Upload
rizkiemil
View
65
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
stgsg
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN DHF
1. Pengkajian a) Identitas - Umur: DHF merupakan penyakit daerah tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 ). - Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF.
Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.
- Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat.
b) Keluhan Utama Penderita mengeluh badannya panas (peningkatan suhu tubuh) sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
c) Riwayat Penyakit Sekarang Sering terdapat riwayat sakit kapala, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan, panas. Sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan penurunan nafsu makan.
d) Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada hubungan antara penyakit yang pernah diderita dahulu dengan penyakit DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF, penyakit itu bisa terulang dengan strain yang berbeda.
e) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit ini tidak ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu. Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain (yang tinggal didalam satu rumah atau beda rumah dengan jarak rumah yang berdekatan) sangat menentukan karena penyakit ini dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
f) Riwayat Kesehatan Lingkungan DHF ditularkan oleh 2 jenis nyamuk, yaitu 2 nyamuk aedes:
- Aedes aigepty: Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu pada tempat penampungan air bersih, seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan. Dengan jarak terbang nyamuk +100 meter.
- Aedes albapictus.
g) Riwayat Imunisasi Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain : BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak. RIWAYAT NUTRISI Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n. Status Gizi % 100 × =Bbideal BBSekarangKlasifikasinya sebagai berikut : Gizi buruk kurang dari 60% Gizi kurang 60 % - <80 % Gizi baik 80 % - 110 % Obesitas lebih dari 120 %
h) Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem 1. Sistem Pernapasan / Respirasi
Sesak, perdarahan melalui hidung (epistaksis), pernapasan dangkal, tachypnea, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, effusi pleura (crackless).
2. Sistem Cardiovaskuler Pada grade I : uji tourniquet positif, trombositipenia, perdarahan spontan dan hemokonsentrasi.Pada grade II disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. Pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah (tachycardia),tekanan nadi sempit, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jarijari, kulit dingin dan lembab.Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
3. Sistem Persyarafan / neurologi Pada grade I dan II kesadaran compos mentis. Pada grade III dan IV gelisah, rewel, cengeng →apatis →sopor →coma. Grade 1 sampai dengan IV dapat terjadi kejang, nyeri kepala dan nyeri di berbagai bagian tubuh, penglihatan fotopobia dan nyeri di belakang bola mata.
4. Sistem perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam terutama pada grade III, akan mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarnamerah.
5. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa disertai dengan ikterus, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat muntah darah (hematemesis), berak darah (melena).
6. Sistem integumen Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering dan ruam makulopapular
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons actual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawata mempunyai lisensi dan
kompeten untuk mengatasinya. ( Perry Potter, 2005 )
Nursalam ( 2001 ) menyatakan diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada klien
dengan DHF adalah :
a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan
e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi
Menurut Nanda, diagnose keperawatan dinyatakan dengan benar adalah sebagai
berikut :
a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolism
Batasan Karakteristik
- Konvulsi
- Kulit kemerahan
- Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa hangat
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Batasan Karakteristik
- Perubahan status mental
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan turgor lidah
- Pengeluaran haluaran urine
- Penurunan pengisian vena
- Membrane mukosa kering
- Kulit kering
- Peningkatan hematokrit
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan konsentrasi urine
- Penurunan berat badan tiba-tiba
- Haus
- Kelemahan
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Batasan Karakteristik
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan turun 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan berat badan denagn asupan makanan adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi
Batasan Karakteristik
- Perilaku hiperbola
- Ketidakakuratan mengikuti perintah
- Ketidakakuratan melakukan tes
- Perilaku tidak tepat
- Pengungkapan masalah
3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. ( Perry Potter, 2005 )
a. Menetapkan prioritas bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnose
keperawatan dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Prioritas
diklasifikasikan sebagai tinggi, menengah, atau rendah. (Perry Potter, 2005 )
b. Merumuskan tujuan dan criteria hasil, pedoman penulisan criteria hasil
berdasarkan “ SMART “
S : Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda )
M : Measurable ( tujuan harus dapat diukur )
A : Achievable ( tujuan harus dapat dicapai )
R : Reasonable ( tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah )
T : Time ( waktu keperawatan )
Nanda ( 2009 ) dan Doenges ( 2000 ), menyatakan bahwa rencana tindakan
keperawatan yang dapat disusun untuk setiap diagnose adalah :
a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh normal dengan criteria hasil suhu tubuh
35,50-37,00c.
Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 370 c, membrane mukosa basah, nyeri otot
hilang
Rencana :
1) Ukur tanda-tanda vital ( suhu )
Rasional : Suhu 38,90c-41,10c, menunjukkan proses penyakit infeksi akut
2) Berikan kompres hangat
Rasional : Kompres hangat akan terjadi perpindahan panas konduksi
3) Tingkatkan intake cairan
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi dengan criteria hasil mata tidak cekung,
membrane mukosa tetap lembab, turgor kulit baik
Kriteria hasil : Turgor kulit baik, kulit tidak kering, membrane mukosa tetap
lembab
Rencana :
1) Observasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam
Rasional : Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan
kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardia
2) Observasi dan cata intake dan output
Rasional :Menunjukkan status volume sirkulasi,terjadinya/perbaikan
perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi
3) Timbang berat badan
Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal
4) Monitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat dengan criteria hasil berat badan stabil atau
meningkat
Rencana :
1) Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan
kualitas intake nutrisi
Rasional : Mengganti kehilangan vitamin karena malnutrisi/anemi
2) Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi
kecil tapi sering secara bertahap
Rasional : Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan
3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan skala yang
sama
Rasional : Mengawasi penurunan berat badan
4) Pertahankan kebersihan mulut klien
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan selera makan dan pemasukan
oral
5) Jelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
Rasional : Meningkatkan motivasi klien untuk makan
d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat dengan criteria hasil tanda-tanda vital
stabil, nadi 8-100x/menit, pernapasan 15-25 x/menit, suhu tubuh aksila 35,5-37,0 c,
tekanan darah 95-1a20/50-70 mmHg
Rencana :
1) Kaji dan catat tanda-tanda vital
Rasional : Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan
kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi
2) Nilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas seperti
dingin, nyeri, pembengkakan kaki
Rasional : Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan
immobilisasi
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi
Tujuan : Klien mengerti dan memahami proses penyakit dan pengobatan
Rencana :
1) Tentukan kemampuan dan kemauan untuk belajar
Rasional : Adanya keinginan untuk belajar memudahkan penerimaan
informasi
2) Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping dan pentingnya minum obat
sesuai resep
Rasional : Dapat meningkatkan kerjasama dengan terapi obat dan
mencegah penghentian pada obat dan atau interkasi obat yang merugikan
3) Beri pendidikan kesehatan mengenai penyakit DHF
Rasional : Dapat meningkatkan pengetahuan pasien dan dapat
mengurangi kecemasan
4. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
(Perry & Potter, 2005 )
a) Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri
dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
b) Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota
perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan
untuk mengatasi masalah klien
5. Evaluasi Keperawatan
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau
kemajuan dalam diagnose keperawatan. ( Perry Potter, 2005 )
Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :
S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien
O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose keperawatan
A : Analisis dan diagnose
P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari
intervensi
6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. ( Perry
Potter, 2005 )
Contoh Kasus
An. W berumur 3 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 20 September 2012. Ibu klien
mengatakan anaknya mengalami demam secara mendadak naik turun disertai mual, muntah
dan tidak adanya nafsu makan selama 3 hari. Ibu klien mengatakan bahwa sudah lama
mengalami demam tetapi ia hanya menganggap demam biasa.
1. Pengkajian
a. Identitas klien
An. W ( laki-laki ) berumur 3 tahun beragama islam dengan beralamatkan Jl.
Siaga, Samarinda , masuk rumah sakit pada tanggal 20 september 2012. Klien mulai
dikaji pada tanggal 21 September 2012 dan di diagnose medis DHF.
b. Identitas orang tua
Nama ibu dari An. W adalah Ny. A berusia 56 tahun. Pendidikan terkhir ibu klien
adalah SLTP. Sehari-hari ibu klien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Ny. A
sendiri beragama islam dan bertempat tinggal di Jl. Siaga, Samarinda.
c. Riwayat kesehatan klien
1) Keluhan utama
“ Anak saya demam tanpa sebab sus “
2) Riwayat penyakit sekarang
Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit rawat inap. Klien
demam kira-kira selama 3 hari mulai tanggal 17 September 2012, paginya
klien di kompres dan sudah tidak panas lagi pada siang hari. Namun ternyata
sore hari badan klien demam kembali. Ibu klien langsung membawa ke
rumah sakit karena khawatir dengan keadaan anknya.
3) Riwayat penyakit lalu
a) Prenatal Care
Pemeriksaan kehamilan rutin di bidan praktek, selama hamil tidak ada
keluhan atau penyakit yang ibu alami. Ibu klien tidak pernah terpapar dengan
radiasi. Berat badan selama kehamilan 62 kg.
b) Natal
Ibu melahirkan di bidan praktek. Jenis persalinan normal. Tidak ada
komplikasi selama/setelah persalinan
c) Post natal
Kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat. Klien lahir dengan BB : 18 Kg, PB :
101 Cm. Sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Ibu klien mempunyai penyakit sesak nafas. Klien dan adiknya
mempunyai penyakit asma.
e. Riwayat imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi polio pada umur 1 bulan dan reaksinya adalah
demam. Imunisasi terakhir pada umur 3 bulan dengan mendapatkan imunisasi DPT.
f. Riwayat tumbuh kembang
1) Pertumbuhan Fisik
a. BB saat sakit : 16 kg
b. BB sebelum sakit : 18 kg
c. PB : 101 cm
2) Perkembangan tiap tahap
a. Berguling : 6 bulan
b. Merangkak : 9 bulan
c. Duduk : 10 bulan
d. Mengeluarkan suara : 1 tahun
4) Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi
Klien menyusui setelah lahir, klien mendapatkan asi langsung dari ibu.
Lama pemberian asi ± 1 tahun
b. Pemberian susu formula
Klien diberi susu formula sejak umur 5 bulan sampai sekarang
c. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia – sekarang
Klien usia 0 – 5 bulan mendapatkan asi eksklusif. Umur 6 – 10 bulan
mendapat asi dan bubur. Umur 11 – 16 bulan mendapatkan asi dan bubur
TIM. Umur 3 tahun sampai sekarang mendapatkan nasi, telur, sayur dan
lain – lain.
g. Riwayat psikososial
Klien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang adiknya. Klien
tidur bersama dengan sang adik. Sehari – hari klien bermain dengan adiknya karena
klien tidak mempunyai kegiatan khusus.
h. Riwayat spiritual
Anggota keluarga klien rajin dalam beribadah
i. Aktivitas sehari –hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit klien suka makan. Sehari klien makan 3 kali dengan lauk apapun.
Tetapi saat sakit, klien hanya makan 1 – 2 kali yaitu sebanyak 3 – 4 sendok makan
dari porsi makan yang disediakan. Ibu klien mengatakan “ anak saya tidak nafsu
makan “.
2) Cairan
Sebelum sakit klien minum susu setiap pagi jika ada dan minum air putih. Klien
dalam sehari minum 5 – 7 gelas perhari. Pada saat sakit klien hanya minum air putih
saja dengan takaran 2 gelas / ± 400 cc per hari dan diberi tambahan cairan infuse RL
28 tetes/menit.
3) Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit klien BAB 2 kali / hari dengan konsistensi lunak. Saat di rumah
sakit klien ada BAB 1 kali / hari dengan konsistensi lunak. Klien pergi ke
toilet tanpa bantuan dan tanpa pengawasan ibu klien. BAK
Sebelum sakit klien BAK 3 – 4 kali / hari dan saat sakit klien BAK ± 500 cc
perhari, klien tidak ada masalah dengan BAK.
2. Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien jarang tidur siang. Klien tidur malam mulai jam 21.00 –
06.00 WITA. Klien tidak mengalami kesulitan tidur.
3. Olahraga
Klien tidak mempunyai jadwal olahraga yang rutin. Klien biasanya hanya
bermain sepak bola hamper setiap hari dengan teman –temannya.
4. Personal Hygene
Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi, dan pasta gigi. Saat
sakit klien tidak dapat mandi sendiri dan hanya di seka oleh ibu klien dengan
bantuan perawat sebanyak 1 kali sehari. Rambut klien terlihat bersih karena
ibu klien rajin menyisir rambut klien.
5. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari – hari klien adalah bermain dengan saudara dan teman –
teman klien di rumah. Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur
ditemani sang ibu.
6. Rekreasi
Klien hanya berkunjung ketempat keluarga terdekat. Dalam keluarga klien
tidak ada program khusus dalam rekreasi baik sebelum sakit maupun saat
sakit.
j. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
KU : sedang, kesadaran komposmentis
2) Tanda – tanda vital
Nadi : 126x/menit
Suhu : 380 C
Pernafasan : 28x/menit
3) Antropometri
a. BB : 16 Kg
b. TB : 101 cm
c. Lingkar kepala : 39 cm
d. Lingkar lengan atas : 16 cm
e. Lingkar dada : 51 cm
f. Lingkar perut : 52 cm
4) Sistem pernapasan
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada tumor teraba, gerakan dada saat bernafas
simetris.
5) Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sianosis, bibir kering
6) Sistem pencernaan
Kemampuan menelan klien baik, tidak ada kembung, mukosa bibir kering.
7) Sistem indra
Mata : konjungtiva tidak anemis
Hidung : Tidak ada secret
Telinga : Daun telinga keadaannya semistris, fungsi pendengaran baik.
8) Sistem syaraf
a. Tingkat kesadaran komposmentis
b. Gerakan tubuh lemah
c. Fungsi sensorik klien baik pada sentuhan benda tajam dan benda
dingin dengan menolaknya
9) Sistem integemen
Rambut : warna hitam, terlihat bersih
Kulit : akral hangat, tidak terdapat gatal – gatal
Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah dan bersih
k. Klasifikasi Data
Tabel
Data Subyektif Data Obyektif
“ badan anak saya panas “ 1. Suhu tubuh 380 c
2. Keadaan umum sedang
3. Akral terasa hangat
“ anak saya kurang sekali
minumnya”
1. Klien minum sehari hanya 2 gelas
2. Klien terlihat lemas
3. Mukosa bibir kering
“ anak saya tidak nafsu makn “ 1. Berat badan sebelum sakit 18 kg
setelah sakit 16 kg
2. Konsistensi makan 4 - sendok
3. Klien mual dan kadang muntah
4. Klien terlihat lemah
“ saya tidak tahu anak saya sakit
apa “
1. Ibu klien banyak bertanya
2. Ibu klien terlihat binggung saat
dilakukan tindakan
l. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah1 DS : “ Badan anak saya
hangat, kulitnya merah-
merah, dan kadang
kejang- kejang”
DO : 1). Konvulsi
2). Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal
3). Takikardia
4). Takipnea
Bakteri
Masuk kedalam saluran
Pencernaan
Mengeluarkan endotoin
Interleukin I
Prostaklandin
Endotoxin
Menggigil
Demam
Peningkatan suhu
tubuh
2 DS : “ anak saya sering
kehausan, badannya
lemah sekali, dia gelisah“
DO : 1). Kulit kering
2). Membran mukosa
kering
3). Peningkatan frekuensi
nadi
4). Penurunan turgor
kulit
Tubuh yang telah
digigit nyamuk
Virus masuk ke
dalam aliran darah
Infeksi virus dengue
Terbentuknya
kompleks antibody
Aktivasi system
komplemen C3a dan
C5a
Menyerang sel
trombosit
Defisit volume
cairan
2. Diagnosa keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
DS : “ Badan anak saya hangat, kulitnya merah-merah, dan kadang kejang- kejang”
DO :
1) Konvulsi
2) Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
3) Takikardia
4) Takipnea
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan aktif
DS : “ anak saya sering kehausan, badannya lemah sekali, dia gelisah“
DO : 1) Kulit kering
2) Membran mukosa kering
3) Peningkatan frekuensi nadi
4) Penurunan turgor kulit
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan butuh berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mencerna makanan
DS : “ anak saya tidak mau makan karena tidak ada nafsu, perutnya sakit,BAB terus, ada
sariawan “
DO :
1) Berat badan 20 % dibawah berat badan ideal
2) Stretorea
3) Bising usus hiperaktif
4) Tonus otot menurun
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi
DS : “ Bagaimana keadaan anak saya sus, sakitnya parah atau tidak, saya takut sekali jika
anak saya kenapa-kenapa“
DO :
1) Ketikakuratan mengikuti perintah
2) Ketidakakuratan performa uji
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Peningkatan suhu
tubuh
berhubungan
dengan
peningkatan laju
metabolism
Defisit volume
cairan
berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif
Klien akan dapat
melaporkan suhu
tubuh normal dalam
waktu 1 x 24 jam
dengan criteria hasil :
1. Badan hangat
2. Kulit normal
3. Tidak terjadi
kejang
Klien akan dapat
melaporkan
kebutuhan cairan
terpenuhi dalam
waktu 2 x 24 jam
dengan criteria hasil :
1. Volume cairan
adekuat
2. Kekuatan tubuh
kembali normal
3. Klien tenang
Ukur tanda-tanda vital
( suhu )
Berikan kompres hangat
Tingkatkan intake cairan
Observasi tanda-tanda vital
paling sedikit setiap tiga jam
Observasi dan cata intake
dan output
Suhu 38,90c-41,10c,
menunjukkan proses
penyakit infeksi akut
Kompres hangat akan
terjadi perpindahan
panas konduksi
Untuk mengganti
cairan tubuh yang
hilang akibat
evaporasi
Penurunan sirkulasi
darah dapat terjadi
dari peningkatan
kehilangan cairan
mengakibatkan
hipotensi dan
takikardia
Menunjukkan status
volume sirkulasi,
Kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
Klien akan dapat
melaporkan nutrisi
terpenuhi dalam
waktu 2 x 24 jam
dengan criteria hasil :
1. Nutrisi adekuat
BAB normal
2. Tidak ada
sariawan
Timbang berat badan
Monitor pemberian cairan
melalui intravena setiap jam
Timbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Berikan makanan yang
disertai dengan suplemen
nutrisi untuk meningkatkan
kualitas intake nutrisi
Anjurkan kepada orang tua
untuk memberikan makanan
terjadinya/perbaikan
perpindahan cairan,
dan respon terhadap
terapi
Mengukur
keadekuatan
penggantian cairan
sesuai fungsi ginjal
Mempertahankan
keseimbangan
cairan/elektrolit
Memberikan informasi
tentang kebutuhan
diet/keefektifan terapi
Lingkungan yang nyaman menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan
Memberikan masukan nutrisi yang adekuat yang diperlukan tubuh
Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan
Defisiensi
pengetahuan
berhuibungan
dengan tidak
familiar dengan
sumber informasi
Klien akan dapat
melaporkan mengerti
dan memahami
proses penyakit dan
pengobatan dalam
waktu 1 x 45 menit
dengan criteria hasil :
1. Ibu klien
dengan teknik porsi kecil
tapi sering secara bertahap
Anjurkan kebersihan oral
Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
dan dengan skala yang sama
Tentukan kemampuan dan
kemauan untuk belajar
Jelaskan rasional
pengobatan, dosis, efek
samping dan pentingnya
minum obat sesuai resep
Beri pendidikan kesehatan
mengenai penyakit DHF
Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan
Mengawasi penurunan
berat badan
Adanya keinginan
untuk belajar
memudahkan
penerimaan informasi
Dapat meningkatkan
kerjasama dengan
terapi obat dan
mencegah penghentian
pada obat dan atau
interkasi obat yang
merugikan
Dapat meningkatkan
pengetahuan pasien
dan dapat mengurangi
kecemasan
tenang, tidak cemas
2. Informasi
adekuat
4. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal DX Implementasi Keperawatan Hasil
Selasa, 21 september
2012
08.00
09.00
10.00
Selasa, 21 september
2012
11.00
12.50
08.30
12.05
12.10
I
II
1. Mengukur tanda-tanda vital ( suhu
)
2. Memberikan kompres hangat
3. Meningkatkan intake cairan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
paling sedikit setiap tiga jam
2. Mengobservasi dan catat intake
dan output
3. Menimbang berat badan
4. Menonitor pemberian cairan
melalui intravena setiap jam
5. Memberikan makanan yang
disertai dengan suplemen nutrisi
untuk meningkatkan kualitas
intake nutrisi
1. Suhu tubuh 37,5
2. Badan klien panas
3. Cairan tubuh yang
hilang tidak adekuat
1. Suhu tubuh
37,5 c
2. Intake dan
output tidak
adekuat
3. Berat badan
klien 16 kg
4. Cairan tubuh
klien tidak
adekuat
5. Nafsu makan
klien belum
ada. Klien
makan 1/4 dari
13.00
14.00
Selasa, 21 september
2012
08.30
11.30
12.00
12.30
12.45
Selasa, 21 september
III
IV
6. Menganjurkan kepada orang tua
untuk memberikan makanan
dengan teknik porsi kecil tapi
sering secara bertahap
7. Menimbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama dan
dengan skala yang sama
1. Menimbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi
2. Menganjurkan istirahat sebelum
makan
3. Memberikan kebersihan mulut
terutama sebelum makan
4. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
5. Mengkolaborasi dengan tim ahli
gizi
1. Menententukan kemampuan dan
kemauan untuk belajar
porsi yang
disediakan
6. Ibu klien
menerapkan
saran perawat
7. Tidak terjadi
peningkatan
berat badan.
Berat badan
klien 16 kg
1. Berat badan klien
16 kg
2. Klien terlihat
tenang
3. Klien makan 3-4
sendok
4. Klien terlihat
tenang
5. Klien diberi
vometa ½ sendok
makan dan klien
masih mual
setelah minum
obat
1. Ibu klien mau
2012
09.45
09.55
10.05
Rabu, 22 september
2012
08.00
09.00
10.00
Rabu, 22 september
2012
11.00
12.50
I
II
2. Menjelaskan rasional pengobatan,
dosis, efek samping dan
pentingnya minum obat sesuai
resep
3. Memberi pendidikan kesehatan
mengenai penyakit DHF
1. Mengukur tanda-tanda vital
( suhu )
2. Memberikan kompres hangat
3. Meningkatkan intake cairan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
paling sedikit setiap tiga jam
2. Mengobservasi dan cata intake
dan output
untuk belajar
2. Keluarga klien
mengerti
tentang rasional
pengobatan
3. Ibu klien dapat
menjelaskan
dan mengulang
mengenai
penyakit DHF
1. Suhu tubuh
klien 37,0 c
2. Badan klien
masih hangat
3. Intake cairan
tidak adekuat
1. Suhu tubuh
klien 37 c Nadi
116 x/menit
2. Intake dan
output tidak
adekuat, minum
3-4 gelas
12.05
Rabu, 22 september
2012
08.30
12.00
12.45
Kamis, 23 September
2012
08.00
09.00
10.00
III
I
3. Menonitor pemberian cairan
melalui intravena setiap jam
1. Menimbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi
2. Memberikan kebersihan mulut
terutama sebelum makan
3.
4. Mengkolaborasi dengan
tim ahli gizi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Memberikan kompres hangat
3. Meningkatkan intake cairan
perhari
3. IV RL 28
tetes / menit
1. Berat badan
klien 17 kg.
Nafsu makan
klien belum
ada
2. Klien mual
1. Suhu tubuh 36,5 c
2. Badan sudah tidak
panas lagi
3. Intake cairan
terpenuhi
Kamis, 23 September
2012
11.00
12.05
12.50
\
Kamis, 23 September
2012
08.30
12.00
12.45
II
III
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
setiap tiga jam atau sesuai indikasi
2. Mengobservasi dan catat intake
output
3. Intake dan output adekuat, klien
minum -6 gelas / hari
1. Menimbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi
2. Memberikan kebersihan mutut
terutama sebelum makan
3. Mengkolaborasi dengan tim ahli
gizi
1. Suhu tubuh
normal 36,5 c
2. Intake dan
output adekuat
3. Klien minum -6
gelas / hari. IV
RL 20
tetes/menit
1. Berat badan 18
kg. Nafsu
makan kembali
normal
2. Klien tidak
mual atau
muntah saat
diberikan
vometa 1/2
5. Evaluasi keperawatan
a) Hari 1
1) Selasa, 21 September 2012 DX I
S : “ badan anak masih panas“
O : suhu tubuh klien 37,5 c
A : Suhu tubuh tidak normal
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )
2) Memberikan kompres hangat
3) Meningkatkan intake cairan
2) Selasa, 21 September 2012 DX 2
S : “ anak saya hanya minum sedikit “
O : - Mukosa bibir kering, minum sehari 1-2 gelas
A : Volume cairan tidak adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam
2) Mengobservasi dan cata intake dan output
3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
3) Selasa, 21 Sepetember 2012 DX 3
S : “ anak saya belum mau makan “
O : BB 16,0 kg
A : Kebutuhan nutrisi tidak adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan
3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi
4) Selasa, 21 september 2012 DX 4
S : “ saya sudah mengetahui tentang penyakit anak saya “
O : Ibu klien melakukan tindakan mandiri dan tidak terlihat bingung
A : Pengetahuan adekuat
P : Pertahankan intervensi
b) Hari 2
1) Rabu, 22 September 2012 DX 1
S : “ badan anak saya masih panas “
O : Suhu tubuh 37 c
A : Suhu tubuh tidak normal
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )
2) Memberikan kompres hangat
3) Meningkatkan intake cairan
2) Rabu, 22 September 2012 DX 2
S : “ anak saya sedikit minum sus “
O : minum 3-4 gelas /hari, turgor kulit jelek
A : volume cairan tidak adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam
2) Mengobservasi dan cata intake dan output
3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
3) Rabu, 22 September 2012 DX 3
S : “ anak saya makan sedikit saja “
O : berat badan 17 kg, makan setengah dari porsi yang disediakan
A : Nutrisi tidak adekuat
P :Lanjutkan intervensi
1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan
3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi
c) Hari 3
1) Kamis, 23 September 2012 DX 1
S : “ anak saya sudah tidak panas lagi badannya “
O : suhu tubuh 36,5 c
A : Suhu tubuh kembali normal
P : Pertahankan intervensi
2) Kamis, 23 September 2012 DX 2
S : “ anak saya sudah mau dan sering minum sus “
O : Klien minum 5-6 gelas / hari
Klien tidak ada muntal
A : Volume cairan adekuat
P : pertahankan intervensi
3) Kamis, 23 September 2012 DX 3
S : “ anak saya sudah mau makan sus “
O : Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan
Klien tidak ada muntah
Berat badan klien 18 kg
A : Nutrisi terpenuhi/ adekuat
P : Pertahankan intervensi