Asuhan Keperawatan Postpartum Lebih Baru

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. H (G1P0A0) DENGAN KASUS POST PARTUM

DI PUSKESMAS NGALIYAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian pada Ny.H dilakukan pada tanggal 22 Maret 2014 pada pukul 16.00 WIB

1. IDENTITAS

a. Identitas Klien

1) Nama : Ny. H

2) Umur : 15 tahun

3) Agama : Islam

4) Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6) Pendidikan terakhir : S1

7) Satatus perkawinan : Menikah

8) Alamat : Ngaliyan 2/10

b. Identitas Suami Klien

1) Nama : Tn. A

2) Umur : 25 tahun

3) Agama : Islam

4) Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

5) Pekerjaan : PNS

6) Pendidikan terakhir : S1

7) Satatus perkawinan : Menikah

8) Alamat : Ngaliyan 2/10

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka episiotomi pada bagian perinium.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. H hamil 41 minggu dengan diagnosa G1P0A0. Mengeluh kencang-kencang dari

senin, 17 Maret 2014 dini hari. Klien mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah.

Pada pukul 09.00 klien menuju bidan dan dilakukan pemeriksaan dalam sehingga

diperoleh hasil telah mencapai pembukaan 2. Bidan mengatakan jika proses persalinan

masih lama dan dianjurkan untuk pulang dahulu. Pada tanggal 18 Maret 2014 pagi pukul

08.00 klien menuju bidan kembali dan dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan hasil

pembukaan 3. Pukul 17.00 dilakukan pemeriksaan dalam lagi ternyata pembukaan masih

mencapai pembukaan 4. Pada pukul 23.00 dilakukan pemeriksaan dalam kembali dan

didapatkan hasil pembukaan 7. Pukul 01.00 tanggal 19 Maret 2014 pemeriksaan

dilakukan lagi mencapai pembukaan 9, namun pada pukul 03.00 dilakukan pemeriksaan

dalam lagi pembukaan malah mundur menjdari 7-8. Klien akhirnya dirujuk ke RS oleh

bidan. Klien masuk melalui UGD dan dipindahkan ke ruang bersalin. Pada pukul 07.00

dicek kembali dan didapatkan hasil telah mencapai pembukaan 10. Klien mengalami

kesulitan dalam persalinan, karena usaha mengejan kurang membuahkan hasil. Ketika

kepala bayi 1/3 lahir, bayi tertahan karena ia terlilit saluran plasenta di leher dan

tangannya. Dokter mengambil jalan dilakukan vacum untuk membantu memutar kepala.

Akhirnya pada pukul 08.30 lahir seorang anak laki-laki dengan berat 3400 gram dan

panjang 50 cm. Lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm. Lama persalinan xx jam,

dengan lama kala I : 46 jam(tanggal 17 Maret pukul 09.00-19 maret pukul 07.00), kala 2:

2,5 jam(07.00-08.30), kala 3: 15 menit(08.30-08.45). Posisi fetus ketika lahir presentasi

kepala dibawah. Klien mengalami luka episiotomi derajat 2 dan diberi anastesi (lidokain)

untuk menjahit bekas episiotomi.

3. Riwayat Penyakit dahulu

a. Pengobatan yang pernah dialami ibu :

Klien pernah mengalami sakit DBD pada tahun 2008.

b. Pengobatan yang didapat

Klien dirawat di rumah sakit selama 4 hari.

4. Riwayat penyakit keluarga

( √ ) Diabetes mellitus

( √ ) Penyakit jantung

( - ) Hipertensi

( - ) IMS

( - ) Hepatitis

( ) Penyakit lainnya, sebutkan : ( - )

5. Riwayat Obstetri-Genekologi

a. Riwayat Menstruasi:

- Menarche : umur 12 tahun

- Siklus : teratur

- Lamanya : 6 – 7 hari

- HPHT : 3 Juni 2013

- Keluhan : Nyeri Haid

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan PersalinanKomplikasi

NifasAnak

1

(persalinan

sekarang)

1 Normal Tidak ada 1

No TahunUmur

KehamilanPenyulit Jenis Penolong Laserasi Infeksi Perdarahan BB Pj

1. 2013 41 minggu Fase aktif

memanjang

(± 24 jam)

Pembukan

kembali

dari

pembukaan

9 kembali

ke 7-8

Distorsia

yaitu bayi

terlilit

saluran

plasenta

sehingga

perlu

dilakukan

vacum

untuk

membantu

memutar

kepala.

Normal Dokter

(RSIA)

Derajat

II

Tidak

ada

Tidak ada 3400

gr

50

cm

c. Keadaan Bayi Ketika Lahir

- BB : 3400 gr

- PB : 50 cm

- Pusat : normal

Perawatan tali pusat : Kasa

- Anus : Berlubang

- Suhu BBL : 36,8o C

- Lingkar Kepala : 35 cm

- Kelalinan kepala :

Caput Succedanum ( - )

Hidrochepalus ( - )

Cephal Hematoma ( - )

Microchepalus ( - )

d. Rencana Perawatan Bayi

- Rencana perawatan bayi : Sendiri

- Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care : (√) Ya ( ) Tidak

Perinial care : (√) Ya ( ) Tidak

Nutrisi : (√) Ya ( ) Tidak

Senam Nifas : () Ya (√) Tidak

KB : (√) Ya ( ) Tidak

Menyusui : (√) Ya ( ) Tidak

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : ( - ) ya (√) tidak

b. Jenis kontrasepsi yang digunakan :

( - ) IUD ( - ) Pil ( - ) suntik ( - ) Implan

( - ) lain-lain

c. Waktu menggunakan kontrasepsi pertama : ( - )

d. Masalah yang terjadi : ( - )

C. DATA UMUM

1. Keadaan Umum

Klien tampak masih sedikit lemas dan menahan sakit jahitan ketika bergerak

2. Vital Sign

a. TD : 110/60 mmHg

b. Nadi : 90 kali/menit

c. RR : 24 kali/menit

d. Suhu : 37oC

3. Tingkat kesadaran

Composmentis (GCS : 15)

D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Mulut :

Stomatitis (-), Karies Gigi (-)

2. Payudara :

a. Keadaan Umum : menonjol, berisi, lunak saat dipalpasi,

b. Puting Susu : menonjol keluar

c. Kolostrum : sudah keluar ketika hari pertama menyusui, sekarang Asi yang

keluar berwarna putih susu biasa.

d. Klien mengatakan ASInya sudah keluar dan lancar. Produsi ASI melimpah.

3. Abdomen :

a. Keadaannya : Lunak

b. Fundus uteri

- Tinggi : 2 jari di bawah pusar

- Kontraksi : lemah

c. Linea : masih terlihat linea Negra

d. Striae : (-)

4. Lochea :

a. Jumlah : ketika dikaji klien mengatakan sudah 2 kali mengganti pembalut dengan

banyaknya darah pada pembalut pertama adalah kurang lebih ½ bagian pembalut dan

bnayaknya darah pada pembalut kedua adalah 1/3 bagian pembalut.

b. Warna : Merah kecoklatan

c. Konsistensi: Cair dan terdapat lendir

d. Bau : Seperti darah menstruasi

5. Perineum :

a. Tanda REEDA :

Redness (kemerahan) : Klien mengatakan tidak ada kemerahan

Edema (bengkak) : Klien mengatakan tidak terjadi bengkak

Echimosis (memar) : Klien mengungkapkan tidak terjadi memar

Drainage (rembes) : Klien mengatakan tidak terdapat rembesan

Approximatly ( jahitan tidak menyatu) : klien mengatakan jahitan kuat dan

menyatu.

b. Kebersihan : klien mengatakan keadaan perieum bersih karena klien

membersihkan perinium dengan air biasa.

c. Terdapat jahitan di bagian perineal bekas episiotomi

6. Kulit dan kuku

a. Turgor kulit baik

b. Kuku terlihat bersih

7. Ekstremitas

a. Varises :Tidak adanya varises di ekstermitas bawah

b. Edema : Tidak ada edema di ekstermitas atas maupun bawah

c. Tanda homan : Tidak ada tanda homan

8. Anus

Tidak ada hemoroid

E. Kebutuhan Dasar Manusia :

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Selama hamil:

Ny. H mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari Ny. H sebagai ibu rumah tangga.

Kegiatan waktu luangnya digunakan untuk memasak dan membersihkan rumahnya. Klien

mengatakan sering mengepel lantai dengan kain lap agar kepala bayinya cepat di bawah.

Klien juga terkadang jalan-jalan untuk olahraga.

Pasca persalinan:

Ny. H mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas dan bekerja berat karena

klien masih menahan nyeri pada luka jahitan bekas laserasi ketika ia melahirkan.

Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dengan alat bantu:

2 :dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

No Pembanding Selama hamil Pasca persalinan

1. Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari

2. Keramas 2 hari sekali 1 kali pasca persalinan

3. Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari

4. Sikat gigi 2 kali sehari 2 kali sehari

5. Memotong kuku 1 kali dalam seminggu 1 kali dalam seminggu

3. Kebutuhan Istirahat Tidur

Selama hamil :

Klien mengatakan bahwa dirinya biasa tidur jam 22.00 saat di rumah dan klien

bangun jam 05.00 WIB. Klien tidur selama ± 7 jam.

Saat Hamil :

Klien mengatakan bahwa pola tidurnya terganggu. Klien tidur paling tidak pukul

23.00 dan bangun pukul 04.30. Klien sering terbangun di malam hari karena anaknya

minta susu ataupun BAB/BAK. Bayi Ny. H bangun sekitar 2-3 kali dalam semalam.

Klien mengatakan ia tidak segar ketika bangun di pagi hari dan badannya terasa lemas.

Juga terlihat adanya kantung mata di sekitar mata Ny. H.

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

No. Pembanding Selama hamil Pasca persalinan

1. Frekuensi makanan 3 kali sehari 4 kali sehari

2. Jumlah makanan 1 porsi habis 1 porsi makan

3. Jenis makanan Tidak tentu. Lebih banyak

memakan sayur dan

buah-buahan untuk

mendukung ASI yang

baik

4. Alergi makanan Tidak ada alergi

terhadap makanan

Tidak ada alergi

terhadap makanan

5. Nafsu makan Tinggi Bertambah

6. Berat Badan 61 kg 53 kg

7. Tinggi Badan 155 cm 155 cm

8. Makanan Pantangan Tidak ada pantangan

terhadap makanan

Tidak ada pantangan

terhadap makanan

9. Kebiasaan minum 16 gelas perhari (±2 20 gelas per hari

liter) (±2,5 liter)

10. Jenis minum Teh, air putih, susu Air putih, susu

11. Perasaan haus Ya Bertambah

Perdarahan pervagina /PPV

Klien mengatakan jika klien menggunakan pembalut ukuran standar yang biasa ia

gunakan. Klien mengungkapkan jika ia mengganti pembalut 3 kali sehari, pada hari

pengkajian klien mengatakan sudah mengganti pembalutnya yang ke 2 kalinya. Klien

mengatakan pembalut pertama berisi 1/3 bagian pembalut, sedangkan pembalut kedua

berisi ¼ bagian pembalut.

5. Kebutuhan Oksigenasi

Klien dapat bernafas tanpa menggunakan alat bantu pernafasan. RR 24 x/menit

6. Kebutuhan Eliminasi

BAB


1. Frekuensi 1 kali sehari Baru sekali pasca

persalinan

2. Warna Kuning Kuning

3. Bau Khas Khas

4. Konsistensi Lunak/lembek Sedikit keras

BAK


1. Frekuensi 6-10 kali

sehari

5-6 kali kali sehari

ditambah

2. Warna Kuning jernih Kuning jernih

3. Bau Amoniak Amoniak

4. Perasaan Tidak sakit Tidak sakit

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Penglihatan : Ny. H tidak menggunakan kacamata pada aktivitas sehari- hari ,

klien masih dapat membedakan terang dan gelap.

Pendengaran : Ny. H mengatakan masih dapat mendengar suara bisikan dengan

jelas, dan tidak mengeluh masalah pendengarannya.

Penciuman : Ny. H mengatakan bahwa masih dapat mencium bau-bauan

wangi,bau-bauan busuk dan tidak ada masalah dengan indera

penciumannya.

Pengecapan : Ny. H mengatakan bahwa masih dapat merasakan rasa pahit, manis,

asam dan tidak ada masalah dengan indera pengecapannya baik

sebelum maupun saat dikaji.

Perabaan : Ny. H mengatakan bahwa masih bisa merasakan sensasi ketika

disentuh ataupun dicubit.

8. Kebutuhan Termoregulasi

Selama hamil:

Ny. H mengatakan bahwa sebelum sakit merasa baik-baik saja, dan tidak ada demam.

Pasca persalinan:

Ny. H ketika dikaji pukul 20.00 WIB suhu tubuhnya 37oC.

9. Kebutuhan Konsep Diri

Citra tubuh : Ny. H mengatakan bahwa dirinya merasa lebih gemuk dan nafsu

makannya bertambah.

Identitas : Ny. H mengatakan bahwa dirinya adalah seorang wanita berumur 25

tahun, sebagai seorang istri dengan 1 orang anak sekarang. Ia merasa

sebagai ibu beru dan sedang melaksanakan perannya sebagai ibu

Harga diri : Ny. H mengatakan bahwa dirinya menerima dengan ikhlas apa yang

telah terjadi kepada dirinya bahwa bentuk tubuhnya berubah karena

memiliki anak.

Peran : Ny. H mengatakan bahwa dirinya dapat menjalankan perannya sebagai

seorang ibu selama ini karena mendapat dukungan dari keluarganya.

Ideal Diri : Ny. H mengatakan bahwa dirinya ingin cepat badannya seperti sedia kala

ketika belum melahirkan.

10. Kebutuhan Stress Koping

Selama hamil:

Ny. H dulu merasa cemas karena ini persalinannya yang pertama sehingga klien

butuh dukungan yang lebih dari keluarganya. Tetapi ia tidak bisa ditemani oleh suaminya

karena suaminya sedang ada tugas di luar daerah sehingga tidak menemaninya ketika

persalinan.

Pasca persalinan:

Ny. H merasa cemas dengan jahitan yang ada pada periniumnya karena klien sedikit

terbatasii dalam aktivitasnya. Klien takut jika melakukan hal yang berat, jahitannya akan

lepas.

11. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Saat hamil:

Klien merasa kurang nyaman ketika pergi berjal;an kaki terlalu jauh karena ia mudah

capai dan terasa lebih berat ketika mendekati hari persalinan.

Setelah persalinan:

Ny. H mengatakan merasa nyeri pada bagian perinealnya yang dijahit dan terlihat

menahan sakit ketika akan duduk atau merubah posisi. Klien juga merasa kurang nyaman

di bekas luka jahitannya karena terasa sedikit gatal. Setelah dikaji didapatkan hasil

sebagai berikut.

P : Klien merasakan nyeri pada bekas jahitannya dan nyeri bertambah saat

melakukan perpindahan posisi seperti akan duduk atau akan berdiri dari duduk

Q : Klien mengatakan luka jahitannya rasanya seperti disayat-sayat

R : Klien mengatakan sakit pada bagian jahitannya, yaitu pada bagian perinealnya.

S : Skala nyeri klien adalah 7. Klien mengatakan nyeri akan timbul lagi jika klien

merubah posisi atau melakukan aktivitas yang sedikit berat.

T : Nyeri timbul setelah obat penghilang rasa sakit hilang dan sekarang masih

terasa. Terasa lebih sakit ketika melakukan aktivitas yang lebih berat.

12. Kebutuhan Komunikasi – Informasi

Saat hamil:

Klien mengatakan jika klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di

sekitarnya. Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada lingkungan sekitarnya seperti

tetangga, keluarga dan teman-teman kantornya. Klien biasa mendapatkan informasi dari

orang-orang terdekatnya.

Setelah persalinan:

Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat. Klien dapat menjawab

pertanyaan sesuai dengan pertanyaan klien. Klien juga kooperatif ketika berkomunikasi

dengan perawat. Klien mampu menerima masukan ketika klien diedukasi mengenai

pentingnya ASI eksklusif dan perawatan jahitan di bagian perinealnya.

13. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual

Rekreasi

Saat hamil klien sering jalan-jalan di sekitar rumahnya. Setelah melahirkan klien

lebih banyak di rumah dan beristirahat karena klien tidak boleh terlalu banyak aktivitas

dulu.

Spiritual

Saat hamil , klien rutin menjalankan shalat lima waktu. Setelah melahirkan klien tidak

menjalankan sholat karena klien dalam masa nifas.

14. Kebutuhan Seksual – Reproduksi

Saat hamil:

Klien mengatakan kadang-kadang klien berhubungan seksual dengan suaminya. Kira-

kira seminggu sekali.

Setelah melahirkan

Klien mengatakan ia tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya. Karena

klien juga masih dalam masa nifas. Klien juga mengatakan masih berhati-hati dengan

jahitannya di perineal.

1) Perubahan psikososial : Ibu merasa senang telah melahirkan anak laki-lakinya

walaupun prosesnya tergolong lama.

2) Bonding attachment (kasih sayang) : klien tampak menyayangi anaknya dibuktikan

dengan Ibu sering mengajak komunikasi anaknya dan menimang-nimang anaknya

dan selalu berusaha memberi ASI kepada bayinya, rutin mengganti popok bayi. Ibu

sangat perduli dengan anaknya seperti rela bangun malam hari untuk menyusui

anaknya dan jika anaknya menangis.

F. ANALISA DATA

Initial klien : Ny. H

Usia : 25 tahun

Tanggal : 22 Maret 2014

No. Hari, Tanggal Data Fokus EtiologiMasalah

KeperawatanDiagnosa

Tanda

Tangan

1. Sabtu, 22 Maret 2014 DS:

- Klien melaporkan

nyeri di bagian

perineal bekas

jahitan episiotomi

- Klien

mengatakan

merasa cemas

dengan luka

jahitannya jika

melakukan

aktivitas

- Klien merasa

kurang nyaman di

bekas luka

jahitannya karena

Luka jahitan bekas

episiotomi

Gangguan Rasa

Nyaman:

Kenyamanan fisik

(nyeri)

Gangguan Rasa

Nyaman:

Kenyamanan fisik

(nyeri) b.d Luka

jahitan bekas

episiotomi

terasa sedikit

gatal.

DO:

- P : Klien

merasakan nyeri

pada bekas

jahitannya dan

nyeri bertambah

saat melakukan

perpindahan

posisi seperti

akan duduk atau

akan berdiri dari

duduk

- Q : Klien

mengatakan luka

jahitannya

rasanya seperti

disayat-sayat

- R : Klien

mengatakan sakit

pada bagian

jahitannya, yaitu

pada bagian

perinealnya.

- S : Skala nyeri

klien adalah 7.

Klien

mengatakan nyeri

akan timbul lagi

jika klien

merubah posisi

atau melakukan

aktivitas yang

sedikit berat.

- T : Nyeri timbul

setelah obat

penghilang rasa

sakit hilang dan

sekarang masih

terasa. Terasa

lebih sakit ketika

melakukan

aktivitas yang

lebih berat.


- Klien

mengatakan tidak

segar ketika

bangun di pagi

hari

- Badan terasa

lemas

- Klien bangun 2-3

kali pada malam

hari

DO:

- Jam tidur klien

menurun dari

kira-kira 7 jam

menjadi 5,5 jam

- Terlihat ada

kantung mata

Proses pemberian

asuhan kepada bayi

Gangguan pola

tidur

Gangguan pola

tidur b.d proses

pemberian asuhan

kepada bayi


- Klien

mengatakan ia

Ketakutan terhadap

proses

penyembuhan

Ketidakefektifan

Pola Seksualitas

Ketidakefektifan

Pola Seksualitas

b.d Ketakutan

tidak melakukan

hubungan seksual

dengan suaminya.

- Klien

mengatakan

masih dalam

masa nifas.

- Klien

mengatakan

masih cemas

dengan jahitan di

bagian

perinealnya.

DO:

- Terdapat jahitan

di bagian perineal

bekas episiotomi

jahitan di perineal terhadap proses

penyembuhan

jahitan di perineal

G. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan Rasa Nyaman: Kenyamanan fisik (nyeri) b.d Luka jahitan bekas episiotomi

2. Gangguan pola tidur b.d proses pemberian asuhan kepada bayi

3. Ketidakefektifan Pola Seksualitas b.d Ketakutan terhadap proses penyembuhan jahitan di perineal

H. RENCANA KEPERAWATAN

Initial klien : Ny. H

Usia : 25 tahun

Tanggal : 12 Maret 2014

No Hari,TanggalDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tanda

Tangan

1. Sabtu, 22

Maret 2014

Gangguan Rasa

Nyaman:

Kenyamanan fisik

(nyeri) b.d Luka

jahitan bekas

episiotomi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x2 jam, tingkat

kenyamanan klien

meningkat, dengan

kriteria hasil:

a. Status kenyamanan

meningkat

(mengungkapkan

tidak merasa khawatir

Pain management

1. Lakukan pengkajian

nyeri

2. Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

1. Agar mengetahui tempat,

skala dan karakteristik

nyeri

2. Agar perawat dapat

mengobservasi skala nyeri

dari wajahnya

3. Untuk mengetahui

pengalaman nyeri secara

mendalam

dengan jahitannya

lagi)

b. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

non farmakologi

untuk mengurangi

nyeri, seperti

distraksi, dapat

mencari bantuan

ketika nyeri mulai

terasa)

c. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang dari skala

7 menjadi 5

d. Mampu mengontrol

kecemasan mengenai

jahitan bekas

episiotomi

(memahami )

pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

5. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

6. Bantu pasien untuk

mencari dan menemukan

dukungan

7. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan , pencahayaan

dan kebisingan

8. Kurangi factor presipitasi

9. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan

interpersonal)

10. Kaji type dan sumber

4. Untuk menilai nyeri

berdasarkan kultur budaya

5. Untuk mengetahui riwayat

nyeri

6. Agar klien mendapat

dukungan dan motivasi dari

orang terdekatnya

7. Agar klien merasa lebih

nyaman

8. Agar klien merasa lebih

nyaman

9. Untuk mengatasi nyeri

pada klien

10. Agar obat yang diberikan

nyeri untuk menentukan

intervensi

11. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

(distraksi, guide imagery)

12. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

13. Evaluasi keefektifan

control nyeri

14. Tingkatkan istirahat

15. Monitor penerimaan

pasien mengenai

management nyeri

Anxiety Reduction

1. Bantu pasien untuk

mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

2. Dorong pasien untuk

tepat sasaran

11. Agar klien bisa mengatasi

ketika belum ada teknik

farmakologi

12. Agar nyeri berkurang

13. Untuk mengetahui

keefektifan analgesic

14. Agar memulihkan kondisi

klien

15. Untuk mengetahui

keefektifan management

nyeri

1. Untuk mengidentifikasi

penyebab cemas yang

timbul pada pasien

sehingga dapat mencari

solusi yang terbaik

2. Untuk melegakan hati dan

pengungkapkan perasaan,

ketakutan dan persepsi

3. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

pemaparan perasaan yang

dirasakan

3. Agar pasien lebih tenang

sehingga dapat lebih rileks

2. Sabtu, 22

Maret 2014

Gangguan pola

tidur b.d proses

pemberian asuhan

kepada bayi

Setelah dilakukan


selama 3x2 jam klien

dapat merasakan

meningkatnya level

kenyamanan dengan

kriteria hasil:

1. Jumlah jam tidur klien

dalam batas normal

(antara 6-8 jam)

2. Klien mengatakan

segar ketika bangun

tidur

3. Klien mampu

mengetahui hal-hal

yang dapat

mendukung

Sleep Enhachment

1. Determinasi efek-efek

medikasi terhadap pola

tidur

2. Jelaskan pentingnya

tidur yang adekuat

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum tidur

seperti membaca

4. Ciptakan lingkungan

yang nyaman

5. Diskusikan dengan

pasien dan keluarga

tentang teknik tidur

pasien

1. Untuk melihat adakah

medikasi menimbulkan

masalah atau tidak

2. Agar istirahat klien

mencukupi kebutuhan

3. Agar klien mudah untuk

memulai tidur

4. Agar klien lebih nyaman

dan lebih mudah untuk

memulai tidurnya

5. Agar keluarga dapat

mendukung tidur klien

meningkatkan

tidurnya.

6. Instruksikan keluarga

untuk memonitor pola

tidur klien

7. Monitor waktu makan

dan tidur dengan waktu

makan klien

8. Monitor/catat kebutuhan

tidur pasien setiap hari

dan jam.

6. Agar keluarga dapat

memonitor tidur klien

7. Agar klien tidak terbangun

di malam hari karena

makan terlalu dini

8. Untuk memantau

kebutuhan tidur klien

3. Sabtu, 22

Maret 2014

Ketidakefektifan

Pola Seksualitas b.d

Ketakutan terhadap

proses

penyembuhan

jahitan di perineal

Setelah dilakukan


selama 3 x 2 jam,

diharapkan klien pola

seksualitas dapat teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Menceritakan masalah

mengenai fungsi

seksual

2. Mengidentifikasi

stresor dalam

kehidupan

3. Melaporkan suatu

1. Diskusikan perubahan

tubuh selamapasca

persalinan. Dorong

pasangan untuk

mengungkapkan

perasaan mereka.

2. Tenangkan bahwa koitus

diijinkan sampai masa

nifas berakhir dan luka

jahitan kembali normal

3. Berikan penenangan

tentang perubahan

1. Agar ada keterbukaan

antar pasangan sehingga

saling memahami apa

yang dikehendaki

pasangannya.

2. Agar kondisi tubuh pasein

dalam keadaan baik

dahulu sampai kondisi

siap untuk berhubungan

seksual kembali

3. Agar pasangan dapat

menerima dan bersabar

keinginan untuk

melanjutkan aktivitas

seksual

4. Mengungkapkan

mendapatkan kasih

sayang dari pasangan

pascapartum. Tenangkan

bahwa ini adalah

keadaan sementara dan

akan teratasi dalam 2

sampai 3 bulan.

4. Tenangkan bahwa

perubahan sikap seksual

selama masa nifas dari

perasaan sangat

menginginkan seks

sampai hanya ingin

dimanja.

5. Dorong komunikasi

jujur dengan pasangan

mengenai keinginan atau

perubahan dalam minat.

6. Akui kepada pasangan

mengenai kondisi

pascapartum.

7. Dorongan individu

menyediakan waktu

untuk hubungannya,

dengan menanti hubungan

seksual setelah masa nifas

dan jahitan baik.

4. Agar perhatian pasangan

berubah dan hanya

bermanja saja sehingga

tidak membahayakan ibu

dan jahitannya

5. Agar terjadi keterbukaan

antar pasangan

6. Agar pasangan dapat lebih

menerima keadaan

tersebut.

7. Agar ada cara lain untuk

menyalurkan hasrat kasih

sayangnya, seperti

dalam seksual dengan

konteks lain.

bercumbu.

I. IMPLEMENTASI

Initial klien : Ny.H

Usia : 25 tahun

Tanggal : 22, 24, 25 Maret 2014

No.Hari,Tanggal

/Jam

No.

DiagnosaImplementasi Respon TTD

1.

22 Maret

2014 / 11.00

1 Melakukan pengkajian nyeri

S: Klien mengatakan nyeri

pada bagian perineal. Skala

nyeri : 7

O: Klien tampak menahan

sakitnya ketika beraktivitas

2. 22 Maret

2014 / 11.00

1 Mengurangi factor presipitasi S: Klien mengatakan nyeri

bertambah ketika

beraktivitas, rasanya seperti

disayat-sayat

O: Klien dapat menjelaskan

apa yang menyebabkan

dirinya merasa tidak

nyaman dan seperti apa

sensasi nyerinya

3.

22 Maret

2014 / 11.00

1 Kaji type dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi


seperti disayat-sayat di

bagian perineal

O: Klien mencoba

menunjuk bagian yang ia

rasa nyeri

4.

22 Maret

2014 / 11.00

1Membantu pasien untuk mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

S: Klien mengatakan jika

dirinya mengalami cemas

ketika daerah bekas

jahitannya mulai sakit

karena ia beraktivitas terlalu

berat dan takut jahitannya

lepas

O: Klien tampak

berkeringat

5.

22 Maret

2014 / 11.101 Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

S: -

O: Klien tampak kesulitan

ketika melakukan kegiatan

6.

22 Maret

2014 / 11.20

1Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (distraksi,

guide imagery, nafas dalam)

S: Klien mengatakan ia

lebih rileks ketika

menjalankan teknik tarik

napas dalam

O: Klien tampak lebih rileks

7.

22 Maret

2014 / 11.35

1 Mengevaluasi keefektifan control nyeri

S: Klien merasa nyerinya

sedikit menurun ketika

O: Klien mampu

mengendalikan diri ketika ia

merasa nyeri

8.

22 Maret

2014 / 11.401 Meningkatkan istirahat

S: Klien mengatakan akan

beristirahat ketika bayinya

tidur

O: -

9.

22 Maret

2014 / 11.452 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

S: Klien mengungkapkan ia

merasa tidurnya tidak cukup

O: ada kantung mata di

sekitar mata klien

10. 22 Maret

2014 / 11.50

2 Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik

tidur pasien

S: Keluarga klien

mengatakan Ny. H hanya

tidur ketika malam saat

anaknya mulai tidur

O: -

11.

22 Maret

2014 / 11.50

2Menginstruksikan keluarga untuk memonitor pola tidur

klien

S: Keluarga klien

mengatakan Ny. H hanya

tidur sebentar-sebentar di

malam hari

O: -

12.

22 Maret

2014 / 11.55

3 Mendiskusikan perubahan tubuh selamapasca persalinan.

S: Klien mengatakan

tubuhnya tambah gemuk

ketika hamil dan sekarang

masih gemuk

O: BB klien:53 kg

13.

22 Maret

2014 / 11.55 3Mendorong pasangan untuk mengungkapkan perasaan

mereka.

S: Klien akan menanyakan

kepada suaminya nanti

O: -

14.

22 Maret

2014 / 12.003

Menenangkan bahwa koitus diijinkan sampai masa nifas

berakhir dan luka jahitan kembali normal

S: Klien mengatakan jika

dirinya belum berhubungan

seksual pasca melahirkan

O: -

15. 22 Maret

2014 / 12.15

3 Menenangkan bahwa perubahan sikap seksual selama masa

nifas dari perasaan sangat menginginkan seks sampai

hanya ingin dimanja.

S: Klien mengatakan

suaminya lebih perhatian

ketika hamil dan sekarang

suaminya fokus terhadap

bayinya

O: -

16.

22 Maret

2014 / 12.553

Mendorong komunikasi jujur dengan pasangan mengenai

keinginan atau perubahan dalam minat.

S: Klien mengatakan akan

berkomunikasi lagi dengan

suaminya

O: -

17.

22 Maret

2014 / 12.553

Mendorong klien mengakui kepada pasangan mengenai

kondisi pascapartum.

S: Klien akan

mengatakannya kepada

suaminya

O: -

18.

24 Maret

2014 / 11.30

1 Mengurangi factor presipitasi


sekarang tidak banyak gerak

sehingga nyerinya jarang

muncul. Saat ini skala nyeri

5

O: Klien tampak lebih

tenang dan tidak banyak

melakukan aktivitas

19. 24 Maret

2014 / 11.45

1 Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan S: -

O: Ketika klien melakukan

sesuatu, klien masih tampak

kesulitan ketika melakukan

kegiatan

20.

24 Maret

2014 / 11.55

1Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (distraksi,



mempraktekkan teknik tarik

napas dalam dan lebih baik.

Ia juga mengatakan

nyerinya terlupakan ketika

ia mengobrol dengan

suaminya.


21.

24 Maret

2014 / 12.001 Mengevaluasi keefektifan control nyeri

S: -

O: Klien tampak mampu


merasa nyeri.

22.

24 Maret

2014 / 12.30

1 Meningkatkan istirahat

S: Klien mengatakan sudah

lebih banyak istirahat

walupun hanya berbaring

rileks di atas tempat tidur.

O: -

23. 24 Maret

2014 / 12.40

2 Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik

tidur pasien

S: Keluarga klien

mengatakan Ny. H sudah

mulai banyak istirahat,

terutama ketika anaknya

tidur.

O: -

24.

24 Maret

2014 / 12. 40

2Menginstruksikan keluarga untuk memonitor pola tidur

klien

S: Keluarga klien

mengatakan Ny. H semalam

bangun 2 kali untuk

mengganti popok anaknya.

O: -

25.

24 Maret

2014 / 12.453

Mendorong pasangan untuk mengungkapkan perasaan

mereka.

S: Klien akan menanyakan

suaminya memaklumi

keadaannya saat ini.

O: Klien tampak lega

26.

24 Maret

2014 / 12.55

3Mendorong komunikasi jujur dengan pasangan mengenai

keinginan atau perubahan dalam minat.

S: Klien mengatakan

sebenarnya suaminya

mengungkapkan ingin

melakukan hubungan, tapi

ia masih menjaga jahitannya

agar baik. Suami klien

sekarang hanya

menciumnya dan

memeluknya.

O: Klien tampak lega

27. 24 Maret 3 Mendorong klien mengakui kepada pasangan mengenai S: Klien mengatakan

2014 / 13.00

kondisi pascapartum.

suaminya memaklumi dan

akan menyalurkan hasrat

kasih sayang kepada bentuk

lain seperti memeluk.

O: Klien tampak tenang dan

lega

28.

25 Maret

2014 / 10.30

1 Mengurangi factor presipitasi


lebih berhati-hati. Skala

nyerinya saat ini pada skala

4.

O: Klien tampak lebih

tenang.

29.

25 Maret

2014 / 10.451 Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

S: -

O: Klien sudah tidak begitu

terlihat kesulitan

melaksanakan aktivitas

30. 25 Maret

2014 / 11.00

1 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (distraksi,



mempraktekkan teknik tarik

napas dalam dan lebih baik.

Ia juga mengatakan

nyerinya terlupakan ketika

ia mengobrol dengan

suaminya dan memandangi

anaknya


31.

25 Maret

2014 / 11.05

1 Mengevaluasi keefektifan control nyeri


yang dirasakan klien sudah

tidak begitu terasa

O: Klien tampak mampu


merasa nyeri.

32.

25 Maret

2014 / 11.10

1 Meningkatkan istirahat

S: Klien mengatakan sudah

lebih banyak istirahat

walupun hanya berbaring

rileks di atas tempat tidur.

Klien mengatakan setelah

banyak istirahat nyeri yang

dirasakan berkurang.

O: -

J. EVALUASI

Initial klien : Ny.H

Usia : 25 tahun

Tanggal : 22, 24, 25 Maret 2014

No Hari, Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

1. 22 Maret 2014 / Pukul

14.00

Gangguan Rasa Nyaman:

Kenyamanan fisik (nyeri) b.d

Luka jahitan bekas episiotomi

S:

Klien mengatakan ia masih merasa nyeri

di bagian jahitan bekas laserasi

O:

Klien tampak masih kesulitan untuk

melakukan aktivitas

A:

Masalah belum teratasi

P:

Ulangi intervensi:

- Melakukan pengkajian nyeri

- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi

- Meningkatkan istirahat


14.00

Gangguan pola tidur b.d

proses pemberian asuhan

S:

Klien mengatakan ia mengalami gangguan

kepada bayi tidur dan ketika bangun ia merasa tidak

segar.

O:

Klien tampak memiliki kantung mata dan

tampak lemas.

A:


P:

Ulangi intervensi:

- Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien

- Menginstruksikan keluarga untuk memonitor pola tidur klien


14.00

Ketidakefektifan Pola

Seksualitas b.d Ketakutan

terhadap proses penyembuhan

jahitan di perineal

S:

Klien mengatakan ia tidak melakukan

hubungan seksual dengan suaminya

setelah pesalinan. Ia mengatakan dirinya

saat ini gendut dan tidak tahu persepsi

suaminya mengenai dirinya

O:

Klien tampak lemas

A:


P:

Ulangi intervensi:

- Mendorong pasangan untuk

mengungkapkan perasaan mereka.

- Mendorong komunikasi jujur dengan

pasangan mengenai keinginan atau

perubahan dalam minat.

- Mendorong klien mengakui kepada

pasangan mengenai kondisi

pascapartum.


14.00

Gangguan Rasa Nyaman:

Kenyamanan fisik (nyeri) b.d


S:

Klien mengatakan ia sekarang tidak

banyak gerak sehingga nyerinya jarang

muncul. Saat ini skala nyeri 5

O:

Klien sudah mulai bisa melakukan

aktivitasnya dengan pelan-pelan

A:


P:

Ulangi intervensi:

- Melakukan pengkajian nyeri

- Meningkatkan istirahat


14.00

Gangguan pola tidur b.d

proses pemberian asuhan

kepada bayi

S:

Keluarga klien mengatakan Ny. H sudah

mulai banyak istirahat, terutama ketika

anaknya tidur.

O:

Klien tampak lebih segar

A:

Masalah teratasi

P: -


14.00

Ketidakefektifan Pola

Seksualitas b.d Ketakutan

terhadap proses penyembuhan

jahitan di perineal

S:

Klien akan menanyakan suaminya

memaklumi keadaannya saat ini.

O:

Klien tampak lega

A:

Masalah teratasi

P: -

7. 25 Maret 2014 / Pukul Gangguan Rasa Nyaman: S:

14.00 Kenyamanan fisik (nyeri) b.d


Klien mengatakan ia lebih berhati-hati.

Skala nyerinya saat ini pada skala 4.

O:

Klien tampak sudah dapat melakukan

kegiatan secara pelan-pelan

A:

Masalah teratasi

P: -

Documents

Asuhan Keperawatan Postpartum Lebih Baru