SARI KEPUSTAKAANKELAINAN PADA SKROTUM

OlehYuzana TiarasiaH1A010018

SMF BEDAH TERINTEGRASI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULUBENGKULU2014BAB IPENDAHULUAN

Skrotum adalah suatu kantong eksternal tipis yang berupa kulit yang membungkus testis dan terdiri dari dua kompartemen. Setiap kompartemen mengandung satu dari dua testis, yaitu suatu kelenjar yang memproduksi sperma dan satu epididimis yaitu suatu tempat dimana sperma disimpan. Fungsi utama skrotum adalah melindungi testis dan menjaga testis tetap pada suhu 1-8o C dibawah suhu normal tubuh (37o C). 1,2Kondisi patologis yang timbul pada skrotum akan sangat mungkin menyebabkan gangguan dalam proses reproduksi laki-laki seperti infertilitas dan disfungsi ereksi jika kelainan tersebut tidak ditangani dengan baik. Bahkan kematian jaringan testis juga dapat terjadi yang akan mengakibatkan testis harus dibuang untuk selamanya. Kelainan yang terkait dengan skrotum sangat beragam yang bisa ditemukan saat lahir (kelainan kongenital) maupun kelainan yang didapat. Kelainan yang sering terjadi antara lain adalah hidrokel, epididimitis, torsio testis, orchitis, tumor testis, varikokel, ruptur testis, neoplasia, lesi kistik dan abses skrotum.3Hidrokel adalah lesi massa skrotum yang jinak yang paling sering terjadi. Sedangkan lesi intraskrotal yang sering terjadi adalah epididimitis yang terkait dengan efek massa dan nyeri. Varikokel atau dilatasi vena pada pleksus pampiniformis dan vena spermatika interna merupakan massa tersering yang timbul dari spermatic cord.3 Untuk mengetahui perbedaan massa skrotum yang solid atau kistik diperlukan USG Color Doppler atau transluminasi skrotum. Massa solid memberi kesan neoplasia dan biasanya dilakukan orchiectomy radikal. Sedangkan massa kistik adalah atipikal untuk malignansi dan pengobatan yang dapat dilakukan adalah mulai dari observasi hingga pembedahan eksisi jika massa berukuran besar dan simptomatik. Epididimitis dan terkait dengan kondisi inflamasi pada skrotum biasanya diobati dengan pengobatan antibiotik, antiinflamasi, analgesik dan terapi suportif termasuk heating pads dan elevasi skrotum.2,3Berdasarkan penjelasan diatas, maka kelainan pada skrotum sangat penting untuk dapat dikenali dan didiagnosis serta ditangani segera dalam praktik sehari-hari sehingga efek yang ditimbulkan seperti infertilitas nantinya dapat dengan cepat dihindari.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi1,3Skrotum dalam sistem reproduksi laki-laki merupakan suatu kantong eksternal tipis yang berupa kulit dan otot yang membungkus testis yang terletak di antara penis dan anus serta di depan perineum. Skrotum terdiri dari dua kompartemen atau dua lobus. Setiap kompartemen mengandung satu dari dua testis, yaitu suatu kelenjar yang memproduksi sperma dan terdiri dari satu epididimis yaitu suatu tempat dimana sperma disimpan. Di antara dua lobus skrotum dibatasi oleh sekat yang berupa jaringan ikat dan otot polos (otot dartos). Otot dartos ini berfungsi untuk menggerakkan skrotum sehingga dapat mengkerut dan mengendur (kontraksi dan relaksasi). Di dalam skrotum juga terdapat serat serat otot yang berasal dari penerusan orot lurik dinding perut yang disebut otot cremaster. Pada skrotum manusia dan beberapa mamalia bisa terdapat rambut pubis.Vaskularisasi testis berasal dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai verikokel.Fungsi utama skrotum adalah melindungi testis dan menjaga testis tetap pada suhu 1-8o C dibawah suhu normal tubuh (37o C). Skrotum terletak menonjol dari dinding tubuh dan akan berkontraksi pada keadaan dingin, saat olahraga atau terdapat rangsangan seksual. Sedangkan pada suhu yang hangat skrotum akan membesar dan mengendur. Ketika kontraksi, skrotum akan menyimpan panas sedangkan ketika relaksasi skrotum akan menjadi lembut dan memanjang sehingga memungkinkan terjadinya sirkulasi udara yang berefek pendinginan.

Gambar 1. Anatomi sistem reproduksi laki-laki

B. Kelainan Pada Skrotum1. Hidrokel2Hidrokel adalah kumpulan cairan serosa yang disekresi oleh tunika vaginalis dan terletak di dalam tunika vaginalis atau prosesus vaginalis. Selama perkembangannya testis di selubungi oleh peritoneum lapis ganda yang akan menjadi tunika vaginalis, yang menghubungkan tunika vaginalis dengan peritoneum dan akhirnya menjadi hilang. Jika proses vaginalis tetap bertahan, cairan peritoneal dapat terbawa ke dalam rongga yang terdapat di sekitar testis sehingga menjadi hidrokel komunikans. Namun jika usus turun ke bawah ke dalam rongga yang sama, maka akan menghasilkan hernia inguinal. Sedangkan jika yang terjadi adalah prosesus vaginalis dihilangkan dan memerangkapkan cairan di dalam tunika vaginalis maka hal tersebut akan menghasilkan hidrokel non-komunikans. Hidrokel sekunder dapat terjadi karena trauma, tumor, inflamasi ataupun idiopatik.

Gambar 2. Diagnosis banding kumpulan cairan skrotum. A. Normal. B. Hidrokel komunikans. C. Hidrokel non-komunikans. D. Hidrokel non-komunikans inguinal. E. Hernia.

a. TatalaksanaPembedahan dapat dilakukan contohnya pada kasus hidrokel yang tegang yang dapat mempengaruhi sirkulasi testis dan pada kasus hidrokel yang berukuran besar sehingga menyebabkan ketidaknyamanan pasien. Hidrokel pada bayi harus di observasi secara keseluruhan karena dapat terjadi penutupan prosesus vaginalis secara spontan dan dapat terjadi resolusi hidrokel. Namun jika hidrokel menetap lebih dari satu tahun kemungkinan tidak akan terjadi perubahan. Pembedahan pada pasien anak sebaiknya dilakukan melalui insisi inguinal. Prosesus vaginalis sebaiknya diligasi dan kantong hidrokel distal harus dieksisi. Sedangkan pada pasien dewasa, hidrokel memiliki konsekuensi terjadinya inflamasi lokal. Konsekuensinya adalah harus dilakukan pembedahan melalui insisi scrotum. Kantung hidrokel didekompresi lalu kemudian dieksisi untuk mencegah terjadinya rekurensi.

2. Torsio testis2,3Torsio testis terjadi ketika testis berputar dan menjepit aliran darah pada testis pada tingkat spermatic cord. Torsio testis merupakan suatu kedaruratan medis yang membutuhkan tindakan pembedahan segera. Torsio yang terjadi pada periode neonatal dan prenatal adalah torsio ekstravaginal, dimana testis dan kedua lapisan pada tunika vaginalis berputar. Torsio testis pada neonatus biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya akan disadari ketika telah terjadi atrofi. Sedangkan torsio pada anak dan dewasa merupakan torsio intravaginal yang dimana testis dan lapisan dalam dari tunika vaginalis berputar.Torsio intravaginal biasanya terjadi pada usia 12 sampai 18 tahun dengan kejadian tertinggi pada usia 13 tahun. Pada pasien dengan resiko torsio invaginalis, tunika terikat lebih tinggi pada spermatic cord (deformitas bell clapperI) dan otot cremaster menyisip secara oblik ke dalam cord. Sehingga testis menjadi horizontal ketika pasien berdiri. Kontraksi otot cremaster dipercaya merupakan karakteristik rotasi yang terjadi pada torsio yang terlihat. Pada pemeriksaan fisis, testis sebelah kiri pada pasien berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis sebelah kanan berputar searah jarum jam.Torsio pada dewasa biasanya akan menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Diagnosis banding dari torsio testis adalah epididymo-orchitis dan torsio apendiks testis. Epididymo-orchitis jarang terjadi pada dewasa dan disertai dengan pyuria. Sedangkan torsio apendiks testis memproduksi nyeri pada area fokal yang lebih dan sering disertai dengan perubahan warna menjadi kebiruan pada skrotum. Evaluasi yang dilakukan pada pasien dengan torsio adalah manual detorsi.a. Pendekatan diagnosisAnamnesis :1. Nyeri hebat tiba-tiba pada skrotum, nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel, atau tidak mau menyusui.2. Testis yang bersangkutan dirasakan membesar. 3. Terjadi retraksi dari testis ke arah kranial, karena funikulus spermatikus terpuntir jadi memendek 4. Mual dan muntah, kadang demamPemeriksaan Fisik :1. Testis/skrotum bengkak/hiperemis2. Demings sign (testis letak tinggi) dibandingkan sisi kontralateral3. Angels sign (testis posisi melintang) dibandingkan sisi kontralateral4. Testis umumnya sangat nyeri tekan dan elevasi tidak menghilangkan nyeri seperti sering terjadi pada epididimis akut (Prehns sign, yaitu nyeri tetap/meningkat saat mengangkat testis)5. Kadang-kadang dapat diraba adanya lilitan/simpul atau penebalan funikulus spermatikus.6. Bila telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusion, hiperemia, edema kulit dan subkutan. b. TatalaksanaTindakan untuk mengatasi torsio testis terdiri dari 2 cara yaitu : detorsi atau reposisi manual dan eksplorasi atau dengan cara pembedahan.1. Detorsi manual dapat dilakukan pada kasus-kasus yang dini (1 2 jam) atau merupakan tindakan awal bagi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit. Reduksi yang berhasil akan memberikan pemulihan segera untuk aliran darah ke testis. Tindakan ini tidak boleh dianggap sebagai pengobatan atau terapi definitif dan eksplorasi gawat darurat harus tetap dilakukan pada kesempatan awal.2. Reduksi manipulatif tidak dapat menjamin penyembuhan sempurna dan masih ada torsi dengan tingkat tertentu, meskipun pemasokan darah telah dipulihkan. Selain itu abnormalitas semula yang menyebabkan torsi masih tetap ada dan mungkin melibatkan testis pada sisi yang lain. Oleh karena itu fiksasi operatif kedua testis diharuskan.3. Eksplorasi mutlak dilakukan pada setiap kasus yang diduga torsi. Testis harus dipaparkan tanpa ditunda-tunda lagi dengan membuat irisan ke dalam skrotum. Bila ternyata benar suatu torsi segera lakukan detorsi lalu elevasi beberapa saat, kemudian diamati apakah ada perubahan warna bila tidak ada tanda-tanda viabilitas lakukan orchidektomy, namun apabila testis masih baik lakukan orchidopeksi pada testis yang bersangkutan dan testis kontralateral.Pembedahan yang dilakukan dalam 4 sampai 6 jam dari onset nyeri memiliki tingkat penyelamatan testis lebih dari 90%.

Gambar 3. Torsio testis. A. torsio intravaginal, tunika vaginalis dibuka untuk menunjukkan torsio. B. Torsio intravaginal, dimana kedua lapisan tunika vaginalis terlilit dengan cord. C. Torsio apendiks testis.

3. Varikokel4Varikokel adalah dilatasi pleksus vena pampiniformis dan vena spermatika interna yang berada di dalam skrotum. Varikokel adalah etiologi yang jelas penyebab penurunan fungsi testis. Sekitar 15-20% populasi laki-laki yang sehat diperkirakan memiliki varikokel, namun sebanyak 40% laki-laki yang infertil mungkin memiliki varikokel. Mekanisme varikokel sehingga dapat menyebabkan kerusakan struktur, fungsi dan produksi sperma hingga saat ini belum dapat diketahui. Tetapi banyak peneliti percaya bahwa hal ini terjadi karena pengaruh dari termoregulasi.

Gambar 4. Beberapa faktor kelainan penyebab varikokel lebih sering terjadi di sebelah kiri

a. EtiologiVarikokel sering terjadi pada testis kiri dibandingkan dengan testis kanan karena faktor anatomi secara umum, yakni contohnya adalah sudut vena testikular kiri yang masuk ke vena renalis kiri, lalu kurang efektifnya katub antirefluks pada hubungan antara vena testikular dan vena renalis, dan karena peningkatan tekanan vena renalis karena adanya kompresi diantara arteri mesenterika superior dan aorta (nutcracker effect). Varikokel unilateral biasanya mempengaruhi testis yang berlawanan. Sekitar 35-40% laki-laki dengan varikokel sinistra yang teraba mungkin memiliki varikokel bilateral yang akan ditemukan pada pemeriksaan.b. PatofisiologiBeberapa teori digunakan untuk menjelaskan efek yang merugikan dari varikokel dalam kualitas sperma, termasuk adalah efek tekanan, kekurangan oksigen, trauma panas dan toksin. Tetapi beberapa teori tersebut hingga saat ini belum terbukti meskipun peningkatan efek panas menyebabkan sirkulasi yang terganggu dan menimbulkan defek yang reprodusibel. Meskipun belum terbukti, varikokel dapat menimbulkan lesi progresif yang dapat menyebabkan efek destruktif pada fungsi testis. Varikokel yang tidak diobati terutama jika sudah berukuran besar dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang dalam produksi sperma dan bahkan produksi testosteron. Varikokel bilateral harus diperbaiki keduanya untuk memperbaiki kualitas sperma. Manifestasi klinisc. Pendekatan diagnostikPemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, pasien diminta melakukan manuver valsava pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis.Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat :1. Derajat kecil adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan maneuver valsava.2. Derajat sedang adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan maneuver valsava.3. Derajat besar adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan maneuver valsavaAuskultasi dengan memakai stetoskop Doppler dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Selain itu perlu diperhatikan konsistensi dan ukuran testis yang dapat diukur dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan pada sel sel germinal.

Gambar 5. Manifestasi klinis varikokeld. Tatalaksana Ligasi tinggi vena spermatika secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. Varikolektomi cara Ivanisevich. Secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna.

4. EpididimitisEpididimitis adalah peradangan pada epididimis yang merupakan penyebab morbiditas dan diagnosis urologi tersering kelima pada laki-laki berusia 18-50 tahun. Epididimitis harus dibedakan dari torsio testis yang merupakan kedaruratan urologi.a. EtiologiEtiologi pasti epididimitis akut belum jelas hingga saat ini. Namun peneliti percaya bahwa ini dapat terjadi aliran retrograde urin dari uretra prostatik ke epididimis via duktus ejakulatorius dan vas deferens. Obstruksi prostat atau uretra dan anomali kongenital juga merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya refluks. Normalnya sudut oblikus pada duktus ejakulatorius melalui jaringan prostatikus mencegah refluks. Namun 56% laki-laki yang berusia lebih dari 60 tahun dengan epididimitis menunjukkan terjadinya obstruksi kandung kemih secara bersamaan seperti striktur uretra atau Benign Prostate Hyperplasia (BPH).a. Gambaran klinisBerikut ini merupakan riwayat yang ditemukan pada anamnesis terkait dengan epididimitis dan orkitis akut, diantara lain adalah: Onset yang bertahap: nyeri dan bengkak pada skrotum dan sering berlanjut hingga beberapa hari. Biasanya terletak pada 1 sisi. Disuria, frekuensi dan urgensi. Demam dan menggigil (biasanya terjadi pada sekitar 25% pasien dewasa dengan epididimitis akut, tetapi bisa terjadi hingga 71% pada anak).Biasanya tidak ada mual dan muntah. Urethral discharge biasanya terjadi sebelum onset epididimitis akut.Berikut ini merupakan riwayat yang ditemukan pada anamnesis terkait dengan epididimitis kronik, antara lain adalah: Riwayat nyeri yang lama yaitu lebih dari 6 minggu (nyeri bertambah, berkurang maupun konstan). Skrotum biasanya tidak bengkak tetapi mungkin dapat terjadi indurasi pada kasus yang sudah lama.Pemeriksaan fisik yang ditemukan terkait dengan epididimitis akut adalah: Tenderness dan indurasi yang biasanya pertama kali terjadi pada cauda epididimis yang kemudian menyebar. Elevasi pada hemiskrotum yang terkena. Refleks cremaster normal. Eritema dan selulitis yang ringan pada skrotum. Reaktif hidrokel. Prostatitis bakterial atau vaskulitis seminalis (pada individu post-pubertas). Dengan tuberkulosis, epididimitis fokal, sinus drainase atau beading vas deferens. Pada anak, didasari dengan anomali kongenital pada traktus urinarius. Pembesaran dan indurasi testis.

5. Orchitis5,6Orchitis adalah suatu reaksi peradangan akut pada salah satu atau kedua testis yang disebabkan oleh infeksi.a. EtiologiOrchitis dapat disebabkan oleh patogen seperti bakteri dan virus. Virus yang paling sering menyebabkan orchitis adalah virus gondongan (mumps). Berdasarkan suatu studi penelitian, hampir sekitar 15-25% laki-laki yang menderita gondongan setelah masa pubertasnya akan menderita orchitis. Orchitis juga ditemukan pada 2-20% pria yang menderita bruselosis. Selain itu orchitis sering dihubungkan dengan infeksi prostat atau epididimis, serta merupakan manifestasi dari penyakit menular seksual (misalnya gonore atau klamidia).b. Faktor resiko Immunisasi gondongan yang tidak adekuat Infeksi saluran kemih berulang Kelainan saluran kemihc. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di selangkangan dan pembengkakan testis yang terkena. d. Manifestasi klinis Pembengkakan skrotum Testis yang terkena terasa berat, membengkak dan teraba lunak Pembengkakan selangkangan pada sisi testis yang terkena Demam Dari penis keluar nanah Nyeri ketika berkemih (disuria) Nyeri selangkangan Nyeri testis, bisa terjadi ketika buang air besar atau mengedan Gambar 6. Orchitise. Tatalaksana Jika penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik sedikitnya selama 7-14 hari. Selain itu juga diberikan obat pereda nyeri dan anti peradangan. Jika penyebabnya adalah virus, hanya diberikan obat pereda nyeri. Penderita sebaiknya menjalani tirah baring, skrotumnya diangkat dan dikompres dengan air es.

6. Hernia skrotalis5Hernia skrotalis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior kemudian hernia masuk dari annulus ke dalam kanalis. Jika kantong hernia mencapai skrotum maka hernia tersebut disebut hernia skrotalis. a. Faktor penyebab1) Prosesus vaginalis yang terbuka2) Peninggian tekanan di dalam rongga abdomen3) Kelemahan otot dinding abdomen karena faktor usiab. PatofisiologiPada orang yang sehat, terdapat 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia skrotalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya tidak berotot. Adanya gangguan pada mekanisme inilah yang dapat menyebabkan terjadinya hernia.c. Tatalaksana1) Pengobatan konservatif: tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi2) Pengobatan operatif: pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit ikat seringgi mungkin lalu dipotong.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell,Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto. Edisi 6. Jakarta: EGC.2. Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. 2007. Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. USA: McGraw-Hill Companies.3. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR. 2006. Greenfields Surgery: Scientific Principles & Practice. 4th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.4. White WM. Varicocele. Diakses dari http://emedicine.medscape.com pada tanggal 14 Agustus 2014 pukul 11.53 AM5. Sjamsuhidajat R dan De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.6. Terry N. Orchitis. Diakses dari http://emedicine.medscape.com pada tanggal 14 Agustus 2014 pukul 14.50 PM