Asocierea intre tiroida si diabet zaharat

Bolile tiroidei si diabetul zaharat tip 1, dar si tipul 2 sunt asociate, aceasta asociere are implicatii clinice importante, cu privire la sensibilitatea la insulina si necesitatile de tratament. Recent, bazele patofiziologice ale acestei asocieri au fost mai bine elucidate. S-au evidentiat interactiuni complexe de cai de semnalizare comune, in cazul diabetului tip 1 si tiroiditei autoimune s-a observat o susceptibilitate genetica legata.

EpidemiologieAfectiunile tiroidei si diabetul zaharat sunt cele mai frecvente tulburari endocrine. Date preluate din National Health and Nutrition Examination releva ca aprox 14 % din adulti sufera de diabet sau prezinta glicemie bazala modificata. In studii populationale prevalenta hipotiroidismului manifest si celui subclinic variaza intre limite largi, 2-4% respectiv 4-20%, afectand predominant femeile peste 60 ani, in schimb, prevalenta hipertiroidismului manifest si subclinic este mult mai mica, 0,3% respectiv 1%. Diabetul zaharat si disfunctiile tiroidine par a fi strans legate. O metaanaliza recenta, care a inclus 10920 pecienti cu diabet a relevat o frecventa medie a bolilor tiroidiene de 11%. Aceasta prevalenta a fost similara in diabetul tip 1 si tip 2, dar s-a observat o frecventa de 2 ori mai mare la sexul feminin. Studiile care au inclus testarea anticorpilor in analiza au aratat o prevalenta mult mai mare a disfunctiilor tioridiene. Un studiu realizat pe 814 pacienti cu diabet tip 1, prezenta anticorpilor TPO si antitiroglobulina s-a observat in 29% a caurilor. Un alt studiu efectuat pe 495 copii cu diabet a descris o crestere rapida a prevalentei anticorpilor antitiroidieni, de la 3,5% la grupul de varsta sub 5 ani, pana la 25,3% la copii cu varsta cuprinsa intre 15-20 ani.

PatofiziologieAceste evidente epidemiologice sugereaza un fundal genetic comun al acestei doua boli. Totusi, identificarea genelor comune deocamdata este restrictionata la cauze autoimune. In cadrul bolilor autoimune, cea mai stransa asociere se observa intre diabetul tip 1 si tiroiditele autoimune. Atunci cand aceste boli apar impreuna la un pacient, formeaza sdr poliglandular tip 3, o varianta a sdr poliendocrin autoimun. Este cunoscut si faptul ca prevalenta tiroiditei autoimune postpartum la paciente cu diabet tip 1 este de 3 ori mai mare fata de populatia generala. Persoanele cu genele HLA-DR3 au un risc mai mare de a dezvolta tiroidite autoimune si diabet tip 1, acest fapt aducand argumente in favoarea

susceptibilitatii genetice comune. S-a observat si o influenta epigenetica aditionala, riscul de a face tiroidita autoimuna avand un tata cu diabet tip 1 fiind de 6%, dar numai 3% daca mama are diabet. Un numar mare de gene par a fi implicate in aceste doua boli. S-au identificat potentiale locusuri de susceptibilitate genetica, de ex. CTLA4, PTPN2 si altele. In ciuda frecventei similare asocierii bolilor tiroidiene cu diabetul tip 2, legaturile genetice sunt mai putin descrise. Date recente legate de polimorfismul genei deiodazei tip 2 arata ca homozigotii care prezinta acest tip de polimorfism au risc mai mare de a dezvolta diabet tip 2. Se cunoaste de mult efectul stimulator al hormonilor tiroidieni pe apetit. In toate studiile epidemiologice ingestia crescuta de alimente si apetitul crescut erau considerati simptome specifice de hipertiroidism. Neuronii TRH hipotalamici controleaza nu numai secretia hipofizara de TSH, dar co-expima si neuropeptide implicate in reglarea apetitului, cum este si CART (cocaine-related and amphetamine-related transcript), care sunt reglate prin numerosi factori: NPY si agouti-related peptid, care la randul lor sunt controlati prin leptina si grelina. In controlul apetitului legat de hormonii tiroidieni un rol important are NPY, cum reiese din experimentele efectuate pe animale cu antagonisti de NPY, care au redus partial hiperfagia. Hormonii tiroidieni cresc necesarul energetic bazal si schimbul gazelor respiratorii, dar nu cresc activitatea fizica spontana. Date experimentale ne confirma rolul important al hormonii tiroidieni in termogeneza. POMC si -MSH sunt reglatori-cheie in consumul energetic, care la randul lor sunt modulati de leptina si grelina. Leptina stimuleaza calea POMC prin activarea -MSH si creste consumul energetic, iar grelina are efect antagonist. Receptorii melanocortin-4 sunt mediatori importanti ai actiunii MSH, iar mutatia inactivanta a acestor receptori constituie cauza cea ma frecventa a obezitatii monogenice. Nivelul grelinei circulante este invers corelat cu nivelul T3. Grelina moduleaza sensibilitatea la insulina, are efecte asupra proliferarii celulare si supravietuire. Date disponibile pana in prezent evidentiaza nivele scazute de grelina in tirotoxicoza. Hipotiroidismul se coreleaza cu valori crescute ale TNF , care contribuie la insulinorezistenta si creste nivelul de acizi grasi. Secretia de insulina este direct controlata de hormonii tiroidieni. In hipotiroidism, secretia de insulina dependenta de glucoza este redusa, iar in hipertiroidism este crescuta, se asociaza cu cresterea masei celulare, dar si cu clearance crescut de insulina. S-a evidentiat ca hipotiroidismul influenteaza in sens negativ numarul transportorilor de glucoza GLUT-5 la nivelul muschiului striat. Hipertiroidismul in schimb se asociaza cu expresia crescuta a GLUT-2, comparativ cu statusul eutiroidian. Tirotoxicoza se asociaza cu valori crescute de acizi grasi, care sporesc insulinorezistenta. Tirotoxicoza stimuleaza oxidarea lipidelor, nivelele colesterolului si trigliceridelor sunt scazute din cauza clearanceului crescut de LDL, iar datorita lipolizei crescute, nivelul acizilor grasi circulanti este mare.

Aspecte cliniceHormonii tiroidieni sunt corelati pozitiv cu insulinorezistenta, nu numai la pacientii cu diabet, dar si la cei cu toleranta normal la glucoza. Excesul de hormoni tiroidieni duce la hiperglicemie prin absobtie crescuta de glucoza la nivel intestinal, prin gluconeogeneza hepatica marcata, prin hiperproinsulinemie, hiperinsulinemie si valori crescute de acizi grasi. Astfel se dezvolta rezistenta periferica la insulina, in ciuda clearance-ului insulinic crescut. Acest fapt se reflecta si in observatiile clinice in care hipertiroidismul precipita diabetul subclinic si se asociaza cu un control glicemic precar la pacienti cu diabet tip 2 preexistent. Tirotoxicoza poate sa induca cetoacidoza diabetica nu numai la pacientii cu diabet tip 1, dar si la cei cu diabet tip 2, unde cetoacidoza este provocata de efectul lipolitic pronuntat. La remisia tirotoxicozei dozele de insulina sunt reduse. Pacientii diabetici cu cetoacidoza la care nu se gaseste factorul precipitant, trebuiesc evaluate pentru tirotoxicoza. Diagnosticarea disfunctiilor tiroidiene la pacientii cu diabet necontrolat este grea din cauza impactului asupra interpretarii corecte a valorilor hormonale. Hipotiroidismul manifest si subclinic sunt comorbiditati frecvente la pacientii cu diabet. Nivelul TSH determinat la diagnosticarea diabetului poate sa prezica aparitia hipotiroidismului chiar daca se incadreaza intre limitele normale. Un studiu efectuat pe 1800 de pacienti cu diabet a evidentiat ca valoarea bazala de TSH mai mare de 2,2 mU/l poate sa preconizeze un hipotiroidism ulterior. Hipotiroidismul se caracterizeaza prin absorbtie alterata a glucozei, cu utilizare intarziata la periferie si gluconogeneza hepatica redusa. Incapacitatea insulinei de a sustine utilizarea glucozei la nivel muscular duce la dezvoltarea insulinorezistentei, care creste riscul cardiovascular, mai ales in cazul asocierii cu hiperlipidemie si hipertensiune arteriala. Necesarul de insulina este redus din cauza clearance-ului alterat de insulina, si a poftei scazute de mancare, astfel pacientii cu diabet tip 1 sunt expusi la un risc mai mare de hipoglicemii. Tratamentul hipotiroidismului necesita si o marire corespunzatoare a dozelor de insulina.

Interactiunea intre metformin si functia tiroidianaMetforminul este medicamentul de prima alegere in tratamentul diabetului tip 2, actioneaza mai ales prin suprimarea gluconeogenezei hepatice. Experimente facute pe animale au evidentiat ca metformin trece prin bariera hemato-encefalica, si se gaseste in concentratii similare in hipotalamus si in plasma, dar in concentratii mai mari in hipofiza. Acesta observatie se coreleaza cu efectul lui de a suprima secretia de TSH la valori sub limita inferioara a normalului, dar fara semne de hipertiroidism. Un studiu recent efectuat pe 60 pacienti cu noduli tiroidieni a demonstrat ca in urma administrarii metforminului nodulii au scazut semnificativ in marime in grupul pacientilor cu insulinorezistenta.

Screeningul disfunctiilor tiroidieneInteractiunea stransa intre statusul tiroidian si controlul metabolic pledeaza pentru o monitorizare atenta a functiei tiroidiene, mai ales la pacientii cu diabet tip 1. Un numar mare de ghiduri recomanda testarea disfuntiilor tiroidiene nu numai la pacientii nou diagnosticati cu diabet: British Thyroid Association suporta testarea anticorpilor TPO initial si monitorizarea TSH anuala. Sunt variatii mari intre ghiduri, si toate recomandarile sunt aplicabile numai in cazul diabetului tip 1. In diabetul tip 2 se recomanda evaluarea tiroidiana numai in cazul in care se suspecteaza prezenta bolilor autoimune. Tinand cont de prevalenta mare a disfunctiilor tiroidiene la pacientii cu diabet tip 2, comparabila cu prevalenta intalnita in diabetul tip 1, testarea anuala pare justificata in grupul pacientilor peste 50 ani, care prezinta simptome sugestive, titru crescut de anticorpi sau dislipidemie.

SumarUn model complex de interactiuni intre hormonii tiroidieni, controlul apetitului, consumul energetic si reglarea sensibilitatii la insulina este in evolutie (dezvoltare). Multiple evidente sugereaza ca sensibilitatea la insulina sau medicamentele care o moduleaza afecteaza functia tiroidiana. Prevalenta inalta a disfunctiilor tiroidiene, mai ales la pacientii cu diabet tip 1 trebuie sa genereze testarea regulata a functiilor tiroidiene.