BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Meningitis1. Definisi Meningitis adalah penyakit yang disebabkan oleh peradangan pada selaput pelindung yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang yang dikenal sebagai meninges.7,8Meningitis bakterial (disebut juga meningitis piogenik akut atau meningitis purulenta) adalah suatu infeksi cairan likuorserebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan piamater, arakhnoid, ruangan subarakhnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis.9

Meningitis bakteri merupakan salah satu penyakit infeksi yang menyerang susunan saraf pusat, mempunyai risiko tinggi dalam menimbulkan kematian dan kecacatan. Diagnosis yang cepat dan tepat merupakan tujuan dari penanganan meningitis bakteri. Penyebab meningitis purulenta yang tersering adalah Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grup B, Listeria monocytogenes , dan Neisseria meningitides.102. Anatomi

2.1 Lapisan selaput otak/meningens

Otak dan sumsum tulang belakang dibungkus oleh selubung meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya yaitu leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater. Lapisan-lapisan tersebut yaitu : 8

1.Duramater Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dura). 8

Duramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium, membentuk periosteum, dan tempat perluasan pembuluh darah, lapisan dalam menjadi dura spinalis.82. Arachnoidea

Membrana arachnoidea dengan dura terpisah oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Cavum subarachnoidalis dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk anyaman padat yang menjadi sistem rongga-rongga yang saling berhubungan.8

Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes/villi arachnoidea). Sebagian besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior, liquor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi.

Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea. 83. Piamater

Lapisan piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak.82.2 LIQUOR CEREBROSPINALIS (LCS)

Liquor Cerebrospinalis (LCS) merupakan cairan bening dan hampir bebas protein. Cairan ini mirip air dan ditemukan pada rongga subarachnoid dan dalam susunan ventrikel. 8

LCS 80% dihasilkan oleh pleksus choroideus, dan sisanya oleh parenkim otak.Setelah disekresi oleh pleksus choroidalis pada ventrikel lateral, LCS mengalir melalui interventricular foramina dan masuk ke ventrikel tiga. Selanjutnya LCS melewati aquaductus Sylvii dan menuju ventrikel empat dan kemudian memasuki subarachnoid space dan cisterna melalui foramen Magendie pada bagian medial dan foramen Luscka pada bagian lateral. Dari cisterna ini sebagian besar LCS mengalir kebagian medial dan lateral permukaan hemisfer cerebri dan menuju sinus sagitalissuperior pada atap cranium. Pada sub arachnoid space, LCS merembes melalui saluran saluran pada granulasi arachnoid untuk bersatu dengan darah vena didalam sinus sagitalis posterior. Sebagian kecil CSF mengalir kebawah menuju subarachnoid space medulla spinalis. Sedikit cairan LCS diresorpsi di tingkat spinal.11

LCS diresorpsi di intracranial dan di sepanjang medulla spinalis. Sebagian LCS meninggalkan ruang subarachnoid dan memasuki aliran darah melalui vili granulasiones arakhnoidae yang terletak di sinus sagitalis superior dan pada vena diploica kranii. Sisanya di resorpsi di selubung perineural saraf kranialis dan saraf spinalis, tempat saraf tersebut masing-masing keluar dari batang otak dan medulla spinalis dan melewati ependima dan kapiler leptomeningens.122.2.1Fungsi Liquor Cerebrospinalis (LCS)Fungsi dari LCS yaitu sebagai bantalan yang melindungi otak dan medulla spinalis terhadap benturan, cairan ini mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal). mempertahankan keseimbangan external environtment dari neuron dan glia. Pada keadaan tertentu cairan cerebrospinal ini sering diambil untuk dilakukan analisa cairan sebagai penunjang diagnostik. 12

2.2.2 Komposisi dan volume Liquor Cerebrospinalis (LCS)

Cairan cerebrospinal normal yaitu jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Volume cairan cerebrospinal ini pada orang dewasa normal 130 dan 150 ml dan setiap 24 jam diproduksi 400-500 ml. Dari jumlah ini diperkirakan 80 ml berada dalam ventrikel dan 55 ml didalam rongga subarachnoid. Komposisi cairan ini terdiri dari air, sejumlah kecil protein, gas dalam larutan ( O2 dan CO2 ), ion natrium, kalium, kalsium, khlorida dan sedikit sel darah putih ( limfosit dan monosit ) dan bahan- bahan organik lainnya. Tekanan rata-rata LCS normal yaitu 70-120 mm H20 dengan total protein 15 - 60 mg / 100 mL, gamma globulin 3 - 12% dari total protein, glukosa 50 - 80 mg / 100, hitung jenis sel yaitu 0-5 sel darah putih ( semua mononuklear ), dan tidak ada sel darah merah sedangkan klorida : 110-125 mEq / L.133. Epidemiologi Data WHO menunjukkan bahwa sekitar 1,8 juta kematian anak balita di seluruh dunia setiap tahun. Lebih dari 700.000 kematian anak terjadi di negara kawasan Asia tenggara da Pasifik barat. Pada satu penelitian di Amerika, tercatat 55% dari kasus meningitis terjadi pada anak laki-laki. Meningococcal meningitis umumnya terjadi antara umur 3 tahun sampai masa pubertas.4Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007, pneumonia merupakan penyakit penyebab kematian kedua tertinggi setelah diare diantara balita. Hal ini menunjukkan bahwa pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah kesehatan masyarakat utama yang berkontribusi terhadap tingginya angka kematian balita di Indonesia.6Hasil RISKESDAS menyebutkan bahwa penyebab kematian balita karena pneumonia adalah nomor 2 dari seluruh kematian balita (15,5%). Sehingga jumlah kematian balita akibat penumonia tahun 2007 adalah 30.470 balita (15,5% x 196.579), atau rata-rata 83 orang balita meninggal setiap hari akibat pneumonia.6

4. EtiologiPenyebab meningitis purulenta yang tersering adalah Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grup B , Listeria monocytogenes , dan Neisseria meningitides.10Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur :

1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes

2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus.

3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus. (Japardi,Iskandar., 2002).

5. Patogenesis Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan droplet infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairan tenggorok penderita.Saluran nafas merupakan port dentre utama pada penularan penyakit ini.Bakteri-bakteri ini disebarkanpada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak.19

Agen penyebab dapat masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen atau langsung menyebar dari kelainan nasofaring, paru-paru (pneumonia, bronkopneumonia) dan jantung (endocarditis), selain itu perkontuinatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis, thrombosis sinus kavernosus, penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-kuman ( meningokok, pneumokok, streptokok, hemofilus influenza) dalam ruang subarachnoid menyebabkan radang pada pia dan arachnoid, CSS dan system ventrikulitis.Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi, dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di lapisaan dalam terdapat makrofag.

Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-neuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Meningitis bakteridihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatanpermeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier otak), edema serebral dan peningkatanTIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksiterbanyak dari pasien dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan denganmeluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinyakerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.6

6. Diagnosis

Anamnesis

Gejala timbul dalam 24 jam setelah onset, dapat juga subakut antara 17 hari.

Trias meningitis : Demam tinggi menggigil mendadak, sakit kepala, kaku leher

Lain-lain : fotofobia, mialgia, mual, muntah, kejang, perubahan status mental sampai penurunan kesadaran.18Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda rangsang meningeal

Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri sehingga dagu tidak dapat disentuhkan ke dada. Kaku kuduk yang disebabkan oleh iritasi selaput otak tahanan didapatkan ketika menekukan kepala, sedangkan bila kepala hiperekstensi dan rotaasi kepala dapat dilakukan dengan mudah. Sedangkan pada kelainan lain (myositis otot kuduk, artritis servikalis, tetanus) biasanya rotasi dan hiperekstensi kepala terganggu.

Pemeriksaan tanda Lasegue

Pasien berbaring terlentang diluruskan kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus dan difleksikan pada persendian panggul. Tungkai sisi sebelahnya harus dalam keadaan ekstensi. Pada keadaan normal dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbulnya rasa nyeri atau tahanan, bila sudah terdapat nyeri atau tahanan sebelum mencapai 70 derajat maka dapat dikatakan Lasegue positif. Tanda Lasegue juga ditemukan pada keadaan ischilagia, iritasi akar lumbosacral atau pleksusnya ( misalnya pada HNP Lumbal).

Pemeriksaan tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, lalu difleksikan paha pada persendian panggul sampai membuat sudut 90. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya dapat dilakukan ekstensi hingga sudut tangan 135 antara tungkai bawah dan tungkai atas. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 yang disertai nyeri dan adanya tahanan. Seperti pada tanda Lasegue, tanda Kernig positif terjadi pada keadaan iritasi meningeal dan iritasi akar lumbosacral atau pleksusnya ( misalnya pada HNP Lumbal). Pada meningitis tanda Kernig positif bilateral sedangkan HNP Lumbal Kernig positif unilateral.

Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi kedua tungkai.

Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi paha pada sendi panggulm sedangkan tungkai satunya lagi dalam keadaan ekstensi. Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi pada sendi panggul kontralateral.19

b. Papil edema biasanya tampak beberapa jam setelah onsetc. Gejala neurologis fokal berupa gangguan saraf kranialisd. Gejala lain: infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia, infeksi saluran kemih, arthritis (N. Meningitidis).20Pada neonatus gejala klinis berbeda dengan anak yang lebih besar dan dewasa. Umumnya meningitis terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernapasan, kejang, nafsu makan berkurang, minum sangat berkurang, konstipasi, diare, biiasanya disertai dengan septikemia dan pneumonitis. Kejang terjadi lebih kurang 44% anak dengan penyebab H. Influenza, 25% oleh streptokokus pneumoniae, 78% sterptokokus, dan 10% oleh meningokokus.

Tanda-tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda kernig, brudzinki dan fontanela menonjol untuk waktu awal belum muncul. Pada anak yang lebih besar, permulaan penyakit juga terjadi akut dengan panas, nyeri kepala yang bisa hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot, nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan pernafasan bagian atas. 10Adanya gejala-gejala seperti panas yang mendadak yang tidak diketahui etiologinya , letargi, muntah, kejang dan gejala lainnya harus dipikirkan kemungkinan meningitis. Diagnosis pasti untuk meningitis mutlak harus dengan pemeriksaan cairan serebrospinal dengan pungsi lumbal. Namun jika terdapat tanda peningkatan intra kranial berupa kesadaran menurun, sakit kepala, papil edem dan muntah maka harus penggunaan pungsi lumbal harus dengan hati-hati atau tidak sama sekali, karena akan menyebabkan herniasi serebelum dan batang otak akibat dekompresi dibawa foramen magnum.11Pada meningitis bakterial stadium akut terdapat leukosit polimorfonuklear. Jumlah sel berkisar antara 1.000-10.000 dan pada kasus tertentu bisa mencapai 100.000/mm3, dapat disertai sedikit eritrosit. Bila jumlah sel di atas 50.000 mm3 maka kemungkinan abses otak yang pecah dan masuk ke dalam sistem ventrikulus. Pada meningitis tuberkulosa didapatkan CSF yang jernih kadang-kadang sedikit keruh. Bila CSF didiamkan maka akan terjadi pengendapan fibrin yang halus seperti sarang laba-laba. Jumlah sel antara 10-500/ml. Tes tuberkulin dilakukan pada bayi dan anak untuk memastikan meningitis tuberkulosa.117. Tatalaksana

Meningitis termasuk penyakit gawat darurat, karena itu penderita harus menginap di rumah sakit untuk perawatan dan pengobatan intensif.

Penderita perlu istirahat mutlak dan apabila infeksi cukup berat maka penderita perlu dirawat diruang isolasi. Penderita dengan demam dan renjatan atau koma harus dirawat intensif. Fungsi respirasi dan kebutuhan gizi dan cairan harus dipantau dengan ketat.

Apabila telah ditegakkan diagnosis melalui biakan atau kultur CSF yang telah diambil, maka terapi dengan antibiotik harus segera diberikan. Tetapi untuk terapi permulaan diberikan ampicilin dengan gentamicin atau aminoglikosida lainnya melalui inra vena atau intra muscular. Pemilihan terhadap aminoglikosida dipengaruhi oleh tempat infeksi didapat dan tempat asal kuman enterik gram negatif ditemukan, yaitu apakah di ruang rawat neonatus atau di ruang rawat neonatus intensif.infeksi gram negatif yang didapat dari ibu atau masyarakat sekitarnya sensitif terhadap kinamicin, sedangkan infeksi yang didapat di ruang rawat intensif lebih sensitif terhadap gentamicin. Pengobatan lesi kulit yang nekrotik dan diduga disebabkan oleh pseudomonas adalah dengan tikarsilin dan gentamicin.10Sesudah diketahui bakteri penyebab dari meningitis dengan uji sensitifitas maka pengobatan harus segera diberikan. Sebagan besar kuman gram negatif dan enterokokus harus diberikan terapi kombinasi penisilin dengan aminoglikosida, karena kedua obat ini bekerja secara sinergis.10Terapi sepsis harus diberikan selama 10-14 hari atau 5-7 hari sesudah tampak tanda perbaikan kelinik dan tidak disertai oleh adanya abses atau kerusakan jaringan yang luas. Biakan darah yang dilakukan 24-48 jam sesudah pengobatan harus negatif. Apabila biakan positif atau ada abses yang tersembunyi, maka terapi harus diganti. Terapi meningitis diberikan selama tiga minggu. Pengobatan yang lebih lama mungkin diperlukan apabila perbaikan klinis lambat atau hasil lab yang tidak membaik.10Disamping pengobatan dengan antibiotik, diperlukan juga terapi penunjang seperti pemberian cairan dan elektrolit, dan bantuan ventilasi.108. Komplikasi

Komplikasi yang biasanya timbul berhubungan dengan proses inflamasi pada menings dan pembulu dara serebral berupa kejang, parese nervus kranialis, lesi serebri fokal, dan hidrosefalus. Dan komplikasi yang disebabkan oleh bakteri meningokokus pada organ tubuh lainnya seperti infeksi okular, arthritis, purpura, pericarditis, endicarditis, myocarditis, orchitis, eepydidimiti, albuminuria atau hematuria dan perdarahan adrenal. DIC dapat terjadi sebagai komplikasi dari meningitis. Komplikasi dapat pula terjadi karena infeksi pada saluran napas bagian atas, telinga tengah dan paru-paru.59. PrognosisAngka mortalitas pada kasus yang tidak diobati sangat bervariasi tergantung daerah endemik, biasanya berkisar antara 50-90%. Dengan terapi saat ini, angka mortalitas sekitar 10% dan insiden dari kompikasi dan sequelle rendah. Faktor yang mempengaruhi prognosis adalah usia pasien, bakterimia, kecepatanterapi, komplikasi dan keadaan umum dari pasien sendiri. Kejjadian fatal rendah terjadi pada kelompok usia antara 3-10 tahun. Angka mortalitas tiggi didapatkan pada infant, pasien dewasa dengan keadaan umum yang buruk dan pasien dengan perdarahan adrenal yang ekstensif.5Pasien meningitis dengan gangguan kesadaran memiliki risiko untuk memiliki gejala sisa neurologis atau kematian . Kejang juga merupakan faktor risiko untuk kematian atau gejala sisa neurologis terutama jika kejang yang berkepanjangan atau sulit untuk kontrol.

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan kematian dan kecacatanyaitu usia yang lebih tua, peningkatan denyut jantung, rendah nilai Glasgow Coma Scale, palsi saraf kranial

jumlah leukosit CSF lebih rendah dari 1000 / uL, pewarnaan gram positif kokus pada CSF Meningitis bakteri dapat menyebabkan kerusakan otak , koma , dan kematian . Dalam 50 % dari pasien , beberapa komplikasi dapat terjadi pada minggu pertama. Gejala sisa jangka panjang sebanyak 30 % tergantung dari etiologi , usia pasien.1

9