Associatiematen voor het verband tussen preoperatieve fysiotherapie en longcomplicaties

Van onderzoeknaar praktijk Associatiematen voor het verband

tussen preoperatieve fysiotherapieen longcomplicaties

Klinisch scenario en vraag: Hoe effectief ispreoperatieve fysiotherapie ter voorkomingvan longcomplicaties bij mensen die eencoronaire bypassoperatie hebben ondergaan?

Een 40-jarige fysiotherapeut die in een algemeen ziekenhuis werkt,is geïnteresseerd in het effect van preoperatieve fysiotherapie ophet voorkómen van longcomplicaties. Tijdens een congres heeft hijeen interessante presentatie gezien waarin een Nederlands effect-onderzoek werd gepresenteerd, waaruit zou blijken dat deze vormvan fysiotherapie effectief is. Het risico op longcomplicaties zouafgenomen zijn bij mensen die een coronaire bypassoperatie on-dergingen, wanneer zij voorafgaand aan deze operatie fysiotherapiekregen en dan met name ademspiertraining. Hij vraagt zich echteraf wat er nou precies bedoeld wordt met een afgenomen risico enhoe dat dan in maat en getal wordt uitgedrukt. In de presentatiewerden zogeheten odds ratio’s gepresenteerd. Hij wil graag wetenwat dit zijn en hoe je die zou moeten interpreteren. In een anderepresentatie werd gesproken over relatieve risico’s en hij had de in-druk dat dit ongeveer hetzelfde zou moeten zijn. Het zou fijn zijndie verschillende begrippen een keer duidelijk op een rijtje te krij-gen en het artikel dat over dit onderzoek gaat nog eens te bestude-ren.

Dr. J. Bart Staal

dr. Martijn W.

Heymans

Literatuurzoekactie en resultaat

De fysiotherapeut verricht een ‘Pubmed search’ met de volgendecombinatie van trefwoorden: “preoperative pulmonary complica-tions AND physiotherapy AND bypass surgery AND Randomizedcontrolled trial”.

Dit levert acht treffers op, en een daarvan is het onderzoek waar-over de lezing op het congres ging. Dit was het volgende artikel:

Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favie NJ, de Bie RA, Brutel de la Ri-vière A, van Meeteren NLU. Preoperative intensive inspiratorymuscle training to prevent postoperative pulmonary complicationsin high-risk patients undergoing CABG surgery. A randomizedclinical trial. JAMA 2006;296:1851-57.

Samenvatting van het onderzoek van Hulzeboset al.

Onderzoeksopzet

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Doel

Onderzoeken van de effectiviteit van preoperatieve fysiotherapie,inclusief ademtraining, in verband met het voorkómen van post-operatieve longcomplicaties bij mensen met een hoog pulmonaalrisicoprofiel die een bypassoperatie ondergingen.

Methode

Deelnemers aan dit onderzoek waren 279 mensen met een hoogpulmonaal risicoprofiel, geselecteerd uit een totale populatie van665 mensen die een bypassoperatie zouden ondergaan in een Ne-derlands universitair medisch centrum. De patiënten werden atrandom verdeeld over de interventiegroep (n = 140) en de controle-

a s s o c i a t i e m a t e n v o o r h e t v e r b a n d t u s s e n p r e o p e r a t i e v e f y s i o t h e r a -

p i e e n l o n g c o m p l i c a t i e s 91

groep (n = 139). De eerste groep kreeg preoperatieve fysiotherapieinclusief ademspiertraining. Voor beide groepen was het postope-ratieve beleid hetzelfde.

Resultaten

Vóór de operatie overleden twee patiënten in de controlegroep enéén patiënt in de interventiegroep overleed. Na de operatie kregen25 (18%) van de 139 patiënten uit de interventiegroep en 48 (35%)van de 137 patiënten uit de controlegroep postoperatief een long-complicatie (odds ratio = 0,52; 95%-betrouwbaarheidsinterval0,30-0,92). Een pneumonie kwam bij 9 (6,5%) van de 139 patiëntenuit de interventiegroep voor en bij 22 (16,1%) van de 137 patiëntenuit de controlegroep (odds ratio = 0,40; 95%-betrouwbaarheidsin-terval: 0,19-0,84). De ligduur in het ziekenhuis was van de interven-tiegroep significant korter dan van de controlegroep.

Conclusie

Preoperatieve fysiotherapie, inclusief ademspiertraining, reduceer-de de frequentie van longcomplicaties en de lengte van de postope-ratieve ligduur in het ziekenhuis bij patiënten met een hoog pulmo-naal risicoprofiel die een bypassoperatie moesten ondergaan.

Kritische beschouwing

Het onderzoek van Hulzebos e.a. richtte zich op de effectiviteit vanpreoperatieve fysiotherapie in verband met postoperatieve compli-caties bij mensen die een coronaire bypassoperatie ondergingen.Het betreft een ‘randomized controlled trial’, wat algemeen wordtbeschouwd als het meest valide (= geldige) onderzoeksdesign omde effectiviteit van een interventie te onderzoeken. Door deelne-mers door middel van loting (at random) aan de te vergelijkengroepen toe te wijzen, wordt beoogd twee of meer wat betreft prog-nose gelijkwaardige groepen te vormen. De enige factor die dannog een verschil in prognose zou kunnen verklaren is het wel ofniet ondergaan van de interventie. De randomisatie moet wel goedworden uitgevoerd. Desondanks kan het zeker bij kleinere trials

s t i m u l u s 2 0 0 9 - 0 1 V a n o n d e r z o e k n a a r p r a k t i j k

w w w . s t i m u l u s . b s l . n l92

nog wel eens gebeuren dat er toch verschillen zijn tussen de te ver-gelijken groepen bij aanvang van de trial. Hiervoor kan weer metbehulp van bijvoorbeeld regressieanalyse worden gecorrigeerd.

De belangrijkste uitkomstmaat in het onderzoek van Hulzebos e.a.was het wel of niet hebben van een postoperatieve longcomplicatie.Dit werd vastgesteld door een onafhankelijk en geblindeerd onder-zoeker op basis van een gevalideerde schaal. Vijfentwintig van de139 deelnemers (18%) in de interventiegroep kreeg een postopera-tieve longcomplicatie tegenover 48 van de 137 deelnemers (35%) inde controlegroep. Op basis van deze gegevens kunnen we schattendat deelnemers die preoperatieve fysiotherapie krijgen een kanshebben van 18/100 om longcomplicaties te krijgen tegenover eenkans van 35/100 wanneer ze deze interventie niet krijgen. Aan dezecijfers is te zien dat preoperatieve fysiotherapie een preventief effectheeft op het aantal longcomplicaties.Voor de duidelijkheid zouden we het effect van de interventie graagin één getal willen uitdrukken. Dit wordt ook wel een associatie-maat genoemd. De twee kansen of cumulatieve incidenties kunnenwe op elkaar delen. Achttien procent gedeeld door 35% is dan 0,51.Dit betekent dat de interventiegroep een 0,51 maal zo klein risicoheeft om een longcomplicatie te krijgen in vergelijking met de con-trolegroep. Deze associatiemaat is een relatief risico: het risico vande ene groep gerelateerd aan het risico van de andere groep. Als wede teller en noemer omdraaien krijgen we een relatief risico van1,94. Dit geeft aan dat de controlegroep een bijna twee keer zogroot risico heeft om de complicatie te krijgen vergeleken met deinterventiegroep. De betekenis blijft hetzelfde: preoperatieve fysio-therapie is effectiever dan geen interventie.Om te beoordelen of het een statistisch significant effect is, dat wilzeggen: een effect waarvan het niet aannemelijk is dat het toevalligtot stand is gekomen, kan rond het relatief risico een 95%-be-trouwbaarheidsinterval berekend worden. De formule hiervoor isvrij ingewikkeld, maar gelukkig staan er op internet calculatorswaarmee je dit kunt berekenen (bijvoorbeeld www.hutchon.net/ConfidRR.htm). In dit geval zou het 95%-betrouwbaarheidsintervallopen van 0,34 naar 0,78. Dit betekent dat de populatieparameter(het werkelijke relatief risico dat je met dit onderzoek probeert teschatten) met 95% zekerheid varieert tussen 0,34 en 0,78. Het getal1 ligt buiten dit 95%-betrouwbaarheidsinterval. Een relatief risico



van 1 suggereert geen verschil in effect tussen de interventies. Wan-neer dit getal 1 buiten het 95%-betrouwbaarheidsinterval ligt, spre-ken we van een statistisch significant verhoogd of verlaagd risico.

Box 1

95%-betrouwbaarheidsinterval

Met 95% zekerheid ligt de werkelijke waarde van de populatie-parameter binnen de grenzen van dit interval. Het geeft demate van onzekerheid van de effectschatting aan.

Statistische significantie

Van een statistisch significant effect wordt gesproken wan-neer het niet aannemelijk is dat het gevonden verband op toe-val berust. De kans op een toevallig effect (p-waarde) moethiervoor kleiner zijn dan of gelijk aan 0,05 volgens algemeengeldende afspraken.

Op basis van de ruwe gegevens van het artikel en de berekening vanhet relatief risico hebben we kunnen concluderen dat preoperatievefysiotherapie effectief is en dat dit effect daarnaast statistisch signi-ficant is.Er zijn nog meer manieren om het effect van de interventie te bepa-len. De gevonden cumulatieve incidenties of risico’s kunnen weook van elkaar aftrekken. In dat geval berekenen we het attributiefrisico of risicoverschil. Het risicoverschil is dan 17% (35% min18%): het risico op complicaties is 17% groter in de controlegroepdan in de interventiegroep. Ook voor deze associatiemaat kan een95%-betrouwbaarheidsinterval berekend worden. Om statistischsignificant te zijn, moet hiervoor echter gelden dat het getal 0 bui-ten het 95%-betrouwbaarheidsinterval ligt. Een risicoverschil van 0komt namelijk overeen met geen verschil in risico en dus geen ver-band tussen de interventie en de uitkomst. Als we 1 delen door hetrisicoverschil krijgen we het ‘number needed to treat’. Dit getalgeeft het aantal mensen aan dat de interventie moet ondergaan oméén geval van een pulmonale complicatie te voorkómen. In ons



voorbeeld gaat het om zes mensen: er moeten dus zes mensen pre-operatieve fysiotherapie krijgen in plaats van geen interventie oméén persoon met pulmonale complicatie te voorkomen. Het ‘num-ber needed to treat’ is een populaire associatiemaat die een indrukgeeft van de eventueel klinische relevantie van een gevonden ver-band.

Tabel 1 Kruistabel waarbij het aantal mensen met en zonder longcomplicatie is uitgezet voor zowel deinterventie als de controlegroep.

complicatie geen complicatie totalen

interventie a b a+b

controle b d c+d

totalen a+c b+d a+b+c+d

Box 2Cumulatieve incidentie (CI) = het aantal personen in een be-paalde groep dat de uitkomst krijgt, gedeeld door het totaalaantal personen ‘at risk’.

CIinterventie = a/a + b CIcontrole = c/c + d

Relatief Risico = het risico op de uitkomst (CI) in de interven-tiegroep gedeeld door het risico op de uitkomst (CI) in de con-trolegroep of andersom.

Relatief Risico = het risico op de uitkomst (CI) in de interven-tiegroep gedeeld door het risico op de uitkomst (CI) in de con-trolegroep of andersom.

Relatief Risico = CIinterventie / CIcontrole = (a/a + b) / (c/c + d)

Risicoverschil = het verschil tussen het risico op de uitkomst(CI) in de interventiegroep en het risico op de uitkomst (CI) inde controlegroep.

Risicoverschil = het verschil tussen het risico op de uitkomst(CI) in de interventiegroep en het risico op de uitkomst (CI) inde controlegroep.

Risicoverschil = CIcontrole – CIinterventie = (c/c + d) – (a/a + b) (zet



hierbij altijd het grootste getal vooraan om een negatieve uit-komst te voorkomen)

‘Number needed to treat’ (NNT) = 1 gedeeld door het risico-verschil. Het NNT geeft aan hoeveel mensen de interventiemoeten ondergaan om één persoon met de uitkomst te voor-kómen.

NNT = 1 / Risicoverschil

Hulzebos e.a. hadden het relatief risico, het risicoverschil en het‘number needed to treat’ kunnen berekenen en op basis hiervankunnen concluderen dat preoperatieve fysiotherapie effectief is. Zijhebben echter als associatiemaat de odds ratio gebruikt. Hoewel deodds ratio vaak als relatief risico wordt uitgelegd, zijn deze tweeassociatiematen niet hetzelfde. De odds ratio is om precies te zijnde ratio van twee oddsen. In plaats van risico’s worden nu tweeoddsen op elkaar gedeeld. Wat wordt er nu eigenlijk met het begripodds bedoeld? Een odds is een kans of risico gedeeld door het com-plement van de kans of het risico, dat wil zeggen: gedeeld door 1min de kans of het risico. Bij een kans van 1/3 hoort dan een oddsvan 1/3 gedeeld door 1 min 1/3, bij een kans van 1/4 hoort dan eenodds van 1/4 gedeeld door 1 min 1/4 of bij een kans op longcompli-caties van 18/100 hoort een odds van 18/100 gedeeld door 82/100.Wanneer je nu de odds van de interventiegroep neemt en deze deeltdoor de odds van de controlegroep, krijg je een odds ratio. Als dekans of het risico erg klein is, zal de noemer in de breuk van deodds bijna gelijk zijn aan 1 waardoor de odds ratio gelijk wordt aanhet relatief risico. Naarmate de kans of het risico groter wordt, zalde odds ratio meer van het relatief risico gaan afwijken en het rela-tief risico gaan overschatten. Ook voor een odds ratio geldt dat hetgetal 1 buiten het 95%-betrouwbaarheidsinterval moet liggen, wiler sprake zijn van een statistisch significant verband. De odds ratiois vooral populair, omdat zij te berekenen is op basis van een logis-tische regressieanalyse. Wanneer er bij een interventieonderzoeksprake is van baselineverschillen, kan hiervoor worden gecorri-geerd met een dergelijke analysetechniek. De odds ratio heeft dande voorkeur boven het relatief risico. In het onderzoek van Hulze-



bos e.a. was hiervan geen sprake en had men kunnen volstaan methet relatief risico en hadden verder nog het risicoverschil en het‘number needed to treat’ kunnen worden berekend.

Box 3Odds = kans / 1 – kans of in ons voorbeeld CI / 1 – CI

Odds ratio = (CI / 1 – CI) interventie / (CI / 1 – CI) controle

Odds ratio (berekend op basis van 2 bij 2 tabel) = a * d / b * c

Voor de uiteindelijke conclusie van dit onderzoek had dit echterniet uitgemaakt. De data lieten namelijk duidelijk zien dat preope-ratieve fysiotherapie effectief is in verband met het verminderen vanpulmonale complicaties.

Voor de praktijkPreoperatieve fysiotherapie, inclusief ademspiertraining, heefteen preventief effect op het voorkómen van pulmonale com-plicaties bij patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofieldie een coronaire bypassoperatie moeten ondergaan.

Over de auteurs

Dr. J. Bart StaalFysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog, onder-zoeker, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht.dr. Martijn W. HeymansFysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog, onder-zoeker, VU medisch centrum Amsterdam, Instituut voor Extramu-raal Geneeskundig Onderzoek (EMGO).



Literatuur

Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favie NJ, de Bie RA, Brutel de la Rivière A, vanMeeteren NLU. Preoperative intensive inspiratory muscle training to pre-vent postoperative pulmonary complications in high-risk patients under-going CABG surgery. A randomized clinical trial. JAMA 2006;296(15)-:1851-7.

Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, de Bie RA, Brutel de la Rivière A, vanMeeteren NLU. Minder longcomplicaties door ademspiertraining bijpatiënten die een coronaire bypassoperatie moeten ondergaan: een ge-randomiseerde trial. NTVG 2007;151:2505-11.

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Londen: Churchill Li-vingstone, 2000.



Documents

Associatiematen voor het verband tussen preoperatieve fysiotherapie en longcomplicaties