ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIANTanggal masuk : 10 Juni 2001 Jam Masuk : 09.00 WIBRuang : Menular Anak No. Reg. Med : 1005905Pengkajian : 11 Juni 2001;09.00 WIB

1.1 IdentitasNama Klien : An. Yul Nama Orang Tua : Tn. Y.ETgl Lahir : 9 Juli 1995 Umur : 28 tahunJenis Kelamin : Wanita Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : TK pendidikan : SLTAPekerjaan : - Pekerjaan : Karyawan PabrikAlamat : Gubeng Jaya Sby

1.2 Riwayat Keperawatan1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr. Sutomo. Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa badannya agak lemas.

1.2.2 Riwayat KehamilanSelama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan. Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas.

1.2.3 Riwayat PersalinanPersalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaOrang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis

1.2.5 Riwayat ImunisasiKlien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT, diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga

1.2.6 Riwayat Tumbuh Kembang

Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman.

1.2.7 Riwayat Kesehatan LingkunganKlien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah. Penyemprotan nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 ½ bulan yang lalu. Tempat penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap hari digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.

Tinjauan Sistem Tubuh1. Sistem Gastrointestinal

Subyektif : Mual dirasakan klien sejak 3 hari yang lalu, saat ini mual telah hilang. muntah, nyeri/tidak nyaman pada epigastrium tidak ditemukan, gangguan rasa di lidah, sakit saat menelan tidak ada, nyeri tekan pada abdomen bagian kanan. Klien makan nasi tim ½ porsi yang biasa dimakan.klien tidak mengalami mual/muntah setelah makan.Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien minum + 3 gelas dalam satu hari (600 cc)

Obyektif : BB 15,5 kg, TB 115 Cm, Lingk.dada 53 Cm. Lidah bersih dan tidak dijumpai hiperemi oropharing. Terdapat pembesaran hati satu cm dibawah arcus costa, pembesaran limfa tidak ditemukan, berak atau gusi mengandung darah tidak ditemukan. Klien menghabiskan makanan ¼ porsi makanan yang disajikan.

2. Sistem MuskuloskeletalSubyektif : Nyeri otot pada punggung dan pinggang tidak terjadi, pegal-pegal

tidak dirasakan.Obyektif : tanda kejang tidak ditemukan. Klien hanya ditempat tidur. Klien

tidak menunjukkan rasa nyeri saat duduk, berdiri dan berjalan. Klien mampu berdiri tanpa bantuan lebih dari 5 menit.

3. Sistem GenitourinariSubyektif : klien kencing dengan lancar dan tidak mengalami sakit saat kencing.

Ibu klien mengatakan jumlah kencingnya sama dengan saat sehat.Obyektif : Warna urine normal, BJ Urine tidak terkaji.Klien kencing 4 – 6 kali

sehari. Jumlah urine + 300 cc

4. Sistem RespirasiSubyektif : -Obyektif : Respirasi 24 X/menit; teratur, kedalaman cukup dan reguler. Pada

hidung ditemukan hiperemi pada dinding septum dan conchae bagian kiri. Tidak terdapat restriksi dada, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan. Perkusi tidak ditemukan hipersonor atau suara pekak abnormal, pada auskultasi tidak ditemukan ronchii, wheezing, friction rub, dan egophoni. Kulit tidak ditemukan tanda cyanosis

5. Sistem KardiovaskulerSubyektif : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada atau pusing-pusing

setelah berdiri/berjalan lebih dari 3 menit.Mengatakan badannya agak lemas.Ibu mengatakan ½ jam sebelum ke RS klien mengalami

epitaksis; klien beberapa kali mengalami epitaksis tanpa sebab yang jelas.

Obyektif : Tekanan darah 110/70 mmHg, Denyut nadi 120 X/menit.tekanan nadi cukup, tidak ditemukan thrill, suara jantung S1 S2 tanpa murmur.

6. Sistem NeurosensoriSubyektif : Klien mengatakan tidak pusing/ berkunang-kunangObyektif : GCS : M6 V5 E4.

7. Sistem EndokrinSubyektif : klien tidak sering kencing, sering merasa lapar atau haus saat

sebelum masuk RS. Klien tidak sering merasa lemas/gemetar sebelumnya.

Obyektif : tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, klien tidak mengalami oedema.

8. Sistem IntegumenSubyektif : klien tidak mengalami gatal-gatal.Obyektif : Suhu 37,3 OC, Kulit agak pucat tanpa syanosis/icterus. Uji torniquet

positif II, ruam tidak ditemukan, turgor tidak menurun, cyanosis tidak ditemukan, CRT 1 detik.

9. Pendidikan dan pengajaranSubyektif : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan

Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul

Obyektif : Keluarga sering bertanya pada perawat

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium (tanggal 10 Juni 2001)Hb : 12,9 mg% (11,4 – 15,1)Leukosit : 34 X 109/L (4,7 – 10,3 X 109/L)Trombosit : 116X109/L (150-350 X109/L)PVC : 0,38 (0,38 – 0,42)

Terapi :Cairan Dextrose 5% Saline 1000 cc/24 Jam

Diit :TKTP 1275 Kkal + 35 Gr. ProteinModisco I 2 X 100 cc

Analisis DataData Etiologi Masalah

DS :- Tidak nafsu makan

DO : - Pembesaran hepar

1 jari dibawah arcus costae

- Klien makan nasi tim ½ porsi dari biasanya

Hospitalisasi & Kondisi sakit, nyeri abdomen

Deprivasi

Sistem limbik

Tidak nafsu makan

Nutrisi

DS :- Pernah mengalami

mimisan- Kemarin

mengalami demam

DO : - Hiperemi conchae

hidung- Pembesaran hepar- Suhu 37,2- Uji torniquet

positif II- Kadar trombosit

116 X 109

Aktivasi virus dengue pada tubuh

Meningkatnya permealibitas kapiler

Kebocoran (leakage) vaskuler

Penurunan sirkulasi vital

Cairan dan Elektrolit

DS :- Keluarga

menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan

- Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti

- Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur

- Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul

DO : - Keluarga sering

bertanya

Kurangnya informasi

Kebingungan keluarga

Sering bertanya

Pendidikan/Pengajaran

Diagnosa Keperawatan :1. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan,

intake yang kurang2. Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan

intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Rencana KeperawatanResiko tinggi nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d tidak nafsu makan

Hasil yang diharapkan :- Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan

Rencana Tindakan RasionalKaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien

Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan

Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim dan dihidangkan saat masih hangat

Berikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering

Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien

Berikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya

Catat jumlah/posti makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari

Berikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter)

Untuk menetapkan cara mengatasinya

Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klienMembantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan

Untuk menghindari mual dan muntah

Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat

Memotivasi dan meningkatkan semangat klien

Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien

Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan terutama jika intake per oral sangat kurang

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Hasil yang diharapkan :- Tidak terjadi gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit- Tanda – tanda vital dalam batas normal- Keadaan umum baik

Rencana Tindakan RasionalMonitor keadaan umum klien

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 – 3 jam

Monitor tanda-tanda perdarahan

Jelaskan pada klien/keluarga tentang tandaperdarahan yang mungkin dialami klien

Anjurkan pada klien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan

Untuk memantau kondisi klien selama masa perawatan terutama saat terjadi peradarahan. Dengan memonitor keadaan umum klien perawat dapat segera mengtahui tanda pre shok/shok sehingga dapat tertangani lebih diniTanda-tanda ital dalam batas normal menandakan keadaan umum klien masih baik, sehingga perawat perlu melakukan observasi secara terus-menerus selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadinya presyok/syokPerdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga klien tdiak sampai ketahap syok hipofolemik akibat perdarahan hebatDengan memberikan penjelasan dan melibatkan keluarga diharapkan tanda-tanda eprdarahan dapat diketahui lebih cepat dan klien/keluarga menjadi kooperatif selama klien dirawatKeterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap klien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat

Cek Hb, Ht, dan Trombosit

Perhatikan keluhan klien sepeti mata berkunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas

Monitor masukan dan keluaran, catat dan ukur perdarahan yang terjadi, produksi urine

Untuk mengtahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami klien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebutUntuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan tersebut pada klien sehingga tim kesehatan lebih waspada

Pengukuran dan pencatatan sangat penting untuk mengtahui jumlah perdarahan yang dialami klienProduksi urine yang lebih pekat dan lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan klien kekurangan cairan dan mengalami shok. Hati-hati terhadap perdarahan dalam

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan klien b.d kurangnya informasi

Hasil yang diharapkan :- Klien/keluarga mengetahui perawatan- Klien/keluarga kooperatif

Rencana Tindakan RasionalKaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit klien

Kaji latar belakang pendidikan/ pengalaman klien/keluarga

Terangkan manajemen keperawatan klien dengan sederhana

Terangkan tindakan/peran yang dapat dilakukan oleh klien/keluarga untuk mengatasi masalah klien

Terangkan tujuan dari setiap prosedur tindakan yang dilakukan pada klien

Berikan umpan balik positif terhadap pemahaman dan perilaku kooperatif

Dasar menentukan materi penyuluhan pada klien/keluarga

Dasar teknik menyampaikan materi seputar tindakan keperawatan bagi klien dan keluarga

Meningkatkan pengetahuan dan rasa percaya klien dan keluarga serta meingktakan sikap kooperatif klien/keluarga

Meningkatkan sikap kooperatif serta meningkatkan peran perawatan partial

Mengurangi kecemasan/kebingungan terhadap prosedur tindakan

Menguatkan rasa percaya dan sikap kooperatif.

Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 11 Juni 2001

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang

Jam Kegiatan Evaluasi09.50

09.2009.40

10.30

12.40

13.00

Mengkaji pola makan anak sebelum sakitMengkaji lebih lanjut reaksi makan anakMembina hubungan saling percayaMembuat kontrak dengan keluarga dan anakMenerangkan pada keluarga masalahpentingnya makan pada anakMenganjurkan anak makanMengkaji intake makanan saat makan, memberi reinforcemen positif terhadap anak setelah makan.Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

Tanggal 12 Juni 2001; pukul 09.50S : Keluarga mengatakan anaknya makan ½ porsi makanan yang dihidangkanKeluarga mengatakan anaknya makan makanan lain (roti krekres dan kerupuk) jumlah + 10 buahKeluarga mengatakan perut anaknya masih sakit O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak lebih bugar, anak sering makan rotiA : Masalah teratasi sebagianP : Tambahkan intervensi dengan Anjuran pada keluarga berbagai jenis makanan yang baik bagi proses pemulihan kesehatan anak.

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam Kegiatan Evaluasi09.3009.3009.2009.4010.00

10.0010.00

11.25

09.30

Mengkaji kondisi cairan intravenaMengkaji lama demamMembina hubungan saling percayaMembuat kontrakMengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jamMengukur tanda vital tiap 2 jamMonitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jamMenjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadiMelakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, TrombositMengukur produksi Urine dan Intake cairan

Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIBS : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagiO : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernihA : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga.P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan.Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

12.00

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Jam Kegiatan Evaluasi09.2009.40

09.50

10.10

10.20

10.25

Membina hubungan saling percayaDengan keluarga dan anakMembuat kontrakMenggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatanMenerangkan tentang penyakit yang diderita anakMenerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anakMenerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit

Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIBS : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikanO : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatanP : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak

Tanggal 12 Juni 2001

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang

Jam Kegiatan Evaluasi08.50

08.20

09.40

10.20

12.40

12.5

Mengkaji lebih lanjut reaksi makan anak

Menilai pemenuhan makanan dan memberi reinforcemen pada anakMenganjurkan anak makan makanan lain yang disediakan keluargaMenganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringMenerangkan jenis makanan yang baik untuk proses penyembuhan anakMengevaluasi pemenuhan makanan

Tanggal 13 Juni 2001; pukul 09.50S : Keluarga mengatakan anaknya makan 2/3 porsi makanan yang dihidangkanKeluarga mengatakan anaknya makan makanan lain (buah dan kerupuk) serta minum susu 2 gelas O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak lebih bugar, anak sering makan kerupuk dan banyak minumA : Masalah teratasi, modifikasi menjadi Wellness P : Monitoring harian Intake dan Output

0

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam Kegiatan Evaluasi09.3009.3009.2009.4010.00

10.0010.00

11.25

09.30

12.00

Mengkaji kondisi cairan intravenaMengkaji adanya demamMembina hubungan saling percayaMembuat kontrakMengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jamMengukur tanda vital tiap 2 jamMonitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jamMenjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadiMelakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, TrombositMengukur produksi Urine dan Intake cairan

Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIBS : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagiO : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernihA : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga.P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan.Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Jam Kegiatan Evaluasi09.2009.40

09.50

10.10

10.20

10.25

Membina hubungan saling percayaDengan keluarga dan anakMembuat kontrakMenggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatanMenerangkan tentang penyakit yang diderita anakMenerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anakMenerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit

Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIBS : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikanO : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatanP : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak