Upload
tranduong
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KABIZLIK
DOÇ. DR. GÖKHAN TÜMGÖR
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BD
TANIM
• Latince ‘constipare’
• ‘Yığılma’, ‘birlikte bir araya toplanma’
KABIZLIK
• Dışkılama sıklığında azalma
• Sert dışkılama
• Büyük boyutta dışkılama
• Ağrılı ve rahatsız edici dışkılama
• Gecikmiş barsak geçiş zamanı
• Dışkı tutma duruşu
Haftada ikiden
az dışkılama
Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada en az bir kez dışkı kaçırma Dışkı tutma duruşu Ağrılı veya sert dışkılama Rektumda büyük fekal kitle Tuvaleti tıkayabilecek büyük çaplı dışkılama Ek kriterler Patolojik bir durumun objektif kanıtı yokluğu İrritabl barsak sendromunun kriterlerinin olmaması
Süt çocuğu-4 yaş arası en az bir ay, >4yaş çocukta en az iki ay, iki veya daha fazla kriter olması
Pediatrik Fonksiyonel Kabızlıkta Rome III Kriterleri
EPİDEMİYOLOJİ
• Genel pediatri polikliniklerine başvuruların yaklaşık %3’ü
• Pediatrik gastroenterologlara başvuruların %25’i
• Dünyada prevalansı %0.3-28
HANGİ DÖNEMDE BAŞLAR?
• AS azalırken tahıllara ve diğer katı gıdalara geçiş döneminde
• Tuvalet eğitimi alma döneminde • Okulda tuvalete gitmeyen daha büyük çocuklarda
– Sosyoekonomik düzeyi düşük, daha az eğitimli ailelerde daha fazla görülmekte
DEFAKASYON FİZYOLOJİSİ
Normal dışkılama;
karın, pelvik, anal sfinkter kaslarının, otonomik ve somatik sinir sisteminin koordinasyonlu çalışması ile gerçekleşen kompleks bir olaydır
DIŞKILAMANIN İKİ FAZI
• İstemsiz Faz: rektoanal inhibitör refleks
• İstemli faz
Rektumda dışkı
Anüs
Rektum
Anüsü çevreleyen kas tabakası, sfiinkter
Sert dışkının üst kısmında yumuşak dışkı
Daha forme dışkı yukarı kaçıyor
Dilate rektum
Büyük sert dışkı tıkacı
Sulu dışkı sert dışkının kenarından akarak anüsten çıkıyor
PATOGENEZ
• Multifaktöryeldir
• Kabızlığın çoğunluğu idiopatik veya fonksiyonel kabızlık
• Küçük bir kısmı Organik (%5-10)
• Aile öyküsü %28-50
• 483 kabız olgu • Organik neden %7.7
– HH 11 olgu – Anorektal malformasyon 5 – İntestinal nöronal displazi 4 – Spinal anomali 4 – Konjenital hipotiroidizm 3 – İntestinal striktür 1
• Fonksiyonel K. %92.3
Aydoğdu ve ark. Turk J Ped 2009
ENKOPRESİS
• Dışkı kaçırma günde/haftada birkaç kez olabilir.
• Bazı aileler ishalle karıştırabilir. Kısa süre sonra çocuk büyük volümlü dışkılayabilir ve rektumda yeniden dışkı birikene kadar karın ağrısı ve lekelenme azalabilir.
• Dışkı kaçırmanın sosyal utanca neden olduğu unutulmamalıdır.
• Çocukta özgüvende azalma, utanma, depresyon, asosyal olma hali gelişebilir.
Çocuk dışkısını ağrıdan dolayı tutar
Esnemiş sinir ve kaslar iyi çalışmaz
Dışkı yığılması
Yumuşak dışkı sert dışkının kenarından sızar
KABIZLIK İYİLEŞME
ANAL SFİNKTER
Kolonun aylar süren tedavilerle boşaltımı
Kalın, güçlü, iyi çalışan kas tabakası
Sinirler daha hassas
Sfinkterler kaçağı önlüyor
KLİNİK
• Çoğu kabızlıklı olgunun tanısı öykü ve fizik muayene ile kolayca yapılmakta
• Alarm bulguları yoksa test yapmaya da gerek yok
Özellik %
Dışkı kaçırma
Dışkılama sıklığı (<2/haftada)
Büyük dışkı
Dışkılamada lekelenme
Dışkılamada ağrı
Retentif postür
Karın ağrısı
Karın şişliği
İştahsızlık
Kusma
İdrar kaçırma/İdrar yolu enfeksiyonu
Psikolojik problemler
Fizik Muayene
Karında kitle
Anal prolapsus
Fissür ve hemoroidler
Rektumda birikmiş dışkı
75-90
75
75
35
50-80
35-45
10-70
20-40
10-25
10
30
20
30-50
3
5-25
40-100
YAKINMALAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
İDRAR KAÇIRMA VE İYE
• Mesaneye rektal bası, azalmış mesane kapasitesi
• Kronik pelvik kas spazmı işeme sırasında tam gevşemeyi önlemekte ve residü kalması
FİZİK MUAYENE
• Nörolojik muayene başta olmak üzere tüm muayeneleri yapılmalı
• Karın muayenesinde dışkı kitleleri ve intestinal tıkanıklık işaretleri tanıda yardımcı
• Perianal bölge muayenesinde, anüsün pozisyonu, fekal kirlenme, deri irritasyonu, fissürler, hemoroidler ve muhtemel seksüel taciz bulguları gözlenebilir.
ANÜSÜN ÖNDE YERLEŞMESİ
• Erkek anüs-skrotum / skrotum-koksiks oranı
>0.46
• Kız anüs-lab. maj/ lab. maj.-koksiks oran >0.34 Bu değerlerin düşük olması anüsün önde
yerleştiğini gösterir
REKTAL TUŞE
• İlk değerlendirmede tüm olgularda rektal tuşe önerilmektedir.
• RT; perianal hassasiyet, anal refleks, anal tonus, rektum çapı, boyutu, anal sfinkterin kontraksiyonları ve gevşemeleri
• RT ne zaman yapılmayabilir – koopere olamayan çocuk
– nötropenik hasta
– seksüel taciz şüphesi
• Lumbosakral bölge sakral dimple veya saç tutamı açısından değerlendirilir
AYIRICI TANI
Organik etiyolojiler alarm semptomlar varsa araştırılır
KABIZLIĞIN ORGANİK NEDENLERİ
• Nörojenik hastalıklar – Hirshprung hastalığı – İntestinal pseudoobstrüksiyon
• Nonnörojenik hast – Hipotiroidi – Hiperkalsemi
• Antikolinerjikler – Antikonvülzanlar – Demir içeren ilaçlar – Sükralfat
• Diüretikler
Öykü: Doğum sonrası >48 saat dışkı pasajı olmaması, kanlı dışkılama, halsizlik, ateş, safralı kusma, egzema Fizik Muayene: gelişme geriliği, ateş, karında şişkinlik, perianal fistül, anüsün anormal pozisyonu, azalmış alt ekstremite tonusu/refleksi, lumbal bölgede kıl demeti, sakral dimple, spina bifida Cinsel istismar Öykü: Dışkı bulaşı Fizik muayene: anal/rektal muayene sırasında aşırı korku, anal skarlar, fissürler, hematom
ORGANİK NEDEN DÜŞÜNDÜREN DURUMLAR
İNFANT DİSKEZİ
• Küçük bebeklerde tanımlanmış
• Çocuğun altta yatan bir sağlık problemi olmaksızın başarılı bir dışkılama öncesi en az 10dk ağlama ve kendini zorlaması
• Pelvik taban kasları ile karın kas kasılmalarındaki koordinasyonun yetersizliğinden dolayı oluşmaktadır
İNFANT DİSKEZİ
• İyi bir anamnez ve fizik muayene ile bir patoloji saptanmaz
• Doğum sonrası aylarda başlar ve haftalar sonra kendiliğinden geçer
• Bu bebekler henüz nasıl dışkılama yapacağını öğrenmektedir. Bir tedavi önerilmemektedir.
NONRETENTİF DIŞKI KAÇIRMA
• Dışkı birikimi olmaksızın tekrarlayan altına kaçırma
• Dört yaş üzeri ve kabızlık kanıtı yok
• Tedavisi fonksiyonel kabızlıktan farklı – Aile eğitimi, dikkatli tuvalet eğitim programı
– Dışkı yumuşatıcıların yoğun kullanımına karşı dikkatli olunmalı
TANISAL TESTLER
• Düz Karın Filmi – Fonksiyonel kabızlık tanısında zorlanıldığında fekal kitleyi görmede düz karın grafisi yararlı
– NASPGHAN rehberi; kabızlık varlığı şüphesinde rektal muayeneyi reddeden çocuklarda veya rektal muayenenin travmatik olacağı düşünülen çocuklarda önerilmekte
– Bunun yanında grafi ile klinik arasında korelasyon yoktur.
• Kolon geçiş zamanı (KGZ) 25-84 saat
• KGZ çalışmalarında üç farklı patern; – Normal kolonik zaman – Kolonik durgunluk (tüm kolonik
segmentlerde yavaş geçiş) – Çıkışta tıkanıklık (özellikle
rektosigmoid bölgede gecikme)
• Çıkışta tıkanıklık özellikle fonksiyonel kabızlıkta olmaktadır
• Marker test, kabızlık ve nonretentif kabızlık ayırıcı tanısında önemlidir
KOLON GEÇİŞ ZAMANI
MANOMETRİ • Normal kolonik motor
fonksiyonu, kolonik nöromotor hastalıklardan ayırmada önemli bir tanı aracı
• Uzun dirençli kabızlığı olan çocuklarda eğer gastrointestinal motilite hastalığı düşünülüyorsa önemli
• Anorektal manometre rektoanal inhibitör refleks varlığının tayininde önemlidir ve HH dışlanır
TEDAVİ
• Eğitim
• Rektumdaki dışkıyı boşaltma
• Yeniden dışkı birikiminin engellenmesi
• Takip
EĞİTİM • Hastalığın sıklığı ve semptomlarla ilgili
bilgiler verilmeli, kabızlıkta düzelmeler ve kötüleşmeler olabileceği bildirilmeli
• Dışkı tutamamanın nedenleri aileye açıklanmalı
• Sistematik makaleler 6-12 ay tedavi edilen olguların laksatif kesilmesi sonrası ancak %50’sinin iyileştiğini göstermiştir. Aile ve çocuk bu sonuçlar konusunda bilgilendirilmelidir.
DİYET
• Diyetle ilgili öneriler -artmış sıvı alımı, karbonhidrat ve lif alımı- sıklıkla kabız çocuklarda önerilmekte
• Diyet değişikliklerinin Fonksiyonel kabızlık tedavisindeki yeri tam olarak net değil
Young ve
ark
2-12yaş,
108
çocuk
3 grup
1- su alımında
%50 artma
2- Hiperosmalar
destekli sıvı
(>600mosm/L)
3- normal sıvı
alımı
Dışkılama sıklığında
değişiklik yok
Zorlu dışkılamada
değişiklik yok
Dışkı kıvam skorunda
değişiklik yok
SIVI ALIMI
LİF ALIMI
• Kabızlık ile düşük lif alımı arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış
Çalışma Yaş ve çocuk
sayısı
Lif ve verilme
süresi
Sonuç
Loening- Baucke 4.5-11y, 31 çocuk 4 hafta süre ile
Glukomannan (lif)
100mg/kg/gün,
plasebo kontrollü
Dışkılama sıklığı,
karın ağrısı,
hastanın ve ailenin
puanında düzelme
Castillejo 3-10 y, 56 çocuk Kakao kabuğu (lif)
10.4gr/gün (3-7y)
20.8gr/gün (7-10y),
plasebo kontrollü
Kolon geçiş zamanı,
dışkı sıklığı, karın
ağrısı değişmemiş,
dışkı kıvamında
düzelme
Kokke et al 1-13y, 97 çocuk Lif (125ml yoğurtlu
içecek 10gr) ve
laktüloz (125ml
yoğurtlu içecek
10gr)
Dışkı kaçırma,
karın ağrısı
puanlaması,
basamak tıbbi
tedavi kullanımında
fark yok
LİF ALIMI - 3 RKÇ
• Sıvı ve lif alımının etkisi çalışmalarda net olarak gösterilmemiş olsa da – Sıvı alımı özellikle süt çocuklarında 100-150ml /kg
– Lif alımı iki yaş üstü çocuklarda yaş + 5g /gün lif
Bongers et al 3-20 haftalık, 38
çocuk, ağrılı zorlu
dışkılama, karında
veya rektumda
palpabl kitle
3 hafta boyunca,
Prebiyotikli
Formula, standart
Formula ile
karşılaştırılmış
Ortalama dışkılama
sıklığında değişiklik
yok
Banaszkiewicz et al 2-16y, 84 çocuk 12 hafta Lactb. GG
2x109CFU + lakt.
plasebo + laktüloz
Dışkılama sıklığı,
dışkı kaçırma
açısından fark yok
Bu et al 0-10y, 45 çocuk 4 hafta, L. casei
rhamnosus 1x108
CFU, magnezyum
oksit veya plasebo
Karın ağrısı sıklığı
azalmış,
Sert dışkı sıklığı,
dışkı ile lekelenme,
laktüloz kullanım
sıklığı açısından
fark yok
PREBİOTİK- PROBİOTİK
FİZİKSEL AKTİVİTE
• Artmış fiziksel aktivitenin kabızlığı düzelteceğine dair iyi bir kanıt yok
• Bir çalışmada fiziksel aktivite azlığının kabızlığa katkıda bulunduğu gösterilmiştir.
• Egzersiz cesaretlendirilmeli
TUVALETE OTURMA • 4 yaş ve üstü tüm çocuklar her yemek
sonrası 5-10 dk tuvalete oturtulmalı • Günlük dışkı sayısı hem takip hem de
çocuğun cesaretlendirilmesi açısından kaydedilmeli
• Eğer iki hafta içinde diyet önerileri, ödüllendirme sistemleri ile barsak hareketleri düzelmemişse medikal tedavi başlanmalı
• Amaç yumuşak ve kolay dışkılamanın sağlanmasıdır.
Oturma postürü Çömelme postürü
Anal kanal
Puborektal kas rektumu dışkılamayı önleyici şekilde engeller
Puborektal kas gevşer ve dışkılamaya daha uygun şekilde yol açılır
Rektum Rektum
NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ ÖZET
• Nonfarmakolojik tedavinin etkinliğini gösterecek yeterli ve yüksek kalitede çalışma yok.
• Her nekadar ilk basamak tedavide diyet ve su alımı ve davranış tedavisi önerilse de sıvı desteği ve davranış tedavisinin belirgin etkisinin olmadığı gösterilmiş
• Kabızlıklı çocuklarda yalnızca lifli gıdaların plaseboya üstünlüğü saptanmış
• Prebiyotik ve probiyotiklerin etkinliği gösterilmemiş
DIŞKININ BOŞALTILMASI
• Dışkı dolu rektum boşaltılmadığında kabızlığın tedavisi daha az etkili olmakta
• Fekal boşaltım, öncelikle oral ve/veya lavman tedavisinin sürdürülmesinde dışkı kaçırmanın önlenmesi ve tedavi başarısı için önerilmektedir.
İlaç Doz
Mineral yağlar Elektrolitsiz PEG 3350 Elektrolitli PEG 3350
15-30ml/yaş (yıl) günlük (maks: 240ml) 3-4 gün 1-1.5gr/kg/g 3 gün 20-25ml/kg/saat (4 saat) (maks: 4lt)
REKTUM BOŞALTILMASINDA KULLANILAN ORAL LAKSATİFLER
SÜRDÜRME TEDAVİSİ
• Yeniden dışkı birikmesinin önlenmesi
• Oral laksatif ve enemalar
ORAL LAKSATİFLER
Osmotik laksatifler
Laktüloz 10gr/15ml, 1-3ml/kg/gün, 1 veya 2 dozda
PEG 3350 (elektrolitli) İdame; 0.3-0.8gr/kg/gün
PEG 3350 (elektrolitsiz) Rektal boşaltım; 1-1.5gr/kg/gün (maksimum 7 gün)
Mg sütü (Magnezyum hidroksit)
400mg/5ml, 1-3ml/kg/gün, 1veya 2 dozda
Stimülan Laksatifler
Bisacodyl 5mg tb, 3-10yaş; 5mg/gün >10y; 5-10mg/gün
Senna 8.8gr/15ml 2-6yaş 5ml 1 veya 2 dozda 16-12yaş, 10ml/gün >12y, 15ml/gün
Dışkı yumuşatıcılar
Mineral yağı 1-3 ml/kg/gün, 1-2 dozda
Rektal laksatif/ enema
Bisacodyl 2-10 yaş, 5mg/gün >10yaş, 5-10mg/gün
Sodyum fosfat 1-18yaş, 2.5ml/kg, max:133ml/gün
Saline (NaCl) Yenidoğan <1 kg : 5ml, >1kg 10ml, 1yaş üstü 6ml/kg, 1-2 dozda
Mineral yağı 2-11yaş, 30-60ml, bir kez >11yaş, 60-150ml, bir kez
DİĞER • Tuvalet eğitimi; yaşa özgü ödüllendirme
sistemi ile çocukluk çağı kabızlığında kullanılan bir yöntem
• Amaç tuvaletten korkmanın önüne geçmek, çocuğu cesaretlendirmek ve desteklemek
• Çocuk uykudan uyanınca ve yemek sonraları tuvalete oturtulur
• Yoğun medikal tedaviye yanıtsız, ciddi emosyonel problemi olan çocuklarda psikolojik danışmanlık önemlidir.
Taitz et al. Dışkı kaçıran 47 çocuk
12 ay, Psikoterapi ve davranış tedavileri
22 tedavi 8 düzelme 16 cevapsız 1 takipsiz
Van Dijk et al.
Fonksiyonel Konstipasyonlu 134 çocuk
6ay, davranış tedavileri
Ortalama dışkılama sıklığında artış
DAVRANIŞSAL TEDAVİ
CERRAHİ
• Anorektal myotomi, kolostomi, total subtotal kolektomiler, dışkılamayı kolaylaştırıp, yaşam kalitesini yükseltebilir. Ancak ishal ve inkontinans gibi yan etkileri olabilir.
• Yossuef ve ark’ları nörolojik olarak normal ancak kolon motilitesi bozuk 19 çocuğun %90’ında subtotal kolektemi ile başarı sağladıklarını göstermişlerdir.
PROGNOZ
• Çoğu çalışmada bir yılda kabızlığın remisyon oranını %60-90 olarak bildirmiştir.
• 1 yıllık tedavi başarısı %60
• 5 yıllık tedavi başarısı %80
• Fekal inkontinans olmaması veya 4 yaşından sonra başlayan kabızlıklarda başarı oranı daha yüksek
• Erkeklerde relaps oranı daha fazla
PROGNOZ
• Defekasyon sıklığı ve pozitif aile öyküsü konstipasyonun iyileşmesi ile ilişkili değil
• Semptomların kısa süreli olması ve erken dönem tedavi daha iyi prognoz sağlıyor
• Püberteden sonra da 1/3 olguda yakınmaların devam ettiği gözlenmiş.
ÖZET • Foksiyonel kabızlık çocukluk çağında hem
aileyi hem çocuğun okul yaşantısını etkileyen önemli bir problemdir.
• Altta yatan hastalık açısından dikkatli öykü ve fizik muayene önemlidir.
• Çoğu olgu medikal olarak tedavi edilse de tekrarlama oranı yüksektir.
• Düzenli takip ve tedaviye uyum başarının anahtarlarıdır.
• Fonksiyonel kabızlığın temel nedenin saptanması ve tedavi çeşitliliği gelecek çalışmalar için esas teşkil etmektedir.
ÖZET
• Çocukların %98’inin dört yaşına gelmeden önce tuvalet eğitimi tamamlanmaktadır.
• Barsak ve mesane kontrolü bir gelişim sürecidir, erken ve yoğun lazımlık-eğitimi ile hızlandırılmamalıdır