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ATIVIDADE FÍSICA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA...................... 276
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS, ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, QUALIDADE DE
VIDA E EQUILÍBRIO EM HOMENS COM DOENÇA DE PARKINSON. .................................................... 280
ESTUDO DA MARCHA DE HEMIPLÉGICOS EM FISIOTERAPIA EM GRUPO ....................................... 285
HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DOS PORTADORES DE LESÕES POR ESFORÇO
REPETITIVO/DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO (LER/Dort).... 289
OS EFEITOS DO MÉTODO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (PRG) NO TRAÇADO
ELETROMIOGRÁFICO DO MUSCULO RESPIRATORIO ACESSORIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
E NA FUNÇÃO PULMONAR DO PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA:
ESTUDO DE CASO........................................................................................................................................... 293
ATIVIDADE FÍSICA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
MEDINA LAR1; VANDERLEI FM2; TORRES DB1; VANDERLEI LCM4; SILVA FL3
; PADULLA SAT4.
1Aluno do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, Presidente Prudente ² Aluna do Curso de Graduação em Fisioterapia da FCT/UNESP, Presidente Prudente 3 Departamento de Fisioterapia - UNOESTE, Presidente Prudente 4Departamento de Fisioterapia – FCT/UNESP, Presidente Prudente. [email protected]; Universidade do Oeste Paulista – UNOESTE Rua José Bongiovani, 700 – Cidade Universitária – CEP 19050-900 – Presidente Prudente – São Paulo
Palavras – chave: Atividade física, prevenção, efeitos benéficos
1. INTRODUÇÃO
A atividade física tem sido proposta para indivíduos com Doença Renal Crônica
(DRC) para melhorar o condicionamento físico, capacidade funcional, força muscular e/ou
a qualidade de vida desses pacientes (MARIEKE et al., 2004).Utilizando uma análise
especifica dos componentes da aptidão física, é possível avaliar o perfil físico dos
indivíduos portadores de DRC, verificando o impacto desta doença e orientando quanto à
execução de programas de atividade física. Geralmente estes indivíduos apresentam baixa
tolerância ao exercício e capacidade funcional limitada devido principalmente á fadiga,
dispnéia, capacidade aeróbica e força muscular reduzida, portanto é fundamental conhecer
o nível de atividade física destes indivíduos para fomentar a implementação de programas
de atividade física (PAINTER, 2005).
Para que seja realizada uma mensuração apropriada da atividade física, vários
instrumentos estão disponíveis, sendo um deles o questionário Internacional Physical
Activity Questionnarie – IPAQ que é composto por perguntas que avaliam a atividade
física, em uma semana normal, a qual é subdividida em atividade como meio de transporte,
atividade no trabalho, exercícios e esporte (GUEDES, 2005).
2. OBJETIVOS
Levando em consideração que indivíduos portadores de DRC submetidos à
hemodiálise apresentam diminuição da capacidade funcional e conseqüentemente alteração
no seu estilo de vida, o presente estudo tem como objetivo avaliar o nível de atividade
física por meio do Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ e verificar
276
naqueles que praticam atividade física, se a praticam de acordo com as normas e
recomendações básicas de prescrições de atividade física.
3. METODOLOGIA
Para execução deste trabalho foram analisados dados de 100 voluntários (55,60 ±
14,00), homens e mulheres, portadores de DRC submetidos à hemodiálise três vezes por
semana no Hospital Universitário “Dr. Domingos Leonardo Cerávalo” e no Instituto do
Rim da Santa Casa de Misericórdia.
A análise do nível de atividade física foi realizada por meio da aplicação do
questionário IPAQ em sua versão curta, o qual classifica os voluntários em muito ativo,
ativo, insuficientemente ativo A e B e sedentário. A aplicação do questionário foi feita de
forma individual antes ou durante o horário da sessão de hemodiálise, sendo que os
voluntários responderam ao questionário com o auxilio do entrevistador, possibilitando
assim um melhor esclarecimento em casos de dúvidas.
Aqueles que praticavam atividade física regularmente responderam a um segundo
questionário contendo 14 questões, sendo elas abertas e fechadas, as quais abordaram: se o
indivíduo pratica atividade física regularmente, se a pratica, qual a freqüência e duração
desta atividade, se receberam algum tipo de orientação médica e se a segue, se foi
submetido à avaliação médica e, como se sentem comparado à época que não praticava
atividade física. Indivíduos que apresentaram dificuldade de compreensão do questionário
ou não aceitaram respondê-lo foram excluídos. Estatística descritiva foi utilizada para
análise dos dados.
4. RESULTADOS
O gráfico 1 mostra o perfil do nível de atividade física obtido por meio da aplicação
do IPAQ.
Gráfico 1: Valores percentual do nível de atividade física segundo IPAQ.
Análise da Atividade Física
0%5%
10%15%20%25%30%35%
muito ativo
ativo
insuficientementeativo Ainsuficientementeativo Bsedentário
277
Podemos observar que apenas 9% dos voluntários foram considerados muito ativo e
19% ativos. A maior parte dos voluntários foi classificada como insuficientemente ativo B
(23%) ou A (20%) e 29% foram classificados como sedentários.
Dos 100 voluntários analisados apenas 20 praticam atividade física regularmente,
sendo que nestes os resultados mostraram que em relação à freqüência de atividade
realizada, a maior parte dos praticantes a realiza de forma correta, sendo 10% de 1 a 2 vezes
por semana, 40% de 3 a 5 vezes e 50% mais de 5 vezes na semana. Dos indivíduos que
praticam atividade física regularmente, 45% a praticam durante 30 a 60 minutos, 50% a
praticam por mais de 60 minutos e 5% menos de 30 minutos.
Todos os voluntários realizam à atividade física por mais de um ano e 85 % se
sentem melhor comparado ao período que não praticavam atividade física, porém, 80% dos
praticantes não receberam orientações prévias, 85% não realizou avaliação médica, 95%
não são supervisionados por profissionais e 90% não controlam a intensidade desta
atividade.
5. DISCUSSÃO
A maioria dos voluntários analisados apresenta baixo nível de atividade física, o que
pode estar relacionado às limitações nas funções cardiovasculares e capacidade aeróbica. O
nível de atividade física destes indivíduos contribui para o aparecimento de doenças
cardiovasculares, que é a principal causa de morte em pacientes renais crônicos (STACK et
al., 2005; MANSUR et al., 2007).
É importante avaliar como a atividade física está sendo executada pelos indivíduos
com DRC fisicamente ativos e o grau de conhecimento sobre a forma correta de sua
execução. Desta forma, esta população poderia obter todos os benefícios do exercício sem
riscos, o que reverteria em melhor qualidade de vida e diminuição de custos com a saúde
populacional (LEITE, 1985).
Nos voluntários analisados que praticam atividade física regularmente, esta atividade é
executada com freqüência de 3 a 5 vezes por semana por 40% dos participantes, sendo que
50% a executam mais de 5 vezes por semana, tendo duração na maioria dos participantes
superior a 60 minutos. É necessário que a atividade física seja realizada com freqüência, de no
mínimo 3 vezes por semana, e o tempo será determinado pela intensidade da atividade, ou
seja, a atividade de maior intensidade deve ser realizada por menos tempo e com menor
freqüência, e a de menor intensidade deve ser realizado por mais tempo e com maior
freqüência, respeitando sempre os limites individuais de cada praticante (LEITE, 1985).
278
Em relação às orientações médicas, a maioria dos indivíduos não passaram por
algum tipo de exame, não obtiveram orientações sobre a forma de execução da atividade,
não são supervisionados e nem controlam a intensidade da atividade física, isso é um dado
importante à medida que o exercício físico mal executado, sem orientações e controle, pode
resultar em riscos à saúde (GHORAYEB et al., 1999).
Para que a atividade física seja eficaz, uma prescrição adequada de exercícios
físicos deve ser feita, a qual precisa abordar tipo de exercício que deve se realizar,
freqüência, duração e intensidade do mesmo (CARVALHO et al., 1996). Além disso, a
orientação e supervisão de atividades físicas por profissionais capacitados são fundamentais
para garantir os efeitos benéficos que ela pode proporcionar e evitar os inconvenientes
esportivos (LEITE, 1985).
6. CONCLUSÃO
A maioria dos voluntários analisados apresenta baixo nível de atividade física e nos
voluntários fisicamente ativos a atividade física realizada apresenta vários aspectos fora de
normas e recomendações para prática da atividade física, o que reforça a atuação de
profissionais que possam orientar adequadamente estes indivíduos quanto a prática correta
da atividade física.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA CARVALHO, T. et al. Posição da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte: Atividade Física e Saúde. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v.2, p.79-81, 1996. GORAYEB, N.; CARVALHO, T.; LAZZOLI, J.K. Prevenção da morte súbita na atividade física esportiva. In: GORAYEB, N., TURÍBIO, B. O exercício – Preparação fisiológica, avaliação medica. Atheneu: São Paulo, cap.26, p.289-293, 1999. GUEDES, D.P., LOPES, C.C, GUEDES, J.A.R. Reprodutibilidade e validade do Questionário Internacional de Atividade Física em adolescentes. Revista Brasileira de Medicina Esportiva. v.11 n.2, 2005. LEITE, P.F. Aptidão física, esporte e saúde, Santa Edwiges: Belo Horizonte, p.120, 1985. MANSUR, H.N.; LIMA, I.R.P.; NOVAES, J.S. Nível de atividade física e risco cardiovascular de pacientes com doença renal crônica. J. Bras. Nefrol. 2007; 29(4):209-214 MARIEKE CBAV, MATHIEU HGG, ROEL MH. The effects of a low-to-moderate intensity pre-conditioning exercise programme linked with exercise counselling for sedentary haemodialysis patients in The Netherlands: results of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2004;20(1):141-46. PAINTER P. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005. Hemodial Int 2005; 9:218-235. SATCK, A.G.; MALONY, D.A.; RIVES, T.; TYSON, J.; MURTHY B.V.R. Association of physical activity with mortality in the US dialysis population. Am J Kid Dis 2005; 45(4):690-710.
279
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS, ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, QUALIDADE DE VIDA E EQUILÍBRIO EM HOMENS COM DOENÇA DE
PARKINSON.
1. Fernanda Corrêa Yamashita 2. Tane Christine Saito
3. Suhaila Smaili Santos
1. Graduanda do Curso de Fisioterapia / UEL – Londrina – Pr 2. Graduanda do Curso de Fisioterapia/ UNIFIL – Londrina – Pr 3. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UEL e UNIFIL – Londrina Pr / E-mail:
[email protected] Palavras-chave: Doença de Parkinson, fisioterapia, avaliação neurofuncional. Introdução
A Doença de Parkinson (DP) é uma desordem progressiva do funcionamento dos
núcleos da base, de evolução lenta, que geralmente afeta a população de meia-idade e idosos
com pico de incidência na sexta década de vida. É composta por vários sinais e sintomas
relacionados às desordens da motricidade, devido à degeneração primária da substância negra
compacta onde é sintetizada a dopamina (STOKES, 2000). A tríade clínica característica da
DP é o tremor, rigidez e hipocinesia, todas causadas pela deficiência da dopamina (PORTO,
2001). A etiologia é idiopática, entretanto, existem evidências do envolvimento de causas
genéticas e causas externas (CALNE, 2005).
O diagnóstico da DP é definido em pacientes com parkinsonismo progressivo na
ausência de etiologia conhecida associado à resposta positiva após introdução da L-dopa.
(HOEHN e YAHR, 1967).
Com a progressão da doença, freqüentemente ocorrem alterações posturais e
instabilidade postural (MENESES e TEIVE, 1996). Adicionalmente, as alterações de
equilíbrio e marcha contribuem significativamente para a perda de função e dependência do
paciente (RUBINSTEIN e GILADI, 2002).
Atualmente, os profissionais de saúde estão convencidos que o objetivo do cuidado
médico não é somente tratar a doença, mas melhorar a qualidade de vida desses indivíduos
(BEHARI et al, 2005). Deste modo, a fisioterapia torna-se parte imprescindível ao tratamento
dos pacientes com DP, objetivando a melhora da independência funcional e da qualidade de
vida dos mesmos.
280
Justificativa
O número de idosos cresce cada vez mais no Brasil e no mundo. Juntamente a este
crescimento aumenta também o número de patologias relacionadas ao envelhecimento,
estando a DP entre as doenças degenerativas mais prevalentes de todo o sistema nervoso
central. A fim de proporcionar melhor qualidade de vida para os indivíduos portadores de DP,
a fisioterapia está cada vez mais presente no processo de reabilitação destes pacientes e a
avaliação fisioterápica torna-se primordial para a elaboração de um plano terapêutico eficaz.
Objetivo
Avaliar a marcha, atividades funcionais, atividade de vida de diária, qualidade de vida
e equilíbrio em homens com Doença de Parkinson.
Materiais e Métodos
A amostra foi constituída por 15 indivíduos, do sexo masculino, com diagnóstico de
DP, com faixa etária acima de 54 anos, não institucionalizados e classificados entre os
estágios 1-3, segundo a Escala de Estadiamento de Hoenh e Yahr modificada. Todos os
participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido segundo os critérios do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina.
Foram excluídos do estudo indivíduos que realizavam outro tratamento terapêutico
além do medicamentoso ou que apresentavam outras doenças neurológicas associadas.
Integraram a avaliação os seguintes testes e instrumentos: avaliação fisioterápica
neurofuncional, Escala de Berg, Escala Unificada para a Avaliação da Doença de Parkinson
(UPDRS) – utilizando os domínios atividade de vida diária e exame motor –, Questionário
para Qualidade de Vida na Doença de Parkinson (PDQL) - utilizando os domínios Sintomas
da DP, Sintomas Sistêmicos, Itens Sociofuncionais e Função Emocional -, Escala de
Depressão em Geriatria (GDS -15).
281
Resultados Tabela 1 – Avaliação Inicial – Características dos pacientes e escalas e avaliações específicas.
Média ± Desvio Padrão Mediana (Min – Max)
Idade (Anos) 63,00 (54,00 – 78,00)
Tempo de Diagnóstico (Meses) 48,00 (6,00 – 168,00)
H&Y 1,63 ± 0,87
Berg 47,20 ± 7,62
UPDRS II 15,00 (2,00 – 31,00)
UPDRS III 15,00 (2,00 – 46,00)
PDQL I 47,00 (32,00 – 65,00)
PDQL II 28,00 (18,00 – 36,00)
PDQL III 27,00 (16,00 – 43,00)
PDQL IV 29,00 (21,00 – 45,00)
GDS-15 6,00 (0,00 – 13,00)
H&Y: Escala de estadiamento de Hoehn e Yahr modificada. BERG: Escala de equilíbrio funcional de Berg. UPDRS: Escala unificada de avaliação para Doença de Parkinson: Parte II: atividades de vida diária, Parte III: exame motor. PDQL: Questionário para Qualidade de Vida na Doença de Parkinson: Parte I: Sintomas da Doença de Parkinson, Parte II: Sintomas Sistêmicos, Parte III: Itens Sóciofuncionais, Parte IV: Função Emocional.
Discussão Todos os pacientes avaliados foram classificados entre os estágios 1 e 3 da escala de
Hoehn e Yahr modificada, sendo a média 1,63 ± 0,87. A idade e o tempo diagnóstico foram
representados em mediana, com valores de 63 anos e 48 meses, respectivamente.
Todos os pacientes avaliados apresentaram alterações funcionais na UPDRS, tanto
no domínio II (atividades de vida diária - AVDs) quanto no III (exame motor). De acordo
com os dados obtidos nas avaliações, encontrou-se mediana de 15,00 nos domínios II e III.
Na escala GDS-15, foram encontrados pacientes sem nenhum indício de depressão e
paciente com grave suspeita de depressão. Os resultados tiveram mediana 6,00. De acordo
com a classificação desta escala, o paciente que apresenta escore maior de 5 pontos
apresenta suspeita de depressão.
Quando aplicado o questionário para avaliação da qualidade de vida, obteve-se no
domínio “Sintomas da DP” mediana de 47,00, no domínio “Sintomas Sistêmicos” 28,00, no
domínio “Itens Sociofuncionais” 27,00 e no domínio “Função Emocional” 29,00.
De acordo com a classificação da escala de Berg, o paciente que soma o escore
variando de 0-20 necessita de cadeira de rodas, de 21 -40 necessita de assistência para
deambulação e aquele que soma 41-56 é completamente independente. Brotherton, em
estudo realizado no ano de 2005 avaliou, entre outros critérios, o equilíbrio por meio da
Escala de Berg em 72 indivíduos de diferentes grupos populacionais, obtendo os seguintes
resultados expostos em média e desvio padrão: indivíduos adultos jovens saudáveis
282
55.9±0,2; idosos saudáveis 54.9±1,4; indivíduos com doença de Parkinson (escala de
Hohen e Yahr entre II e III) 48,8±5,2 e adultos idosos com neuropatia periférica 52,3±2,6.
No presente estudo, a aplicação da escala de Berg nos participantes, evidenciou
média de 47,20 ± 7,62 pontos, sendo abaixo da prevista para indivíduos idosos saudáveis e
próxima à obtida por Brotherton para indivíduos com DP.
Segundo Goulart (2004), a necessidade de monitorar a evolução dos pacientes faz com
que o fisioterapeuta deva conhecer e utilizar as medidas sistematizadas e de fácil
aplicabilidade para avaliar pacientes com doença de Parkinson. A mensuração do estado
funcional e do quadro motor do paciente é de grande importância para o planejamento do
tratamento fisioterapêutico.
Conclusões As desordens do movimento e postura tipicamente presentes na doença de
Parkinson relacionam-se diretamente às alterações do padrão da marcha, equilíbrio e ao
comprometimento funcional registrado na maioria dos pacientes avaliados, contribuindo
para diminuição da mobilidade e independência. Todas estas alterações impactuam
negativamente na qualidade de vida, tornando o indivíduo com DP mais propenso à
depressão. A fisioterapia é amplamente utilizada no processo de reabilitação e, desta
maneira, o conhecimento e a mensuração das alterações funcionais e das habilidades de
marcha e equilíbrio por meio de métodos descritivos e objetivos torna-se fundamental para
a orientação de um programa fisioterapêutico adequado e para a monitorização freqüente da
evolução do paciente dentro deste programa, proporcionando um tratamento voltado às
reais necessidades do indivíduo.
Referências D. Calne.A definition of Parkinson's Disease Parkinsonism and Related Disorders.2005,11,39-40. F.Goulart; L. X. Pereira. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores de doença de Parkinson. Fisioterapia & Pesquisa. 2005, II, 1, p. 12-6. M.Behari; A.Srivastavaak; R.M. Pandey. Quality of Life in pacients with Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders. 2005,11(4), 221-6. M.M. Hoehn; M.D. Yahr. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967, 17, 427-442. T.Rubinstein; N. Giladi. The power of cueing to circumvent dopamine déficits: a review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson's Disease. Movement Disorders. 2002, v.17, n.6. S.S. Brotherton; H.G. Williams. Are Measures Employed in the Assessment of Balance Useful for Detecting Differences among Groups that Vary by Age and Disease State? Journal of Geriatric Physical Therapy. 2005, 28, 14-19.
283
M.S. Meneses; H.A.G. Teive. Doença de Parkinson: aspectos clínicos e cirúrgicos. Ed: Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1996. C.C. Porto. Semiologia médica. Ed: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.
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ESTUDO DA MARCHA DE HEMIPLÉGICOS EM FISIOTERAPIA EM GRUPO João Domingos Augusto dos Santos Pereira1, Cristiano Rocha da Silva2, Adriana Carla de
França3, Francieli Maques Vanderlei4, Tânia Cristina Bofi5, Augusto Cesinando de Carvalho6
1UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected] 2UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected] 3UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected] 4UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected] 5UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected]
6UNESP-FCT/Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente - SP, [email protected] Palavras-chave: Hemiplegia; marcha; avaliação.
Introdução e Justificativa
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das mais freqüentes causas de
impedimentos e perda de habilidades. O decréscimo na mobilidade é um obstáculo limitante
da autonomia de hemiplégicos em suas atividades de vida diária. O ato de andar é o objetivo
mais freqüente para pacientes hemiplégicos em reabilitação (MERCIER et al., 1999).
Na reabilitação, a avaliação qualitativa é um método que dificulta a correlação dos
dados levantados. Este problema pode ser resolvido com o emprego de escalas. As escalas
representam um bom modelo de avaliação quantitativa, traduzindo a informação clínica em
uma linguagem objetiva e universal, proporcionando uma base científica para a comunicação
em comum entre os vários profissionais (GARCIA, 1994). Uma das escalas quantitativas mais
utilizadas e importantes na avaliação da marcha é o Time Up and Go Test (TUGT).
Objetivos
Este trabalho apresentou como objetivo avaliar a evolução do desempenho da marcha
dos pacientes do Projeto Hemiplegia.
Materiais e Métodos
O estudo foi realizado no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e
Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista -
UNESP, em Presidente Prudente, no período de agosto de 2006 a fevereiro de 2008. Um total
de 10 pacientes portadores de hemiplegia direita ou esquerda, com idade 61,00 ± 11,25 anos
de ambos os sexos, e tempo de lesão de 3,17 ± 1,86 anos, capazes de deambular, com ou sem
apoio de órtese foram inclusos neste trabalho. Excluíram-se os pacientes incapazes de
deambular.
Para participar deste estudo, os hemiplégicos assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da FCT-UNESP. Para
285
avaliarmos os pacientes hemiplégicos utilizamos o TUGT. Antes da aplicação, o teste foi
devidamente explicado a cada paciente, e realizado num mesmo momento.
O TUGT é um teste simples e rápido para avaliar a mobilidade e habilidade funcional
dos idosos durante a marcha (SHAMAY; CHRISTI; HUICHAN, 2005; PODSIADLO;
RICHARDSON, 1991), capaz de detectar os problemas de equilíbrio que afetam as
capacidades de mobilidade diária dos pacientes idosos (SHUMWAY-COOK;
WOOLLACOTT, 2003). O TUGT iniciou-se com o indivíduo sentado numa cadeira
confortável, com apoio para as costas e braços, utilizando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Solicitou-se ao paciente que andasse em linha reta até um
cone, distante 3 metros, para sentar-se novamente. O tempo requerido para completar a tarefa
foi mensurado em segundos por um cronômetro e anotado numa planilha para posterior
análise.
Análise estatística foi realizada utilizando estatística descritiva e o teste não-
paramétrico de Friedman, sendo que neste último, a significância (α) utilizada foi de 0,05.
Resultados
As médias do TUGT foram 23,82 ± 10,21; 19,06 ± 10,72; 19,78 ± 8,32 e 21,18 ±
11,89; respectivamente para os teste de 1 a 4; tabela 1. A quantidade de sujeitos que
obtiveram tempos menores que 20 segundos foram 5; 6; 6 e 6, respectivamente para os teste
de 1 a 4; tabela 2. Na tabela 2 os valores em negrito correspondem aos sujeitos que utilizaram
órteses. As diferenças entre as médias nos quatro momentos distintos apresentaram
significância estatística (α = 0,004).
Tabela 1. Médias e desvios padrão, em segundos, obtidos nas avaliações com o Time Up and Go Test
Teste 1 2 3 4
Média 23,82 19,06 19,78 21,18
Desvio padrão 10,21 10,72 8,32 11,89
Tabela 2. Valores individuais, em segundos, obtidos nas avaliações com o Time Up and Go Test
n Teste 1 Teste 2 Teste 3 Teste 4 1 38,33 41,30 30,16 42,02 2 35,71 27,07 24,24 28,54 3 13,72 10,25 11,14 11,06
286
4 17,25 12,23 13,44 11,61 5 20,32 15,12 18,39 15,93 6 32,60 22,94 28,57 27,16 7 17,53 14,09 13,38 14,44 8 34,74 29,06 32,17 38,06 9 14,14 10,75 16,32 13,47 10 13,89 7,80 10,04 9,47
Discussão
Estudos na literatura apresentam diferentes valores limítrofes para a execução do
TUGT, associando estes valores aos riscos de quedas; a realização de atividades de vida diária
ou a mobilidade.
Por exemplo, em um estudo da previsão do risco de quedas em idosos utilizando o
TUGT os autores identificaram que um tempo maior que 14 segundos, há um risco pertinente
de quedas (SHUNWAY-COOK; BRAUER; WOOLLACOTT, 2000); em outro o valor
encontrado foi de 30 segundos (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), porém neste último os
sujeitos possuíam problemas neurológicos.
Em um estudo realizado, no qual analisaram 413 idosas da comunidade e 78 idosas
institucionalizadas, 92% das idosas obtiveram tempos menores que 12 segundos e todas
abaixo de 20; em contraste somente 9% das idosas institucionalizadas obtiveram tempo menor
que 12 segundos, 42% abaixo de 20, 32% tiveram resultados entre 20 e 30 segundos e 26%
conseguiram acima de 30 segundos ()
Nós investigamos se os sujeitos do projeto hemiplegia apresentaram melhoras no
desempenho da marcha. Nossos resultados indicaram que ocorreu uma manutenção da
qualidade da marcha dos hemiplégicos, tanto nas médias quanto nos tempos individuais.
Nenhuma das quatro médias ficou acima de 30 segundos e duas ficaram abaixo de 20;
indicando que os pacientes apresentam alguma limitação na execução de suas marchas.
Conclusão
Neste estudo observou-se que os comprometimentos ocasionados pelo AVC afetaram
negativamente o desempenho da marcha e a fisioterapia garantiu a manutenção da mesma.
Referências BISCHOFF, H.A.; STAHELIN, H.B.; MONSCH, A.U.; IVERSEN, M.D.; WEYH, A.; DECHEND, M.; AKOS, R.; CONZELMANN, M.; DICK, W.; THEILER, R. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age and Ageing. v.32, p.315–320, 2003.
287
FULLER G. F. Falls. American Academy of Family Physicians. v.61, n.7, p.2159-68, abril. 2000. GARCIA, M. F. Escalas de valoriación funcional: aplicaciones, características y criterios de selección. Rehabilitación Real, v.28, n. 6, p. 373-376, 1994. HARRIS, J. E.; ENG,J. J.; MARIGOLD D. S.; TOKUNO, C. D.; LOUIS C. L. Relationship of balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke. Physical Therapy. v.85, p.150-9. 2005. MERCIER, C.; BOURBONNAIS, D.; BILODEAU S.; LEMAY, J. F.; CROSS, P. Description of a new motor re-education programme for the paretic lower limb aimed at improving the mobility of stroke patients. Clinical Rehabilitation. v.13, p.199-206, 1999. PODSIADLO, D; RICHARDSON S. The timed "up & go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal Am. Geriatr. Soc., v. 39, p. 142-148, 1991. SHAMAY S. NG; CHRISTI W.; HUI-CHAN. The Timed Up & Go test: its reliability and association with lower-limb impairments and locomotor capacities in people with chronic stroke. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation. v.86, p.1641-7, 2005. SHUNWAY-COOK, A.; BRAUER, S.; WOOLLACOTT, M. Predicting the probability for Falls in community-dwelling older adults using the Time up and Go Test. Physical Therapy. v.80, p.896, Sep. 2000. SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT M. Controle Motor: teoria e aplicações práticas. São Paulo; Manole, 2003.
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HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DOS PORTADORES DE LESÕES POR ESFORÇO REPETITIVO/DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS
AO TRABALHO (LER/Dort) Ana Carla Lima de Campos¹; Amanda Casoti²; Maria Rita Masselli³; Iracimara de Anchieta
Messias4. ¹ [email protected] ² [email protected] ³ [email protected] (Orientadora docente) 4 [email protected] Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Palavras chaves: Hidroterapia, Síndrome do túnel do carpo, Lesão por esforço repetitivo.
INTRODUÇÃO
As Lesões por Esforço Repetitivo (LER) representam uma síndrome de dor nos
membros superiores, com queixa de grande incapacidade funcional, causada primariamente
pelo próprio uso das extremidades superiores com movimentos repetitivos, ritmados e
intensos no trabalho e as várias pressões geradas pela organização do trabalho (BARBOSA et
al, 2006).
A Síndrome do Túnel do Carpo é a neuropatia compressiva mais comum entre as
patologias relacionadas às lesões por esforço repetitivo/distúrbio osteomuscular relacionado
ao trabalho. O nervo mediano pode ser comprimido na região do túnel do carpo por qualquer
proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia
muscular (KOUYOUMDJIAN, 1999). Os sintomas dessa patologia são dor, parestesia,
adormecimento, perda de força e edema, sendo responsáveis por uma parcela significativa das
causas da queda do desempenho no trabalho (REGIS; MICHELS; SELL, 2006).
De acordo com cartilha do Ministério da Saúde, o trabalho em equipe multidisciplinar
é o ponto fundamental de partida para o sucesso terapêutico. O tratamento fisioterapêutico
consiste em termoterapia, eletroterapia, massagens, cinesioterapia, órteses, RPG e outras
técnicas. As atividades citadas e outras como a terapia ocupacional, hidroterapia, osteopatia e
acupuntura e às vezes bloqueios anestésicos, devem ser combinadas entre si (MAENO et al.,
2001).
Dentre os principais efeitos terapêuticos da água estão à promoção do relaxamento
muscular pela redução da tensão, a diminuição dos espasmos musculares pela temperatura
aquecida da água e a redução da sensibilidade à dor. Outro importante efeito terapêutico é o
aumento da facilidade na execução dos movimentos articulares. A flutuação na água
contrapõe-se à gravidade aliviando o peso corporal e reduzindo as forças de compressão sobre
as articulações (SALVADOR; SILVA; ZIRBES, 2005).
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JUSTIFICATIVA
Foram encontrados na literatura trabalhos nos quais a hidroterapia foi utilizada como
parte do tratamento de portadores de fibromialgia e em todos os resultados foram satisfatórios
como a melhora do bem estar geral do paciente (ROCHA et al., 2006; MOSMANN et al.,
2006; SALVADOR; SILVA; ZIRBES, 2005). Entretanto, até o momento, não foram
encontrados trabalhos e pesquisas aplicando-se as técnicas da hidroterapia em tratamentos de
portadores de LER/Dort. Diante disso, surgiu a idéia de propor o tratamento hidroterapêutico
para esses pacientes.
OBJETIVOS
Os objetivos deste trabalho foram elaborar um programa de exercícios a ser realizado
em piscina aquecida e verificar o resultado do tratamento, através da comparação dos índices
obtidos pelo questionário de Boston, antes e após 10 sessões de hidroterapia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados 10 voluntários entre 30 e 60 anos, de ambos os sexos, portadores
de LER/Dort com diagnóstico de síndrome do túnel do carpo (projeto aprovado pelo Comitê
de Ética da FCT/Unesp, processo no.179/2007).
O questionário de Boston consta de duas partes: escala de gravidade dos sintomas e
escala do estado funcional. A escala de gravidade dos principais sintomas é composta de 11
questões e a escala funcional aborda 8 atividades usuais. O índice é obtido pela soma da
pontuação dividida pelo número de questões, determinando uma variação entre 1 e 5, sendo
que 1 representa sintomatologia mínima e 5 a máxima. Os voluntários responderam o
questionário antes e após dez sessões de hidroterapia. As sessões tinham duração de 60
minutos e realizadas três vezes por semana. A análise dos dados contou com testes estatísticos
não paramétricos de Soma das Ordens Assinaladas e de Correlação de Spearman, para avaliar
se houve efeito do tratamento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através da aplicação do questionário de Boston encontramos uma média de índice
para Gravidade dos Sintomas de 3,02 no pré-tratamento e 2,09 no pós-tratamento, diferença
estatisticamente significante (p=0,003). Para a Escala Funcional uma média de índice de 3,61
no pré-tratamento e 2,89 no pós-tratamento, (p=0,004) diferença estatisticamente significante
(Tabela 1).
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TABELA 1: Valores dos índices obtidos através do questionário de Boston para a escala de gravidade dos sintomas e para a escala funcional, antes e após sessões de hidroterapia.
Sintomas Funcional
Voluntários Pré-tratamento Pós-tratamento Pré-tratamento Pós-tratamento
1 2,09 1,63 3,37 2,42 2 2,90 2,27 3,12 2,75
3 2,81 2,09 4,14 2,42
4 3,81 2,27 3,57 3,0
5 3,63 2,72 4,50 4,0 6 3,09 1,63 3,57 2,71
7 3,63 1,81 4,0 2,62
8 2,90 1,90 3,75 3,0 9 2,45 2,09 3,38 3,62
10 2,91 2,18 2,75 2,37
Média 3,02 2,09 3,61 2,89
Diante da escassez de trabalhos sobre os efeitos da hidroterapia no tratamento de
portadores de LER/Dort, temos que fazer referência a trabalhos com portadores de
fibromialgia. Salvador; Silva; Zirbes (2005) realizaram estudo com mulheres fibromiálgicas e
concluíram que a realização da hidroterapia causou uma redução da sintomatologia dolorosa,
da fadiga e dos distúrbios do sono. Houve também uma melhora na realização das atividades
de vida diária. Mosmann et al. (2006) compararam a eficácia dos tratamentos não
farmacológicos com paciente portadores de fibromialgia e concluíram que a hidroterapia foi
mais eficaz do que a fisioterapia convencional para promoção do relaxamento muscular,
diminuição dos espasmos e redução da sensibilidade da dor. Rocha et al. (2006) estudaram os
efeitos da hidroterapia associada a pompagem e alongamentos gerais no tratamento de uma
paciente portadora de fibromialgia, e concluiram que as atividades na água proporcionaram
uma redução da dor e um bem estar.
Os doentes com dor crônica geralmente exibem sintomas neurovegetativos, como
alterações nos padrões do sono, apetite, peso e libido, associados à irritabilidade, alterações de
energia, diminuição da capacidade de concentração, restrições da capacidade para atividades
familiares, profissionais e sociais (FIGUEIRÓ, 2000).
Um estudo sobre as relações da LER/Dort com os processos produtivos e suas
conseqüências sobre a saúde física e mental de trabalhadores traz depoimentos de sofrimento
pela dor, angústia e culpa pela incapacidade de continuar trabalhando (MERLO, 2003). Nos
relatos do grupo deste estudo compareciam queixas de alterações do sono e excessiva
preocupação com o prejuízo da renda familiar. Para abordar essas questões adequadamente os
portadores de LER/Dort deveriam contar com atendimento de um psicoterapeuta, que fica
então como sugestão para novas pesquisas.
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CONCLUSÃO
Apesar da amostra pequena verificamos que a hidroterapia melhora a realização de
atividades de vida diária e é eficaz na redução da sintomatologia dolorosa. Diante destes
resultados concluiu-se que um programa especialmente elaborado de hidroterapia traz
evidentes benefícios para os portadores de Síndrome do Túnel do Carpo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBOSA, V.R.N.; DANTAS, F.G.; CARDOSO, M.A.A.; MEDEIROS, J.L.A. DE. Dor e parestesias nos membros superiores e diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo. Arquivos Neuropsiquiatria, v.64, n.4, p.997-1000, 2006. FIGUEIRÓ, J.A. A Dor. São Paulo: Publifolha, 2000, p.52. KOUYOUMDJIAN, J.A. Síndrome do Túnel do Carpo aspectos atuais. Arquivos Neuropsiquiatria, v.57, n.2, p.504-512, 1999. MAENO, M.; ALMEIDA, I.M. DE.; MARTINS, N.C.; TOLEDO, L.F. DE.; PAPARELLI, R. Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação, Prevenção e Patologia das LER/DORT. Ministério da Saúde do Brasil, Brasília/DF, série A, n.105, p.27-39, 2001. MERLO, A.R.C.; VAZ, M.A.; SPODE, C.B.; ELLBERN, J.L.G.; KARKOW, A.R.M.,VIEIRA, P.R.B. O trabalho entre o sofrimento e o adoecimento: a realidade dos portadores de lesões por esforços repetitivos. Revista Psicologia e Sociedade, Porto Alegre, v.15, n.1, jan/jun. 2003. MOSMANN, A.; ANTUNES, C.; OLIVEIRA, D. DE; NEVES, C. L. M. Atuação fisioterapêutica na qualidade de vida do paciente fibromiálgico. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 16, n. 4, p. 172-177, out./dez. 2006. REGIS FILHO, G.I.; MICHELS, G.; SELL, I. Lesões por esforços repetitivos/ distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em cirurgiões-dentistas. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.9, n.3, p.346-359, 2006. ROCHA, M.O.; OLIVEIRA, R.A. DE; OLIVEIRA, J. DE; MESQUITA, R.A.Hidroterapia, Pompage e Alongamento no tratamento da fibromialgia- relato de caso. Fisioterapia em Movimento, v.19, n.2, p.49-55, abr/jun. 2006. SALVADOR, J.P.; SILVA, Q.F.; ZIRBES, M.C.G.M. Hidrocinesioterapia no tratamento em mulheres com fibromialgia: estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, v.11, n.1, p.27-36, 2005.
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OS EFEITOS DO MÉTODO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (PRG) NO
TRAÇADO ELETROMIOGRÁFICO DO MUSCULO RESPIRATORIO ACESSORIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E NA FUNÇÃO PULMONAR DO PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: ESTUDO DE CASO1
Edvani Regina Bornia Cuice [email protected]
INTRODUÇÃO
De acordo com a Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um estado patológico caracterizado por uma
limitação do débito aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ventilatória é,
geralmente, progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anômala dos pulmões à
inalação de partículas ou gases nocivos.
Ao contrário de outras doenças, que nas últimas décadas cursaram com redução
significativa da mortalidade, tanto a prevalência como a morbidade e a mortalidade por
DPOC continuam aumentando em diversos países. Nos Estados Unidos da América (EUA),
pelo menos 10% dos homens acima de 40 anos sofrem com a doença. (TARANTINO, 2002)
Conforme estudos de Paulin et at. (2003) as várias adaptações estruturais dos
músculos da caixa torácica, seriam provocadas pelo mecanismo de hiperinsuflação pulmonar,
que geraria uma remodelação dos músculos inspiratórios, especialmente do diafragma, que
tende a se retificar, podendo originar dispnéia.
Apesar de a literatura apontar com clareza a importância da manutenção do
comprimento muscular adequado, a ação do alongamento sobre os músculos respiratórios
permanece pouco explorada. (TEODORI et al.,2002)
A reeducação postural global, mais freqüentemente designada por suas iniciais RPG, é
um método de alongamento criado por Phillippe Emanuel Souchard em 1981 na França e tem
por base a compreensão das cadeias musculares posturais, procurando alongar um conjunto de
músculos estáticos e antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios em função da
patologia de cada paciente.
O método da RPG apresenta preocupação especial com o alongamento da musculatura
respiratória, e seus benefícios, são claramente demonstrados na prática clínica. Diante da
necessidade de alongamento da musculatura respiratória do paciente portador de DPOC e de
um estudo mais detalhado sobre as mudanças estruturais ocorridas nos músculos respiratórios
1 Monografia apresentada ao Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista (UNESP), como requisito para conclusão do Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorespiratória.
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acessórios, muito comprometidos nestes pacientes, propôs-se a análise destes músculos após
alongamento através das técnicas do método da RPG.
Em vista disso, o alongamento dos músculos respiratórios, preferencialmente os
músculos acessórios da respiração, poderia contribuir para melhorar sua força muscular e
flexibilidade, melhorar a mobilidade torácica e diminuir a complacência estática pulmonar
nos pacientes portadores de DPOC.
OBJETIVO
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do método da RPG, na atividade
eletromiográfica do músculo esternocleidomastoideo (acessório da respiração), na função
cardiorespiratória e na qualidade de vida de um indivíduo portador de DPOC.
MATERIAL E MÉTODO
Participou deste estudo, um paciente portador de DPOC de grau moderado, que ao
corresponder aos itens de inclusão, foi submetido a uma avaliação geral e medidas específicas
como espirometria, manovacuometria, toracometria, teste da caminhada de seis minutos,
avaliação do traçado eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo e avaliação clínica
postural. Dando seqüência ao protocolo, o paciente também foi submetido a um questionário
de qualidade de vida e escala de dispnéia de BORG, ressaltando que todos os testes foram
realizados no início e no final do tratamento proposto.
Para avaliação do traçado eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo
(ECOM), o paciente integrante da pesquisa, portador de DPOC, foi avaliado juntamente com
um indivíduo normal, sem a doença. No teste, o voluntário normal foi submetido à análise do
traçado eletromiografico deste músculo apenas uma vez, e o portador da doença realizou dois
testes, que ocorreram antes e após a realização do tratamento proposto. Este procedimento
teve a finalidade de comparar o traçado eletromiográfico do músculo ECOM do paciente
portador da doença, antes do tratamento, com o traçado do indivíduo normal e posteriormente
compara-lo com o obtido após tratamento realizado.
Segundo o protocolo de atendimento, o paciente foi submetido à duas sessões de RPG
semanais durante um período de dois meses, tendo a sessão duração de 45 minutos. Cada
sessão constou de duas posturas, que foram a de “rã no chão” com braços fechados e a de “rã
no ar” com braços fechados.
Como método estatístico, adotou-se uma análise descritiva de um estudo de caso.
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RESULTADOS
Para apresentação dos resultados da atividade eletromiográfica captada no músculo
ECOM direito e esquerdo durante inspiração forçada, antes e após o tratamento com o
método, cabe ressaltar que foram obtidos valores de ativação muscular (quantificados em
Root Mean Square – RMS). Observou-se que existe diferença de ativação muscular entre o
voluntário normal e o paciente com a doença que necessita de maior ativação do músculo
ECOM durante a inspiração forçada do que o voluntário normal. Após o programa de
tratamento realizado no paciente com a doença, o músculo ECOM do lado direito (2.3)
apresentou atividade muscular que se aproxima da atividade muscular do voluntário normal
(2.1). Na observação do lado esquerdo, esse fato permaneceu praticamente inalterado
(indivíduo com a doença 3.1 e indivíduo normal 1.2).
Com relação aos valores espirométricos, houve um acréscimo da capacidade vital
forçada (CVF) (de 2,39 para 2,76 representando 15,48%) e do volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) (de 1,06 para 1,22 representando 15,09%). Já os valores do volume
expiratório forçado no primeiro segundo em relação à capacidade vital forçada (VEF1/CVF)
apresentou-se praticamente inalterado (de 79,5% para 79,4%) e os valores do pico de fluxo
expiratório (PFE) apresentaram um pequeno declínio (de 3,84 para 3,35, representando
12,76%). Na toracometria, observou-se aumento tanto no coeficiente de amplitude axilar
(6,5cm para 7,0cm) quanto no coeficiente de amplitude xifoideana (3,0cm para 5,0cm) sendo
este mais significativo. Houve um ganho importante na capacidade submáxima ao exercício
avaliada pelo teste da caminhada de seis minutos (de 500m para 573m).A qualidade de vida
avaliada pelo Chronic Respiratory Questionnaire apresentou melhora no domínio dispnéia
(de 4,0 para 4,8).
No quadro postural, após tratamento com o método, houve diminuição da projeção
anterior da cabeça e melhora da horizontalidade do olhar, diminuição da hipercifose dorsal e
da lordose diafragmática, ganho de flexibilidade em cadeia posterior e normalização da
posição das escápulas.
DISCUSSÃO
Com relação ao teste eletromiográfico do músculo ECOM, observou-se o músculo
direito e esquerdo do paciente com DPOC quase duas vezes mais ativo que o músculo do
indivíduo controle sem a doença. Após o tratamento, essa ativação do músculo do lado direito
do paciente portador da doença se assemelhou à ativação do mesmo músculo do lado direito
do paciente controle.
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O paciente tratado apresentou melhora de mobilidade torácica mais acentuada na
região torácica inferior, sugerindo melhora da excursão diafragmática e um melhor
recrutamento das fibras mais baixas dos músculos intercostais e, menor trabalho dos músculos
respiratórios acessórios.
Ao se avaliar a capacidade submáxima ao exercício, o paciente submetido ao
tratamento, apresentou melhora de 73m na distância percorrida no Teste da Caminhada de 6
minutos, sendo que se considera significante um aumento de 54m para o indivíduo portador
de DPOC.
Com relação à análise postural do paciente, após dois meses de tratamento,
observamos principalmente um alinhamento da posição da cabeça, com aquisição do olhar
horizontal, que denota um melhor sincronismo entre a musculatura posterior (espinhais do
pescoço) e anterior (esternocleidomastoideo) e ganho de flexibilidade pelo alongamento de
sua cadeia posterior.
CONCLUSÃO
O tratamento com o método da RPG melhorou os índices de ativação muscular do
músculo acessório da respiração esternocleidomastoideo na avaliação do traçado
eletromiográfico, melhorou parâmetros cardiopulmonares como função pulmonar, capacidade
de exercício, expansibilidade torácica, redução da dispnéia e melhorou a sincronia e
flexibilidade muscular deste paciente portador de DPOC.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GOLD – Estratégia Global para o Diagnóstico, Controle e Percepção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Relatório do Workshop do NHLBI e da OMS, 1998. GUIRRO, R. SERRÃO, F.V., MAGDALON, E.C. & MARDEGAN, M.F.B., Alterações do sinal mioelétrico decorrentes do alongamento muscular. In: Congresso Brasileiro de Biomecânica, 9., São Paulo: Anais, 2001, São Paulo, p. 245-250. PAULIN, E.; BRUNETTO, A.F.; CARVALHO, C.R.F. Efeitos de Programas de Exercícios Físicos direcionados ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doenças pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. V. 29 (5), p. 287-294, 2003. TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. TEODORI, R.M.; MORENO, M.A.; FIORI JUNIOR, J.F.; OLIVEIRA, A.C.S. Alongamento da Musculatura Inspiratória por Intermédio da Reeducação Postural Global (RPG). Revista Brasileira de Fisioterapia, v.7,n.1, p. 25-30, 2002.
