamuoju audiniu, kuris užpildo defektą. Palengva epitelis uždengia randus plonu, blyškiu, melsvos spalvos sluoksniu. Tokia plona epitelio danga labai lengvai sužeidžiama, todėl neretai susidaro negyjančios opos. Nervinių skaidulų regeneracija prasideda tik po 2 sav. nuo perpjautų nervų šakelių.Randas (cicatrix). Žaizdai sugijus antriniu būdu, randas būna didelis, kietas, gali spausti giliau esančias kraujagysles ir trikdyti normalią kraujotaką, kartais spaudžia nervų kamienus ir sukelia skausmus. Platūs randai pilvo sienoje sudaro locus minoris resistentiae išvaržoms susidaryti. Judesiai kenkia randams – sutrūksta epidermis, patenka infekcija, prasideda pūliavimas, išsivysto negyjančios opos, iš kurių ilgainiui gali išsivystyti sarkoma. Kartais gali susidaryti pernelyg dideli, kieti, į vėžio žnyples panašūs randai – keloidai. Jų atsiradimą įtakoja ne tik traumos ar operacijos apimtis ir gijimas antriniu būdu, bet ir paties organizmo savybės, jo reakcijos stiprumas. Vešlių granuliacijų, randų formavimąsi skatina jodas. Žaizdos gijimas po šašu (sanatio sub crustam). Paviršinių sužalojimų metu kraujas, limfa sukreša ir susiformuoja šašas. Kai šašas nukrenta po juo randasi tik nauju epiteliu padengta žaizda. Tai nėra atskira gijimo forma; po šašu gali gyti ir pirminiu, ir antriniu būdu. Susidaro paviršinis šašas iš sudžiūvusio kraujo arba žaizdos sekreto. Šašas stipriai laikosi, pridengia žaizdą ir trukdo patekti infekcijai. Tai natūralus saugomasis tvarstis, jo negalima nei liesti, nei pašalinti. Augdamas iš kraštų, epitelis palengva palenda po šašu ir uždengia žaizdą. Pasibaigus epitelizacijai, šašas pats nukrinta.

Žaizdos gyjimo fazės

Uždegiminis laikotarpis, požymiai – paraudimas, pabrinkimas, padidinta aplinkos temperatūra. Trukmė 1-3 paros.

26

• Įvykus sužalojimui prasideda ląstelinė ir kraujagyslinė reakcija prieš svetimus agentus( bakterijas, svetimkūnius). Kartu yra šalinami sužaloti audiniai – žuvusios ląstelės, kraujo krešuliai. Šiame laikotarpyje vyksta krešulio formavimasis, vazokonstrikcija.

Proliferacijos laikotarpis, trukmė 12-14 parų. • Per penkias paras patekus į žaizdos aplinką dideliam kiekiui fibroblastų vyksta kolageno

sinetzė. Prasideda ekstra-ląstelinės žaizdos matricos formavimasis. Šio proceso intensyvuimui įtakos turi organizmo mityba, aprūpinimas deguonimi. Epitelio regeneracija prasideda iš žaizdos kraštų. Įvykus kmontrakcijai sumažėja žaizdos plotas ( dydis).

Rando formavimasis - maturacijos stadija, vyksta 1-2 metus). Šio proceso metu kolagenas III keičiasi kolagenu I – kuris yra žymiai stipresnis. Kartu keičiasi kapilairų struktūra. Pradinis procesas vyksta gana trumpai – 3-4 savaites.

27

9. Žaizdos infekcija ir jos profilaktika.

Lemiantys veiksniaiPooperacines infekcines komplikacijas, tarp jų ir apie žaizdų infekciją, lemiantys veiksniai skirstomi į 3 grupes:

1. Priešoperaciniai.2. Operaciniai.3. Pooperaciniai.

žaizdų infekuotumą lemia:a) priešoperaciniai veiksniai- prieš operaciją buvę veiksniai, galintys turėti įtakos komplikacijų atsiradimui:

lemiantys bendrą būklę-biologinės savybės: amžius, lytis, nėštumas ir žindymas, svoris, alergija, genetika, kepenų ir inkstų funkcijos, imuninės sitemos būklė, vaistai ir jų sąveika su antibakteriniais vaistais, gretutinės ligos.

kiti susiję su liga pakitimai, dėl kurios kreipėsi į įstaigą, pvz.: prakiurusi kirmėlinė atauga, atviras infekuotas lūžis, odod infekcija.b) operaciniai- tiesiogiai su operacija susiję, komplikacijų riziką didinantys veiksniai: ne tik aseptika ir antiseptika, taip pat grubus elgesys: seni chirurginiai instrumenta, blogi elektrokoaguliatoriai, bloga hemostazė, nepakankamai sterilūs instrumentai, nepilnai dezinfekuotos chirurgo rankos, apklotai, tvarstomoji medžiaga. Taip pat stafilokokinės infekcijos nešiotojai patalpoje, žarnyno turinio, infekuotos tulžies, ar šlapimo kontaktas su žaizda, inplantuotas svetimkūnis: protezs, tinkleliai, transp;antuojami donoro organai.c) pooperaciniai vieksniai- po operacijų atsiradę ir didinatys riziką: nepakankamai sterilūs instrumentai, perrišimo medžiaga, personalo rankos ir pirštinės. ligonių grupavimas leidžia išvengti šalia gulinčio hospitaline infekcija sergančio ligonio kontakto,( aseptikos laikymasis apžiūrint ligonius leidžia išvengti infekcijos įnešimo į žaizdą)

Infekcijos patekimo į organizmą keliai:A) egzogeninis- pažeista gleivinė, oda, riebalinis ar prakaito maišelis (kontaktinė

infekcija), jei iš oro oro infekcija, rečiau kosint, kalbantis, spjaudantis, čiaudint- lašelinė infekcija. Galimos patekimo vietos: kur nesiprausiama, kasomasi, nutrinama, kus leidžiamos medžiagos- ypač narkomanams.

B) endogeninis- plinta iš pirminio židinio esančio organizme, (angina, dantų kariesas, grybelis), gali būti snaudžianti randų ar suaugimų infekcija, kai trūksta apendicitas. Dažniausiai būna negydant ir savęs pernešama į kitas organizmo vietas.

Pavojingiausia- pūlingų žaizdų, pūliais užterštų instrumentų ir medicinos personalo rankų bakterijos (pastarosios labai atsparios- MO pasažas per ligonius hospitalinė infekcija). Kartais pasitaiko atsparių antibiotikams ir pan.

Pagal patekimo kelius į žaizdą infekcija skirstoma į:o Egzogeninė. Infekcija patenka iš išorės, jos vartai yra pažeista oda ar gleivine, plauko,

riebalinės ar prakaito liaukos maišelis (kontaktinė infekcija). Ji gali patekti į žaizdą iš oro su dulkėmis (oro infekcija) ar tiesiogiai nuo kitų žmonių jiems kosint, kalbant, čiaudint, spjaudantis (lašelinė infekcija). Čiaudint mikrobai išmetami 1-1.5 metro atstumu

28

o Endogeninė. Plinta iš pačiame kūne esančio židinio, susilpnėjus organizmo atsparumui (dėl

traumos, operacijos). Infekcija gali generalizuotis – cirkuliuoti kraujyje (sepsis),ar, jei organizmas sugebės ją apriboti, inkapsuliuotis naujoje vietoje, kur lokaliai sumažėjęs rezistentiškumas (absceso išsivystymas). Tokia silpnesnė vieta organizme dažnai ir būna žaizda. Todėl prieš planines operacijas labai svarbu yra sanuoti visus galimus infekcijos židinius organizme: nesveikus dantis, lėtinius tonzilitus, reikia išgydyti plaukų furunkulus, spuogus. Bet daugelio židinių sanuoti nepavyksta: infekcija gali “snausti” randuose arba suagimuose; dėl žemo organizmo atsparumo po operacijos normali žarnyno flora gali translokuotis ir irgi sukelti infekciją. Todėl labai svarbu yra ir tinkamai paruošti ligonį operacijai, kad jis būtų operuojamas pakankamai geroje būklėje, ir jo imunitetas galėtų atlaikyti bakterijų ataką. Moterims nerekomenduojama operuotis menesinių metu ir 1-2 dienas prieš ar po jų – tuo laiku imunitetas irgi nukrenta.

Pavojingiausios yra hospitalinių pūlingų žaizdų, pūliais užterštų instrumentų ir personalo rankų bakterijos (nes čia susidaro atspariausių mikroorganizmų, praėjusių keletą pasažų, “bukietai”!

Žaizdų infekcijas galima suskirstyti pagal jų komplikacijas, sukėlėjo pobūdį ir makroorganizmo reakciją. Jų rūšys: Pūlinė. Ją sukelia Gram+ kokai, žarninė flora (E. coli, P. aeruginosa). Visų šių sukėlėjų

sąlygojami procesai panašūs – jie iššaukia audringą vietinę uždegiminę organizmo reakciją. Į tą vietą priplūsta uždegiminės ląstelės ir sudaro kietą uždegiminį infiltratą. Bakterijų toksinai bei uždegimo mediatoriai vietiškai sutrikdo cirkuliaciją ir sukelia eksudaciją. Eksudatas infiltruoja audinius ir sukelia uždegiminę edemą (tumor). Dėl hiperemijos oda toje vietoje parausta (rubor), tampa karštesnė (calor). Dėl uždegiminio infiltrato spaudimo ši vieta skausminga (dolor). Taigi, patogenezei svarbu yra sukėlėjo virulentiškumas ir makroorganizmo atsparumas. Pūlinga infekcija plinta limfos takais, kraujo srove ir gali generalizuotis (išsivystyti sepsis).

Putridinė. Jos sukėlėjai – mikrobų grupė, skatinanti audinių apmirimą ir puvimą. Dažniausiai tai anaerobai (Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Proteus vulgaris). Jie dažnai dauginasi pūliuojančiose žaizdose ir, kadangi maitinasi negyvais audiniais, padeda žaizdoms greičiau išsivalyti. Bet jei negyvų audinių zona labai plati (traiškytos, muštinės žaizdos, susidaro sąlygos vystytis putridiniam procesui. Tam turi didelę reikšmę makroorganizmo nusilpimas: alimentarinis išsekimas, avitaminozė, distrofija, sunki infekcija. Putridiniam uždegimui būdingas didelis audinių irimas esant silpnai uždegiminei reakcijai. Yra baltymai, dėl to susidaro daug dujų, puvimo alkaloidų – ptomainų. Dėl to ji sukelia greitai plintančia flegmona su didele audinių edema ir intoksikacija

Specifinė infekcija. Jos sukėlėjai pasižymi specifiniu,tik jiems būdingu poveikiu į audinius (žaizdų difterija, žaizdų tuberkuliozė, stabligė). Šie mikroorganizmai yra specifinių ligų sukėlėjai, turi savus vartus organizme ir į žaizdą patenka labai retai.

Anaerobinė. Šios infekcijos išraiška audiniuose yra dujinė gangrena. Ją sukelia klostridijos (C. perfringens, C. oedematiens, C. septicum, C. histoliticum). Jos dauginasi anaerobinėm sąlygom, ardo audinius, išskiria labai daug dujų, dėl to būdinga masyvi valandom plintanti edema ir sunki bendra intoksikacija.

Mišri. Kelios sukėlėjų rūšys, ir visi duoda tam tikrą klinikinę išraišką.

Chr. žaizdų infekcija priklauso nuo: bakterijų skaičiausbakterijų tipo

29

pjūvio ilgio, tipo (ilgiau gyja didelės)gretutinių infekcijų ligonio kūne būtina surastiimplantų, nes jie svetimkūniaihospitalinės infekcijos kuo mažiau ligoninėje būti.

Profilaktinės priemonės prieš žaizdos supūliavimą.Jei sukėlėjas išbuvo žaizdoje virš 3-4 val., profilaktinis antibiotikų panaudojimas jau nebus efektingas – jau nepadės išvengti žaizdos supūliavimo.

Skiriant antibiotikus prieš operaciją, jų koncentracijos pikas kraujyje turi atsirasti operacijos metu. Geriau juos leisti į veną įvedamosios narkozės metu. Jei leidžiami į raumenis – tai kartu su premedikacija; šiuo būdu antibiotikų koncentracija ilgiau išsilaiko, bet greičiau atsiranda rezistentinės formos. Duodant per os (ruošiantis storos žarnos operacijoms), reikia pradėti skirti 24 val. prieš operaciją.

Rečiau taikomas būdas – antibiotikų suleidimas apie žaizdą prieš operuojant.Antibiotikus galima įvesti ir elektroforezės būdu į operacinį lauką prieš padarant pjūvį.Operuojant storąją žarną, galima naudoti rektalines žvakutes su metronidazoliu 2-4 val. prieš operaciją.Po operacijos antibiotikus vartoti ne ilgiau 2-3 parų (gali padidinti ir taip jau po operacijos esančią imunosupresiją).

Kartu su antibiotikais skirti ir kitus antibakterinius preparatus (sulfanilamidus, proteolitinius fermentus).

Taikoma ir imunoprofilaktika: pasyvi – serumai, plazmos (šiuo metu laikoma neefektyvia), aktyvi – stafilokokinis anatoksinas (ekspres imunizacija); imunomoduliatoriai (pirogenai, prodigiozan, metiluracil, pentoksil, timostimulinas, timalinas, taktivinas, levamizolis, dicifonas).

Situacinės siūlės, atidėtos siūlės – g.b. taikomos esant anaerobinės infekcijos pavojui. Vengiama užsiūti žaizdą iš karto po operacijos, norint sudaryti geresnes aeracijos sąlygas ir neleisti daugintis anaerobams.

Nuolatinis sekreto iš žaizdos pašalinimas – drenavimas; drenuojant galima taikyti pastovų siurbimą ar per drenus plauti žaizdą.

Žaizdos tvarstymo ypatumai -- žaizdą reikia padengti taip, kad atitiktų jos gijimo fazę: pradinėse stadijose geriausia aseptiškai užhermetizuoti plastmasėms (plastbutolas), BF-6 klijais, lifuzoliu. Marliniai tvarsčiai iš karto po operacijos nėra labai geri: po operacijos infekcija patenka siūlių kanalėliais į žaizdą, marlė nežymiai traumuoja žaizdą ir praplatina patekimo vartus, o jos sorbcinės savybės greit išnyksta.Ankstyvas siūlių nuėmimas: 3-čią – 4-tą parą po operacijos.

30

Šiuo metu chirurgijoje, siekiant sumažinti žaizdų supūliavimo riziką, laikomasi 2 pagrindinių tendencijų:1.Jei tik įmanoma, taikyti minimaliai invazyvią chirurgiją. Tai reikalauja brangesnės aparatūros, bet visiškai apsimoka, nes padeda sumažinti su žaizdų infekcijos gydymu susijusias sąnaudas.2.Visi slaugymo instrumentai, kontaktuojantys su pažeistais audiniais ar kūno ertmėmis, t.b. vienkartiniai.

Pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas:1. Nuskutami plaukai 3-5 cm. Aplink žaizdos kraštus.2. Odą nuvalyti riebalus tirpinančia medžiaga (eteriu), nusausinti 5 jodo tirpalu,

neliečiant pačios žaizdos.3. Apipjauti apie 0,2-1 cm. nuo žaizdos kraštų (šis atstumas priklauso nuo kraštų būklės), būtinai

sulaikant kraujavimą.4. Žaizda užsiuvama, jos kampuose įstatomi guminiai drenai.5. Oda aplink žaizdą tepama antiseptiniu tirpalu. 6. Ant žaizdos užėdamas aseptinis tvarstis.

31

10. Minimaliai invazyvi chirurgija. Vieno troakaro chirurgija, natūralių angų chirurgija (NOTES).

Minimaliai invazinė chirurgija(MIC) tausojanti chirurgija – viena iš prioritetinių chirurgijos krypčių. Pati minimaliai invazinės chirurgijos koncepcija yra pažangi, nes siekiama diagnozuoti ir gydyti chirurgines ligas sukeliant kaip galima mažesnę traumą organizmui. Didžiausia minimaliai invazinės chirurgijos sritis yra laparoskopinė chirurgija. Jos raidai didelės įtakos turėjo medicininių vaizduojamųjų technologijų ir laparoskopijai naudojamų instrumentų pažanga.minimalūs pjūviai: dažniausiai iki 21mm. retai skausmą sukeliantys po operacijos. Po jos dažnai užtenka paprastų nuskausminamųjų, nereikia narkotinių analgetikų. MIC nereikia skusti, gal tik kiek apkirpti operacinį lauką.

Laparoskopija (gr. lapara – pilvas, scopeo – žiūrėti) – tai operavimo metodas, kai per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai. Pro nedidelį pjūvelį pilvo sienoje, naudojantis specialia Veres’o adata, kurią duriant pro pilvo sieną nepažeidžiami po ja esantys organai, į pilvo ertmę suleidžiama anglies dvideginio dujų, kurios pakelia pilvo sieną nuo viduje esančių organų ir sudaro pakankamą erdvę apžiūrėti pilvo viduje esantiems organams ir atlikti diagnostines bei gydomąsias procedūras. Vėliau pro papildomus nuo 1 cm iki 2,5 cm pjūvelius (pjūvio ilgis ir skaičius priklauso nuo atliekamos operacijos sudėtingumo ir turimos technikos dydžio), į pilvo ertmę įkišami specialūs chirurginiai instrumentai, kurių darbinė dalis yra panaši kaip įprastų chirurginių instrumentų, tačiau chirurgas juos valdo už pilvo ertmės ribų. Kas vyksta pilvo ertmėje, chirurgas mato telemonitoriuje. Į jį vaizdą perduoda nedidelė telekamera, kurios objektyvas taip pat įleidžiamas į pilvo ertmę.

Laparoskopija – tai unikalus metodas, kai panaudojant technines optikos, televizijos, elektros prietaisų ir mechanikos galimybes, chirurginę patirtį, įgūdžius ir žinias atsiveria didžiulės diagnostikos ir gydymo galimybės. Pacientams – tai mažoji chirurgija, nes atliekami maži pjūviai, lengvesnis pooperacinis laikotarpis, trumpesnis sveikimo laikas. Gydytojui-endoskopuotojui – tai sudėtinga didžiosios chirurgijos dalis, kadangi net mažiausiai intervencijai reikalingos specialios žinios, įgūdžiai ir patirtis.Patvirtinta, kad laparoskopinė chirurgija yra saugi ir veiksminga. Palyginti su tradicine chirurgija, turi šiuos privalumus: greičiau sveiksta, sutrumpėja gulėjimo stacionare laikas, sumažėja gydymo išlaidos, gaunamas geresnis kosmetinis rezultatas.

Įrodyta, kad pilvo žaizdos dydis tiesiogiai susijęs su paciento pooperaciniu aktyvumu. Tai labai svarbu vyresnio amžiaus ir turintiems antsvorio žmonėms, kuriems, norint pasiekti operuojamą organą, reikia atlikti gana didelį pjūvį. Tokiu atveju pažeidžiama daug raumenų, fascijos, nervai ir kraujagyslės. Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu dėl to labiau skauda, ypač keliantis ar judant, todėl pacientas priverstas ilgiau gulėti lovoje. Vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu dėl nervų ir kraujagyslių pažeidimo gali sunkiau gyti operacinė žaizda, atrofuojasi pilvo siena, blogai sugyja fascijos ir gali atsirasti pooperacinė išvarža. Tuo tarpu operuojant laparoskopu paciento pilvo sienos storis neturi įtakos operacinių pjūvelių dydžiui. Jis jau kitą parą gali keltis iš lovos, dėl didesnio aktyvumo būna mažiau pooperacinių komplikacijų, greičiau išrašomas į namus, mažiau reikia skausmą malšinančių vaistų, greičiau grįžta į darbą ar aktyvų visuomeninį gyvenimą.

32

Galima diagnozuoti ligas:Endometriozė Kiaušidžių cistos.  gydymas Kiaušidžių navikai (augliai).Gimdos mioma  Ginekologinių uždegimų diagnostika ir gydymas. Ektopinio nėštumo diagnostika ir gydymas 

Kontraindikacijų laparoskopijai klausimas tebėra diskutuotinas. Viena iš buvusių kontraindikacijų – būklė po pilvo chirurginės operacijos, ypač dėl žarnų nepraeinamumo, pasidarė reliatyvi.

Nors padidėja žarnų pažeidimo rizika, klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad šioje situacijoje sergamumas po laparoskopinės operacijos yra mažesnis nei po laparotomijos. Buvusios abdominalinės operacijos yra padidėjusios rizikos veiksnys laparoskopinei operacijai, nes padidėja žarnų pažeidimo galimybė.

Kontraindikacija daryti laparoskopiją – didelio laipsnio plautinis širdies nepakankamumas, kepenų funkcijos nepakankamumas, difuzinis peritonitas. 

Bendras laparoskopinių operacijų komplikacijų dažnis yra apie 2 proc. Visos komplikacijos skirstomos į chirurgines: kraujavimas, infekcija, gretimų organų pažeidimas ir anesteziologines: skrandžio turinio aspiracija, alerginės reakcijos, kardiologinės problemos ir kt. Stiprus kraujavimas operacijos metu yra dažniausiai susijęs su didžiųjų kraujagyslių pažeidimais. Tai yra rečiausiai pasitaikanti, bet gyvybei grėsminga komplikacija.

Vieno troakaro chirurgija- kai operacija daroma per vieną angą įkišus daugiakanalinį instrumentą- troakarą. Saugus, efektyvus būdas, greitai atliekamas, su maža komplikacijų rizika ir puikiais kosmetiniais rezultatais. Tinkami varikocelei, apendicitui ir kitoms žarnyno ligoms gydyti. tai moderni technika, kai pilvo operacijos atliekamos per minimalius pjūvius (0,5-1,5cm). Laparoskopinė chirurgija – operacijos per pilvo ir duben ertmes, o rakto skylutės chirurgija – per troakarą, įvestą į krūtinės ląstą.

laparocentezė- pilvo prapjovimas ir troakaro įkišimas, kartu atliekamas diagnostinis pilvaplėvės tyrimas, praplovimas, ištraukimas skysčio.

Natūralių angų chirurgija (NOTES – natural orifice translumenal endoscopic surgery) – eksperimentinė chirurginė technika, kurių metu atliekamos operacijos be rando naudojant endoskopą, įvestą per natūralią angą (burną, šlaplę, išangę). Per vidinį pjūvį pilve, makštyje, tulžies pūslėje ar storojoje žarnoje, išvengiama išorinių pjūvių ir randų. 2007m. Bražilijoje atlikta pirma operacijų serija, per makštį šalinant tulžies pūslę. Tokios procedūros vienintelis trūkumas- ji atliekama tik moterims. Manoma, kad NOTES taps naujausia minimaliai invazyvios chirurgijos technika.

Natūralių angų chirurgija- atliekama per natūralias žmogaus angas: burną, makštį išangę, instrumentai sukišami į ertmę padarius pjūvį skrandyje ar žarnoje, šalinama TP arba apediksas:

a) mažesni kosmetiniai defektai, taip pat mažėja išvaržos per pilvo sieną rizika

33

b) pooperacinis skausmas mažesnis, nes nėra pjūvio pilvo sienojec) greitesnė reabilitacijad) infekcijos rizika ta pati, bet mažesnė operacinės žaizdos: pvz tulžies p9spės per

makštįe) mažesnis pritaikymas: turi būti nenutukęs, neturėti sąaugų, uždegimas neturi būti

užleistas, neturi būti pažeista ta anga, pro kurią bus dirbama, nebuvo prieštai atvirų pilvo operacijų nes didėja sąaugų rizika.

f) operacijos trukmė panaši (pvz.: tulžies šalinimo- tiek pat)

Minimaliai invazyvi chirurginė procedūra (laparoskopinė) yra mažiau invazyvi nei atvira operacija. Tai nėra tas pats, kas neivazyvi chirurgija, nes yra net ir minimalus audinių pažeidimas. Minimaliai invazinė chirurgija – viena iš prioritetinių chirurgijos krypčių. Pati minimaliai invazinės chirurgijos koncepcija yra pažangi, nes siekiama diagnozuoti ir gydyti chirurgines ligas sukeliant kaip galima mažesnę traumą organizmui. Didžiausia minimaliai invazinės chirurgijos sritis yra laparoskopinė chirurgija. Jos raidai didelės įtakos turėjo medicininių vaizduojamųjų technologijų ir laparoskopijai naudojamų instrumentų pažanga. Minimaliai invazinei chirurgijai priskiriam laparoskopiniai įtaisai, ir nuotolinio valdymo instrumentai, naudojami su endoskopo ar panašaus prietaiso pagalba: instrumentai įnešami per odą ar kūno ertmę. Rezultatas – trumpesnis hospitalizavijos laikas, ambulatorinis paciento gydymas.

Laparoskopinės operacijos skirstomos į bazines ir sudėtingas. Bazinėms laparoskopinėms operacijoms priskiriamos cholecistektomija ir apendektomija, kurias atlieka praktiškai visi chirurgijos skyriaus gydytojai. Atlikti sudėtingas laparoskopines operacijas chirurgai paprastai specializuojasi. Tuo siekiama, kad operuojantysis gydytojas įgytų daugiau patirties, sumažėtų komplikacijų skaičius. Laparoskopinė operacija chirurgui yra itin informatyvi, nes monitoriaus ekrane jis mato išdidintą operuojamo organo vaizdą, ir šis vaizdas patyrusiam specialistui suteikia labai daug informacijos apie ligą ar paciento būklę. Todėl labai svarbu, kad tą informaciją vertintų, o ir tikslias manipuliacijas atliktų aukščiausios kvalifikacijos specialistai. Taip ne tik išvengiama komplikacijų, bet ir užtikrinamas visiškas pasveikimas, greitas gijimas.

Laparoskopija nuo klasikinės chirurginės operacijos skiriasi tuo, jog atliekama minimaliai invazyviai. Tam nereikia prapjauti ir atverti pilvo sienos, norint pasiekti pažeistą ar įtartiną organą. Laparoskopija atliekama tiek diagnostiniais, tiek gydymo tikslais.

Atliekant laparoskopinę operaciją padaroma keletas nedidelių pjūvių pro kuriuos įkišami manipuliacijai reikalingi instrumentai ir optinė sistema, sujungta su operacinėje esančiu monitoriumi. Kad pilvo ertmėje būtų pakankamai vietos operuoti į ją prileidžiama anglies dvideginio dujų (CO2), kurios pakelia pilvo sieną nuo viduje esančių organų ir sudaro pakankamą erdvę apžiūrėti pilvo viduje esantiems organams ir atlikti diagnostines bei gydomąsias procedūras. Operacijos metu pilvas atrodo panašiai kaip nėštumo pabaigoje. Chirurginius instrumentus chirurgai valdo už pilvo ertmės ribų, savo veiksmus stebėdamas monitoriuje, kuriame vaizdas keleta kartų padidintas.

Laparoskopijos metu chirurgas gali apžiūrėti visus pilvo ertmės organus, įvertinti jų pakitimus. Tai svarbu esant neaiškios kilmės skausmams,  ūmaus pilvo simptomatikai, kai įvairūs radiologiniai ir

34

laboratoriniai tyrimai negali nustatyti tikslios diagnozės. Patvirtinta, kad laparoskopinė chirurgija yra saugi ir veiksminga.

Lyginant su klasikine chirurgija, po laporoskopinių operacijų paprastai greičiau sveikstama, sumažėja infekcijų rizika, geresnis kosmetinis rezultatas. Iš kitos  pusės, po šios operacijos, dėl išsitempusios pilvo sienos pirmas dienas po operacijos ligonis gali jaustis specifinius pilvo raumenų skaumus, nugaros skausmus, pykinimą.  Kontraindikacijų laparoskopijai nėra, tačiau šiuo būdu operacija ne visada įmanoma. Jei ligonis prieš tai turėjęs keletą pilvo srities operacijų, galimas žarnų pasaito ir taukinės priaugimas prie pilvo sienos. Dėl šių sąaugų gali būti neįmanoma į pilvo ertmę prileisti anglies dvideginio ir pakelti pilvo sienos. Nesant pakankamai erdvės pilve laporoskopinės operacijos yra per daug pavojingos, dėl galimo svarbių organų pažeidimo ir todėl neatliekamos.

Minimalaus pjūvio technika. Naudojama gydytojų navikinių masių pašalinimui su minimaliu randu ir trumpesniu gijimo laikotarpiu. Daugelis chirurgų pjauna ¾ navikinio audinio dydžio pjūvį priėjimui ir jo pašalinimui. Su minimalaus pjūvio technika, pjūvio dydis yra 1/10 navikinės masės. Dėl mažesnio pjūvio – mažesnis randas ir trumpesnis gijimas. Technika efektyvi šalinant cistas ir lipomas.

Specifinės procedūros. Minimaliai invazyviomis vadinama daugelis medicininių procedūrų: poodžio injekcijos, poodžio implantai, endoskopija, poodinė operacija, laparoskopinė operacija, kriooperacija, mikrooperacija, endovaskulinė operacija (pvz. angioplastika), koronarų kateterizavimas, gama kameros, PET. Taip pat priskiriamos vaizdo pagalba atliekamos operacijos, roboto operacijos ir intervencinė radiologija.

Yra 2 skirtingi laparoskopinių operacijų formatai:1. Daugybiniai pjūviai – Da Vinčio sistema, kai naudojama su pacientu kontakto neturinti

konsolė, o chirurgas kontroliuoja kamerą, pjovimo įrankius ir kita. Kiekvienas pjūvis yra orientuotas ties chirurginiu objektu.

2. Vieno pjūvio – Bonati sistema. Naudojamas 5 funkcijų kontrolę, druskų koncentracija ir vakuuminė pompa veikia kartu, kai pjaunantis lazeris aktyvuojamas. Kamera su apšvietimu persiunčia padidintą vaizdą į monitorių. Ši sistema sukurta stuburo chirurgijai.

Privalumai:3. Mažesnė operacinė trauma pacientui.4. Operacijos laikas ilgesnis, bet hospitalizacijos laikas trumpesnis.5. Sukelia mažiau skausmo, mažesni randai, greitesnis gijimas, mažesnė pooperacinių

komplikacijų rizika. 6. Dažniausiai reikalinga bendrinė nejautra, nors mažesnėms operacijoms pakanka ir

vietinės.

Pavojai ir komplikacijos:1. Reakcija į anesteziją.2. Kraujavimas.

35

3. Infekcija.4. Vidinis organų sužeidimas.5. Kraujagyslių sužalojimas.6. Venų ar plaučių trombai.7. Kvėpavimo sutrikimas.8. Mirtis.9. Padidėjusi hipotermijos rizika ir pilvaplėvės pažeidimas dėl šalčio, suasų dujų naudojimo.10. Riboti chirurgo judesiai.11. Silpna gylio perspektyva.

Paplitimas. Pastaruoju metu populiarumas didėja. Kai kurios procedūros, pvz. tulžies pūslės akmenų pašalinimas, efektyviai atliekamos minimalia invazine operacija. Pirma sėkminga aortos aneurizmos minimaliai invazyvi operacija atlikta Niujorke. Dažniausia procedūra – laparoskopinė cholecistektomija.

Įranga. Reikalinga speciali medicininė įranga: optinių skaidulų laidai, mikrokameros ir specialūs chirurginiai instrumentai, kišami į kūną per specialius vamdzdelius per mažą ertmę kūne. Vidiniai vaizdai filmuojami kamera, siunčiami į monitorių, kur gydytojas stebi vaizdą, diagnozuoja ir operuoja. Pagrindinis prietaisas – laparoskopas. Jų yra 2 tipai:

1. Teleskopinė vamzdelinė lęšio sistema, sujungta su videokamera.2. Skaitmeninis laparoskopas, kurio gale įtaisytas pakraujamas įtaisas.

Taip pat prijungtas optinių skaidulų laidas, kuris sujngtassu šviesos šaltiniu tam, kad apšviestų operacijos lauką iš vidaus.

36

11. Minimaliai invazyvios chirurgijos raida pasaulyje ir Lietuvoje.

MIC draugija įkurta 1995 m. Vilniuje. Sausio mėnesį VGPUL darbuotojų iniciatyva nuspręsta įkurti naują chirurgijos draugiją ir ją pavadinti minimaliai invazinės chirurgijos draugija. Įkūrimą skatino naujienos chirurgijoje, naujų technologijų ( kompiuterija, videokamera medicinoje, endoskopijos tobulėjimas ir chirurginių laparoskopinių rinkinių atsiradimas). Nemažas Lietuvos chirurgų būrys laparoskopines operacijas jau matė užsienyje. Kai kurie chirurgai ir patys jose dalyvavo.1992 m. pavasarį pirmą kartą man teko matyti ir asistuoti laparoskopinei cholecistektomijai JAV Bostone, Winchester`io ligoninėje. Tais pačiais metais gruodžio 1 d. teko savarankiškai padaryti laparoskopinę cholecistektomiją Švedijoje, Kristianstad`o ligoninėje (1 pav.).

Tuo laikotarpiu Lietuvoje pradėtos daryti ir kitos laparoskopinės operacijos: taip 1992 m. vasarą A.Grigaliūnas Vilniaus universitetinėje greitosios pagalbos ligoninėje (VGPUL) pirmasis, naudodamas laparoskopinį chirurginį rinkinį, padarė pirmąją laparoskopinę cholecistostomiją. Tais pačiais metais rudenį (rugsėjį - lapkritį?) M.Purtokas Marijampolėje padarė pirmąją laparoskopinę apendektomiją, o gruodžio mėn. gale A.Bubnys Santariškių klinikose padarė pirmąją laparoskopinę cholecistektomiją Lietuvoje. 1993 - 1995 m.m. tokios operacijos pradėjo plisti po visą mūsų šalį (J.Stanaitis Vilniuje - pirmosios laparoskopinės hernioplastikos TAPP ir TEP metodika, fundoplikacija pagal Nissen`ą, SPV m.Taylor; Kaselis Klaipėdoje - užsiūta prakiurusi opa laparoskopu; Šlepavičius Klaipėdoje - dešinės pusės laparoskopiškai asistuojama hemikolektomija; Torrau Kaune - kepenų cistos pašalinimas ir t.t.).Tai buvo pagrindinės priežąstys dėl ko reikėjo įkurti naują draugiją. Steigiamasis MIC draugijos suvažiavimas įvyko 1995 m. Vilniuje. Jo metu buvo daugiau emocijų ir entuziasmo negu objektyvių sprendimų. Iškilo nemažai neaiškumų dėl bendravimo, draugijos įstatų, mokesčių ir pan. Todėl nuspręsta visus abejotinus klausimus išsiaiskinti kartu su teisininkais, suderinti savo norus su objektyvia įstatymine baze. Tais pačiais metais pavasarį (gegužės mėn.) Kauno klinikose II MIC suvažiavimo metu buvo priimti draugijos įstatai ir nustatyta draugijos darbo tvarka (2 pav.).

II MIC suvažiavime Kaune ir III MIC draugijos suvažiavime Klaipėdoje draugijos pirmininku išrinktas J.Stanaitis (Vilnius), pavaduotoju - E.Torrau (Kaunas). Klaipėdoje išrinkta MIC draugijos valdyba (D.Vildaitė, A.Stašinskas, K.Strupas, A.Grigaliūnas; Revizijos komitetas - L.Noreika, N.Šileikienė, A.Gradauskas).Draugijos nariais buvo priimti daugiau negu 120 Lietuvos gydytojų. Buvo organizuojami tarptautiniai ir respublikiniai seminarai. Jų metu buvo skaitomos paskaitos, demonstruojamos parodomosios operacijos, nagrinėjamos įvairios minimaliai invazinės chirurgijos problemos, komplikacijos ir prevencinės priemonės joms išvengti.Šių seminarų metu skaitė paskaitas mūsų kolegos iš Japonijos, Švedijos, Vokietijos. 1995 m. kartu su laparoskopinės chirurgijos pionieriumi (1987 m. pirmoji laparoskopinė apendektomija pasaulyje) prof.K.Semm`u VGPUL  padarytos pirmosios laparoskopinės hysterektomijos. Tais pačiai metais profesorių Kurtą Semm`ą išrinkome pirmuoju MIC draugijos garbės nariu (3 pav.).

Laparoskopinė chirurgija žygiuoja į priekį visame pasaulyje. Šiuo chirurgijos darbo metodu atliekamos visos operacijos tiek krūtinės ląstoje, tiek pilvo ertmėje. Džiugu pažymėti, kad Lietuvoje jau padarytos pačios sudėtingiausios laparoskopinės skrandžio, kasos, storojo žarnyno, blužnies, antinksčių, inkstų, šlapimtakių, gimdos bei jos priedų operacijos.

Jau beveik prieš 150 metų buvo bandoma kurti pirmuosius prietaisus, kurie gali būti vadinami minimaliai invazinės chirurgijos pradininkais. Tačiau dėl to meto techninių galimybių, optikos netobulumo tie prietaisai buvo pakankamai gremėzdiški, nepraktiški ir praktikoje neprigijo.

37

1902m. vokiečių chirurgas G.Kelingas pirmasis atliko laparoskopinę procedūrą šunims, o 1910m. Švedų gydytojas H.C. Jakobas pirmasis atliko laporoskopinę operaciją žmogui. Tačiau 1928 metais išradus šviesolaidį, šeštajame dešimtmetyje pritaikius Hopkinso strypinius lęšius ir septintajame dešimtmetyje pradėjus naudoti vaizdo techniką, vėl sustiprėjo susidomėjimas kūno ertmių tyrimu naudojant minimaliai invazinę techniką. Pirmieji šią techniką pradėjo naudoti ginekologai ir terapeutai. Pamažu greta grynai diagnostinių procedūrų, kurių metu būdavo įvertinama vidaus organų būklė, pradėtos ir nesudėtingos gydomosios procedūros: polipo nudeginimas, hematomos ar cistos drenavimas. Atsiradus smulkioms kompiuterinėms videokameroms, pagerėjo operacinio lauko vaizdas, kuris buvo stebimas monitoriuje. Pirmąkart apie diagnostinę laparoskopiją prabilta 1950m. 1972m. Klarkas sukūrė, paskelbė ir užpatentavo nufilmuotą laparoskopinės operacijos vaizdo medžiagą. 1975m. brazilų chirurgas Taraskonis pradėjo organų pašalinimo laparoskopines operacijas.

1981m. vokiečių gydytojas Semas atliko pirmąją laparoskopinę apendektomiją. Semas patvirtino keletą standartinių procedūrų, kurios buvo reguliariai atliekamos (pvz. kiaušidžių cistų enukleacija, miomektomija, ektopinio nėštumo gydymas, makšties histerektomija – gimdos kaklelio histerektomija). Persilaužimas įvyko 1987 metais, kai Lione (Prancūzija) naudojant laparoskopinę techniką pirma kartą buvo pašalinta tulžies pūslė.Dar daugiau galimybių atsirado audinių pjovimui ir kraujavimo stabdymui pradėjus naudoti elektros energiją, taip pat daug vilčių siejama su visai neseniai pradėtais naudoti šviesos lazeriais.  Tobulėjant vaikų minimaliai invazinei chirurgijai buvo gana daug problemų, kai kurie vyresni vaikų chirurgai laparoskopiją lygino su laivo modelio surinkimu butelyje, tačiau dabar jau pakankamai įvaldyta laparoskopinė technika, sukurti nauji, vaikams pritaikyti laparoskopiniai instrumentai ir nustatytos konkrečios chirurginės indikacijos.Šiandien daugelis chirurgų linkę naudoti single clip appliers, nors 1990m. pristatytas laparoskopinis clip applier su 20 automatinių clips.

Lietuvoje video laparoskopinės operacijos pradėtos 1992 metais Vilniuje ir 1993 metais Kaune. Lietuvoje antrąjį dešimtmetį skaičiuojanti, ne daug seniau ir pasaulyje pirmą kartą atlikta laparoskopija šiandien taikoma operuojant beveik visus organus.

IstorijaJau beveik prieš 150 metų buvo bandoma kurti pirmuosius prietaisus, kurie gali būti vadinami minimaliai invazinės chirurgijos pradininkais. Tačiau dėl to meto techninių galimybių, optikos netobulumo tie prietaisai buvo pakankamai gremėzdiški, nepraktiški ir praktikoje neprigijo.Tačiau 1928 metais išradus šviesolaidį, šeštajame dešimtmetyje pritaikius Hopkinso strypinius lęšius ir septintajame dešimtmetyje pradėjus naudoti vaizdo techniką, vėl sustiprėjo susidomėjimas kūno ertmių tyrimu naudojant minimaliai invazinę techniką. Pirmieji šią techniką pradėjo naudoti ginekologai ir terapeutai. Pamažu greta grynai diagnostinių procedūrų, kurių metu būdavo įvertinama vidaus organų būklė, pradėtos ir nesudėtingos gydomosios procedūros: polipo nudeginimas, hematomos ar cistos drenavimas. Persilaužimas įvyko 1987 metais, kai Lione (Prancūzija) naudojant laparoskopinę techniką pirma kartą buvo pašalinta tulžies pūslė.Dar daugiau galimybių atsirado audinių pjovimui ir kraujavimo stabdymui pradėjus naudoti elektros energiją, taip pat daug vilčių siejama su visai neseniai pradėtais naudoti šviesos lazeriais. 

38

Tobulėjant vaikų minimaliai invazinei chirurgijai buvo gana daug problemų, kai kurie vyresni vaikų chirurgai laparoskopiją lygino su laivo modelio surinkimu butelyje, tačiau dabar jau pakankamai įvaldyta laparoskopinė technika, sukurti nauji, vaikams pritaikyti laparoskopiniai instrumentai ir nustatytos konkrečios chirurginės indikacijos.SavitumasMedicinos technika vis tobulėja, atsiranda naujų gydymo būdų. Vienas iš jų - minimaliai invazinė chirurgija. Tai tokia pat chirurgija kaip ir klasikinė, tačiau nereikia pilvo ar krūtinės ląstos pjūvio norint pasiekti pažeistą organą. Pro nedidelį pjūvelį pilvo sienoje, naudojantis specialia Veress’o adata, kurią duriant pro pilvo sieną nepažeidžiami po ja esantys organai, į pilvo ertmę suleidžiama anglies dvideginio dujų, kurios pakelia pilvo sieną nuo viduje esančių organų ir sudaro pakankamą erdvę apžiūrėti pilvo viduje esantiems organams ir atlikti diagnostines bei gydomąsias procedūras. Vėliau pro papildomus nuo 1 cm iki 2,5 cm pjūvelius (pjūvio ilgis ir skaičius priklauso nuo atliekamos operacijos sudėtingumo ir turimos technikos dydžio), į pilvo ertmę įleidžiami specialūs chirurginiai instrumentai, kurių darbinė dalis tokia pati kaip įprastų chirurginių instrumentų, tačiau chirurgas juos valdo už pilvo ertmės ribų. Kas vyksta pilvo ertmėje, chirurgas mato telemonitoriuje. Į jį vaizdą perduoda nedidelė telekamera, kurios objektyvas taip pat įleidžiamas į pilvo ertmę. Objektyvo skersmuo būna nuo 1 cm iki 3 mm. PrivalumaiPatvirtinta, kad laparoskopinė chirurgija saugi, veiksminga ir daugumos ligonių gerai toleruojama. Palyginti su tradicine chirurgija, turi šiuos privalumus: ligoniai greičiau pasveiksta, sutrumpėja gulėjimo ligoninėje laikas, sumažėja gydymo išlaidos, gaunamas geresnis kosmetinis rezultatas.Ne vien kosmetinis rezultatasĮrodyta, kad pilvo žaizdos dydis tiesiogiai susijęs su ligonio pooperaciniu aktyvumu. Tai labai svarbu vyresnio amžiaus ir turintiems antsvorio ligoniams, kuriems, norint pasiekti operuojamą organą, reikia atlikti gana didelį pjūvį. Tokiu atveju pažeidžiama daug raumenų, fascijos, nervai ir kraujagyslės. Ankstyvu pooperaciniu perio-du dėl to labiau skauda, ypač keliantis ar judant, todėl ligonis priverstas ilgiau gulėti lovoje. Vėlyvame pooperaciniame periode dėl nervų ir kraujagyslių pažeidimo gali sunkiau gyti operacinė žaizda, atrofuojasi pilvo siena, blogai sugyja fascijos ir gali atsirasti pooperacinė išvarža. Tuo tarpu operuojant laparoskopu ligonio pilvo sienos storis neturi įtakos operacinių pjūvelių dydžiui. Ligonis jau kitą parą gali keltis ir eiti: dėl didesnio aktyvumo būna mažiau pooperacinių komplikacijų, greičiau išrašomas į namus, mažiau reikia skausmą malšinančių vaistų, greičiau grįžta į darbą ar aktyvų visuomeninį gyvenimą. Savi pavojaiTačiau kaip ir kiekviena operacija, laparoskopija turi savo pavojų. Anglies dvideginis tirpsta kraujyje, dėl to gali atsirasti kvėpavimo nepakankamumas, širdies ritmo sutrikimų, tačiau šie poveikiai trumpalaikiai ir juos visiškai gali koreguoti patyręs anesteziologas. Be to, dėl pilvo sienos ištempimo kitą pooperacinę parą ligonis gali jausti skausmus, primenančius pilvo raumenų skausmą po didesnio fizinio krūvio, taip pat dėl žarnyno suspaudimo išsiskiria daugiau serotonino, dėl kurio po operacijos ligonį labiau pykina. PerspektyvosKadangi laparoskopija palyginti dar naujas gydymo metodas, tikslių indikacijų ir kontraindikacijų dar nėra iki galo nustatyta. Tik atsiradus laparoskopinei technikai, buvo manoma, kad tai bus tik labai siaura operacinės chirurgijos sritis, t.y. atliekama tik keletas nesudėtingų operacijų. Vėliau, tobulėjant technikai, gaunant vis geresnių rezultatų, buvo pradėta sakyti, kad nėra tokios operacijos, kurios

39

nebūtų galima atlikti laparoskopu. Bet ankstyvųjų ir vėlyvųjų pooperacinių rezultatų analizė parodė, kad ne visas operacijas galima gerai atlikti vien tik laparoskopu.  Gydomos ligosŠiuo metu visuotinai patvirtinta, kad laparoskopu turėtų būti operuojama tulžies pūslė, gastroezofaginis refliuksas, prakiurusi skrandžio opa, šalinamos kiaušidžių cistos, kitos ginekologinės operacijos. Tačiau tikslias indikacijas laparoskopinei operacijai gali nustatyti chirurgas, susipažinęs su konkrečiu atveju.Dėl kitų operacijų nėra vieningos nuomonės. Šiuo metu laparoskopiškai operuojami žarnos augliai, žarnos nepraeinamumas, šalinama blužnis, mažinamas skrandis, taip pat atliekamos išvaržų plastikos operacijos. Taip pat operuojami plaučiai - šalinami augliai, susiuvamos bulos ir kt., paskutinįjį dešimtmetį bandoma operuoti ne tik natūraliose ertmėse, bet ir sukuriant dirbtinę erdvę. Taip pradėta operuoti išsiplėtusias kojų venas, atliekamos kai kurios poodinės plastinės operacijos. Klasikinės ir laparoskopinės operacijos junginysPastebėjus, kad vien tik laparoskopu atlikti visos operacijos negalima dėl jos sudėtingumo ar brangumo (pavyzdžiui, specialus prietaisas, kuriuo galima sujungti du žarnos galus pilve, kainuoja iki 16 000 Lt), atsirado nauja operacinė technika, kai operuojama naudojant ir laparoskopą. Pastebėta, kad laparoskopu galima tiksliau atskirti smulkias anatomines struktūras, atlikti nedidelius veiksmus, nes ekrane operacinį lauką chirurgas mato kelis ar net keliolika kartų padidintą. Todėl operacija pradedama laparoskopu, surandamas ir fiksuojamas pažeistas organas, vėliau tiksliai ties pažeista vieta atliekamas operacinis pjūvis, - toks pjūvis būna daug mažesnis nei klasikinės operacijos metu, - ir likusi operacijos dalis atliekama klasikiniu būdu. Pavyzdžiui, tokiu metodu atliekama žarnos jungtis būna patikimesnė ir pigesnė.  Ne dėl chirurgo, bet dėl ligonioReikia pasakyti, kad laparoskopinė technika sukurta ne chirurgo patogumui, bet ir galvojant, kad ligoniui būtų lengviau ir geriau. Kol kas tai gana brangi aparatūra, brangios operacijos, tačiau pamažu tobulėjant mokslui, kaupiantis patyrimui ir vis plačiau naudojant chirurgijoje, ji jau tapo nepakeičiama chirurgijos dalimi.

40

12. Operacinio bloko sandara ir darbo režimas jame.

Operacinis blokas (iš LR SAM 1998m. 08.14 įsakymo “Dėl užkrečiamų ligų registravimo tvarkos):1. Operacinis blokas – struktūrinis ligoninės padalinys, susidedantis iš operacinės ir pagalbinių patalpų komplekso.Operaciniai blokai skirstomi į bendro profilio ir specializuotus (nudegimų, traumatologinius,

ortopedinius, neuro-, kardiochirurginius).Operaciniai blokai t. b. septiniai ir aseptiniai su atskiromis operacinėmis ir pagalbinėmis patalpomis.Operacinėje numatomas tik vienas operacinis stalas. Viena operacinė skiriama 30 chirurginio profilio

lovų , greitosios pagalbos ligoninėse – 25 lovoms.Bloke t.b. ne mažiau už vieną septinę operacinę. Rekomenduojamas septinių ir aseptinių operacinių

santykis 1:3. Esant >6 operacinėms, rekomenduojama numatyti dispečerio postą.Bloke projektuojamos pooperacinės palatos po 2 lovas vienai operacinei.Operacinio bloko patalpos pagal sterilumą skirstomos į:

Sterilias – operacinės,

Griežto režimo: personalo pasiruošimo operacijai patalpos (priešoperacinė, specdrabužių rūbinė), ligonio paruošimo patalpa, aparatinė, pooperacinės palatos, postas, šliuzas.

Riboto režimo: diagnostinių tyrimų, instrumentų paruošimo, dezinfekcijos patalpos, protokolinė, chirurgų, anesteziologų kabinetai, slaugytojų kambariai, kraujo laikymo patalpa, šliuzai, įeinant į septinį ir aseptinį skyrių.

Bendro režimo zona: personalo buitinės patalpos, sandeliai, vyriausiosios med. sesers, skyriaus vedėjo kabinetai.

Operacinis blokas t.b. projektuojamas atskirame ligoninės bloke, sujungtame su palatų korpusu šiltu koridoriumi.

Stambiose daugiaprofilinėse arba greitosios pagalbos ligoninėse operacinės t.b. projektuojamos ir priėmimo skyriuose.

Jei nėra centralizuotos oro tiekimo sistemos, numatomos patalpos vietiniams kondicionieriams. Oro kondicionavimo sistema turi filtrais išvalyti tiekiamą į bloką orą ir padaryti ten oro slėgį 20mm.Hg. didesnį, nei aplinkinėse patalpose.

Sienos t.b. ypač lengvai plaunamos, todėl bloko apdailai naudojamos šviesios glazūruotos plytelės per pusę sienos. Operacinio bloko patalpos valomos 2 kartus per dieną 0.2% dezoksono tirpalais, generalinis valymas (jo metu išvalomi ir visi aparatai) – pavyzdžiui, 6% perhidrolio su 0.5% skalbimo miltelių tirpalu. Po to patalpos apšvitinamos bakteriocidinėmis lempomis.Šliuzai – tai specialios patalpos, tarp skirtingo sterilumo zonų. Jų funkcija – atskirti dvi skirtingo režimo patalpas, sudaryti tarp jų barjerą. Prieš įeinant į kito sterilumo zoną, reikia išbūti šliuze ne mažiau 1 min. Kai šliuze nėra žmonių, ten iš karto automatiškai įsijungia bakteriocidinės lempos. Negalima vienu metu atidaryti abiejų šliuzo durų.

41

Prieš operaciją personalas turi nusiprausti po dušu (viena dušo kabina 5 žmonėms arba viena kabina 2-4 operacinėms), apsivilkti švarius operacinės baltinius. Ligonis vežamas į operacinę operacinio bloko (ne skyriaus!) vežimėliu. Personalas baltinius keičia kasdien.

Oro lašelinės infekcijos profilaktika. Yra apskaičiuota, kad 20-27% visų supūliavusių žaizdų būna dėl jų infekavimo operacijos metu, iš jų 69% atvejų infekcija patenka iš operacinės brigados viršutinių kvėpavimo takų, 12% -- iš operacinės oro ir 19 % atvejų būna šių faktorių kombinacija. Patogeniniai mikrobų štamai chirurgų viršutiniuose kvėpavimo takuose randami (į vairių autorių tyrimai) 15.5-85.5%. 4-sluoksnės marlinės kaukės efektingos tik 1 val., norint prailginti šį laiką, jas rekomenduojama sumirkyti chlorheksidino gliukonate. Oro lašelinės infekcijos profilaktikos operacinėje priemonės:

1. Riboti žmonių skaičių operacinėje. 2. Griežtai laikytis operacinės aprangos persirengimo taisyklių.3. Operacinis oro valymas ir jo laminarinis padavimas . Apie operacinį stalą turi susidaryti

vertikalių oro srautų užuolaidos.4. Pastovus operacinio bloko apšvitinimas ultravioletiniais spinduliais ir ultravioletinio tamburo

sudarymas ties raudoną liniją.

Operacinė (taip pat žr. 2 klausimo galą).Statybos metu: 40-60 m2

be langųkondicionieriailaminarinis slėgisdurys be rankenųsuapvalinti kampai

Tai specialiai įrengta patalpa, kurioje daromos operacijos. Joje būtina laikytis absoliutaus sterilumo (raudonosios linijos principas). Jos plotas būna nuo 36-70m 2 , o aukštis daugiau nei 3,5m. Optimaliausias plotas: bendro chirurginio profilio – 36 m², ortopedinių, traumatologinių, neurochirurginių operacinių – 42m², angio-, kardiochirurginių – 48m². Dažniausiai įrengiama atskirame ligoninės bloke, gerai izoliuojama nuo chirurgijos skyriaus. Atskira apie 30m 2 operacinė (dažniausiai pūlinės chirurgijos skyriuje) įrengiama operuoti ligoniams sergantiems pūlinėmis ligomis. Tokioje operacinėje dirba atskiras personalas, naudojamasi atskirais chirurginiais instrumentais. Dar būna operacinės skubioms operacijoms. Operacinė gerai apšviečiama: jos langai išeina į šiaurę, šiaurės rytus ar šiaurės vakarus (kad operuojant vasarą nebūtų karšta). Jos kampai t.b. užapvalinti, neturi būti jokių pagražinimų, papildomų paviršių mikrobams užsilaikyti. Oro kondicionavimas turi užtikrinti teigiamą slėgį. Kondicionieriai operacinės orą visiškai pakeičia per 40 min. Oras į operacinę patenka pro ventiliatorius, išdėstytus prie grindų, o pašalina jį ventiliatoriai po lubomis – oro srautas iš apačios į viršų. Kondicionieriai tiekia sudrėkintą orą (optimali santykinė oro drėgmė operacinėje yra 55-60%). Į apatinę sienų dalį yra įmontuotos elektros plytos, pro kurias praeidamas oras sušyla. Tai leidžia atsisakyti radiatorių, kurie pritraukia dulkes ir tampa papildomu oro lašelinės infekcijos šaltiniu. Be natūralios šviesos apšviečiama ir dirbtine: virš operacinio stalo įtaisomos specialios operacinės lempos. Jos nekaitina, šviečia stipriai nemeta šešėlio. Kiekvienoje operacinėje būna atsarginis šviesos šaltinis, kuris įsijungia automatiškai, kai sugenda operacinės lempos. Dabar, atsiradus geram

42

dirbtiniam apšvietimui, natūralus apšvietimas prarado savo svarbą, todėl nebesilaikoma ankstesnio reikalavimo, kad langai turi sudaryti 2/3 sienos aukščio. Stanaičio nuomone, geriau visai be langų – mažiau įšyla operacinė.Operacinėje t.b. ideali švara. Lubos, sienos, grindys išklojamos glazūruotomis plytelėmis. Jos nesugeria skysčių, nekaupia dulkių, patogu valyti vandeniu bei dezinfektantais. Kad nevargtų akys, plytelės dažniausiai būna šviesios, bet ne baltos. Optimali oro tº operacinėje -- 20-22ºC.

Operacinės valymas:a) po kiekvienos operacijosb) kasdienis valymas dienos pabaigojec) generalinis- kartą per savaitę

REMONTAS: a) kas metai- kosmetinisb) kas penki metai- kapitalinis- dėl Pseudomonas profilaktikos.

Reikalavimai operacinei:riboti žmonių skaičiųaprangaoro valymasraudonosios linijos principasbachilai ir t.t.

43

13. Ligonio priešoperacinis paruošimas.

Stacionarinio gydymo metodai:1. Laikas prieš operaciją:

diagnostinis etapas – ligonio ištyrimas paruošimo operacijai etapas

2. Chirurginė operacija;3. Laikas po operacijos:

operuoto ligonio priežiūra vietiniai organizmo sutrikimai ir jų gydymas bendrieji organizmo sutrikimai ir jų gydymas

Priešoperacinis laikotarpis – tai laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos, kuris skirtsomas į 2 etapus:

1. diagnostinis,2. ligonio paruošimas operacijai.

Šiuo laikotarpiu ligonis visapusiškai ištiriamas ir paruošiamas operacijai. Pagal galimybes išgydyti chirurgiškai, ligonio bendrą būklę bei tyrimų duomenis visus ligonius galima suskirstyti į 3 grupes: operabilūs: operacijos efektas bus žymiai reikšmingesnis, negu galimos komplikacijos, tokie ligoniai operuojami; sąlyginai operabilūs:operacija rizikinga, bet galima, esant tam tikroms indikacijoms; galutinai klausimas dėl jų operabilumo sprendžiamas, atlikus papildomus tyrimus neoperabilūs: būklė po operacijos bus blogesnė, negu taikant konservatyvų gydymą; jie gydomi konservatyviai, ir pagerėjus būklei, vėl gali būti sprendžiamas operabilumo klausimas.

Ligonio paruošimas prieš operaciją1. Diagnostinis etapas:

ryšio su ligoniu užmezgimas anamnezės surinkimas Preliminari diagnozė fizinis ligonio išyrimas specialieji tyrimai chirurginės diagnozės nustatymas indikacijų ir kontraindikacijų (parodymų ir priešparodymų) operacijai pagrindimas.

Dokumentavimas.

2. Paruošimas operacijai (jau betikrinant/benustatant diagnozę): adekvatus paruošimas prieš operaciją operacinio bloko paruošimas chirurgnių instrumentų be aparatūros paruošimas

Laikas prieš operaciją priklauso nuo:1. Operacijos skubumo laipsnio2. Numatomos operacijos apimties3. Rizikos laipsnio

44

Tai neobjektyvus tyrimas. Ją reikia tikslinti ir objektyvizuoti. Formuojama diagnozė (chirurginė). Toliau seka indikacijų ir kontraindikacijų pagrindimas operacijai.

Virškinamojo trakto paruošimas1. Aseptinis žarnyno paruošimas:

Oraliniai ir parenteriniai antibiotikai2. Žarnyno išvalymas:

Klizmos ir liuosuojantys medikamentai Siūlių nelaikymas, abscesai

3. Tuščio skrandžio problema: Aspiracijos pavojus narkozės metu

Infekcinių komplikacijų profilaktika1. Endogeninis infekcijos petekimo kelias:

Tinkamas operacinio lauko paruošimas Racionali prieš ir po operacinė profilaktika antibiotikais, kurie turi žaižymėti:

baktericidiniu aktyvumu, plačiu veikimo spektru, geru prasiskverbimu į audinius, ilgu pusinės eliminacijos periodu, mažu toksiškumu, optimalia kaina.

2. Egzogeninis infekcijos patekimo kelias: Prieš operaciją ligoniai t.b. maudomi Plaukų skutimo problema Operacinio lauko dezinfekcija Aseptika + antiseptika

Ligonio paruošimas prieš operaciją:Svarbiausi rizikos veiksniai, išaiškinti anamnezės metu:

darbo vieta ir pobūdis Rūkymas Alkoholizmas (pažeidžia smegenų pilkąją žievę) Pastovus medikamentų vartojimas (didinantys kr. krešėjimą ir kt.) Persirgtos ligos ( „Snaudžiančių randų infekcija“?; darant operaciją toje pačioje vietoje – gali

supūliuoti ar kitkas atsitikti...) Alerginės r-jos Nėštumas (galimas medikamentinis ar kitoks pakenkimas vaisiui) Senas ligonio amžius (jei senas – pavojus, kad bus daug komplikacijų, tuomet - didelis

mirtingumas), tačiau šis rodiklis subjektyvus, nes žmonių sveikata skirtinga. dažniausiai sprendžiama paga vidutinę gyvenimo trukmę: LT‘e vyrai- 65, moterys- 77.

Pagrindiniai bendro ištyrimo etapai

Bendros būklės įvertinimas. Anamnezės surinkimas. Ūgio, svorio ir kūno tº matavimas. Pilnas klinikinis ištyrimas – pagal visas organizmo sistemas. Status praesens et specialis. Nepilnas neurologinis ištyrimas (judesiai, jutimai, refleksai).

Apklausa (interrogatio, anamnesis). Išaiškinami nusiskundimai:

45

-- skausmas: pobūdis, intensyvumas, lokalizacija, iradiacija, kada atsiranda, kiek trunka, nuo ko praeina; -- pykinimas: kada, nuo ko; vėmimas: kuo, nuo ko;anamnesis morbi: kada ir kaip liga prasidėjo, kaip ligonis iki tol gydėsi; naudojami medikamentai (tabletinius vaistus reikia pakeisti intraveniniais ir intramuskuliniais),anamnesis vitae: šeimos anamnezė, žalingi įpročiai, lydintys susirgimai, buvusios operacijos, persirgtos ligos (neuro, hemo, astma, CD), krešumo sutrikimai (ankstesnių operacijų metu ir dabar) gyvenimo, darbo sąlygos, alergijos (ypač medikamentams),

Apžiūra (inspectio). Esti bendroji (bendra išvaizda, kūno sudėtis, laikysena, eisena, veido išraiška, odos spalva) ir specialioji. Fizikinis ištyrimas padeda anamnezei, po fizikinio tyrimo turi turėti prelimarią diagnozę:

o bendras fizikinis tyrimas: vitaliniai požymiai (temperatūra, kvėpavimas,

pulsas, krauj., sąmonė),o spalva, išvaizda, odos sausumas, akiduobės įgriūvusios, sudžiuvęs,

o padėtis,

o pilvo tyrimas:

forma, simetrija, iškilimai, odos spalva, randai pilvo sienoje, papildomi dariniai, pilvo išsipūtimas, caput medussae, pilvo sienos dalyvavimas kvėpavime (jei peritonitis, pilvas kvėpavime nedalyvauja), kartais matoma pulsacija ir peristaltika, įdubęs pilvas, reikia apžiūrėti galimas išvaržos vietas (gali įstrigti riešuto dydžio išvarža),

Apčiuopa (palpatio). Esti paviršinė ir gilioji, viena ar dviem rankom (bimanualinė). Nustatoma palpuojamos srities tº, drėgnumas, jautrumas, skausmingumas, organų forma, padėtis, dydis, savitarpio santykiai. Speciali palpacija:per vaginam, per rectum.Auskultacija ir perkusija.

Instrumentiniai tyrimo metodai (naudojami priklausomai nuo ligos specifikos).

Instrumentiniai ir invaziniai tyrmai: Invaziniai – echoskopinė cholecistografija, stomija; FGDS + sfinkterotomija, papilotomija;

laparocentezė; laporoskopija; pleuroskopija; torakoskopija; perkutaninė nefroskopija Neinvaziniai (nežalojamos gleivinė ir oda) – echoskopija, rentgenas, KT, MRT, FGDS,

koloskopija, rektoskopija, cistoskopija, bronchokopija, kolposkopija, ekstrakorporinė nefrolitotripsija

Sonoskopija -- organu vizualizacijos metodas, naudojant ultragarso bangas.Sonografiniai kriterijai:

Fokusavimas Ultragarsinis atspindys Judrumas

KT leidžia tiksliau ištirti įvairius oranus; vienus organus kitų organų ažvilgiu.

Rentgenologinis tyrimas.

46

Tracheobronchoskopija – tai endoskopinė trachėjos ir bronchų apžiūra bronchoskopu. Bronchoskopu galima apžiūrėti trachėjos gleivinę, pagrindinius ir dalį segmentinių bronchų. Bronchoskopuojant galima pastebėti patologinius pakitimus – navikus, svetimkūnius, bronchų judesius.

Bronchografija. Ezofagoskopija – tai endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu.Gastroskopija – tai skrandžio vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti

skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. FGDS – fibrogastroduodenoskopija.Cholecistografija. Cholangiografija. Perkutaninė cholangiografija – daroma sergantiems mechanine gelta. Laparoskopija – yra endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu –

laparoskopu – kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės.Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra specialiu aparatu –

rektoskopu. Cistoskopija – tai šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu. Vazografija. Tai rentgenologinis gyvo organizmo kraujagyslių tyrimas, į jų spindį suleidus

kontrastinių medžiagų.Širdies ertmių kateterizavimas. Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas. Kateteris stumiamas

pro v.basilica sinister ar pro v.saphena magna. Dažniausiai atliekamas įgimtų širdies ydų atvejais. Kairiųjų širdies ertmių kateterizacija. Dažniausiai atliekama sergantiems įgytomis širdies ydomis.

EKG. Rutininis tyrimas visiems hospitalizuotiems ligoniams virš 40 metu, ir tiems, kuriems bus taikoma bendroji anestezija – nepriklausomai nuo amžiaus. Atliekama visais atvejais įtarus ar nustačius anamnezėje širdies ligas.

pažymėti rutininiai instrumentiniai tyrimai, naudojami daugumai pacientų. Kiti tyrimai yra specialūs ir taikomi atskirais atvejais, priklausomai nuo susirgimo specifikos.

Laboratoriniai morfologiniai, biocheminiai tyrimai:

1. Bendras kraujo tyrimas, yra rutininis, taikomas visiems pacientams. Jei pacientas jaunas, susirgo ūmiai, iki tol buvo sveikas, galima apsiriboti Šilingo formulės – RBC, WBC, Hct, ENG nustatymu. Pilnas kraujo vaizdas dėl hemoglobino, krešumo tyrimai rutiniškai neatliekami, tačiau reik atlikt esant kepenų ligoms, anamnezėje koaguliopatijai, esant įtarimui, vartojantiems antikoaguliantus, girtiems asmenims.

2. Bendras šlapimo tyrimas - ryški leukocitozė – septinis procesas3. Specialūs tyrimai – biocheminiai kraujo bei šlapimo rodikliai: gliukozė, bilirubinas,

elektrolitai, kepenų, kasos fermentai, bendras baltymas, krešėjimo sistema. Elektrolitai – naudojantiems diuretikus, netekusiems daug skysčių, sergantiems širdies

ligomis. Glikemija – rutiniškai netiriama, tiriama paprastai virš 45 m., diabetikams,

nutukusiems, vartojantiems steroidus. Urea ir kretininas tiriami virš 60 m visiems, t.p. sergantiems inkstų, širdies, periferinių

kraujagyslių ligoms. Diurezė – CD, esant inkstų nepakankamumui. Nėštumo testas – turėtų būti atliekamas visoms moterims.

47

Kepenų – esant kepenų funkcijos nepakankamumui.

4. Specifiniai parametrai (naviko žymenys, hormonų rodikliai, imunologiniai tyrimai) – esant atitinkamai chirurginei intervencijai.

Ligonio sutikimas operacijai.

Negavus veismingo paciento raštiško sutikimo, bet kokia chirurginė intervencija priskiriama prie kūno sužalojimų.

Gydytojas turi paaiškinti pacientui. Diagnozę – susirgimo pobūdį ir gydymo galimybes, atsižvelgiant į ligonio amžių ir

bendrą būklę. Operacijos principą ir tikslą. Inervencijos apimties išplėtimo bei tolimesnių intervencijų būtinumo galimybę. Galimas bendras intra- ir pooperacines komplikacijas: žaizdos supūliavimą; kraujagyslių

pažeidimą (intra- ir pooperacinį kraujavimą, hematomos susidarymą, kraujotakos sutrikimą); nervų pažeidimą ir jutimo sutrikimus; keloidinio rando susidarymą; tromboembolines komplikacijas; ligos recidyvo riziką.

Specifines komplikacijas. Jos juridiškai yra reikšmingesnes už bendras, todėl jas paaiškinti reikia ypač smulkiai, nepamiršti ir pačių rečiausių (n. laryngeus recurrens pakenkimą tiroidektomijos metu, žarnyno perforaciją kolonoskopijos metu).

Pooperacinio periodo ypatumus. Hemotransfuzijų galimybę – jei operacija lydima masyvaus kraujavimo (klubo sąnario

endoprotezavimas, rectum rezekcija), ryšium su tuo ŽIV bei virusinių hepatitų riziką. Alternatyvaus konservatyvaus gydymo galimybes.

Paaiškinimas turi įvykti iki premedikacujos.Reikia įsitikinti, kad ligonis jį suprato. Ruošiantis planinėms operacijoms, tikslingiausia su pacientui pasikalbėti po ištyrimo ir indikacijų operacijai nustatymo. Tai turi įvykti ne vėliau, nei parą prieš operaciją, kad ligonis turėtų pakankamai laiko apsvarstymui. Išklausęs paaiškinimą, pacientas turi teisę užduoti dominančius klausimus ir gauti tikslius atsakymus. Paciento teisė gauti informaciją išlieka ir ekstriniais atvejais, jei jis sąmoningas ir veiksmingas. Tada informacijos apimtis sumažinama iki būtino minimumo. Jei pacientas neveiksmingas, galima operuoti ir negavus sutikimo, bet tada svarbu juridiškai teisingai apiforminti ligos istoriją. Vaikams operacinė intervencija dėl gyvybinių parodymų leidžiama atlikti be tėvų ar globėjų sutikimo

Bendri paruošimo operacijai principai

Priešoperacinis anesteziologo vizitas. Surenkama anamnezė, išsiaiškinama dėl jautrumo vaistams. Kartu su ligoniu aptariamas anestezijos metodo parinkimas, paaiškinama jos eiga. Ligonis pasirašo sutikimo anestezijai lapą.

48

Aspiracijos profilaktika narkozės pradžioje ir pabudimo po jos metu – maisto ir skysčių vartojimo nutraukimas. Tačiau badavimo periodas neturėtų būti per ilgas, nes tai sukelia acidozę. Dabar laikoma, kad ligonis nieko neturėtų valgyti 6-8 val. prieš planines intervencijas (vandenį galima gerti iki 3-4 val. prieš operaciją), esant ekstra atvejams – priklausomai nuo anestezijos būdo.

Cirkuliuojančio kraujo tūrio kompensavimas esant hipovolemijai keliu valandų – dienų laikotarpy (priklausomai nuo proceso ūmumo).

Dantų protezų, žiedų auskarų pašalinimas (ir patikimas saugojimas), lako nuo nagų nuvalymas. Šlapimo pūslės ištuštinimas: prieš operaciją pacientas pasišlapina. Jei operacija truks ilgai (virš 1-

2 val.), indikuotinas nuolatinis kateteris galimiems ekskrecinės funkcijos sutrikimams kontroliuoti. Abdominalinės operacijos atveju, jei gali tekti ilgai taikyti parenterinį maitinimą, galima punkcinė šlapimo pūslės kateterizacija virš simfizės.

Žarnyno paruošimas. Prieš operacijas anus srityje pakanka valomosios klizmos. Ruošiantis laparoskopinėms ir didelės apimties abdominalinėms intervencijoms, reikalingas žarnyno išvalymas liuosuojančiais vaistais dieną prieš operaciją. Prieš operuojant storąją žarną, taikomas retrogradinis žarnyno praplovimas pro zondą.

Esant plaučių funkcijos sutrikimams prieš torakalines ar abdominalines intervencijas taikoma kvėpavimo gimnastika, vadovaujant fizioterapeutui. Ligoniai turėtų būti apmokomi specialios kvėpavimo technikos. Reikia uždrausti rūkyti

Trombozių profilaktika:priešoperacinė gydomoji gimnastika (kvėpuojamoji gimnastika, blauzdų raumenų masažas), elastinių kojinių nešiojimas, heparinoterapija, suderinus su chirurgu ar anesteziologu. P.S.: jei anestiozologui kelia kas nors įtarimą, gali pageidauti papildomų tyrimų

(rentgenogramos, ultragarso).

Ligonio paruošimas planinei ir skubiai operacijai skiriasi:a. Planinio:

Išvakarėse higieninė vonia ar dušas. Žarnyno išvalymas klizmų pagalba (tradicijos (P.S.: diskutuotina), liuosuojantys

vaistai, ?, a/b) – įrodyta, bet koks žarnyno ruošimas žalingas, galvojama, jog sutrikdoma skysčių ir elektrolitų pusiausvyra, pažeidžiamos gleivinės.

Valgis – diskusinis klausimas, per pietus valgyt vakare išgert, ryte – ne. Dabar galvojama, kad didina stresą ilgesnį laiką nevalgius, rekomenduojamas angliavandenių gėrimas 2 val. Prieš operacija kieto maisto naudojimas nutraukiamas prieš 6 val. iki operacijos (prisivalgius aspiracijos rizika, intubacinės narkozės metu, iš skrandžio pateks į kvėpavimo takus).

Migdomieji, raminamieji išvakarėse. Operacinio lauko: tradicijos – plaukų skutimas kuo trumpesnis laiko tarpas iki

operacijos, idealiausia pačioj operacinėj, geriausiai nešalint, diapilecija, kirpimas, skutimas.

Šlapimo pūslės katetirizacija (diurezės sekimui, jei operacija mažajam dubeny prisipildžiusi šlapimo pūslė trukdys), jei trumpa operacija ligonis pasišlapina prieš ją, galvojama, jog kateteriai rizikingi dėl hospitalinės infekcijos, geriau jei reikia, punkcinė šlapimo pūslės kateterizacija per pilvo sieną.

49

Intraveninis kateteris – įv. operacijų metu geriau turėti kateterį venoje, nedidelis kiekis skysčio lašinamas į veną, reikalui esant panaudojami medikamentai, centrines venas (jungo, subklavinę) kateterizuojame, jei ligonio būklė sunki (paprastiems užtenka periferinių venų kateterizacija).

a/b profilaktika: indikacijos – planiniam galim nenaudoti, išskyrus arterijų operacijoms (įskaitant ir protezavimą), tulžies takų, jei nėra obstrukcijos, empiemos, tai a/b netaikomi. a/b į/v prieš 30min (aminoglikozidas, gentamicinas), galim skirti 1, 2 kartus. Paprastai užtenka vienkartinio, rečiau, jei operacija ilga, o veikimas trumpas, galim pakartot.

Prieš operaciją kai kada naudojama (premedikacija ?) – narkotinia analgetikai (kad neskaudėtų), vagolitikai (atropine grupės preparatai, mažina liaukų sekreciją), sedacinai (nuima įtampą).

Giliųjų venų trombozės ir PATE (plaučių arterijų trombembolinė profilaktika) – antikoauguliantai dažniausiai taikomi prieš operacija , naudojami frakcionuojantys heparinai – mažiau komplikacijų, nereikia motoringuoti.

Ar reikia bintuoti kojas prieš trombembolinės komplikacijas – šiuo metu yra elastinės kojinės.

Prieš planinę operaciją ligonis neturėtų karščiuoti, turėti pūlinių, endogeninės infekcijos židinių, maksimaliai paruoštos kvėpavimo, urogenitalinė, širdies ir kraujagyslių sistemos, koreguojamas elektrolitų balansas.

b. Skubios: Higieninė vonia ar dušas neatliekami. Kai įtariam, kad pavalgęs, tenka išsiurbti skrandžio turinį (zondu). Šlapimo pūslės kateterizacija. i/v kateteris būtinas. a/b profilaktika. Skysčių, elektrolitų balanso korekcija. Jeigu reikia perpylamas kraujas.

c. Neatidėliotina: Išimtis, paruošti nereikia, nes brangus laikas (pvz.: hemoraginis šokas).

Anesteziologas, surinkęs visus duomenis, įvertina riziką pagal 6 ASA klases. Goldmano indeksas – kardiologinė ligonio būklė.

50

14. Chirurginė operacija, indikacijos, kontraindikacijos, rizikos įvertinimas (ASA).

Operacijos: labai skubios (urgentinės arba ekstrinės) - ūminis susirgimas, kurį tuoj pat reikia gydyti

chirurginiu būdu;pvz po kokios rimtos traumos, avarijos, susaudytas. skubios atidėtos (kelių dienų laikotarpiu atliekamos, sustabdžius ūminį susirgimą ir koregavus

būklę), planinės (mažiausiai komplikacijų ir mirties atvejų) - ligonis tiramas ambulatriškai ar

stacionare;

Laikas prieš operaciją priklauso nuo:4. Operacijos skubumo laipsnio5. Numatomos operacijos apimties6. Rizikos laipsnio

Svarbiausi rizikos veiksniai: Rūkymas Alkoholizmas (pažeidžia smegenų pilkąją žievę) Pastovus medikamentų vartojimas (didinantys kr. krešėjimą ir kt.) Persirgtos ligos ( „Snaudžiančių randų infekcija“?; darant operaciją toje pačioje vietoje – gali

supūliuoti ar kitkas atsitikti...) Alerginės r-jos Nėštumas (galimas medikamentinis ar kitoks pakenkimas vaisiui) Senas ligonio amžius (jei senas – pavojus, kad bus daug komplikacijų, tuomet - didelis

mirtingumas.

Veiksniai, susiję su padidėjusia mirtingumo rizika: Amžius: >60m. Lytis: vyrai>moterys. Bloga fizinė būklė. Daug gretutinių ligų, ypač: MI <6mėn, CD, inkstų ligos. Operacijos pobūdis:

Ilga operacijos trukmė, Skubi operacija, Operacijos apimtis.

Įvertinę ligonio būklę, surašoma priešoperacinė epikrizė.

Epicrisis1. Indikacijos operacijai:

absoliučios (operacija daroma net senyvame amžiuje, jei, pvz., trūko žarnynas) Reliatyvio/sąlyginės (garbus amžius: yra akmenys pūslėj, bet prisižiūri; reikėtų operuoti,

bet dar palaukiama iki komplikacijų)2. Kontraindikacijos operacijai:

51

absoliučios (avarija, sutraiškymas, bet nėra KS, neišeina intubuoti) reliatyvios

Kartais tokie sprendimai nėra objektyvūs. Pasvarstymus reikia pagrįsti.Konsiliumas – gydytojų pasitarimas, nuomonių pagrindimas arba paneigimas.

Ligonio klasifikacija pagal chirurginės rizikos laipsnį:

Klasė Apibūdinimas

I Ligoniai, neturintys organinių, fiziologinių, biocheminių ar psichikos susirgimų

II Ligoniai, sergantys lengvomis sisteminėmis ligomis

III Ligoniai, sergantys sunkiomis sisteminėmis ligomis, nesukeliančiomis invalidumą

IV Ligoniai, serganys sunkiomis sisteminėmis ligomis, sukelienčiomis invalidumą ir pastoviai gresiančiomis gyvybei

V Mirštantys ligoniai, kurie turi mažai galimybių išgyventi, bet operacija yra paskutinis šansas

E Pridedama bet kuriai ekstrinių operacijų klasei

Rizikos faktoriai, didinantys kardialių komplikacijų pavojų Širdies ydos Išreikšta aortos sklerozė Amžius >70 m Širdies ritmo sutrikimai Vainikinių širdies kraujagyslių sklerozė, stenokardija MI

(reikia užrašyti EKG, auskultacija, echokardiograma ir kt)

Kvėopavimo organų rizikos faktoriai

1. Plaučių komplikacijų išsivystymo faktoriai: Ankstesnės plaučių ligos Rūkymas Nutukimas Buvusios krūtinės, viršutinio pilvo aukšto operacijos Anamnezėje krūtinės ląstos traumos, deformacijos Sumažintas fizinis aktyvumas Alkoholizmas Senas amžius

2. Kvėpavimo sistemos paruošimo rekomendacijos:Broncholitikai, atsikosęjimągeinantys, mukolitikai, antibiotikai, inhaliacinė terapija.Kvėpavimo raumenų f-jos gerinimas (kvėpavimo gimnastika), nutukusiems – svorio mažinimas

Trombembolinių komplikacijų padidintos rizikos faktoriai

52

Trombembolinių komplikacijų padidintos rizikos faktoriai: amzius > 60 piktybiniai augliai; trombemboliniai sutrikimai anamnezėje; hormoninių preparatų, taip pat kontraceptikų vartojimas; ilgas lovos režimas; nutukimas; kojų venų patologija; radioterapija prieš opreraciją; mechaniniai širdies vožtuvai; prieširdžių virpėjimas; operacijos tukmė > 300 min.

Buvusios dubens, koju operacijos.

Esant šiems rizikos faktoriams reikalinga nustatyti: trombocitų kiekį kraujyje kraujavimo laiką APTT SPA Fibrinogeną

Tromboembolinių komplikacijų profilaktikos metodai:1. Medikamentai:

Mažos heparino dozės Žemo molekulinio svorio heparinai Dekstranai Trombocitų agregacijos ir adhezijos inhibitoriai Netiesioginio veikimo antikoaguliantai

2. Chirurginiai: Filtrų įstatymas į apatinę tuščiąją veną

3. Mechaniniai: Kojų bintavimas elastiniu bintu Kvėpavimo gimnastika Speciali kojų mankšta Išorinė pneumatinė kojų kompresija

Virškinamojo trakto paruošimas„kuo didesnė operacija, tuo labiau sfinkteriai atsipalaiduoja“ tai galioja ir šlapimo sistemai, todėl šie organai turi būti tušti prieš operacijas.

1) Aseptinis žarnyno paruošimas: Oraliniai ir parenteriniai antibiotikai- veikiantys ir aerobus, ir anaerobus.

2) Žarnyno išvalymas: Klizmos ir liuosuojantys medikamentai Siūlių nelaikymas, abscesai

3) Tuščio skrandžio problema:

53

Aspiracijos pavojus narkozės metu

Infekcinių komplikacijų profilaktika3. Endogeninis infekcijos petekimo kelias:

Tinkamas operacinio lauko paruošimas Racionali prieš ir po operacinė profilaktika antibiotikais, kurie turi žaižymėti:

baktericidiniu aktyvumu, plačiu veikimo spektru, geru prasiskverbimu į audinius, ilgu pusinės eliminacijos periodu, mažu toksiškumu, optimalia kaina.

4. Egzogeninis infekcijos patekimo kelias: Prieš operaciją ligoniai t.b. maudomi Plaukų skutimo problema Operacinio lauko dezinfekcija Aseptika + antiseptika: būtina laikytis griežtų reikalavimų

Ligonio sutikimas operacijai. Negavus veismingo paciento raštiško sutikimo, bet kokia chirurginė intervencija priskiriama prie kūno sužalojimų.Gydytojas turi paaiškinti pacientui.

Diagnozę – susirgimo pobūdį ir gydymo galimybes, atsižvelgiant į ligonio amžių ir bendrą būklę.

Operacijos principą ir tikslą. Inervencijos apimties išplėtimo bei tolimesnių intervencijų būtinumo galimybę. Galimas bendras intra- ir pooperacines komplikacijas: žaizdos supūliavimą; kraujagyslių

pažeidimą (intra- ir pooperacinį kraujavimą, hematomos susidarymą, kraujotakos sutrikimą); nervų pažeidimą ir jutimo sutrikimus; keloidinio rando susidarymą; tromboembolines komplikacijas; ligos recidyvo riziką.

Specifines komplikacijas. Jos juridiškai yra reikšmingesnes už bendras, todėl jas paaiškinti reikia ypač smulkiai, nepamiršti ir pačių rečiausių (n. laryngeus recurrens pakenkimą tiroidektomijos metu, žarnyno perforaciją kolonoskopijos metu).

Pooperacinio periodo ypatumus. Hemotransfuzijų galimybę – jei operacija lydima masyvaus kraujavimo (klubo sąnario

endoprotezavimas, rectum rezekcija), ryšium su tuo ŽIV bei virusinių hepatitų riziką. Alternatyvaus konservatyvaus gydymo galimybes.

Paaiškinimas turi įvykti iki premedikacujos.Reikia įsitikinti, kad ligonis jį suprato. Ruošiantis planinėms operacijoms, tikslingiausia su pacientui pasikalbėti po ištyrimo ir indikacijų operacijai nustatymo. Tai turi įvykti ne vėliau, nei parą prieš operaciją, kad ligonis turėtų pakankamai laiko apsvarstymui. Išklausęs paaiškinimą, pacientas turi teisę užduoti dominančius klausimus ir gauti tikslius atsakymus. Paciento teisė gauti informaciją išlieka ir ekstriniais atvejais, jei jis sąmoningas ir veiksmingas. Tada informacijos apimtis sumažinama iki būtino minimumo. Jei pacientas neveiksmingas, galima operuoti ir negavus sutikimo, bet tada svarbu juridiškai teisingai apiforminti ligos istoriją. Vaikams operacinė intervencija dėl gyvybinių parodymų leidžiama atlikti be tėvų ar globėjų sutikimoRizikos terminas: gydymo komplikacijų ir/ar mirštamumo rizikai apibrėžti

54

Rizika – tai įprastinis terminas medicinoje, kuriuo apibūdinamas pavojus ligonio sveikatai bei gyvybei susirgus, patyrus traumą ar gydant jį tiek konservatyviais, tiek chirurginiais gydymo metodais. Ją galima išreikšti santykiniais dydžiais. Tai padeda objektyviau įvertinti ligonio būklę, prognozuoti grėsmes ir, tuo reminatis, pagrįsti vieną ar kitą gydymo taktiką, gydomuosius veiksmus ar palyginti gydymo metodų efektyvumą panašiose rizikos grupėse.Grėsmių prognozavimo prasmė.Grėsmės (komplikacijų, mirties) gali ir turi būti prognozuojamos, nes tokiu būdu galima sukurti profilaktikos priemonių visumą.Modelis, pagal kurį pasirenkama laisvė apibūdinti grėsmės tikimybę ligoniui, sukuriamas atlikus mokslinį tyrimą: pagal pasirinktus kriterijus sudarius ligonių grupę (grupes) ir padarius lyginamąją analizę pagal kriterijus, kurie labiausiai gali padėti prognozuoti grėsmes.

Rizikos įvertinimo sistemų klasifikacijaPirmąją grupę sudaro sistemos, padedančios įvertinti grėsmių (t.y.mirties ar komplikacijų) riziką prieš operaciją. Pvz.:

a) Mirštamumo rizika remiantis ASA klasifikacijab) mirštamumo dėl pankreatito prognozavimo sistemos (Glasgow, Ransono ir kt.)c) kardiogeninių komplikacijų rizikos indeksas (pagal L.Goldmaną)d) pulmonogeninių komplikacijų prognozavimo modelis (pagal A.Lawrensą)e) mitybos indeksu paremta pooperacinių komplikacijų prognozavimo sistema (pagal

J.L.Mulleną)f) ūminio kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės ž.opos atsinaujinimo

prognozavimo modeliai ir kt.Antrajai grupei priklauso sistemos, padedančios objektyviai apibūdinti sunkių, tiek operuotų, tiek neoperuotų ligonių, dažniausiai gydomų reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose būklę. Pvz., APACHE II, APACHE III, SAPS, POSSUM, MPM, TS, RTS it kt.

Siekiant objektyviau įvertinti chirurginių ligonių būklę buvo sukurta specifinė POSSUM sistema (angl.Physiological and Operative Severity Score for enumeration of Mortality and Morbidity). Pagal ją komplikacijų ir mirties grėsmė įvertinama atsižvelgus į 12 fiziologinių ir 6 chirurginius rodiklius. Palyginus ją su APACHE II sistema, paaiškėjo, kad grėsmės chirurginiams ligoniams pagal POSSUM sistemą pronozuojamos tiksliau.

Yra ligonių klasifikacija pagal chirurginės rizikos (ASA) laipsnius:Klasė Apibūdinimas I Ligoniai, neturintys organinių, fiziologinių, biocheminių, psichikos sutr. II klasė - nesunki sisteminė liga, nesukelianti jokių funkcijos apribojimų III klasė - sunki sistemine liga, sukelianti funkcijos apribojimus IV klasė - sunki sistemine liga, nuolat kelianti grėsmę gyvybei V klasė - mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens 24 val. neoperuotas VI klasė - konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai E - atliekama skubi operacija (,,E" pridedama prie klasifikacijos numerio)Klasė nurodo rizikos laipsnį, mirtingumo procentą.

Fizinė būklė (ASA) ir pooperacinis mirtingumas

55

ASA klasė

Absoliutus mirtingumas (%)

Mirtingumas 10 000 anestezijų

I 0,1 7,2

II 0,2 19,7

III 1,8 115,1

IV 7,8 766,2

V 9,4 3358,0

Mirtingumo rizikos veiksniai amžius: labai jauni ir > 60 m. lytis: vyrai > moterys bloga fizinė būklė daug gretutinių ligų, ypač:

miokardo infarktas < 6 mėn., cukrinis diabetas, inkstų ligos, nutukimas kompleksinis operacijos pobūdis:

Intrakranijinė, stambiųjų kraujagyslių, intratorakalinė ilga operacijos trukmė > 2 val. skubi operacija operacijos apimtis

Operacija (lot. operatio - veiksmas) - tai instrumentinis poveikis į audinius, siekiant diagnozuoti, koreguoti ir gydyti ligos arba traumos pažeistų organų funkciją.

Indikacijos operacijai: absoliučios -nėra alternatyvaus gydymo peritonitas dėl prakiurusios opos apendicitas vidinis kraujavimas plyšus blužniai mechaninis žarnyno nepraeinamumas vėžysreliatyvios-yra alternatyvus gydymas (mažiau efektyvus arba visiškai neracionalus) tulžinė akmenligė neįstrigusi išvarža kojų venų varikozė skrandžio opa

Kontraindikacijos operacijai:Absoliučios - kurios gali baigtis mirtimi įvadinės narkozės, operacijos metu ar ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (l-2 pooperacinę dieną)

ryškus širdies - kraujagyslių, kvėpavimo, inkstų sistemos nepakankamumas Reliatyvios - kurias santykinai koregavus ligoniai operuojami

infekcinės, interkurentinės ligos, lėtinės širdies ar kraujagyslių ligos ir kt.

56

Kad būtų objektyviau, turi buti trijų gydytojų pasitarimas –konsiliumas. Jei visi trys gydytojai pasirašo, ligonį galima operuoti be sutikimo).Operacijos etapai:

a) audinių praskyrimas (skalpelis, diatermokoaguliacija, ultragarsas, lazeris)b) operacijac) audinių vientisumo atstatymas :

pleistras – (Steri-Strip ar kt.) siūlai – tirpūs ir netirpūs, monofilomentiniai ir pinti, organiniai ir sintetiniai adatos – praskiriančios, pjaunančios kabutės – vengti veide, rankose. klijai – (Octylcyanoacrylate – Dermabond)

ištyrimo bei specialistų konsultacijos.

57

15. Pooperacinis periodas.

Laikotarpis nuo operacijos pabaigos iki ligonio pasveikimo ir išvykimo iš ligoninės vadinamas pooperaciniu. Nuo ligonio priežiūros šiuo laikotarpiu dažnai priklauso jo likimas.

Operacijos (chirurginės intevencijos) poveikis organizmuiKiekviena operacija yra stresas (neuroendokrininė reakcija), kurio poveikyje išsiskiria citokinai ir kiti nespecifiniai uždegimo mediatoriai. Tai sukelia organizmo adaptacines rekacijas: sumažėjusi diurezė,ekstravaskulinio skysčio tūrio padidėjimas, karščiavimas, tachikardija. Šios reakcijos būdingos ne tik laiko tarpsniui, kai daroma operacija, bet ir ansktyvajam pooperacinio periodo laikotarpiui.

Pacientai patiria: fizinį stresą (pooperacinė liga) – keičiasi A apykaita, hiperglikemija ir glikozurija,

rezistentiškumas insulinui, sutrinka B apykaitas (ankstyvajame laikotarpyje išsivysto hipoproteinemija),

H2O – elektrolitų apykaitos sutrikimai (didžiausia problema hipovolemija, hipokalemija ir kt. (sunkiems ligoniams hiperalimentemija ?)).

kraujo pokyčiai: leukocitozė, nusėdimos greičio, SIRS, CRB išauga, normalizuojasi 9 – 10 parą.

gali paūmėti, išryškėti kai kurių sistemų jautrumas.

Pooperacinio laikotarpio uždaviniai: slauga ir gydymas, galimų pooperacinių komplikacijų profilaktika ir gydymas, darbingumo atstatymas, sveikatą grąžinantis gydymas (sanatorijos, kurortai).

Pooperacinio laikotarpio skirstymas:- skirstymas periodais (hospitalinis ir posthospitalinis)- skirstymas fazėmis

Hospitalinis periodas:

Pirmųjų 2 fazių – poanestezinė ir ankstyvosios pooperacinės – metu ligonis gydomas ligoninėje. Šiame laikotarpyje, gydant ir stebint ligonų lgoninėje po operacijo iškyla senatys uždaviniai.Hospitalinio laikotarpio uždaviniai:

1. Gyvybinių funkcijų palaikymas – kvėpavimas, hemodinamika, homeostazė, esant nuokrypiams – palaikymas

2. Nuskausminimas – adekvatus3. Pooperacinių komplikacijų profilaktika, savalaikė diagnostika, jei jų atsiranda.

Ūminis kardiovaskulinės sistemos nepakankamumas – ūmi hipotonija.

Hospitalinis periodas skirstomas į fazes: - postanestezinė – dažniausiai trunka 1-3 valandas, tačiau ne ilgiau kaip 24val, po to

ligonis guldomas į skyrių arba reanimaciją.

58

- Ansktyva pooperacinio laikotarpio fazė – baigiasi paciento išrašymu iš ligoninės.Posthospitalinis periodas:

- reabilitacinio gydymo, sveikatą gražinančio gydymo, poliatyvios terapijos fazė – šios fazės gali ir nebūti, jei išrašomas iš ligoninės pacientas nukreipiamas ambulatoriniam gydymui.

- Ambulatorinio gydymo fazė – jos gali nebūti, jei ligonis po reabilitacinio gydymo grįžta į darbą.

Pooperacinė eiga:A) komplikuota, klasifikacijos:a) operuoto organo siteminė komplikacijos- įv. organų trombembolijab) labai ankstyvos <24h- dėl narkozės ankstyvos po24h iki 30d.- edema vėlyvos >30d.- recidyvai dažniausiaic) infekcinės neinfekcinėsB) nekomplikuota

Postanestezinė fazė.Jos ypatumus lemia chirurginės ir anesteziologinės intervencijų apimtys bei su tuo

susijusios pagrindinės organizmo atsakomosios reakcijos į operacijos sąlygotą stresą:1. sumažėjusi diurezė,2. ekstravaskulinio skysčio tūrio padidėjimas, 3. karščiavimas, 4. tachikardija.

Grėsmingiausios komplikacijos, kurios gali būtoi mirties priežastimi yra: 1. ūminis kvėpavimo sutrikimas, 2. ūminis kardiovaskulinės sistemos nepakankamumas, 3. vandens-eletrolitų kiekybinės ir kokybinės pusiausvyros sutrikimas.

Todėl po anestezijos ligoniai stebimi ir toliau gydomi operacinių bloke įrengtose spacialiose ponarkozinėse palatose. Jose yra ligonių stebėjimo ir būtinosios pagalbos priemonės.

Pacientus stebi gydytojai anesteziologai-reanimatologai ir slaugytojos. Į tokias palatas ligonis atvežamas iš operacinės operacinėje dirbusio anesteziologo ir slaugytojos priežiūroje. Anesteziologas ir chirurgas informuoja ponarkozinės palatos gydytoją apie anestezijos ypatumus ir ligonio būklę. Pacientas toliau yra stebimas ir gydomas toje palatoje dirbančio anesteziologo.

Stebėjimo panarkozinėje palatoje trukmė 2-24 valandos. Pagrindiniai tikslai – gyvybinių funkcijų sekimas, stabilizavimas, atstatymas. Prmosiomis valandomis kas 30 min stebimos pagrindinės vitalinės funkcijos. Esminis dėmesys kreipiamas į 5 pagrindines gyvybines funkcijas: i. kvėpavimą,

ii. hemodinamiką,iii. sąmonę, iv. diurezę, v. galūnių motoriką ir jautrumą (refleksai po regioninės nejautros).

59

Pasibaigus narkozės poveikiui, gali atsirasti skausmai, kvėpavimo bei kardiovaskuliniai (ritmo) sutrikimai, CNS sudirginimo požymiai (vėmimas). Atlikus bendroje nejautroje mažas ir vidutines chirurgines intervencijas, ligonis iki 2 val. yra stebimas anesteziologo specialiame pabudimo kambaryje. Po didelių operacijų (skrandžio, rectum rezekcija, operacijos dviejose kūno ertmėse, politraumos atveju), atsitikus intraoperacinėms komplikacijoms ar neatsistačius spontaniniam kvėpavimui bei esant būtinybei vaistais kontroliuoti hemodinamiką, ligonis stebimas intensyviosios terapijos skyriuje.

Prieš perkeliant ligonį iš ponarkozinės palatos į chirurginį skyrių, reikia atlikti: Klinikinę gyvybinių funkcijų kontrolę (kvėpavimo, kraujotakos, sąmonės būklės). Neurologinį ištyrimą (pavyzdžiui, po miego arterijų operacijos). Odos ir gleivinių ištyrimą (t, blyškumas, cianozė). Periferinės kraujotakos būklę (pulsų palpacija, doplerografija, ypač po angiochirurginių

operacijų). Ištekančio per drenus skysčio kontrolę (kiekis, pobūdis). Diurezės kontrolę. Laboratorinę kontrolę (kraujo dujų sudėtis). Visų atliktų procedūrų dokumentaciją su datom ir parašais. Turi būti stabili hemodinamika, stabilus kvėpavimas, atsistačiusi sąmonė ir neurologinės funkcijos.

Ansktyva pooperacinio laikotarpio fazėTęsiasi iki išrašymo iš ligoninės. Šiame laikotarpyje turi atsistatyti ne tik pagrindinės, bet ir visos kitos bazinės funkcijos. Tada pacientas gali toliau gydytis poliklinikoje, ambulatoriškai, gydyklose, ar net grįžti į darbą.

Gydymo reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje tikslas analogiškas posanestezinės fazės tikslams (gyvybinių funkcijų atstatymas).

Gydymo chirurgijos skyriuje tikslas - visų likusių organizmo funkcijų atstatymas. virškinimo funkcijų atstatymas, tuštinimasis, peristaltika (po laparotomijos – skrandžio ir

storosios žarnos hipomotorika gali tęstis nuo 2 iki 5 parų, po žarnų rezekcijos – dar ilgiau, pirmiausiai atsistato plonoji žarna, vėliau – storoji, vėliausiai – skrandis.

Skausmas – gana ūmus, privalomi narkotiniai analgetikai, 1-2 paras, vėliau – priklauso nuo ligonio jautrumo.Chirurginę žaizdą skauda 48-72val. Reikia skirti nuskausminančius vaistus (pacientui tai paaiškinama prieš operaciją, jis nuraminamas).

Pooperacinis pykinimas kartais būna labai stiprus – reikia skirti antiemetinius vaistus. Siekiant to išvengti prieš operaciją rekomenduojama skirti antiemetinių vaistų vienkartinę dozę.

Jei nustatomas karščiavimas praėjus 24-48 val po operacijos, reikia įtarti kvėpavimo organų infekciją. Jei praėjus 48-72 val ligonis karščiuoja ir atsiranda šaltkkrėtis, reikia įtarti ne tik pneumoniją, bet ir kitas infekcines komplikacijas: žaizdos infekciją, tromboflebitą. Karščiavimą gali lemti ir kitos retesnės priežastys: ūminis cholecistitas, pooperacinis pankreatitas, alergija vaistams.

60

Operuotų ligonių priežiūra:1. Neuropsichinė būklė. Ligoniui po operacijos būtina ramybė. Visuomet reikia pavartoti

daugiau ar mažiau skausmą malšinančių ir raminamųjų medikamentų.2. Širdies ir kraujagyslių sistema. Pirmas 24-48 val. po operacijos reikia nuolat tikrinti ligonio

pulsą, matuoti AKS, klausyti širdies tonų, bei įvertinti subjektyvius ligonio nusiskundimus. Pageidautina užrašyti EKG. Per operaciją ligonis prakaituoja ir kraujuoja, todėl netenka daug skysčių, baltymų. Sumažėja cirkuliuojančio kraujo, todėl reikia papildyti organizmą skysčiais ir baltymais. Po visų didelių operacijų, taip pat taikant parenterinį maitinimą ar esant organų (širdies, inkstų) disfunkcijai būtinas skysčių pusiausvyros palaikymas. Ligonis turi gauti (per os ar parenteraliai) tokį pat skysčių kiekį, kokį prarado. Netekto skysčio kiekis apskaičiuojamas: 1) kvėpavimas per odą – apie 500-1000 ml. Per dieną, karščiuojant apie 38.5 -- iki 2 l.; 2) šlapimas (diurezės siekimas), išmatos (vanduo sudaro apie 20 jų svorio), prakaitas, vėmalai; 3) tvarsčių absorbuotas skystis; 4) per zondus ir drenus pasišalinęs skystis.

3. Kvėpavimo organų sistema. Po operacijos sumažėja krūtinės ląstos ekskursija, todėl sumažėja plaučių ventiliacija, bronchuose užsilaiko sekretas ir gali išsivystyti pneumonija. Narkozė, atšalimas yra predisponuojantys reiškiniai. Jos rizika didesnė rūkantiems, vyresnio amžiaus pacientams. Todėl ligonis guldomas pusiau gulom, mokomas specialių kvėpavimo pratimų, pagerinančių plaučių aeraciją, duodama medikamentų lengvinančių atsikosėjimą ir mažinančių skausmą žaizdoje. Dažniausia kvėpavimo nepakankamumo priežastis būna ne analgetikai ir narkozei vartojami vaistai,o nepakankamas nuskausminimas Tai gali įtakoti ir pneumonijos atsiradimą, nes ligonis bijo giliai kvėpuoti ir atsikosėti.

4. Virškinimo traktas. Operuojant būna organizmo dehidratacija, sutrinka virškinimo liaukų sekrecinė ir motorinė funkcija, todėl atsiranda troškulys. Po lengvų operacijų ligonis gali gerti ir valgyti sekančią dieną, ir skysčių balansas greitai atsistato, po sunkių (ypač abdominalinių) – maitinamas parenteraliniu būdu. Tokiems ligoniams reikia ypač rūpestingai valyti dantis, skalauti burną antiseptikais. Nuolat auskultuojant pilvą, sekti peristaltikos atsiradimą. Po skrandžio operacijos nuolat plonu zondu šalinti jo tūrinį, kol šis pradės evakuotis pro žarnas. Jei pučia vidurius – giliai į rectum įstatyti vamzdelį dujoms išleisti. Jei tai nepadeda – hipertoninės klizmos į pro kateterį suleidžiama 10 NaCl tirpalo.

5. Šlapimo organų sistema. Būtina sekti, ar ligonis šlapinasi. Kartais pasitaiko refleksinis šlapimo susilaikymas, patys ligoniai to gali nepasakyti, nes varžosi. Jokiu būdu negalima leisti šlapimo pūslei persipildyti. Šlapimas turi būti ištirtas kiekybiškai ir kokybiškai, svarbu lyginamasis tankis.

6. Oda. Kartais, ypač vyresniems ligoniams, ilgai gulint ant nugaros, išsivysto pragulos. Profilaktikai reikia dažnai keisti kūno padėtį, versti ligonį ant šono atramai dėti volelius, naudoti guminį ratą kryžmens srityje, odą reikia trinti kamparo spiritu. Kad neprisidėtų infekcija, būtina kruopščiai valyti prakaituojančias kūno vietas, ypač sulenkimus.

7. Raumenų sistema. Raumenys gulint gauna žymiai mažiau kraujo, nes dalis kapiliarų būna užsidarę. Todėl galūnių kraujotakai pagerinti labai svarbūs ankstyvi judesiai. Tai viena iš embolijos profilaktikos priemonių.

8. Operacinė žaizda. Svarbu, kad žaizda sugytų pirminiu būdu – nesupūliuotu. Ir normaliai gyjant žaizdai temperatūra pakyla iki 37,3-37,80C, žaizdos kraštai patinsta, skauda. Kraujyje padaugėja leukocitų, neutrofilų, sumažėja limfocitų ir eozinofilų. Sumažėja Hb ir eritrocitų, padidėja ENG. Būna blogas apetitas, šiek tiek kankina troškulys. Paprastai šie reiškiniai

61

praeina per 3-4 dienas, tada ir reikėtų nuimti siūles. Jei jie per tą laiką nepraeina, reikia laukti žaizdos supūliavimo. Pirmas perrišimas po operacijos dažniausiai atliekamas po 48 val. – tada žaizdos kraštai jau būna pakankamai gerai susiglaudę ir keičiant tvarstį, neįvyksta egzogeninio žaizdos infekavimosi. Negalima palikti žaizdoje krauju ar išskyromis permirkytų tvarsčių.

9. Ligonio maitinimas. Pooperaciniame laikotarpyje labiausiai sutrinka angliavandenių apykaita. Kraujyje trūksta chloridų, o bilirubino ir cukraus esti perteklius – tai rodo sutrikusią kepenų funkciją. Todėl, norint to išvengti, ligonius po operacijos reikia kuo anksčiau pradėti maitinti. Be to, ilgas badavimo laikotarpis skatina acidozės, avitaminozės vystymąsi. Pirmuoju žaizdos gijimo laikotarpiu rūgščių bei šarmų pusiausvyra krypsta į acidozę, tai todėl skiriamas šarminis maistas – tam labai tinka pieniška daržovių dieta. Ligonis turi per parą gauti iki 2 l. skysčių. Antrame žaizdos gijimo periode pH pakrypsta į alkalozę, tada vartotina rūgšti dieta, turtinga baltymais.Parenterinis maitinimas. Jis turi padengti didelius energijos išeikvojimus ir užtikrinti pakankamą skysčių bei elektrolitų įvedimą. Indikacijos: 1) negalimas peroralinis maitinimas (skrandžio, storosios žarnos rezekcija, ūminis pankreatitas, ileus); 2) nepakankamas peroralinis maitinimas (stemplės stenozė, pilorostenozė). Bendri principai:

Energetinis poreikis 30-40 kcal/kg. per dieną, esant septiniams procesams, sunkioms traumoms, II nudegimams – iki 70 kcal/kg. 60-70 energetinės vertės turi sudaryti angliavandeniai, likusią dalį – riebalų emulsijos.

Skysčių kiekis – 30-40 ml/kg. per dieną, esant nekomplikuotai eigai. Angliavandenių poreikis – 3-6 g/kg. svorio, baltymų – 1-2 g/kg. (mažinti esant inkstų

nepakankamumui), riebalų – 1-2 g/kg. Maitinant parenteraliai, t.b. duodamos visos maisto medžiagos, nes lašinant tiktai

aminorūgštis be riebalų ar atvirkščiai, jie greitai pasišalins iš organizmo ir didelio efekto neturės.

Papildomas elektrolitų įvedimas priklausomai nuo laboratorinių rodiklių, esant ilgalaikiam parenteriniam maitinimui būtinas vitaminų ir mikroelementų įvedimas.

Ilgą laiką maitinant parenteraliai, būtina nuolat kontroliuoti kūno svorį (kas 3-4 dienas) ir iš to spręsti apie maitinimo pakankamumą.

Slauga: padrąsinti judėti, atsikosėti (skrepliai – atelektazės, kvėpavimo takų užkimšimas),

išmokinti giliai kvėpuoti.Medikamentai:

negalima nutraukti staiga, nieko nepakeisti. standartiškai nuo skausmo (tabletės, i/v, i/r).

per didelis nuskausminimas – sulėtėja kvėpavimas, vangumas. nereikia laukt paprastai, paskyrti pastovų dozavimą. analgetikai gali būti paprasti (paracetamolis), narkotiniai. epidūrinis pooperacinis nuskausminimas (anestetikų ir opioidų mišinys),

ilgalaikė analgezija, geriau atsistato žarnyno veikla. paciento kontroliuojama analgezija (dozavimas)

antiemetikai – daugelį ligonių pykina, vemia, šie vaistai sumažina simptomus (cerukalis ?).

62

a/b – po operacijos profilaktinė a/b nevyksta, jei skiriami – gydomoji a/b terapija. kiti medikamentai:

trombozių profilaktika (~2/3 pacientų skiriami antikoaguliantai 10 – 12 dienų) – frakcionuoti heparinai, kontrolė nereikalinga, perdozavimo rizika minimali.

migdomieji. vidurius laisvinantieji. antacidiniai (ypač opininkams) – stresinės opos.

Laboratoriniai tyrimai: kraujo (anemijos, leukocitozės), infuzoterapija kontrolė elektrolitų.Operacinių žaizdų priež.: baigę operaciją, suartinam žaizdos kraštus, paveikiam antiseptikais, uždedame sterilų tvarstį (tvarstis reikalingas 2 val, po to nereikalingas, jie gali būti ir permatomi).Siūlai: pašalinamai priklausomai nuo lokalizacijos (veide po 3 d., rankoje po 7 – 10 d., sąn., nug. po 14 d.), pjūvio dydžio, ligonio amžiaus (vyresniems ilgiau palaikyti), ligos pobūdžio. Juos išimant laikomasi antiseptikos taisyklių.Drenai: kuo trumpiau tuo geriau, jei drenas funkcionuoja, rekomenduojama ne ilgiau kaip 5 dienas.

Pooperacinės komplikacijos (manau,kad užtenka išvardinti, nes paskaitoje apie tai dėstė)Pooperacinė eiga:

1. Nekomplikuota2. Komplikuota

Išsivysto >17% ligonių. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos:1. infekcijos,2. širdies,3. kvėpavimo sistemos komplikacijos.

Vyresnio amžiaus pacientams komplikacijos dažnesnės dėl gretutinių patologijų (širdies ir plaučių ligų, nepakankamos mitybos, CD).Žymiai dažnesnės komplikacijos ekstrinių operacijų metu.

Pooperacinių operacijų komplikacijos:1. Sisteminės – bet kurioje kitoje kūno sistemoje, pvz. pneumonija po apendektomijos, sepsis2. Vietinės – chirurginės intervencijos zonoje, pvz. žaizdos infekcija, hematoma, skrandžio

siūlių nelaikymas

Pagal laiką:1. Labai ankstyvos komplikacijos – per pirmas 24 val atsiradusios,pvz. užspringimas skrandžio

turiniu2. Aktyvos komplikacijos – po 24 val ir per pirmas 2-3 savaites atsiradusios3. Vėlyvos komplikacijos – vėliau atsiradusios.

Atitinka visas pirmąsias pooperacinio laikotarpio fazes.

1. Neinfekcinė komplikacija – trombembolija į bet kokį kūno organą, plaučius, smegenys, širdį, koronarus

2. Infekcinė komplikacija – pneumonija, sepsis

63

Žaizdos komplikacijos:1. Hematoma – kraujo sankaupa žaizdoje2. Seroma – kraujo plazmos sankaupos žaizdoje, po hernioplastikos3. Infekcija paviršinių ar giliųjų audinių.4. Žaizdų infekcija – paviršinė (oda, poodinis), giliųjų audinių (fascija, raumenų)5. Žaizdos iširimas – dalinis ir pilnas. Jei iširus pilvo žaizdai išvirsta – plivaplėvė, bet koks

organas – evisceracija, eventracija.Žaizdos infekcijos požymiai: calor, tumor, dolor, rubor, funcia laesa.

tai lemia:a) priešoperaciniai veiksniai: biologinės savybės, su liga susiję pakitimaib) operacija: ne tik aseptika ir antiseptika, taip pat grubus elgesys: seni chirurginiai instrumentai.c) pooperaciniai viensniai: ligonių grupavimas, aseptikos laikymasis apžiūrint ligonius.

Uropetinės sistemos komplikacijos:1. Ūmus šlapimo susilaikymas (jei nekateterizuoti)2. Ūmus inkstų nepakankamumas 3. Cistitas, jei apie parą laikomi kateteriai

Priežiūra: padedama atsistoti, dirginami refleksai (paleidžiamas vanduo), šildymas, leidžiami šlapimo pūslės tonusą gerinantys medikamentai, jei nepadeda kateterizuojama.

Kvėpavimo sistemos komplikacijos:1. Plaučių atelektazė2. Pneumonija3. Aspiracija4. Edema, dažniau po kardiochirurginių operacijų5. Riebalinė embolija – po ortopedinių operacijų (ilgųjų kaulų), pasireiškia 3-4 parą po

operacijos6. Trombembolija7. ARDS sindromas – ūmus kvėpavimo distreso sindromas

Priežiūra: kvėpavimo mankšta, atsikosėjimo palengvinimas, kvėpavimo gimnastika, esant indikacijai skiraimi a/b, atsikosėjimą palengvinantys vaistai, oksigenoterapija.

Kardiovaskulinės sistemos:1. MI2. Aritmija3. Hipertenzijos

Krešėjimo sutrikimai: 1. Trombozės2. Trombembolijos3. Tromboflebitai

Svarbu nustatyti kojų giliųjų venų būklę prieš operacijas. trombinės embolijos ir jų profilaktika (Virchovo triada):

64

trombozių riziką didina: operacijos faktoriai (trukmė, sudėtingumas), narkozės fakt. (trukmė, sudėtingumas), liga (navikai, pūliniai), gretutinės ligos (varikozė, tromboflebitas), organizmo faktoriai (amžius, viršsvoris).

profilaktika prasideda operacijos metu, tęsiasi pooperaciniu laikotarpiu: racionali oksigenoterapija, skysčių ir elektrolitų korekcija, profilaktiniai antikoaguliantai (heparinai arba frakcionuoti heparinai), flegmoktomija – išoperuota prieš kitą operaciją).

Pooperacinis parotitas – dažniau onkologiniams ir vyresnio amžiaus ligoniams dėl blogos burnos higienos, dehidratacijos, anticholinerginių vaistų, stafilokokinės infekcijos.

Komplikacijos po virškinamojo trakto operacijų:1. Žarnų nepaeinamumas (dinaminis ir mechaninis)2. Jungties nesandarumas3. Enterokolitai, stafilokokinės kilmės, b. dificille, clstridium4. Postgastrektominiai sindromai, porezekciniai sindromai – dumping sindromas,

postvagotominis sindromas, privedamosios kilpos sindromas5. Stomų komplikacijos – stomos nekrozė ir įkritimas į pilvaplėvės ertmę, stiktūra, stominė

išvarža

Priežiūra: Skrandžio dekompresija (zondavimas – išsiurbiam skrandžio turinį, epizodinis arba galim palikti), žarnyno dekompresija, dujų vamzdelis į tiesiąją žarną, (hipertoninė NaCl ?), peristaltiką skatinantys medikamentai, skysčių elektrolitų infuzija.

Psichikos komplikacijos, apie 20 proc pacientų virš 60 metų

Audinių mitybos sutrikimai:1. Išemija2. Distrofija3. Nekrozė4. Infekuota nekrozė vadinama gangrena

Pragulos yra klasikinis periferinio audinių išemijos, distrofijos ir nekrozės priežastys. Gali vystytis ir dėl cheminio poveikio: dėl cutasepto, betadino ar kitų antiseptikų poveikio.Profilaktika: odos priežiūra, odos valymas, vengti karšto vandens, nenaudoti priemonių, kurios erzina, džiovina, trina, vengti masažo ypač kaulų išsikišimo vietose, per drėgnos aplinkos, patalinė turi būti švari, sausa, išlyginta, be raukšlių, mažinti odos traumatizavimą: teisingai vartyti, naudojami specialūs lubrikantai, pudros, tvarsčiai, atkreipti dėmesį į mityba, jei pats nejuda, vartyti kas 2 val.

Trofinės opos dėl venostazės. Trofinės opos dėl dramblialigės. Nekrozės dėl įvairių traumų (švirkštu, peilių, įkandimai, dūriai galvijų ragais), nekrozė – tiesiosios žarnos, styveno honso sindromas, minkštųjų audinių difuzinė nekrozinė gangrena – 50 proc mirštamumas, nekrozinė rožė – streptokokinė infekcija. Nekrozė dėl stafilokokinės infekcijos – karbunkulas. Diabetinė pėda – CD komplikacija, nekrozė, vėliau gangrena. Plonosios žarnos nekrozė dėl a. mesenterica superior trombolijos, kasos nekrozė dėl alkoholinės kilmės pankreatito.

65

Pooperacinis karščiavimas

Pooperacinė karščiavimą gali lemti daug priežasčių. Karščiavimo priežastis turi būti nustatya. Rekomenduojama tokia ligonio tyrimo seka:

1. Žaizdos apžiūra – žaizdos infekcija arba hematoma.2. Kojų apžiūra – venų trombozė, tromboflebitas.3. Rankų venų apžiūra – kateterinis tromboflebitas.4. Kryžmens, sėdmenų apžiūra – praguos, abscesai.5. Rektalinis-digitalinis tyrimas – tarpvietės infekcija, pūlinys mažajame dubenyje.6. Krūtinės ląstos klinikinis, jei būtina, rentgenologinis tyrimas – plaučių dalies atelektazė,

bronchopneumonija, plaučių infarktas, podiafragminis pūlinys.7. Šlapimo laboratorinis tyrimas – šlapimo takų infekcija.8. Išmatų laboratorinis tyrimas – enterokolitas.9. Įtarti alergiją vaistms.10. Įtarti hemotransfuzines reakcijas ar komplikacijas.

Posthospitalinis periodas

Šis periodas trunka nuo ligonio išrašymo iš ligoninės iki pasveikimo ar neįgalumo pripažinimo, o dirbantiesiems – iki nedarbingumo pažymėjimo galiojimo pabaigos. Šis periodas apima ne vien tik ambulatorinį gydymą, bet ir sveikatą grąžinantį gydymą bei reabilitacinį gydymą. Pagrindinis uždavinys – pilno ar dalinio darbingumo ir geros gyvenimo kokybės atstatymas.

Neįgalumas gali būti suteikiamas MSEK sprensimu praėjus nustatymas laikotarpiui po operacijos. Op 4 mėnesių MSEK (medicininė socialinės ekspertizės komisija) gali leisti gydytojui tęsti nedarbingumo lapelį iki 2 mėnesių.

LR nustatytos neįgalumo grupės:III – jei ligonis negali dirbti buvusio darbo.II – jei ligonis negali dirbti jokio darbo.I grupė – jei ligonis negali gyventi be kitų asmenų pagalbos.

Reabilitacija po operacijosBet kokia operacija yra kompleksinio gydymo dalis. Reabilitacijos požiūriu išskiriami periodai:

1. priešoperacinis; Priešoperaciniam periode ligonį svarbu paruošti psichologiškai, bei skirti kineziterapijos pratimus. Kiekvienos planinės operacijos atveju, būtina sudaryti specialius gydomosios gimnastikos pratimų kompleksus, kuriuos ligonis turi daryti prieš operaciją ir po operacijos, priklausomai nuo ligos ypatumų, operacijos pobūdžio, ligonio amžiaus, lyties, fizinio pajėgumo.

2. ankstyvas pooperacinis (tęsiasi nuo operacijos pabaigos iki ligonis gali atsistoti); Jo tikslas yra: a) plaučių komplikacijų profilaktika,

66

b) tromboembolijų, flebotrombozių profilaktika,c) virškinimo organų sistemos sutrikimų (skrandžio ir žarnyno parezės, obstipacijos, meteorizmas ir kitos) profilaktika,d) kvėpavimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos gerinimas,e) CNS gerinimas. Kineziterapijos procedūras reikia pradėti praėjus narkozės poveikiui. Skiriami kvėpavimo pratimai: duodama pripūsti guminį balioną, pūsto orą pro šiaudelį į vandenį. Jie atliekami 3-5 kartus per dieną, esant sunkiai būklei, kraujuojant, tachikardijai, procedūras reikia laikinai nutraukti (esant po krūtinės ląstos bei plaučių operacijų). Pratimai turi būti atliekami ne rečiau kaip 6-8 kartus per dieną, jų trukmė 3-5 min.. Iš pradžių rekomenduotinas krūtininio tipo kvėpavimas (gilesnis diafragminis kvėpavimas sukelia skausmus pooperaciniame žaizdos plote). Tą pačią dieną, jei ligonis gerai jaučiasi, jam leidžiama vartytis, 2-3 pooperacinę dieną ligonis privalo mankštintis lovoje savarankiškai, kaitaliodamas kvėpavimo pratimus su galūnių bei liemens raumenų judesiais. Rekomenduojama kiek galima dažniau pagulėti ant šonų. Labai pravartu nugaros raumenų masažas, arba jų elektrostimuliacija (esant po pilvo ertmės organų operacijos).

3. vėlyvasis pooperacinis (nuo ligonio atsistojimo iki išvykimo iš stacionaro); Tikslas yra:e) vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų profilaktika;f) kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemų funkcinio pajėgumo tolesnis stiprinimas;g) taisyklingos laikysenos formavimas;h) pečių lanko, liemens ir galūnių raumenų stiprinimas;i) vaikščiojimo įgūdžių atstatymas;j) adaptavimasis buitiniams krūviams. Tai pratimai atliekami palatoje, o vėliau – kineziterapijos salėje. Tik pradėjus vaikščioti 50% visų pratimų atliekama sėdint ar gulint. Ilgainiui papildomai įtraukiami krūtininio ir pilvinio kvėpavimo pratimai. Pradedant aštuntąja para, ligoniui leidžiama vaikščioti skyriuje, lipti laiptais. Vėliau galima vaikščioti ligoninės teritorijoje, atlikti nedidelius buitinio pobūdžio krūvius (esant po krūtinės ląstos ir plaučių operacijų). tolimasis pooperacinis (nuo išvykimo iš stacionaro iki visiško darbingumo atsistatymo). Tikslas yra:a) pagrindinių fiziologinių sistemų funkcinių rezervinių pajėgumų didinimas;b) adaptavimasis profesinio pobūdžio fizinių krūvių poveikiui. Kineziterapijos procedūros gali būti atliekamos namie, poliklinikoje, kurorte ar sanatorijoje. Ligoniai turi toliau tęsti pilvo raumenų stiprinimą (išvaržų, recidyvų profilaktika).

67

16. Vietinė pūlinga chirurginė infekcija.

Infekcija (lot. Inficio – užkrėsti) – tai audinių užkrėtimas patogeniniais mikroorganizmais (bakterinė) arba toksinėmis medžiagomis (toksinė infekcija), dėl kurio gali išsivystyti liga. Chirurgijoje dažniau naudojamas terminas.

Pūlinė infekcija – tai pūliavimą sukeliančių mikroorganizmų (dažniausiai, bakterijų) įsiskverbimas į žmogaus organizmą, dauginimasis jame ir uždegiminės makroorganizmo reakcijos – kaip to pasekmės – pasireiškimas.

Chirurginė infekcija – tai tokia infekcija, kuriai likviduoti naudojami arba gali būti panaudoti chirurginio gydymo metodai, arba kuri randasi ligonį gydant chirurginiais gydymo metodais (jei ją galima vertinti kaip chirurginio gydymo komplikaciją). Ji gali būti ne tik bakterinė, bet ir virusinė, grybinė, pirmuonių, parazitinė.

Infekcija g.b. klasifikuojama:a) Pagal mikroorganizmų rūšį ar jų skaičių: monoinfekcija – patekę sukėlėjai yra vienos

rūšies, poliinfekcija – kelių rūšių.b) Pagal užsikrėtimo laiką. Pirminė – bakterijos patenka į žaizdą sužeidimo metu; iš

esmės – kiekviena žaizda, padaryta nesilaikant aseptikos. Antrinė – žaizda padaryta aseptinėmis sąlygomis (operuojant), bakterijos į ją pateko vėliau (tvarstymų metu). Reinfekcija – pakartotinas žaizdos užkrėtimas tos pačios rūšies mikrobais, superinfekcija – kitos rūšies.

c) Pagal patekimo vartus ir kelią. Kontaktinis – mikroorganizmai tiesiogiai kontaktavo su žaizdą; kriptogeninis – patekimo vartai neišaiškinti, sužeidimų nebuvo; limfogeninis; hematogeninis.

d) Pagal išplitimo laipsnį: vietinė pūlinga infekcija – infectio pyogenes localis ir bendrinė – infectio pyogenes generalisata, seu sepsis.

Dažniausiai chirurgines infekcijas sukelia bakterijos. Virusinė ir grybinės infekcijos dažniau pasitaiko ligoniams, kurių imunitetas yra susilpnėjęs. Parazitinės infekcijos yra gana retos. Žmogus gali būti galutinis ar tarpinis (echinokokozė, alveokokozė) tokių infekcijų šeiminkas.

Dažniausi sukėlėjai: bakterijos:• Pagal nusidažymą: G (-) ir G(+)• Pagal morfologiją: kokai ir lazdelės• Pagal pasiskirstymo modelį: kekėmis, grandinėmis• Pagal dauginimosi sąlygas: aerobai, anaerobai• Pagal savybę sudaryti sporas

Etiopatogenezė:• Mikroorganizmų invazija• Makroorganizmo reakcija (lemia jo apsauginių sistemų būklė): pasireiškia uždegimu

68

Uždegimas yra apsauginė reakcija, kurios pagrindinis tikslas yra apsaugoti ir išgelbėti infekuotą organizmą tiek nuo infekcijos sukėlėjo ar jo išskiriamų medžiagų (toksinų), tiek ir nuo infekcinio pažeidimo pasekmių (pvz., nekrozavusių ląstelių ar audinių).

Uždegimas vystosi vaskuliarizuotame jungiamajame audinyje. Šioje reakcijoje dalyvauja kraujagyslės, plazma, cirkuliuojančios ląstelės, neląsteliniai jungiamojo audinio komponentai (ekstraląstelinis matriksas) ir jo ląstelės.

Cirkuliuojančios ląstelės: neutrofilai, monocitai, eozinofilai, limfocitai, bazofilai ir trombocitai. Jungiamojo audinio ląstelės:tukliosios ląstelės (jos supa kraujagysles), jung. audinio fibroblastai, sėslūs (fiksuoti) makrofagai ir limfocitai.Ekstraląstelinis matriksas:

1. struktūriniai skaiduliniai baltymai (kolagenas, elastinas), 2. adheziniai glikoproteinai (fibronektinas, lamininas, neskaidulinis kolagenas, tenascinas ir

kt.), 3. proteoglikanai.

Bazinė membrana yra specializuotas ekstraląstelinio matrikso komponentas (jame yra adhezinių glikoproteinų, proteoglikanų, IV tipo kolageno...). Uždegimas:

• ūminis, • lėtinis.

Ūminis uždegimas yra santykinai trumpesnis, trunkantis minutes, valandas ar kelias dienas. Jo pagrindiniai požymiai yra skysčių ir kraujo plazmos baltymų eksudacija (edema) bei leukocitų migracija (dominuoja neutrofilai).

Lėtinis uždegimas trunka ilgiau ir jam būdinga infiltracija limfocitais bei makrofagais, kraujagyslių proliferacija, fibrozė, audinių nekrozė.

Klinikinis pasireiškimas Vietiniai simptomai: rubor, tumor, color, dolor, functio laesa (cellulitis); Abscessus: idem + fluctuatio Bendriniai simptomai: karščiavimas, šaltkrėtis; intoksikacijos požymiai – galvos skausmai,

svaigimas, pykinimas, vėmimas, silpnumas; uždegimą rodanti kraujo formulė – leukocitozė, nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG.

Pūlingas uždegimas.

Apibrėžimas: tai lokali pūlingo eksudato (pūlių) sankaupa, atsirandanti dėl audinių, organų ar susisiekiančių ertmių infekcijos.

Sandara: 1. Centrinė sritis, susidedanti iš nekrozavusių leukocitų ir audinių ląstelių (pūliai). 2. Neutrofilinės infiltracijos zona,

69

3. Parenchiminės (išsiplėtusios kraujagyslės) ir fibroblastinės proliferacijos zona (gijimo proceso atspindys).

4. Jungiamojo audinio proliferacijos zona (apribojan jo tolesnį plitimą).Dažniausi sukėlėjai yra G(+) kokai (stafilokokai)

Pūlingas uždegimas

Stadijos: 1) Audinių infitracija leukocitais, eksudacija (žr. apie žaizdų infekciją). Šiai stadijai būdingi visi vietiniai pūlingo uždegiminio proceso simptomai. 2) Nekrozė. Prasideda 3-4 parą. Leukocitai žūdami išskiria lizosominius fermentus, kurie tirpdo nekrotizavusius audinius ir mikroorganizmus. Nekrotizavęs leukocitų ruožas apima uždegimo židinį – susidaro piogeninė kapsulė. Jei šios kapsulės nesusidaro, infekcija lieka neapribota ir labai išplinta; susidaro ne lokalus, o difuzinis pūlinis uždegimas – ne abscesas, o flegmona. Pūliai tai yra (Katilius labai mėgsta paklausti) uždegiminis eksudatas+žuvę leukocitai+žuvusios bakterijos+nekrotizavę audiniai. 3) Žaizdos apsivalymo, rezorbcijos ir regeneracijos stadija. Susidorojus su infekcija, į uždegimo sritį, priplūsta makrofagai, rezorbuoja eksudatą. Žuvę audiniai pakeičiami sveikais.

Pūlingo uždegimo simptomai: vietiniai – rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa;Bendriniai: karščiavimas, šaltkrėtis; bendros intoksikacijos požymiai – galvos skausmai, svaigimas, pykinimas, vėmimas, silpnumas; uždegiminė kraujo formulė – leukocitozė, nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG.

Pūlinio simptomai:- uždegimo vietoje oda skausminga, patinusi, įtempta, paraudusi, jaučiamas jos veržimas;- pakilusi temperatūra tiek uždegimo vietoje, tiek viso kūno.- temperatūra svyruojančio pobūdžio (febris remittens) – vakare pakyla, rytais sumažėja

(dažnai normali). - čiuopiant jaučiamas standus elastingas darinys - būdinga fliuktuacija – paspaudus šį darinį, yra pastumiami pūliai, ir jie perduoda šį spaudimą

į kitas absceso kapsulės sritis (esant celiulitui fliuktuacijos nėra) - bendri intoksikacijos reiškiniai (silpnumas, apetito stoka...)

Bendriniai chirurginės infekcijos gydymo principai:Tikslas – mažinti skausmus, apriboti uždegiminį procesą ir audinių nekrozę, mažinti irimo produktų rezorbciją.

Pūlinio diagnozė nustatoma remiantis:• ligonio nusiskundimais• apžiūra• UG (galima pamatyti vietinį skysčių susikaupimą)• galima židinio punkcija• Ro, KT, MBR priklausomai nuo pūlinio lokalizacijos• laboratoriniai tyrimai: CRB, leukocitozė su nuokrypiu į kairę, ENG.

70

Giliųjų audinių pūlinius diagnozuoti sunkiau!

Pūlinio komplikacijos:- infekcijos išplitimas- sukeliama audinių išemija- audinių nekrozė- infekcija kraujo keliu išplinta ir gali sukelti:

endokarditąosteomielitąkitus abscesus šalia (vietiniai)metastazinius abscesus (atokūs, gilieji)

Konservatyvios priemonės: 1) Ramybė – imobilizacija. 2) Fizinės priemonės: norint vietiškai sustiprinti aktyvią hiperemiją – šiluma, bet dažniausiai vietiškai taikomas šaltis (ledo pūslės) – jis mažina skausmus, lėtina irimo produktų rezorbciją. 3) Antibiotikai. Yra būtini parenteraliai sepsio gydymui, bet vietiškai taikomi ne visada.

• ANTIBIOTIKAI (reikia ne visada; sprendžiama individualiai: ligos ypatumai, lokalizacija, apimtis ...)

• Antibiotikai, jeigu reikia, pradžioje skiriami empiriškai (nes dažniausiai tai yra stafilokokinė infekcija), vėliau gydymas koreguojamas pagal pūlingo turinio pasėlio ir jo antibiotikogramos rezultatus.

4) Retikuloendotelinės sistemos dirginimas, imuniteto stimuliavimas. Anksčiau tam tikslui buvo naudojamos hemotransfuzijos.

konservatyvaus gydymo galimybės

Infekcijos likviduojamos paties organizmo apsauginių sistemų (visada) ir, jei būtina, antibakterinių vaistų (ne visų ligų atvejais) pagalba. Fizioterapija gali būti naudinga sergant pneumonija (ypač, jei nustatoma sustiprėjusi sekrecija). Infuzijos naudingos sergant šlapimo takų infekcija (infekuotų audinių plovimo efektas). Imobilizacija ir galūnės pakėlimas sumažina patinimą ir skausmą sergant celiulitu (flegmona) ar limfangoitu. Minkštųjų audinių infekcijos gali būti gydomos konservatyviai antibakteriniais vaistais iki pūlių sankaupos ar audinių infekuotos nekrozės susidarymo. Jei tai įvyksta, būtinas chirurginis drenavimas ir nekrozektomija.

71

Chirurginis gydymas.

Chirurginio gydymo metodus reikia naudoti diagnozavus:• pūlingas organų ir šalia jų esančių audinių ligas ar komplikacijas (pvz., pūlingas cholecistitas,

pūlingas apendicitas, pūlingas paranefritas); • nekrozinę minkštųjų audinių infekciją (pvz., anaerobinis nekrozinis fasciitas);• uždarų kūno ertmių infekciją (pūlingas perikarditas, peritonitas, pleuros empiema, artritas);• aloplastinių implantų infekciją (pavyzdžiui, sąnarių endoprotezų, į pilvo sieną implantuojamų

sintetinių tinklų).

Ligonį gydžius chirurginiais gydymo metodais gali atsirasti vietinės ir sisteminės infekcijos:• žaizdų infekcija;• aloplastinių implantų infekcija (atskira kategorija);• pooperaciniai pūliniai (abscesai);• pooperaciniai (antriniai, tretiniai) peritonitai;• kitų kūno ertmių infekcijos;• kitos ligoninėje įgytos infekcijos (hospitalinės infekcijos): pneumonijos, šlapimo takų

infekcijos, kateterinės kraujagyslių infekcijos (tromboflebitai), sepsis, hepatitai, AIDS, citomegalovirusų infekcija ir kt.

Pūlinio gydymo principai: Chirurginiai gydymo metodai (chirurginis drenavimas) taikomi, jei susidaro infekuoto eksudato (pūlių) sankaupa.

Chirurginių gydymo metodų tikslai yra tokie: • pūlingo eksudato pašalinimas, • nekrozinių audinių pašalinimas, • svetimkūnių pašalinimas.

Pūlinys: chirurginis gydymas- operacinio lauko dezinfekavimas- nuskausminimas (vietinis, bendrasis)- operacinio lauko apdengimas sterilia paklode su “akute”- Abscesotomija: incizija su pūlinio ertmės revizija,- visada daromas pūlingo sekreto pasėlis mikroflorai ir jos jautrumui antibiotikams nustatyti.- pūlinio drenavimas (gumelės juostele, puriu marliniu tamponu ar plastikiniais drenais)- sterilaus tvarsčio uždėjimas su adsorbuojamuoju sluoksniu.

72

1) Židinio atverimas – pūlinio įpjovimas (incisio). Taikomas esant platiems židiniams su daugeliu kišenių, kai išpjauti visą pūlinį būna sudėtinga ir pavojinga. Sudaromos geros sąlygos pūliams nutekėti, žaizda greičiau išsivalo, atpalaiduojami audiniai, dėl to pagerėja jų kraujotaka, sumažėja nekrozė, pranyksta skausmai. Nedidelės incizinės žaizdos tamponuojamos (higroskopiškumui padidinti tamponai suvilgomi hipertoniniu NaCl tirpalu ir laikomi 24-48 val.), atvėrus didesnius pūlynus, tikslingiau įstatyti guminį dreną – kad pūliai laisvai tekėtų, jo išorinis galas t.b. žemiau už vidinį. Drenas laikomas žaizdoje, kol teka pūliai. Drenus ir tamponus reikia keisti neskausmingai, netraumuojant audinių. 2) Pūlinio pašalinimas – išpjovimas (excisio). Taikomas, jei pūlingas židinys yra nedidelis, be kišeniu (lengva pašalinti, lieka nedidelis audinių defektas) ir jei jis randasi giliai audiniuose.

Taikant chirurginį gydymą, t.b. laikomasi 2 svarbiausių taisyklių: ii. griežtai aseptinių sąlygų – kaip ir bet kokios operacijos metu, negalima

įnešti į pūlinį dar papildomai mikrobų; ir iii. pakankamo nuskausminimo – ligonis nieko neturi jausti toje vietoje,

skausmą geriausiai rodo raumenų spazmas.

Atverto pūlinio gydymo principai• perrišti žaizdą kas 12-24 valandas, išvalant ertmę 3% vandenilio peroksido, 0,05%

chlorheksidino, betadino ar kitais antiseptiniais tirpalais• Pirmajame periode dedami hiperosmoziniai tvarsčiai (tamponai su hipertoniniais tirpalais,

pvz. 10% NaCl tirpalu)• Antrajame: granuliacinio audinio formavimosi - periodu, tamponai su antiseptinėmis

balzaminėmis emulsijomis.

Principas: infekcijos pašalinimas chirurgiškaistiprinti imuninę sistemą, stiprinti organizmo kovą.

Eiga:a) lauko paruošimasb) nuskausminimas vietinis, o jei jo nepakanka, dėl edemos nepasiskirsto gerai- bendrinisc) priklausomai nuo vietos ir dydžio:

- drenas- uždaras būdas, atliekami praplovimai- pusiau atviras- prapjovilas su drenu- atviras- išpjovimas, pjūvis turi būti apačioje, o drenas įtaisomas viršuje

73

17. Abscesas, flegmona (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Abscesas. Pūlinys (pūlynas), (abscessus) – griežtai apribotas pūlių (tai yra, nekrozavusių audinių, bakterijų, leukocitų) susitelkimas, g.b. kiekviename audiny, organe. Dažniausiai susidaro poodiniame ląstelyne, pro mikrosužeidimus patekus pūlinei infekcijai (ribotas pūlingas paodžio ar gilesnių audinių uždegimas), arba raumenyse, patekus infekcijai po trauminių kraujosruvų, suleistų vaistų ar išplitus šunvotei, piktvotei, rožei, limfangoitui. Būna metastaziniai abscesai – infekcija nukeliauja iš kito uždegiminio židinio limfos arba kraujo takais, nusilpus organizmo rezistentiškumui (taip dažniausia susidaro giluminiai abscesai). Dar vienas giluminių abscesų šaltinis – užleisti negydyti pūlingi parenchiminių organų uždegimai, kai organizmas,negalėdamas infekcijos sunaikinti, ją apriboja (negydant pneumonijos, susiformuoja plaučių abscesas, dėl meningito – smegenų, trūkus uždegimiškam apendiksui – periapendikuliarinis. !Giluminiai abscesai yra labai pavojingi, nes pratrūksta ne į išorę, o į serozines ertmes-- bet kuriuo momentu gali sukelti sunkią ligą (pleuritą, peritonitą)! Ilgai tęsiantis pūliavimui, vešliai auga granuliacinis audinys ir aplink susidaro storas granuliacinis barjeras -- piogeninė kapsulė, apribojanti infekciją. Taigi, absceso sandara yra tokia: viduje – pūlių užpildyta ertmė; ją apsupa granuliacinis audinys – tai organizmas stengiasi, šią ertmę užpildyti, bet nesugeba įveikti pūlių pasipriešinimo; išorėje abscesą riboja ir neleidžia išplisti jungiamojo audinio kapsulė.

Abscesas taip pat gali susidaryti, sergant kaulų, sąnarių, tepalinių maišeliu uždegimais – pratrūkus pūliams į paodį Pagrindiniai sukėlėjai – Staf. ir Strep.. Klinika. Tai visi uždegimui būdingi reiškiniai (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesa). Čiuopiant, jaučiamas standus elastingas darinys. Be to, būdinga fliuktuacija – paspaudus šį darinį, yra pastumiami pūliai, ir jie perduoda šį spaudimą į kitas absceso kapsulės sritis. Esminis skirtumas nuo flegmonos: kapsulė supa abscesą iš visų pusių, todėl jis fliuktuoja, paspaudus bet kurioje jo vietoje bet kuria kryptimi. Pagal fliuktuaciją daugeliui nustatomi giliai po fascijomis esantys abscesai. Uždegimo vietoje oda skausminga, patinusi, įtempta, paraudusi, jaučiamas jos veržimas; vietinė, dažnai ir bendra, temperatūra pakilusi. Temperatūra svyruojančio pobūdžio – pakyla į vakarą, rytais paprastai normali. Būna ir kiti bendros intoksikacijos reiškiniai – silpnumas, apetito stoka. Abscesas gali pratrūkti į išorę arba, suardęs granuliacinį barjerą, išsilieti į aplinkinius audinius. Ūminio pūlinio granuliacinis barjeras esti labai plonas, todėl neleistinos įvairios manipuliacijos (pūlinį spausti, zonduoti ir kt.). Sunkiau diagnozuoti giliuosius abscesus. Abscesus kartais tenka diferencijuoti su aneurizma ar hematoma, be to pati hematoma dažnai supūliuoja, nes kraujas gera terpė bakterijoms. Vietinį skysčių susitelkimą galima pamatyti ultragarsu, diagnozei patikslinti atliekama židinio punkcija (ištraukus pūlius – abscesas, kraują – hematoma). Gydymas. “Ubi pus, ibi evacua”. Todėl būtina abscesą plačiai prapjauti, praplauti, išleisti pūlius ir sudaryti sąlygas jiems nutekėti -- drenuoti. Tam tinka marlinės juostelės, guminiai arba plastmasiniai vamzdeliai. Esant dideliam pūliniui, taikomas jo nuolatinis plovimas – pro vieną dreną nuolat leidžiamas skystis, pro kitą jis išbėga. Galūnei sudaroma ramybė, skiriama antibiotikų, dedami antiseptiniai, osmotiniai (pirmuoju periodu) ir riebaliniai (antruoju – granuliaciniu periodu) tvarsčiai. Ypač svarbu pašalinti giluminius abscesus kaip pavojingą savo lokalizacija infekcijos šaltinį.

74

Flegmona (phlegmone). Difuzinis, pūlingas, puraus jungiamojo audinio (poodinio ląstelyno, tarpraumeninių, subfascijinių, retroperitoninių, pararenalinių, pararektalinių tarpu) uždegimas. Nelokalizuotas, išplitęs difuziškai, neduoda plačios nekrozės. Anglų literatūroje flegmona vadinama celiulitu. Etiologija. Sukėlėjas: tie patys, kaip ir abscesui – Gram+ kokai. Dažniausiai patenka pro odos ar gleivinės sužeidimus, bet limfogeniškai gali atkeliauti ir endogeninė infekcija. Flegmonos gali atsirasti ir nuo chemikalų – prasideda aseptinis uždegimas, po to prisideda infekcija. Klasifikacija:

a) pagal sekretą:1. serozinė, nepūlinga flegmona;2. pūlinga flegmona, susidaro patekus mikrobams į serozinį eksudatą;3. pūlingai hemoraginė flegmona, išsiliejus poodyje kraujui, oda įgauna

cianotinį atspalvį;4. putridinė, pūvanti flegmona.

b) pagal kilmę:1. mikrobinė2. cheminė ( dažnai specialiai sukelia sau kalėjimuose su cheminiu

pieštuku, rašalu. Metilvioleto dažai sukelia sunkia audinių nekrozę. Svarbu greitai padaryti plačią eksciziją, vengti vonių ir šlapiu tvarsčių, nes dažai plinta ištirpinti). Medikamentinė flegmona būna išsekusiems žmonėms su menkais raumenimis intramuskulinių injekcijų vietoje. Šios flegmonos išsivysto iš lėto, uždegiminiai reiškiniai nežymūs, didesnių skausmų ir bendrų reiškinių nebūna.

c) pirminė arba antrinė (kaip komplikacija);d) endogeninė (iš lėtinių infekcinių židinių) arba egzogeninė;

Klinika.

- staigi pradžia- pastovi febrili temperatūra- odos paraudimas be aiškių ribų, giliųjų flegmonų atvejais jo nebūna - ten, kur oda įtempta, greitai pasireiškia ryškus vietinis kraujotakos sutrikimas, nulemiantis

didelę audinių nekrozę - nėra fliuktuacijos.

Jei flegmona (celiulitas) plečiasi, organizmas labai intoksikuojamas!

iš knygos simptomai: lokali eritema, skausmingumas, patinimas, temperatūros pakilimas gali atsirasti pūslėlių, sunkiais atvejais- gangrena ribos gali būti ruškios arba ne rezorbuojasi spontaniškai arba progresuoja tuomet būtinas gydymas antibiotikais.

75

Gydymas. Celiulitas: gydymas

- konservatyvus: naudojama ramybė pažeistai sričiai, vietiškai šaltis, NVNU, nuskausminimas, priešmikrobiniai vaistai. Jei ligonis išsekęs, svarbus ir bendras organizmo stiprinimas, gera mityba

- celiulitui ribojantis susidaro atskiri pūliniai, kurie atveriami adekvačioje nejautroje, pašalinami pūliai ir nekrotizavę audiniai

- kai celiulitas sparčiai plečiasi dėl difuzinės minkštųjų audinių nekrozinės infekcijos , daromos plačios incizijos, nuo sveikų audinių iki sveikų. Dažniausiai vieno pjūvio neužtenka, daromi keli; atliekamos nekrektomijos (!!!)

- įpjaunama ir ten, kur audiniai gyvybingi, bet su paraudimu, infiltracija (bloga kraujotaka)- atlikus incizijas, žaizdos rišamos 1-2 kartus per dieną, tvarsčiai sumirkomi su antiseptikais ar

hipertoniniais tirpalais

Pradžioje konservatyvus, nes pūlinukų nėra. Naudojama ramybė pažeistai sričiai, vietiškai šaltis, NSPUP, nuskausminimas, priešmikrobiniai vaistai (sulfanilamidai, antibiotikai). Jei ligonis išsekęs, svarbus ir bendras organizmo stiprinimas, gera mityba. Dažniausiai apsieinama be operacinio gydymo. Operacinis gydymas. Flegmonai absceduojant, susidaro atskiri pūlinukai. Jie ekscizuojami arba atveriami adekvačioje nejautroje, pašalinami nekrotizavę audiniai. Operacijos reikia ir tada, kai atskirų abscesų nesusidarė, bet flegmona sparčiai plečiasi. Tada daromos plačios incizijos, nuo sveiko audinio iki sveiko. Dažniausiai vieno pjūvio neužtenka, daromi keli. Tikslas – atpalaiduoti audinių veržimą, panaikinti skausmus, pagerinti audinių kraujotaką, detoksikuoti organizmą. Įpjaunama ir ten, kur audiniai gyvybingi, bet su paraudimu, infiltracija, nes tai rodo blogą kraujotaką. Atlikus inciziją, žaizda rišama 1-2 kartus per dieną, tvarsčiai sumirkomi su antiseptikais ar hipertoniniais skiediniais. Mirusių audinių atsipalaidavimui palengvinti, galima rišant naudoti ir fermentus – tripsiną, chimotripsiną. Išsivalius pūliams, nedidelis audinių defektas pasidengia granuliacijomis, ir oda sugyja su randu. Jei flegmonos plotas buvo didelis, kartais tenka persodinti odą audinių defektui padengti, kad nesusidarytų kontraktūrų. gydymas iš knygos:

1. ramybė, ta galūnė pakeliama, imobilizuojama:2. antibakteriniai vaistai.3. chirurginiai būdai taikomi, kai nekrotinis celiulitas.4. vėsūs drėgni antiseptiniai tvarsčiai mažina skausmą.

Atskira rūšis -- naujagimių flegmona. Ja suserga kelių savaičių kūdikiai. Jų organizmo atsparumas menkas, menkas yra ir jų kūno paviršiaus plotas, todėl flegmona labai greitai plinta, per trumpą laiką apima didelę odos paviršiaus dalį. Kadangi kūdikių rezorbcija pro odą yra labai gera, būna didelė intoksikacija. Yra didelė mirties rizika, gali žūti per 1-2 paras, todėl gydymas tik operacinis -- daromos incizijos ir be aiškių pūlinukų. Daroma daug nedidelių pjūvelių pačioje flegmonoje – vienas pjūvelis prie kito šachmatine tvarka. Medinė flegmona (morbus Racleus) – tai difuzinis pūlinis uždegimas, iš lėto besivystantis po apatiniu žandikauliu, patekus iš burnos Gram+ kokams. Susidaro labai kietas, kaip medis, infiltratas,

76

apie jį – didelė uždegiminė edema. Ši flegmona gali spausti kvėpavimo takus ir dusinti ligonį. Jei edema nedidelė ir nedusina, gydoma konservatyviai, jei spaudžia kvėpavimo takus, daroma incizija nuo smakro ties vidurine linija.

Specifiniai flegmoninio tipo uždegimai.Paranefritas – tai parareninio jungiamojo audinio ir kapsulių flegmoninio tipo uždegimas. Mikrobai čia atkeliauja iš kitų židinių limfos arba kraujo takais. Dažniausia paranefrinė flegmona apsiriboja ir susidaro parareninis abscesas. Pradžioje būna juosmens raumenų įtempimas, skausmingumas ir skausmingi judesiai. Susiformavus abscesui, jaučiama fliuktuacija. Pradžioje ramybė, antimikrobinė terapija; susiformavus pūliniui, prapjaunama ir drenuojama.Paraproktitas – tiesiąją žarną supančių audinių flegmoninio tipo uždegimas. Dažniausia sukelia E.coli – patenka limfos takais iš rectum, esant jos gleivinės pažeidimui ir koprostazei. Paprastai pararektinė flegmona susiformuoja į abscesą, tas nusileidžia žemyn, ir arti išangės susidaro kietas, labai skausmingas infiltratas, lligonis negali nei vaikščioti, nei tuštintis, toje vietoje parausta oda. Būna sunki ir bendra būklė – aukšta t°, kartais šaltkrėtis. Kuo greičiausiai reikia daryti puslankio formos pjūvį lygiagrečiai sfinkteriui, drenuoti, vėliau daromos karštos sėdimos vonelės. Laiku neatvertas abscesas pratrūksta, neretai į rectum, dažnai po paraproktito lieka fistulė.Šlapiminė flegmona (urinphlegmone) išsivysto, šlapimui patekus į perivezikinius ar periuretrinius audinius dėl jų sužalojimo. Jis sukelia didelę audinių nekrozę, dėl to būna sunki bendra būklė – aukšta t°, šaltkrėtis, didelė intoksikacija. Gydant daromos plačios, gilios incizijos.Landuonis (panaritium) – ūminis pūlinis difuzinis rankos, retai kojos piršto uždegimas. Sukėlėjai (Gram+ kokai) įsiskverbia pro mažiausius, dažnai nepastebimus sužeidimus delniniame paviršiuje – ten susidaro uždegiminis infiltratas, o uždegiminė edema išsivysto nugarinėje piršto pusėje, kur odą laisvesnė. Būna uždegimas su visais jo klasikiniais simptomais, gana stiprus skausmas (neleidžia užmigti). Priklausomai nuo uždegiminio židinio lokalizacijos, skiriama keletas jo formų:

1. Lengviausia forma – odos landuonis – panaritium cutaneum, išsivysto, infekcijai patekus po epidermiu. Susidaro maža pūslelė, apie ją odos paraudimas, patinimas, skausmingumas. Pašalinus pūslelę – uždegiminis židinys likviduotas.

2. Poodinis – panaritium subcutaneum būna dažniausiai, paprastai naginėje falangoje. Jį reikia atverti, net ir nesant abscesui; negydant neretai išsivysto limfangitas, vėliau ir pažasties limfadenitas, o kartais net subpektorinė flegmona. Arba infekcija gali išplisti sausgyslių makštimis į riešą ir sudaryti židinius apie raumenis.

3. Sausgyslinis – panaritium tendinosum išsivysto negydant poodinio. Sausgyslių makštys pabrinksta, spaudžia kraujagysles, sutrikus mitybai, ji nekrozuojasi, todėl jį reikia atpažinti ir išoperuoti per 1-2 paras. Nykščio ir mažylio landuonis gali virsti delno-riešo giliąja flegmona. Tada delninis riešo paviršius patinsta, išsilygina raukšlės, atsiranda skausmai, pirštai būna fiksuoti pusiau fleksorinėje padėtyje.

4. Apynaginis – panaritium paraunguale, seu paronychium. Tai apie nagą esančio volelio uždegimas. Jis gali trukti labai ilgai. Jei nepavyksta pagydyti konservatyviai, židinys atveriamas 2 paraleliniais pjūviais pagal nago šaknį ir atkeliamas odos lopas. Kojoje paronichija dažniausiai pasireiškia įaugusiu nagu. Dėl ankštos avalynės nykščio išorinis nago kraštas įsipjauna į odą, patekus infekcijai, apie jį prasideda pūliavimas, kuris negydant nesibaigia. Pradžioje daromos karštos vonios, pradėjus augti granuliacijoms, nagas perskeliamas, ir įaugusi pusė pašalinama.

77

5. Ponaginis – panaritium subunguale. Po nagu susidaręs pūlynas (dažniausiai pereina iš paronichijos) iškelia nagą, sukelia stiprius skausmus, negalima prisiliesti. Pūliams išleisti nage padaromas mažas langelis; jei nagas plačiai atkeltas, reikia visai ar iš dalies pašalinti.

6. Kaulinis – panaritium ossale. Dažniausiai nukenčia naginis pirštakaulis. G.b. pirminis – susižeidus arba antrinis – išplitus kontaktiniu keliu iš minkštų audinių. Pirmiausiai paliečia antkaulį, trombuoja arterijas, todėl gali nekrozuotis visas kaulas.Prasideda dideliu skausmu ir patinimu (dėl jo pirštakaulis pasidaro kolbos formos), vėliau pirštas parausta. Pūlynui prasiveržus, susidaro fistulė

7. Sąnarinis – panaritium articulare išsivysto iš poodinio. Pradžioje būna serozinis, vėliau pūlinis artritas, kuris sugriauna sąnarinius pirštakaulių paviršius, gali išsivystyti artrodezė, todėl susidariusį pūlinį židinį reikia kuo greičiau atverti.. Patinimas, paraudimas ties sąnariu, labai skausmingi judesiai. Rő – pirštakaulių sąnarinių galų destrukcija.

Gydymas: incizija ir pūlinio išvalymas. kol nepažengęs- adata padaroma angelė ir išteka.

78

18. Peritonitas (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

APIBRĖŽIMASPeritonitas – tai pilvaplėvės uždegimas. Tai yra infekcinė ir intoksikacinė liga, paveikianti ne tik pilvaplėvę ir jos organus, bet ir viso organizmo gyvybines funkcijas. Pilvaplėvė kloja pilvo ertmės paviršių ir dengia daugumą pilvo organų. Jos plotas yra 1,5-2 m². LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

Peritonitas gali būti pirminis arba antrinis. Pirminis peritonitas būna retai,  tuomet infekciją sukelia su krauju atkeliavę pneumokokai ar kiti streptokokai iš plaučių, esant pneumonijai. Kur kas dažnesnis antrinis peritonitas, kurį sukelia virškinamojo trakto mikrobai, patekę prakiurus sienai ar tapus laidžiai mikrobams.

Dažniausia antrinio peritonito priežastis – ūminis apendicitas, tulžies pūslės akmenligė, ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas, gastroduodeninių opų perforacijos, žarnų trauminiai sužalojimai ir kt.Taip pat peritonitas gali būti vietinis, kuomet infekcija apima tik tam tikrą pilvaplėvės sritį, arba totalinis, kuris pažeidžia visą pilvaplėvę.

Mikrobų invazija į pilvaplėvės ertmę sukelia organizmo reakciją -aktyvinamos imunologinės organizmo gynimosi sistemos. Progresuojantis peritonitas labai pažeidžia imunines sistemas ir jei procesas nesustabdomas, organizmo apsigynimo jėgos išsenka. Grėsminga peritonito komplikacija – sepsinis ar hipovoleminis šokas. KLINIKADažniausia peritonitas pasireiškia pilvo skausmu. Skausmas gali prasidėti pamažu (kuomet peritonitas prasideda dėl pilvo organų uždegimo) arba ūmiai (įvykus organo perforacijai). Kuomet skausmas atsiranda dėl organų perforacijos, jam būdingas plitimas iš konkrečios vietos kol galiausiai skausmas apima visą pilvą. Skausmas gali plisti ir į pečius, nugarą, paprastai sustiprėja judant, vėliau gali pradėti silpnėti (tai rodo ligos progresavimą ir komplikacijų atsiradimą). Skaumą lydi apsauginis pilvo sienos raumenų įsitempimas, kuomet pilvas tampakietas kaip lenta. Įsitempimas, kaip ir skausmas, progresuojant ligai gali silpnėti. Ligai progresuojant, prasideda žarnų nepraeinamumas, kuris pasireiškia dujų ir išmatų susilaikymu, pilvo išpūtimu. Žarnose ir skrandyje kaupiantis skysčiui, ligonis gali pradėti žagsėti ar net vemti žarnų turiniu.Peritonitui taip pat būdingi paaštrėję ligonio veido bruožai, sausas su apnašomis liežuvis, dažnas pulsas, aukšta kūno temperatūra, o jei yra prasidėjęs šokas, sergantieji tampa neramūs, kliedi, gali būti mieguisti.

 SIMPTOMAI- Pykinimas- Žemas arterinis kraujo spaudimas- Karščiavimas- Pilvo skausmas- Vėmimas

79

- Šaltkrėtis- Troškulys- Pilvo skausmas keičiant kūno padėtį- Skaudamos pilvo srities įtempimas- Sąmonės sutrikimas

DIAGNOSTIKAAnkstyva peritonito diagnostika yra ypatingai svarbi dėl gresiančių, gyvybei pavojingų komplikacijų.

Diagnostikai svarbi ligos istorija, atidus ligonio stebėjimas, laboratorinių ir aparatinių tyrimų duomenys. Svarbiausi diagnostiniai tyrimai – teigiamas Bliumbergo simptomas(pamažu ir atsargiai įspaudžiant pirštus į pilvo gilumą patologinio židinio srityje, ligonis nejaučia labai stipraus skausmo. Staiga atitraukus pirštus, įspausta pilvo siena greitai išsilygina, priesieninė pilvaplėvė pasitrina į vidaus organus, ir atsiranda stiprus diegiantis sk.), pilvo rentgenologinis tyrimas (stebimas laisvas oras pilvo ertmėje) ir ultragarsinis tyrimas. Papildomi duomenys gaunami atlikus kompiuterinę tomografiją, angiografiją, magnetinio rezonanso tomografiją.Tačiau neretai iki operacijos taip ir nepavyksta tiksliai nustatyti diagnozės, kuri paaiškintų ir peritonito priežastį. Peritonitą reikia diferencijuoti nuo kitų ligų, sukeliančių pilvo skausmą, vėmimą, pilvo pūtimą: pielonefrito, ūmaus mechaninio žarnų nepraeinamumo, pankreatito, kolito ir kt. GYDYMASSergantis ūmiu peritonitu gali būti gydomas konservatyviai ir chirurgiškai, tačiau pagrindinis gydymo metodas – chirurginis. Stengiamasi išoperuoti kuo ankščiau, nes taip sumažinama sunkių komplikacijų atsiradimo rizika.

Operacijos metu atliekamas pilvo pjūvis, atveriama pilvo ertmė, likviduojama peritonitą sukėlusi priežastis, iš pilvo ertmės išvalomi pūliai, patekęs žarnų turinys ir galiausiai pilvo ertmė užsiuvama. Konservatyviai gydant ligonį, priklausomai nuo ligonio būklės, atliekamos įvairios procedūros: esant kvėpavimo nepakankamumui, pradedama dirbtinė plaučių ventiliacija; pasireiškus inkstų nepakankamumui-skiriami diuretikai, jei nepagerėja – taikoma hemodializė; kraujotakos sutrikimas koreguojamas tirpalais į veną ir t.t. Labai svarbi gydymo dalis esant peritonitui yra antibiotikų terapija, kuri skiriama nuo 5 iki 8 dienų. 

80

19. Generalizuota pūlinga infekcija (sepsis, sepsinis šokas). Klinika, diagnostikos ir gydymo principai.

Infectio pyogenes generalisata, seu sepsis (graik. sepsis-puvimas) – sisteminė uždegiminio atsako reakcija (sindromas) į kliniškai aiškų infekcinį procesą (t.y., kliniškai aiški infekcija – lokali ar bakteriemija – ir SUAS klinikiniai simptomai). Sepsis dėl bakteriemijos dažnai vadinamas septicemija.

Paprastai sepsis išsivysto, kai organizmo atsparumas tiek sumažėjęs, gynyba neadekvati, kad negali sutrikdyti mikrobams uždegimo židinyje (vadinamas pirminis, arba sepsio židinys) audringai daugintis, iš ten plisti krauju, sukelti sunkius bendrus ligos simptomus ir sudaryti naujus židinius. Tai gyvybei pavojinga liga.

Sepsį charakterizuoja 4 kriterijai: Įėjimo vartų buvimas. Sepsinio židinio susidarymas kūno viduje. Iš šio židinio kylanti pastovi ar periodinė bakteriemija. Sepsinės metastazės, galinčios atsirasti, sepsio sukėlėjui išsisėjus kitose kūno srityse.

Sepsio diagnozei būtini antras ir trečias kriterijai, nes įėjimo vartai g.b. neatpažįstami (tai ypač būdinga imunosupresuotiems pacientams – žarnyno bakterijų translokacija?), sepsiniai židiniai irgi būna ne visada.

Sepsio šaltiniaiDažniausi pirminiai sepsio šaltiniai yra šios lokalios infekcijos:

• kvėpavimo takų (bronchopulmoninis sepsis),• intraabdominalinė (abdominalinis sepsis), šlapimo takų (urologinis sepsis), • minkštųjų audinių (pvz., infekuotos žaizdos, pragulos), • intravaskulinių kateterių (kateterinis sepsis). Pasitaiko odontogeninės kilmės sepsis.

Tačiau ne visiems ligoniams pavyksta nustatyti pirminį infekcijos šaltinį. Bakteriemija taip pat ne visiems patvirtinama.

Etiologija. Pagal sukėlėjo rūšį išskiriamas:a) Gram+: stafilokokinis, streptokokinis, pneumokokinis;b) Gram-: meningokokinis, žarnyno bakterijų, salmonelinis, ešerichinis,

protėjinis, pseudomoninis, klebsielinis;c) Anaerobinis: Bacteroides fragilis, Cl.septicum, oedematiens,

perfringens;d) Grybelinis: Candida.

Iki antibiotikų eros pradžios dažniausiai kildavo Gram+ sepsis iš sunkių vietinių pūlinių infekcijų, 6-7 XXa. dešimtmetyje dažniausiais sukėlėjais tapo Gram- mikrobai iš “dirbtinių” sepsio židinių (drenų, kateterių), 8-9 dešimtmetyje vėl sugrįžo Gram+ flora, ir dabar Gram+ ir Gram- sepsio dažnis būna maždaug vienodas. Anaerobinis, grybelinis sepsis būna ypač retai –paprastai išsekusiems,

81

imunosupresuotiems žmonėms arba esant specifiniams sužeidimams (purvina, žemėta žaizda – klostridinio sepsio vartai). Virusams, riketsijoms ir kitiems su ląstelėmis susijusiems mikrobams sepsio terminas negalioja. Nors jie ir gali cirkuliuoti kraujyje viduje monocitų, bet būdingos sepsiui simptomatikos nesukelia.

Sunkios eigos sepsis – sepsis, komplikavęsis organų disfunkcija, hipoperfuzija ar hipotenzija. Hipoperfuzija gali pasireikšti, bet neapsiriboti hiperlaktatemija, oligurija ar psichikos būklės sutrikimais.

Sepsinis šokas – tai sepsis kartu su arterine hipotenzija (sistolinis spaudimas < 90 mm Hg arba jo sumažėjimas 40 mm Hg ir daugiau, kai nėra kitų hipotenziją sukėlusių priežasčių), išliekančia koregavus skysčių pusiausvyrą, pasireiškiančia, bet neapsiribojančia hiperlaktatemija, oligurija ar psichikos būklės sutrikimais (t.y. sepsis su hipoperfuzija ir skysčių infuzijoms refrakteriška hipotenzija). Ligoniams, gydomiems inotropiniais vaistais ar vazopresoriais, šie simptomai gali būti nustatomi ir po hipotenzijos korekcijos.

Sepsis pavojingas tuo, kad sukelia įvairių organų ir sistemų funkcijų sutrikimus (disfunkcijas), kurie gali būti mirties priežastimi.

Dauginis organų disfunkcijos sindromas (DODS) – sutrikusios kelių organų funkcijos, kai homeostazės negalima išlaikyti be gydomųjų intervencijų.

Klasifikacija:Pagal infekcijos patekimo į kraują kelią sepsis gali būti:

a) Endogeninis – yra aiškūs infekcijos įėjimo vartai. G.b. žaizdinis, poperacinis; b) Egzogeninis – susilpnėjus makroorganizmo atsparumui.

Pagal pirminio židinio lokalizaciją sepsis gali būti:Dermatogeninis (odos);Otogeninis;Nazogeninis;Oralinis (odontogeninis ir tonzilogeninis);Akušerinis – pogimdyminis, sepsis puerperalis;Urologinis – ureosepsis;Chirurginis (hospitalinis, jatrogeninis);Kriptogeninis (kai infekcijos židinys nerandamas).

Pagal sukeliamą kliniką (ji priklauso nuo mikrobų “elgesio” kraujyje) išskiriama:e) Nemetastazuojantis sepsis – septicemija. Mikrobai nuolat patenka iš pirminio

židinio į kraujotaką, ten cirkuliuoja, dauginasi, bet už kraujo ribų neišeina. Pasireiškia bendrais organų (ryškiausiai kepenų, blužnies, inkstų, bet ir visų kitų) pažeidimais be metastazinių židinių (abscesų). Šiuos pažeidimus sukelia mikrobų toksinai ir audinių irimo produktai. Todėl klinikinių simptomų intensyvumas nuolat laikosi vienam lygyje; septicemijai būdinga nuolatinė aukšta tº (febris continua) ir mažai besikeičiantys bendros intoksikacijos simptomai. Septicemija yra vadinama toksine sepsio forma

f)Metastazuojantis sepsis – septikopiemija. Mikroorganizmai išsisėja iš pirminio židinio kraujo keliu, sukeldami antrinius židinius – metastazinius abscesus. Šie abscesai yra daugybiniai ir

82

labai maži (iki kelių mm.), g.b. odoje, vidaus organuose (širdy, smegenyse), bet ypatingai pažeidžiami plaučiai ir inkstai. S.aureus mėgsta išsisėti į kaulus, smulkius sąnarius. Būtent šie židiniai tampa dominuojantys septikopiemijos klinikoje, svarbiausią vaidmenį čia vaidina bakterijos, todėl ji dar vadinama bakterine sepsio forma. Kadangi mikrobai cirkuliuoja kraujyje ne nuolat, o didesnis jų kiekis yra periodiškai išmetamas iš židinių, jiems prisidauginus, septikopiemija pasižymi banguojančia klinika – tiek vietine (pradžioje simptomai būna ryškesni vieno židinio srityje, infekcijai išsisėjus, jie išryškėja kitur), tiek bendra, susijusi su bakterijų išmetimu į kraują. Atsiradus kraujyje naujai bakterijų porcijai, staiga žymiai pakyla tº, dėl to ligonį krečia šaltis. Šitie tº pakilimai būna tuo dažnesni, kuo daugiau yra susidarė antrinių sepsio židinių. Tarp bakterijų išmetimo tº būna subfebrili, todėl jos svyravimai paros bėgyje labai dideli (2-3,5ºC). G.b. hektinis karščiavimas (daug židinių) ar karščiavimo bangos (tada tenka diferencijuoti su pielonefritu, brucelioze, maliarija, gripu).Septicemija gali pereiti į septikopiemiją.

• Nuo sepsio reikia skirti bakteriemiją – gyvų bakterijų radimas kraujyje. Virusų, grybelių, parazitų buvimas kraujyje vadinamas, paeiliui, viremija, fungemija, parazitemija.

Imuninė organizmo sistema greit jas užmuša, jos nespėja pasidauginti, ir todėl bakteriemija nesukelia nei klinikinių reiškinių, nei pasekmių organizmui. Ji būna po danties ekstrakcijos, chirurginių intervencijų, net stipriau valant dantis.

Patogenezė. Normoje apie kiekvieną pūlinį židinį organizme išsivysto apsauginė membrana. Jei ji silpna, mikrobai nuolat ar periodiškai rezorbuojasi į kraujotaką ir sukelia sepsį. Organizmo rezistentiškumas infekcijai sumažėja dėl sunkių premorbidinių būklių (CD, traumų, operacijų, gimdymo, sutrikusios mitybos ir medžiagų apykaitos, intoksikacijos), taip pat į organizmą gali patekti ypač virulentiškų mikrobų (pavyzdžiui, meningokokų – sukelia Waterhouse-Frideriksen’o sindromą) arba didelis jų kiekis. Bakterijų toksinai tiesiogiai ar per mediatorius sukelia rimtus kraujotakos sutrikimus, nuo mikrocirkuliacijos pažeidimo iki generalizuoto sepsinio kraujotakos šoko, kai pažeidžiami visi šokiniai organai: plaučiai, inkstai, kepenys, smegenys, žarnynas. Endotoksinemija iš vienos pusės, pažeidžia endotelį ir mikrocirkuliaciją, iš kitos – pažeidžia retikuloendotelinės sistemos elementus ir užblokuoja fagocitinius gynybos komponentus.

Klinika. Sepsis kliniškai pasireiškia:

1) sisteminiu uždegiminio atsako sindromu. T.b. 2 iš jo simptomų: Karščiavimas -- t>38C arba hipotermija -- t<36C*. Tachikardija – pulso dažnis>90 k/min. Tachipneja – kvėpavimo dažnis>20 k/min. arba parcialinis CO2 slėgis arteriniame

kraujyje<31mmHg. Leukocitozė – leukocitų>12000/µl., arba leukopenija -- <4000/µl*., arba >10% leukocitų

sudaro nebrandžios formos.*Rodo organizmo imuninio atsako išsekimą ir blogesnę prognozę. Blogas reiškinys yra temperatūros ir pulso kreivių žirklės – susikryžiavimas, kai krentant tº (rodo organizmo reaktyvumo išsekimą), tampa neadekvačiai didelis pulsas (rodo toksinų sukelta kardiovaskulinę dekompensaciją; dažniausiai ją sukelia Gram- mikrobų endotoksinai).

83

2) bendros organizmo intoksikacijos reiškiniais: šaltkrečiu, galvos skausmais svaigimu, pykinimu, nemiga, susijaudinimu, kartais sąmonės pritemimu, apetito stoka, bendru silpnumu. Liežuvis būna sausas, padengtas apnašom. Toksinai sukelia hemolizę ir slopina eritropoezę – dėl to atsiranda anemija.

3) vietiniai simptomai, susiję su pirminiu židiniu arba septikopiemijos atveju su antrinėmis metastazėmis. Gram- sepsis skiriasi tuo, kad nėra stafilokokiniam sepsiui būdingos širdies dekompensacijos, o vyrauja periferinės kraujotakos (kolapsas, šokas), mikrocirkuliacijos sutrikimas, DIK sindromas. Šiuos simptomus sukelia endotoksinemija. Odoje g.b. bėrimų (petechijų, hemoragijų, nekrozių). Esant septikopiemijai, dažnai būna pneumonija su empiema ir kitų organų abscesais. Gali įvykti spontaninis pneumotoraksas, pradeda skaudėti sąnarius, prasideda jų uždegimas. 1/5 ligonių apčiuopiama minkšta blužnis (jos padidėjimas ypač būdingas septikopiemijai), dažnai būna subicterus arba ryški gelta.

Diagnostika. Sepsis tai klinikinė diagnozė, jos nustatymas remiasi 1)patogeninių bakterijų ar grybelių radimu kraujyje (diagnozė būna tikra, tik radus sukėlėją pakartotinai) bei 2)atitinkama bendra simptomatika (karščiavimas, šaltkrėtis). Kas valandą 6 kartus (būtų geriausiai, mažiausiai būtina paimti 2 kartus) imti po 10ml kraujo. Sėjama į cukraus buljoną santykiu 1:10. Kultūros jautrumas antibiotikams nustatomas iš 5-6 kolonijų. Kraujo pasėlis hemokultūrai turi būti imamas prieš pradedant gydyti antibiotikais.Bakteriemija ne visada reiškia sepsį ir neigiama hemokultūra ne visada jį paneigia. Pasėlį galima atlikti ir iš visų kitų terpių, kur tik įtariama infekcijos lokalizacija: šlapimo, skreplių, kt. Kraujo tyrimai organizmo reaktyvumui nustatyti. Rodo vykstantį sisteminį uždegiminį atsaką (leukocitozė, formulės nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG, toksinis neutrofilų grūdėtumas).

Gydymas. Jis pirmiausiai t.b. nukreiptas į pirminio sepsio židinio likvidavimą (jei tai įmanoma – yra lokalus židinys odoje ar kaule; parenchiminių organų pūlinius atverti sunku). Tai yra platus židinio atvėrimas, geros sąlygos sekretui nutekėti (drenai, hipertoniniais tirpalais suvilgyti setonai), ramybės suteikimas (jei židinys galūnėje – jos imobilizacija. Septikopiemijos atveju šios procedūros efektyvumas mažesnis, nes bakterijos vis tiek bus išmetamos iš daugybinių mikroabscesų, kurių pašalinti neįmanoma.

Kuo greičiau imami pasėliai iš kraujo, kitų terpių ir, kol nėra antibiotikogramos, pradedama empyrinė antibiotikoterapija. Dažniausiai skiriami plataus spektro antibiotikai, (paprastai į veną), kurie veiktų labiausiai tikėtinus sukėlėjus. Patikimiausias būdas jiems nustatyti -- atsižvelgiama į infekcijos patekimo vartus (intraveniniams narkomanams dažniausiai sepsį sukels S.aureus; šlapimo takų infekcija per kateterį –labiausiai tikėtina Gram- flora). Sukėlėjų nustatymas pagal kliniką (kai yra endotoksinis kolapsas, šokas, galvos skausmas, tai reikia galvoti apie Gram- sepsį) nėra toks patikimas, nes organizmas reaguoja panašiai į bet kokią sisteminę infekciją (Klod’o Bernar’o žodžiais, “mikroorganizmas yra niekas, makroorganizmas – viskas). Dažniausiai skiriami 2 antibiotikų derinys, o vėliau pagal antibiotikogramą. Staf. sepsis – meticilinas, jei atsparūs -- vankomicinas; Gram- - aminoglikozidai+III kartos cefalosporinai. Dažniausiai skiriamos maksimalios antibiotikų dozės. Gydymo trukmė – 2-4sav.. Jei per 3-4d. efekto neišryškėja, reikia

84

keisti preparatą. (bet paprastai jau po 2 dienų gaunami antibiotikogramos rezultatai). Režimas, organizmo atsparumo stiprinimas: ramybė, pilnavertis maitinimas.

85

20. Nosokomialinė (hospitalinė) ir visuomenėje (bendruomenėje įgyta) infekcija. Diagnostikos ir gydymo principai.

Tai endogeninė arba egzogeninė infekcija, įgyta medicinos įstaigoje, veikiant žmogų jos aplinkos sąlygotiems faktoriams, arba perduota iš medicinos įstaigos.

Jai priskiriamos visos infekcinės ligos, iš jų pneumonija, pielonefritas, pūlinė ir sepsinė infekcija, injekcijų vietos abscesas, atsiradę ligoniui būnant bet kokiame ligoninės skyriuje ir dar tam tikrą laiką išvykus iš ligoninės (atsižvelgiant į IP).  Chirurgijoje dažniausia turima reikalų su žaizdų supūliavimu, antrą vietą pagal hospitalizmo dažnį chirurgijos skyriuje užima pneumonija, trečią – šlapimo takų infekcija, urosepsis.

Sukelėjai: Dažniausi hospitalinės infekcijos sukėlėjai yra salmonelės, ešerichijos, klebsielės, pseudomonos, jersinijos, stafilokokai, anaerobai bakteroidai (Bacteroides fragilis), nusilpusiems žmonėms, su mažesniu imunitetu – sąlyginai patogeniški mikroorganizmai (Candida grybeliai, rotavirusai ir kt. virusai); jie yra ypač svarbūs kūdikiams. Sukėlėjai yra pasiskirstę pagal patekimo vartus (žaizdas dažniausiai kolonizuoja S.aureus, šlapimo takus – per kateterį iš žarnyno patekusi Gram- flora).      Svarbiausia medicinos įstaigose yra egzogeninė infekcija, gauta nuo ligonių ir medicinos personalo per nedezinfekuotus buities ir slaugymo daiktus bei medicinos aparatūrą, bet ją dažnai būna sunku atskirti nuo endogeninės, sukeltos paties ligonio sąlygiškai patogeninės ir oportunistinės floros, kuri disbiozės, imuniteto supresijos ir deficito sąlygomis, dėl netinkamo gydymo antibiotikais ir gliukokortikoidais gali sukelti sunkių komplikacijų ir net sepsį. Todėl infekcija priimta laikyti hospitaline, jei ligonis užsikrėtė po tam tikro buvimo ligoninėje laiko (dažniausiai ši laiko riba yra 2 paros, jei ligonis susirgo per pirmas 2 buvimo skyriuje paras, manoma, yra didesnė tikimybė, kad tai suaktyvėjo jau buvusi prieš hospitalizavimą infekcija, o ne tai ,kad jau ligonis spėjo pagauti hospitalinį štamą).Tikimybė užsikrėsti auga su kiekviena gulėjimo skyriuje diena. Todėl labai svarbu, kad ligonis ten neužsibūtų daugiau, nei tai tikrai būtina, o chirurginės technikos tobulėjimas leidžia daugeliu atvejų atlikti minimaliai invazines operacijas ir maksimaliai sutrumpinti perioperacinį periodą (gulėjimo skyriuje laiką prieš ir po operacijos). 2-3 kartus sumažinus hospitalizacijos turkmę, pradėjus naudoti šiuolaikinių antibiotikų profilaktiką ir geresnę anesteziją (skausmas operacijos metu aktyvuoja simpatinę sistemą, pablogina audinių mitybą ir sudaro geresnes infekavimosi sąlygas), pavyko numušti žaizdos supūliavimo riziką nuo 10% (7 dešimtmety) iki 1-2% šiais laikais.       Etiologija. Infekcijos priežastys:

a)  MO atsparumas antibiotikams - tarp ligoninės personalo ir ligonių (nešiotojų) cirkuliuoja daug hospitalinių, antibiotikams atsparių mikrobų;

b)  Intervencinės procedūros - daug buitinių ir medicininių infekcijos perdavimo veiksnių, ypač invazinių tyrimų ir chirurginių operacijų, parenterinių injekcijų ir skysčių infuzijų bei kitų procedūrų;

c)      Blogos sanitarinės sąlygos - ribotos ligonių izoliavimo pagal sukėlėjus galimybės;d)      Nepakankama dezinfekcija, sterilizacija ir procedūrų aseptika.

Hospitalinių infekcijų šaltinis. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra žmogus – ligonis, personalas ar lankytojas su natūralia sukėlėjo egzistavimo vieta – biotipu (oda, nosiaryklė, žarnynas ir kt.). tai

86

gali būti infekcine liga sergantis žmogus arba bakterijų nešiotojas. Šalutiniai infekcijos šaltiniai gali būti įvairūs ligoninės aplinkos daiktai, baldai, instrumentai, diagnostikos, gydymo bei slaugymo priemonės, o taip pat vanduo ir dirvožemis. Pavojingiausia yra egzogeninė infekcija iš ligoninės aplinkos, kuria ligonis užsikrečia nuo personalo rankų ir ligoninės daiktų, nes šie mikroorganizmai, ilgą laiką cirkuliuodami ligoninėje, praėjo daug pasažų per ligonius, įgavo atsparumą ten vartojamiems antibiotikams, susidarė labai rezistentiški štamai. Dažniausia pačius pikčiausius hospitalinius štamus sudaro S.aureus ir P.aeruginosa – šie 2 mikrobai tampa tikra skyriaus rykšte.

Svarbiausios hospitalinės infekcijos profilaktikos priemonės:a)   Palatos t.b. neperpildytos -- kiek lovų, tiek ir pacientų; geriausia “vienukės” arba

“dvejukės”. Vienai  chirurginei lovai turi tekti 6.7m² plotas. b)   Švaros palaikymas - t.b. labai gerai valomos ir grindys, ir sienos; vadinasi, jie t.b. padengti

specialiomis medžiagomis, kurios lengvai dezinfekuotųsi ir būtų atsparios dezinfekuojančioms medžiagoms.

c)    Skalbiniai, matracai geriausia, kad būtų vienkartiniai. Pacientui išėjus viskas sudeginama.

d)   Tinkamas inventorius - baldai neturi būti mediniai, nes plyšiuose atsiranda mikrobai; susikaupia pūliai, kraujas. Naudojami plastmasiniai baldai, interjero daiktai – lengvai valomi, sterilizuojami. Geriausia turėti specialias chirurgines lovas, blogiausiu atveju – funkcines. Chirurginiame skyriuje nepageidautinos gėlės, ypač vazonuose, su žeme – anaerobinės infekcijos šaltinis.

e)   Apranga - švarūs, nuolat keičiami darbo rūbai, einant į tvarstomuosius ( nešvarius), geriau turėti vienkartinius.

f)    Lankytojai - reikia stengtis, kad patektų kuo mažiau lankytojų (būtų idealu, kad jie irgi švariai persirengtų vienkartiniais rūbais; tarybiniais laikais eidavo su chalatu – tas pats chalatas visiems lankytojams nieko neduodavo). Operacinės turi būti atskirtos nuo chirurginio skyriaus.

g)   Stengtis grupuoti ligonius - atskirti “švarius” nuo “nešvarių”, pūlingų. Pvz.: skydliaukės karcinoma – “švari”, perforuotas apendicitas – “nešvarus”, turi gulėti atskirose palatose

h)   Perrišimai – tik steriliais instrumentais ir vienkartine tvarsliava.i)    Kaukė - marlinė, geriausia vienkartinė su steriliu paku. Turi uždengti ir burną, ir nosį.

Reikia būti su kaukėmis ir tvarstomajame. Reikalaujama kas savaitę atlikti oro pasėlius ( “švariose” operacinėse); bei pasėlius nuo personalo rankų su agaragaru (Petri lėkštelėse);

j)  Asmeniniai reikalavimai chirurgui ir seselei - t.b. sveiki, be chroninės infekcijos. Rankos t.b. visada palaikomos švarios, nes ragadose esti mikrobai (anaerobinė inf.). Gripo epidemijos metu t.b. atliekama privaloma personalo vakcinacija skyriaus lėšomis.

Svarbu atsiminti, kad kiekvienas naujas hospitalizmo atvejis dar labiau sustiprina hospitalinį štamą ir padidina jo rezistentiškumą antibiotikams, tai yra dar vienas “taškas” mikrobų kovoje su gydytojais.

Tai perduota infekcija: nuo paciento kitam pacientuinuo paciento personalui pacientuinuo lankytojų

dažniausiai perneša darbuotojai per rankas. šalitinis ligonis.Dėl to rankas būtina plauti:

- prieš apžiūrint

87

- po apžiūros- prieš manipuliacijas- einant pas rizikos grupes- po tualeto

Dažniausi sukėlėjai:MRSA (medicininė rezistentiška S. Aureus, E. coli štamai, P. aeruginosa, Klepsiella pneumoniae, Enterobacter, enterococcus

88

21. Rožė (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Rožė (erisypelas) - tai ūmus streptokokinės kilmės odos (retai gleivinės) limfagyslių difuzinis uždegimas (celiulitas). Pasitaiko gana dažnai. Dažniausia vieta – kojos. Sukelia limfagyslių uždegimą, galūnių limfostazę, vėliau dramblialigę.

Sukėlėjas –A grupės β-hemolizinis streptokokas (rečiau C ir D grupių).Patekimo kelias - per pažeistą odą ir gleivines. Dažnai šie pažeidimai nepastebimi akimi,

kartais limfiniais takais atkeliauja endogeninė infekcija iš lėtinių pūlinių židinių. Iki aseptikos eros ja sirgdavo dauguma operuotų ligonių.

Dažniausiai pakenkiamas veidas, infekcija įnešama, krapštant nešvariais pirštais.Didelę reikšmę turi ir makroorganizmo savybės, polinkis susirgti, jį nulemia imuninės

sistemos ypatumai (vienas per gyvenimą ne karto nesuserga, kitam nuolat recidyvuoja). Procesas turi aiškias ribas odoje -- lyg apibrėžtas raudonai kontūrais , kartais labai netaisyklingos formos (geografinio žemėlapio vaizdas, nes raudonumas būna pagal limfagysles). Tuo rožė skiriasi nuo flegmonos, kuriai būdingas palaipsnis perėjimas nuo paraudimo prie sveikų audinių, ir kur ribos įžvelgti negalima.

Pagal plitimo eiga rožė g.b.: a) šliaužiančioji (serpens) – uždegimas apima vis platesnę sritį; b) migruojančioji (migrans) – uždegimas, prasidėjęs vienoje vietoje, po kiek laiko pasireiškia toli nuo pirminio židinio. Pagal uždegimo pobūdį išskiriamos tokios rūšys:a) Lengviausia forma, būna dažniausiai -- eriteminė, eritematosum – tai stiprus odos raudonumas su ryškiomis ribomis ir nedideliu odos pakilimu (dėl paitnimo), procesui apėmus plaukuotą galvos dalį, iškrenta plaukai, bet vėliau atauga;b) Pūslelinė, bullosum. Pūslės rodo epidermio atsisluoksniavimą, dėl to tose vietose po epidermiu susikaupia skaidrus serozinis skystis ir jį pakelia –susidaro pūslė. Pūslių skaičius, dydis įvairus. c) Pustulinė, pustulosum – pūlingos pūslelės (pustulės) paraudusioje odoje. Ji išsivysto iš buliozinės, prisidėjus infekcijai ir supūliavus buvusiam steriliam pūslių turiniui. Ši forma daug sunkesnė už buvusias, nes persirgus odoje lieka randai.d) Flegmoninė, phlegmonosum – poodinės ląstelienos pūliniai, flegmona ir nekrozė;e) Sunkiausia forma, visų odos sluoksnių gangrena, gangrenosum. Dėl mitybos sutrikimo oda nekrozuojasi, lieka defektas; dažniausiai pasitaiko tose vietose, kur poodinis ląstelynas plonas.P.s. Išgijus būna recidyvai. Jei žmogus susirgo vieną kartą, vadinasi, yra polinkis, tam tikra imuniteto savybė būtent taip reaguoti į streptokokinę infekciją, todėl yra didelė tikimybė recidyvuoti.

Pat. anatomija: prasideda speniniame odos sluoksnyje (atsiranda paraudimas), vėliau procesas eina į paviršių. Atsisluoksniavus epidermiui, susidaro pūslės, o jei procesas eina gilyn -- poodžio flegmona arba nekrozė.

89

Klinika: 1) Vietiniai reiškiniai: ribotas ir apibrėžtas paraudimas bei patinimas. 2) Bendri reiškiniai: prasideda anksčiau nei vietiniai ir sąlygoja ūmią ligos pradžią -- tai bendras negalavimas: galvos skausmai, aukšta t° (pakyla iki 39-40°C ir laikosi pastovi), šaltkrėtis, pykinimas, apetito stoka, nemiga, tachikardija, silpnumas.

Išoriškai pradžioje nieko nesimato, todėl sunku anksti diagnozuoti (gripas? Peršalimas?), kiek vėliau staiga atsiranda paraudimas ir patinimas. Kraujo tyrimas – neutrofilinė leukocitozė, formulės nukrypimas į kairę, vėliau gydymo eigoje atsiranda limfocitozė.Gali komplikuotis: burzitais, tendovaginitais, tromboflebitais.Dažna komplikacija – limfangitai; recidyvuojant rožei, jie gali sukelti limfostazę ir baigtis dramblialige. Kartas rožė gali sukelti endokarditą ir miokarditą.

Gydymas. Gydymas - sisteminis (antibiotikai) ir vietinisVietinė terapija: kvarcas, UV spinduliai. Priešuždegiminiai vaistai, antibiotikai pagal pasėlį:

pirmo pasirinkimo a/b: benzilpenicilinas (1mln 4-6 kartus dienoje į/r, gydymo trukmė 5-10 dienų); amoksicilinas (1000mg 2 kartus dienoje, gydymo trukmė 10 dienų).Alternatyvūs a/b: eritromicinas (500mg 4 kartus dienoje, trukmė 10 dienų); cefalosporinai (1g 2-3 kartus dienoje, 7-10 dienų).N.B. Nedėti šlapių tvarsčių, nes sudaro geresnes sąlygas mikrobams daugintis.

Ligai būdinga cikliška eiga: veido rožė dažniausiai būna septindienė – per 1 sav. praeina ir negydant. Todėl gydymas svarbus ne tik esamo epizodo eigai palengvinti ir komplikacijoms išvengti, bet labiau pasikartojimų profilaktikai. Norint išvengti pasikartojimų, reikalinga:-svarbiausia ilgalaikė antimikrobinė terapija: prolonguoti penicilinai kas 3-4 sav. rudenį ir pavasarį (tada didesnė rizika susirgti). Svarbu paaiškinti ligoniui, kad susirgęs jis negalli nutraukti gydymo pagerėjus, būtinai turi užbaigti paskirtą gydymo kursą.-mikrotraumų profilaktika ir infekcijos židinių sanacija. Svarbiausia tarpupirščių iššutimų gydymas.-susidarius po uždegiminiai limfostazei, kuri gali progresuoti iki dramblialigės, taikytini preparatai, gerinantys limfos drenažą.

90

22. Mastitas (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Mastitas - tai krūties parenchimos ir intersticinio audinių ūminis uždegimas, kuriam progresuojant susidaro pūlinys (SA infekcija). Tokiu atveju mastitas vadinamas pūlingu. Dažniausiai serga maitinančios moterys. Predisponuojantis veiksnys – laktostazė. Dažniausiai susergama po pirmo gimdymo (du kartus dažniau, nei po pakartotinų gimdymų). Labai retai išsivysto po sužeidimo – tokiais atvejais g.b. ir vyrams.

Mastitai skirstomi į: - intersticinius (jungiamojo audinio tarp pieno liaukų ląstelių); yra flegmoninio pobūdžio, vystosi, patekus mikrobams pro spenelių įtrūkimus ir išplitus limfiniais takais. - parenchiminius - intrakanalikulinius (pačių pieno liaukų ląstelių uždegimas). Mikrobai patenka pro pravirus spenelių latakėlius Pagal lokalizaciją abscesai gali būti:a) subareoliarinis – lengviausias, 3-4-5 cm. aplink spenelį,b) intramamarinis – dažniausiai, procesas išplitęs pieno liaukoje,c) retromamarinis.

Etiologija: išsivysto 3-4 sav. po gimdymo, patekus iš išorės į pieno liauką stafilokokams, rečiau streptokokams ar E.coli.

Predisponuojantys veiksniai: spenelių įtrūkimai ir laktostazė.

Stadijos: negydant viena pereina į kitą.

Formos:a) Lengviausia, serozinė forma (nežymūs skausmai palpuojant, pradeda didėti krūtis, pakyla

t° iki 38°C);b) Infiltracinė (krūtis padidėja, sustangrėja);c) Parenchiminė (mikrobai dauginasi, ardo audinį ir susidaro pūlinukai – absceduojantis

mastitas); d) Intersticinė, arba flegmoninė (vystosi flegmonos, gali apimti visos krūties jungiamąjį

audinį);e) Sunkiausia, išsivysto labai užleidus, tinkamai negydant -- gangreninė (krūtis supūva).

Klinika:Paprastai pradžioje pasireiškia laktostazė su savo klinika – ji moterims būna nemalonesnė už patį mastitą. Ji pasireiškia staiga:

krūtis labai padidėja, patinsta, palpuojant pasidaro karšta ir skausminga, bendra kūno t pakyla iki 40 C.

Kai prisideda infekcija ir atsiranda mastitas, lyg ir palengvėja – kiek sumažėja skausmas, pasidaro minkštesnė krūtis.

91

Tai ūmios infiltracijos stadija (krūtis padidėja, parausta (paraudimas būdingas intersticiniam mastitui), čiuopiasi infiltratas, standumas, aiškių ribų nėra. Kuo masyvesnė krūtis ir kuo giliau infiltratas, tuo vėliau pasireiškia objektyvūs simptomai. Vėliau išsiplečia poodinės venos. Laiku tinkamai negydant, uždegiminis infiltratas supūliuoja, susidaro abscesas (absceduojantis mastitas).

Bendri reiškiniai: nemiga, apetito stoka, kiti intoksikacijos požymiai.

Kraujo tyrimas: leukocitozė (mažiau 20.000/l), ENG (30-40).Padidėja regioniniai limfmazgiai.

Gydymas:Profilaktika. Turi būti teikiama informacija apie mastitus, grūdinami speneliai: galima švitinti UV spinduliais, atsiradus įtrūkimams -- patepami riebiais kremais. Naujagimių mitybos higiena: po maitinimo krūtis turi būti tuščia, vaiko likęs neiščiulptas pienas nutraukiamas, kiekvieno maitinimo metu ištuštinama kita krūtis – jas reikia nolat kaitalioti.Kai laktostazė, pienas neinfekuotas, galima maitinti abiem krūtimis. Prisidėjus infekcijai, kai jau yra mastitas, maitinti galima tik sveika krūtimi, jei abiejose krūtyse tai tiesiogiai maitinti negerai, reikia pieną išvirti. Jei abscesas - nebemaitinti. Svarbu ir bendros higienos laikymasis, negalima varžyti krūtų.Iš pradžių dedama ledo pūslė, antibiotikai, susidariusį abscesą prapjauti radialiniu pjūviu, kad mažiau susižeistų kanalėliai.

92

23. Furunkulas, karbunkulas (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Šunvotė. Tai ūminis pūlinis ribotas uždegimas apie plauko šaknį, apimantis plauko maišelį bei riebalinę liauką, kartais paliečia ir poodinį ląstelyną.

Sukėlėjas: S.aureus, Streptokokai rečiau.

Infekcijos lokalizacija: išsivysto tik plaukuotose kūno vietose, dažniau ten, kurios nuolat trinamos (sprande, juosmenyje).

Šunvotės atsiradimą skatina: a)Vietiniai odos pakitimai: egzemos, niežai. b)Organizmo sutrikimai: cukraligė, badavimas, avitaminozė. c)Higienos nesilaikymas.

Klinika: prasideda plaukuotos odos paviršiuje gumbeliu, jo centre būna plaukas. Gumbelis kietas skausmingas (ypač išorinėje klausos landoje), kūgio formos. Gumbeliui didėjant odos spalva raudonėja iki melsvai raudonos. Aplink išsivysto uždegiminė edema (edema ypač didelė, kur oda paslanki ir poodinis ląstelynas purus – apatinis vokas, viršutinė lūpa). Per keletą dienų furunkulas pribręsta, pritvinksta ir pratrūksta, išteka kiek pūlių. Piltuvėlio formos angos centre lieka geluonis (mirusių audinių kamštis). Jis vėliau atsiskiria ir iškrinta. Likusia ertmę užpildo granuliacinis jungiamasis audinys, susidaro žvaigždinis randas.

Bendriniai reiškiniai: karščiavimas, galvos skausmas, silpnumas.

Komplikacijos: limfangoitas, limfadenitas, tromboflebitas. Pavojingiausi veido furunkulai, ten gausu venų rezginių, iš jų per v.angularis, susijusią su v.opphthalmika, mikrobai gali patekti į sinus cavernosus ir sukelti mirtį. !Todėl veido furunkulų bandyti išspausti negalima! Išplitus infekcijai kraujo bei limfos takais, votis gali komplikuotis artritu ar osteomielitu.

Gydymas. Dažniausiai užtenka konservatyvaus:visiška ramybė tai vietai – veido furunkulo atveju negalima kramtyti kieto maisto ir kalbėti. Plauką reikia ištraukti pincetu, lokaliai dėti šilumines aplikacijas, taikyti UV spindulius, didinti organizmo reaktyvumą. Dažnai tenka vartoti antibiotikus. Esant sunkiems bendriniams reiškiniams, operuoti (išilginė arba kryžminė incizija).

Furunkuliozė.Tai furunkulų išplitimas visame kūno paviršiuje arba įvairiose kūno dalyse. Dažniausiai serga alkoholikai, diabetikai (nekoreguojant diabeto), badaujantys, rodo sumažėjusį organizmo atsparumą, bendrą išsekimą. Sveikam žmogui gali išsivystyti dėl blogų higienos sąlygų.Gydant svarbiausia yra pašalinti priežastį. Kiekviena, kam išsivystė furunkuliozė, reikia patikrinti dėl diabeto. Jei furunkuliozė išsivystė dėl badavimo, skiriamas atstatomasis gydymas bendrai būklei pagerinti, vitaminingas maistas.

93

Karbunkulas (piktvotė) – tai odos ir poodinio ląstelyno nekrozinis-pūlingas uždegimas (pūlinys), dažniausiai susidarantis susijungus keliems šalia vienas kito esantiems infekuotiems plaukų folikulams ar keliolikai jų (t.y. kai keli furunkulai susilieja į vieną didesnį židinį-pūlinį).

Jo atsiradimą irgi nulemia sumažėjęs organizmo atsparumas, dažniau išsivysto seniems žmonėms.

Dažniausia lokalizacija – sprandas, kai kada nugara ar juosmuo – tai yra, didžiausio trynimosi vietose.Uždegiminis infiltratas greit didėja (iki žąsies kiaušinio), paliečia poodį, fascijas, neretai ir raumenis, apie jį būna ryški uždegiminė edema, oda virš jo parausta, pasidaro cianotinė. Infiltrato centre atsiranda keletas mažų akučių, iš jų teka skysti, kraujuoti pūliai. Uždegimas paliečia limfagysles, kartais ir sritinius limfmazgius, jei arti venos – išsivysto tromboflebitas (būna karščiavimas su šaltkrėčiu, stiprūs galvos skausmai). Karbunkulas dažnai būna panašus į juodligės odos formą.

Gydymas chirurginis: daroma kryžminė incizija -- karbunkulas perpjaunamas į plotį ir gylį iki sveikų audinių; po incizijos tvarstomas su hipertoniniu NaCl tirpalu, nekrotinėms masėms pasišalinus, taikomi tepaliniai tvarsčiai. Per 3-4 sav. defektas užsipildo granuliaciniu audiniu ir susidaro žvaigždinis įdubęs randas.

94

24. Desmurgija. Tvarsčių rūšys, tvarstymo principai.

Desmurgija — tai mokslas apie tvarsčius ir tvarstymą. Taigi desmurgija yra atskira bendrosios chirurgijos dalis. Norint ligoniui, kuriam yra sužeidimų ar trauma, suteikti tinkamą pirmąją pagalbą, reikia mokėti tvarstyti.Desmurgijos uždaviniai:Pritvirtinti tvarstomąją medžiagą prie sužeistos kūno vietos — dedamas paprastas minkštasis tvarstis, kuris gali būti apsauginis ar gydomasis. Spausti pažeistai vietai — dedamas spaudžiamasis (hemostatinis) tvarstis. Įtverti sužeistą kūno dalį, stengiantis suteikti jai ramybę — dedamas fiksuojamasis, arba imobilizuojamasis, tvarstis. Fiksuojamasis tvarstis gali būti transportinis ir gydomasis (pvz., tempimas naudojant tvarstį). Išlyginti (ištiesinti) patologiškai pakitusią kūno vietą — dedamas koreguojamasis tvarstis. Tvarstis turi gerai fiksuoti tvarstomąją medžiagą iki kito perrišimo (dažniausiai ne mažiau kaip parą), gražiai atrodyti.

KAI KURIE DESMURGIJOS ISTORIJOS DUOMENYSTvarstymas yra susijęs su žaizdų ir pažeidimų gydymo istorija. Pirmieji tvarsčiai buvo pradėti naudoti labai seniai. Akmens amžiuje žmogus kraujavimui stabdyti ar žaizdai, gautai medžiojant ar kovojant, uždengti naudojo žolę, medžio žievę ir kitas parankines priemones. Senovės Indijoje tvarstymui naudojo medvilnę, augalų pluoštus, šilką. Senovės Graikijos garsus gydytojas Hipokratas (IV a. pr. m. e.) savo darbuose rašė apie sausus ir apie vynu, aliejumi sumirkytus, taip pat apie tepalinius, vadinamuosius balzaminius, tvarsčius.Ant skitų vazos (IV a. pr. m. e.), rastos kasinėjant Kerčę, nupiešta, kaip vyras tvarsto žaizdą.Senovės Romos chirurgas Kornelijus Celsas (I a.) savo darbuose mini tvarsčius, kuriais pritvirtindavo tvarstomąją medžiagą. Jis plačiai naudojo gydomuosius tvarsčius — kempinę, sumirkytą acte. Plačiai įvairius tvarsčius naudojo Galenas (I a.).Vienas garsiausių rytų medicinos atstovų tadžikas Avicena (X—XI a.) savo darbe „Medicinos mokslo kanonas", kuriuo medikai naudojosi iki XVII a., rašo apie spaudžiamuosius, kietuosius tvarsčius. Mokslas apie tvarsčius ypač suklestėjo XIX a., kai masiški atviri pažeidimai per nesibaigiančius karus vertė chirurgus ieškoti naujų priemonių ir būdų žaizdoms apsaugoti. Specialų gydomąjį-apsauginį, antiseptinį tvarstį pasiūlė J. Listeris 1867 m., o 1871 m. pirmasis pasaulyje panaudojo marlę chirurginėje praktikoje. 1890 m. aseptinį tvarstį pasiūlė E. Bergmanas. XIX a. medicinoje pradėtas naudoti ligninas. N. Pirogovas savo knygoje „Bendroji karo lauko chirurgija" (1866 m.) aprašo įvairias tvarsčių rūšis, tvarstomąją medžiagą. Pirmojoje XX a. pusėje G. Turneris ir A. Velikoreckis paskelbė svarbių darbų desmurgijos klausimais. Sukuriama vis naujų tvarstomųjų medžiagų. Pavyzdžiui, pasidarė paprasčiau tvarstyti naudojant retelastą ir kt. Tačiau ir dabar minkštieji marliniai tvarsčiai dar yra svarbiausia fiksacijos priemonė.

TVARSTOMOJI MEDŽIAGATvarstymui naudojama medžiaga turi būti: 1) lengva 2) higroskopiška (sugerianti vandenį) 3) elastinga 4)minkšta 5) nedirginti kūno audinių 6) lengvai sterilizuojama (sterilizuojant nesikeisti) 7) stipri. Dabar žaizdoms tvarstyti naudojama marlė, vata, ligninas, trikotažas, retelastas ir kitos priemonės.Marlė (tela marli) — tai medvilninis (retkarčiais šilkinis) audinys, audžiamas iš silpnai susuktų siūlų. Gaminant iš marlės pašalinami riebalai ir ji pasidaro higroskopinė. Marlė gali būti įvairaus tankumo, kuris priklauso nuo siūlų skaičiaus 1 cm2. Reta — jei 1 cm2 yra 12—14 siūlų, vidutinio tankumo —

95

kai 15—20, tanki — kai daugiau kaip 20. Medicinoje dažniausiai naudojama reta marlė. Iš jos gaminama įvairaus dydžio skarelės, bintai, šluostukai, tamponai ir kt.Vata (gossypium) — gaminama iš medvilnės. Jau sukurta ir sintetinė vata, kuri plačiau naudojama medicinoje. Neišvalyta vata yra geltona ar pilkšva, turi riebalų, todėl minkšta, lengva, vandenyje neskęsta. Tokia vata naudojama žaizdai apsaugoti nuo šalčio, sutrenkimo, kompresams ir kt. Žaizdoms tvarstyti dažniausiai naudojama sugerianti skysčius, t. y. baltoji, arba higroskopinė, vata. Iš jos yra pašalinti riebalai. Reikia prisiminti, kad vata tiesiog ant žaizdos nededama.Ligninas (ligninum) — dar vadinamas medine vata, nes gaminamas iš medienos (lot. lignum — medis). Jis gerai sugeria skysčius ir naudojamas kaip vatos pakaitalas. Kaip ir vata, ligninas tiesiog ant žaizdos nededamas. Dabar kaip tvarstomoji medžiaga naudojami trikotažiniai ir elastiniai vamzdiniai tinkliniai tvarsčiai (retelastas), pagaminti iš trikotažo ir sintetinių medžiagų.

Tvarsliava naudojama: a) kraujavimui stabdyti, b) žaizdoms dengti c) joms sausinti.

Šiai medžiagai keliami tam tikri reikalavimai. Ji turi būti: 1) elastinga,

2) minkšta (marlė), 3) hidrofili (vata), 4) higroskopiška (ligninas), 5) lengvai sterilizuojama (dabar nebe taip aktualu, nes vis daugiau atsiranda vienkartinės medžiagos).

Pagrindinė tvarstomoji medžiaga:a) Marlė . Iki jos atsiradimo ant žaizdos dedavo korpiją – smulkiai suplėšytus medžiagos lopinėlius.

Specialią medžiaga iš silpnai susuktų medvilninių arba šilkinių siūlų pradėjo gaminti Prancūzijos kaime Marly-le-Roi. Nuo siūlų skaičiaus 1 cm. priklauso marlės tankumas: -- 12-14 siūlų 1 cm. – reta, 14-20 – vidutinio tankumo, >20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška -- iš jos ir gaminami bintai. iš jos daromi vyturiai, šluostukai, tamponai.b) Vata . Gaminama iš medvilnės, iš pradžių gaunasi pilka vata – turinti riebalų, nesugeria

skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos.

c) Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti.

Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama), geriau tada naudoti tik tai tvarstymui. Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Buvo apskaičiuota, kad tai apsieina žymiai brangiau už vienkartinį vartojimą, todėl dabar taikoma, jei nėra kitos išeities.

MINKŠTŲJŲ TVARSČIŲ UŽDĖJIMASTvarstoma bintais, pagamintais iš įvairios medžiagos: marlės, drobės, trikotažo, flanelės, gumos, net popieriaus. Dažniausiai naudojamas marlinis bintas, t.y. marlės juosta, suvyniota į ritinį. Jis būna standartinis — 5 metrų ilgumo ir nuo 5 iki 20 cm platumo. Skiriama binto galva (suvyniota dalis) ir galas, arba uodega (laisva dalis). Bintas, turintis vieną galvą, vadinamas viengalviu, o dvi galvas — dvigalviu bintu. Dvigalvis bintas naudojamas specialiems tvarsčiams, pvz., Hipokrato kepurei. Bintą reikia mokėti gerai susukti, geriausia — specialia mašinėle, tačiau galima suvynioti ir rankomis.

96

Vyniojama taip: iš vieno kelis kartus užlenkto binto galo padaromas volelis, apie kurį abiejų rankų trimis pirštais vyniojamas, o kitais pirštais lygi namas palaidas galas. Greitai ir gerai marlinį bintą gali susukti du žmonės: vienas binto galą laiko tarp delnų ir vynioja, o kitas — lygina, šiek tiek įtempdamas marlės juostą.Tvarstant reikia laikytis tam tikrų taisyklių. Tvarstyti pradedama nuo binto galo (uodegos). Jis laikomas kairėje rankoje, o galva — dešinėje, tarp nykščio ir smiliaus. Vyniojama iš kairės į dešinę. Smulkiosios kūno dalys tvarstomos siaurais, o stambiosios — plačiais bintais.

TVARSTYMAS (REIKALAVIMAI):1. Tvarstomasis paviršius turi būti gerai prieinamas2. Kūno dalies padėtis – tvarstant turi būti tokioje padėtyje, kokioje turi likti po jo.3. Tvarstytojas prieš tvarstomajį ir jį stebi.4. Pastovus tempimas iš periferijos proksimalinę kryptimi.5. Ligonio atžvilgiu tvarstoma iš kairės į dešnę, vyniojama tolygiai, dešniąja rank air prilaikant

kairiąja. (išimtis – kairė akis, dešinės pusės Desault tvarstis).6. Sekantis ratas dengia ½ arba 2/3 prieš tai esančio rato ploto.7. Tavrsčio galas fiksuojamas sveikoje pusėje.

MINKŠTŲJŲ TVARSČIŲ RŪŠYS: Cirkuliarus (mažos kaktos, kaklo žaizdos) Spiralinis (didelės liemens galūnių žaizdos) Šlaižiantis (ištemptas spiralinis, naudojamas pradiniam tvarstymo etapui prieš cirkuliarų arba

spiralinį) Aštuoniukės/kryžminis (nelygūs paviršiai: sprandas, užpakalinė kaklo dalis, krūtinė,

tarpvietė) Varpos (peties, klubo sąnariai) Vėžlio (alkūnės, kelio sąnariai) Grįžtantis (galva, kulnas, bigė)

Skarelės (laikina viršutinės galūnės fiksacija)

Tvarstis:1. padengus žaizdą, ji greičiau gyja2. mažiau skauda3. gyja kosmetiškiau4. jei suvilgytas su medikamentais mažėja supūliavimo rizika5. mažėja MO patekimas6. jų keitimas įvairus: kurie su Ag veiksmingas net 14p.

97

25. Elephantiasis (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Dramblialigė (lot. elephantiasis) – tai kurios nors kūno dalies žymus padidėjimas, atsirandantis dėl limfos nutekėjimo sutrikimo. Limfedemos (limfos tėkmės sutrikimas, kai skystis iš audinių negali pasišalinti ir sukelia tinimą) stadija III – dramblialigė – elephanthiesis. Galūnė labai stora, paodis apdribęs kulkšnelius Kartais iki sarkomatozinės degeneracijos. Dažniausiai pasitaikantis kojose, rečiau - išoriniuose lyties organuose, rankose, veide. Šia liga dažniau serga moterys nei vyrai.

Gali atsirasti dėl įgimtos limfinės sistemos sutrikimo, po ivairių ligų (rožės, sifilio, tuberkuliozės), traumos, smarkaus nudegimo, spindulinio gydymo. Tropiniuose kraštuose dramblialigė prasideda įkandus parazitiniam uodui, kuris palieka lervą (Wuchereria bancrofti) žmogaus kraujyje, o ši sutrikdo žmogaus organizmo veiklą. Sutrikus limfos tekėjimui kapiliarais, atsiranda limfos sąstovis, pažeista vieta pabrinksta poodiniame lastelyne; vėliau odoje ir fascijose sutrinka medžiagų apykaita, pradeda vešėti skaidulinis audinys.

Dėl traumų, kilusi dramblialigė: Nors truputį sužeidus odą, Stafilokokai ir Streptokokai gali patekti į limfagysles ir sukelti uždegimą: ūminį ir lėtinį.

Ūminis limfagyslių uždegimas (lymphangitis acuta). Jis dažniausiai būna paviršinių limfagyslių, rečiau – giliųjų.

Klinika. Prasideda staiga, aukšta temperatūra, dažnai šalčio krėtimu, galvos skausmais. Jei esti kapiliarinis limfagyslių tinklo uždegimas – nedidelis difuzinis paraudimas, patinimas. Jei stambių limfagyslių kamienų – atsiranda raudoni ruožai, kurie tęsiasi nuo periferijos link centro (kaip “virvės”), standūs, kieti, skausmingi dėl limfagyslės sienelės infiltracijos. Limfagyslės spindis labai susiaurėja, kartais susidarius trombui ir visai užanka (trombolimfangitas), kas nulemia limfos stazę, pasireiškiančią tinimu.

Lėtinis limfagyslių uždegimas. Limfagyslės spindis lieka susiaurėjęs, galūnėje dėl sutrikusios limfos nutekėjimo susidaro edema. Jungiamasis audinys vešliai auga, ir ilgainiui dėl limfos stazės galūnė labai sustorėja, išsivysto dramblialigė (elephantiasis ).

Gydymas. Svarbiausia suteikti galūnei ramybę, imobilizuoti ją ir pakelti aukščiau. Tinka šiluminės aplikacijos (šildomieji kompresai). Skiriami antibiotikai. Jei židinys aiškus reikia jį prapjauti. Lėtinis limfagyslių uždegimas gydomas įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis.

98

26. Diabetinė pėda (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Diabetinė pėda yra lėtinė cukraligės komplikacija, pažeidžianti minkštuosius audinius, kartais ir kaulus. Ši komplikacija atsiranda dėl pažeistų nervų bei kraujagyslių (sutrikęs kraujo tiekimas) ir neatsparumo bakterinėms infekcijoms. Negydomas diabetinės pėdos sindromas kraštutiniais atvejais gali baigtis kojos amputacija.

Pagrindinė diabetinės pėdos vystymosi priežastis yra bloga glikemijos kontrolė. Padidėjęs cukraus kiekis kraujyje neišvengiamai kenkia kraujagyslėms ir smulkiosioms kraujagyslėms, kurios yra pėdose, akyse bei inkstuose, pasireiškia encefalopatija. Ilgą laiką galima išvengti šios komplikacijos, jei pacientas tinkamai kontroliuotų cukraus kiekį kraujyje ir, žinoma, atsakingai rūpintųsi savo sveikata. Labai svarbu žalingų įpročių atsisakymas, sudaryto valgiaraščio laikymasis, paskirtų medikamentų vartojimas, fizinis aktyvumas bei rūpinimasis pėdomis.

Diabetinės pėdos sindromas ne visiems vystosi vienodai. Pastebiu, kad daug pacientų neįvertina galimų komplikacijų, pasitaiko tokių, kurie tinkamai neprižiūri pėdų, neplauna jų, dėvi netinkamą avalynę, jau nekalbant, kad nenaudoja tepalo. Gydytojai sergančiuosius cukriniu diabetu bei jų artimuosius apie šį sindromą informuoja, kad jie galėtų atsakingai įvertinti galimas komplikacijas, kurios dažnai būna labai skaudžios. Tačiau, nepaisant to, ne visi pacientai linkę atsakingai prižiūrėti pėdas.

Opų klasifikacija pagal Vagnerį (Wagner)0 laipsnis - pėdos oda nepažeista. Odos vientisumas tai yra svarbiausias diabetines pėdas nuo opų apsaugantis veiksnys. Gali būti stebimos kaulų deformacijos, pakitę pirštų nagai, sumažėję metatarsalinės pirštų dalys ir Charcot pažeidimas su kaulų išsikišimais. Gali būti hiperkeratozinės žaizdos po ir aplink kaulų deformuotas vietas pėdose.1 laipsnis  nustatomas kai pėdoje yra paviršinė opa.  Opos dugne gali būti nekrozė ar matyti besiformuojantis granuliacinis audinys. 2 laipsnis  Ši žaizda jau gilenė ir plinta į kaulus, raiščius, sausgysles, sąnarių kapsulę ar gilią fasciją. Tačiau nėra absceso ar osteomielito.3 laipsnis   Opa progresuodama virto giliu abscesu, osteitu ar osteomielitu. Remiantis vien apžiūra konkrečiai nustatyti pažeidimo gylį jau sunku.4 laipsnis   - dalis kojos pirštų ar pėdos priekis apimti gangrenos. Gangrena gali būti šlapia ir sausa.5 laipsnis - opa apima tokį gilų pėdos pažeidimą, kad visiškas opos sugijimas yra neįmanomas ir nebeįmanoma imtis vietinių priežiūros sprendimų.

Būdingos diabetinės pėdos apraiškos: sutrikęs skausmo pojūtis; nepakankamas pėdų aprūpinimas krauju; pablogėjęs žaizdų gyjimas; nutrynimų (nuospaudų, sukietėjusio epidermio), pūlinių, raudonio (uždegiminės būklės), odos

pažeidimų (nuotrynų, žaizdų, smulkių odos plyšių, suragėjimų) radimasis; kaulų deformacija.

99

Būdingiausi yra šie simptomai: Kraujagyslinis – pėdos šaltos, atsiranda galūnių skausmas bei neapčiuopiamas pulsas, kurio pats pacientas pajausti negali. Neurologinis – atsiranda skausmo, temperatūros jutimų sutrikimai, būdingas pėdų deginimas, sustingimas. Traumos tampa dažnesnės, nes, esant diabetinei neuropatijai ir pėdų nejautrai, pacientai nejaučia, kai susižaloja pėdas (užlipa ant stiklų, aštrių daiktų, nusidegina šildydami kojas). Pavojingi net ir nereikšmingi sužalojimai. Kai kurie pacientai, žinodami, kad pėdos nejautrios, dažnai vis tiek vaikšto basomis, šildo kojas, neįvertindami temperatūros, numoja ranka į tinkamą avalynę.Pėdos deformacijos. Gali atsirasti dėl neuropatijos, operacijų ar dėl netinkamos pėdų priežiūros. Esant deformacijoms, keičiasi eisena, atsiranda nuospaudų, jos gilėja ir gali atsirasti opa. Dažnai numojama ranka į atsiradusias nuospaudas, pacientai bando patys jas pašalinti, ko daryti nevertėtų.  Su oda susiję simptomai – oda sausa ir pleiskanojanti, dažniausiai linkusi ragėti ir trūkinėti, gali atsirasti paraudimų. Žaizdos dažnai savaiminės, skausmingos ir lėtai gyjančios. Bet koks sužeidimas ar odos įtrūkimas sukelia infekciją. Į nepastebėtą žaizdelę lengvai patenka infekcija, atsiranda sunkiai gyjančių žaizdų. Pacientams sausai, pleiskanojančiai, ragėjančiai, sudirgusiai odai prižiūrėti ir gydyti specialistai visada rekomenduoja pačius efektyviausius tepalus, kurie tiek savo sudėtimi, tie veikimu labai skiriasi nuo kosmetikos parduotuvėje įsigyto tepalo ar kremo. 

Opų atsiradimo diabetinėje pėdoje rizikos veiksniai: Sutrikęs regėjimas Senyvas amžius pacientai , kuriems diagnozuota opa pėdoje ( praeityje ); pacientai , kuriems yra diagnozuota nefropatija ( ypač su dialize ar po inksto transplantacijos); didelis alkoholio vartojimas rūkymas Neuropatija: Somatinė Autonominė Perfierinių kraujagyslių ligos pėdų deformacija ir aukštas pėdų spaudimas (“žvėries letenos” formos pėda, hallux valgus,

nuospaudos , “Charcot” artropatija ); Riboti sąnarių judesiai (RSJ)

 Diabetinės pėdos diagnostika:Neuropatinė DP: sensorinė neuropatija pažeidžia mechaninį jutimą, sąnarių padėties ir skausmo jutimą. Kai išnyksta mechaninis jutimas, ligoniai nejaučia netinkamos avalynės trynimo ir spaudimo, išnykus sąnarių padėties jutimui sutrinka pėdos funkcija, o kai išnyksta skausminis jutimas, nebereaguoja į žalojančius poveikius. Dėl autonominės neuropatijos sutrinka prakaito išsiskyrimas, dėl to oda tampa sausa, skilinėja ir gali sudaryti “vartus“ infekcijai patekti.Skundai, esant neuropatijai: skausmas, sustiprėjantis nakties metu, parestezijos, deginantis, duriantis, mėšlungis ir hiperestezija, pėdų tirpimas ir sumažėjęs jautrumas.Požymiai: sausa oda, nuospaudų susidarymas, išsiplėtusios dorsalinės pėdos venos, smulkių raumenų sunykimas.

Tyrimai:vibracinio jutimo slenksčio matavimas (nustato stambių skaidulų funkciją),

100

šilumos testas (nustato smulkių skaidulų funkciją),monofilamentas (naudojamas diabetinės pėdos rizikai įvertinti, nustatyti žaizdų susidarymo galimybės indeksą),EMG,nervų laidumo tyrimas. Išeminė DP: pasireiškia protarpinis raišumas, pasitaiko 4-5 kartus dažniauPožymiai: šalta, melsvai pilka pėda, pulsas pėdoje neužčiuopiamas, išlikęs propriocepcinis jautrumas, galūnių nekrozė/gangrena, iškritę plaukai, opos atsiranda nebūtinai spaudimo vietojeTyrimai: (įvertinti periferinių kraujagyslių būklę):ultragarsinis tyrimas dopleriukulkšnies-žasto sistolinio AKS indeksas,arteriografija (planuojant angioplastikos ar šuntavimo operacijas). Diabetinių pėdų opų gydymasNuolatinis gydomojo pedikiūro atlikimas (galima išvengti opos pašalinus nuospaudas, susidariusias aukšto spaudimo zonose; pagerinti skysčio ir pūlių drenažą, pašalinus odos sukietėjimus apie jau susidariusią neuropatinę opą.Sumažinti spaudimą pėdoje (gulimas rėžimas ar specialus plastinis įtvaras, “Scotchcast” batai)Pirminis nekrotinių masių pašalinimas paimant pasėlį iš opos dugno ir kraujo;Optimali glikemijos kontrolė ( gali būti reikalingas intraveninis insulinas);Gydymas plataus spektro antibiotikais (paranteraliai) iki bus nustatytas jautrumas (pirminė tepapija dažniausiai susideda iš trijų antibiotikų, tai yra ampicilino, ciprofloksacino ir metranidazolo);Vietinė chirurgija, jeigu pakankama arterinė kraujotaka, su infekuoto kaulo pašalinimu (tai yra su spinduliniu osteomielito pašalinimu iš metatarzalinių paviršių), esant proksimalinių arterijų ligoms, angiografija ar šuntavimas gali būti kaip indikacija; Diabetinės pėdos profilaktikaSergantiesiems diabetu, kurie neturi diabetinės pėdos problemų, reikia paaiškinti apie kojų priežiūrą, higieną, nagų priežiūros bei avalynės svarbą. Kadangi jie yra padidintos rizikos grupėje, todėl būtina kasmetinė apžiūra. Jei pacientui nustatomas bent vienas rizikos veiksnių, reikalinga dažnesnė kojų apžiūra, kurios metu būtina apmokyti kojų priežiūros. Ligonis, sergantis neuropatija, dėl sutrikusio jutimo praranda pavojaus atpažinimo dovaną, todėl jį būtina mokyti atpažinti šį pavojų ir būti budresniam. Dėl sutrikusio regėjimo arba dėl sumažėjusio sąnarių lankstumo kai kurie diabetu sergantys ligoniai (ypač vyresnio amžiaus) gali fiziškai nepajėgti apžiūrėti savo kojas. Todėl taip pat svarbu patikrinti tiek regėjimą, tiek sąnarių lankstumą, kad kuo anksčiau atrinkti tuos ligonius, kuriems labiau reikės intensyvios priežiūros nei patarimų. Ligonių, esančių rizikos grupėje mokyme ypač svarbu išmokyti pasirinkti tinkamą avalynę.Pacientams, kurie priklauso didelės rizikos grupei, reikia patarti:Kasdien plauti ir prižiūrėti kojas;Naudoti kremą ar losjoną, kad nedžiūtų oda ir nesusidarytų nuospaudų;Tinkamai parinkti avalynęNevaikščioti basomis, saugotis nudegimų (karšto vandens, ugnies);Visada kreipti į medicinos įstaigą dėl mažiausio sužeidimo ar diskomforto, kaip nereikšminga tai beatrodytų.

101

27. Stabligė (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Tai anaerobinė žaizdų infekcija, pasireiškianti bendra organizmo ir ypač CNS intoksikacija, toniniais raumenų traukuliais, sunkia eiga.

Etiologija. Sukėlėjas: Clostridium tetani. Judri, Gram+, sporas gaminanti anaerobinė lazdelė. Neatspari didelei temperatūrai, o sporos atsparios išdžiūvimui, dezinfekcijai ir karščiui.

Stabligės bacilos anaerobinėmis sąlygomis gamina stiprų egzotoksiną, susidedanti iš neurotropinio tetanospazmino (sukeliančio raumenų spazmus), ir tetanolizino (hemolizuojančio eritrocitus).

Epidemiologija. Užsikrečiama pro pažeistą odą (svarbu žaizdų užteršimas stabligės sporomis su žemėmis, dulkėmis ir svetimkūniais). Stablige dažniau serga kaimo žmonės. Kartais stabligė pasireiškia po galūnių nušalimo, nuplikinimo, nudegimo, pragulų po gipso tvarsčių, po operacijos, kai siuvama nepakankamai steriliu ketgutu, pagamintu iš avies žarnų, ir kai pašalinami seni svetimkūniai iš audinių. Labai reta yra kriptogeninė stabligė.

Patogenezė. Stabligės sporos, patekusios į žaizdą, kai yra anaerobinės sąlygos, virsta vegetacinėmis bacilomis, kurios daugindamosi gamina neurotropiškai veikiantį egzotoksiną. Patologinis procesas yra toksinio pobūdžio, nes veikia ne sporos ir bacilos, o jų pagamintas egzotoksinas. Bacilos dažniausiai pasilieka žaizdoje ir retai patenka į kraują.

Stabligės toksinas plinta nervų kamienais ir patenka į nugaros ir pailgųjų smegenų priekinių ragų motorinius neuronus, juose fiksuojasi, padidina jų jautrumą ir to pasėkoje kyla raumenų spazmai (vietinė stabligė).

Kai toksino yra daug, krauju dalis jo pasiekia viso kūno periferinių nervų galūnes, be to impulsas patenka į atitinkamus CNS motorinius neuronus ir pasireiškia bendroji stabligė.

Stabligei būdinga acidozė, ryškiai padidėjęs pieno ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje dėl didelio raumenų įtempimo. Todėl mirusiųjų lavonai labai greitai sustingsta.

Klinika. IP – 6-14d.. Kuo IP trumpesnis, tuo ligos eiga sunkesnė.

Liga prasideda prodrominiais reiškiniais: Bukas, tempiantis skausmas dažnai jau užgijusioje žaizdoje; Pradeda trūkčioti sužeistos galūnės raumenys, išryškėja kramtomųjų raumenų toniniai

spazmai (trizmas); Bendro negalavimo požymiai: nemiga, nugaros skausmas, kojų sustingimas,

žiovavimas, šalčio krėtimas, padidėjęs jautrumas triukšmui, šviesai ir kitiems aplinkos dirgikliams.

Tikrieji stabligės požymiai:Staigūs kramtomųjų raumenų kloniniai nevalingi susitraukimai, kartais net sukandamas

liežuvis;Risus sardonicus (sardoniška šypsena arba verkiančio žmogaus išvaizda): kakta suraukta,

antakiai pakelti, akys primerktos, dantys sukasti, lūpos sučiauptos;

102

Descendentinė forma: rigidiškumas išplinta į kaklo, sprando, nugaros, liemens ir kojų raumenis;

Opistotonus (guli atlošęs galvą, pakėlęs liemenį, nugara neliesdamas lovos). Pilvo raumenys susitraukę, todėl pilvas įdubęs, o krūtinė iškelta, matyti raumenų kontūrai (palpuojant pilvas kietas kaip lenta);

Dažnėja toniniai-kloniniai traukulių priepuoliai, per kuriuos sustoja ligonio kvėpavimas ir veidas pamėlynuoja. Ligonis griežia dantimis, kūnas išsilenkia lanku. Reaguoja traukuliais į kiekvieną net silpniausią dirgiklį, šviesą ir triukšmą;

Prakaitavimas, lyg dirbant sunkų fizinį darbą – nusikloja, nusirengia;Temperatūra nedidelė, būna didelė 42-430 C prieš pat mirtį.

Liga per tris dienas pasiekia įkarštį, ir daugelis ligonių 4-5d. traukulių kankinami miršta nuo asfiksijos. Kiti – po savaitės pradeda gerėti: retėja ir lengvėja traukulių priepuoliai, vis plačiau gali prasižioti, pradeda kramtyti kietą maistą.

Kraujyje: Leukocitozė; Padaugėja šlapimo ir pieno rūgšties.

Žaibinė stabligė. Klinikiniai reiškiniai progresuoja labai greitai, baigiasi mirtimi nuo asfiksijos. Būdinga po aborto ir gimdyvių stabligei (IP – trumpas).

Poūmė stabligė. Trunka iki kelių mėnesių, be sunkių priepuolių.

Vietinė stabligė. Pasireiškia tik sužeistos galūnės spazmais.

Lengva stabligė. Pasireiškia trizmu, padidėjusiu mimikos ir kaklo raumenų tonusu, visos muskulatūros traukulių nebūna.

Komplikacijos. Dažniausiai dėl traukulių: plyšta raumenys, išnirsta sąnariai, būna galūnių kaulų ir kompresinių stuburo slankstelių lūžių.

Pavojingos komplikacijos: pneumonija, laringospazmas, disfagija (rijimo raumenų spazmas), asfiksija (krūtinės ląstos ir diafragmos raumenų spazmas), širdies paralyžius.

Prognozė. Priklauso nuo IP trukmės. Jei 5d. – 100% mirs; jei 10d. – 78%. Priklauso ir nuo ligonio amžiaus (miršta visi stablige sergantys naujagimiai).

Diagnozė. Diagnozuojama pagal klinikinį sindromą:a) Trizmas – toninis kramtomųjų raumenų įtempimas;b) Sardoniška veido išraiška;c) Padidėjęs raumenų tonusas;d) Traukuliai;e) Prakaitavimas.

Diagnozę padeda patvirtinti neseniai buvęs sužeidimas, nušalimas.

103

Diferencinė diagnozė. Nuo apsinuodijimo strichninu – būdingi kloniniai traukuliai, prasidedantys nuo kojų ir plintantys ascendentiškai.

Rijimo sutrikimus nuo spazmofilijos, tetanijos (akušerio ranka), pasiutligės (gyvulio įkandimas), isterijos, epilepsijos priepuolių (netenkama sąmonės).

Kai tikras trizmas, reikia paneigti žandikaulio ir dantų uždegimą (periostitą, periodontitą), peritonzilitą, žandikaulio artritą.

Gydymas. Gydomi reanimaciniame skyriuje. Jei žaizda neužgijusi – ji chirurgiškai sutvarkoma. Į poodį aplink žaizdą įšvirkščiama 3000-10000

AV serumo. P.S. Stabligės toksino paveikta nervų sistema patologiškai reaguoja net ir tada, kai likviduojamas toksinų susidarymo židinys ir daug suvartota antitoksinio serumo (jis daugiau veikia profilaktiškai).

Antitoksinio serumo švirkščiama į raumenis: 100000-150000 AV 3d. iš eilės. Prieš švirkščiant serumą patikrinamas organizmo jautrumas.

Desensibilizuojamai ir imunogeniškai veikia adsorbuotas anatoksinas, kurio po 0,5ml švirkščiama po oda 30min. prieš serumo vartojimą kas 3d., iš viso 3-4 kartus.

Labai svarbu neprovokuoti traukulių priepuolių, mažinti nervų sistemos refleksinį jautrumą, prasidėjusius traukulius slopinti. Vartojami narkotiniai, neuropleginiai ir relaksuojantys preparatai.

Kai traukuliai stiprėja ir gresia asfiksija, skiriama į kurarę panašių relaksantų – diplacino, kondelfino, tubokurarino, kurie paralyžuoja motorinių nervų galūnėles, neleisdami nerviniam impulsui plisti į raumenis.

Kai traukulių priepuolis ilgas reikia duoti deguonies.

Profilaktika. Vaikai masiškai imunizuojami prieš stabligę kokliušo-difterijos-stabligės (AKDS) vakcina. Suaugusieji skiepijami – vidurių šiltinės, paratifų A ir B, stabligės (TABTe) vakcina.

Ištikus traumai, ypač sunkesnei, skubiai daroma aktyvi ir pasyvi imunizacija. Švirkščiama 0,5ml adsorbuoto anatoksino, o po 30min. kitu švirkštu kitoje vietoje į raumenis švirkščiama 3000 TV antitetaninio serumo. Paskiepytieji, kurie lengvai sužeisti, revakcinuojami vieną kartą įšvirkščiant 0,5ml adsorbuoto anatoksino.

104

28. Išorinis kraujavimas, jo rūšys, stabdymo būdai.

Kraujavimas - kraujo išsiliejimas iš sužeistų kraujagyslių. Kraujavimo stiprumas priklauso nuo: sužeistos kraujagyslės kalibro, rūšies (arterija, vena), AKS, kraujagyslės sužeidimo būdo (jei sužeidimas skersinis, kraujagyslė užsispazmuoja, ir

kraujavimas greitai sustoja, jei kraujagyslė pažeista išilgai, defektas neužsidarys net ir spazmavus).

Kraujavimas gali būti: Ūminis – sužeidus stambias arterijas, venas, gausiai vaskuliarizuotus organus; Lėtinis – kai kraujuojama iš lėto, bet ilgai (skrandžio opa, hemorojiniai mazgai).

Išorinis kraujavimas – kai kraujas išsilieja į kūno paviršių;Matomas:

Epistaxis – kraujavimas iš nosies.Haematemesis – vėmimas krauju.Haemoptoe – kosėjimas krauju.Haematuria – šlapinimasis krauju.Metrorrhagia – kraujavimas iš moters lytinių organų.

Kraujavimas pagal sužeistų kraujagyslių rūšį: Arterinis kraujavimas. Pavojingiausias, nes švirkščia kaip iš fontano. Kraujas švirkščia iš centrinio jos galo, o iš periferinio – kai yra kolateralės ir anastomozės. Kraujas paprastai būna skaisčiai raudonas. Veninis kraujavimas. Kraujas teka be pertraukos ir gerokai tamsesnis, negu kraujuojant iš arterijos. Kartais gali trykšti ir čiurkšle, jei yra didelė stazė (iš varikozinių mazgų). Kraujas teka iš periferinio venos galo. Prispaudus centrinį sužeistos venos galą, kraujavimas padidėja, prispaudus periferinį galą – sumažėja, arba visai išnyksta. Veninis kraujavimas kakle, krūtinės ląstoje keičiasi priklausomai nuo kvėpavimo: įkvėpiant – mažėja, iškvėpiant – didėja. Kraujuojant iš stambių venų, kur spaudimas neigiamas, yra oro embolijos pavojus. Kapiliarinis kraujavimas. Būna sužalojus kapiliarus, tai pasitaiko kiekvieno sužeidimo atveju. Nepavojingas, sustoja savaime, ypač greit, uždėjus tvarstį. Parenchiminis kraujavimas. Sužeidus parenchiminius organus (kepenis, blužnį, inkstus). Šis kraujavimas sužeistojo gyvybei labai pavojingas, kartais – mirtinas. Kraujas teka difuziškai iš viso sužeisto organo, kraujavimas yra smarkus ir dažnai mechaninėmis priemonėmis sunkiai sulaikomas. Sužalotą blužnį tenka pašalinti ir pan..

Kraujavimas:Pirminis. Sužeidimo metu.Antrinis. Antrą trečią dieną po sužeidimo (blogai sutvarsčius žaizdą, blogai perrišus kraujagysles,

ar pakilus kraujospūdžiui po operacijos – ims kraujuoti iš kraujagyslių, iš kurių per operaciją

105

nekraujavo dėl mažo AKS ir dėl to jos nebuvo pastebėtos ir perrištos). Jis yra pavojingas, nes atsiranda nelauktai, ir galima mirtinai nukraujuoti, nespėjus suteikti pagalbos.

Kraujavimo požymiai.

Bendri simptomai. Nukraujavimas (haematozaemia) – tai patologinė būklė, kai netenkama tam tikros kraujo dalies. Suaugusiam praradus pusę kraujo (2,5-3l.) ištinka mirtis, netekus 1/3 kraujo tūrio, nukraujavimas laikomas sunkiu. Klinika priklauso ir nuo individualių ypatumų (naujagimiai gali numirti ir netekę keliolikos ml. kraujo, 1 metų vaikai – 200-250 ml, moterys nukraujavimą pakelia lengviau), nuo bendros organizmo ir ypač širdies-kraujagyslių sistemos būklės. Ūmiai netekus tam tikros kraujo dalies, mažėja cirkuliuojančio kraujo kiekis, atsiranda kompensacinė tachikardija bei tachipnėja. Aktyvinama simpatinė sistema – ligonis susijaudinęs, gausiai prakaituoja, dėl kraujo persiskirstymo ir periferinio vazospazmo jis išblykšta, atsiranda silpnumas (mažai kraujo priteka į raumenis). Simpatinės aktyvacijos tikslas – palaikyti normalų AKS, todėl jis yra ne tiek netekto kraujo, kiek jo trūkumo kompensacijos laipsnio rodiklis. Todėl jo sumažėjimas rodo didelį netekto kraujo kiekį ir sunkia ligonio būklę. Netekus 500 ml. kraujo, AKS dažnai nepasikeičia, netekus 700-1200 ml. – sumažėja tik 10-20 mm.Hg. Jei AKS ima važiuoti žemyn, tai reiškia, kad kompensaciniai mechanizmai nesugeba užtikrinti normalios kraujotakos; vadinasi, kraujas nebegali atlikti savo funkcijų. Tokia būklė vadinama hemoraginiu šoku. Esant lėtiniam kraujavimui, išsivysto anemija, nes prarastą kraujo kiekį kompensuoja gerdamas daug skysčių, kraujas nuolat praskiedžiamas. Ligonis būna išblyškęs, skundžiasi nuolatiniu silpnumu.

Vietiniai simptomai. Jie stebimi kraujagyslės sužeidimo vietoje ir priklauso nuo sužeistos kraujagyslės rūšies (arterinis, veninis, parenchiminis). Tai yra išorinė kraujavimo išraiška, todėl prie vidinio kraujavimo jų nėra.

Diagnostika. Išorinį kraujavimą diagnozuoti nėra sunku, nes kraujo išsiliejimas matosi. Sunkiausia diagnozuoti vidinį kraujavimą, kai kraujagyslių sužeidimo nesimato, nes kraujuoja į audinius ar į vidines organizmo ertmes. Įtarti jį leidžia tiktai klinikiniai progresuojančios hipovolemijos požymiai. Todėl į juos turi būti labai rimtai atsižvelgta ir kaip įmanoma greičiau pradėta kryptingai ieškoti galimo kraujavimo šaltinio. Padėti galėtų ir ligų, galinčių komplikuotis kraujavimu, anamnezė (opaligė, vėžys), bet šių ligų buvimas nereiškia, jog ligonis negali kraujuoti iš kitur, todėl vistiek reikia įvertinti visus galimus kraujavimo šaltinius. Tam padeda 1)fizinio ištyrimo būdai (perkutuojamas duslumo plotas ten, kur jo neturėtų būti – pilvo, krūtinės ląstos projekcijoje), 2)vidaus organų vizualizacijos metodai: echoskopija, rentgeninis tyrimas -- laisvam skysčiui pilvaplėvės, pleuros ertmėse nustatyti, kraujo susitelkimui audiniuose aptikti, 3) diagnostinė pilvaplėvės, pleuros ertmės punkcija 4) skrandžio zondavimas – didelę vidinių kraujavimų dalį užima gastrointestininis kraujavimas.

Kraujavimo gydymas, stabdymo būdai

Laikinas kraujavimo stabdymas. Jis atliekamas įvykio vietoje, tikslas – greitai sulaikyti kraujavimą, kad ligonis nenukraujuotų transportavimo į gydymo įstaigą metu. Laikino kraujavimo stabdymo būdai:

106

Spaudžiamasis tvarstis. Sterili marlė dedama ant žaizdos, ant jos užklojama vatos ir subintuojama, kad gerai prispaustų sužeistas kraujagysles. Jei nėra sterilios marlės, galima piamti švaraus audinio gabaliuką. Jokiu budu nedėti ant žaizdos nešvarių medžiagų! Tinka kapiliariniam ir ypač veniniam kraujavimui stabdyti, gali sustoti ir kraujavimas iš arteriolių.

Galūnės pakėlimas (elevatio) tinka stabdant kraujavimą iš arteriolių. Galūnė t.b. pakelta aukščiau širdies lygio. !Nestabdyti taip veninio kraujavimo, nes kraujas venomis teka širdies link, ir pakelimas tik palengvins tekėjimą!

Stambiųjų kraujagyslių pirspaudimas pirštais. Stambios arterijos prispaudžiamos arčiau širdies už sužeidimo vietą, tam tikrouse anatominiuose taškuose, kur jos guli prie pat kaulo: a.carotis – prie C6 slankstelio tuberculum caroticum pagal medialinį m.sternocleidomastoideus kraštą; a.subclavia – prie I šonkaulio į įšorę nuo m.sternocleidomastoideus prisitvirtinimo ar tarp jo kojyčių; a.axillaris – prie žastikaulio galvutės, iškelus ranką į priekį; a.brachialis – prie žastikaulio, pagal vidinį bicepso kraštą; a.radialis – pulso čiuopimo vietoje; a.femoralis – žemiau lig.inguinale prie horizontaliosios gaktikaulio šakos; aorta abdominalis – jei žmogus liesas, galima pabandyti prispausti kumščiu prie stuburo. Ilgai laikyti prispaustas stambias arterijas yra labai sunku fiziškai, nekiekvienas žmogus tai sugebėtų. Jei kraujuoja iš stambių venų, jas reikia užspausti žemiau širdies nei pažeidimo vieta.

Maksimalus galūnės sulenkimas per sąnarį, fiksuojant ją tokioje padetyje diržu.

Galūnės užveržimas varžtu. Nepatartina veržti blauzdą ir dilbį, kur yra du kaulai, nes tarp jų esančios arterijos vargu ar užsispaus. veržimo vietoje būtinai padedamas pamušalas – vata ar audinio gabalas, jis apsaugo audinius nuo sužalojimo. Varžtas vyniojamas 2-3 kartus, visą laiką vienodu įtempimu, svarbu nesuspausti audinių tarp apvijų. Varžto spaudimas turi viršyti AKS toje srityje 15-20 mm.Hg., distaliau galūnė turi pabalti, pulsas joje visai pranykti. Būtina prie varžto pažymėti užveržimo laiką; varžtą reikia laikyti kiek įmanoma trumpiau (anksčiau buvo manoma, kad galima iki 2 val., dabar leidžiama tiktai 1 val., jei per tą laiką gydymo įstaigos nepasiekta, varžtą būtina kuriam laikui atlesti).

Galutinis kraujavimo stabdymas: Jei kraujuoja iš smulkių indų, galutinai sustabdyti kraujavimą dažnai įgalina spaudžiantis tvarstis

(venulėms) ir galūnės pakėlimas (arteriolėms). Tamponavimas yra kraujuojančios žaizdos užkimšimas sterilia marle, norint prispausti žaizdos

dugną ir kraujuojančias kraujagysles, kad kraujavimas sustotų. Taip galima sulaikyti kraujavimą iš venulių, kapilliarų ir arteriolių. į žaizdą galima kišti tik sterilias medžiagas, todėl tamponavimas g.b. atliekamas tik ligoninės sąlygomis. Tamponas laikomas žaizdoje 24-48 val.

Kraujagyslių perrišimas (ligatūra). J.Peanas padarė specialius spaustukus kraujuojančios kraujagyslės galui užspausti, T.Kocheris spaustuką modifikavo, pridėjus dar dantukus. Kraujagyslę reikia stengtis suimti be aplinkinių audinių (išimtis – žarnų pasaito kraujagyslės). Suspaustas kraujagyslės galas perrišamas ketguto siūlu. Labai svarbu tinkamai surišti mazgą – jis neturi atsirišti. Todėl vidutinio kalibro arterijos perrišamos tikruoju (jūreivių) mazgu, o stambios arterijos – chirurginiu mazgu.

Kraujagyslių apsiuvimas bei apdygsniavimas taikomas, jei yra didelė rizika, jog paprasta ligatūra gali nusmukti.

107

Kraujagyslių susiuvimas paparastai pažeista kraujagyslė susiuvama galas su galu (spindžiai būna vienodi). Diskutuojama, ar siūti per visus arterijos sluoksnius, ar neliesti vidinio, kad nesusidarytų trombai. Dabar atsirado specialūs aparatai automatiniam kraujagyslių siuvimui (tinka vidutinio kalibro arterijoms siūti). Jei kraujagyslės audinių defektas didelis ir pritempti galų neįmanoma, galima panaudoti nuosavą veną arba sintetinį transplantatą.

Fiziologinio tirpalo suleidimas į audinius aplink kraujagysles tinka vidiniam veniniam kraujavimui stabdyti (dažniausia iš varikozinių stemplės venų) aplinkiniai audiniai išburksta ir suspaudžia kraujuojančias venas, tos subliukšta.

Kraujagyslių sklerozavimas irgi paprastai taikomas kraujavimui iš varikozinių venų stabdyti. Į venos spindį suleidžiama sklerozuojanti medžiaga, ji sukelia vietiškai aseptinį uždegimą, kraujagyslės sienelės sulimpa.

108

29. Vidinis kraujavimas (rūšys, klinika, diagnostika, gydymo principai).

Kraujavimas - kraujo išsiliejimas iš sužeistų kraujagyslių.

Kraujavimas gali būti:a) Ūminis – sužeidus stambias arterijas, venas, gausiai vaskuliarizuotus organus;b) Lėtinis – kai kraujuojama iš lėto, bet ilgai (skrandžio opa, hemorojiniai mazgai).

Vidinis kraujavimas – kai išsilieja į audinius ar įvairias ertmes.Ekchimozės -- maži taškiniai kraujo išsiliejimai gleivinėse.Hematoma – didelis kraujo išsiliejimas į ribotą plotą. Dydis priklauso nuo audinių

elastingumo

Kraujo išsiliejimas į ertmes:a) Slaptas – haemorrhagia occulta:

1) Haemothorax – kraujas išsiliejęs į pleuros ertmę.2) Haemoperitoneum – į pilvaplėvės ertmę.3) Haemopericardium – į širdies maišelio ertmę.4) Haemarthrosis – į sąnarių ertmę.5) Haemmatocoele – į cavum vaginale testis.

Kraujavimą į serozines ertmes ir sąnarius reikia kuo greičiau diagnozuoti ir pašalinti punkcijos būdu. Paliktas kraujas sukels serozinių lapelių sulipimą, sąnarių ankilozę.b) Matomas:

1) Epistaxis – kraujavimas iš nosies.2) Haematemesis – vėmimas krauju.3) Haemoptoe – kosėjimas krauju.4) Haematuria – šlapinimasis krauju.5) Metrorrhagia – kraujavimas iš moters lytinių organų.

Kraujavimo stiprumas priklauso nuo sužeistos kraujagyslės kalibro rūšies (arterija, vena) AKS kraujagyslės sužeidimo būdo (jei sužeidimas skersinis, kraujagyslė užsispazmuoja, ir kraujavimas greitai sustoja, jei kraujagyslė pažeista išilgai, defektas neužsidarys net ir spazmavus).

Kraujavimas pagal sužeistų kraujagyslių rūšį:a) Arterinis kraujavimas. Pavojingiausias, nes švirkščia kaip iš fontano. Kraujas švirkščia iš centrinio jos galo, o iš periferinio – kai yra kolateralės ir anastomozės. Kraujas paprastai būna skaisčiai raudonas.

109

b) Veninis kraujavimas. Kraujas teka be pertraukos ir gerokai tamsesnis, negu kraujuojant iš arterijos. Kartais gali trykšti ir čiurkšle, jei yra didelė stazė (iš varikozinių mazgų). Kraujas teka iš periferinio venos galo. c) Kapiliarinis kraujavimas. Būna sužalojus kapiliarus, tai pasitaiko kiekvieno sužeidimo atveju. Nepavojingas, sustoja savaime.d) Parenchiminis kraujavimas. Sužeidus parenchiminius organus (kepenis, blužnį, inkstus). Šis kraujavimas sužeistojo gyvybei labai pavojingas, kartais – mirtinas. Kraujas teka difuziškai iš viso sužeisto organo, kraujavimas yra smarkus ir dažnai mechaninėmis priemonėmis sunkiai sulaikomas. Sužalotą blužnį tenka pašalinti ir pan.e) Mišrus. Kai pažeista daug kraujagyslių, gali atsirasti gana gausus kraujavimas tiek į išorę, tiek vidinis. Kraujuoti gali gana gausiai.

Kraujavimas:a) Pirminis. Sužeidimo metu.b) Antrinis. Antrą trečią dieną po sužeidimo (blogai perrišus kraujagysles, ar pakilus kraujospūdžiui po operacijos – ims kraujuoti iš kraujagyslių, iš kurių per operaciją nekraujavo dėl mažo AKS ir dėl to jos nebuvo pastebėtos ir perrištos). Jis yra pavojingas, nes atsiranda nelauktai, ir galima mirtinai nukraujuoti, nespėjus suteikti pagalbos.

Kraujavimo požymiai

Bendri simptomaiNukraujavimas (haematozaemia) – tai patologinė būklė, kai netenkama tam tikros kraujo dalies. Suaugusiam praradus pusę kraujo (2,5-3l.) ištinka mirtis, netekus 1/3 kraujo tūrio, nukraujavimas laikomas sunkiu. Klinika priklauso ir nuo individualių ypatumų (naujagimiai gali numirti ir netekę keliolikos ml. kraujo, 1 metų vaikai – 200-250 ml, moterys nukraujavimą pakelia lengviau), nuo bendros organizmo ir ypač širdies-kraujagyslių sistemos būklės.

Ūmiai netekus tam tikros kraujo dalies, mažėja cirkuliuojančio kraujo kiekis, atsiranda kompensacinė tachikardija bei tachipnėja.

Aktyvinama simpatinė sistema – ligonis susijaudinęs, jį krečia drebulys, kamuoja troškulys, gausiai prakaituoja, dėl kraujo persiskirstymo ir periferinio vazospazmo jis išblykšta, atsiranda silpnumas (mažai kraujo priteka į raumenis). Simpatinės aktyvacijos tikslas – palaikyti normalų AKS, todėl jis yra ne tiek netekto kraujo, kiek jo trūkumo kompensacijos laipsnio rodiklis. Todėl jo sumažėjimas rodo didelį netekto kraujo kiekį ir sunkia ligonio būklę. Netekus 500 ml. kraujo, AKS dažnai nepasikeičia, netekus 700-1200 ml. – sumažėja tik 10-20 mm.Hg.

Jei AKS ima važiuoti žemyn, tai reiškia, kad kompensaciniai mechanizmai nesugeba užtikrinti normalios kraujotakos; vadinasi, kraujas nebegali atlikti savo funkcijų. Tokia būklė vadinama hemoraginiu šoku. Žmogus praranda sąmonę, gali kristi. Esant lėtiniam kraujavimui, išsivysto anemija, nes prarastą kraujo kiekį kompensuoja gerdamas daug skysčių, kraujas nuolat praskiedžiamas. Ligonis būna išblyškęs, skundžiasi nuolatiniu silpnumu.

Vietinių simptomų, esant vidiniam kraujavimui nėra.

110

Diagnostika. Sunkiausia diagnozuoti vidinį kraujavimą, kai kraujagyslių sužeidimo nesimato, nes kraujuoja į audinius ar į vidines organizmo ertmes. Įtarti jį leidžia tiktai klinikiniai progresuojančios hipovolemijos požymiai. Todėl į juos turi būti labai rimtai atsižvelgta ir kaip įmanoma greičiau pradėta kryptingai ieškoti galimo kraujavimo šaltinio. Padėti galėtų ir ligų, galinčių komplikuotis kraujavimu, anamnezė (opaligė, vėžys), bet šių ligų buvimas nereiškia, jog ligonis negali kraujuoti iš kitur, todėl vistiek reikia įvertinti visus galimus kraujavimo šaltinius. Tam padeda 1)fizinio ištyrimo būdai (perkutuojamas duslumo plotas ten, kur jo neturėtų būti – pilvo, krūtinės ląstos projekcijoje), 2)vidaus organų vizualizacijos metodai: echoskopija, rentgeninis tyrimas -- laisvam skysčiui pilvaplėvės, pleuros ertmėse nustatyti, kraujo susitelkimui audiniuose aptikti,3) diagnostinė pilvaplėvės, pleuros ertmės punkcija 4) skrandžio zondavimas – didelę vidinių kraujavimų dalį užima gastrointestininis kraujavimas.

111

30. Kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).Tai kraujavimas iš bet kurios virškinamojo trakto vietos proksimaliau ligamentum duodenojejunale.Pacientams su ūmiu viršutinės VT dalies kraujavimu reikalingas agresyvus gaivinimas. Pacientams su neseniai buvusiu ar aktyviu kraujavimu reikia didelio kanalo, intravenininės linijos pradiniam įvertinimui. Naudinga visada atlikti endoskopinę kontrolę.

Viršutinės VT dalies kraujavimas yra dažna būklė, kuri gali sukelti mirtį. Pagrindinės kraujavimo priežastys: pepsinė opa, gastroezofaginės varikozės, arterioveniniai defektai, Malory-Weiss kūneliai, erozinis gastritas, neoplazmos.

Pagrindiniai simptomai: hematemesis, hematezija, u hipotenzija susiję simptomai, melena, nustatoma slapta anemija.

Ezofagogastroduodenoskopija – tinkamiausias būdas diagnostiniam viršutinės VT dalies kraujavimui nustatyti. Visiems pacientams, kuriems įtartas ar įrodytas viršutinės VT dalies kraujavimas, reikalinga panendoskopija.

Ūmus viršutinės VT dalies kraujavimas. 60% priežasčių sudaro pepsinė (skrandžio ar dvylikapirštės) opa, 15%-erozinis gastritas, 6% - varikozinis kraujavimas (retesnės: skrandžio ir stemplės vėžys, lemiogeniniai navikai, portalinė hipertenzinė gastropatija,, aortoduodeninė fistulė), kasos ligos, kepenų ir tulžies latakų ligos, svetimkūniai). Pacientams pasireiškia hemodinaminio nestabilumo požymiai (galvos svaigimas, silpnumas, stirpus širdies plakimas, blyškumas, tachikardija, ortostatinė hipotenzija, kardiopulmoninis nepakankamumas), taip pat oligurija, odos ir gleivinių blyškumas, šaltas prakaitas.Gali išsivystyti hemoraginis šokas: AKS<100mmHg. Kraujavimą patvirtina vėmimas šviežiu krauju, kraujo krešuliais, kavos tirščiais, melena.

Priminis įvertinimas. Pacientai, kuriems įtariamas ūmus viršutinės VTdalies kraujavimas turi būti apžiūrėti greitai ir stabilizuoti. Reikia įvertinti nukraujavimo laipsnį ir kraujavimo lokalizaciją. Nestabilios būklės pacientai skubiai kontroliuojami: pajungiamas dirbtinis kvėpavimas, kraujotaka, intervencijos, skysčių infuzijos. Vyresniems asmenims hematokritas turi būti daugiau 30%, o jaunesniems – daugiau nei 20%. Gali prireikti šlapimtakių kateterio šlapimo kiekio stebėjimui.

Skubus įvertinimas: 1. Paciento anamnezė: ligos istorija, buvę kraujavimo epizodai, kepenų

ligos, polipai ar navikai, kraujo perpylimai, žalingi įpročiai. Klausiama, kokius vaistus vartojo (ypač svarbūs – aspirinas, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, antikoaguliantai). Sužinoma apie simptomus: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, hematemesis, anoreksija, svorio netekimas.

2. Fizinis ištyrimas: dėmesys kreipiamas į lėtines kepenų ligas (gelta, medūzos galva, voratinklinės telangektazijos, ascitas).

112

3. Laboratoriniai tyrimai: kraujo tyrimai, kepenų ir inkstų funkcijos rodyklių ištyrimas, koaguliacijos parametrai. Atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, EKG. Rizikos laipsnis nustatomas pagal Rockall arba Baylor rizikos skales.

Skubus gydymas:1. Nustatymas ir diagnostika. Nustatymui reikalinga

endoskopija. Ezofagogastroduodenoskopija padeda nustatyti kraujavimo priežastį ir kontroliuoti kraujavimą- šviežias kraujas spindyje yra akivaizdžiausias įrodymas. Jeigu EGDS neigiama, bet įtarimų dėl viršutinės VT dalies kraujavimo yra, atliekamas radionukleotidais žymėtų eritrocitų skenavimas.

2. Skubus gydymas. Varikozinis kraujavimas gydomas endoskopiškai prideginant arba taikant injekcine skleroterapiją. Endoskopinė hemostazė taikoma pacientams su nevarikoziniu kraujavimu. Hemostazė sureguliuojama injekcine skleroterapija, elektrokoaguliacija, šiluminiais zondais ar lazerine terapija. Skiriami vaistai – protonų siurblio inhibitoriai sumažina kraujavimo tikimybę. Jei endoskopinė kontrolė nepavyksta, reikia įvertinti radiologinės intervencijos, baliono tamponados ir chirurginės intervencijos galimybę.

3. Agresyvi terapija su protonų siurblių inhibitoriais, juos derinant su antibiotikais, skirta H. Pylori pašalinti ir kontroliuoti pepsinės opos kraujavimą.

Gydymas iš stanaičio knygutės:jeigu smarkiai nukraujavęs- pirmiausiai koreguoti hipovolemiją, todėl pirmoji terapija: koloidų, kristaloidų infuzijos, tik vėliau eritrocitų masė pilama.jei nustatoma hipotenzija, pradedama nuo stambiamolekulinių tirpalų, po to kristaloidų tirpalai. kraujo perpylimas atliekamas kai:

a) aktyvus, gyvybei gresiantis kraujavimas ir hemoraginis šokasb) hemoglobino kiekis kraujyje <80g/l

Po atliktos hipovolemijos korekcijos- stabdymo priemonių parinkimas:a) endoskopinė hemostazė- stabdymas kraujavimo arba pakartotinio kraujavimo rizikos mažinimas:

terminiai:lazerinė koaguliacijakontaktinė termokoaguliacija: monopoliarinė, multipoliarinė, karščio

zondas, mikrobangų homeostazė.neterminiai:

injekcinė hemostazė: vazokonstriktoriai- adrenalinas, sklerozantai, etilo alkoholis 98%,tiesioginiai hemostatikai- trombino tirpalas.

mechaninė hemostazė: kabutės- arteriniam nevarikoziniam kraujavimui, kilpos- varikoziniam.

b) Angioradiologinė hemostazė- atliekama tada, kai bent su endoskopinės hemostazės seancai buvo neefektyvūs.

angioradiologinių hemostatikų injekcija- vazopresinasembolizacija- plieninėmis spiralėmis, rečiau kempine susmulkinta želatinine, kuri

ilgainiui ištirpsta.transjugularinis intrahepatinis portosisteminis stentas-šuntas.

113

c) operacinis gydymas, kai ankstesnės intervencijos neefektyvios. Jos metu pašalinama priežastis arbakita, kas padeda sustabdyti kraujavimą: šuntai, kraujagyslių apsiuvimai.

Esant slaptam kraujavimui, simptomai nėra melena ir hematemesis. Šiuo atveju būdinga lėtinė geležies deficito anemija. Svarbu išsamiai surinkti anamnezę apie kitas ligas, vartojamus vaistus. Ištyrimui taikoma kolonoskopija ir EGDS. Esant slaptam kraujavimui, diagnozė kartojama endoskopiškai, atliekant enteroskopiją, kontrastuojant bariu, enterolkize, atliekant angiografiją.

Nežymus kraujavimas – pasikartojantis, atviras ar slaptas kraujavimas, esant neigiamam endoskopiniam ištyrimui. Taikoma apakrtotinė endoskopija, enterskopija arba radionukleotidinis skenavimas. Jei šie testai neigiami, galima atlikti angiografiją. Jeigu kraujavimas tęsiasi, taikoma tiriamoji operacija su intraoperacine enteroskopija.

Pepsinės opos gydymas. Pepsinė opa yra dažniausia viršutinės VT dalies kraujavimo priežastis. Medicininė terapija – protonų siurblio inhibitoriai derinami su endoskopine, intervencine ir terapine technika. Endoskopija yra pirminė terapija, bet jei per 4-6 kraujo perpylimus, kraujavimas nesustoja, pacientai gydomi chirurgiškai. Operacija – atvira arba laparoskopinė.

Varikozinis kraujavimas. Endoskopinė hemostazė derinama su vaistais (oktreotidas, somatostatinas), gydoma propanololiu. Jei endoskopinė kontrolė nepadeda, taikoma balioninė tamponada. Operacijos vengiama skirti pacientams, kurie yra kandidatai kepenų persodinimui. Jei kraujavimas tęsiasi tokiems pacientams, skiriamas transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas tam, kad sumažinti portinės sistemos spaudimą.

Hemoraginis gastritas. Gydoma PSI, H2 receptorių inhibitoriais, antacidais. Jei medikamentinis gydymas neveiksmingas, taikomas vazopresino gydymas į dešiniąją ar kairiąją skrandžio arterijas. Jei kraujavimas tęsiasi, galima dalinė ar pilna gastrektomija.

Mallory-Weiss sindromas dėl pasikartojančio vėmimo. Daugeliui kraujavimas baigiasi be gydymo. Jei kraujavimas tęsiasi, taikoma endoskopinė koaguliacija.

Mirtingumas didelis, tačiau dėl efektyvaus gydymo pastaruoju metu sumažėjo.

114

31. Kraujavimas iš apatinės virškinamojo trakto dalies (apibrėžimas, klinika, diagnostika, gydymo principai).Lokalizuojamas žemiau treico raiščio, pasireiškiantis melena arba krauju ant išmatų. kuo žemiau priežastis, tuo daugiau kraujo išmatose. kraujavimas retai būna gausus ir pagalbos nelabai reikia.85% kraujavimų pranyksta be terapinio įsikišimo. Apatinės VT dalies kraujavimas gali būti slaptas ir masyvus. Dažniausi kraujavimo regionai – storoji ir tiesioji žarnos. Mažos žarnų kraujosruvos būna dėl arterioveninių defektų. Kitos priežastys: tuščiosios žarnos divertikulas, Mekelio divertikulas, neoplazija, Krono liga ir aorto-enterinė fistulė, nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimas, infekcinis kolitas. Priežasčių klasifikacija:a) uždeginimės kilmės- opinis kolitas, divertikulas, enterokolitasb) mechaninė kliūtis- divertikuliozėc) navikinės kilmėsd) dėl anomalijų: Mekelio divertikulase) kraujagyslinės kilmės: hemorojus, hemangiomaf) sisteminė kilmės: kolagenozė, uremijaDažna masyvaus kraujavimo priežastis – divertikulo gleivinės erozija ir kraujagyslių perforacija. 3-5% pacientų su divertikulioze pasireiškia masyvus kraujavimas.Angiodisplazija – kita kraujavimo priežastis.Toks kraujavimas dažniausiai baigiasi savaime, bet linkęs pasikartoti.

Įvertinimas. Reikia koncentruotis į kraujavimo trukmę, kiekį, kraujo spalvą. Būdingas pilvo skausmas, hemodinaminis nestabilumas, hipotenzija, sinkopės, tacikardija, blyškumas, silpnumas, pilvo įsitempimas.

Diagnostika. Tiriamas kraujas: koaguliacijos parametrai, elektrolitai, arterinio kraujo dujos. Pagrindiniai diagnostiniai būdai: kolonoskopija, radionuklidinė scintografija, angiografija, kapsulės endoskopija:

1. Kolonoskopija. 80% patikima. Taikoma esant nedideliems kraujavimams.2. Radionuklidinė scitigrafija. Naudojant technecį, pririštą prie eritrocitų. 3. Angiografija diagnostikai tinka, kai kraujavimo srovės greitis yra 0,5-1ml/min.

naudojant angiografiją galima ir terapinė intervencija. Tyrimo jautrumui padidinti naudojami vazodilatatoriai.

4. Kapsulinė endoskopija. Fiksuojama 50000 vaizdų, tačiau vaizdai nuskaitomi labai lėtai. kitas trūkumas – negalima paimti audinio ištyrimui, gali būti nepastebėti maži įtrūkimai, kapsulė gali užstrigti žarnos susiaurėjimuose.

Gydymas. Labai svarbu pacientą stabilizuoti, sureguliuoti širdies SD ir spaudimą. Gaivinimas pradedamas IV infuzijomis, galimas ir kraujo perpylimas. Kolonoskopija gali būti taikoma ir terapijai. Intervenciniai metodai tinkamiausi esant angiodsplazijų sukeltiems kraujavimams.

Angiografija taip pat gali būti terapinė: vazopresino infuzijos į kraujagyslę lemia pažeistos vietos vazokonstrikciją. Angiografija taikoma storosios žarnos kraujavimui dėl andiodisplazijos ar divertikulo. Per angiografiją gali būti naudojamas ir selektyvus transkateterinis arterijos embolizavimas, tačiau galima komplikacija – žarnos nekrozė.

115

Esant masyviam kraujavimui reikalinga chirurginė operacija. Ji kontraindukuotina tiksliai nežinant kraujavimo vietos. Tokiu atveju atliekama pakartotinė kolonoskopija.

116

Kraujavimas iš virškinamojo trakto

Ligos apibūdinimasKraujavimas iš virškinamojo trakto – tai kraujavimas iš pažeistų virškinamojo trakto vietų – burnos, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnų. Yra skiriamas kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies (kraujavimas iš stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos) ir iš apatinės virškinamojo trakto dalies (iš žarnyno). Yra ūmus, gyvybei pavojingas kraujavimas, ir lėtinis.

Ligos pažeidžiamas organas ar kūno dalisVirškinamasis traktas – tai tarsi vamzdelis prasidedantis burna ir pasibaigiantis išange, šiuo vamzdeliu slenka maistas, jis suvirškinamas ir pašalinamos nesuskaidomos medžiagos.Virškinamąjį traktą sudaro burna, ryklė, stemplė, skrandis, plonosios ir storosios žarnos. Dažniausiai kraujuoja dėl gleivinės pažeidimų.

Ligos dažniausiai pažeidžiami asmenysTai neretas sutrikimas, sudarantis 15% greitosios pagalbos pacientų. Tai dažna komplikacija sergančių opalige (sudaro 50% visų kraujavimų iš virškinamojo trakto), kepenų ciroze (30% visų sergančių kepenų ciroze).Nėra pastebėta ryškių skirtumų tarp rasės, lyties, amžiaus, tačiau dažniau nutinka vyrams, yra pikas > 40m. vaikams būna retai.

Ligos priežastys ir rizikos veiksniaiOpaligė – skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje atsiranda opos dėl padidėjusio rūgštingumo. Joms plečiantis pažeidžiamos kraujagyslės, ar įvyksta prakiurimas ir prasideda kraujavimas.Kepenų cirozės metu kepenys (dažniausia priežastis alkoholizmas ir hepatitai) sukietėja ir pro jas einančios kraujagyslės suspaudžiamos. Į kepenis ateinančios kraujagyslės šakojasi – vienos eina į kepenis kitos į blužnį, stemplę. Sumažėjus kraujo nutekėjimui per kepenis, kitos kraujagyslės kompensuoja praleisdamos daugiau kraujo, dėl ko jos išsiplečia ir pažeidžiama jų sienelė. Tokios kraujagyslės stemplėje dažnai plyšta ir pasireiškia kraujavimas į stemplę. Šios minėtos priežastys gali sukelti masyvius kraujavimus.Taip pat kraujavimus sukelia ir uždegiminės virškinamojo trakto ligos.Ezofagito, gastroezofaginio refliukso ligos, gastrito, nespecifinio opinio kolito, Krono ligos metu susidaro gleivinės pažaidos pro kurias kraujuojama , tačiau nedideliais kiekiais.Kraujavimas iš hemorojinių mazgų dėl venų išplonėjimo ir silpnumo. Kraujavimo iš išangės plyšimo.Kraujavimas dėl žarnų polipo, polipozės (jų gleivinė yra labai jautri ir dažnai pažeidžiama slenkančio žarnų turinio). Kraujavimas dėl vėžio (jam yrant bei dėl gausaus naujai susidariusių nepatvarių kraujagyslių tinklo).Kraujagyslių neišsivystymo.Rečiau iš stemplės gali kraujuoti dėl susidariusios jungties su aorta.Traumos (kiauryminiai sužalojimai, buki sumušimai).Vaistai: kortikosteroidai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, chemoterapiniai vaistai.

Ligos simptomai ir požymiaiBendri simptomai: silpnumas, blyškumas, dusulys, kraujospūdžio kritimas, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas, sąmonės sutrikimai.

117

Kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies – pykinimas, vėmimas šviežiu, šviesiu krauju ar „kavos tirščiais“ (hematinu, kuris susidaro paveikus kraują rūgščiu skrandžio turiniu), skausmas po kairiu šonkaulių lanku, maudimas už krūtinkaulio, bendri simptomai.Kraujavimas iš apatinės virškinamojo trakto dalies – tuštinimasis tamsiomis, specifinio kvapo išmatomis (melena), kurios susidaro suvirškinus kraują, viduriavimas, skausmai išangėje, apetito nebuvimas. Jei kraujuojama viršutinės virškinamojo trakto dalies ir kraujavimas trunka ilgai bus ir melena, tačiau kraujuojant iš apatinės virškinamojo trakto dalies vėmimo krauju ar „kavos tirščių“ nebus.Jei arterinis kraujospūdis <100 mmHg, o širdies susitraukimų dažnis >120/min tai rimtas ženklas, jog pacientas nukraujavo labai gausiai, ir tuos ištiks šokas.Gydytojas diagnozuoja apklausęs ligonį, jį ištyręs, atlikęs reikiamus tyrimusApžiūros metu gali būti skausmingas įtemptas pilvas viršutinėje kairėje pilvo srityje, gali būti kepenų padidėjimas, jų kietumas, išsiplėtęs poodinis pilvo venų tinklas, skysčio pilve požymiai (ascito), tiesiojoje žarnoje gali būti apčiuopiami hemorojiniai mazgai, nustatoma įplėša.Laboratoriniai tyrimai.Kraujyje anemija (sumažėjęs eritrocitų kiekis, hemoglobino kiekis, hematokritas), krešėjimo sutrikimai ( TNS, SPA, ADATL), trombocitų kiekio sumažėjimas, nustatoma kraujo grupė perpylimui. Nustatomas elektrolitų disbalansas ( natrio, kalio), gliukozės kiekis, kreatininas kraujyje. Esant uždegiminėms ligoms gali būti padidėję uždegiminiai rodikliai.Kraujo dujų tyrimas – nustatomas deguonies kiekis kraujyje, nuridantis nukraujavimo masyvumą.Išmatų tyrimas – benzidino reakcija nustatomas kraujas išmatose.Instrumentiniai tyrimai.Pagrindinis tyrimas kraujavimui nustatyti iš viršutinės virškinamojo trakto dalies yra ezofagogastroduodenoskopija. Nustatoma kraujavimo vieta, pažeidimo pobūdis (opa, varikoziniai stemplės mazgai, gastritas).Kolonoskopija padeda nustatyti kraujavimo iš apatinės virškinamojo trakto dalies priežastis (kolitai, vėžys, polipas).Neretai informatyvesnis tyrimas kraujavimo vietai nustatyti iš virškinamojo trakto yra kontrastinė angiografija (į pasirinktą kraujagyslę pro šlaunies arteriją įvedamas kateteris, suleidžiamas kontrastas ir darant rentgeno nuotrauką nustatoma kraujavimo vieta).Apžvalginės pilvo rentgenografijos metu galime pamatyti orą po diafragmos kupolais dėl skrandžio perfotracijos.Izotopais pažymėtų eritrocitų tyrimas, scintigrafija taikomi retai, esant nežinomai kraujavimo priežasčiai.

Ligos gydymasPirma pagalba gausiai kraujuojančiam iš virškinamojo trakto: pakviesti greitąją medicinos pagalbą, gerti šaltų skysčių, esant kraujospūdžio kritimui kraujo centralizacija (kad kraujo gautų gyvybiškai svarbūs organai – smegenys, plaučiai, širdis) pvz. pakelti kojas.Esant gausiam kraujavimui pirmiausiai atstatomas netektas skysčių kiekis, intraveniškai leidžiami įvairūs tirpalai.Duodama deguonies per kaukę (netekus kraujo sumažėja eritrocitų ir jie nespėja užtikrinti reikiamo deguonies kiekio). Paimama kraujo grupė kraujo perpylimui. Stebėti arterinį kraujospūdį, deguonies kiekį kraujyje.Nustačius kraujo grupę perpilamas kraujas.

118

Tuomet jei esti gausus kraujavimą daroma skubi ezofagogastroduodenoskopija ir stabdomas kraujavimas kraujagysles sutraukiančiais vaistais.Jei nepadeda daroma skubi operacija ir stabdomas kraujavimas.Gydoma kraujavimą sukėlusi priežastis. Opaligė – rūgštingumą mažinantys vaistai, infekcija – antibiotikai, uždegiminės žarnų ligos – sulfasalazinas, stemplės varikoziniai mazgai – ant venų uždedamos ligatūros (sutvirtinimai), šalinamas kraujuojantis auglys, hemorojiniai mazgai.Prognozė priklauso nuo kraujavimo masyvumo ( masyvaus kraujavimo atveju 30% miršta), juos sukėlusios priežasties ( pvz. opaligė visiškai pagydoma, vėžys – tik laikinai sustabdoma).Svarbu laiku atpažinti požymius ir laiku kreiptis į medikus.

119

Kraujavimas iš virškinamojo trakto – tai kraujavimas iš pažeistų virškinamojo trakto vietų – burnos, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnų. Hematemezė – terminas, taikomas aprašyti vėmimą krauju. Vėmimas krauju atsiranda neužilgo po to, kai prasideda profuzinis kraujavimas. Tai ūmi būklė, reikalaujanti neatidėliotinos hospitalizacijos, nes ligonis gali nukraujuoti, įvykti hemoraginis šokas ir mirtis. Vėmimo krauju priežastys gali būti: opaligė, kepenų cirozė, uždegiminės virškinamojo trakto ligos, ezofagitas, gastroezofaginio refliukso ligos, gastritas. Kraujuoti iš virškinamojo trakto galima dėl žarnų polipo, polipozės, vėžio, traumų (kiauryminiai sužalojimai, buki sumušimai).Nereikia pamiršti, kad kraujuojant iš nosies ar faringinės hemangiomos, kraujas yra nuryjamas ir gali būti išvemiamas. Tokiais atvejais gali būti klaidingai diagnozuotas kraujavimas iš virškinamojo trakto. PožymiaiKraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies – pykinimas, rėmuo, vėmimas šviežiu, šviesiu krauju ar „kavos tirščiais“, kraujo krešuliais, silpnumas, skausmas viršutinėje pilvo dalyje, po kairiu šonkaulių lanku, maudimas už krūtinkaulio, nerimas, galvos svaigimas ir skausmai, žemas kraujospūdis, gali pakilti temperatūra.Beveik pusė visų kraujavimų viršutinėje virškinamojo trakto dalyje vyksta dėl opaligės, kuri komplikuojasi į kraujavimą. Dalis šių kraujavimų yra labai pavojingi, nes atsinaujina. Kita didelė kraujavimo priežasčių grupė – erozijos skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje, stemplėje. Tačiau pavojingiausi ir dižiausią mirštamumo rodiklį turi kraujavimai iš varikozinių stemplės bei skrandžio dugno mazgų.Išvemto kraujo saplva prikauso nuo kraujavimo intensyvumo bei skrandžio sulčių sekrecijos ir rūgštingumo. Druskos rūgšties įtakoje (paveikus kraują rūgščiu skrandžio turiniu) susidaro hematinas ir kraujas įgauna kavos tirščių pobūdį. Tai rodo, kad kraujas ilgesnį laiką išbuvo skrandyje. Esant tamsiai vyšninei turinio spalvai, reiškia, kad kraujavimas labai intensyvus. Vėmimas tamsiai mėlynais, violetinio atspalvio krešuliais, su skysto kraujo priemaiša būdingas kraujavimui iš varikozinių stemplės mazgų. Esant skaisčiai raudonam kraujui, reikia įtarti kraujavimą iš stemplės arba labai masyvų kraujavimą iš skrandžio. Hematemezę reikėtų skirti nuo kraujavimo iš kvėpavimo takų ir plaučių, kai ligonis atkosti putoto, šviesaus, purpurinio, skysto ar sukrešėjusio, su oro burbuliukais kraujo.Hematemezė yra grėsmingas požymis, reikalaujantis neatidėliotinai išsiaiškinti kraujavimo vietą, įvertinti prarasto kraujo kiekį ir grėsmę ligonio būklei ir neatidėliojant pradėti gydymą.Kitas kraujavimo į viršutinę trakto dalį simptomas – juodos, deguto išvaizdos, blizgančios ir lipnios, specifinės dvokiančios išmatos – melena.Priklausomai nuo kraujavimo šaltinio lokalizacijos, išmatos atrodo skirtingai. Kuo žemiau yra kraujavimo šaltinis, tuo daugiau šviežio kraujo būna išmatose ir tuo labiau paviršiuje jis yra randamas. Tamsiai bordo arba raudonai rudos spalvos išmatos būdingos kraujuojant iš kylančiosios storosios žarnos dalies. Ryškiai raudonos arba vyšninės–avietinės spalvos išmatos, kartais su gleivių priemaiša, būdingos kraujuojant iš nusileidžiančiosios storosios žarnos dalies. Ryškiai raudono kraujo juostelės ant išmatų paviršiaus arba kraujas iš tiesiosios žarnos, nepriklausomai nuo išmatų, rodo kraujavimą iš apatinės storosios žarnos dalies, hemoroidinių mazgų, rektalinių fistulių, neoplazminių opų. Jeigu kraujavimo metu yra viduriavimas, tada išmatos, nepriklausomai nuo kraujavimo židinio, būna ryškiai raudonos. Pirmoji pagalba

120

1. Skubiai iškviesti greitąją medicinos pagalbą.2. Duoti gerti šaltų skysčių (esant gausiam kraujavimui pirmiausiai reikia atstatyti netektą skysčių kiekį).3. Esant kraujospūdžio kritimui atlikti kraujo centralizaciją (kad kraujo gautų gyvybiškai svarbūs organai – smegenys, plaučiai, širdis, pvz. – pakelti kojas).4. Stebėti arterinį kraujospūdį. Esant reikalui – gaivinti (netekus kraujo sumažėja eritrocitų ir jie nespėja užtikrinti reikiamo deguonies kiekio, todėl gali trūkti oro, sustoti širdies darbas).

121

32. Kraujo ir jo komponentų perpylimo (transfuzijų) metodai (koncervuoto kraujo ir jo komponentų transfuzija, tiesioginė, pakaitinė ir autohemotransfuzija, indikacijos hemotransfuzijai)Tai yra gana brangi ir rizikinga procedūra. Išaiškinami vis nauji hemotransfuzijos pavojai ir komplikacijos. Dabar į kraujo perpylimą žiūrima kaip į svetimo audinio transplantaciją.

Kraujo perpilimo indikacijos:

a) Ūminė ir chroninė mažakraujystė: Ūminė (centrinis veninis spaudimas yra jautresnis už AKS bei Hb, pirmas nukrenta

nukraujavus); Chroninė (eritrocitų gamybos bei utilizacijos sutrikimą parodo anizocitozė, poikilocitozė,

retikulocitozė ir t.t.). Perpilama eritrocitų masė*. Absoliuti indikacija, esant aplastinei anemijai ir talasemijoms tai yra gyvybę palaikantis gydymas; visais kitais atvejais labai gerai pasverti transfuzijos naudą ir galimų komplikacijų riziką bei galimybę atstatyti eritrocitų bei hemoglobino kiekį kitais metodais.

b) Sutrikęs kraujo krešėjimas (po operacijų, sergant hemofilija, kepenų ir kitomis ligomis). Esant trombocitopenijai , perpilama trombocitų masė*, esant hemofilijoms – atitinkami krešėjimo faktoriai ar šviežiai šaldyta plazma, esant kepenų ligoms ar vitamino K stokai – šviežiai šaldyta plazma*;

c) Organizmo intoksikacija sergant gelta, sepsiu, apsinuodijus grybais, smalkėmis, barbitūratais. Labai abejotina indikacija. Svetimas audinys gali dar labiau pabloginti ligonio būklę.

d) Sumažėjęs organizmo atsparumas. Irgi abejotina indikacija, dabar yra pigesnių ir saugesnių būdų atsparumui padidinti ir imuninei sistemai stimuliuoti.

e) Nukraujavus.*Kadangi kraujo perpilimas laikomas svetimo audinio transplantacija, o kraujas yra daugelio ląstelių bei stambiamolekulinių medžiagų sankaupa, dabar, norint sumažinti atmetimo reakcijų riziką, perpilamas ne visas kraujas, o tik tam tikra jo dalis, priklausomai nuo ligonio poreikio pagal konkrečias indikacijas. Grynas nefrakcionuotas kraujas naudojamas tiktai autohemotransfuzijai arba ypač sunkiais atvejais, kai ligoniui trūksta visų kraujo komponentų.N.B. Kraują perpila tik gydytojas. Indikacijos hemotransfuzijai įrašomos į ligos istoriją. Pageidautina prieš perpilant bet kokį kraujo preparatą gauti raštišką ligonio sutikimą; ruošiantis planinei operacijai, tai reikia atlikti prieš keletą savaičių – jei ligonis atsisakys donorinio kraujo, reikia turėti laiko paruošti jo nuosavą kraują autohemotransfuzijai.

Kontraindikacijos: Absoliučių nėra, reliatyvi - sunki ligonio būklė ( tromboembolija, hipertonija, miokardo infarktas, ūminis glomerulonefritas bei lėtinis inkstų nepakankamumas). Dabar dažniausiai kalbant apie hemotransfuziją, turimas omeny eritrocitų masės perpylimas. Jo tikslas – panaikinti anemijos sukeltą audinių hipoksiją. Todėl ir vienintelė jo indikacija galėtų būti – sunki heminė (sąlygota sutrikusio O2 transporto kraujyje) hipoksija dėl žymaus eritrocitų ir hemoglobino trūkumo (anemijos), kurios nepavyksta koreguoti kitais metodais. Vertinant indikacijas, atsižvelgiama į ligonio amžių, anemijos priežastį ir sunkumą ir į lydinčias ligas (ypač plaučių , širdies). Hemotransfuzija nėra indikuotina cirkuliuojančio kraujo tūriui atstatyti, žaizdos gijimui

122

pagreitinti ir bendrai ligonio būklei pagerinti (nebent būklės sunkumas yra sąlygotas anemijos). Ekstrinis eritrocitų masės perpilimas indikuotinas tik esant masyviam nukraujavimui su žymia hipovolemija ir audinių hipoksija, bet net ir tada iš pradžių bandoma atstatyti volemiją kristaloidų tirpalais. Grupiniam donoro ir recipiento kraujo tapatumui nustatyti reikia 10 minučių, individualiam – 30 min.; jei nėra laiko, perpilamas I(0) grupės Rh+ kraujas, atsiradus pirmiems transfuzinės reakcijos požymiams, perpilimas iš karto nutraukiamas.

Kraujo perpylimo būdai. Tiesioginis – vienas iš seniausių būdų.Kraujas, pumpuojamas iš donoro venos, per specialų aparatą nukreipiamas į recipiento veną.Perpilamas švarus, su niekuo nesumaišytas, šiltas šviežias, dar nepradėjęs krešėti kraujastrūkumas: infekcijos pavojus, organizaciniai sunkumai (ruoštis reikia, kaip ruošiamasi operacijai, norint išvengti krešėjimo, pilti reikią greitai, sunku sekti recipiento reagavimą). Atlieka tik chirurgai.

Netiesioginis. Perpilamas stabilusis kraujas – praradęs krešėjimo galią, bet išlaikęs biologines savybes. Paprastas ir patogus būdas. Taip pilamas šviežiai citruotas, stabilizuotas ir konservuotas kraujas. Gali perpilti visi gydytojai.Stabilizuotas kraujas perpilamas paprasčiausiomis priemonėmis. Pavyzdžiui, kraują iš donoro venos galima pro adatą suleisti į bet kokį švarų indą su stabilizatoriumi ir tuojau perpilti, naudojant piltuvėlį, švirkštą, Bobrovo aparatą. Tai lengvas ir praktiškas kraujo perplylimas.Konservuotas kraujas laikomas plastmasiniuose maišuose ir juose ilgą laiką nepakinta. Prieš perpilant kraują, flakonas nejudinant tikrinamas saugojimo vietoje. Geros kokybės kraujo plazma skaidri, gelsvai žalsvos, gintarinės spalvos, be drumzlių. Toje vietoje, kur susisiekia plazma ir kraujo kūneliai, yra ryški linija. Infekuoto kraujo plazma yra drumzlina, blankios spalvos. Kaskart prieš pilant kraują, reikia padaryti kontrolinius mėginius donoro ir recipiento kraujo tapatybei nustatyti:

Kraujo grupės nustatymas (ABO); Kraujo tapatybės mėginys – maišomas donoro ir recipiento kraujas lėkštelėje ir stebima ar nėra

agliutinacijos. Rh faktoriaus tapatybės mėginys – maišomas donoro ir recipiento kraujas, tačiau agliutinacijai

būtina sąlyga yra aukštesnė nei aplinkos T, t.y. žmogaus kūno temperatūra. Biologinis mėginys – atliekamas prie ligonio. Sulašinus 5 ml., daroma 5 min. pertrauka, taip

kartojama 3 kartus (matuojamas AKS, pulsas). Jei AKS krenta tada galima įtarti netapatumą: pagreitėja kvėpavimas, paviršinis, veidas ir lūpos pabąla, o vėliau pamėlsta, svaigsta ir spengia galvoje, ausyse. Galiausiai vemia, atsiranda skausmai juosmenyje – rodo, kad hemolizė įvyko organizme.

Reikalavimai kraujo donorui: Donoru g.b. 18-60 metų pilietis, nesirgęs virusiniais C ir B hepatitais, neturintis paveldimų ligų. Moterims negalima duoti kraujo mėnesinių metu, 5 dienas prieš jas ir po jų. Jei donoras įsivėrė auskarus, padarė tatuiruotę, turėjo chirurgines operacijas ar buvo susižeidęs, jis metų laike negali duoti kraujo. Reikalavimai kraujo donorui: Donoru g.b. 18-60 metų pilietis, nesirgęs virusiniais C ir B hepatitais, neturintis paveldimų ligų. Moterims negalima duoti kraujo mėnesinių metu, 5 dienas prieš jas ir po jų. Jei donoras įsivėrė auskarus, pasidarė tatuiruotę, turėjo chirurginių operacijų ar buvo susižeidęs, jis metų laike negali duoti kraujo.

123

33. Komplikacijos po kraujo perpylimo.

Kraujo (eritrocitų masės) perpilimo komplikacijos:a) Hemolizinės transfuzinės reakcijos :

1) Greito tipo (vadinamas hemotransfuzinis šokas) – perpilus ne tos grupės kraują, prasideda intravaskulinė hemolizė. Kliniškai reakcija prasideda perpilimo metu labai ūmiai: juosmens skausmai su iradiacija į kojas, odos paraudimas, šaltkrėtis su drebuliu, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, g.b. arterinė hipotenzija, hemoglobinurija, inkstų nepakankamumas (jei ligonis be sąmonės, tai g.b. vieninteliai hemotransfuzinio šoko požymiai).Įtarus šoką, tuoj pat nutraukiama transfuzija, pilnai pakeičiama sistema. Likusį kraujo preparatą ir ligonio kraują (su EDTA) siunčia į laboratoriją priežasčiai nustatyti. Ligonis gydomas intensyvios terapijos skyriuje.Tyrimai: serumo bilirubinas, laisvas hemoglobinas serume ir šlapime, koagulograma (DIK ekskliuduoti). Gydymo tikslas: volemijos palaikymas, inkstų nepakankamumo prevencija (diurezė t.b.> 100 ml./val.). Hemoglobinas geriau išeina pro inkstus ir nesudaro cilindrų kanalėliuose, jei šlapimas šarminis (į/v NaHCO3, kad šlapimo pH būtų ≥7.5). Dar g.b. skiriami gliukokortikoidai, pakaitinė hemo transfuzija.

2) Uždelsto tipo hemolizinės reakcijos – tai imuninis atsakas į kitus (ne ABO) eritrocitų antigenus. Išsivysto po 3-4 sav., kraujyje sumažėja hemoglobino, padaugėja serumo bilirubino.

b) Alerginės reakcijos – dėl svetimų baltymų: dažniausiai dėl serumo baltymų (jei recipiento organizme prieš juos pasigamina IgE). Tai yra anafilaksinė reakcija.Kliniškai: urtikarinis bėrimas, edema, stridoras (apsunkintas kvėpavimas), juosmens skausmai, kartais anafilaksinis šokas.Gydymas: hemotransfuzijos nutraukimas. Infuzinė terapija, desensibilizuojantys vaistai (Ca2+, histaminas) ir gliukokortikoidai. Neatliekamas pakaitinis kraujo perpilimas. Išvengimas: priklauso nuo antikūnų paieškų.

c) Infekcinės ligos : hepatitas, sifilis, maliarija, citomegalija, AIDS, perpilus užkrėstą kraują. Visuose kraujo preparatuose nustatomi a.k. prieš ŽIV, HBV, HCV, ŽLV-1 (žmogaus limfotropinį virusą). Bet užsikrėtimo rizika pilnai nėra panaikinama (kraujas g.b. paimtas ankstyvame ligos periode, kai a.k. prieš virusą dar nesusiformavo). 1 iš 500000 recipientų užsikrečia ŽIV, 1 iš 100000 – HBV ar HCV. Bakterijos gali atsirasti kraujyje, jei donoras kraujo ėmimo metu turėjo bakteriemiją (po danties ištraukimo), arba jei ruošiant kraują nebuvo laikomasi aseptikos. Labai dažnai į kraujo preparatus patenka Y.enterocolitica; ji auga žemoje t°, kuo ilgiau laikomas kraujas, tuo didesnė užkrėtimo rizika.

d) Pirogeninės nehemolizinės reakcijos . Jas sukelia antikūnai prieš donoro leukocitus ar trombocitus -- jie pasigamina recipientams po daugkartinių transfuzijų ir daug gimdžiusioms moterims.Kliniškai: šaltkrėtis, temperatūros pakilimas.Gydymas simptominis: difenhidraminas 25-50 mg. per os ar į/v, kartais kortikosteroidai. Per sekančias transfuzijas naudojami leukocitų filtrai, prieš jas ligonis premedikuojamas difenhidraminu su paracetamoliu.

e) Embolija oru arba kraujo krešuliais, tromboembolinės komplikacijos. f) Plaučių edema gali išsivystyti sergant širdies ligomis dėl perkrovimo tūriu. Tokiems ligoniams

transfuzija atliekama lėtai, profilaktiškai skiriamos nedidelės diuretikų dozės.

124

Masyvių kraujo perpylimų komplikacijos.Masyviu vadinamas toks kraujo perpylimas, kai per parą perpilto kraujo tūris viršija recipiento cirkuliuojančio kraujo tūrį. Hipotermija išsivysto, kai skubant perpilamas atšilti nespėjęs kraujas. Dėl jos gali sutrikti širdies

ritmas. Todėl, jei reikia skubiai perpiltį kraujo, jis t.b. atšildomas specialiu prietaisu. Hipokalcemija – konservuoto donorinio kraujo citratas suriša recipiento kalcį. Pasireiškia

parestezijom, traukuliais, hipotonija, neigiamu inotropiniu poveikiu širdžiai. Sunkiais atvejais tenka leisti į veną 10 ml 10% Ca gliukonato. Su perpilamu krauju Ca leisti negalima – kraujas gali sukrešėti.

Acidozė ir hiperkalemija atsitinka perpilus seną eritrocitų masę (nes laikant iš jų išeina laktatas ir kalis). Po 24 val. gali išsivystyti hipokalemija – perpilti eritrocitai vėl ima įsisavinti kalį.

Polinkis į hemoragijas – dėl hemodiliucijos skysčiais mažėja trombocitų ir krešėjimo faktorių koncentracija.

125

34. Piktybinio naviko išplitimo įvertinimas: TNM klasifikacija, stadijos (pvz.: skrandžio vėžys) Navikų skirstymo schemaNepiktybinis navikas – tai patologinis lėtai didėjantis židinys, sudarytas iš aukštu diferenciacijos laipsniu pasižyminčių ląstelių, labai panašių į motininį audinį; jam būdingas lokalus ekspansinis augimas ir dėl šalia esančių audinių kompresija.Piktybinis navikas – tai patologinis židinys, sudarytas iš pakitusių ir neribotai besidauginančių atipinių ląstelių, praradusių panašumą į motinines ląsteles, kurios yra daugiapakopio genetinių pakitimų somatinėse ląstelėse proceso pasekmė; jam būdinga tiesioginė invazija (infiltracinis augimas, ekspansinis augimas) į bet kokios struktūros audinius ir organus, jų destrukcija.

Mokslas apie piktybinius navikus – onkologija.

Kiekvieną naviką sudaro du komponentai: parenchimą (naviko ląstelės) ir naviko stroma (kraujagyslės, j.a.). jų santykis gali labai skirtis. Pvz, skrandžio epitelinės kilmės piktybiniai navikai – karcinomos – pagal naviko parenchimos ir stromos santykį.

Apie piktybinius navikus mokyta jau Egipte prieš 5000 metų. Pirmą kartą vėžys sistemingai aprašytas kaip dažna kaminkrėčių liga Anglijoje.

Kancerogenezėpiktybinio naviko atsiradimas daugiapakopio genetinių pakitimų somatinėse ląstelėse proceso pasekmė (dažniausiai palaipsnė 5-6 onkogenš sąlygojama malignizacija). Ji atsiranda palaipsniui nuo pavienių vėžinių ląstelių. Ląstelės supiktybėjimas – kancerogenezė.

Piktybinio naviko apibūdinimas:Sergamumas ir mirtingumas. Lietuvoje daugiausiai sergama storosios žarnos, krūties, gimdos kaklelio vėžiu. Tarp vyrų labiau paplitęs prostatos, plaučių, storosios žarnos vėžys, odos, skrandžio, šlapimo pūslės, burnos ertmės ir ryklės, kasos vėžys. Tarp motrš – krūtų, odos, storosios žarnos, gimdos kūno, gimdos kaklelio, kiaušidžių, skrandžio vėžys.Naviko atsiradimą lemiantys veiksniai, ikivėžiniai procesai. Kadangi ikivėžinių procesų panaikinimas reiškia gydymą, teoriškai antrinė profilaktika yra susijusi su ankstyva vėžio diagnostika, tačiau šios teorinės sąsajos yra netiesioginės, nes ikivėžiniai pokyčiai yra nevėžys. Neretai chirurginiu būdu pašalinus ikivėžinius audinius, po operacijos patologai diagnozuoja smulkius vėžinių lątelių židinius.

Naviko histologinė gradacija:o GX – negalima nustatyti naviko diferenciacijos laipsnio;

o G1 – didelis naviko diferenciacijos laipsnis;

o G2 – vidutinis naviko diferenciacijos laipsnis;

o G3 – mažas naviko diferenciacijos laipsnis;

o G4 – nediferencijuotas navikas.

Piktybinio naviko išplitimo įertinimas

126

Epitelinės kilmės navikų išplitimas Lietuvoje apibūdinamas pagal UICC rekomendacijas. TNM klasifikacija: Sistemos taisyklės:

T – pirminio naviko didumas. T1, T2, T3 ir T4 žymėtais apibūdinimas pirminio naviko išplitimas organo sienoje ar parenchimoje. Tis (T in situ) yra papildomas žymuo, reiškiantis naviko lokalizaciją gleivinės epiteliniame sluoksnyje, nesant bazinės membranos pažeidimo požymių.

N – ja apibūdinamas vėžio išplitimas regioniniuose limfmazgiuose. Žymima N0, N1, N1. M – reiškia metastasis. Ja apibūdinamas vėžio išplitimas kituose organuose arba tolimuose

limfmazgiuose. Žymima M0 (reiškia išplitimo nėra) ir M1. Visi ligos atvejai turi būti patvirtinti morfologiškai; Kiekvienos lokalizacijos navikui siūlomos dvi TNM klasifikacijos: prieš gydymą ir

pooperacinė histopatologinė klasifikacija žymima pTNM.

Japonijos vežio tyrimo mokslinių draugijų klasifikacijos nors yra panašios, bet utri ypatybių, kurių esmė – tikslesnis ir detalesnis naviko išplitimo apibūdinimas.

TNM pavyzdys: skrandžio karcinoma.

T1 – gleivinės ir pogleivio navikas.T2 – naviko plitimas į skrandžio ienos raumeninį sluoksnį ar subserozinį sluoksnį.T3 – naviko penetracija į serozinį skrandžio dangalą.T4 – naviko plitimas į gretimas struktūras.

Jeigu pirminio naviko išplitimo įvertinimui nepakanka duomenų žymima Tx.Didžioji ir mažoji taukinės, stemplė, 12pirštė vertinama kaip ne gretimos struktūros. Jeigu visceralinė pilvaplėvė, dengianti skrandžio raiščius arba taukinę, pažeidžiama, navikas klasifikuojamas kaip T3, jei ne – T2.Jeigu navikas plinta į stemplę ar 12pirštę, T verinamas pagal išplitimo gylį.

N0 – metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra.N1 – metastazės perigastriniuose limfmazgiuose, sudarančiuose pirmą limfmazgių grupę.N2 – tolesniuose perigastriniuose limfmazgiuose esančios metastazės. Tai metastazės limfmazgiuose, sudarančiuose antrąją limfmazgių grupę.N3 – metastazės pagal TNM klasifikaciją yra neskirimos. Tačiau šis žymuo yra išskirtas pagal Japonijos skrandžio vėžio mokslinės draugijos klasifikaciją. Tai būtų metastazės limfmazgiuose, sudarančiuose trečiąją limfmazgių grupę. Tik taip klasifikuojant metastazes limfmazgiuose galima pagrįsti limfadektomijų svarbą ir gylį.Nx reiškia, kad sritinių limfmazgių įvertinti neįmanoma.

M0 – tolimų metastazių nėra.M1 – yra tolimos metastazės.Mx – įvertinti ar yra tolimų metastazių neįmanoma.

127

TNM klasifikacija prieš gydymą: T – pirminis navikas; TX – negalima nustatyti naviko; TO – nėra pirminio naviko žymių; Tis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ); T1, T2, T3, T4 – pirminio naviko matmenys ar vietinio išplitimo didėjimo laipsniai;o N – sritiniai limfmazgiai;

o N0 – sritiniai limfmazgiai nepažeisti;

o NX – negalima nustatyti limfmazgių būklės;

o N1, N2, N3 – sritinių limfmazgių pažeidimo metastazėmis laipsnis.

P.S. tuomet, kai pirminis navikas tiesiogiai pažeidžia limfmazgius, vertinama kaip limfmazgių metastazės. M – tolimos metastazės; MX – neįmanoma išaiškinti ar yra tolimų metastazių; M0 – nėra tolimų metastazių; M1 – yra tolimos metastazės.

M1 kategorija gali būti papildoma kitais simboliais, atsižvelgiant į metastazių lokalizaciją:Plaučių PUL Kaulų čiulpų MARKaulų OSS Pleuros PLEKepenų HEP Pilvaplėvės PERSmegenų BRA Odos SKILimfmazgių LYM Kiti organai OTH

PTNM pooperacinė histopatologinė klasifikacija: pT – pirminis navikas; pTX – po operacijos histologiškai naviką sunku nustatyti; pTis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ); pTO – tiriant preparatą histologiškai, naviko nerasta; PT1, pT2, pT3, pT4 – po operacijos histologiškai patvirtintas pirminio naviko matmenų

didėjimo laipsnis; pN ir pM atitinka N ir M kategorijas.

Papildomi simboliai: y – simbolis vartojamas tuomet, kai TNM ar pTNM kategorijos nustatomos po pirminės

daugkartinės terapijos. R – naviko recidyvai identifikuojami priešdėliu “r”. C faktorius: Kai, nustatant TNM kategoriją, norima pabrėžti, kad informacija tikra, yra rašomas C, t.y.

tikrumo faktorius. Nustatant TNM kategoriją, gali būti tokie apibrėžimai:C1 – nustatyta tik klinikiniu tyrimu;C2 – nustatyta remiantis specialiais diagnostiniais tyrimais;C3 – nustatyta po chirurginės intervencijos;C4 – ligos išplitimas nustatytas operacijos metu, visapusiškai ištyrus ligonį ir rezekuotą preparatą;

128

C5 – nustatyta autopsijos duomenimis. Recidyvinių navikų I klasifikacija:Recidyvinio naviko buvimas ar nebuvimas po gydymo žymimas simboliu R.RX – negalima nustatyti ar yra naviko recidyvas po gydymo;R0 – nėra naviko recidyvo;R1 – mikroskopiškai nustatytas naviko recidyvas;R2 – makroskopiškai matyti naviko recidyvas.

Skrandžio karcinomos stadijos:1 stadija: T1-2 N0 M0.4 stadija: išplitęs vėžys M1 arba T4 N2, kai M0.2 ir 3 stadijos yra tarpinės.

Prognozę lemia 4 naviko ypatybės:1. Išplitimas. Ji nustatoma ligonio priešoperacinio tyrimo metu, o operacijos

metu, pooperacinio chirurginio preparato tyrimo metu. Prieš operaciją palapuojamos tolimos metastazės ar nepaslankus pirminis navikas yra blogos prognozės požymiai. Jei panašūs požymiai nustatomi operacijos metu, tai taip pat blogos prognozės požymiai. Histologinis preparato tyrimas gali tiksliau atskleisti naciko išplitimą bei plitimo kelius.

2. Mikromorfologija. Prognozę lemia naviko histologinės diferenciacijos laipsnius. 2 veiksniai – naviko išplitimas ir jo histologinė diferenciacija visada turi būti vertinami kartu. Mažas neišplitęs, tačiau nediferencijuotas navikas biologiškai gali būti labai agresyvus ir nulemti blogą prognozę. Tuo tarpu išplitusiais navikais sergantys ligoniai gali būti sėkmingai gyomi, jei naviko diferenciacija yra gera.

3. Naviko topografinės anatomijos anatomijos ypatybės. Naviko bloga anatominė lokalizacija gali būti didelė klūtis jį siekiant pašalinti. Tai gali nulemti prognozę. Pavyzdžiui, frontalinės skilties smegenų navikas gali būti lengvai pašalinamas, tuo tarpu smegenų kamieno naviką pašalinti gali neūti jokių šansų. Kepenų kairiojo lateralinio segmento navikas yra lengvai pašalinamas, tuo tarpu tarp kepenų venų augantį naviką pašalinti gali būti neįmanoma.

4. Ligonio bendra būklė. Jeigu ligonio būklė (dėl amžiaus, gretutinių ligų) yra labai bloga, operacijos siekiant pašalinti naviką neretai atlikti negalima. Pavyzdžiui ligoniams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu ir kt. ligonio bendrą būklę patariama įvertinti pagal PSAO. Siūloma 4 laipsnių sklaė arba charakterizuoti Kamofskio indeksu.

Ligonio būklės įvertinimas:I laipsnis – ligonis aktyvus.II laipsnis – sunku dirbti fizinį darbą arba įtampos reikalaujantį darbą, gali atlikti lengvus darbus.III laipsnis – save aptarnauti gali, bet nepajėgia dirbti, lovoje praleidžia mažesnę dienos dalį.IV laipsnis – vos pajėgia apsitarnauti, pusę dienos laiko praleidžia lovoje.V laipsnis – apsitarnauti negali, priverstas gulėti.

Piktybinio naviko klinikinį pasireiškimą lemia:b. Pirminio naviko sukelti simptomai.c. Antrinių navikų (metastazių) sukelti simptomai.d. Nespecifiniai piktybinės ligos simptomai.

129

Vienintelė išimtis – CNS navikai, kurie į kitus atokiau esančius organus ir audinius neplinta. Navikai diagnozuojami remiantis anamneze, klasikiniais fiziniais objektyvios apžiūros metodais bei specialiais tyrimo metodais (dinaminė KT, BMR, arteriografija, portografija,

Apie skranduką:The AJCC/UICC System in Pathologic Staging (> Tables 54-2 and >54-3): The American JointCommittee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer (AJCC/UICC) system is the mostwidely used pathologic staging system for gastric cancer and evaluates the primary tumor (T),regional lymph nodes (N), and distant metastatic disease (M). T stage is divided into four levelsbased on the depth of penetration into the stomach wall. T1 tumors are the most superficial, withinvolvement only as deep as the submucosa. T2 tumors invade into the muscularis propria, and T3tumors are into the serosa. T2 tumors are divided into T2a (invasion of the muscularis propria) andT2b (invasion of the subserosa). T4 tumors invade adjacent organs directly. N stage is dividedinto four levels based on the number of positive local lymph nodes: N0 ¼ 0; N1 ¼ 1–6; N2 ¼ 7–15;N3 ¼ >15, no longer on the site of nodal metastases. Patients with N3 nodal disease are classified asstage IV.The classification of gastric carcinoma reported by the Japanese Research Society of Gastric Cancerdefines nodal stage by anatomic location and proximity to the primary tumor, based on the division ofsix perigastric stations (right and left cardia, lesser and greater curvatures, and supra and infra pyloric),and five additional stations along the celiac vessels (celiac, hepatic, left gastric, splenic, hilum of thespleen). While the AJCC/UICC N staging was based on the Japanese system, proximity to the tumormay not necessarily reflect prognostic value in terms of nodal staging.Lauren Classification System: The Lauren system is another major classification system for gastricadenocarcinoma that divides the disease into intestinal and diffuse types; however, cancers with amixed histology containing components of both intestinal and diffuse disease have been described.Intestinal-type gastric cancer is also called the ‘‘epidemic’’ type, because it retains glandular structuresand cellular polarity. Grossly, the intestinal type usually has a sharp margin, arises from the gastricmucosa, and is associated with chronic gastritis, gastric atrophy, and intestinal metaplasia. Helicobacterpylori and other environmental factors are thought to play major roles in its pathogenesis. The diffusetypehistology is associated with an invasive growth pattern with scattered clusters of uniformlysizedmalignant cells that frequently infiltrate the submucosa. This diffuse type has little glandularformation, and mucin production is common. The infiltrative growth pattern observed in diffusetypegastric cancers often leads to cancers without a mass and present as advanced linitis plastica.Endoscopically, such cancers may be difficult to identify without ulceration or mass formation. Forexample, linitis plastica is observed as a non-distensible, leather bottle-like appearance on the stomach.World Health Organization Classification System: The World Health Organization (WHO) schemedivides Lauren intestinal-type gastric adenocarcinomas into papillary or tubular groups, and the

TNM definition

130

Primary tumor (T)_ TX: Primary tumor cannot be assessed_ T0: No evidence of primary tumor_ Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria_ T1: Tumor invades lamina propria or submucosa_ T2: Tumor invades the muscularis propria or the subserosaa_ T2a: Tumor invades muscularis propria_ T2b: Tumor invades subserosa_ T3: Tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) without invading adjacent structuresb,c_ T4: Tumor invades adjacent structuresb,c_ Regional lymph nodes (N)_ Regional lymph nodes include perigastric nodes found along lesser and greater curvatures and nodes locatedalong left gastric, common hepatic, splenic, and celiac arteries. For pN, a regional lymphadenectomy specimenwill ordinarily contain at least 15 lymph nodes. Involvement of other intra-abdominal lymph nodes, such ashepatoduodenal, retropancreatic, mesenteric, and para-aortic, is classified as distant metastasis._ NX: Regional lymph node(s) cannot be assessed_ N0: No regional lymph node metastasisd_ N1: Metastasis in 1–6 regional lymph nodes_ N2: Metastasis in 7–15 regional lymph nodes_ N3: Metastasis in more than 15 regional lymph nodes_ Distant metastasis (M)MX: Distant metastasis cannot be assessedM0: No distant metastasisM1: Distant metastasis

Lauren diffuse-type into mucinous or signet ring cell groups. While this system is not frequentlyutilized worldwide, it offers more information than smaller classification schemes for gastricadenocarcinoma.

131

Iš interneto:Vėžiniai susirgimai klasifikuojami pagal įvairius kriterijus - išplitimą, dydį, histologinį tipą, piktybiškumą. Įvertinus šiuos kriterijus, nustatoma vėžio stadija. Pagal ją galima prognozuoti ligos eigą, parinkti tinkamą gydymą.Rašant vėžio diagnozę, visada pridedamos raidės TNM su tam tikrais indeksais šalia. Ką jos reiškia?T (tumor). Šis ženklas reiškia naviko dydį bei infiltraciją į gretimus organus. Dažniausiai pasitaiko keturi lygmenys: T1 - T4. T1 ir T2 reiškia, kad navikas nedidelis, nepažeidęs aplinkinių organų. T3 reiškia, kad navikas jau peraugo organo sienelę, yra pakankamai didelis. T4 - navikas išplitęs į gretimus organus. Suprantma, kad kuo mažesnis indeksas, tuo geresnė prognozė. . Naviko dydis vertinamas paprasčiauiai jį išmatuojant (kompiuterinės tomografijos,echoskopijos metu, ar po operacijos). Tikslus dydis skirtingas įvairių lokalizacijų navikams. Kartais vartojamas simbolis TX, kuris reiškia, kad naviko lokalizacija dar nenustatyta (pvz, kai randamos tik metastazės).N (node). Parodo, ar navikas išplitęs į limfmazgius. NX reiškia, kad išplitimo į limfmazgius neįmanoma įvertinti, N0 - kad pažeistų limfmazgių nėra, N1 - pažeistas vienas ar keli limfmazgiai, N2 - pažeista kur kas daugiau limfmazgių, N3 - navikas išplitęs ne tik regioniniuose, bet ir kitų regionų limfmazgiuose. Kuo daugiau limfmazgių apimta vėžio, tuo ligos prognozė blogesnė, o gydymas komplikuotesnis.M (metastasis). Nurodo, ar yra atokiųjų metastazių. MX reiškia, kad nepakanka duomenų - per mažai tyrimų. M0 - metastazių nėra, M1 - yra bent viena tolimoji metastazė. Jei randama bent viena metastazė, iškart nustatoma IV ligos stadija.  Kartais naudojamas indeksas G, kuris reiškia histologinį naviko tipą ir jo piktybiškumą. G1 reiškia mažą piktybiškumą; navikas lėtai auga ir dauginasi, piktybiškumas didėja atitinkamai G2 ir G3, o G4 reiškia, kad navikas labai piktybiškas, dauginasi be sustojimo. Kita vertus, toks navikas jautresnis chemoterapijai.

Remiantis šiais kriterijais, nustatoma vėžio stadija:0 stadija, kitaip vadinama naviku in situ. Toks navikas dar neperaugęs epitelio bazinės membranos. Jo prognozė gera, paprastai toks navikas operuojamas, o po operacijos pacientas visiškai pasveiksta.I stadija - navikas lokalizuotas, nedidelis. Jo prognozė taip pat gera, o gydymui užtenka operacijos.II stadija - navikas didelis, tačiau neišplitęs, neperaugęs kitų organų. Paprastai tokio vėžio prognozė gera. gydymas - operacija.III stadija - navikas išplitęs į sritinius limfmazgius. Tokio vėžio prognozė blogesnė, jo gydymas kombinuotas - operacija, spindulinis gydymas bei chemoterapija.IV stadija - vėžys išplitęs - randama bent viena atokioji metastazė. Tokio naviko prognozė paprastai bloga, o gydymas - simptominis. Chirurginis gydymas taikomas retai, dažniausiai skiriama chemoterapija.

132

35. Vėžinių susirgimų gydymo principai (kompleksinis, radikalus, paliatyvus)Vienas iš pagrindinių navikų gydymo būdų - operacinis. Nepiktybiniai navikai išpjaunami, jei yra nesunkiai prieinami. Pašalinti nepiktybiniai navikai nerecidyvuoja. Juos šaliname todėl, kad jie linkę malignizuoti (polipai, angiomos). Dažnai nepiktybiniai navikai spaudžia gyvybiškai svarbius organus, (galvos, nugaros smegenys), todėl turi būti tuojau pat pašalinti.

Piktybiniai navikai turi būti nedelsiant radikaliai pašalinami. Vienas iš svarbiausių reikalavimų operuojant piktybinius navikus ablastika- naviko pašalinimas su sveikais audiniais. Svarbu, kad naviko ląstelės nepatektų į operacinę žaizdą, kur gali susidaryti implantacinės metastazės.Pvz.: Standartinės skrandžio vėžio operacijos yra totalinė gastrektomija arba subtotalinė skrandžio rezekcija (šalinami du trečdaliai skrandžio) limfonodektomija. Kartu šalinamos ir taukinės.Šalinant krūties vėžį pašalinama ne tik visa liauka, bet ir m.pectoralis major et m.pectoralis minor bei sritiniai pažasties limfmazgiai.Ablastiškai atlikta operacija yra radikali, ir laiku ją padarius neturėtų būti recidyvų.

Paliatyvios operacijos paprastai daromos kai navikai jau toli pažengę, nepašalinti ir jų negalima radikaliai operuoti. Nuo šių operacijų tik laikinai palengvėja ligonio būklė. Pvz.: kai kardialinės skrandžio dalies vėžio negalima pašalinti, daroma skrandžio fistulė pro kurią ligonsi maitinamas.Piliorinės skrandžio dalies vėžys trukdo maistui praeiti į dvylikapirštę žarną, todėl plonoi žarna sujungiama su skrandžiu (gastroenteroanastomozė).

Kombinuotas gydymas: daromos radikalios operacijos ir taikomas spindulinis ar gydymas.Kombinuoto gydymo atveju spindulinė terapija gali būt skiriama prieš operaciją, kad sumažėtų navikinių ląstelių aktyvumas, navikinė infiltracija, kad navikas pasidarytų operabilesnis. Po operacijos taikomas pasilikusiom navikinėm ląstelėm sunaikinti.

133

Gydymo rūšys:• Lokalūs gydymo metodai. Tikslas – pašalinti pirminį židinį, dažniausiai skiriamas ankstyvųjų stadijų atveju:

– Chirurgija– Spindulinė terapija

• Sisteminis gydymas. Tikslas – sistemiškai veikti ligą, mažinti jos židinius; gali būti skiriama visų stadijų atvejais:

– Chemoterapija– Imunoterapija– Hormonoterapija– Biologinės terapijos

IŠ KITUR:Šiuo metu pagrindinės vėžio gydymo priemonės yra chirurgija, chemoterapija ir radioterapija. Taip pat vis daugiau dėmesio skiriama imunoterapijos, priešvėžinių vakcinų ir įvairių genų terapijų tyrinėjimams.Chirurgija — pati seniausia vėžio gydymo priemonė. Ji ir šiandieną naudojama dažniausiai. Taip pat daugeliu atvejų ji yra pati efektyviausia, ypač jeigu navikas dar nėra išplitęs. Tačiau kad ir kaip meistriškai dirba chirurgai, chirurgija panaši į piktžolių ravėjimą. Ji nešalina priežasties, dėl kurios išaugo piktžolės ir negali apsaugoti nuo jų ateityje. Vis dėlto pusė visų vėžiu sergančių ligonių yra išgydomi chirurgiškai, todėl chirurgijos svarbos neįvertinti negalima.Standartinis chirurgijos tikslas yra pašalinti patį naviką ir kiek įmanoma daugiau aplinkinių audinių, kad vėžys daugiau neplistų ar neatsinaujintų. Pastaraisiais metais chirurgija tampa kur kas mažiau agresyvi. Medicina pradeda suprasti, kad geresni rezultatai nebūtinai priklauso nuo pašalintų audinių kiekio.Radioterapija irgi yra svarbi vėžio gydymo priemonė. Paprastai ji veikia tik tą kūno vietą, į kurią yra nukreiptas radioaktyvusis spindulys. Radioterapija panaši į chirurginį gydymą tuo požiūriu, kad ja galima naudotis tik tada, kai vėžys nėra išplitęs. Radioterapija kartais gali būti tokia pat efektyvi kaip ir chirurgija, tačiau ji kur kas mažiau žaloja ligonio kūną.Chemoterapija yra trečiasis standartinis vėžio gydymo būdas. Tai pats naujausias iš visų trijų metodų, susiformavęs penktajame XX amžiaus dešimtmetyje.

134

PASKAITA:Teisingai pasirenkant gydymo metodą, būtina apibūdinti:

- Piktybinio naviko tikslią vietą ir išplitimą.- Naviko morfologinį tipą.- Bendrą ligonio būklę.

Tai reiškia, kad turi būti atsižvelgta į individualias ligonio bei ligos eigos ypatybes.

Gydymas gali būti dvejopas: radikalus (curative) (kai siekiama ligonį visiškai išgydyti) ir paliatyvinis (kai visiškai išgydyti ligonį galimybių nėra).

Radikalaus gydymo būdai:1. Chirurginis. Kai atliekamas priminio naviko pašalinimas, noras jau yra antriniai

židininiai atokiuoe organuose ar audiniuose. Pavyzdžiui tiesiosios žarnos vėžys gali būti šalinamas, jeigu prasidėjo gausus kraujavimas ir jo, nežiūrint to, kad kepenyse yra daug metastazių. Išplitę kiti storosios žarnos navikai taip pat gali būti pašalinti, jeigu jie yra žranų nepraeinamumo priežastis. Skausmą sumažinti galima atliekant nervų vientisumą nutraukiančias operacijas (pavyzdžiui, splancnikotomija, sergant išplitusiu kasos vėžiu).

2. Radioterapija (burnos, tiesiosios žarnos navikai). Indukuotina, pvz siekinat sumažinti neoperabilaus naviko dydį.

3. Chirurginio ir radioterapinio gymymo kombinacija (gimdos kaklelis).

Paliatyvaus gydymo būdai:1. Chirurginis.2. Radioterapija.3. Lytiniai hormonai ir endokrininių liaukų operacijos.4. Vėžio chemoterapija.5. Vaistai.6. Nervų blokados.7. Psichoterapija, moralinis palaikymas.

Chirurginė onkologija – onkologinių ligų chirurginis gydymas pagal bendrosios chirurgijos bei onkologijos principus.

1. Chirurginis. Kai atliekamas priminio naviko pašalinimas, noras jau yra antriniai židininiai atokiuoe organuose ar audiniuose. Pavyzdžiui tiesiosios žarnos vėžys gali būti šalinamas, jeigu prasidėjo gausus kraujavimas ir jo, nežiūrint to, kad kepenyse yra daug metastazių. Išplitę kiti storosios žarnos navikai taip pat gali būti pašalinti, jeigu jie yra žranų nepraeinamumo priežastis. Skausmą sumažinti galima atliekant nervų vientisumą nutraukiančias operacijas (pavyzdžiui, splancnikotomija, sergant išplitusiu kasos vėžiu).

2. Radioterapija (krūties, tiesiosios žarnos vėžys). Indukuotina, pvz siekinat sumažinti neoperabilaus naviko dydį.

3. Lytiniais hormonais (ir endokrininių liaukų operacijomis) gydomi krūties ir prostatos vėžiu sergantys ligoniai.

135

4. Vaistai: nenarkotiniai ir narkotiniai analgetikai, hipnotikai, trankvilizatoriai, antiemetikai ir kt.5. Nervų blokadoms gali būti naudojamas alkoholis.

Chirurginio gydymo principai

Epitelinės lilmės ir mezenchiminės kilmės piktybinių navikų gydymo principai skiriasi, nes epitelinės kilmės navikų pagrindinis metastazavimo kelias – limfogeninis, mezenchiminės kilmės – hematogeninis.

Epitelinės kilmės piktybinių navikų gydymo principai: - Priminio naviko pašalinimas sveikų audinių ribose (ar jo destrukcija).- Vietinių limfinių baseinų, drenuojančių pirminį naviką, pašalinimas, šalia pirminio naviko

esantys limfiniai baseinai yra suskirstyti į 3 grupes – pirmą, antrą ir trečią.

Rezekcija- dalis organoEktomija- visas organasDisekcija- limfmazgių pašalinimas: D0- nešalinami; D1- sritiniai, D2- regioniniai, D3- visi, tačiau tai neatliekama.Onkologinių operacijų skirstymas: R0- sveikų audinių riboje pašalinami, R1- atrodo, kad viską pašaliname, bet mikroskopiškai lieka vėžinio audinio, R2- neabejotinai po operacijos lieka, taip būna gausių metastazių atveju.

Po operacijos minimum 5m. stebima būklė, nes tada didžiausi recidyvo tikimybė, vėliau ji labai sumažėja. Taip pat pirmaisiais metais dažniau atliekama. Nors ir likus pakitimams, jei jie išryškėja po 5m. laikoma, kad tai naujas susirgimas.

136

36. Vėžio žymenys (pvz.: PSA, CEA, AFP, CA19-9), jų reikšmė chirurgijoje (diagnostika, gydymo kontrolė).PASKAITA:Vėžio žymenys – tai naviko audinių gaminamos medžiagos, kurių kiekį galima išmatuoti biocheminiais ir imunocheminiais metodais.

Šios medžiagos gali suteikti informacijos apie naviko egzistavimą, kitimą, progresavimo prognozę, gydymo veiksmingumą bei naviko atsinaujinimą. Tradiciniai vėžio žymenys paprastai yra su vėžiu susiję antigenai, fermentai, specifiniai baltymai bei metabolitai. Kaip vėžio žymenys neseniai pradėti naudoti onkogenai, onkogenų produktai ir vėžio progresavimą slopinantys genai. Šiuos žymenis galima matuoti ir audiniuo, ir serume. Vėžio žymenys glaudžiai susiję su specifinėmis vėžio rūšimis.

Vėžio žymenų klinikinis naudojimas1. Po spindulinio gydymo ar pooperaciniame periode (norint laiku

pastebėti ligo atinaujinimą ir metastazavimą).2. Operacijos radikalumui įvertinti.3. Laiku pakeisti chemoterapiją, jeigu vėžio žyments rodo, jog ji

neefektyvi.4. Patikslinti ligos stadiją ir klinikinę grupę.5. Ankstyvai vėžio diagnostikai bei atrankai tolimiems kryptingiems

tyrimams.

Vežio žymenų koncentracijos serume ryšys su piktybinio naviko kinetika- Liga progresuoja: vėžio žymuo padidėja 25%.- Dalinė remisija: vėžio žymuo suažėja 50%.- Visiška remisija: neapibrėžta.

Vėžio žymenų nustatymo laikas:1. Prieš operaciją.2. Po operacijos (per pirmą mėnesį).3. Kas ketvirtį pirmus 3 metus po operacijos.4. 2 kartus per metus – 4-5 metais po operacijos.5. Iš karto įtarus, kad yra ligos atsinaujinimas arba metastazės.

Vėžio žymenų naudojimas

Vieta Histologija Pagrindinis Papildomas

Prostata Adenoca- PSA: laisvasis PAP

Storoji žarna Adenoca- CEA CA 19-9

Kepenys HCC arba mts AFT CEA

Krūtys Adenoca- CA 15-3 CEA

Skrandis Adenoca- CA 72-4 CA 19-9

Kasa Adenoca- CA 19-9 CEA

Plaučiai Smulkialąstelinis ProGRP, NSE CEA

137

vėžys

Plaučiai Adenoca- ir plokščialąstelinis vėžys

SCC CEA

Gimdos kaklelis Plokščialąstelinis vėžys

SCC CEA

Kaiušidės Epitelinis CA 125 CA 72-4

Profilaktika:1. Priminė (bensrosios nuorodos).2. Antrinė (specifinė): priešvėžinių sindromų ir ligų gydymas.

138

Vėžinės ląstelės kartais išskiria į kraują specifinius baltymus, kurie yra naviko indikatoriai. Tokie baltymai vadinami naviko žymenimis, pagal juos galima nustatyti, kokiame organe vystosi navikas. Kartais vienodus naviko žymenis gali išskirti skirtingi navikai. Taip pat kartais tokį pat proteiną gali išskirti ir sveikos ląstelės, tačiau daug mažesniais kiekiais.

Ne visi navikai išskiria žymenis į kraują, tačiau jeigu išskiria, tokios medžiagos padeda anksti diagnozuoti ligą, skirti tinkamą gydymą, nustatyti ligos pasikartojimą. Taigi jeigu aptinkama tam tikra specifinių naviko žymenų koncentracija, yra didelė tikimybė, kad žmogus serga vėžiu. Labai dažnai, jeigu gydymas yra pakankamai veiksmingas, žymenų kiekis kraujyje sumažėja, ir priešingai, jeigu gydymas neveiksmingas, jų nemažėja. Jeigu po sėkmingo gydymo žymenų kiekis sumažėja, o po to padidėja, tai gali būti rodiklis, kad vėžinės ląstelės vėl ėmė daugintis, nors kitų simptomų tuo metu dar nėra.

KITAS:Vėžio ląstelės intensyviau gamina tam tikras baltymines medžiagas, kurių sveiko, nesergančio organizmo ląstelės gamina labai nedaug. Šias medžiagas, atlikus tyrimus, galima aptikti kraujyje. Jos vadinamos vėžio žymenimis.Sveiko žmogaus kraujyje aptinkami nedideli kiekiai įvairių vėžio žymenų. Sergant vienokiu ar kitokiu vėžiu, jo ląstelės ima intensyviai išskirti atitinkamus vėžio žymenis, tuomet kraujyje jų aptinkama daugiau – lygis viršija normalų.Vėžio žymenų lygis kraujyje gali padidėti sergant ne tik onkologinėmis ligomis, bet ir kai kuriomis kitomis nepiktybinėmis ligomis ar gerybiniais navikais.Kartais ir sergant vėžiu navikas negamina vėžio žymenų, kraujyje jų lygis nebūna padidėjęs.  

Kada naudojami vėžio žymenų kiekio kraujyje tyrimai: Nustatant, ar nėra įtarimo dėl atitinkamo organo vėžioĮvertinant vėžio gydymo efektyvumąStebint pacientus po onkologinės ligos gydymo dėl ligos recidyvavimo ar progresavimoLabai svarbu žinoti, kad vėžio diagnozei nustatyti nepakanka fakto, kad paciento kraujyje padidėjęs vieno ar kito vėžio žymens kiekis. Gal žymens kiekis padidėjo ne dėl vėžio, bet dėl kitos priežasties ir priešingai – žmogus gal jau serga vėžiu, o žymens kiekis  kraujyje – nepadidėjęs. Todėl, aptikus padidėjusį kokio nors žymens kiekį kraujyje, galima tik įtartivieną ar kitą piktybinę ligą, kurios buvimą būtina įrodyti atlikus kitus reikiamus tyrimus.  Reikia pabrėžti, kad pagrindinis vėžio žymenų tyrimų panaudojimo tikslas – stebėti ar, užbaigus visą numatytą paciento gydymą, liga neatsinaujina, bei įvertinti vėžio gydymo efektyvumą.  Kaip minėta, kai organizme atsiranda piktybinių ląstelių, kurios gamina vėžio žymenis, šių žymenų kiekis kraujyje būna padidėjęs. Po gydymo, kai vėžio židinys ar židiniai pašalinti operacijos būdu ar sunaikinti chemoterapijos, spindulinio ar hormoninio gydymo metodais, nebelieka ląstelių, kurios gamintų tuos ar kitus vėžio žymenis. Todėl iki gydymo padidėjęs vėžio žymens lygis po gydymo palaipsniui ima mažėti ir pasiekia normą, kartais net 0. Jei, praėjus tam tikram laikotarpiui, liga atsinaujina ar atsiranda naviko metastazių, atitinkamų vėžio žymenų lygis kraujyje vėl ima didėti.Svarbu ir tai, kad vėžio žymenys „praneša“ apie galimą ligos atsinaujinimą, t.y. pradeda palaipsniui didėti jau tada, kai pacientas dar nejaučia jokių ligos simptomų, o kitais tyrimais atsinaujinusios ligos židinių neaptinkama. Štai dėl šių priežasčių buvusiems onkologiniams ligoniams po gydymo, be kitų tyrimų, rekomenduojama periodiškai tirti vėžio žymenis tikintis, kad taip bus anksti ir laiku

139

nustatytas ligos atsinaujinimas ar progresavimas. Aptikus padidėjusį vėžio žymenų kiekį (priklausomai nuo naviko lokalizacijos), pacientas papildomai tiriamas, ieškoma galimai atsinaujinusios ligos židinių. Kai reikiamais tyrimais patvirtinama, kad liga progresuoja, pacientui skiriamas atitinkamas gydymas. Vėžio žymenys tiriami siekiant įsitikinti, ar skiriamas gydymas efektyvus. Jei, naviką pašalinus operacijos metu, atitinkamas vėžio žymuo greitai nesumažėja iki normos ar net pradeda didėti, tai reiškia, kad jis nebuvo radikaliai (visas) pašalintas arba jau yra vėžio metastazių. Jei taikant chemoterapiją vėžio žymens kiekis kraujyje nemažėja, gal net didėja, tai leidžia manyti, kad būtent ši chemoterapija yra neefektyvi. Visais tokiais ir panašiais atvejais gydymo taktika peržiūrima, gali būti keičiama.  Jei pacientui, sirgusiam ar sergančiam konkrečia onkologine liga, gydymo metu ar po gydymo pradeda didėti tai ligai būdingo vėžio žymens kiekis kraujyje, galima įtarti, kad gydymas neefektyvs ar kad liga atsinaujino bei progresuoja.  Aptikus tariamai sveikam pacientui padidėjusias kai kurių vėžio žymenų reikšmes ir toliau atlikus detalų atitinkamų organų (priklausomai nuo to, koks žymuo buvo padidėjęs) ištyrimą, gali būti nustatyta ankstyvos stadijos piktybinė liga. Tuo pagrįsta, pavyzdžiui, Lietuvoje vykdoma prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa – visiems nuo 50 iki 75 metų amžiaus vyrams ir vyrams nuo 45 metų amžiaus, jei jų tėvai ar broliai sirgo prostatos vėžiu, kas 2 metus turi būti atliekamas prostatos vėžio žymens PSA kiekio kraujyje tyrimas. Jei atlikus šį tyrimą aptinkamas padidėjęs PSA kiekis, tuomet programa numato tolesnį ištyrimą, kad būtų nustatyta, ar pacientas serga prostatos vėžiu. Daliai iš pacientų, kuriems buvo aptiktas padidėjęs PSA lygis, po detalesnio ištyrimo prostatos vėžio diagnozė pasitvirtina. Labai svarbu tai, kad tokiu būdu prostatos vėžys vis dažniau aptinkamas ankstyvos stadijos.  

Vėžio žymenys, kurių kiekis kraujyje tiriamas dažniausiai:• Prostatos specifinis antigenas (PSA) – padidėjęs PSA lygis kraujyje leidžia įtarti prostatos vėžį ir paskatina atlikti kitus tyrimus siekiant nustatyti, ar yra prostatos vėžys. Todėl PSA nustatomas ne tik vyrams, turintiems nususkundimų prostata. Siekiant nustatyti prostatos vėžį ankstyvos stadijos, tyrimą tikslinga atlikti ir neturintiems nusiskundimų prostata vyrams. Tyrimas naudojamas ir gydymo efektyvumą bei ligos eigą po gydymo stebėti.• Kiaušidžių vėžio žymens (Ca 125) kiekis dažniausiai padidėja sergant epiteline kiaušidžių adenokarcinoma. Nustatytas padėjęs jo kiekis kraujyje paskatina detaliau ištirti kiaušides ir daliai pacienčių aptikti ankstyvų stadijų kiaušidžių vėžį. Nustatyti žymens kiekį kraujyje gali būti naudinga tiek pirminei kiaušidžių vėžio diagnostikai, tiek ligos gydymo efektyvumui bei ligos eigai po gydymo stebėti.• Karcinoembrioninis antigenas (CEA) – jo kiekis kraujyje tiriamas atliekant daugelio vėžio rūšių klinikinį stebėjimą (tai nespecifinis žymuo nustatant pirminį naviką, tačiau jis įrodo patį piktybinį procesą, naudojamas kartu su specifiniais vėžio žymenimis). Dažniausiai tiriamas stebint skrandžio, žarnyno, krūtų, plaučių, kasos navikus po gydymo. CEA tyrimas laikomas geriausiu neinvaziniu metodu storosios ir tiesiosios žarnos vėžiui stebėti, jo eigai prognozuoti. Pooperaciniu periodu šis tyrimas kartais yra jautresnis parametras negu kompiuterinė tomografija ar endoskopija. Rūkaliams šis žymuo gali būti padidėjęs ir nesant onkologinės ligos.• Skrandžio vėžio žymuo Ca 72-4 – pasirinktinas stebėti skrandžio, mukozinės kiaušidžių karcinomos bei virškinimo trakto vėžio eigai stebėti gydymo metu.

140

• Krūtų vėžio žymuo (Ca 15-3) – pagrindinės jo tyrimo indikacijos yra sergančiųjų krūties vėžiu tikrinimas gydymo metu ir stebėjimas po gydymo dėl ligos recidyvo bei metastazių.• Kasos vėžio ir virškinamojo trakto navikų žymuo Ca 19-9. Tai labai specifinis kasos ir tulžies takų karcinomos žymuo. Kiekvienam vyresniam nei 45 m. amžiaus pacientui, kuris turi negalavimų viršutinėje pilvo dalyje (skausmas, diskomfortas, spaudimas), rekomenduojama atlikti šį tyrimą. Šio žymens kiekį verta nustatyti, jeigu lneaiškūs, neryškūs ligos požymiai tęsiasi dvi tris savaites, o jokių akivaizdžių patologinių procesų surasti nepavyksta.• Kepenų karcinomos ir sėklidžių vėžio žymuo alfafetoproteinas (AFP) – naudingas tiriant pacientą dėl pirminio kepenų vėžio, kuris dažniausiai išsivysto sergantiesiems kepenų ciroze ar lėtiniu hepatitu, taip pat stebint ligos eigą. AFP pasirinktinas kaip vienas iš metodų, padedančių nustatyti sėklidžių vėžį, o ypač stebėti jo eigą.• Lytinių ląstelių navikų ir trofoblastinių ligų žymuo chorioninis gonadotropinas (β-hCG) – jo kiekio kraujyje tyrimas atliekamas kaip vienas iš būdų, padedančių nustatyti embrioninių ląstelių, ypač sėklidžių, navikus, taip pat ligos eigai stebėti. Žymens kiekis padidėja ir esant trofoblastiniams placentos navikams.• Diferencijuoto skydliaukės vėžio žymuo tiroglobulinas (TG) – jo kiekio kraujyje tyrimas naudojamas diferencijuoto skydliaukės vėžio diagnostikoje (papiliarinė-folikulinė karcinoma), o ypač  stebėti šio vėžio eigą.• Dimerinis baltymas (S 100) – aptinkamas daugelyje melanomos ląstelių, jo kiekis kraujyje tiriamas gydant pacientus, sergančius piktybine melanoma. Gali būti naudingas patvirtinant melanomos recidyvą.• Bendrasis prokolageno tipo propeptidas (P1NP) – tikrasis kaulų formavimosi žymuo, kraujyje atsiranda formuojantis kolagenui, sudarančiam 90 proc. kaulų masės. P1NP kiekio kraujyje tyrimas leidžia nustatyti ankstyvąsias prostatos bei kitų vėžių metastazes kauluose anksčiau negu tai įmanoma naudojant kaulų scintigrafiją.Nauji vėžio žymenys: •  Epitelinio kiaušidžių vėžio žymuo HE 4 (norma - iki 140 pmol/l) – skirtas įvertinti epitelinio kiaušidžių vėžio riziką moterims, kurioms aptikti dariniai mažąjame dubenyje, jo ankstyvai diagnostikai. Vėžio žymuo HE 4 tiksliau už žymenį Ca 125, ypač I-os epitelinio kiaušidžių vėžio stadijos atveju, padeda atskirti gerybinius kiaušidžių darinius nuo vėžio. Vienas vėžio žymuo HE 4 ar kartu su žymeniu Ca 125 naudojami epitelinio kiaušidžių vėžio eigos stebėsenai gydymo metu ir po jo.

141

I. Epiteliniai organams nespecifiniai navikai. Gerybiniai dengiamojo audinio navikai

Papiloma – gerybinis dengiamojo audinio navikas. Tai išauga, kurios pagrindą sudaro j.a.

stiebelis. Papilomos gali atsirasti odoje, burnos, VKT gleivinėje, ant balso stygų, šlapimo pūslėje. Adenoma – gerybinis liaukinio epitelio navikas. Formuojasi visuose organuose, kuriuose yra liaukų: virškinimo, kvėpavimo trakte, krūtyse, genitalijose. Atrodo kaip apskriti mazgai, gerai atsiriboję nuo aplinkinio audinio, inkapsuliuoti. Jei sudaro kabančias išaugas, tuomet vadinamos polipais. Piktybiniai dengiamojo audinio navikai

gali atsirasti iš gerybinių epitelio navikų, bet gali augti ir savarankiškai. Plokščialąstelinė karcinoma. Esti išopėjusio mazgo pavidalo. Formuojasi odoje, apatinėje lūpoje, gimdos kaklelyje, gerklose ir kt. Adenokarcinoma – piktybinis liaukinio epitelio navikas. Būna mazgo, grybo, opos pavidalo. Kai matyti liaukų spindžiai – tubulinė adenokarcinoma, kai susidaro išaugėlės į spindžius – papilinė, o kai gamina gleives – mukoidinė.

II. Egzokrininių, endokrininių liaukų ir epitelinio dangalo navikai (organams specifiniai navikai).

Seilių liaukų navikai. Gerybiniai navikai yra adenomos. Kartais pasitaiko ir piktybinių seilių liaukų navikų.Lūpoje pasitaiko nepiktybinių papilomų. Dažniausiai apatinėje lūpoje. Tai plokščias, kietas, centre opėjantis darinys. Liežuvio vėžys dažniausiai lokalizuojasi šaknyje. Labai plačiai metastazuoja.Skrandžio gerybinis navikas dažniausiai – polipas ar net polipozė. Piktybinis navikas – adenokarcinoma. Dažniausiai mažojoje kreivėje.Kepenų gerybinis navikas – hepatoma. Piktybinis – hepatoceliulinė karcinoma. Sudaryta iš atipiškų polimorfinių hepatocitų su daugeliu mitozių. Metastazuoja retai.Kasa. Nepiktybiniai – adenomos, tarp jų insulinoma. Piktybinis – adenokarcinoma, atsiranda iš kasos latakų epitelio arba iš paties liaukos audinio.Plonosios žarnos navikai ypač retai pasitaiko.Storžarnės nepiktybiniai navikai – polipai. Dažnai būna daugybiniai, linkę supiktybėti . Piktybiniai – adenokarcinomos. Būna mazgo, opos pavidalo.Tiesiosios žarnos navikai. Ir gerybiniai, ir piktybiniai panašūs į storžarnės navikus.Kiaušidžių nepiktybiniai navikai – serozinės arba mucinozinės cistomos. Piktybiniai navikai – adenokarcinomos, dažnai papilinės.Krūties nepiktybiniai – intrakanalikulinės papilomos augančios krūties latakuose; fibroadenomos sudarytos iš liaukinio ir j.a. Piktybiniai – adenokarcinomos. Spenelyje pasitaiko plokščių ląstelių navikas, prasidedąs stambiuose latakuose (Pedžeto liga).Gimdos kaklelio nepiktybiniai navikai – polipai. Piktybiniai – adenokarcinoma, ar plokščialąstelinis vėžys.Gimdos kūnas. Būna polipų. Dažniausiai nepiktybiniai: fibromioma ar lejomioma. Adenokarcinoma metastazuoja į dubens limfmazgius, vėliau – į kitus organus. III. Melaniną gaminančio audinio navikai.

142

Pigmentiniai apgamai dažniausiai nedidėja ir niekam netrukdo. Tačiau juos traumavus, kai kurie jų supiktybėja (melanomos). Tuomet pigmentinis apgamas pradeda augti, virsta plokščiu mazgeliu kuris išopėja. IV. Nervų sistemos ir smegenų dangalų navikai. CNS navikai: a) neuroektoderminiai. Iš jų gerybiniai – astrocitoma (formuojasi smegenų žievėje ir smegenėlėse); oligodendroglioma (smegenų pusrutuliuose). Piktybiniai – meduloblastoma.Kraujagyslinės kilmės. Meningioma – auga po kietuoju smegenų dangalu.Angiosarkoma. Retikulosarkoma. VNS navikai. Nepiktybiniai – ganglioneuromos (auga paravertebraliniuose ganglijuose); piktybiniai – simpatogoniomos (simpatiniuose ganglijuose ar šerdiniame antinksčių sluoksnyje).PNS navikai. Neurolemoma arba neurinoma. Neurofibroma. V. Mezenchiminiai organams nespecifiniai navikai.

Gerybiniai navikai: Fibroma. Tai pailgas, kartais panašus į polipą mazgelis. Fibroma esti trijų rūšių: minkštoji,

kietoji, desmoidas (auga iš tarpraumeninio j.a. ir dažnai infiltruoja aplinkinius audinius). Chondroma. Gerybinis hialininės kremzlės navikas. Osteoma. Gerybinis kaulinio audinio navikas. Osteochondromos. Gigantoląsteliniai navikai (osteoklastomos). Tai stambūs navikai, dažnai krauju užpildytų cistų

pavidalo, jie formuojasi ilguosiuose kauluose ar alveolinėje žandikaulio ataugoje. Lipoma. Gerybinis navikas, sudarytas iš riebalinio audinio skiltelių. Fibrolipoma. Kai tarp riebalinio audinio skiltelių yra j.a. Miksoma. Retas gleivėjančio j.a. navikas. Jos būna širdyje, pilvo ertmėje aplink bambą.

Piktybiniai j.a. navikai – sarkomos. Tai l. piktybiški navikai: Fibrosarkoma. Tai sarkoma sudaryta iš pailgų atipinių ląstelių, gaminančių kolagenines

skaidulas. Chondrosarkoma arba osteosarkoma. Tai piktybiniai kremzlės ir kaulų navikai. Hemangiomos. Tai gerybiniai kraujagyslių navikai. Augimas infiltracinis, bet nedestrukcinis.

Dažniausiai odoje. Limfangioma. Gerybinis limfagyslių sienelių navikas. Hemangioendoteliomos, angiosarkoma. Tai piktybiniai navikai. Rabdomioma. Tai skersaruožių raumenų navikas. Rabdomiosarkoma – piktybinis.

VI. Kraujo gamybos organų navikai. Hemoblastozės arba leukozės. Bei piktybinės limfomos.

VII. Teratomos Tai navikinės formos disembrioplazijos.

143

37. Politrauma, pirminė priežiūra (ABCDE), pradinis gydymas (ABC), antrinė priežiūra.Politrauma – tai dviejų ar daugiau sunkių sužalojimų visuma, kuri sukelia pavojingas bendras organizmo reakcijas (šoką ir pan.). Dažnai letalinė išeitis.Terminas „politrauma” reiškia dauginio sužalojimo sindromą, kuomet apibrėžto sunkumo – pagal Sužalojimo sunkumo skalę (angl. Injury Severity Score, ISS) sunkesni kaip 16-17 balų sužalojimai nulemia sisteminę trauminę organizmo reakciją, galinčią lemti organų ar sistemų funkcijos sutrikimą ar net netekimą. Taigi, dauginis sužalojimas ar politrauma (lietuviškoje medicininėje literatūroje naudotas ir terminas „mišri trauma” turėtų būti suprantamas kaip sinonimas) apibūdina situaciją, kai traumos metu išorinių jėgų paveiktame organizme sužalojamos mažiausiai dvi anatominės sritys (organai), kurių bent viena – rimtai (pagal sutrumpintą sužalojimų skalę, angl. Abbreviated Injury Scale, AIS ≥ 3 balų). Dauginiai sužalojimai – tai dviejų ir daugiau atramos – judėjimo aparato anatominių – funkcinių segmentų sužalojimai arba dviejų ir daugiau vidaus organų sužalojimų toje pačioje sistemoje. Mišrūs sužalojimai – 2 ir daugiau organizmo sistemų su skirtinga funkcine paskirtimi sužalojimai. Kombinuoti sužalojimai – sukelti vienu metu veikiant organizmą dviem ar daugiau skirtingiems trauminiams agentams (mechaninis, terminis, radiacinis, cheminis).

norint suteikti pagalbą, laikomasi ATLS:A- airB- breathingC- ciculationD- disabilityE- exposure

Priežastyso Eismo įvykis (35 - 85% visų politrauminių atvejų):

pėstysis nukenčia dažniausiai (35 - 65%);vairuotojai ir keleiviai (25 - 35%);

o Kritimas iš aukščio (3-47%);

o Gamybinės traumos;

o Dažnai sunkūs sužalojimai įvyksta esant neblaiviam (7-53%).

Gydymas:I. Pirma pagalba. Jos uždaviniai:

1) sustabdyti kraujavimą;2) imobilizuoti kaklą;3) imobilizuoti lūžgalius;4) atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą, intubuoti;5) nustatyti traumos mechanizmą;6) nuskausminti7) susirišti su traumatologiniu centru, pranešti apie ligonį.

Vežti pakeleivinga mašina negalima!

144

Kraujavimo stabdymo būdai: galūnės pakėlimas; magistralinės kraujagyslės prispaudimas ranka; spaudžiamas tvarstis (proksimaliai žaizdos – arterinis kraujavimas, distaliai – veninis); maksimaliai sulenkti galūnę (subintuoti); surišti rankas už nugaros; timpa (atsargiai! Tik kur 2 kaulai (pvz.: dilbis), +išimtis – šlaunikaulis. Žąstas – jokių žgutų).

II. Stacionaras. Klinikiniai periodai:A. Ūmus periodas – nuo traumos momento iki 3 h. po jo. I-a operacinė fazė – gyvybę gelbstinčios

operacijos;B. Pirminė (stabilizacijos) fazė – 3 h. – 3 paros po traumos. Apima II-ą operacinę fazę su visomis

atidėtomis operacijomis;C. Antrinė fazė-regeneracijos – 3-10 para po traumos. Poliorganinio nepakankamumo vystymosi

fazė. Taikomas reanimacinis – simptominis gydymas. Operacijos neatliekamos;D. Sveikimo fazė- reabilitacija – iki pilno pasveikimo. Liekamųjų reiškinių, komplikacijų

gydymas, reabilitacija.

Lygiagrečiai vykdoma diagnostika, reanimacija, chirurgija (gyvybę gelbstinčios operacijos). Turi dirbti brigada: abdominalistas, reanimatologas - anesteziologas, traumatologas, neurochirurgas, torakalistas.

Atvykus į priimamąjį:1. Pirmiausia į/v netekto tūrio atstatymas srove tam, kad nesivystytų šokas → poliorganinis

nepakankamumas. (Iš pradžių periferinėje, vėliau centrinėje venoje).2. Atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą ir intubuoti (jei nesąmoningas). O2 trūksta audiniuose,

nes: nukraujuoja; periferinis spazmas, vystosi hipoksija → acidozė → prakiūra kapiliarai (elastazės aktyvumas)

→ poliorganinis nepakankamumas. Daug kas dar, iš patfizos reik prisimint

3. Lygiagrečiai vykdoma diagnostika: dėl ko vystosi šokas; ar yra kraujavimas ir kur?o pilve: ultragarsas, laparocentezė (95% abu patikimi). Laparocentezė atliekama su troakaru

2 cm į kairę ir žemiau bambos, jei nesimato kraujo – patraukti su švirkštu, jei nėra – lašinti apie 1 l šilto fiziologinio, jei jis nusidažo, yra apie 0,5 l kraujo. Po centezės vamzdelis gali būti paliekamas 3 paras, nes gali būti dvifazis plyšimas.

o krūtinės ląstoje (pagrindinė šokogeninė sritis):

auskultacija; poodinė emfizema; Rö, galima įžiūrėti: šonkaulių lūžimus, subliuškusį plautį, tarpusienio padėtį, širdies formą

(kraujavimas į perikardą), diafragmos kupolus, jų plyšimą, pilvo organų išvaržas.o dubuo – stipriai kraujuoja :

145

dubens Rö du kartus: apžvalginė lūžimams, šlapimo pūslės kontrastinė.o Kitos Rö-gramos :

Galvos ir kaklo 2 kryptyse – ar yra kaklo stuburo dalių sužalojimai, ar ne (ar galima nuimti Šanso apykaklę);

Tik tada, jei leidžia būklė, galima atlikti galūnių įtariamų lūžių Rö.4. Kateterio įvedimas į šlapimo pūslę:

diagnozė: ar nesužalota šlapimo pūslė; šoko gydymo kontrolės tikslu.

5. Chirurginės intervencijos. Esant vidiniam kraujavimui – laparatomija. Visa tai atlikti per pirmas 3 h. – jų metu ligonio būklė dar kompensuojasi.

Galima transportuoti į daugiaprofilinę ligoninę (geresnė aparatūra, didesnis patyrimas), bet: lydi reanimatologas - anesteziologas; kateteris centrinėje venoje; intubuotas; lūžgaliai imobilizuoti; žaizdos tamponuotos; paimtas monitoringas.

Šioje fazėje atliekamos operacijos dėl CNS pažeidimo. Taisyklė: jei operuoji 3-4 val - 70% gera prognozė, o 4-5 val - 30%. Tačiau CNS sužalojimai neturi pirmumo prieš vidinį kraujavimą (pirmiausia kraujavimas į pilvo ertmę, tik tada į krūtinės ląstą).

Atliekamos chirurginės intervencijos šiems sužalojimams šalinti: uždari ir atviri smegenų sužeidimai ; tuščiavidurių organų sužeidimai krūtinėje, pilve, šlapimo pūslės plyšimai; progresuojantis stuburo smegenų spaudimas; akių ir veido sužalojimai; periferiniai sužeidimai:o stambių kraujagyslių sužeidimai be ir su kaulų lūžiais;

o compartment sindromas;

o amputacijos;

o atviri lūžiai;

o uždari šlaunikaulio diafizėl lūžiai;

o dubens lūžiai;

šalintini potencialūs septiniai židiniai; šalintini negyvybingi minkštieji audiniai; išvalomos masyvios kraujosrūvos.

Atramos – judėjimo aparato mišrios ir dauginės traumos (9 schema). Osteosintezės metodą apsprendžia mikštų audinių pažeidimo laipsnis, ligonio būklė. Žymus minkštų audinių sužalojimas → išorinė fiksacija.

Lūžiai ir compartment. Jei raumenų ischemijos laikas ne ilgesnis kaip 3-4 h. → fasciotomijos. Jei raumenys negyvybingi – rezekcija. Lygiagrečiai atliekama kaulų osteosintezė išorinės fiksacijos aparatais (Iliazarovo, Kalnberzo, Vagnerio ar AO strypiniu tubuliariniu). Jei galūnėje prasidėjo negrįžtami nekrotiniai pakitimai → amputacija sveikų audinių lygyje.

146

Atvirų lūžių gydymo aspektai esant politraumai:1) Esant stabiliai ligonio būklei vienu metu sinchroniniu – simultaniniu būdu 2 ar daugiau

chirurgų brigados tausojančiais išorinės fiksacijos metodais operuoti lūžius kojose;2) Jei būklės nepavyksta stabilizuoti – stengtis stabilizuoti, ir tik tada atlikti ankstyvas (iki 48

h.) osteosintezes);3) Esant kritinei ligonio būklei – apsiriboti pirminiu chirurginiu žaizdų sutvarkymu, o atramos-

judėjimo aparato fiksavimas atliekamas supaprastintais metodais, be lūžgalių repozicijos arba operacija atidedama į 10 parą ir vėliau (ypač retai, nes nefiksavus prognozė labai bloga).

Audringo daugybinio organų nepakankamumo manifestavimo fazė, ypač 4-7 parą.Simptominis gydymas – gydyti trauminį šoką, kad neišsivystytų ARDS ir pan. Jei intoksikacija tęsiasi > 10 d. – gali pradėti vystytis antrinis nepakankamumas → sepsis.Ne anksčiau 8-9-10 parą galima atlikti:

antrinė siūlė po atvirų lūžių; frontobazalinių lūžių operacinis gydymas; veido ir kaukolės lūžių operacinis gydymas; kaklo, nosies, gerklės operacijos; pakartotinos operacijos dubens žiede, kojose; rankų kaulų lūžių osteosintezė.

Visos operacijos, kurių geriau mobilizuotų ligonį ir greičiau reabilituotų.Apie 10 parą, toliau šalinamos politrauminės komplikacijos (multiorganinis nepakankamumas, riebalų embolija, sepsis, trombembolija).Rekonstrukcinės operacijos:

spongioplastika; minkštų audinių rekonstrukcija; bigių plastika;

visos atidėtos antroje fazėje.

147

PASKAITA: Pagal vyraujančius vertinimo kriterijus traumos sunkumo klasifikavimo sistemos yra dvejopos:1. anatominės (AIS, ISS, HPTS, PTS, MESS);2. fiziologinės (TS, RTS, ATI, GCS, APACHE II, APS-APACHE III)

Pirmąją grupę sudaro trauminių sužalojimų klasifikavimo sistemos, kuriose ligonių būklė vertinama pagal atskirose anatominėse srityse esančius sužalojimus. Šios skalės dažniausiai naudojamos iki hospitaliniu laikotarpiu arba pirmomis valandomis po hospitalizavimo. Jų paskirtis –padėti greitai įvertinti bendrą paciento būklę ir rūšiuoti ligonius pagal sužalojimų sunkumą, nukreipiant juos optimalios pagalbos organizavimo kryptimi.

Antrąją grupę sudaro BVS, kuriose ligonių būklė daugiau vertinama pagal fiziologinius parametrus. Vertinimui parenkami pagrindiniai svarbiausi klinikiniai gyvybinių funkcijų rodikliai.

ATLS – pirminė pagalba, įvykus traumai, teikiama pagal pažangaus traumuotojo gaivinimo principus (angl. Advanced Trauma Life Support, ATLS)

Pradinis paciento būklės vertinimas vykdomas pagal „ABCDE taisyklę”:A – kvėpavimo takų praeinamumas ir stuburo kaklinės dalies apsauga (angl. airway);B – kvėpavimo buvimas ir plaučių ventiliacijos efektyvumas (angl. breathing);C – kraujotakos įvertinimas ir kraujavimo kontrolė (angl. circulation);D – negalios įvertinimas: neurologinė būklė (angl. disability);E – viso kūno apžiūra kartu apsaugant nuo atšalimo (angl. exposure).

Supaprastinant ATLS kurso esmę galima būtų apibrėžti taip:1. užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir maksimaliai oksigenuoti organizmą;2. standžiai imobilizuoti kaklą bei paguldyti kūną ant kieto pagrindo;3. pradėti intensyvią infuzoterapiją;4. nuskausminti;5. gabenti į artimiausią daugiaprofilinę ligoninę

148

38. Uždari pilvo sužalojimai (klasifikacija pagal traumos mechanizmą, diagnostika ir gydymo principai)Pilvo traumos

Pilvas – trečia pagal dažnį traumuojama kūno dalis. Ekonomiškai išsivysčiusiuose šalyse pilvo traumų statistika skiriasi tarp miesto ir kaimo: mieste 2x>. Skirtumas – dėl transporto. Tarp visų pilvo traumų – 30 % yra durtinės, pjautinės – atviros; 70 % uždaros. Ekonomiškai išsivysčiusiose valstybėse 60 % uždarų traumų priežastis – eismo nelaimės, o besivystančiose šalyse – smurtas (čia priklauso ir LT).

Jei ligonis gauna traumą darbo vietoje ar pakeliui į / iš darbo – tai gamybinė trauma, ją turi patvirtinti mažiausiai du liudininkai. Kitos traumos yra buitinės, kriminalinės.

KLASIFIKACIJAI. 1) Atvira (penetruojanti) – jos skirstomos pagal gylį į

nekiaurines – žaizdos dugnas yra pilvo sienoje, ryšio su pilvaplėve neturi; kiaurines – žaizdos kanalas susisiekia su pilvaplėve ir po ja esančiais vidaus organais.

Šios traumos dar pagal sužalojimo įrankį skirstomos į: šautines; aštriais įrankiais padarytas – jos gali būti durtinės, plėštinės (pvz., gyvulių ragais

padaryti), kirstinės.2) Uždara; skirstomos į:

smūgines (dėl smūgio į pilvą, kumštinės); kompresines (dėl suspaudimo); kritimo (iš aukščio); kertamo smūgio (pvz., saugos diržai); ir kt., pvz., dėl staigaus stabdymo.

Bendra yra tai kad audiniai sužalojami, kai žalojančių faktorių suma viršija audinių ir organų rišlumo galią.

II. Pilvo traumų klasifikacija pagal sužalotų organų ir audinių struktūrą:1. Parenchiminių organų trauma (kepenų, blužnies, kasos, inkstų);2. Tuščiavidurių organų traumos (skrandžio, žarnos);3. Stambiųjų kraujagyslių trauma (v.cava inferior, v.portae, v.gastrica sinistra).

III. Viso kūno traumos (ir pilvo) klasifikuojamos pagal sužalotų organų kiekį: 1. Izoliuota trauma – pažeistas vienas organas; 2. Dauginė trauma – pažeisti 2 ar daugiau pilvo organų sužalojimai;3. Mišri trauma – sužalojamas pilvas ir kitos kūno dalys4. Politrauma – mažiausiai 2 sunkūs kūno sužalojimai bet kur, sukeliantys gyvybei

pavojingas būkles.

IV. Dar viena klasifikacija – kiekvieno organo traumos įvertinimas ir klasifikacija pagal t.t. griežtus kriterijus. Lietuvoje tokios sistemos nėra, todėl naudojamos Amerikiečių traumų chirurgų asociacijos organų sužalojimų schema – O ( organ ) I ( injury ) S ( scale ) , 1987 m. Visi organų

149

sužalojimai vertinami pagal 6 balų skalę, kuri remiasi kiekvieno organo anatominio sužalojimo sunkumu, vertinant 1-6 balais:

1 – lengviausias sužalojimas;2 – vidutinio sunkumo;3 – pavojingas; 4 – sunkus;5 – kritinis; 6 – sunkiausias, nesuderinamas su gyvybe.

Kiekvienam organas įvertinamas atskirai.

UŽDARA TRAUMAOrganų pažeidimo dažnis:

blužnis ~ 25% inkstai ~ 25% plonoji žarna ~ 15% kepenys ~ 15% pilvo siena, plonžarnės pasaitas, diafragma, kasa – 1-3%.

Skubi laparotomija reikalinga, kai yra peritonitas, hipovoleminį šoką sukėlęs vidinis kraujavimas (pagrindiniai simptomai – silpnumas,

blyškumas, šaltas, prakaitas, Hb kritimas, tachikardija, krenta AKS, Hk). Galimi papildomi tyrimai, jei reikia:

1. Ultragarsinis pilvo tyrimas2. Apžvalginė pilvo rentgenograma (Ro”) – ieškome oro pilvaplėvės ertmėje, kurio

būna esant durtinei žaizdai. Galime matyti ir pilvaplėvės plyšimą3. Kompiuterinė tomografija (KT) – daromas tik esant stabiliai hemodinamikai4. Diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas (DPL, diagnostinis peritoninis levažas)

– daromas pjūvis po bamba, pro kurį įkišamas troakaras, o per jį drenas; žr. kas teka, jei pradeda tekėti kraujas ir nenustoja → kraujavimas

5. Laparoskopija – pilvaplėvės ertmės apžiūra, daroma bendroje nejautroje.

Tyrimo schemos1. Ligonio apžiūra2. Ultragarsas

a) jei hemodinamika stabili – laparoskopija, tomografijab) jei būklė nestabili – atliekama DPL, laparoskopija nedaroma.

Iš pradžių būtina suteikti pirmąją pagalbą, po to vertiname ar trauma atvira ar uždara.

UŽDARI SUŽALOJIMAIPriklauso:

a)            Sumušimas, contusio;b)            Sukrėtimas, commotio;c)            Suspaudimas, compressio;

150

d)            Plyšimas, ruptura;e)            Ištempimas, distorsio;f)             Išnyrimas, luxatio;g)            Lūžimas, fractura.

Bendrybės: rubor, tumor, color, dolor, functio laesa.Buki odos ir poodinio ląstelyno sužeidimai 1.Dažniausi: nubrozdinimai arba ekskoriacijos. Kartu būna ir kraujosruvų. 2.Limfomos – plyšta limfagyslės.

Fascijų sužeidimas Staiga ir stipriai susitraukus raumenims gal plyšti fascijos dengiančios raumenis. Dažniausiai dvigalvio raumens fascija plyšta. Diagnostika: jei raumenys atsipalaidavę čiuopiamas plyšys. Raumenims susitraukus pro plyšį išlenda raumuo (raumens išvarža), ši gali įstrigti ir sukelti stiprius skausmus.Raumens plyšimas Dalinis arba visiškas. Sužalojus raumenis, į juos išsilieja kraujas, susidaro hematoma.Sužalotų raumenų vieta perauga j.a., tai trikdo raumenų funkciją. Gydymas. Nedideli sužalojimai: ramybė, šaltas kompresas. Vėliau šiluminės aplikacijos. Visiškai plyšus, reikia susiūti ir 3-4sav. imobilizacija gipsu.

Būki poodiniai stambiųjų kraujagyslių sužalojimai 1.Tikroji trauminė aneurizma. Dažniausiai pažeidžiamas vidinis sluoksnis. Jei sužeidžiamas vidinis ir raumeninis sluoksniai, tai likęs išorinis sl. neatlaiko AKS ir išsipučia. 2.Netikroji trauminė aneurizma. Hematoma susidariusi apie sužeistą arteriją vadinama pulsuojančia. Kai apie ją iš j.a. susiformuoja kapsulė, tada ji vadinama netikrąja traumine aneurizma. Simptomai:1.Galūnė, ar kt. kūno sritis, kur susidaro aneurizma ištinsta. 2.Auskultuojant girdėti sistolinis ūžesys. Užspaudus kraujagyslę aukščiau aneurizmos, ūžesys tuojau pranyksta. 3.Galūnėje žemiau hematomos pulso nėra. Oda išblyškusi, šiek tiek cianoziška, šalta. Parestezijos, kartais stiprūs skausmai. 3.Arterinė-veninė aneurizma. Kai tarp sužeistos arterijos ir venos susidaro komunikacijos. Arterinis kraujas patenka į veninę sistemą, sunkėja širdies darbas. Auskultuojant girdimas pastovus, sistolės metu šiek tiek stipresnis, dūzgiantis ūžesys. Žemiau aneurizmos pulsas silpnas, nedidelė cianozė ir stazė, parestezijos. Aneurizmų gydymas – operacinis.

Uždarieji pilvo sienos ir pilvo ertmės organų sužalojimai Pilvo siena sužalojama retai.Sužalojus pilvo ertmės organus, jaučiamas stiprus skausmas, stebimi šoko reiškiniai. Atsiranda defense musculaire.Parenchiminių organų sužeidimams būdingas labai stiprus vidinis kraujavimas – stebimi ūmios mažakraujystės simptomai.Dėl skrandžio ir žarnų sužalojimo – pilvaplėvės uždegimas (peritonitis), nes infekuotas žarnų turinys išsilieja į pilvaplėvės ertmę. Vystantis peritonitui, žarnos netenka tonuso – išsivysto jų parezė, todėl

151

negirdėti peristaltikos. Žarnos būna išpūstos, todėl padidėja pilvo apimtis. Teigiamas Bliumbergo simptomas. Prasidėjus peritonitui pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, krinta AKS, liežuvis sausas, atsiranda troškulys, akys įkrenta – facies hipokratica. Gydymas. Operacinis.

152

39. Atviri pilvo sužalojimai (klasifikacija pagal traumos mechanizmą, diagnostika ir gydymo principai)

KLASIFIKACIJAI. 1) Atvira (penetruojanti) – jos skirstomos pagal gylį į

nekiaurines – žaizdos dugnas yra pilvo sienoje, ryšio su pilvaplėve neturi; kiaurines – žaizdos kanalas susisiekia su pilvaplėve ir po ja esančiais vidaus organais.

Šios traumos dar pagal sužalojimo įrankį skirstomos į: šautines; aštriais įrankiais padarytas – jos gali būti durtinės, plėštinės (pvz., gyvulių ragais

padaryti), kirstinės.

Atviros pilvo traumos – tai dažniausiai durtiniai, pjautiniai, kirstiniai, šautiniai, traiškyti ir kt. sužalojimai. Visos šios žaizdos gali būti susisiekiančios su pilvaplėvės ertme – kiaurinės traumos ir nesusisiekiančios – nekiaurinės traumos. Šautiniai sužeidimai yra dažniausiai kiauriniai – lydimi pilvaplėvės ir retroperitoninio tarpo organų bei audinių sužalojimų. PožymiaiNekiauriniam sužeidimui būdingi požymiai – intensyvėjantis skausmas žaizdos srityje transportuojant nukentėjusįjį ir jo aprimimas ramybės būsenoje, žaizdos aplinkoje didėjantis audinių sustandėjimas. Vėlesniu laikotarpiu didėjantis patinimas ir skausmas yra simptomai, liudijantys apie besivystančią flegmoną (uždegimą). Kiaurinis sužeidimas pavojingiausias tada, kai lokalizuojasi krūtinės ir pilvo srityse. Pažeidus krūtinės ląstos sienelę, per atvirą žaizdą į krūtinės ertmę patenkantis oras gali užspausti plautį, žmogus ima dusti. Pažeidus pilvo sieną, ypač jei žaizda yra didelės apimties, per ją gali iškristi pilve esantys vidaus organai. Atviras pilvo traumas visada lydi įvairaus intensyvumo bei trukmės išorinis ir vidinis kraujavimas. Jei nėra žymaus išorinio kraujavimo, o dažnėja pulsas, krenta kraujospūdis arba, esant aiškaus šoko reiškiniams, reikia įtarti pavojingą gyvybei vidinį kraujavimą, dažniausiai dėl parenchiminių organų, žarnų pasaitų ar kitų magistralinių kraujagyslių sužeidimo. Sunki nukentėjusiojo būklė, šokas, kiti intensyvaus kraujavimo simptomai nurodo, jog atvira pilvo trauma yra kiaurinė.Kiauriniam sužeidimui būdingi požymiai – taukinės, žarnos kilpos ar kito organo eventracija (pro žaizdos angą iškritę pilvo ertmės organai), žaizdoje arba ant uždėto tvarsčio matyti tulžies, žarnų turinio ar kt. priemaišos. Pirmoji pagalba1. Nukentėjusįjį nuraminti, paguldyti ant nugaros, kojas sulenkti per kelius, po keliais padėti volelį ar kuprinę. Jei yra svetimkūnis, nukentėjusiąjam leisti būti tokioje padėtyje, kuri jam patogiausia.2. Apnuoginti žaizdą.3. Jei yra išorinis kraujavimas, skubiai jį stabdyti. Prie kraujuojančios vietos prispausti pirštus arba delną. Ant žaizdos dėti sterilų tvarstį, sutvarstyti, prispausti ranka.3. Jei žarnos nukritę ant žemės, jas atsargiai užkelti ant pilvo, uždengti vandeniu sumirkytu steriliu tvarsčiu ar skarele, ant viršaus uždėti polietileno skiautę ir nespaudžiant prifiksuoti dviem skarelėmis, mazgus surišant šone (taip pat pilvą galima uždengti rankšluosčiu, paklode, jų kraštus susiūti siūlais).

153

Dėmesio! Draudžiama kišti iškritusius organus atgal, duoti valgyti ir gerti, valyti žaizdą, liesti žarnas nuogomis rankomis. Jei žarnų kilpa dar tik veržiasi, ją reikia prilaikyti ranka, naudojant sudrėkintą, kuo švaresnį audinį.4. Jei yra svetimkūnis, uždėti apsauginį tvarstį. Jis svetimkūnio turi nespausti, nestumti, sutvarsčius svetimkūnis žaizdoje neturi judėti (aplink svetimkūnį dedami sterilūs tvarsčiai ir audinio ritinėliai taip, kad uždengtų visą svetimkūnį, ir sutvarstoma).

Dėmesio! Draudžiama bandyti ištraukti įstrigusius svetimkūnius, nes gali pradėti kraujuoti iš užspaustų kraujagyslių, išplisti infekcija, pavojus papildomai pažeisti aplinkinius organus. Negalima duoti valgyti ir gerti, valyti žaizdą.5. Malšinti skausmą (dėti šaltą kompresą).6. Apkloti, kad nesušaltų.7. Reikalui esant – gaivinti (atlikti dirbtinį kvėpavimą ir išorinį širdies masažą).8. Skubiai kviesti greitąją medicines pagalbą arba vežti į gydymo įstaigą gulimoje padėtyje, suteikiant jam ramybę.

Dėmesio! Jei sužeistasis nejuda, yra be sąmonės – jokiu būdu negalima jo judinti, tampyti ar purtyti, nes galima tik dar labiau pakenkti jo sveikatos būklei.

154

Pilvo traumos sąvoka apima pilvo sienos, pilvaplėvės ertmės, retropitoninio tarpo organų, audinių sužalojimus, sukeltus išorinių, dažniausiai mechaninių veiksnių. Pilvo traumos sudaro apie 25 % visų rimtų kūno sužalojimų. Pilvo traumos gali būti uždaros (bukos) ir atviros.Uždaros pilvo traumos – tai pilvaplėvės ertmės organų sužalojimai, nesant odos vientisumo pažeidimo. Uždara pilvo trauma yra dažna eismo nelaimių, buitinių konfliktų, nelaimingų atsitikimų pasekmė. Tai gali būti tiesioginis smūgis į pilvą, kritimas iš aukščio, suspaudimas tarp įvairios konfigūracijos paviršių, kombinuoto poveikio trauma. Dažniausiai pažeidžiamos žarnos. Tai sunkiai diagnozuojamas pažeidimas. Dažniausiai žarnos suspaudžiamos tarp žalojančio veiksnio ir stuburo. Tai gali sukelti žarnos hematomą, pasaito plyšimą – tai kraujavimas, žarnos išemija, žarnos perforacija. PožymiaiSužalojus pilvo ertmės organus, jaučiamas stiprus skausmas. Nukentėjusysis instinktyviai užima padėtį, suteikiančią maksimalią ramybę pakenktam organui. Stebimi šoko reiškiniai. Trauminis šokas dažnesnis mišrių traumų atvejais, vystosi tuoj pat po traumos. Jam užsitęsus, taip pat kritus arba sumažėjus sistoliniam kraujospūdžiui, reikia įtarti vykstantį masyvų kraujavimą, pirmiausia, dėl kepenų, blužnies, žarnų pasaitų bei retroperitorinio tarpo stambių kraujagyslių pažeidimo. Vidinio kraujavimo metu stebimi ūmios mažakraujystės simptomai. Nukentėjusysis išblykšta, purto drebulys, pila šaltas prakaitas, atsiranda dažnas paviršutinis kvėpavimas, dažnas silpno prisipildymo pulsas, silpnumas, nerimas. Nukentėjusysis gali nualpti. Dėl skrandžio ir žarnų sužalojimo vystosi pilvaplėvės uždegimas (peritonitas). Peritonito tipinius simptomus tuoj pat po traumos sukelia į pilvaplėvės ertmę išsiliejęs infekuotas žarnų turinys. Vystantis peritonitui, žarnos netenka tonuso, todėl negirdėti peristaltikos. Žarnos būna išpūstos, todėl padidėja pilvo apimtis, atsiranda vidurių pūtimas, dujų susilaikymas, pykinimas, vėmimas, tuštinimasis su krauju (šviežias kraujas, „kavos tirščiai“, juodos skystos išmatos). Pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, liežuvis tampa sausas, atsiranda troškulys, akys įkrenta.Sugebėjimas lengvai keisti kūno padėtį praėjus 5–8 valandoms po traumos leidžia manyti, jog rimtų sužalojimų, reikalaujančių skubios chirurginės pagalbos, nėra.Pirmoji pagalba1. Nukentėjusįjį nuraminti, patogiai paguldyti ant nugaros, pakelti viršutinę liemens dalį, sulenkti kojas per klubų ir kelių sąnarius, o į pakinklius įdėti iš drabužių padarytus gniužulus. Tokia padėtis mažina skausmą ir trukdo uždegimui plisti po visą pilvą. Jei įtariamas kraujavimas į krūtinės ląstą (dusina, pamėlsta oda, atsikosti krauju) – nukentėjusįjį reikia pasodinti.2. Esant pilvo sumušimams ar įtariant vidinį kraujavimą, pilvo srityje dėti šaltą kompresą. Uždėjus ledo ant pilvo galima pastebimai palengvinti ligonio būklę.3. Apkloti, kad nesušaltų.4. Vystantis šokui, pakelti galūnes (išskyrus atvejį, kai sužeidžiama į pilvą), nuleisti galvą (jei galva nesužeista).5. Reikalui esant – gaivinti (atlikti dirbtinį kvėpavimą ir išorinį širdies masažą).6. Skubiai kviesti greitąją medicinos pagalbą, vežti į gydymo įstaigą.Dėmesio! Neduoti vaistų nuo skausmo, neduoti valgyti ir gerti. Lūpas galima suvilgyti vandeniu.Jei skauda pilvą vaikui iki 3 metų, visada skubiai vežti į gydymo įstaigą gulimoje padėtyje.

Atviros pilvo traumos – tai dažniausiai durtiniai, pjautiniai, kirstiniai, šautiniai, traiškyti ir kt. sužalojimai. Visos šios žaizdos gali būti susisiekiančios su pilvaplėvės ertme – kiaurinės traumos ir

155

nesusisiekiančios – nekiaurinės traumos. Šautiniai sužeidimai yra dažniausiai kiauriniai – lydimi pilvaplėvės ir retroperitoninio tarpo organų bei audinių sužalojimų.PožymiaiNekiauriniam sužeidimui būdingi požymiai – intensyvėjantis skausmas žaizdos srityje transportuojant nukentėjusįjį ir jo aprimimas ramybės būsenoje, žaizdos aplinkoje didėjantis audinių sustandėjimas. Vėlesniu laikotarpiu didėjantis patinimas ir skausmas yra simptomai, liudijantys apie besivystančią flegmoną (uždegimą). Kiaurinis sužeidimas pavojingiausias tada, kai lokalizuojasi krūtinės ir pilvo srityse. Pažeidus krūtinės ląstos sienelę, per atvirą žaizdą į krūtinės ertmę patenkantis oras gali užspausti plautį, žmogus ima dusti. Pažeidus pilvo sieną, ypač jei žaizda yra didelės apimties, per ją gali iškristi pilve esantys vidaus organai. Atviras pilvo traumas visada lydi įvairaus intensyvumo bei trukmės išorinis ir vidinis kraujavimas. Jei nėra žymaus išorinio kraujavimo, o dažnėja pulsas, krenta kraujospūdis arba, esant aiškaus šoko reiškiniams, reikia įtarti pavojingą gyvybei vidinį kraujavimą, dažniausiai dėl parenchiminių organų, žarnų pasaitų ar kitų magistralinių kraujagyslių sužeidimo. Sunki nukentėjusiojo būklė, šokas, kiti intensyvaus kraujavimo simptomai nurodo, jog atvira pilvo trauma yra kiaurinė.Kiauriniam sužeidimui būdingi požymiai – taukinės, žarnos kilpos ar kito organo eventracija (pro žaizdos angą iškritę pilvo ertmės organai), žaizdoje arba ant uždėto tvarsčio matyti tulžies, žarnų turinio ar kt. priemaišos.Pirmoji pagalba1. Nukentėjusįjį nuraminti, paguldyti ant nugaros, kojas sulenkti per kelius, po keliais padėti volelį ar kuprinę. Jei yra svetimkūnis, nukentėjusiąjam leisti būti tokioje padėtyje, kuri jam patogiausia.2. Apnuoginti žaizdą.3. Jei yra išorinis kraujavimas, skubiai jį stabdyti. Prie kraujuojančios vietos prispausti pirštus arba delną. Ant žaizdos dėti sterilų tvarstį, sutvarstyti, prispausti ranka.3. Jei žarnos nukritę ant žemės, jas atsargiai užkelti ant pilvo, uždengti vandeniu sumirkytu steriliu tvarsčiu ar skarele, ant viršaus uždėti polietileno skiautę ir nespaudžiant prifiksuoti dviem skarelėmis, mazgus surišant šone (taip pat pilvą galima uždengti rankšluosčiu, paklode, jų kraštus susiūti siūlais).Dėmesio! Draudžiama kišti iškritusius organus atgal, duoti valgyti ir gerti, valyti žaizdą, liesti žarnas nuogomis rankomis. Jei žarnų kilpa dar tik veržiasi, ją reikia prilaikyti ranka, naudojant sudrėkintą, kuo švaresnį audinį.4. Jei yra svetimkūnis, uždėti apsauginį tvarstį. Jis svetimkūnio turi nespausti, nestumti, sutvarsčius svetimkūnis žaizdoje neturi judėti (aplink svetimkūnį dedami sterilūs tvarsčiai ir audinio ritinėliai taip, kad uždengtų visą svetimkūnį, ir sutvarstoma).Dėmesio! Draudžiama bandyti ištraukti įstrigusius svetimkūnius, nes gali pradėti kraujuoti iš užspaustų kraujagyslių, išplisti infekcija, pavojus papildomai pažeisti aplinkinius organus. Negalima duoti valgyti ir gerti, valyti žaizdą.5. Malšinti skausmą (dėti šaltą kompresą).6. Apkloti, kad nesušaltų.7. Reikalui esant – gaivinti (atlikti dirbtinį kvėpavimą ir išorinį širdies masažą).8. Skubiai kviesti greitąją medicines pagalbą arba vežti į gydymo įstaigą gulimoje padėtyje, suteikiant jam ramybę.Dėmesio! Jei sužeistasis nejuda, yra be sąmonės – jokiu būdu negalima jo judinti, tampyti ar purtyti, nes galima tik dar labiau pakenkti jo sveikatos būklei.

156

157

40. Terminė trauma (klasifikacija pagal nudegimo laipsnį ir plotą)

Terminiai sužalojimai yra patologoanatominiai lokaliniai ir bendriniai organizmo pakitimai, atsiradę nuo aukštos ar žemos temperatūros. Tai nudegimai ir nušalimai.

Nudegimai

Nudegimai: sunkus organizmo sužalojimas veikiant aukštai temperatūraiNudegimų lokalizacija: dažniausiai nudega rankos, kojos, akys, rečiau- liemuo ir galva. Ypač sunkūs veido ir krūtinės nudegimai, nes dažnai būna plaučių komplikacijos.Dažniausiai pažeidžiama oda ir poodinis ląstelynas, retai raumenys sausgyslės.

Nudegimo ploto nustatymasDelno metodas: nukentėjusiojo delnas prilyginamas vienai šimtajai jo kūno ploto.Devynetų taisyklė: tinka tik suaugusiems. Galva sudaro 9 procentus kūno paviršiaus, ranka, šlaunis, blauzda ir pėda, pilvas, krūtinė, nugara, juosmuo sudaro taip pat po 9 procentus kūno paviršiaus, tarpvietė – 1 proc.

Klinikinė nudegimų eiga: tai bendras organizmo sužalojimas, kurį lydi sunkūs sutrikimai:Nudegiminė liga: įsivysto nudegus 25-30 proc. Kūno paviršiaus. Stadijos:

Nudegiminis šokas: svarbiausia priežastis –skausmas.Ligoniai susijaudinę, blaškosi, rėkia. Po to krinta AKS, kūno temperatūra, tirštėja kraujas.

Toksisemijos:toksinės medžiagos patenka į kraują iš nudegusių audinių. Atsiranda inkstų pažeidimas.

Septikotoksemijos: į atviras žaizdas patenka infekcija, išsivysto sepsis. Išsekimo arba sveikimo.

Nudegimo žaizdai būdingos treys terminio pažeidimo sritys:1. Koaguliacijos sritis: joje gyvybingų struktūrų nėra.2. Stazės arba išemijos: dar gyvybinga, tačiau dės oksigenacijos trūkumo gali apimti nekrozė.3. Hiperemijos sritis: tai giliausia nudegimo apimta sritis. Pirminiu laikotarpiu visada

gyvybinga, bet gali būti pažeista vėliau dėl infekcijos.

Nudegimų klasifikacija: Nudegimai skirstomi pagal histologinį odos sluoksnių pažeidimą:

1. Laipsnio: epidermio nudegimas: būdinga kiek skausminga prisiliečiant, sausa paraudusi oda, gali būti nedidelių atskirų pūslelių. Randama pažeistų epidermio ląstelių. Paprastai praeina be pėdsakų.

2. Laipsnio: odos dalies nudegimas2A: paviršinės odos dalies nudegimas: didelės sveikos ar jau sprogusios subepiderminės pūslės,

pūslės pripildytos plazmos ar kraujo, jei pūslės sprogusios matomas raudonas blizgantis odos paviršius. Jei pūslės nedidelės, netrūksta, greitaio rezorbuojasi ir užgyja per poras savaičių be pasekmių.

158

2B: giliosios odos dalies nudegimas: pūslės sprogusios, odos paviršiuje nekrozės zona, žeizdos paviršius ryškiai raudonas ar pilkos matinės spalvos. Prisilietimai ar bet kokios manipuliacijos kelia didelė skausmą, nervinės galūnėlės dar nežuvę.Trūkusių pūslių vietoje gali infekuotis žaizda, prasideda ilgai trunkantis pūliavimas.

3. Laipsnio: viso odos storio nudegimas: storas blyškus, baltos ar pilkvos spalvos nekrozės apimtas sluoksnis. Liečiant neskausmingas. Apmirusi odos dalis palengva atsiskiria nuo sveikų audinių. Lieka audinių defektas jį užpildo granuliacinis audinys. Susidaro keiti platūs randai, kurie traukiasi deformuoja pažeistą vietą.

Nudegimų rūšys: Terminiai nudegimai atsiranda tiesiogiai veikiant aukštai temperatūrai (liepsna, garai, karštas

skystas metalas). Cheminiai nudegimai atsiranda veikiant cheminėms medžiagoms

(sieros, druskos, azoto rūgštys; kalio, natrio šarmai; fosforas, kalio permanganatas). Elektros trauma – nudegimai atsiranda elektros srovės įėjimo ir įšėjimo vietose,

trenkus žaibui. Radiaciniai nudegimai – nudegimai, kuriuos sukelia jonizuojanti spinduliuotė

(alfa, beta, rentgeno, gama spinduliai).

159

41. Terminė trauma. Indikacijos hospitalizacijai, gydymo principai.Nudegimų gydymas:Pirmoji pagalba: Šaltas vanduo 10-15 laipsnių. Paprastai šaldoma apie dešimt minučių, kol apmažėja skausmas. Tuo siekiama atvėsinti žaizdą ir nutraukti žalojantį temperatūros poveikį.Vietinis gydymas: Nudegimo žaizdoms gydyti naudojami hidrofilinio pagindo antibakteriniai tepalai, kurie patenka į nekrozės sluoksnį ir apsaugo žaizdą nuo bakterijų, skatina jos epitelizaciją. (dažniausiai sidabro sulfadiazido tepalas, furacilino tepalas, chorheksidino tirpalas-dažniausiai naudojamas marlėms suvilgyti). Kasdieninis žaizdos perrišimas. Operacinias gydymas. Operaciniu būdu gydomi visi trečio laipsnio nudegimai, nes jie nesugyja savaime. Operaciniu būdu rekomenduojama gydyti ir 2B laipsnio nudegimus, nes jie gyja labai ilgai ir palieka hipertofinius randus, nuo kurių atsiranda kontraktūrų. Operacijų tipaiNekrotomija-nudegimo nekrozės srities perpjovimo operacija, atliekama kai dėl gilaus nuderimo susidaro storas nekrtozinis sluoknsnis, kuris sutrikdo audinių klaujotaką.Nekrektomija: nekrozinio audinio šalinimo operacija.kad žaizda sugytų reikia pašalinti nekrozavusių audinių sluoksnį.

Ribinė negyvybingų audinių nekrektomija: nekrozinio audinio pašalinimas neperžiangiant gyvybingų audinių ribos.

Ribinė gyvybingų audinių nekrektomija: per vieną opraciją pašalinami negyvybingi audiniaissu dalimi giliau esančių gyvybingų audinių, likęs gyvybingas audinių paviršius vėliau uždengiamas autotranspalntu.Autodermoplastika: operacija kai žaizda uždengiama autotransplantu.

Nudegus prarandama odos, kaip apsauginio barjero, funkcija, todėl padidėja infekcijų tikimybė. Dėl šios priežasties nudegusi vieta turi būti dengiama steriliais tvarsčiais. Jei pastebite infekcijos požymius (paraudimą, patinimą, vietinį temperatūros pakilimą, skausmą), būtinai kreipkitės į gydytoją. Be to, stipriai nudegus organizmas netenka didelio skysčių kiekio. Dėl to gali sutrikti kraujo apytaka ir druskų balansas. Dėl šios priežasties nudegus patariama vartoti daug skysčių, jei reikia, jie gali būti lašinami į veną.Gyjant nudegimams, gali likti randai.

160

42. Terminė trauma. Skysčių infuzijos apskaičiavimas nudegusiam ligoniui.

http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2FBF01553536/

skysčių netekimas prasideda iškart po nudegimo, todėl pirmiausia infuzijos skiriamos kraujo tūrio atkūrimui. Skysčiai turi būti kūno temperatūros, skiriami greičiau nei 200ml/val. atgaivinimo tikslas – palaikyti adekvačią audinių perfuziją ir taip užtikrinti organų funkcijas. Atgaivinimo adekvatumas remiasi kraujospūdžiu, ŠSD, šlapalo sekrecija. Pagal tai pacientai titruojami.

Parklando formulė: atgaivinimo indukcija su ringerio laktatu, remiantis nudegimo laipsniu ir paciento kūno mase. Pirmos 24 valandos: ringerio laktato tirpalas = 4 * kūno masė kg * % nudegimo (1/2 skiriama per pirmas 8 valandas).

Goodwin pasiūlė naudoti formulę 3 ml vienam kūno kilogramui pagal nudegimo procentą. Siekiant sumažinti skiriamų skysčių kiekį, Monafo pasiūlė naudoti didesnes sodos koncentracijas tirpaluose.

Kitos 24 valandos: 5% dekstrozės tirpalas. Išgarinti skysčiai = (25 + % nudegimo) * TBSA Tirpalai: 0,3-0,5ml * kūno kasė kg * nudegimo %.

161

43. Terminė trauma. Indikacijos chirurginiam gydymui nudegusiam ligoniui.

Operacinias gydymas. Operaciniu būdu gydomi visi trečio laipsnio nudegimai, nes jie nesugyja savaime. Operaciniu būdu rekomenduojama gydyti ir 2B laipsnio nudegimus, nes jie gyja labai ilgai ir palieka hipertofinius randus, nuo kurių atsiranda kontraktūrų. Operacijų tipaiNekrotomija-nudegimo nekrozės srities perpjovimo operacija, atliekama kai dėl gilaus nuderimo susidaro storas nekrtozinis sluoknsnis, kuris sutrikdo audinių klaujotaką.Nekrektomija: nekrozinio audinio šalinimo operacija.kad žaizda sugytų reikia pašalinti nekrozavusių audinių sluoksnį.

Ribinė negyvybingų audinių nekrektomija: nekrozinio audinio pašalinimas neperžiangiant gyvybingų audinių ribos.

Ribinė gyvybingų audinių nekrektomija: per vieną opraciją pašalinami negyvybingi audiniaissu dalimi giliau esančių gyvybingų audinių, likęs gyvybingas audinių paviršius vėliau uždengiamas autotranspalntu.Autodermoplastika: operacija kai žaizda uždengiama autotransplantu.

Taip pat randų plastinė chirurgija?

162

44. Terminė trauma. Specifiniai nudegimai (cheminiai, nudegimai elektra), pirmosios pagalbos principai.Pirmoji pagalba terminio nudegimo atveju1. Nutraukti aukštos temperatūros poveikį.2. Nudegusią vietą skubiai šaldyti ją laikant po tekančiu šaltu vandeniu 10–15 minučių. Paprastai šaldoma apie dešimt minučių, kol apmažėja skausmas. Tuo siekiama atvėsinti žaizdą ir nutraukti žalojantį temperatūros poveikį.Jei nudegusios kūno dalies negalima panardinti į šaltą vandenį, ant jo uždėti švarios nepūkuotos medžiagos skiautę, suvilgytą šaltame vandenyje ir nugręžtą. Kas 2–3 min. kompresus keisti, kol aprims skausmas.Galima šaldyti ir sniegu, tačiau netrinti. Staigiai atšaldžius sumažėja skausmas, nutraukiamas žalojantis aukštos temperatūros poveikis audiniams – pavyksta apsaugoti gilesnius odos sluoksnius.Šaldyti nenutraukus drabužių nuo nudegusios kūno vietos!3. Apnuoginti nudegusią vietą. Esant sunkiems nudegimams, reikia labai atsargiai perpjauti ir nuimti nukentėjusiojo drabužius ir avalynę. Nudegusios odos negalima liesti rankomis, negalima nuimti nudegusios odos skiaučių ir pradurti pūslių, spausti nudegusios vietos. Taip pat negalima tepti kokiais nors tepalais, vazelinu ar tirpalais, kadangi sumažinamas šilumos atidavimas aplinkai. Visokie tepalai naudojami tik vėlesnėse gydymo stadijose.4. Šaldant atsargiai numauti žiedus, apyrankes, nes nudegę ar traumuoti audiniai tinsta, o žiedai užspaus kraujotaką, vėliau numauti gali būti neįmanoma, nebent tik nukirpti.5. Nudegintą paviršių reikia sutvarkyti taip pat, kaip ir bet kurią kitą žaizdą: uždengti sterilia medžiaga, švariu skudurėliu ir tik vos pritvirtinti.6. Malšinti skausmą (jeigu būtina, skausmo sumažinimui vartoti nuskausminamuosius).7. Nudegimus, kuriems būdingas tik odos paraudimas ir skausmas, gerai atšaldžius užtenka patepti degtine, dėti tvarsčio nebūtina.8. Jeigu skausmas stiprus, nudegimas gilus, nudegė didelis odos plotas, veidas, akys, kvėpavimo takai, ryklė ir giliau, tarpvietė, pakilo kūno temperatūra, skubiai vykti, vežti nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.9. Jeigu pervežimas užtrunka, duoti nukentėjusiajam gerti mineralinio vandens arba šarminio–druskos tirpalo (1 šaukštas valgomosios druskos ir ½ arbatinio šaukštelio valgomosios sodos ištirpinti dviejose stiklinėse vandems). Pirmąsias 6 valandas nuo nudegimo nukentėjusysis privalo gauti ne mažiau kaip dvi stiklines tirpalo per valandą.10. Jeigu nudegimas nedidelis, uždėkite žliugių, jonažolių, medetkų ar gysločių šalto užpilo kompresą. Taip pat tinka šviežios Aloe vera sultys.11. Jeigu nudegimas yra didesnis nei galite uždengti delnu, arba saulės nudegimas, reikia gerti labai daug skysčių. Taip išvengsite dehidratacijos.12. Homeopatiniai preparatai: Arnica 30c, Cantharis 30c. Pirmoji pagalba cheminio nudegimo atveju: Pirmoji pagalba nudegus rūgštimi1. Skubiai gausiai plauti nudegusią vietą vandeniu (geriausia tekančiu). Saugoti savo rankas!2. Apnuoginti nudegusią vietą, uždengti steriliu tvarsčiu, sutvarstyti.3. Malšinti skausmą. Skubiai vykti, vežti nukentėjusįjį į gydymo įstaigą. Pirmoji pagalba nudegus šarmu:

163

1. Skubiai nusausinti aplietą vietą, nubraukti sausą šarmą nuo kūno paviršiaus. Saugoti savo rankas! 2. Skubiai gausiai plauti nudegusią vietą vandeniu (geriau tekančiu). 3. Apnuoginti nudegusią vietą, uždengti steriliu tvarsčiu, sutvarstyti.4. Malšinti skausmą. Skubiai vykti, vežti nukentėjusįjį į gydymo įstaigą. Pirmoji pagalba nudegus elektros srove, paveikus žaibui1. Reikia būti atsargiems. Nesiliesti prie elektros šaltinio, neliesti nukentėjusiojo, jei nesate įsitikinę, kad tai saugu!2. Nutraukti žalingą elektros poveikį: išjungti elektros srovę jungikliu elektros skydinėje, nustumti nukentėjusįjį nuo elektros srovės šaltinio srovei nelaidžiu daiktu (pvz., sausa lazda).3. Teikti pagalbą atsižvelgiant į sužalojimo pobūdį (apnuoginti nudegusią vietą, uždengti steriliu tvarsčiu, sutvarstyti, gaivinti).4. Malšinti skausmą.5. Kvieti greitąją pagalbą arba vykti, vežti nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.

Žinotina: Neplėšti drabužių nuo nudegusios vietos, jei jie prilipę. Sterilų tvarstį dėti ant jų.  Nepradurti pūslių.  Netepti nudegusios vietos kremu, tepalu.  Nedėti ant nudegusios vietos ledo.  Netvarstyti veido ir tarpvietės. Nudegus akis, visada reikia skubiai gausiai plauti tekančiu vandeniu (15-20 min.).  Jei nudegė kvėpavimo takai, burna, ryklė, stemplė, visada skubiai vežti nukentėjusįjį į

gydymo įstaigą. Jei neaišku, kokia chemine medžiaga nusidegino, visada skubiai gausiai plauti tekančiu

vandeniu. Stiprūs nudegimai gydomi ligoninėje.

Pirmoji pagalba IŠ KITUREsant terminiam nudegimui

Nedelsiant nutraukti žalojantį veiksnį pvz.: užgesinti degantį žmogų Nudegusią vietą skubiai šaldyti ne ilgiau 2-10 min., drabužių nutraukti nereikia. Nuimti drabužius nuo nudegusios vietos ir ją sutvarstyti, jeigu nudegė didelis plotas ir rūbai

prilipę prie odos jų neplėšti, o ant jų uždėti sterilų tvarstį ir vežti nukentėjusį į gydymo įstaigą. Veido ir tarpvietės tvarstyti negalima.

Malšinti skausmą. Jeigu skausmas stiprus, nudegimas gilus, nudegė didelis odos plotas, veidas, akys, kvėpavimo

takai, ryklė ir giliau, tarpvietė, pakilo kūno temperatūra, skubiai vykite, vežkite nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.

Esant cheminiam nudegimui Greitai nusausinkite aplietą vietą. Saugokite savo rankas. Skubiai plaukite nudegusią vietą vandeniu (geriau tekančiu). Nudegusią vietą, uždenkite steriliu tvarsčiu, sutvarstykite. Malšinkite skausmą. Skubiai vežkite nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.

164

Esant elektros traumai Nutraukite kūnu tekančią elektros srovę: atitraukite nuo elektros srovės šaltinio ar ją išjunkite.

Būkite atsargūs. Nesilieskite prie elektros šaltinio, nelieskite nukentėjusiojo, jei nesate įsitikinę, kad tai saugu.

Apnuoginkite nudegusią vietą, uždenkite steriliu tvarsčiu, sutvarstykite. Malšinkite skausmą. Skubiai vykite, vežkite nukentėjusįjį į gydymo įstaigą.

165

DAR IŠ KITUR: Cheminių nudegimų laipsnis priklauso nuo sąveikos laiko, agento stiprumo, agento tirpumo

audinyje. Šarminės medžiagos įsiskverbia giliau į audinius nei rūgštys (išskyrus fluoro vandenilio

rūgštį). Elektros nudegimų išorinės žaizdos neatspindi visos žalos apimties. Elektros srovė eina mažiausio pasipriešinimo keliu, todėl eidama nervais ir kraujagyslėmis

sukelia šių audinių pažaidas. Jei srovė praeina liemenį, galimos vidinių organų pažaidos – kasos, virškinimo trakto organų,

aritmijos. Vėlyva elektrinio nudegimo pasekmė – kataraktos išsivystymas.

Jonizuojančios spinduliuotės žaizdos gali apimti tik odą, tačiau dažnai būna gilesnės. Žaizdos gyja sunkiai. Galima pasėkmė – visą gyvenimą trunkantis vaskulitas.

Cheminiai nudegimai atsiranda ant odos ar į akis patekus cheminėms medžiagoms. Esant cheminiam nudegimui, būtina kuo skubiau nudegusius paviršius apdoroti medžiagomis, kurių poveikis yra priešingas cheminį nudegimą sukėlusioms medžiagoms. Jei ant odos pateko rūgšties, – plauti labai praskiestu (0,1 %) sodos tirpalu (silpnas šarmas), jei šarmo, – labai praskiestu (0,1 %) acto tirpalu (silpna rūgštis). Vėliau pažeistą vietą reikia uždengti steriliu ar tiesiog švariu tvarsčiu ir kreiptis į gydymo įstaigą. Nudegusio ploto nereikia valyti, negalima lupti prilipusių drabužių ar degėsių, negalima barstyti milteliais ar tepti tepalais, nes tai apsunkina tolesnį gydymą.

Žmogus gali nusideginti ne tik termiškai, tačiau taip pat ir rūgštimis, šarmais, druskomis bei didelės koncentracijos tirpalais. Tokiu atveju būtina tuoj pat pašalinti nuo odos cheminės medžiagos likučius, kadangi nuo to priklausys pažeidimo lygis. Visų pirma nuo nukentėjusiojo reikia nuvilkti visus drabužius (ant jų gali likti pavojingos medžiagos), o toliau – 20–30 minučių praustis po aukšto slėgio vandens srove. Būtent tokia pirmoji pagalba neleis rūgštims arba šarmams padaryti didžiulės žalos. Visi kiti būdai tuo metu tėra bereikalingas laiko švaistymas, o būklė tuo tarpu tik blogėja.

Vienintelis atvejis, kai iš tiesų jokiais būdais negalima aplieti vandeniu pažeisto ploto – tai nusideginimas negesintomis kalkėmis. Šiuo atveju pirmiausia reikia visiškai pašalinti medžiagos likučius sausu audiniu, ir tik tada, įsitikinus, kad ant odos nėra reagentų, pažeistą plotą galima nuplauti po tekančiu vandeniu.

Tuo atveju, jeigu žmogus nusidegino rūgštimis arba šarmais, žaizdą patartina nuplauti maistinės sodos tirpalu (neutralizuos rūgštis) arba citrinos rūgšties tirpalu (neutralizuos šarmus). Atminkite, kad pirmoji pagalba nusideginus bus maksimaliai efektyvi tik tada, jeigu nepasimesite ir tuojau pat imsitės priemonių

Elektros trauma – nudegimai atsiranda elektros srovės įėjimo ir įšėjimo vietose, trenkus žaibui.

Elektros srovei tekant organizmo audiniais, pažeidimas įvyksta dėl:

166

tiesioginio elektros srovės žalojamojo poveikio; išsiskyrusios šilumos; mechaninės kilmės sužalojimų.Žaibo sukeliamą traumą organizmui dažniausiai sąlygoja šie veiksniai: tiesioginis žaibo poveikis (elektros srovė teka odos paviršiumi); kontaktinė įtampa (kai prisiliečiama prie daikto, į kurį trenkė žaibas); elektros srovės nutekėjimas nuo greta esančių objektų / asmenų; terminis nudegimas (srovei praeinant pro audinius stipriai pakyla jų temperatūra); smūgio banga.Požymiai: Mėšlungiški raumenų traukuliai. Kojų, rankų paralyžius. Galūnės šaltos, marmurinės

spalvos, nejautrios, negyvybingos; Kvėpavimo nutrūkimas; Sąmonės praradimas; Skilvelių virpėjimas, širdies sustojimas; Ant žaibo nutrenkto nukentėjusiojo kūno atsiranda mėlynos spalvos medžio pavidalo

piešinys; Jei kūnas buvo drėgnas, atsiranda nudegimai; Pykinimas, vėmimas.Pirmoji pagalbaPirmiausia reikia nutraukti kontaktą tarp aukos ir srovės šaltinio. Geriausias būdas - išjungti srovę, jei tą galima atlikti labai greitai. Jei elektros srovės greitai išjungti neįmanoma, tokiu atveju reikia nukentėjusįjį atitraukti nuo kontakto su srove.Tačiau BŪTINA ŽINOTI, KAD NEGALIMA LIESTI ŽMOGAUS, JEI JĮ VEIKIA AUKŠTOS ĮTAMPOS SROVĖ. (Prie nukentėjusiojo, veikiamo aukštos įtampos elektros srovės (elektros srovės perdavimo linijos, transformatoriai) negalima nei artintis, nei jo liesti - elektros srovė veikia kelių metrų atstumu, lyjant - keliolikos metrų. Nemėginkite gelbėti - tai pavojinga jūsų gyvybei!).Jeigu srovė žemos įtampos (110-220V) bandantysis padėti, turi gerai izoliuotis nuo žemės ir naudoti izoliuojamąją medžiagą (drabužius, sausą medį, gumą, odinį diržą), kad nustumtų nukentėjusįjį nuo srovės šaltinio. Kirvis mediniu kotu tinka perkirsti laidą, kurį laiko auka. Liesti nukentėjusįjį saugiau mūvint pirštines ar apvyniojus rankas drabužiais, stovint ant guminio pagrindo ar sausos lentos. Rekomenduojama  visus izoliavimo nuo elektros šaltinio veiksmus atlikti viena ranka.Deja, ne kiekvienu atveju žinome, aukštos ar žemos įtampos srovė veikia nukentėjusįjį, todėl prieš liečiantis prie aukos, pirmiausiai būtina įvertinti riziką ir  savo saugumą.Kai auką jau galima liesti, reikia skubiai įvertinti gyvybės funkcijas: ar nukentėjusysis sąmoningas; patikrinamas pulsą; įsitikinama, kad auka kvėpuoja. Jei nėra kvėpavimo ar kraujotakos, nukentėjusysis skubiai gaivinamas (daromas dirbtinis kvėpavimas ir netiesioginis širdies masažas). Šoko atveju ligonį reikia paguldyti ant nugaros ir pakelti jo kojas 30 laipsnių į viršų. Sąmonės netekusį žmogų reikia paguldyti ant šono.Jei drabužiai dega, smilksta, jie nuvelkami.  Atmintina, kad kai srovė žemos įtampos (110-220 V) pažeidžia sušlapusį nukentėjusįjį kontakte su žeme (plaukų džiovintuvas, radijo ar TV aparatas vonios kambaryje), širdies sustojimas įvyksta be nudegimų.Normalizavus gyvybines funkcijas, pagal galimybes įvertinama sužalojimų kiekis (nudegimai, galimi lūžiai, vidinių organų pažeidimai). Priklausomai nuo sužeidimų, reikia pasirūpinti kraujavimo

167

sustabdymu, žaizdų sutvarstymu, lūžių imobilizacija ir panašiai. Visą laiką būtina stebėti pagrindines gyvybines funkcijas (kvėpavimas, širdies darbas).Nukentėjusį žmogų būtina vežti į ligoninę, net jei jis ir sako, kad jaučiasi gerai. Patyrus elektros traumą, gali atsirasti širdies ritmo sutrikimų, komplikacijos dėl vidinių giliųjų audinių pažeidimų.

168

45. Terminė trauma. Nuožvarba, nušalimas, jo laipsniai.Nuožvarba (lot. pernio) – chroninis dermatitas, pasireiškiantis odos paraudimu ar pamėlynavimu. Pažeista oda niežti, kartais įplyšta, atsiranda opos. Paprastai nužvarbsta rankų pirštai, bet gali būti pažeista nosis, ausys, blauzdos. Nuožvarbą sukelia nuolatinis nelabai stiprus ilgas atšalimas, pavyzdžiui, metalinių detalių čiupinėjimas ir kt. Teigiamai veikia šiltos vonios ir kitos šiluminės procedūros. Vasarą nuožvarbos reiškiniai paprastai pranyksta.EPIDEMIOLOGIJADažnai nuožvarbų atsiranda vaikams – pažeidžiama nosies ir skruostų oda, paaugliams ir suaugusiesiems – plaštakų, kelių sritis, pėdos, ypač, kai avima ankšta avalynė, jaunoms mergaitėms, kurios žiemą mėgsta vaikščioti plonomis pėdkelnėmis, nuogu liemeniu, be pirštinių. Atšilus orams, vėlyvą pavasarį ir vasarį, paprastai pacientų būklė pagerėja.LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGANuožvarbos – kapiliarų tonuso sumažėjimas bei neadekvati reakcija į šaltį. Esant šaltam orui odos smulkiosios kraujagyslės susitraukia. Tai apsauginė organizmo reakcija, neleidžanti kūnui per daug atiduoti šilumos aplinkai. Pagrindinė nuožvarbų priežastis – ilgalaikis žemos temperatūros ir drėgmės poveikis.Nuožvarbos atsiranda žiemą, atšalus orams. Nosies, skruostų, ausų ar rankų ir kojų srityje atsiranda paraudę riboti, rečiau išplitę patinimai. Iš pradžių besiformuojančios nuožvarbos vietoje jaučiamas deginimas ir niežėjimas. Šie simptomai sustiprėja šiltoje patalpoje, pažeista oda parausta ir patinsta. Dažniausiai nuožvarbai gyjant ją dengianti oda įtrūksta ir susiformuoja skausminga opelė. Vėliau nuožvarbos vieta gali būti nejautri. Kai kuriems žmonėms nuožvarbų atsiranda kasmet visą jų gyvenimą, kitiems – kelerius metus, o vėliau visiškai išnyksta. Tokių dėsningumų priežastys iki šiol nežinomos.KLINIKA. Simptomai:

Odos paraudimas Odos pleiskanojimas Odos mazgeliai Pūslelės ant odos Odos patinimas Skausmingas odos degimo pojūtis Odos pabalimas Odos nejautrumas Nušąlama dažniausiai rudenį, žiemą ir

būklė pradeda gerėti tik esant šiltesnėms dienoms.

Nosies, skruostų, ausų ar rankų ir kojų srityje atsiranda paraudę riboti, rečiau išplitę patinimai. Šiuos patinusius mazgus grįžus į šiltą patalpą iš lauko ir sušilus niežti, atsiranda skausmingas deginimas ir paraudimas.

Nuožvarbos gali būti kaip maži mazgeliai, dideli mazgai su hemoraginiu pažeidimu, net galimos pūslės ir opos.

Nušalimai gyja ilgai.

169

DIAGNOSTIKAPastebėję, jog oda ilgiau nei pusvalandį lieka jautri, kreipkitės į gydytoją; jei sušalusią odą peršti, reikėtų kreiptis į gydytoją, kuris apžiūrėjęs skirs tinkamą gydymą, kuris gali užtrukti ne vieną savaitę.GYDYMASBūtinas odos maitinimas ir drėkinimas bent 20 minučių prieš einant į lauką (atvirų kūno vietų). Gali būti naudojami emolientai (pvz.: Excipial kremas). Emolientai veikia apie 6 valandas, todėl jais patartina tepti 3-4 kartus per dieną. Pacientai gali būti gydomi medikamentais. Pagrindinis gydymo tikslas yra kraujagyslių tonuso didinimas ir mikrocirkuliacijos gerinimas. Kraujagysles gerai praplečia preparatas Xantinoli nicotinas. Tai stipriai veikiantis vaistas, todėl geriamas tik po valgio, po to būtina 10–15 minučių pagulėti. Išimtiniais atvejais, kai po 2–3 savaičių gydymo paciento sveikatos būklė negerėja, galima skirti plakvenilio.Gydymo vaistais tikslas yra pagerinti kraujagyslių tonusą ir mikrocirkuliaciją, todėl gali būti rekomenduojami kraujagysles plečiantys vaistai, taip pat imunitetą stiprinantys preparatai, polivitaminai.PROFILAKTIKAPagrindinė priemonė išvengti nuožvarbų tai rankų, kojų ir veido nuo šalčio apsauga. Tam padėti gali šilti drabužiai. Jei nuožvarbos yra kojų, būtina tinkama avalynė, kad nespaustų kojų pirštų. Svarbu yra fizinis aktyvumas, sportas, organizmo grūdinimas.

Vietinis nušalimas:Tai audinių sužalojimas ilgai veikiant šalčiui.Šaltis veikia laipsniškai sukeldamas kraujotakos ir trofikos sutrikimus. Nušalimui svarbu metreologiniai veiksniai: šaltis, oro drėgmė, vėjas, kraujotakos ir bendra organizmo būklė. Kojos gali nušalti iki ketvirto laipsnio jei esant 2-5 laipsnių temperatūrai, jei yra šlapios ir avalynė ankšta.

Nušalimo patogenezė: svarbiausia –kraujo cirkuliacijos sutrikimas, kai odos kraujagyslės veikiamos šalčio spazmuoja, oda pabąla ir atšala. Vėliau kraujagyslės gali išsiplėsti ir prasidėti hiperemija. Jei klraujagyslės neišsiplečia- fvisiška audinių išemija ir nušalimas. Nustojus šalčiui veikti paralyžiuojami kraujagyslių vazokonstriktoriai ir jos išsiplečia susidaro kraujo stazė, padidėja kraujagyslių pralaidumas, prasideda eksudacija atsiranda patinimas ir skausmas.

Vietinio nušalimo klasifikacija (laipsniais).I- Odos pabalimas, o pašilžius-pamėlimas, patinimas, skausmingumas ar visai nejautrumas-

pažeidžiamas viršutinis odos sluoksnis, praeina per kelias dienas.II- Atsiranda įvairaus dydžio pūslių pilnų serozinio skysčio. Maudžiantys skausmai,

durimas, sumažėjęs odos jautrumas.- paviršinių sluosnių nekrozė. nukentėjusiam pakyla temperatūra, skauda. pagijus lieka nemalonus jausmas.

III- Odos spalva iš pradžių tamsiai raudona, vėliau violetinė galiausiai pajuoduoja. Prasideda paviršinės odos nekrozė. šlapiuojanti gangrena, atsiskira negyvi audiniai.

IV- Nekrozuoja oda, minkštieji audiniai, kaulai, išnykęs jutimas. nušalusios dalies atšildyti nepavyksta. pažeista vieta mumifikuoja, išryškėja per porą sav.

Sušalimas. Jis atsiranda kai šilumos atiduodama daugiau nei pagaminama (dėl žemos aplinkos temperatūros).Kompensacijos fazėje, suaktyvėja medžiagų apykaita ir šilumos gamyba organizme, taip pat pasireiškai fizinės termoreguliacijos požymiai: susiaurėja odos kraujagyslės, oda pašiurpsta, raumenu tremoras. Adaptacijos mechanizmams išsekus atsiranda hipotermija. Sušąla dažniausiai paliegę, išsekę, seni, maži, girti, pervargę žmonės

Keturi sušalimo laipsniai:I. Drebulys, nuovargio jausmas, bendras silpnumas, mieguistumas, temperatūra, kritusi iki 32-30 laipnių.II. Sąmonė pritemusi, kvėpavimas paviršutiniškas, galūnių raumenys rigidiški, temperatūra kritusi iki 30-29 laipnių.III. Sąmonės netekimas, kvėpavimas retas, paviršutiniškas, temperatūra 29-25 laipsniai.IV. Kvėpavimas ir širdies plakimas labai retas, mirštama dėl širdies paralyžiaus ir

smegenų anemijos.temperatūra: 25-22 laipniai.

Gydymas: Ligonis pernešamas į šiltą patalpą, apklojamas. Jei ligonis gali gerti reikia duoti šilto gėrimo. Širdies veikla gerinama širdį stiprinančiais vaistais.Jei kvėpavimas paviršutiniškas-daromas dirbtinis kvėpavimas. Jei ligonis be sąmonės, meitinamas parenteraliai, tirpalai leidžiami pasišdyti iki 38 laipsnių. Profilaktiškai duodama antibiotikų.

46. Terminė trauma. Vietinių nušalimų gydymas.Pirma pagalba:

Atšalusią galūnę atšildyti palaipsniui, aktyvunant kraujotaka trinant, geriausia atšildyti kambario temperatūroje (nekišti į karštą vandenį ir pan.)

Nukentėjusiam duoti karštų gėrimų, Leisti antikoaguliantus trombams likviduoti. Duoti skausmą malšinančių vaistų.

Pirmoji pagalbaNušalę paviršiai patrinami degtine arba spiritu ir uždengiami steriliu arba švariu tvarsčiu. Nušalusių paviršių negalima trinti sniegu ar ledu. Nušalę audiniai neatsparūs mechaniniam poveikiui, todėl būtina elgtis atsargiai. Galima dėti šildomąjį tvarstį - kelių sluoksnių vatos, po to sutvarstyti. Būtina kreiptis į medicinos įstaigą.

Gydymas:Pirmo laipsnio nušalimai gydomi laikant galūnę pakeltą, kad sumažėtų edema, dedami tepaliniai tvarsčiai. Antrojo laipsnio nudegimų pūslių šalinti negalima, jas pridengti steriliu tvarsčiu.Trečiojo laipsnio gydomi likviduojant uždegiminį židinį, negalima leisti vystytis infekcijai, gydoma dezinfekuojančiais tirpalais.Ketvirtojo laipsnio nušalimų gydymas pagrįstas mirusių audinių pašalinimu- nekrotomija, nekrektomija.

Pirmiausia reikėtų išeiti iš šalto oro, pašalinti visus varžančius papuošalus ir rūbus, ypač jei šie drėgni. Tuomet įmerkti nušalusias galūnes į šiltą (maždaug 30-40°C, temperatūra, kuri tinka ir kūdikiui maudyti), bet ne karštą, vandenį – tai pats švelniausias ir saugiausias būdas atgaivinti sudirgusius audinius.I laipsnio nušalimas1. Jei įtariamas nušalimas, nedelsiant eiti į šiltą patalpą arba paguldyti prie laužo, nuolat trinant.2. Patalpoje nušalusią kūno dalį palaipsniui atšildyti kambario temperatūros vandenyje. Temperatūra ne aukštesnė kaip 20 laipsnių temperatūros. Palaipsniui vandenį keisti šiltesniu, keliant jo temperatūrą iki kūno temperatūros. Palaikius vonelėje, odą švelniai nusausinti. Jei oda parausvėjo ir atgavo jautrumą, vadinasi ta vieta jau atšildyta. Nosį, ausis, skruostus atšildyti kambario temperatūros aplinkoje arba trinant.2. Avalynę nuo nušalusios galūnės būtina nuimti atsargiai ir ne per jėgą, kad nebūtų pažeisti nušalę pirštai. Jeigu nuimti batus be pastangų nepavyksta, batą geriau perpjauti. Labai svarbu atšildyti palaipsniui – geriausia kambario temperatūroje, jokiu būdu negalima šildyti galūnių karštoje vonioje, prie krosnelės arba arti laužo! Nesilaikant šio nurodymo, audiniai atšyla netolygiai ir spazmuojančiose kraujagyslėse susidaro trombai, audinių apmirimas pagilėja. Pabalusias kūno vietas trinti švaria sausa ranka, iki oda paraus ir pasijus dilgsėjimas. Trinti geriau spiritu, odekolonu ar degtine, o nesant – minkšta pirštine, kailine apykakle arba sausa švaria flanele. Trynimui negalima naudoti sniego, grubaus audinio, rankovės su apšalusiu sniegu ir

ledu, kadangi visa tai dar labiau traumuoja pažeistus audinius, o atsiradę įbrėžimai atveria kelią infekcijai. Siekiantstimuliuoti kraujotaką, trinant reikia paprašyti, kad nukentėjusysis judintų galūnę.3. Kai nušalusi vieta parausta, ją reikia patepti riebalais (aliejumi, taukais, boro tepalu) ir aprišti šilta medžiaga. Jei šlapi drabužiai – apsirengti sausais ir šiltai apsikloti.4. Aprišta sušalusi ranka ar koja turi būti laikoma pakelta, tai palengvina skausmą ir apsaugo nuo komplikacijų.5. Jeigu kraujotaka atsistato lėtai, ir oda išlieka melsva, galima įtarti, kad audiniai giliai pažeisti, irdėlto būtina pagreitinti nukentėjusiojo pristatymą į gydymo įstaigą.6. Tuo pačiu metu trinant nukentėjusiajam pageidautina duoti išgerti karštos arbatos arba kavos.7. Esant būtinybei – duoti nuskausminamųjų.Nestipriems nušalimams: 

Nušalusią kūno dalį atšildyti kambario temperatūros vandenyje. Nosį, ausis, skruostus - kambario temperatūros aplinkoje arba kūno šiluma. Pavyzdžiui, jeigu rankos sausos ir jau sušilę, galima jomis pridengti nosį, ausis, veidą. Jeigu atšildant atsiranda pūslių, toliau nebešildyti, kreiptis pagalbos artimiausioje gydymo įstaigoje;

Duoti išgerti karštos arbatos, kavos.Stipriems nušalimams (II-IV laipsnio):

Duoti išgerti karštos arbatos, kavos; Nušalusią vietą uždengti steriliu tvarsčiu, sutvarstyti; Sutvarstytą kūno dalį susukti į minkštą storą audinį (pvz., antklodę, megztinį). Malšinti

skausmą; Skubiai vykti arba vežti nukentėjusįjį į gydymo įstaigą. 

Nušalus negalima: Atšildyti labai nušalusių audinių (tokiu atveju kuo greičiau kreiptis gydytojų pagalbos), nebent grėstų hipotermija (būklė, kai kūno temperatūra nukrinta iki kritinės ribos ir gresia mirtis);Atšildyti nušalusių vietų, jeigu yra tikimybė, kad jos vėl gali nušalti artimiausiu metu, kol bus sulaukta profesionalios medicinos pagalbos. Antrą kartą nušalimas labai pažeidžia audinius, todėl didėja negalios tikimybė;Trinti ir / arba masažuoti nušalusią odą, liesti ar kitaip veikti pūsles – tai gali pakenkti audiniams;Naudoti tiesioginį karščio šaltinį, pavyzdžiui, šildykles, krosnį ar laužo šilumą atšildyti nušalusiems audiniams;Padengti sudirgusius, nušalusius audinius sniegu;

47. Terminė trauma. Sisteminė hipotermija, jos klasifikacija, požymiai, gydymas. Sušalimas. Jis atsiranda kai šilumos atiduodama daugiau nei pagaminama (dėl žemos aplinkos temperatūros).Kompensacijos fazėje, suaktyvėja medžiagų apykaita ir šilumos gamyba organizme, taip pat pasireiškai fizinės termoreguliacijos požymiai: susiaurėja odos kraujagyslės, oda pašiurpsta, raumenu tremoras. Adaptacijos mechanizmams išsekus atsiranda hipotermija. Sušąla dažniausiai paliegę, išsekę, seni, maži, girti, pervargę žmonėsKeturi sušalimo laipsniai:

I. Drebulys, nuovargio jausmas, bendras silpnumas, mieguistumas, temperatūra, kritusi iki 32-30 laipnių.II. Sąmonė pritemusi, kvėpavimas paviršutiniškas, galūnių raumenys rigidiški, temperatūra kritusi iki 30-29 laipnių.III. Sąmonės netekimas, kvėpavimas retas, paviršutiniškas, temperatūra 29-25 laipsniai.IV. Kvėpavimas ir širdies plakimas labai retas, mirštama dėl širdies paralyžiaus ir smegenų anemijos.temperatūra: 25-22 laipniai.

Gydymas: Ligonis pernešamas į šiltą patalpą, apklojamas. Jei ligonis gali gerti reikia duoti šilto gėrimo. Širdies veikla gerinama širdį stiprinančiais vaistais.Jei kvėpavimas paviršutiniškas-daromas dirbtinis kvėpavimas. Jei ligonis be sąmonės, meitinamas parenteraliai, tirpalai leidžiami pasišdyti iki 38 laipsnių. Profilaktiškai duodama antibiotikų.

Be vietinio poveikio šaltis gali sukelti ir bendrą kūno nušalimą. Pradiniai požymiai pasireiškia, kai kūno temperatūra nukrinta žemiau 350C. Kūno temperatūrai kritus žemiau 240C , nustoja veikti žmogaus termoreguliacijos mechanizmas ir organizmas atšąla. Bendras kūno nušalimas gali pasireikšti net ir tada, kai aplinkos oro temperatūra šiek tiek aukštesnė už 00C, didelė aplinkos drėgmė ir vėjas (labai dažnai taip nušąla vaikai). Nušalusi oda būna šalta, pablyškusi, kartais su rausvomis dėmėmis ar pūslėmis. Galimi paburkimai. Raumenys standūs, mažai judrūs. Žmogus dreba tik pradžioje, vėliau drebulys išnyksta. Kvėpavimas retas, paviršutiniškas. Žmogus nenoriai kalba, kalba reta, balsas storas. Vėliau ima temti sąmonė.Pirmoji pagalbaPirmiausia žmogų reikia šildyti - užkloti antklodėmis, aplinkos temperatūra turi būti ne žemesnė nei 26-270C. Aktyviam šildymui naudojami šildomieji čiužiniai, antklodės, šilti drėgni rankšluosčiai, šiltos vandens vonios (40 - 450C). Žmogų atšildžius iki 350C, toliau šildyti nereikia. Lėtas šildymas daugiau tinka suaugusiems žmonėms, greitas - vaikams ir sušalusiems vandenyje.Būtina kreiptis į gydymo įstaigą

HipotermijaNušalimas pasireiškia ne tik vietiniais simptomais, beveik visada vyksta ir bendro pobūdžio pokyčiai. Jie susiję ne tik tiesiogiai su žemos temperatūros poveikiu visoms organizmo sistemoms (bendras sušalimas), bet ir su pažeistųaudinių irimo produktų ir infekcijos patekimu į kraują. Bendras sušalimas susidaro ilgai būnant žemoje temperatūroje, ypač vandenyje. Buvimas lediniame vandenyje apie pusvalandį gali būti mirtinai pavojingas, o staigiai įkritus į tokį vandenį gali susidaryti šalčio šokas. Mirti nuo hipotermijos galima ir prie +4 laipsnių temperatūros, jeigu įkrentama įvandenį ar būnama ant didelio vėjo.Bendram sušalimui įtakos turi tokie veiksniai kaip nuovargis, badavimas, apsvaigimas nuo alkoholio, nejudrumas ir t.t. Bendras sušalimas prasideda kūno temperatūrai nukritus žemiau 34 laispnių temperatūros ir praeina tris fazes:1. Prisitaikymo reakcija – visi centrinės nervų sistemos ir kraujotakos pokyčiai grįžtami. Šioje stadijoje pasireiškia raumenų drebulys, padažnėjęs kvėpavimas ir pulsas, odos paviršius pabąla.2. Stuporozinė fazė– vyksta centrinės nervų sistemos funkcijų slopinimas, atsiranda mieguistumas, raumenų drebulys dingsta, o išsiplėtusios periferinės kraujagyslės suteikia apgaulingą šilumos jausmą. Širdies dūžių tankumas sumažėja, arterinis spaudimas krenta,kvėpavimas paviršinis.3.Gyvybinių funkcijų užgesimo fazė– tęsiasi visų svarbiausių organizmo funkcijų slopinimas, nukentėjusysis netenka sąmonės, atsiranda traukuliai, sąstingis, ir nesant pagalbos – mirtis. Būtina žinoti, kad mirtis sušalant ateina labai lėtai, o klinikinės mirties trukmė (t.y. periodo, kai gaivinimo priemonės dar gali būti veiksmingos) gerokai ilgesnė nei kitais atvejais ir labai priklauso nuo kūno ir aplinkos temperatūros.PožymiaiLabai svarbu pamatyti ir pažinti kito žmogaus sušalimo požymius, kadangi pačiam sau diagnozuoti sušalimą yra sunku. Pirmiausia žmogus pajunta šaltį, tačiau nesiskundžia. Vėliau galima pastebėti žmogaus elgesio pakitimus – jis tampa irzlesnis ir agresyvesnis, vėliau tampa vangus ir apsnūdęs. Suaugusiesiems atsiranda drebulys, nuovargis, pritemusi sąmonė, sustingęgalūnės, atminties praradimas, neaiški kalba, apsnūdimas, irzlumas, sulėtėja kvėpavimas, silpnas pulsas. Esant sumažėjusiai kūno temperatūrai, yra veikiamos smegenys ir žmogus nebegali aiškiai mąstyti bei gerai judėti. Tai ypač pavojinga, nes žmogus nesuvokia kas vyksta ir negali priimti adekvačių situacijos sprendimų: pvz., sušalę žmonės dažnai nusprendžia pailsėti prisėsdami ar priguldami lauke, o tai gali baigtis mirtimi ar geriausiu atveju – galūnių amputacija.Pirmoji pagalbaEsant bendram sušalimui reikėtų nedelsiant bet kokiu būdu sušildyti nukentėjusįjį. Tai daryti palaipsniui.1. Nukentėjusįjį įnešti į saikingai šiltą patalpą, nurengti jį, o jeigu nurengti sudėtinga – perpjauti drabužius per siūles.2. Jeigu nekvėpuoja – nedelsiant pradėti gaivinimą.3. Sušildyti nukentėjusįjį. Pirmiausia šildoma centrinė kūno dalis – krūtinė, kaklas, galva, kirkšnys.Nedelsiant pradėti trinti kūną švariomis rankomis, šilta minkšta medžiaga, kol oda neparaus. Esant galimybei – nukentėjusįjį paguldyti į vonią su kambario temperatūros vandeniu, palaipsniui didinant vandens temperatūrą, kuri valandos bėgyje turi pasiekti 36–37 laipsnių temperatūros.

Galima šildyti apvyniojant žmogų šiltais apklotais. Ypač gerai sušildo kito, nesušalusio žmogaus, kūno šiluma. Jeigu esate urve, reikia pasinaudoti izofolija, apgobti ja nukentėjusįjį, atsisėdusį turkiška poza, tarp kojų pastatyti ir uždegti žvakę, kad prišildytų orą po izofolija. Galima šildytisusispietus keliems žmonėms krūvoje savo kūnų šiluma.4. Šildant, reikia nuolat matuoti kūno temperatūrą, ir kai temperatūra taps normali, galima baigti aktyvų šildymą ir paguldyti nukentėjusįjį šiltai.5. Kai sušalusysis pradės atsigauti, reikia duoti jam karštos arbatos arba kavos. Jokiomis aplinkybėmis negalima sušalusiajam duoti alkoholinių gėrimų, nes dėl padidėjusio kraujo plūdimo į galūnes gali pavojingai nukristi kūno temperatūra. Be to, alkoholis pats turi savybę slopinti svarbiussmegenų centrus.6. Jeigu nukentėjusysis ilgai neatgauna sąmonės, būtinai reikia duoti jam pauostyti amoniako.

IŠ KITO KONSPEKTO:Hipotermija - tai organizmo atvėsinimas iki žemesnės negu 35°C temperatūros. Klasifikacija•  lengva hipotermija (35-32 ºC),•  vidutinė hipotermija (32-28 ºC),•  sunki hipotermija  (mažiau 28 ºC).             Šveicariška stadijų sistema, paremta klinikiniais požymiais :• I stadija: aiški sąmonė ir drebulys;• II stadija:  pritemusi sąmonė be drebulio;• III stadija: nesąmoningas;• IV stadija: išnykęs kvėpavimas;V stadija: mirtis dėl negrįžtamos hipotermijos Rizika• alkoholio vartojimas;•  narkotikų vartojimas;•  išsekimas;•  trauma;•  nepriežiūra su sąmonės  netekimu.  Diagnostika • anamnezė ir trumpas išorinis paciento būklės įvertinimas;• šerdinė temperatūra. Kad ir kokį šerdinės kūno temperatūros matavimo būdą pasirinktumėte, jis turi būti toks pats gaivinimo ir atšildymo metu. Gaivinimo taktikos pasirinkimas• kai kūno šerdinė temperatūra nukrinta 1ºC, deguonies suvartojimas sumažėja 6 %;• kai kūno temperatūra yra 28ºC, deguonies suvartojimas sumažėja 50 %, esant 22ºC – 75%;• kai kūno temperatūra yra18ºC, smegenys toleruoja 10 kartų ilgesnius kraujotakos sustojimo epizodus, nei kūno temperatūrai esant 37ºC.• Išsiplėtę vyzdžiai gali būti dėl insulto ir neturėtų būti traktuojami kaip mirties požymis;• Aprašyti geri gaivinimo rezultatai esant kūno temperatūrai 13.7ºC ir gaivinant 6val. 30min. • ne ligoninėje negaivinama, jei širdis dėl mirtino sužalojimo, ilgai trunkančios asfiksijos arba krūtinė yra nepaspaudžiama;• pradėti atšildymą, jei nėra galimybės nukentėjusįjį nedelsiant transportuoti į gydymo įstaigą; Gaivinimas

• gaivinant hipotermijos ištiktą pacientą, galioja tie patys pradinio ir specializuoto gaivinimo ir intensyvios priežiūros principai;• hipotermija gali sukelti krūtinės ląstos “kietumą”, todėl gali būti sunku ventiliuoti ir  atlikti krūtinės ląstos kompresijas;• neatidėlioti būtinųjų procedūrų (venų kateterizavimas, trachėjos intubacija);• adekvati oksigenacija ir kvėpavimo takų apsaugojimas nuo aspiracijos, sumažina SV išsivystymo riziką intubuojant ligonį.• atsargiai atlikti trachėjos intubaciją;• prieš konstatuojant, kad nėra širdies veiklos  - čiuopti centrinę arteriją, stebėti EKG ir kitus širdies veiklos požymius apie 1min. • esant galimybei, atlikti echokardioskopiją, duplex skenavimą, tam kad įvertinti širdies išmetimo frakciją ir kraujo tėkmę kraujagyslėse;• jei abejojama ar yra pulsas pradedamas pradinis gaivinimas;• širdis hipotermijos būklėje gali nereaguoti į kardioaktyvius vaistus, elektrinę stimuliaciją ar defibriliaciją;• dėl hipotermijos sulėtėja vaistų metabolizmas, todėl gali susidaryti toksinės vaistų koncentracijos juos skiriant pakartotinai;• susilaikyti nuo adrenalino ir kitų gaivinime naudojamų vaistų iki paciento kūno temperatūra pakils iki ~ 30°C. Pacientams esantiems vidutinio sunkumo ir sunkioje hipotermijos būsenoje (Swiss stadijos ≥ II):• imobilizacija ir atidi paciento priežiūra;• adekvati oksigenacija, kvėpavimo takų apsauga;• EKG monitoravimas ir šerdinės temperatūros matavimas;• kūno nusausinimas;• šlapius drabužius reikia nukirpti – taip išvengiama papildomo paciento judinimo ir audinių žalojimo;• sąmoningi pacientai gali judėti, nes fizinis krūvis šildo greičiau nei drebulys;• tačiau fizinis krūvis gali padidinti atkryčio riziką (pvz., tolimesnis paciento atšalimas po išnešimo iš šaltos aplinkos);• somnolencijos ir komos būklėje esantys pacientai turi didelę SV ir EMD riziką, todėl turėtų būti imbolizuojami ir laikomi horizontalioje padėtyje, kad išvengti atkryčio ar kardiovaskulinio kolapso• adekvati oksigenacija  yra svarbi miokardo pažeidimo prevencijai; Atšildymas gali būti:•    pasyvus;•    aktyvus vidinis;•    aktyvus išorinis; • tinka sąmoningiems pacientams, ištiktiems vidutinio sunkumo hipotermijos ir vis dar galintiems drebėti;

• visas paciento kūnas įvyniojamas į vilnonines antklodes, aliuminio foliją, uždedama kepurė ir pacientas kuo skubiau pernešamas į šiltą aplinką;• cheminių šilumos paketų uždėjimas ant kūno lauko sąlygomis yra itin veiksmingas vidutinės ir sunkios hipotermijos ištiktiems pacientams;• jei pacientas  nesąmoningas ir kvėpavimo takai nėra apsaugoti, pasyvus atšildymas turėtų būti vykdomas pacientą paguldžius stabilioje šoninėje padėtyje;• paciento šildymas šiltais intraveniniais tirpalais ir pašildytu drėgnu dujų mišiniu yra neefektyvus;• 1 litras 40°C skysčių į veną 70 kg pacientui, kurio šerdinė temperatūra 28°C, pakelia šerdinę temperatūrą tik apie 0,3°C;• pacientas turi būti kuo greičiau gabenamas į ligoninę, kur galimi pažangesni atšildymo metodai, nuolatinis monitoringas ir aktyvus stebėjimas; Aktyvus atšildymas• yra aprašyta keletas aktyvaus atšildymo ligoninės sąlygomis metodų, tačiau nei vienas iš jų nėra pranašesnis stabilios hemodinamikos pacientų išgyvenamumo požiūriu;• aktyvūs išorinio atšildymo metodai: forsuotas šiltas oras ir iki 42°C pašildyti intraveniniai skysčiai;• net sunkios hipotermijos metu, taikant šiuos metodus, nebuvo aprašyta atkryčių ar piktybinių aritmijų išsivystymo;• hipotermijos ištiktiems pacientams, kuriems yra kvėpavimo ir širdies sustojimas, ekstrakorporinis atšildymas yra pirmo pasirinkimo aktyvaus vidinio atšildymo būdas, kadangi jis užtikrina kraujotaką ir oksigenaciją, o kūno šerdinė temperatūra kyla 8-12 °C h-1;• dar prieš gabenant pacientą, rekomenduojama susisiekti su ligonine, kurioje gali būti atliektas ekstrakorporinis atšildymas;Mes taip sutverti, kad sudėtingoms cheminėms reakcijoms (medžiagų apykaitai), kurios vyksta mūsų organizme, optimaliausia 36°-37°C kūno temperatūra.Kad palaikytume šią temperatūrą, prisitaikome prie įvairių išorės sąlygų. Kai šalta, stengiamės išlaikyti šilumą, vilkėdami šiltus drabužius, valgydami kaloringą maistą. Tačiau šaltu oru menkai apsirengusiam ar ilgai būnant nekūrenamoje patalpoje mūsų organizmas gali pereiti į hipotermija vadinamą būklę. Kai šaltis pakenkia kūną (rakas, kojas, veidą) – tai vadiname nušalimu.Šiluma visada pereina iš šiltesnės vietos į šaltesnę. Organizmas gali prarasti šilumą tokiais būdais:1. Kondukcija – laidumas. Pvz., ranka palietus šaltą metalą, ledą ar sniegą ar įkišus ranką į šaltą vandenį, temperatūra gali nukristi žemiau 37°C.2. Konvekcija – kai šaltas oras juda ir tiesiog persmelkia mūsų kūną. Tai būna šaltą vėjuotą dieną, kai mes, apsirengę plonai, ilgesnį laiką būname lauke.3. Radiacija – kai šiluma išspinduliuojama iš šiltesnio objekto į šaltesnį, tačiau jie nesiliečia vienas su kitu.4. Šilumos atidavimas kvėpuojant. Įkvėpus šalto oro, mūsų organizme jis sušyla, ir mes iškvepiame šiltą orą.Hipotermija vadinamas organizmo vidinės temperatūros nukritimas žemiau 35°C. Kai organizmo temperatūra krinta, medžiagų apykaita mažėja 50 proc. (nuo tos apykaitos, kuri būtų, esant 25°C aplinkos temperatūrai).

Organizme susidaro mažiau anglies dvideginio (CO2), darosi sunkiau kvėpuoti. Dažniausiai hipotermijos priežastis yra atsitiktinis kūno atšalimas.Kitos hipotermijos priežastys gali būti: metaboliniai ir endokrininiai sutrikimai, hipotaliamusi disfunkcija ( galvos smegenų dalies, kuri reguliuoja kūno temperatūrą, funkcijos sutrikimas), padidintas šilumos praradimas, sepsis, taip pat nepakankamai su maistu gaunamas baltymų kiekis ir kalorijų skaičius.Hipotermija dažniau ištinka vyresnio amžiaus žmones ir mažus vaikus. Vyresnio amžiaus žmonių organizmas labai greitai atšąla. Jų medžiagų apykaita lėtesnė ir organizmas pagamina mažiau šilumos. Mažiems vaikams dar ne visai išsivystęs temperatūros reguliavimo mechanizmas.Į hipotermijos būklę organizmas kartais pervedamas operacijos metu, kai reikia sumažinti deguonies poreikį organizme.Klinikiniai hipotermijos simptomai tokie: nestabili hemodinamika, ypač hipotenzija ir bradikardija, asistolija, sąmonės sutrikimas (net iki komos), susilpnėjusi akių vyzdžių reakcija į šviesą, taip pat patologinis raumenų aktyvumo padidėjimas.Kai organizmo temperatūra aukštesnė nei 30°C, ima drebėti raumenys, padidėja CO2 kiekis. Dėl deguonies trūkumo organizme susidaro rūgštūs medžiagų apykaitos produktai vadinamoji laktoacidozė.Kai temperatūra nukrinta žemiau 30°C,drebėjimas praeina ir išryškėja raumenų frigidiškumas, sustingimas (panašu į lavono stingimą).Esant hipotermijai sutrinka širdies veikla. Tai gerai matoma, užrašius EKG: minusinio ritmo lėtėjimas progresuojantis (retas pulsas), su T dantelio inversija ir visų intervalų pailgėjimais. Pastebimas nežymus S – T segmento pakilimas.Nukritus organizmo temperatūrai iki 32° - 30°C gali atsirasti prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas, pereinantis į skilvelių virpėjimą (taip ima stoti širdis).Monitoruojant arterinio kraujo dujų apykaitą, pastebimi dideli pakitimai, todėl ligonį tenka intubuoti ir pervesti į valdomą kvėpavimą.Ištikus hipotermijai ligoniui padidėja gliukozės kiekis kraujuje (hiperglikemija) ir desiminuotas kraujo krešėjimas kapiliaruose. Dėl atsiradusios mioglobinuzijos būna ūmi inkstų kanalėlių nekrozė, vystosi inkstų funkcijos nepakankamumas. Natrio ir vandens resorbcija sumažėja, todėl ir sumažėja kraujo tūris organizme. HIPOTERMIJOS GYDYMASLigonius su hipotermija privalome hospitalizuoti. Jeigu ligonis kur nors lauke, teikiame skubią medicinos pagalbą. Yra du svarbūs momentai: gyvybinių organizmo funkcijų stabilizavimas ir saugojimas, kad organizmas neprarastų šilumos. Niekada neskubėkite pašalinti hipotermijos čia pat lauke, nes staigiai gali prasidėti mirtina širdies aritmija. Ką daryti ir kaip gydyti hipotermiją iki ligonį nuveš į ligoninę:1. 2. Su ligoniu elgtis labai atsargiai, nes jam tuoj pat gali prasidėti širdies skilvelių virpėjimas. Skilvelių virpėjimą gali sukelti net menkiausia fizinė trauma.3. Esant vidutinio sunkumo hipotermijai, pradėti švelniai šildyti galvą, kaklą, krūtinę, kirkšnių sritį. Duoti kvėpuoti šilto deguonies.

4. Negalima duoti alkoholio, kavos, negalima leisti rūkyti.5. Kada organizmas atšyla, nustoja drebėti, duoti gerti šiltų skysčių.

Jeigu yra sunki hipotermija, bet ligonis dar su gyvybės požymiais, teikiant skubią medicinos pagalbą 1, 2, 3 punktai tie patys, tik ligoniui negalima duoti gerti. Duoti kvėpuoti pašildyto deguonies ir daryti pašildytų skysčių lašelinę infuziją. Ypatingai svarbus pastovus ligonio monituriavimas. Negalima skirti jokių medikamentų: esant hipotermijai, visi medikamentai organizme labai sunkiai metabolizuojami, todėl prasidėjus

organizmo atšalimui, medikamentų poveikis darosi toksinis.

Jeigu yra labai sunki hipotermija (ligonius be gyvybės žymių), teikiant skubią pagalbą būtina prisilaikyti šių rekomendacijų:1. 1-2 minutes stebėti pulsą ir kvėpavimą.2. Jeigu neaptinkame pulso stambiose kraujagyslėse ir ligonis nekvėpuoja, pradėti reanimacijos A, B, C. 3. Prijungti monitorių ar užrašyti EKG ir stebėti širdies ritmą. Jeigu yra skilvelių virpėjimas, skubiai defibriliuoti 400 J (džinulių).4. Pamatuoti vidinę kūno temperatūrą per rectum .5. Jei defibriliacija nesėkminga ir vidinė kūno temperatūra 30°C ar aukštesnė, reikia pakartoti defibriliaciją. Jeigu vidinė kūno temperatūra yra žemiau 30°C – nebedefibriliuoti.6. Jeigu defibriliacija sėkminga, suleisti lidokaino 1mg/kg, kita dozė 0,5mg/kg (sulašinti per 15 minučių) lašelinę infuziją.7. Ligonį intubuoti ir duoti šilto deguonies.8. Lašelinė infuzija

48. Ambulatorinė chirurgija

Tie ligoniai kuriems nereikia griežto lovos režimo bei sudėtingų chirurginių intervencijų esti gydomi ambulatoriškai. Tai ligoniai su odos infekcijomis, poodžio uždegimais (furunkulais, karbunkulais, landuonimis, trofinėmis opomis, nudegimais), bei smulkiomis gamybinėmis ar buitinėmis traumomis (susižalojimai, lūžiai ir kt.). Kita dalis ligonių, turinčių chirurginių nusiskundimų, esti apžiūrimi ambulatoriškai ir gauna siuntimą stacionariniam gydymuisi. Tai išvaržos, varikozinis kojų venų išsiplėtimas, tromboflebitas, tulžies pūslės akmenligė, hemorojus ir kt..Taip pat ambulatorinis chirurgas vykdo operuotų ligonių tolimesnį gydymą (perrišimą, gipso nuėmimą), bei kontroliuoja kaulų suaugimą, žaizdų gijimą. Skiria ligoniams reabilitacinį gydymą bei įvertiną pacientų galimybes dirbti.Chirurginės tarnybos struktūra poliklinikoje įvairuoja nuo poliklinikos dydžio. Stambesnėje poliklinikoje gali dirbti ir keletas chirurgų: urologas, traumatologas, proktologas ir kt.. Poliklinikoje esti patalpos ligonio apžiūrai bei patalpos chirurginėms manipuliacijoms ar operacijoms. Esti izoliuotos patalpos ligonių priėmimui su “švariomis” žaizdomis ir su pūlingomis.Ekstrines operacijas (atvėrimas ir drenavimas minkštųjų audinių pūlinių) atliekamos vietinėje anestezijoje ir pūlingame tvarstomajame. Bet pirminį chirurginį žaizdos sutvarkymą šviežios žaizdos atlieka “švariame” tvarstomajame.Perrišimų kambaryje turi būti: operacinis stalas, operacinė lempa, keli stalai instrumentų laikymui.Pagrindinis medicininis dokumentas poliklinikoje yra ambulatorinė kortelė. Paso duomenis pildo – slaugė, medicininės apžiūros – daktaras. Greta ambulatorinės kortelės vedami šie žurnalai: operacinis, medicininės tvarsliavos sunaudojimo, spirito, ir kt. medikamentų. Slaugės pareigų spektras yra platus: desmurgija, injekcijos, venų punkcijos. Ji turi būti slaugė priimamojo, operacinės, perrišamojo kambario. Ji paruošia gydytojo darbo vietą. Nuiminėja tvarsčius, padavinėja chirurgui instrumentus ir kt..Po ambulatorinės operacijos pacientui siūloma atvykti konsultacijai kitą dieną: apžiūrėjimui žaizdos, siūlų, tvarsčių pakeitimui. Jei pacientas negali atvykti, slaugė turi aplankyti pacientą namuose: pakeisti tvarsčius, suleisti pagal reikalą antibiotikus. Jei slaugei iškyla neaiškumų tai chirurgas turi aplankyti pacientą namuose. Paciento hospitalizacija yra planinė arba ekstrinė. Ekstrinė hospitalizacija: ūmūs chirurginiai susirgimai, vidaus organų sužalojimai, masyvūs sužalojimai, bei kaulų lūžiai.Planinė hospitalizacija: po pilno klinikinio-laboratorinio

49. Vietinis nuskausminimas.Vietinė anestezija- skausmo prevencijaregioninė (vietinė) nejautra – tam tikros kūno vietos ar srities skausmo slopinimas. Taikoma nujautrinti kūno sritį, kurioje ir bus atliekama operacija. Paprastai vaistai nejautrai sukelti leidžiami šalia nervų, kurie perduoda jutimus iš atitinkamos kūno dalies. Yra keletas vietinės nejautros rūšių:o spinalinė nejautra – taikoma, kuomet operacijos atliekamos apatinėje pilvo dalyje, dubens srityje, išeinamosios angos srityje bei operuojant apatines galūnes. Spinalinės nejautros metu vietinis anestetikas suleidžiamas vieną kartą į subarachnoidinį tarpą, kuris supa nugaros smegenis. Dūris atliekamas apatinėje nugaros dalyje. Vaisto poveikis pasireiškia maloniu šilumos pojūčiu apatinėje kūno dalyje, vėliau ši dalis nutirpsta ir išnyksta skausmo pojūtis.o epidurinė nejautra – ši nejautros rūšis panaši į spinalinę nejautrą ir dažniausiai taikoma tais atvejais, kuomet operuojami pilvo ertmėje esantys organai, apatinės galūnės. Ši nejautros rūšis gali būti tęsiama ir operacijos metu, ir pooperaciniu laikotarpiu, kadangi epidurinės punkcijos metu yra įkišamas kateteris, kuris paliekamas kelioms dienoms ir pro jį leidžiami vaistai nuo skausmo.

Vietinė nejautra - nuskausminimo būdas, kai nuskausminantys vaistai (vietiniai anestetikai = LA) suleidžiami į būsimos operacijos vietą ir blokuoja ten esančius skausmo receptorius. Nuskausminama tik ta kūno dalis, kur pasiskirstė vaistai.Vietinis skausmo malšinimas medicinos praktikai pradėtas taikyti nuo 1884 metų, nustačius farmokoterapines kokaino savybes.

Vietinio medikamentinio nuskausminimo metodaiPaviršinis aplikacinis. Šiuo metodu atliekama tik paviršinių audinių nejautra. Dažniausiai naudojama aplikacinis gelis ar aerozolis.Aplikacine (paviršinė) nejautra dažniausiai atliekama injekcijos vietos jautrumui pašalinti. Jos pakanka paslankaus danties jautrumui prieš ekstrakcija ar dentenų krašto jautrumui prieš nuimant konkrementus pašalinti. Aplikacinis anestetikas kelioms minutems uždedamas ant sausos gleivines.Ivairios firmos gamina ivairiausiu pavadinimu ir skirtingu gamybos formu (kremu, alieju, skysciu, aerozoliu) anestetikus. Nuskausminti dažniausiai vartojami du pagrindiniai aplikaciniai anestetikai: 5% lidokainas (lidocaine) ir 20% benzokainas.Lidokainas tirpus riebaluose ir per dregna gleivine absorbuojasi per minute. Benzokainas tirpus vandenyje, todel rezorbuojasi per 30 sekundžiu ar dar greičiau. Aliejinio benzokaino aplikacijos nerekomenduojamos vaikams, nes galima lengvai perdozuoti iki toksines dozes. Aliejinio aplikacinio 5% lidokaino koncentracija yra 2-2,5 karto dinesne nei injekuojamo. Perdozavus ji gali sukelti net mirti ar kitu sunkiu komplikaciju. Jokio pavojaus nėra vartojant mažiau toksišką benzokainą. Vandeninis aplikacinis anestetikas geriausiai ir greičiausiai pasisavinamas.Injekcinis. Atliekama švirkštu. Naudojamos vienkartinės labai plonos adatos, kurių dūrio praktiškai nejaučiama.Atliekant infiltracine nejautra, pirmiausia paciento paprašoma atsipalaiduoti, pakeliama jo lūpa, vizualiai surandama apekso sritis ir adata nukreipiama statmenai paraleriai danties ašiai per antkauli šiek tiek medialiai. Tai yra netraumines neskausmingos injekcijos pagrindas. Jeigu adata bus

kreipiama paraleriai o ne statmenai danties ašiai, yra pavojus pakenkti į prisistvirtinusios gleivinės sritį, o po to nuslysti per arti prie jautraus alveolinio kaulo antkaulio. Visa tai sukels paciantui skausmą. To galima išvengti jei adatos galiukas pasieks antkaulį tik paskutiniu injekcijos momentu.Adatai pasiekus reikiamą gylį lūpa atlaisvinama tiek, kad matytųsi dalis adatos. Lėtai išvirkščiama truputį anestetiko pastumiant stūmuoklį 1-2 mm per 10 sekundžių. Pacientas stebimas prieš pradedant švirkšti likusį anestetiko kiekį.Adata lengvai stumiama, ypač didesnio pasipriešinimo vietoje, t.y. antkaulio srityje. Pasiekus pagrindinę anestetiko leidimo vietą, būtina atlikti aspiracinį mėginį, siekiant išvengti, kad anestetikas nepatektų į kraujagysles. Stumuokis patraukiamas apie 1 mm atgal, kad švirkšte susidarytu neigiamas spaudimas. Jei kraujas pasirodo, vadinasi karpuleje aspiracinis testas teigiamas. Tada adata skubiai ištraukiama iš burnos audiniu 1-2 mm ir pakartojamas aspiracinis testas.Laidinis. Anestetikas švirkščiamas šalia nervų kamienų.Gali būti sritinė ir kamieninė, periferinė bei centrinė. Tai yra toks vietinės nejautros būdas, kai malšinamieji skausmo tirpalai sušvirkščiami į nervinių kamienų arba juntamųjų nervinių mazgų aplinką. Laidinės nejauros metu nutraukiamas aferentinių nervinių impulsų plitimas somatiniais periferinių nervų kamienais ar jų šakomis viršutinio ir apatinio žandikaulių bei jų aplinkos audinių srityje.Laidinės nejautros privalumas – suleidus mazai anestetiko tirpalo, nejautra apima didelį plotą, kurį inervuoja anestetikais paveiktas nervas.Odontologai , norėdami pašalinti vieną ar kelis dantis, mažus auglius ir pan., dažniausiai atlieka periferinę sritinę nejautrą. Šiuo atveju tirpalas injekuojamas prie pat veido kauluos esančių angų arba kanalų ir atvarų, pro kurias į veido srities audinius ir organus išeina juntamieji galviniai nervai. Taip veiksmingai atliekama visos srities, kurią šis nervas inervuoja, nejautra.Atlikdamas laidinę nejautrą, gydytojas neturi įsmeigti adatos į patį nervinį kamieną ar stambią jo šaką, o siekti anestezuojamą tirpalą sušvirkšti arti nervinio kamieno ar jo šakos esančioje ląstelienoje. O jei vis tik įduriama į patį nervą, pacientas pajunta skausmą, nemalonų deginimą ar elektrinį dilgsnį. Tuomet adatą reikia patraukti atgal ir paskui sušvirkšti anestetiko tirpalą. Indikacijos vietiniam nuskausminimuiVietinis skausmo malšinimo būdas yra pagrindinis ir dažniausiai taikomas odontologijoje, jis atliekamas darant visas procedūras, sukeliančias skausmą.Veiksmingas skausmo malšinimas didina suteikiamos odontologijos procedūros kokybę.Medikamentai naudojami vietiniam nuskausminimui, klinikinė ir farmakologinė charakteristika:Plačiausiai vartojami šeši anestetikai. Jie gaminami įvairių koncentracijų, kombinuoti su skirtingais ir įvairios koncentracijos vazokonstriktoriais. Iš šešių anestetikų penki yra amidai: lidokainas, nepivakainas, prilokainas, etidokainas, bupivakainas ir vienas eterinis anestetikas prokainas. Ravokainas rekomenduojamas pacientams alergiškiems amidų grupės anestetikams.Prokainas (novokainas) - silpnas vietinis anestetikas, priklauso esterių grupei. 2% prokaino nejautra beveik nenuskausmina pulpos ir tik 15-20 min sukelia minkštųjų audinių nejautrą, nes turi stiprų vazodiliatacinį poveikį. Gali pasižymėti stipriomis alergizuojančiomis savybėmis.Lidokainas - tai plačiausiai vartojamas anestetikas, tačiau be vazokonstriktoriaus efektyvus tik trumpą laiką dėl savo vazodilatacinio poveikio ir trumpo skilimo pusperiodžio.

Jis efektyvus ir kaip aplikacinis anestetikas, bet ilgesnė jo veikimo pradžia.Mepivakainas - be vazokonstriktoriaus pasi˛ymi efektyviausiu, palyginti su kitais anestetikais, veikimu nejautros vietoje, todel rekomenduojamas paciantams kuriems kontraindikuotini vazokonstriktoriai. Mepivakainas beveik nepasižymi alerginiu poveikiu.Artikainas - mažai toksiškas anestetikas, turi didelį plazmos baltymus surišanti poveikį, rekomenduotinas neščiosioms ir vaikams.Etidokainas ir bupivakainas - tai stiprus anestetikai, tosiški ir rekomenduojami išskirtinais atvejais: per ilgas intervencijas, kai reikia ilgai trunkancios pooperacines nejautros, atliekant daugini gyvų dantų preparavimą.Jei spinalinė- dažnai dar kartu ir opioidus leidžia.Vienkartinė leistina anestetiko dozėLabai svarbu neperdozuoti anestetiko , todėl būtina žinoti paciento svorį ir anestetiko dozę skaičiuoti pagal jį.PVZ.: 15 kg vaikui:

Artikainas su epinefrinu (1:200000)5 mg/kg (max dozė) *15 kg = 75 mg4% artikaino = 40 mg/ml75 mg : 40 mg/ml = 1.88 ml1 karpule = 1.8 mlTaigi 15 kg vaikui max 4% artikaino karpuli7 skai2ius 1 karpule

Maksimalios anestetiko rekomenduojamos dozės:

Vaistas Max dozė kilogramui paciento svorio

Max absoliuti dozė suaugusiems

Max karpulių skaič suaugusiam žmogui

Artikainas 4% 7 mg/kg5 mg/kg vaikams

500 mg 7

Bupivakainas 0.5% 2 mg/kg 200 mg 10

Lidokainas 2% 7mg/kg 500 mg 13

Mepivakainas 3% be epinefrino

6,6 mg/kg 400 mg 7

Prilokainas 4% 8mg/kg 500 mg 8

Kraujo indus siaurinančiom medžiagos (adrenalinas, epinefrinas, noradrenalinas, vazopresinas)Dažnai vietiniai anestetikai kartu vartojami su kraujagysles sutraukiančiomis medžiagomis. Kartu su anestetikais yra vartojami: adrenalinas, noradrenalinas. Krayjagysles sutraukiančių medžiagūų vartojimas kartu su anestetikais turi daug privalumų:Vazokonstriktoriai mažina vietinio anestetiko nuodingą poveikį, šalutinio poveikio pasireiškimo galimybę dėl sulėtėjusios anestetikų rezorbcijos;Ilgina vietinio anestetiko veikimą dėl sulėtėjusios absorbcijosi ir taip susidariusios didesnės vietinio anestetiko koncentracijos poveikio vietoje;Kraujagysles sutraukiantis poveikis padeda sumažintivietinį anestetiko kiekį.

Epinefrinas ir kiti vazokonstriktoriai yra greitai suskaidomi kepenyse ir kituos eorganuose. Jo metabolotai greitai išskiriami pro inkstus.Indikacijos ir kontraindikacijos kraujagysles siaurinančių vaistų naudojimuiVazokonstriktorių sukeliamas vietinis kraujagyslių susitraukimas ir sulėtėjusi vietinių anestetiku rezorbcija didina vietinių anestetikų veiksmingumą gydant dantis be skausmo bei malšinant skausmą kitų procedūrų metu.

IŠ KITO:Anestezija skirstoma:a) vietinė nejautra- VA suleidžiamas į būsimos operacijos vietą ir ten blokuoja skausmo receptorius. Nuskausminama tik ten, kur pasiskirstė vaistai.b) Regioninė- nuskausminantys vaistai suleidžiami šalia nervų. nuskausminama ten, kur tie nervia įnervuoja. ne tik jutimai, bet ir skausmas, bei motorikac) paviršinė- purškiami anestetikai- nosis, burna, bronchų apžiūra.d) infiltracinė- į audinius, nervų šakoms ar galūnėlėms, nedidelės operacijos.e) intraveninė regioninė- galūnių operacijos. suleidžiamas į veną manžete sustabdžius kraujotaką. veikia tol, kol sustabdyta kraujotaka.f) nervus blokuojanti- kai dideli kamienai- pvz.: rezginiaig) spinalinė- į subarachnoidinį, šaknelėmsh) epiduralinė- šakneles- gimdymuiPrivalumai: leidžia sumažinti nukraujavimą operacijos metu

leidžia išvengti rizikos ir apsaugo nuo pooperacinio skausmo bei nemalonių pojūčių: pykinimo, vėmimo, galvos svaigimo.

VA- ne tik leidžia nuskausminti, bet ir išvengti judesių. gali būti leidžiamas įvairiai.

FARMOS KONSPEKTAS:Vietinė anestezija - būklė, kai yra užblokuotas jutimo perdavimas iš tam tikros organizmo srities (lokalus) į CNS. Tai grupė chemiškai panašių medžiagų, kurios blokuoja Na kanalus sujaudintose membranose. Gali būti naudojami lokaliai, tuomet anestezinis poveikis bus ribotas, arba leidžiami į veną – tuomet veiks ir kitus audinius. Daugelis kitų klasių vaistų – antihistamininiai, beta-blokatoriai taip pat pasižymi vietiniu anesteziniu poveikiu.

                                                    Vietiniai anestetikai

                                    Esteriai                                         Amidai

Subklasė Prototipas Pagrindiniai variantai Kiti svarbūs vaistai

Esteriai Procainum Cocainum, Amethocainum (Tetracainum)

Benzocainum

Amidai Lidocainum Bupivacainum Prilocainum

 Veikimo mechanizmas:Blokuoja Na kanalus, sumažina Na srautą, dėl to nevyksta depoliarizacija ir nėra veikimo potencialo. Vietiniai anestetikai pasiekia receptorius per citoplazmą ar membraną. Kadangi vaisto molekulė turi pereiti per lipidinę membraną tam, kad pasiektų citoplazmą, ji turi būti tirpi riebaluose – nejonizuota. Nejonizuota forma pasiekia efektyvią intraceliulinę koncentraciją greičiau nei jonizuota forma. Tačiau kita vertus, aksomo viduje jonizuota forma yra efektyvesnė. Receptoriaus afinitetas vietiniams anestetikams priklauso nuo kanalų funkcinės būklės – ar jie atidaryti, uždaryti, inaktyvuoti. Greitai pavargstančios skaidulos yra blokuojamos pirmiau nei lėtai pavargstančios.Poveikis:

1. Nervams. Skirtingas įv.nervinių skaidulų tipų jautrumas anestetikams priklauso nuo skaidulų diametro, mielinizacijos, fiziologinių galimybių ir anatominės lokalizacijos. Mažesnės, mielininės skaidulos yra blokuojamos lengviau. Manoma, kad skausmą perduodančios skaidulos greičiau pavargsta ir yra selektyviai blokuojamos. Stambaus nervo pluošto skaidulos išsidėsčiusios periferijoj blokuojamos greičiau, nes jas greičiau pasiekia didesnė anestetiko koncentracija.

2. Kiti audiniai. Dauguma turi silpną blokavimo poveikį skeleto raumenų neuromuskuliarinei transmisijai, tačiau šis poveikis kliniškai nesvarbus. Nuotaikos pagerėjimas dėl kokaino greičiausiai susijęs su poveikiu dopamino ar kt. nuo amino priklausomų mediatorių sinapsėms. Poveikis širdžiai: IA (quinidinas) – prailgina veikimo potencialo trukmęIB (lidokainas) – sutrumpina veikimo potencialą kai kuriuose širdies audiniuose IC (flecainidum) – neturi jokios įtakos veikimo potencialo trukmeiVeikimo mechanizmas: šios klasės vaistai sulėtina ar blokuoja impulsų plitimą (ypač depoliarizuotose ląstelėse) ir sulėtina ar panaikina nenormalius peismeikerius ten, kur šie procesai priklauso nuo Na kanalų. Na kanalus blokuojantys vaistai žymiai greičiau prisijungia prie receptorių kai kanalai yra atidaryti ar inaktyvuoti, nei po repoliarizacijos ar kai jie pilnai

atsistatę po veikimo. Aritminiame audinyje jonų kanalai dažniau būna atidaryti ar inaktyvuoti nei normaliame audinyje, todėl antiaritminiai blokuoja šiuos kanalus greičiau ir efektyviau kai yra patologija, o sveiko audinio taip neveikia. Jie selektyviai slopina audinį, kuris dažnai depoliarizuojasi (pvz., tachikardijos atveju) ar yra reliatyviai depoliarizuotas ramybės periodu (hipoksijos atveju)

Klinikinis panaudojimas:Nedidelės operacinės procedūros, spinalinė anestezija, autonominis blokavimas esant išeminėms būklėms. Epidūrinė nejautra gali būti naudojama pooperaciniam nuskausminimui, tačiau kartotinės injekcijos gali sukelti tachifilaksiją.

Sąveika:Didelės ekstraceliulinio K konc. sustiprina vietinių anestetikų poveikį, padidėjęs ekstraceliulinio Ca – sumažina.Toksiškumas:

1. Cns – platus toksiškumo spektras-galvos svaigimas, sedacija, nerimas,nistagmas, toniniai-kloniniai traukuliai. Stiprios konvulsijos gali baigtis koma, respiracine ir kardiovaskuline depresija.

2. Kardiovaskulinis – išskyrus kokainą(hipertenzija su cerebralinėm hemoragijom, aritmijos ir miokardo infarktas naudojant kaip narkotiką), visi vazodilatatoriai. Pacientams su širdies ligom – įv. funkciniai sutrikimai, blokada.

3. Kiti – Procainum yra metabolizuojamas iki tokių produktų, kurie gali sukelti methemoglobinemiją. Esterių tipo anestetikai gali būti metabolizuojami iki produktų, kurie gali sukelti antikūnų sintezę. Alerginės reakcijos retos. Didelės konc. turi vietinį neurotoksinį poveikį, kuris pasireiškia histologinių struktūrų pakenkimu ir laikinas funkcijos nepakankamumas.

Toksiškumo gydymas : geriausias yra simptomatinis gydymas – konvulsijos gydomos intraveniniu diazepamu ar trumpo poveikio barbitūratais, hiperventiliacija – deguonimi. Bupivacainum labai kardiotoksiškas, perdozavimas sunkiai gydomas ir gali baigtis mirtimi.

 

Vietinių anestetikų vartojimo būdai, pašaliniai reiškiniai

Metodas Panaudojimas Vaistai Pastabos ir šalutiniai reiškiniai

Paviršinė anestezija

Nosis, burna, bronchai (purškiama), ragena, šlapimo takai. Paviršinė anestezija nėra labai efktyvi odos nejautrai gauti.

Lidocainum, tetracainum, dibucainum, benzocainum

Didelės koncentracijos gali sukelti sisteminius toksinius reiškinius.

Infiltracinė anestezija

Tiesioginė injekcija į audinius infiltruojant nervų šakas ir galūnėles. Naudojama nedidelių chirurginių operacijų metu.

Daugelis

Dažnai kaip vazokonstriktorius kartu naudojamas adrenalinas ar felypresinas (tik ne galūnių pirštams, nes gali sukelti išeminius audinių pažeidimus). Tinka tik nedideliems plotams, nes yra sisteminio toksinio poveikio pavojus.

Intraveninė regioninė anestezija

Vietinis anestetikas leidžiamas į veną distaliau manžetės, kuri stabdo kraujotaką, veikimas išlieka tol, kol atstatoma kraujotaka. Naudojama galūnių chirurgijoje.

Lidocainum, prilocainum

Sisteminio toksinio poveikio rizika, jei manžetė yra atlaisvinama per anksti. Rizika maža, jei manžetė būna pripūsta bent 20 min.

Nervus blokuojanti anestezija

Vietinis anestetikas švirkščiamas šalia nervinių kamienų (pvz.: šalia plexus brachialis,šalia tarpšonkaulinių, dantų nervų. Naudojama chirurgijoje, stomatologijoje.

Daugelis

Reikia mažiau vietinio anestetiko, nei infiltracinės anestezijos atveju. Svarbu tiksliai įdurti adatą. Anestezija gali prasidėti iš lėto. Pridėjus vazokonstriktoriaus anestezijos trukmė gali pailgėti.

Spinalinė anestezija

Vietinis anestetikas leidžiamas  į subarachnoidinį tarpą, kuriame cirkuliuoja cerebrospinalinis skystis, blokuoja spinalinių nervų šakneles.  Naudojama abdominalinėje chirurgijoje, dubens ar kojų chirurgijoje, dažniausiai tais atvejais, kai negali būti panaudota bendra anestezija.

Lidocainum, tetracainum

Bradikardija ir hipotenzija (dėl simpatinių nervų blokados), kvėpavimo slopinimas (dėl poveikio į n. phrenicus ar kvėpavimo centrą). Šių reiškinių galima išvengti sumažinant vietinio anestetiko išplitimą. Dažna pooperacinė šlapimo retencija.

Epiduralinė anestezija

Vietinis anestetikas leidžiamas  į epiduralinį tarpą, blokuoja spinalinių nervų šakneles. Naudojama kaip ir spinalinė anestezija, gali būti naudojama gimdymo metu.

Lidocainum, bupivacainum

Pašaliniai reiškiniai tokie pat kaip ir spinalinės anestezijos, bet retesni, nes  vietinio anestetiko plitimas yra apribotas. Dažna pooperacinė šlapimo retencija.

50. Chirurginiai siūlai, audinių siuvimas, siūlės, mazgų tipai.

Chirurginiai siūlai:Pirmą kartą buvo panaudotas moters plaukas. Dabar siūlams keliami tam tikri reikalavimai – jie turi turėti antimikrobinių savybių ir neiššaukti audinių uždegiminės reakcijos. 7. Tirpstantys.

Ketgutas (cat gut – katės žarnos) – tirpstanti siuvama medžiaga, atrasta nuo Galeno laikų. Ketguto yra išreikštos antigeninės savybės, svetimas B, todėl apie jį atsiranda audringa uždegiminė reakcija, vėliau pūliavimas, dar vėliau audinių sklerozavimas ir randėjimas. Ištirpsta po 12-14 parų. Chromuotas ketgutas ištirpsta po mėnesio (15-25 parų). Ketguto sterilizacija pagal T.Šiurkų:

a) 24 h eteryje;b) 20 parų 96% spirite;c) 14 parų 96% spirite;d) 10% jodo ir 95% spirto tirpale; 24 h.e) Bakteriologinis pasėlis.f) Jei pasėlis neigiamas, galima vartoti. Paruoštas ketgutas laikomas absoliučiam spirite.

Spiritas t.b. keičiamas kas 14 parų. Paruošimas užtrunka apie 1 mėn. Kiti, sintetiniai: Polydioxanon (PDS) – monofilamentinis, nesukelia audinių reakcijos, ištirpsta per 45-50 dienų- 4 m ėn ; jis tvirčiau laiko, pvz sausgyslėms.Glycolid/Laktid (Vicryl, Dexon) – polifilamentiniai, palaipsniui skyla iki CO2 ir H2O. Vikrilo minusas – blogai laikosi mazgai, todėl jų tenka daryti ne mažiau 6-8. suskyla pe 2savKacelonas XB (Okcelonas, Kacelonas A, Kacelonas B). Raumenyse visiškai ištirpsta per 360 parų, virškinimo trakte – per 270, atsparumą audiniuose išlaiko iki 31 paros, netoksiškas, nesukelia suaugiminių procesų. Nors yra polifilamentinis, audiniuose beveik neišburksta.

2. Netirpstantys- geriau sintetiniai: propenas, etibandua) Šilkas – uždegiminė reakcija didesnė nei apie ketgutą. Šilką reikia paruošti. Paruošus

laikome induose, tamsaus stiklo buteliukuose.Lininiai. Sintetiniai: poliamidas (Ethilon, Supramid), poli. polipropilenas (Prolene), poliesteris (Mersilene, Ethibond). Perlonas, nailonas, kapronas.

b) Monofilamentiniai (siūlą sudaro viena gija). Juose nesusidaro mikrobų kolonijos, tinka užkrėstų žaizdų siuvimui, tačiau mazgų vietoje yra trapūs.polipropilenas. nailonas. Naturalus - metaliniai

c) Polifilamentiniai (daugiagyslis siūlas, skirtingo dydžio, dydžio matas “nuliai”). Geriausia siūti sausgysles, tai per mazgą nelūžtantys siūlai. Neigiama savybė – geresnės sąlygos infekcijai užsilaikyti tarp atskirų filamentų.etilonas. o naturalus – silkas.

d) Nailonas – geriausias siūlas odai.monofilamentinis.jais siuvant gali susiformuoti granulomos, pūliniai. jei TP akmenys.3. Metalinis siūlas. Tinka siūti kaului, sausgyslėms. Sunku siūti, nes gali susivyti ir sunkiai išsitiesina.

4. Medicininiai klijai – dabar sintetiniai. Žaizda sutvirtinama 7 dienom. Brangūs. Pusę mililitro apie 400lt5..Kabutės – naudojamos traumatologiniuose punktuose, žaizdos kraštams sutraukti. Kabučių srityje gija gerai, tačiau audiniai nepaslankūs. Lieka didesnis randas.6. Tinkleliai (polipropilenas, vikrilas) – fascijų, aponeurozių defektams uždaryti, operuojant išvaržas, galima naudoti kaip perikardo pakaitalą.7. Siuvama medžiaga, paimta iš paties paciento: raiščiai/balso klostės – kaulų ataugų fiksacijai arba raiščių defektams atstatyti; oda, sausgyslės.siūlai jei slidūs 7-8 mazgai, jei pinti- 3 mazgai. Tirpstantys: greitai- keli mėn, lėtai- 3-4 mėn. gali būti padengti antiseptikais, antibiotikais.8. užtrauktukas- priklijuojama prie kraštų ir užtraukiama.Šašas biologinis tvarstis.

Būtina siūti visus skuoksnius- ir tą sluoksnį su tuo pačiu.

Siūlų naudojimas, siuvant įvairias sritis (pavyzdys, g.b. kiti variantai).Vaikams Suagusiems

Siuvamas audinys Siūlo medžiaga Diametras Siūlo medžiaga Diametras

Oda Ethilon 4-0 Ethilon 3-0

Veido oda Prolene 5-0 Prolene 5-0Lūpos, burnos gleivinė Vicryl, ketgutas 5-0 Vicryl, ketgutas 3-0Fascijos Vicryl 2-0 Vicryl 0

Raumenys Vicryl 3-0 Vicryl 3-0

Sausgyslės Polydioxanon (PDS) 4-0 Maxon 4-0

Pilvaplėvė Vicryl 2-0 Vicryl 0

Parenchima Ketgutas 4-0 Ketgutas 3-0

Kraujagyslės Prolene 8-0 – 10-0 Prolene 5-0 – 9-0

Mikrochiurgams šie skaičiai gali labai nepatiktiAdatos

1. Pagal formą – lenktos (lankas nuo ¼ iki 5/8 apskritimo priklausomai nuo indikacijų), tiesios (sausgyslėms siūti).

2. Adatos galas – užpvalintas (atraumatinis), aštrios (traumatinės) – standiems audiniams, randams.

3. Kiti vartojami pavadinimai: pjaunamos, “žarninės”.Siuvimo technika. pirmiausiai viską išvalyri iš žaizdos, tada tik galima.

Adata visada t.b. įduriama vertikaliai, griežtai 90° kampu, ir atstumas tarp įdūrimo ir išėjimo taško turi atitikti adatos lanko spindulį (nedaryti per plačių siūlių mažomis adatomis).Norint išvengti “laiptelių” ir adinių deformacijos, įdūrimo ir išėjimo taškai t.b. vienodame aukštyje ir vienodame atstume nuo žaizdos kraštų.Pagrindinės siūlių rūšys:

Mazginė siūlė. Įduriama, ištraukiama, užrišamas mazgas. Tinka siūti nedidelėms žaizdoms be audinių įtempimo.

Didelėms žaizdoms su audinių įtempimu siūti naudojama grįžtamoji siūlė: vienpusė – Allgower (įdūrus, adata pereina į kitą žaizdos pusę ir neišlindusi į odos paviršių, grįžta per žaizdą į pradinę pusę) ar abipusė – Donati (įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įduriama ir grįžta į pradinę pusę).

U formos siūlė. Įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įduriama žaizdai lygiagrečia kryptimi, pereina į pradinę pusę, užrišamas mazgas. Naudojama raumenims susiūti.

Nenutrūkstanti siūlė. Naudojama kraujagyslėms, pilvaplėvei, parenchiminiams organams siūti.

4. Siūlės, naudojamos atskiriems audiniams bei organams siūti: Odos siūlė. Čia svarbiausia yra vengti audinių įtempimo! Geras kosmetinis efektas

pasiekiamas atraumatinės (plonos mazginės arba intrakutaninės) siūlės dėka. Subkutaninė siūlė yra mazginė; naudojama siekiant išvengti laisvos ertmės susidarymo ar

odos siūlės susilpnėjimo. Pavojai: seromos ar hematomos susidarymas. Fascijoms, aponeurozėms siūti naudojama mazginė arba nenutrūkstanti siūlė. Raumenų siūlė. Čia yra svarbi švelni adaptacija (nekrozės susidarymo pavojus).

Naudojama mazginė arba U formos siūlė. Kraujagyslių siūlė yra nenutrūkstanti atraumatinė arba mazginės siūlės. Žarnų siūlė: --Alberto. Tai vienos eilės mazginė siūlė per visus sluoksnius, užrišant

mazgus serozoje. --Lambero. Vienos eilės serozo-serozinė siūlė, rišant mazgus serozoje. --Cherny. Dviejų eilių mazginė siūlė (Alberto+Lambero). --Mikuličio. Paprasta nenutrūkstanti siūlė, siūlas sutraukiamas iš vidaus. --Konelio. Nenutrūkstanti matracinė siūlė, sutraukiant siūlą iš vidaus. --Mechaninė siūlė, naudojant linijinius ir cirkuliarinius siūvimo aparatus.

Nervų siūlė: atraumatinė, be įtempimo, labai ploni siūlai (10-0), mikrochirurginė technika.Parenchimos siūlė. Švelni adaptacija atraumatine siūle.

Specialūs žaizdų uždarymo būdai.Lipni juosta (pleistras, Steristrips) – esant paviršinėms žaizdoms su gerai adaptuotais kraštais, taip pat odos siūlių įtempimui sumažinti.Klijai. Vaikams (nereikia anestezijos) esant paviršinėms žaizdoms (akrilo klijai) arba kaip papildoma priemonė formuojant anastomozes (fibrino klijai).Kabutės. Naudojamos specialių aparatų pagalba, esant platiems operaciniams pjūviams (taupomas laikas, geras kosmetinis efektas).

MAZGAI: audiniai sujungiami įvairiomis atskiromis (mazginėmis) ir išstisinėmis siūlėmis. siūlai surišami trejopais mazgais: paprastuoju, jūreiviškuoju ir chirurginiu. dažniau chirurgijoje naudojami pirmi du mazgai. patikimesnis jūreiviškasis mazgas

Siūlių išėmimas:5-7 parą, jei nesupūliavo. nes tada jau atsistato derma ir epitelis, jei gyja antriniu būdu- individualiai.j.a. jau per 2-3 d. atsistao dalinai.kaulas gyja iki 2 mėn. rando savybės prastesnės nei buvo.

TRUPUTĮ NE Į TEMĄ, bet pasiskaitykit jei netingit:Operacinė žaizda. Švarios arba aseptinės žaizdos dar vadinamos operacinėmis žaizdomis (jose nėra mikrobų). Gali dar būti išskiriamos mažai užterštos ar santykinai užterštos operacinės žaizdos (pvz. atvertiant tuščiavidurių organų spindį, infekavimosi rizika 3 kartus didesnė nei aseptinių žaizdų). Svarbu, kad žaizda sugytų pirminiu būdu – nesupūliuotu. Ir normaliai gyjant žaizdai temperatūra pakyla iki 37,3-37,80C, žaizdos kraštai patinsta, skauda. Kraujyje padaugėja leukocitų, neutrofilų, sumažėja limfocitų ir eozinofilų. Sumažėja Hb ir eritrocitų, padidėja ENG. Būna blogas apetitas, šiek tiek kankina troškulys. Paprastai šie reiškiniai praeina per 3-4 dienas, tada ir reikėtų nuimti siūles. Jei jie per tą laiką nepraeina, reikia laukti žaizdos supūliavimo. Pirmas perrišimas po operacijos dažniausiai atliekamas po 48 val. – tada žaizdos kraštai jau būna pakankamai gerai susiglaudę ir keičiant tvarstį, neįvyksta egzogeninio žaizdos infekavimosi. Negalima palikti žaizdoje krauju ar išskyromis permirkytų tvarsčių

51. Rankų ir operacinio lauko paruošimo būdai.Rankas būtina plauti: prieš apžiūrint

po apžiūrosprieš manipuliacijaseinant pas rizikos grupespo tualeto

Rankos visada yra gausiai kolonizuotos mikrobų. Šie mikrobai yra dviejų grupių – Gram+, sudarantys pastovias kolonijas, ir Gram-, keliaujantys mikrobai, atsiranda kontakto metu, labai priklauso nuo užsiėmimo, hobio (dažniausi atstovai – Klebsiella, Pseudomonas ). Labai patogi vieta bakterijoms yra sausa, šerpėtuota, suskirdusi rankų oda arba, atvirkščiai, pernelyg riebi. Juo rankos nelygesnės, juo daugiau ant jų bakterijų! Todėl kiekvienas medikas turi ypatingai prižiūrėti savo rankas, neleisti atsirasti nuospaudom, sutrūkinėjimams. Chirurgams nerekomenduotina remontouti automobilį, dirbti žemės ūkio darbus Jei rankų oda sausa, reguliariai tepti ją vazelinu, po to – kremu. Mikrobai kaupiasi ir po ilgais nagais, todėl jie visada turi būti trumpai nukarpyti.jei lakuoti- tarp nago ir lako MO veisykla.

Prieš rankų plovimą nusikarpo trumpai nagus išsivalo panages, prisijuosia specialią prijuostę, tik po to priešoperaciniame kambaryje pradedamos ruošti rankos operacijai. Tada rankos plaunamos šiltu tekančiu vandeniu, daugiausia dėmesio skiriama pirštų ir plaštakų paruošimui, todėl plaunant rankos laikomos taip, kad plaštakos būtų pakeltos į viršų ir, kad vanduo nuo plaštakų bėgtų per dilbius ir alkūnes žemyn. Plaunant šepečiais, nuo odos pašalinami visi nešvarumai, suragėjęs epidermis, riebalai, oda suminkštėja, atsidaro visos jos poros. Spiritas odą ne tik dezinfekuoja, bet ir sutraukia.

Muilas skirtas nuplauti jau esančius MO, o medžiagos- sunaikinti likusius MO ir neleisti jiems daugintis. Pirma kova su MO- plovilas su muilu ir šiltu vandeniu apie 1-2 min.

seniau plovimas trukdavo apie pusę valandos, dabar kitaip. viskas pasikeitė karo metu, kai lauke nebuvo laiko tiek skirti rankų priežiūrai. ploviklis, kelios sekundės, t.t. tada dezinfektantas: aldehidas su alko (10-15s). Technika, operacinėse turi būti pakabinti plakatai, kaip tai daryti. kiekvienas judesys kartojamas penkis kartus.

svarbi ir plovimo vieta ir padėtis: rankos pusiau sulenktos, pirštais neliesti dozatoriaus, plaunant vanduo turi tekėti link alkūnių, kranai valdomi alkūnėmis, būtina nusiimti visus žiedus ir laikrodžius, papuošalus, plovimo vietoje turi būti laikrodi, kad stebėtų, kiek laiko plaunasi rankas, nusivalyti vienkartine servetėle pirštus ir riešus.

Pirštinių istorija: pirma darytos iš aklosios žarnospo to megztos1880 m. Halsted- paprašė padaryti gumines pirštines plonas- iš Goodyear 1883- padarytos visai chirurginei komandaisterilizacija, po to pradėtos daryti įvairios, tačiau nebepilama talko, nes

sukelia sąaugasšiuo metu tik vienkartinės, nesterilizuojamos, galai plonesni, delnai

storesni, rankogaliai tamprūs, ant chalato, kad nepatektų skystis- prakaitas, storis įvairus: storos- trauma, plonos- mikrochirurgija, rodiklis- kuo mažesnis, tuo kokybiškesnės

pirštinės išlaiko savybes apie 3-4 val, todėl kas tiek laiko reikia keisti. nors ir nebūna matomų defektų, tačiau, pro mikro tarpus, jau gali praeiti virusai ar pan. AQL- standartas: chirurgijoje 1,5%, apžiūros medicineinės- 2,5%.

nėra universalių pirštinių. Rūšys: a) chirurginės- ploni pirštaib) procedūrinėsc) laboratorinės- atspari danga

Kaukės- viršuje lankstus galas, raišteliai prie ausųAkiniai- savo apsaugai, geriausiai- kai primontuoti prie kaukės, gerai nuo ŽIV. Chirurginės kepuraitės, kad neišslystų iš po kaukėsApranga: marškinėliai be rankovių

kelnėskepuraitėkaukėapavassterilus chalataspirštinės

visa tai atitnkamos spalvos, kad skirtūsi nuo ne operacinės aprangos- pvz.: žalia/mėlyna.

Mechaniniai rankų paruošimo būdai.Rankų paruošimas pagal Fiurbringerį: (1888m.).a)      Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki apatinės žasto dalies)b)      Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki alkūnės)c)      Nušluostome sausa sterilia skarele;d)      Plauti 70% spiritu 3min;e)      Plauti 0,05% sublimatu 3min;f)        Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Alfeldą: (1895m.).a)      Sterilus šepetys 5min;b)      Sterilus šepetys 5min;c)      Nušluostyti sterilia skarele;d)      Plauti 96% spiritu 3min;e)      Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Mikuličų: 5min. muilo spiritiniu tirpalu su šepečiu.

Cheminiai rankų paruošimo būdai.Spasokukockio-Kočergino būdas: (1928m.). Rankos mirkomos tirpale, kuris tirpina riebalus, plačiai atveria odos poras, sunaikina infekciją.a)      0.5% amonio šarmo vandeniniame tirpale 1 dubenyje 3-5min. , valant marle.b)      Tas pats 2 dubenyje.c)      Nuplaunamos šiltu virintu vandeniu, nušluostomos steriliu rankšluosčiu arba marle.

d)      Plaunamos 96% spiritu 5min.

Grosiko būdas. Jodas labai dirgina odą, bet šį būdą galima taikyti skubiais atvejais, kai nėra vandens:a)      Tepti iki alkūnių 5% jodo tirpalu.b)      Po 5min. pertraukos pakartoti.c)      Po 5min. galima operuoti.

Prieš 10-15m. atėjo kiti antiseptikai: Skruzdžių r.; diacidas (gelsvos spalvos, putojantis, kvapnus skystis; rankas plauname

muilu 1min, diacidu – 2min, spiritu – 1min.); skruzdžių r. praskiesta peroksidu (rankas plauti muilu – 1min, šiuo mišiniu – 1,5min.).

Kiti šiuolaikiniai antiseptikai:ritoseptas, degminas, degmicidas. Vienas iš naujausių metodų – ultragarso vonios. Plaunant rankas, pro skystį leidžiamas

ultragarsas. Tai kombinuotas būdas – ultragarsinė kavitacija (burbulų susidarymas judančiame skystyje + dezinfekuojantis skystis.

Sintetinė cerigelio plėvelė – mažoms operacijoms, nuimama 96% spiritu:a)      plauti rankas šiltu vandeniu ir muilu.b)      10sek. gerai trinti cerigeliu.c)      2-3min. šilto oro srovė nuo ventiliatoriaus.

Pats muilas, šiuo metu naudojamas rankoms plauti prieš operacijas, irgi yra baktericidinis. Jų visų pagrindas yra aktyvus jodas, įvestas į polimero molekulę, iš kur palaipsniui atsipalaiduoja. Dažniausiai naudojamas jodo polivinilpirolidonas, jis išsilaiko ant odos 4-5 val.

Visos operacijos atliekamos su steriliomis pirštinėmis. Yra reikalavimas, dėja ne visur vykdomas – kas 1-2 sav. imti pasėlius nuo personalo

rankų prieš operacijos pradžią

Operacinio lauko paruošimas: Iš vakaro ligonis t.b. nusimaudęs, geriau po šiltu dušu, nei vonioje. Operacinį lauką reikia

nuskusti 10-15min. prieš operaciją pre-anestezijos kambaryje ir nuplauti heksachlorofenu arba bent muilu, jei buvo nuskustas iš vakaro – laukas sutepamas antiseptikais ir uždedamas sterilus tvarstis (tačiau, jei nedaug plaukų- geriau ir neskusti, nes vienoda rizika). Depiliaciniai kremai nerekomenduojami dėl galimo vietinio sudirginimo, alerginių reakcijų. Skutimo plotas t.b. žymiai didesnis už numatomą pjūvį. Rekomenduojama skusti ir prieš laparoskopines operacijas, jei yra tikimybė, kad jos eigoje gali tekti atlikti laparotomiją. Laukas nuo centro į periferiją ištepamas spiritiniu 5% jodo tirpalu 3 kartus, vis siaurinant plotą (pirmą kartą – visą anatominę sritį (pilvą,krūtinę) antrą – patį operacinį lauką – vietą, kuri liks eksponuota operuojant, trečią – pjūvio sritį.) Būtina išaiškinti, ar pacientas nejautrus jodui, jei jautrus, operacinį lauką galima tepti izopropranololiu, chlorheksidinu, jodoformu. Operacinio lauko vieta, kurioje bus daromas pjūvis, yra steriliais rankšluosčiais izoliuojama nuo kitų kūno dalių, iš kraštų skalbiniai prikabinami Barhauzo kabutėmis. Paruoštą lauką reikėtų padengti sterilią plėvele.

Operacinio lauko paruošimas: Plaukų pašalinimas (suestetina ir palengvina operaciją, siūlų išėmimą, atliekant prieš

operaciją sumažina žaizdos infekcijos riziką, jei atliekam prieš 12 val iki operacijos infekcijos rizika išauga 5kartus), todėl geriau daryti iš karto prieš operaciją.

Odos paruošimas: 70% izopropilo alkoholis, ¼ chlorheksidinas, 70% betadinas.

Okliuziniai limpantys tvarsčiai plėvelės – paruošus antiseptiku žaizdą (jam išdžiuvus), ant operacinio lauko klijuojama speciali plėvelė ir pjūvis daromas per plėvelę (nėra įrodymų, kad sumažina operacijos infekcijos riziką), nenaudojama.

Jei skubu- plauti, skusti, dezinfekuoti.Jei planinis- antiseptinės vonios, mechanins odos plovimasEndoskopijai- kaip ir nereikia

Operacinėje: visi žino ką daro; įrankia imami ir padedami nuo stalelio. po trijų val reikia nusiplauti rankas ir vėl naujomis pirštinėmis. Eglsena operacijos metu: durys automatinės

personalo skaičius- minimalusvengti kalbėjimo, staigių judesių, bėgiojimopasitarimai tik nesterilioje patalpojeparuošimas vykta prieš operaciją

52. Fistulės (vidinės, išorinės), diagnostika, gydymo principai.Fistulė – dėl patologinio proceso susidaręs arba dirbtinai padarytas kanalas, jungiantis organo ertmę su išore arba du tuščiavidurius organus. Fistulės būna įgimtos, išklotos epiteliu, ir įgytos, išklotos granuliacijomis.

Įgimtos fistulės – sklaidos trūkumas. Pavyzdžiui:kaklo vidurinė fistulė- liekana ductus thymopharyngeus bambos - šlapimo pūslės fistulė: liekana ductus omphaloentericus arba urachus

Įgytos fistulės - dažniausiai atsiranda dėl patologinių pakitimų, ypač uždegimo. Sergant pūliniu kaulų uždegimu, sąnarių - kaulų tuberkulioze, esant pararektaliniam pūliniui, susidaro negyjančios, nuolat sekretuojančios fistulės. Jos gali būti tiesios, šakotos, dažnai - dauginės. Ji uždegimas aprimsta, fistulė gali kuriam laikui užsidaryti.

Atskirą įgytų fistulių grupę sudaro gydymui padarytos fistulės. Jei, susiaurėjus stemplei, maistas nepraeina, daroma skrandžio fistulė, pro ją ligonis maitinamas. jei yra tiesiosios žarnos navikas, tai fistulė daroma aukščiau naviko, kad galėtų pasišalinti išmatos. susiaurėjus šlaplei, daroma šlapimo pūslės fistulė, pro kurią pasišalina šlapimas.Fistulės gali būti:

su vienu atviru galu abu galai atviri į odos paviršių atsiverianti fistulė, bet nesusisiekianti su jokiais vidiniais organais

Dagnozė: kartais lengva nustatyti, iš kur fistulė išeina, kokia jos kryptis. Tačiau neretai, tik zondavimu galima nustatyti kryptį, ilgį. Kartais fistulės kryptį padeda nustatyti dažai. Geriausias tyrimo būdas- fistulograma: kai į fistulę suleidžiama kokių nors kontrastinių medžiagų.

Gydymas: skrandžio, šlapimo pūslės fistulės užgyja, pašalinus dreną. Fistulės susidariusios dėl įvairių svetimkūnių, uždegimo, neužgyja tol, kol pašalinama priežastis. Dažnai fistulės kanalą tenka išpjauti, ypač pararektalinės fistulės. fistulės gydymas priklauso nuo priežasties ir išplitimo. Dažniausiai gydymas – chirurginė intervencija su antibiotikų terapija.Pirmas gydymo žingsnis – paciento ištyrimas. Operacija dažnai reikalinga tam, kad užtikrinti adekvatų fistulėsdrenavimą (kad išeitų pūliai ir nesiformuotų abcesas). Gydoma į fistulę suleidžiant fibrino klijų. Prieš atliekant operaciją svarbu išsiaiškinti fistulės susidarymo priežastis, nes pavyzdžiui esant Krono ligai susidariusių fistulių pašalinimas veiksmingas, bet pačios ligos operacija neišgydo.

Fistulės – viena sunksiausių komplikacijų chirurgijoje. Chirurginėje gastroenterologijoje fistulė – tuščiavidurio organo defektas (prakiurimas) kai dalis organo turinio patenka į išorinę aplinką (išorinė fistulė) arba į kitą organą (visinė firstulė). Gali būti pažeistas bet kuris VT organas, tarp jų ir tulžies ir kasos latakai.

Priežastys:1. bloga chirurginės jungties kraujotaka (ypač stemplės ir tiesiosios žarnos).2. Nepakankamas taorinis ir praktinis chirurgo pasiruošimas darant operaciją.3. Sepsis ir kitos priežastys (uremija, anemija, gelta, hipoproteinemija, kacheksija,

išplitęs vėžys, CD, priklausomybė nuo gliukokortikoidų), dėl kurių sutrinka mikrocirkuliacija ir audinių gijimas.

4. Distalinė obstrukcija. Pvz, jei bendrojo tulžies latako distaliniame trečdalyje yra akmuo, tai ištraukus dreną iš proksimaliau esančios tulžies latako dalies, susidarys išorinė tulžies latakų fistulė.

fistulės gali atsirasti dėl odos defektų, blogos žaizdos kraujotakos.jei fistulė atsiveria į ertmę, greičiausiai atsiras pūlinys, dėl kurio galimas sepsis.blogiau, kai fistulė iš organų organų, kurie sintetina fermentus (kasos latakai)vėžys gali pragraužti ir padaryti fistulę.

Pilonidinis pūlinysApibūdinimas:Epitelinių kanalų (sinusų) ar ertmių kryžkaulio ir uodegikaulio srityje pūlingas uždegimas. Kitas terminas – pūlingas epitelinės fistulės uždegimas.Sukelėjai:G + stafilokokai, streptokokai, G – lazdelės (E.coli) ir kt. Infekcija ir plaukai į epitelines ertmes (susidarančias dėl plaukų folikulų padidėjimo) ar kanalus patenka iš odo pavršiaus.Pasireiškimas:4 kartus dažniau serga jauni vyrai nei moterys. Pilonidiniai pūliniai gali būti solitariniai arba dauginiai. Kliniškai pasireiškia tik infekuoti pilonidiniai sinusai. Apčiuopamas skausmingas, mažai paslankus ar nepaslankus darinys uodegikaulio srityje, tarpsėdmeninėje vagoje, apie 5cm nutolęs no išeinamos angos krašto. Dažniausiai toks darinys yra nesimetriškas vidurinės linijos atžvilgiu. Uždegimui progresuojant parausta oda. Kartais stebimi iš jo išsikišę plaukai, jie lengvai išsitraukia. Pilonidiniai sinusai ir pūliniai gali atsirati kirpėjų tarpupirščiuose. Pilonidiniai pūliniai gali susidaryti ir pažastyse, bamboje, tarpvietėje, pėdos paduose, amputuotų galūnių bigėse. Kryžkaulio ir uodegikaulio srities pilonidinį pūlinį reikia skirti nuo ūmaus paraproktito, anorektalinių fistulių, kryžkaulio, uodegikaulio osteomielito, furunkulo, karbunkulo. Dėl to atliekami papildomi tyrimai. Tiesiosios žarnos tyrimas pirštu, dažo mėginys, rektoromanoskopija.Komplikacijos:Bendrosios (būdingos visoms pūlinėms ligoms) ir specifinės: lėtinė epitelinė fistulė, osteomielitas, pilonidinio sinuso plokščialąstelinis vėžys (retai).Gydymas:Ūmios infiltracijos fazėje – plataus poveikio antibiotikai. Susidarius pūliniui – atviras chirurginis drenavimas (incizija). Remisijos fazėje rekomenduojama epitelinių kanalų (fistulių, sinusų) ar ertmių atvirojo drenavimo (išpjaunant angas), fistulių pašalinimo operacijos. Tai atlikus, gali būti plastikos.

53. Enterostomos, kolostomos (rūšys, priežiūros ypatumai).stoma- dirbtina fistulėa) enterostoma: plonžarnė išvesta pro pilvo audinius į kūno paviršių. Skirstymas:maitinamojiišeinamoji- per ją tuštinasib) Kolostomija – gaubtinės žarnos atvėrimas į pilvo išorę. Kolostoma – anga pilvo sienoje po kolostomos. Pirmosios kolostomijos atliktos 18a. 80% stomų sudaro kolostomos. Atsižvelgiant į sudarymo tipą kolostomos skirstomos:

1. Šoninės: Cekostomijos. Stomos kitoje gaubtinės žarnos pusėje.

2. Kilpinės.3. Galinės:

Dvinagės Vienangės.

Atsižvelgiant į kolostomos angos sudarymo būdą – vamzdelinės ir plokščios.Atsižvelgiant į sudarymo tikslą – nuolatinės ir laikinos.

"Stoma" graikų kalboje reiškia burną, angą. Taip vadiname chirurginiu būdu pilvo sienoje suformuotą dirbtinę išangę. Gydant kai kurias ligas, tenka pašalinti dalį nefunkcionuojančio žarnyno, o pačią žarną pritvirtinti prie priekinės pilvo sienos, t.y. suformuoti stomą. Po tokios stomos suformavimo operacijos pasikeičia buvęs normalus žarnyno turinio slinkimo kelias - žmogus tuštinasi nebe per išangę, bet per stomą, o tikroji išangė nebeveikia. Iš stomos tekantis turinys skiriasi priklausomai nuo to, kuri žarnyno dalis buvo pašalinta. Kolostomos (storosios žarnos stoma) turinys standus, panašus į išmatas. Ileostomos (plonosios žarnos stoma) turinys yra skystas ir gausus fermentų - patekęs ant odos toks stomos turinys gali stipriai pažeisti odą dėl didelės fermentų koncentracijos. Todėl stomos turiniui surinkti svarbu naudoti tinkamai parinktus prie pilvo sienos klijuojamus rinktuvus.Stoma yra rausva, drėgna, padengta gleivine, kuri yra panaši į burnos gleivinę. Stoma paprastai būna apvali arba ovalo formos, nevienodo dydžio. Po operacijos stoma paprastai esti paburkusi ir kelis mėnesius po operacijos tolydžio mažėja. Šiuo periodu svarbu atidžiai sekti stomos dydžio kitimus, dažnai ją matuojant, kad naudotumėte tinkamo dydžio rinktuvus. Stoma yra nejautri, nes neturi nervinių skaidulų. Gleivinėje yra tankus kapiliarų tinklas, todėl gali nežymiai pakraujuoti, jei elgiamasi nepakankamai atsargiai. Jei kraujavimas trunka ilgai, arba išskyrose pastebite kraujo, kreipkitės į gydytoją. Reikia saugotis, kad žarnų turinio nepatektų ant aplinkinės/peristominės odos, kadangi išskyros gali sukelti odos pažeidimus.

Stomų rūšysKolostomos operacijos. Kolostoma yra operacijos metu suformuota anga, atvėrus žarnos spindį per pilvo sieną į išorę. Pro šią naują angą, vadinama stoma, pasišalina žarnų turinys, aplenkdamas sergančią ar pažeistą žarnos dalį. Kai kuriais atvejais pažeista žarnos dalis operacijos metu yra pašalinama. Pro angą išsiskyręs žarnų turinys patenka tiesiai į prie pilvo priklijuotą išmatų rinktuvą.

Stoma, suformuota iš storosios žarnos vadinama kolostoma (lot. colon, - gaubtinė žarna). Storoji žarna yra sudaryta iš keleto segmentų: tuščiosios, gaubtinės (kylančios, skersinės ir nusileidžiančios dalies) bei riestinės ir tiesiosios žarnos. Kadangi nuo šiol negalėsite valingai tuštintis, svarbu suprasti, kad jums atliktos stomos operacijos tipas nulems išmatų turinio konsistenciją ir šalinimosi dažnį. Tai priklauso nuo nuo to, iš kurios storosios žarnos dalies stoma yra suformuota. Yra keturios pagrindinės kolostomų rūšys, vadinamos pagal storosios žarnos segmentą, iš kurio išvesta stoma.Kylančiosios žarnos dalies kolostoma. Turinys skystas/pusiau skystas, jame gausu virškinimo fermentų, todėl jis dirgina aplink stomą esančią (peristominę) odąSkersinės žarnos dalies kolostoma (transverzostoma). Turinys gali būti ir skystas, ir pusiau tirštas.Nusileidžiančios žarnos dalies kolostoma. Turinys – beveik susiformavęs, nes kone visas vanduo buvo absorbuotas turiniui praslinkus kylančiąja ir skersine žarnomis.Riestinės žarnos dalies kolostoma (sigmostoma). Turinys normalios konsistencijos, susiformavęs, nes praslinko visą storąjį žarnyną.

Ileostomos operacijosIleostoma – tai chirurginiu būdu suformuota dirbtinė išangė iš plonosios žarnos. Dažniausiai, formuojant ileostomą, storoji žarna yra pašalinama, o jos funkcijas – vandens ir elektrolitų įsisavinimą – šiek tiek kompensuoja plonoji žarna. Po ileostomos suformavimo operacijos išmatos šalinamos pro stomą ir kaupiamos išmatų rinktuve. Svarbu suprasti, kad nuo šiol žarnų turinys pro stomą skirsis nereguliariai. Išmatos gali būti skystos ar tirštesnės konsistencijos; išsiskiria keletą kartų per dieną, paprastai po valgio. Ileostomos gali būti suformuojamos laikinai ( t.y., po kurio laiko operacijos metu vėl atstatomas žarnų vientisumas ir normalus žarnų turinio slinkimas), arba visam laikui. Ileostoma Ileostoma suformuojama iš klubinės žarnos (lot. ileum – klubinė plonosios žarnos dalis), jos galą atveriant pro pilvo sienje padarytą angą. Turinys skiriasi nereguliariai, vandeningas, jame daug druskų ir  virškinimo fermentų.

PRIEŽIŪRA:a) išmatų rinktuvai: šiuolaikinia yra nepastebimi net po drabužiais, galimi įvairių rūšių ir pan.b) dietac) užkietėjimas ir viduiravimas reguliuoti mitybą.d) dujų kaupimasise) vaistų vartojimasf) odos priežiūra: muilas ir vanduo nekenkia. tik be priemaišų. būtinai be riebalų, nes neprilips. prižiūrėti ar nėra žaizdelių galima infekcija. pažeidimų padės išvengti:

paruošta anga tinkamo dydžioteisingas užklijavimasgerai nuplauta ir nusausinta oda.

g) apranga- normali, galimas elastinis diržash) gyvenimo būdas- kelionės ne riba.

Stoma formuojama, kai reikia sudaryti salygas žarnų turiniui patekti į išorę ne per naturalią išangę. Tokios salygos gali susidaryti, kai tenka visiškai pašalinti išangę ar visą storają žarną. Tuomet suformuojama, taip vadinama nuolatinė stoma.

Laikinoji stoma formuojama, kai norima apsaugoti nuo ankstyvo išmatų patekimo į naujai susiūtą jungtį po storosios žarnos dalies pašalinimo. Tokios stomos dar vadinamos - prevencinėmis arba apsaugančiomis stomomis.

Stomos vietaStomos formavimas yra neišvengimas gydant storosios žarnos ligas ar bandant išvengti stunkių pooperacinių komplikacijų.

Pacientui tai didelė tiek fizinė, tiek psichologinė trauma. Kad stoma sukeltų, kaip galima mažiau nepatogumų būtina parinkti tinkamą vietą jai suformuoti.

Stomos vieta pilvo sienelėje yra labai svarbi jos priežiūrai. Siūloma ją fromuoti kairiojoje ar dešiniojoje apatinėje pilvo sienos dalyje iškišant pro pilvo tiesųjį raumenį (m.rectus abdominis). Šioje vietoje atokiųjų komplikacijų būna retai.

Reikalavimai stomai: vieta turi būti atokiau nuo pagrindinio pjūvio, oda šalia stomos turi būti lygi, nes bus klijuojamas išmatų surinktuvas, pacientas turi gerai matyti savo stomą, kad galėtų lengvai prižiūrėti, stomos vieta būtina pažymima prieš operaciją, atkreipiant dėmesį į pilvo odos raukšles stovint, sėdint, gulint,  drabužių juosmens vieta turi nesutapti su stomos vieta.

Stomos skirstomos pagal trukmę:1.     Nuolatinės.2.     Laikinos.

IŠ KITO:Mūsų žarnyno įprastinis maršrutas turi būti pakeistas. Operacijos metu Jūsų storoji žarna (gaubtinė žarna) bus privesta prie pilvo paviršiaus tam, kad būtų suformuota stoma (anga). Tai reiškia, kad visas žarnyno turinys bei jame esantis oras iš organizmo pasišalins per stomą.Kolostoma paprastai suformuojama kairėje kūno pusėje, bet esant tam tikroms aplinkybėmis gali būti formuojama ir dešinėje pusėje.Operacija Jums gali būti reikalinga dėl daugelio skirtingų priežasčių ir chirurgas ar stomos priežiūros specialistas paaiškins dėl ko ji reikalinga būtent Jums. Kolostoma gali būti laikina arba nuolatinė.Galinė kolostomaDažniausiai suformuojama kai pašalinama dalis storosios (gaubtinės žarnos) ir/arba tiesiosios žarnos. Likusioji storosios žarnos dalis yra privedama prie pilvo paviršiaus ir suformuojama stoma. 

Galinė kolostoma gali būti laikina. Jei suformuojama laikina kolostoma, tai dažniausiai dėl to, kad pašalinus pažeistą žarnos dalį tos pačios operacijos metu nėra saugu žarną vėl sujungti.Kilpinė kolostoma (laikina)Laikina kilpinė kolostoma paprastai suformuojama norint apsaugoti chirurginiu būdu sujungtą žarną. Ji suformuojama kai storosios žarnos kilpa privedama prie pilvo paviršiaus ir atveriama, kad būtų suformuota stoma.

IŠ KITO:Kolostoma

Kolostomos operacija – tai dalies storosios žarnos išvedimas pro pilvo sieną į išorę. Kolostoma dažniausiai suformuojama kairėje apatinėje pilvo pusėje, rečiau dešinėje. Skirstomos dvi kolostomos operacijos: galinė kolostoma ir kilpinė kolostoma.: Galinė kolostomaJei galutinė storojo žarnyno dalis yra pašalinama (storoji žarna ar tiesioji žarna), likusi storojo žarnyno dalis yra išvedama pro pilvo sieną į išorę. Tai vadinama galinė kolostoma. 

Galinė kolostoma gali būti laikina arba nuolatinė. Stomos formavimo operacijos tai gydymo būdas, kai žarnynas yra operuojamas ir dalis jo yra pašalinama. Priklausomai nuo pašalinto žarnyno kiekio stoma gali būtų laikina (po tam tikro laiko žarnos galai sujungiami) ir nuolatinė (kai nebeįmanoma sujungti žarnų)

Dažniausios kolostomos operacijos:Pilvo - tarpvietės operacija ir tiesiosios žarnos pašalinimasHartmano operacija

Kilpinė kolostoma

Kilpinė kolostoma – kuomet žarna yra iškeliama į odos paviršių per pilvo sieną ir prilaikoma stomos lazdele. Daromas stomos išilginis pjūvis ir atlenkiami stomos galai – tokiu būdu suformuojama  „dviguba stoma‘‘ 

 Ileostoma

Ileostomos operacija – tai dalies plonosios žarnos išvedimas pro pilvo sieną į išorę. Ileostoma dažniausiai suformuojama dešinėje viršutinėje pilvo pusėje, rečiau kairėje.

 Skirstomos dvi ileostomos operacijos: galutinė ileostoma ir kilpinė ileostoma. Galutinė ileostomaGalutinė ileostoma – operacija, kurios metu storoji žarna yra pašalinama, o plonoji išvedama pro pilvo sieną į paviršių. 

Ileostoma gali būti laikina ir nuolatinė. Laikina dažnai padaroma esant galinio plonosios žarnos segmento pažeidimui. 

Dažniausios  ileostomos operacijos yra:Totalinė kolektomijaPan-proktokolektomija

Kilpinė ileostomaKilpinė ileostoma – padaroma,  kuomet žarna yra iškeliama į odos paviršių per pilvo sieną ir prilaikoma stomos lazdele. Daromas stomos išilginis pjūvis ir atlenkiami stomos galai – tokiu būdu suformuojama  ‘‘dviguba stoma‘‘

 Urostoma

Jei jūsų šlapimo sistema yra pažeista dėl ligos, mechaninio poveikio ar kt., turi būti suformuotas šlapimo nuotėkis – urostoma. 

Formuojamas plonas kanalas, kuriuo šlapimas iš inkstų pasišalina per mažą angą, suformuotą pilvo paviršiuje .

54. Instrumentiniai, invaziniai, neinvaziniai tyrimo metodai.Instrumentiniai tyrimo metodai (naudojami priklausomai nuo ligos specifikos).

Instrumentiniai ir invaziniai tyrmai: Invaziniai (kai įsibraunama į organizmą) – echoskopinė cholecistografija, stomija; FGDS +

sfinkterotomija, papilotomija; laparocentezė; laporoskopija; pleuroskopija; torakoskopija; perkutaninė nefroskopija

Neinvaziniai (nežalojamos gleivinė ir oda) – echoskopija, rentgenas, KT, MRT, FGDS, koloskopija, rektoskopija, cistoskopija, bronchokopija, kolposkopija, ekstrakorporinė nefrolitotripsija

Sonoskopija -- organu vizualizacijos metodas, naudojant ultragarso bangas.Sonografiniai kriterijai:

Fokusavimas Ultragarsinis atspindys Judrumas

Ką galima padaryti: išmatuoti sienelių storį (uždegimas- stora sienelė), latakų vizualizacija, organų anatominė padėtis, patologiniai dariniai: akmenys, cistos.

Rentgenologinis tyrimaspaprastas rentgenas arba su kontrastu, kuris apteka patologinius darinius, ir jie gali būti pastebėti.KT leidžia tiksliau ištirti įvairius oranus; vienus organus kitų organų ažvilgiu. Darinių išryškinimas, tikslesnė vieta, galimas kontrastavimas.

Endoskopija (viskas prasidėjo 1870-1880m. vamzdelio ir lęšių sistema, iš pradžių buvo nelankstūs pusiau lankstūs lankstūs; taip pat pagelbėjo fibropluošto atradimas 1958m.- galima panaudoti apšietimą, dabar kartu dažnai taiko ir intervencines procedūras: biopsijos paėmimas, prapjovimas- dažniausiai el. srove, vaistų suleidimas, kontrasto suleidimas)

Tracheobronchoskopija – tai endoskopinė trachėjos ir bronchų apžiūra bronchoskopu. Bronchoskopu galima apžiūrėti trachėjos gleivinę, pagrindinius ir dalį segmentinių bronchų. Bronchoskopuojant galima pastebėti patologinius pakitimus – navikus, svetimkūnius, bronchų judesius.

Bronchografija. Ezofagoskopija – tai endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu.Gastroskopija – tai skrandžio vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti

skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. FEGDS – fibroesofagogastroduodenoskopija (galima įkišti dar plonesnį skopą, kuriuo galima patektį per tulžies latakus į pūslę ar dar toliau- „spy glass“)

kolonoskopija- naudojamas storesnis skopas dėl to galima daugiau manipuliacijų atlikti.hysteroskopija- gimdai ir kiaušintakiams.laparocentezė- pilvo prapjovimas ir troakaro įkišimas, kartu atliekamas diagnostinis

pilvaplėvės tyrimas, praplovimas, ištraukimas skysčio.

endoechoskopija- matosi smulkūs dariniai (dabar dažnai naudojama ginekologų, kaip apžiūros priemonė).

Cholecistografija. Cholangiografija. Perkutaninė cholangiografija – daroma sergantiems mechanine gelta. Laparoskopija – yra endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu –

laparoskopu – kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės.Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra specialiu aparatu –

rektoskopu. Cistoskopija – tai šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu. Vazografija. Tai rentgenologinis gyvo organizmo kraujagyslių tyrimas, į jų spindį suleidus

kontrastinių medžiagų.Širdies ertmių kateterizavimas. Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas. Kateteris stumiamas

pro v.basilica sinister ar pro v.saphena magna. Dažniausiai atliekamas įgimtų širdies ydų atvejais. Kairiųjų širdies ertmių kateterizacija. Dažniausiai atliekama sergantiems įgytomis širdies ydomis.

EKG. Rutininis tyrimas visiems hospitalizuotiems ligoniams virš 40 metu, ir tiems, kuriems bus taikoma bendroji anestezija – nepriklausomai nuo amžiaus. Atliekama visais atvejais įtarus ar nustačius anamnezėje širdies ligas. pažymėti rutininiai instrumentiniai tyrimai, naudojami daugumai pacientų. Kiti tyrimai yra specialūs ir taikomi atskirais atvejais, priklausomai nuo susirgimo specifikos.