Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke A. Pengertian Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CV D), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996). Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serik at, setelah penyakit jantung dan kanker. Penyakit CVD menyangkut semua proses patolo gi yang mengenai pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme, atau hemoragi. Mekanisme masing-masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu iskhemia atau hipoksia pada area otak setempat. Iskemia da pat menyebabkan nekrosis otak (infark). B. Etiologi Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu 1. Stroke Iskhemik Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87 % kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang bers\asal da ri pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh a dalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke iskhemik. http://perawatpskiatri.blogspot.com/

2. Stroke Hemoragi Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Du a tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu ; aneurys ms dan arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 87 % stroke diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (trombi atau emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh penyakit vascular hipertensif (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur anuerisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM). Stroke trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembng selama beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati l umen vaskuler. Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak dan berkembang dengan cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya memberika n sedikit tanda atau tidak sama sekali. C. Patofisiologi Penyakit Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapa t mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksig en, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terh entinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala gejala yan g dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih da ri beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron neuron, area nekrotik disebu t infark.. Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah ya ng terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi http://perawatpskiatri.blogspot.com/

kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien diraw at sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien d an mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua hal tersebut d iatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial. Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sek under dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih se ring terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi. Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih renta n terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutam a mensuplai aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan de fisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan t erjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik , maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada pel uang dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian set elah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasi en yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemorhagi jika penyebabnya tidak ditangani. J ika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih. http://perawatpskiatri.blogspot.com/

D. Faktor Resiko Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah : 1. Tekanan darah tinggi 2. Diabetes Melitus 3. Merokok 4. Penyakit arteri carotis dan perifer 5. Atrial Fibrilation 6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy) 7. Transient Ischemic Attack (TIA) 8. Hiperkolesterolemia 9. Sickle Cell Disease 10. Obesitas dan kurang aktivitas 11. Penggunaan alcohol 12. Penggunaan obat obatan terlarang Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah : 1. Usia Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke. 2. Jenis kelamin Laki laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita. 3. Riwayat keluarga 4. Pernah mengalami stroke E. Manifestasi Klinis Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlang sung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak de ngan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebr al yang http://perawatpskiatri.blogspot.com/

terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianest esia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu ata u kedua bidang pandang, dan disatria ( gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacata n yang berkaitan dengan stroke : Stroke hemisfer kiri : Stroke hemisfer kanan : . Hemiparesis atau . Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan hemiplegia sisi kiri . Perilaku lambat dan sangat . Defisit spasial perceptual hati-hati . Penilaian buruk . Kelainan bidang pandang . Memperlihatkan kanan ketidaksadaran defisit pada . Ekspresif, reseptif, atau bagian yang sakit oleh disfagia global karenanya mempunyai . Mudah frustasi kerentanan untuk jatuh atau cidera lainnya . Kelainan bidang visual kiri F. Pemeriksaan Diagnostik Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT Scann. Daerah infark mungkin belu m terlihat dengan CT Scann dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum adan ya CT Scann. Untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Pentin g untuk diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat membantu d okter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditem ukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. Tida k ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa strok e; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacte rial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi lu mbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasan ya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid. G. Penatalaksanaan Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungki n area iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen , glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas dara h arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hipoglikemia dapat di evaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah. Tekanan perfusi serebral merupaka n cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung. Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secar a eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia biasanya dapat diperbaiki. Penyebab-penyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yan g dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya ter jadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap bebera pa lesi serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, at au atrial spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PT IK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, me nghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti mani tol, dan mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial. H. Intervensi Pembedahan Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pem buluh dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial http://perawatpskiatri.blogspot.com/

yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang ters umbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kol ateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anas tomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA. I. Pencegahan Komplikasi Perawat akan memegang peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh stroke. Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeks i saluran kemih, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebi tis, dan abrasio kornea. J. Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapa t labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanp a sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat mengguna kan kata-kata kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Pera n perawat untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan modifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan, memberik an waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk b elajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan frustasi yang berle bihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebab kan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sen sorik http://perawatpskiatri.blogspot.com/

atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan are a broca s kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabka n timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi ti dak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cede ra pada area wernicke s kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yan g diucapkan. Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasi a global. Penting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengal ami dysphasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh. K. Komplikasi Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang me ndapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspa daan dan intervensi dini dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang serius. http://perawatpskiatri.blogspot.com/

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE a. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA KLIEN b. Bersihan jalan nafas tidak efektif : ketidakmampuan untuk membersihkan mucus/sekret atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan bersiha n jalan nafas (NANDA, hal. 16) Faktor yang berhubungan : . Produksi mucus berlebihan . Akumulasi secret . Sekresi di bronchus . Eksudat di alveoli . Jalan nafas buatan . Adanya benda asing di jalan nafas . Merokok atau riwayat merokok . Disfungsi otootot saraf Karakteristik : . Dispnea . Suara nafas . Ortopnea . Suara nafas tambahan (rales, crackles, rhonchi, wheezes) . Batuk . Produksi sputum . Sianosis . Kesulitan bersuara . Perubahan jumlah dan ritme nafas . Kelelahan NOC : Status Respiratori : Patensi Jalan Napas : adanya kepatenan jalan napas trakeobronkial Kriteria evaluasi : http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Mendemonstrasikan bersihan jalan napas efektif yang dibuktikan dengan status pernapasan : Patensi Jalan Napas Mendemonstrasikan perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten Mendemonstrasikan perilaku perawatan penyakit secara konsisten NIC : 1. Air way Managemen / Managemen Jalan Napas a. Pertahankan posisi kepala lebih tinggi b. Monitor AGD c. Monitor saturasi O2 d. Monitor vital sign dan GCS e. Kolaborasi pemasangan O2 NRM 10 L/mnt f. Auskultasi suara napas, perhatikan hipoventilasi dan suara-suara tambahan 2. Air Way Suction / Suction Jalan Napas a. Hisap skret / lendir dengan prinsip bersih b. Observasi respon klien pada saat dilakukan suction 3. Cough Enhanncement / Managemen Batuk Efektif a. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi b. Latih klien batuk efektif 2. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai aki bat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191) Faktor yang berhubungan : . Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler . Masalah pertukaran . Penurunan aliran darah vena atau arteri Karakteristik : . Perubahan bicara . Perubahan reaksi pupil . Kelemahan ekstremitas atau paralysis . Gangguan status mental .

Kesulitan menelan http://perawatpskiatri.blogspot.com/

. Perubahan respon motorik . Perubahan perilaku NOC : Perfusi Jaringan : Perifer :rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan. Status neurologi : rentang dimanan sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses dan merspon stimulus internal dan eksternal. Status Sirkulasi : rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah dan pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmuner dan sitemik. Kemampuan Kognitif : kemempuan untuk menjalankan proses mental secara komplek Kriteria Evaluasi : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : -Tekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan -Tidak ada ortostatik hipotensi -Tidak ada bruit pembuluh darah besar -Tidak ada tanda-tanda PTIK ( tidak lebih dari 15 mmHg ) Mendemonstrasikan kemempuan kognitif yang ditandai dengan : -Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan -Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi -Memproses informasi -Membuat keputusan dnegan benar Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh -Tingkat kesadaran mambaik -Tidak ada gerakan-gerakan involunter NIC : Management Sensasi Perifer -Monitor adanya parastesi mati rasa dan tengling -Monitor sataus cairan termasuk intake dan output -Monitor fungsi bicara http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-Upayakan suhu dalam batas normal -Monitor GCS secara teratur -Catat perubahan dalam penglihatan

Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK ) -Monitor TIK klien dan neurologi, bandingkan dengan keadaan normal -Monitor tekanan perfusi serebral -Posisikan kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomis -Pertahankan keadaaan tirah baring -Pantau tanda-tanda vital -Kolaborasi pemberian oksigen, obat antikoagulasi, obat antifibrolitik, antihipertensi, vasodilatasi perifer, pelunak feses sesuai indikasi. 3.PK : PTIK : Menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko mengalami peningkatan tekanan intrakranial ( lebih besar dari 15 mmHg ) yang ditimbulkan oleh cairan serebrospinal didalam ventrikel otak atau dalam ruang subarachnoid ( Carpenito, hal 1095) Tujuan : Mengatasi dan mengurangi episode dari peningkatah tekanan intrakranial. 4. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95; Domain 11; klas 6) Faktor yang berhubungan : . Proses penyakit atau trauma . Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat Karakteristik : . Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal . Kejang . Kulit kemerahan . Peningkatan RR . Takhikardi . Teraba hangat http://perawatpskiatri.blogspot.com/

NOC : Body temperatur : suhu tubuh pasien normal Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam batas normal Intake cairan dan output seimbang Peningkatan kenyamanan pasien NIC : Regulasi temperatur : -Monitor suhu tubuh tiap 4 jam atau lebih sering sesuai indikasi -Ambil langkah-langkah yang dapat menurunkan demam tinggi seperti : gunakan pakaian yang tipis, kompres hangat Monitor datat irama jantung, nadi, CVP, tekanan daran RR, tingkat respon tiap 4 jam Pertahankan masukan cairan Observasi pasien dari kebingungan dan disorientasi, konsulkan dokter adanya gejala tersebut -Libatkan keluarga dalam program terapi -Kolaborasi antipiretik 5. Inkontinensia Urin : Total : pengeluaran urine secara terus-menerus dan tidak da pat diprediksi (NANDA, hal. 101) Faktor yang berhubungan : . Neurophati yang menghambat transmisi refleks miksi . Disfungsi neurology yang menyebabkan rangsangan miksi tidak dapat diprediksi Karakteristik : . Pengeluaran urin yang konstan pada waktu yang tidak dapat diprediksi tanpa adanya distensi atau spasme kandung kemih . Nocturia . Penanganan yang tidak berhasil . Ketidaksadaran terhadap inkontinensia . Kurang menyadari terisinya kandung kemih http://perawatpskiatri.blogspot.com/

6. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4) Faktor yang berhubungan : . Bed rest atau immobilitas . Kelemahan umum . Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen . Gaya/pola hidup yang menetap Karakteristik : . Melaporkan kelemahan secara verbal . Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas . Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi . Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea NOC : Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas Daya tahan :tingkat dimana energi memampukan klien untuk beraktivitas Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan klien sesuai ene rgi yang dimiliki Kriteria evaluasi : Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL ) Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna : -Mneyadari keterbatasan energi -Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat -Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas NIC : 1. Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan duras i aktivitas individu atau kelompok. http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan Kolaborasi ahli fisioterapi 2. Pengelolaan energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi Bantu klien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimana klien mempunyai energi paliing banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi Bantu klien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan. 3. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43) Faktor yang berhubungan : . Penurunan sirkulasi ke otak . Kerusakan system saraf sentral (SSP) . Kerusakan persepsi Karakteristik : . Menolak berbicara . Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu http://perawatpskiatri.blogspot.com/

. Tidak mampu berbicara banyak . Tidak dapat bicara . Kesulitan bicara . Verbalisasi tidak sempurna . Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria) . Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia, dysleksia) . Dyspnea . Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi . Gagap . Penurunan penglihatan sebagian atau total . Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik . Kesulitan mempertahankan pola komunikasi NOC : Komunikasi : kemampuan ekspresi : kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal Komunikasi : kemampuan menerima : kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal Kriteria evaluasi : Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan, isyarat Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara bertahap Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasiverbal dan nonverbal Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi NIC : 1. Pengaturan komunikasi Identifikasi metode yang dapat dipahami oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Sediakan metode komunikasi alternatif -berikan pensil dan kertas jika pasien mampu -gunakan bahasa isyarat -konsultasi dengan speec terapy Tulis metode yang digunakan pasien untuk rencana perawatan Libatkan keluarga dan diskusikan masalah untuk meningkatkan kemampuan komunikasi pasien Berikan suport sistem untuk mengatsi ketidakmampuan 2. Mendengar aktif Ajak klien berbicara sesuai kemampuan Rangsang timbal balik dari klien Dengarkan klien dengan penuh perhatian Berikan reinforcemen terhadap keberhasilan pencapaian tujuan 8. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh , keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117) Faktor yang berhubungan : . Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf . Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan Karakteristik ; . Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari . Pergerakan tidak terkoordinasi . Keterbatasan melakukan ROM . Kesulitan dalam merubahan posisi . Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret) . Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon . Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan . Pergerakan lambat . Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan http://perawatpskiatri.blogspot.com/

NOC : Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat ynag lain Kriteria hasil : Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas NIC : 1. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat tidur. Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di tempat tidur ( membaca, nonton TV ) 2. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi 3. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh 4. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju gerakan aktif pada semua ekstremitas Sokong ekstremitas pada posisi fungsional Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Libatkan keluarga dalam program terapi Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi 9. Perubahan persepsi sensori : perubahan pola penerimaan stimulus yang disertai dengan pengurangan, distorsi atau kerusakan respons untuk menstimulus (NANDA, hal.162) Faktor yang berhubungan : . Kerusakan transmisi . Kerusakan transmisi dan atau integrasi Karakteristik : . Kurang konsentrasi . Distorsi/pengurangan pendengaran . Perubahan respons terhadap stimulus . Iritabilitas/peka . Gelisag, resah . Melaporkan atau menunjukkan perubahan dalam sensori akut . Disorientasi orang, tempat, waktu . Perubahan kemampuan dalam mengatasi masalah . Perubahan pola perilaku . gangguan pola komunikasi . distorsi penglihatan 10. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toiletin g : kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154) Faktor yang berhubungan : . Kelemahan . Kerusakan kognitif atau perceptual http://perawatpskiatri.blogspot.com/

. Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Karakteristik : . Ketidakmampuan . Ketidakmampuan . Ketidakmampuan . Ketidakmampuan NOC : untuk mandi untuk berpakaian untuk makan untuk toileting

1. Self care assistance : Mandi/ hygine : membantu klien memenuhi kebutuhan mandi / hygine 2. Self care assistance : berpakaian : membantu klien memenuhi kebutuhan berpakaian 3. Self care assistance : makan membantu klien memenuhi kebutuhan makan 4. Self care assistance : toileting membantu klien memenuhi kebutuhan toileting Kriteria evaluasi : Kebutuhan ADL tepenuhi ( dengan bantuan ) Klien kooperatif dalam perawatan diri sesuai kemampuan Keadaan tubh bersih, tidak berbau dan klien mengekpresikan perasaan nyaman dalam tubuhnya. NIC : 1. Self care : ADL 2. Self care : mandi 3. Self care : berpakaian 4. Self care : makan 5. Self care : hygine 6. Self care : oral hygine 7. Self care : toileting Intervensi : 1. Kaji kebutuhan pasien secara menyeluruh 2. Ketahui tingkat ketidakmampuan klien untuk perawatan diri 3. Pahami bahasa tubuh klien yang menunjukkan ketidaknyamanan 4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri http://perawatpskiatri.blogspot.com/

5. Pertahankan dukungan sikap ynag tegas, berikan kesempatan klien untuk melakukan aktivitas / berpartisipasi dalam kegiatan perawatan diri sesuai kemampuan 6. Berikan umpan balik positif terhadap upaya yang dilakukan dan pencapaian tujuan 7. Libatkan keluarga dalam pemberian suport sistem 11. Resiko injuri : hasil interaksi antara kondisi lingkungan dengan adaptasi dan sumber-sumber ketahanan individu (NANDA, hal. 110) Faktor yang berhubungan : . Hipoksia jaringan . Kerusakan mobilitas . Disfungsi integrative Tujuan : Pasien terbebas dari injuri cedera fisik ( Carpenito ) 12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124) Faktor yang berhubungan : . Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi Karakteristik : . Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB . Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat . Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) . Kram abdomen . Ketidakmampuan menelan makanan . Melaporkan perubahan sensasi rasa . Melaporkan kurangnya makanan . Merasa kenyang segera setelah menelan makanan http://perawatpskiatri.blogspot.com/

. Tidak tertarik untuk makan . Kurang informasi, misinformasi . Konjungtiva dan membran mukosa pucat . Tonus otot buruk . Menolak untuk makan . Sakit rongga mulut, inflamasi . Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan . Kehilangan rambut yang berlebihan . Bising usus yang berlebihan NOC : Status nutrisi : tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi kebutuhan metabolik Status nutrisi : asupan makan dan cairan : jumlah makana dan cairan yang diambil tubuh selama 24 jam Status nutrisi : nilai nutrisi : keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh Kriteia evaluasi : mendemonstrasikan status nutrisi : asupan makanan, caiaran dan nutrisi yang ditandai dengan makanan oral, pemberian melalui NGT, atau Total Parenteral Nutrition ( NTP ), asupan cairan oral atau iv mendemonstrasikan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : 1. Penegelolaan gangguan makan : pencegahan dan penanganan restriksi diit yang parah dan aktivitas berlebihan atau makan dalam juumlah banyak dalaam satu waktu dan berhenti makan makanan dan cairan a. Beri motivasi klien untuk mengurangi aktivitas berlebihan b. Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan dengan porsi kecil tapi sering c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyajian nutrisi yang menarik 2. Pengelolaan gangguan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan diit makanan dan cairan yang seimbang a. Dukung klien untuk perawatan gigi dan mulut http://perawatpskiatri.blogspot.com/

b. Berikan klien makan dan minuman ringan bernutrisi, TKTP yang siap dikonsumsi c. Ajarkan klien bagaimana cara menyimpan makanan d. Beri umpan balik untuk motivasi kebutuhan nutrisi e. Libatkan keluarga dalam pemberian suport dan program terapi f. Pertahankan nutrisi adekuat 3. Bantuan kenaikan berat badan : pemfasilitasan pencapaian berat badan a. Pertahankan pencatatan berat badan harian b. Libatkan klien dan keluarga dalam pertambahan dan pengurangan berat badan 13. Kerusakan menelan : mekanisme fungsi menelan abnormal yang berhubungan dengan penurunan fungsi struktur oral, pharyngeal, atau esophageal (NANDA, hal. 182) Faktor yang berhubungan : . Kerusakan neuromuscular (penurunan reflek gag, penurunan kekuatan otot-otot pencernaan, kerusakan perceptual, paralysis wajah) . Penurunan kavitas nasal atau nasopharyngeal Karakteristik : . Kerusakan phase pharyngeal . Kerusakan phase esophageal . Kerusakan phase oral Tujuan : metode makan pasien tepat untuk situasi individual Kriteria: -Klien terpenuhi kebutuhan nutrisinya -Tidak terjadi aspirasi -Berat badan dapat dipertahankan 14. Resiko infeksi : suatu kondisi individu mengalami peningkatan resiko untuk terserang organisme patogen (NANDA, hal 109) Faktor faktor yang berhubungan : http://perawatpskiatri.blogspot.com/

. Penyakit kronis . Imunosupresi . Imunitas yang tidak memadai . Pertahanan tubuh yang tidak memadai ( kulit terluka, perubahan pH pada sekresi, peristaltis yang berubah ). . Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai ( hemoglobin, Leukopenia ) . Pengetahuan yang kurang untuk menghindari serangan patogen. . Malnutrisi . Zat zat farmasi . Kerusakan jaringan dan peningkatan pemaparan terhadap lingkungan. . Trauma 15. Kurang pengetahuan : tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pada sat u topik yang spesifik ( NANDA, hal 113) Faktor yang berhubungan : . Keterbatasan kognitif . Interpretasi terhadap informasi yang salah . Kurangnya keinginan untuk mencari informasi . sumber informasi Tidak mengetahui sumber Karakteristik : . Memverbalisasikan adanya masalah ( subjektif ) . Ketidakakuratan mengikuti instruksi . Perilaku tidak sesuai http://perawatpskiatri.blogspot.com/