diabet zaharat

SCOALA POSTLICEALA ,,VASILE ALECSANDRI’’ -B O T O S A N I -

DOMENIUL : SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

DIABETUL ZAHARAT

COORDONATOR

………………..ABSOLVENT

……………………

- BOTOSANI- 2009

Motto: ” Satius est initiis mederi quam fini ”.

( Mai bine sa vindeci începuturile decât sfârşitul bolilor )

Erasmus 1508

Preocupările pentru apărarea şi întărirea sănătaţii se numără printre cele mai vechi

activităţi ale omului. De altfel, cuvântul sănătate, care evocă o stare atât de scumpă fiecăruia, apare în

vorbirea curentă şi în toate timpurile în cele mai variate împrejurări şi nu este uitat aproape niciodată

cu ocazia urărilor de bine.

Sănătatea nu înseamnă numai absenţa bolii; “Sănătatea este acea stare completă de bine general,

fizic, mintal şi social; este starea organismului care rezultă din faptul că toate funcţiile sale se

desfăşoară în mod optim fără nici un semn de evoluţie anormală” .

2

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică determinată de lipsa relativă sau absolută de

insulină activă, mai ales din cauză uniglandulara ( insuficienţa celulelor din insulele Langerhans

din pancreas) sau poliglandulară ( pancreatică, hipofizară, suprarenală, tiroidiană ) .

“Diabetul zaharat este o afecţiune enigmatică şi rară . Bolnavii au o sete nepotolită , dar elimină

mai multă urină decât cantitatea de lichide pe care o beau , deoarece carnea şi oasele se topesc şi se

elimină prin urină. Slăbirea ia proporţii mari în mod rapid şi după o viaţă chinuitoare şi plină de

dureri urmează destul de repede moartea “ ( Aracteus din Capadochia 81-138 e.n.)

“Diabetul zaharat este o tulburare metabolică determinată genetic , care în expresia chimică

completă este caracterizată prin hiperglicemie pe nemâncate, boală vasculară aterosclerotică,

microangiopatie şi neuropatie”. (Fajans 1971 )

Se apreciază că diabetul zaharat este răspândit în întreaga lume şi afirmaţia că este un flagel social

nu este exagerată. Se consideră că 1,5 – 2% din populaţia mondială suferă de diabet zaharat ceea ce

însemnă că în lume există 60 – 80 milioane de diabetici, motiv în plus ca această boală să fie

depistată şi tratată la timp.

Datorită progreselor medicale din ultimii ani avem astăzi mijloacele necesare să compensăm

incapacitatea organismului de a utiliza glucoza încât diabeticul tratat să poată fi considerat egal unui

om sănătos .

BAZE FIZIOPATOLOGICE

În metabolismul glucidelor valorile glicemiei reprezintă un parametru important. Aceste valori

sunt la oameni normali 60-100 mg/100 ml sânge .

Patologia reglării glicemiei cuprinde sindroame hiper-şi hipoglicemice. Dintre sindroamele

hiperglicemice se remarcă diabetul, prin frecvenţă şi evoluţie. El este datorat insuficienţei secreţiei

insulinei de către pancreas, ca urmare a unor cauze complexe. Rezultă hiperglicemie, care determină

o suită de tulburări caracteristice. Depăşirea pragului renal de reabsorbţie a glucozei duce la

glicozurie. Neutilizarea glucozei, creşterea gluconeogenezei din proteinele proprii şi deshidratarea

determină scăderea ponderală, mai mare în diabetul juvenil. Denutriţia determină polifagia.

Astfel glucidele necesare vor fi luate din alimente, ale căror conţinut în glucide nu depăşesc 60

g % .

Cantitatea de glucide la subiectul normal este de 4-6 g/ kilocorp / zi respectiv 55-60 % din raţia

calorică normală; la un diabetic, cantitatea de glucide trebuie să fie de 2-3,5 g/ kilocorp/ zi respectiv

40 % din raţia calorică pentru o zi.

3

Cantitatea de proteine necesară zilnic este variabilă, în general 1-1,5 g/ kilocorp/ zi,

reprezentând între 20 şi 30% din cantitatea zilnică de kilocalorii. Cel puţin 50% din proteine trebuie

să fie de origine animală.

Cantitatea de lipide este de 1-1,5g/ kilocorp/ zi, lipidele asigură 25-35 % din cantitatea de

kilocalorii necesare zilnic. Din cantitatea de lipide, cel puţin 50% trebuie să fie de origine vegetală,

pentru conţinutul lor crescut în acizi graşi esenţiali.

La un diabetic mai în vârstă şi mai ales la cel care prezintă semne de ateroscleroză, aproape

întreaga cantitate de lipide trebuie să fie de origine vegetală.

La un diabetic obez, cantitatea de lipide zilnică poate fi scăzută la 20-30g, pentru a obţine în

timp o greutate cât mai apropiată de cea ideală.

Diabetul zaharat a fost clasificat în numeroase feluri. Un comitet de experţi ai Organizaţiei

Mondiale a Sănătăţii (1965) distinge :

a) diabet zaharat primar (ereditar) cu mai multe stadii (potenţial, latent, asimptomatic, manifest ;

primele trei numite ”stări prediabetice”)

b) diabet zaharat pancreatic

c) diabet zaharat endocrin

d) diabet zaharat iatrogen.

Ultimele trei forme reprezintă diabetul zaharat secundar ( dobândit )

După vârsta la care apare se distinge:

a) diabet infantil sau al copilăriei, depistat între 0 şi 14 ani

b) diabet al individului tânăr, între 15 şi 24 ani

c) diabet al adultului , între 25 şi 64 ani

d) diabet al bătrânului, depistat după 64 de ani

Diabetul apărut înainte de 25 de ani (JOD – juvenile onset diabetes) este diabetul juvenil, slab

sau cu denutriţie, cu carenţă insulinică absolută, tendinţă de ceto-acidoză, este justiţiabil de la început

de insulino-terapie.

Diabetul apărut dupa 30 de ani (MOD – maturity onset diabetes) este diabetul gras al adulţilor,

cu carenţă insulinică relativă.

O clasificare terapeutică, recomandată de American Diabetes Association, distinge:

a) diabet tip I , insulino-dependent, apare în copilărie reprezentând aproximativ 10% din cazuri şi

are de obicei, debut brusc, cu creşterea setei şi a foamei, pierderea în greutate, slabiciune, oboseală,

creşterea cantităţii de urină, tulburări de vedere, iritabilitate şi alte simptome. În urină este zahăr,

datorită zahărului excesiv din sânge. Problema de bază este o lipsă severă de insulină, necesară

pentru intrarea glucozei în muşchi şi alte celule. Indiferent cât de multă glucoză este mâncată, ea nu

4

intră în celule, ci se acumulează în sânge şi trece în urină. Sunt mobilizate grăsimile, pentru a hrăni

celulele înfometate, dar utilizarea lor formează produşi de metabolism, cetonele în sânge. Aceasta

este cetoza şi este responsabilă de multe din simptomele şi complicaţiile bolii.

b) diabet de tip II , neinsulino-dependent, apare de obicei la cei predispuşi genetic, oamenii

supraponderali de peste 35 de ani. Debutul este mai uşor decât la tipul I şi poate include unul sau mai

multe din următoarele simptome : sete şi urinare excesive, scăderea libidoului, tulburări de vedere,

dureri de cap, prurit, căderea dinţilor, infecţii, abcese ale gingiei, slăbiciune şi oboseală. Uneori nu

există nici un simptom.

Diabetul de tip II se datoreşte coexistenţei unei deficienţe în insulină şi unei re zistenţe faţă de

acest hormon (Nattrass, 1986)

În S.U.A., diabetul zaharat este a 3-a cauză de mortalitate, după bolile cardiovasculare şi

cancer.

BAZE FARMACODINAMICE

Diminuarea glicemiei se poate obţine cu două grupe de substanţe:

a) naturale, insulina

b) de sinteză, sulfoniluree şi biguanide.

FARMACOTERAPIE

În tratamentul diabetului zaharat trebuie avute în vedere următoarele idei de bază (Gh.Băcanu,

1972) :

- tratamentul durează toată viaţa

- tratamentul nu se face în toate cazurile cu medicamente ci, de cele mai multe ori, numai prin regim

alimentar şi exerciţii fizice

- regimul alimentar este o componentă obigatorie a oricărui tratament antidiabetic

- medicamentele antidiabetice utile într-o anumită perioadă pot deveni inutile sau necorespunzătoare

altei etape evolutive, fiind necesară oprirea sau înlocuirea lor.

- tratamentul corect instituit şi urmat de bolnav permite o viaţă normală, el trebuie individualizat şi

adaptat permanent la evoluţia cazului respectiv, pentru a asigura obţinerea unui echilibru metabolic

cât mai apropiat de cel fiziologic ( Gh. Băcanu, 1972) .

5

Controlul metabolic pe termen lung trebuie să includă o dietă săracă în surse de energie (zahăr şi

grăsimi) bogată în fibre, cu glucide nerafinate (legume) (Kerin, 1985). În principiu în diabetul de tip

II la bolnavii cu greutate normală se instituie iniţial un regim alimentar echilibrat. Dacă nu se obţine

echilibrare se adaugă sulfoniluree. Lipsa echilibrării impune asocierea cu biguanide. Eşuarea acestui

tratament necesită administrarea insulinei.

La bolnavii hiperponderali se instituie un regim hipocaloric şi hipoglucidic, în vedera reducerii

greutăţii, măsuri care par să restabilească sensibilitatea la insulină (Peden şi colab, 1983).

INSULINA

În 1899 Von Mering şi Minkovski observă la câinii pancreatectomizaţi, apariţia unor tulburări

asemănătoare diabetului zaharat.

Nicolae Paulescu (1869 –1931) profesor de fiziologie la Facultatea de Medicină din Bucureşti a

lucrat mulţi ani pentru a pregăti injectarea extrasului de pancreas şi a publicat o serie de lucrări, cea

mai importantă a sosit în 1921 la redacţia revistei “Archives Internationales de Physiologie” şi

cuprindea rezultatele experimentale obţinute cu un extrat hipoglicemiant de pancreas. Rezultă deci

că N. Paulescu a descoperit insulina cu 8 luni înaintea medicilor Banting şi McLeod care au primit

premiul Nobel.

Propietăţile fizico – chimice Insulina este un hormon cu structură polipeptidică, cu greutate

moleculară de circa 34000 daltoni. Este secretată de celulele din insulele Langerhans, care ar fi în

număr de aproximativ 1 milion într-un pancreas normal şi stocată în granulele celulare. Degranularea

apare după hiperglicemie, corticosteroizi, glucagon, horman somatotrop, sulfoniluree.

În prezent insulina se obţine prin extracţie din pancreas de bou, porc, oaie. Structura chimică este

diferită după specia animală dar activitatea biologică este independentă de specie.

Monomerul insulinei bovine are greutatea moleculară de circa 5700 daltoni şi este format din

două catene polipeptidice, una cu 21 de aminoacizi iar cealaltă cu 30 aminoacizi legate prin două

punţi disulfidice. A fost obţinută şi pe cale sintetică în 1963 din 51 de animoacizi operaţia necesitând

200 de etape cu un randament de 5x0,00001.

Insulina umană nu diferă de cea porcină decât într-un singur loc al secvenţei aminoacizilor,

nedeterminant pentru legarea hormonului de receptori.

În prezent există în uz două insuline umane. Una ”biosintetică” obţinută prin sinteză de către

bacterii prin tehnica ADN recombinat. A doua “semisinterică” obţinută prin înlocuirea unui acid

aminat în insulina de porc.6

Insulina se prezintă ca o pudră albă nehigroscopică levogiră. Este solubilă în apă acidulată sau

alcalinizată, alcool de 90, glicerină, cloroform, eter, acetonă, benzen şi piridină.

Există două tipuri principale de preparate insulinice hidrosolubile şi suspensii apoase.

Preparatele hidrosolubile conţin insulină amorfă sau cristalizată, în soluţie apoasă, la pH

intens acid cu valori cuprinse între 2,5- 3,5.

Suspensiile apoase conţin derivaţi greu solubili de insulină, la pH apropiat de neutru cu valori

cuprinse între 7,1- 7,5.Ele sunt preparate depot sau retard. Conţin fie complexe insulină- proteine,

care pot fi globin- zing- insulină, izofan- zinc-insulină, protamin- zinc- insulină, fie complexe zinc-

insulină:

a) cu insulina amorfă = insulină semilentă

b) cu insulina cristalizată = insulină ultralentă

c) cu insulina amorfă 30% şi insulina cristalizată 70% = insulină lentă.

Propietăţi farmacocinetice Insulinemia normală la om este de 5–25 microunităţi/ml (SI = 5- 25

miliunităţi/ l ) Insulina este inactivată în tubulul digestiv, după administrare orală. Includerea

insulinei în liposomi permite absorbţia hormonului din tubul digestiv (Tragl şi Colab, 1979). Sunt

necesare însă doze mai mari decât cele injectabile.

Preparatele retard injectabile eliberează lent hormonul.

Insulina umană injectată subcutanat este absorbită ceva mai repede decât cea de porc. Insulina

injectată trece repede în ţesuturi unde este captată şi inactivată de insulinază. Jumătate din insulina

excretată în vena pancreatică este degradată în timpul unei singure treceri prin ficat. Insulina

circulantă este metabolizată cu rata de 2% pe minut, timpul de injumătăţire al insulinei circulante este

de 3- 5 minute şi 1-2 ore forma cristalizată, injectată subcutanat.

Propietăţi farmacodinamice Insulina este principalul factor care controlează depozitul şi

metabolismul “carburanţilor” metabolici ingeraţi. Ea acţionează direct la nivel celular, inclusiv pe

ţesuturi izolate, influenţând receptorii specifici de la suprafaţa membranelor celulare. Numărul

acestora se modifică sub influenţa inulinei.

Alimentaţia în exces stimulează secreţia insulinei diminuând numărul receptorilor periferici.

Fenomenul este urmat de scăderea sensibilităţii la insulină, întâlnită adesea la obezi. Insulina

favorizează transferul glucozei prin membrana celulară permiţând creşterea utilizării ei tisulare.

Insulina afectează toate cele trei surse principale ale metabolismului energetic- carbohidraţi,

grăsimi şi proteine şi acţiunile ei implică trei ţesuturi principale ficat, muşchi şi ţesut adipos, astfel:

1. Asupra metabolismului carbohidraţilor :

7

- la nivelul ţesutului adipos: creşte captarea glucozei, creşte sinteza glicerolului;

- la nivelul celulelor hepatice: scade gluconeogeneza, scade glicogenoliza, creşte glicoliza,

creste glicogeneza

- la nivelul ţesutului musular: creşte captarea glucozei, creşte glicoliza, creşte glicogeneza

2. Asupra metabolismului lipidic:

- la nivelul ţesutului adipos: creşte sinteza trigliceridelor, creşte sinteza acizilor graşi

- la nivelul celulelor hepatice: creşte lipogeneza

- la nivelul ţesutului muscular nu acţioneză.

3. Asupra metabolismului protidic:

- la nivelul ţesutului adipos nu acţionează

- la nivelul celulelor hepatice: scade scindarea proteinelor

- la nivelul ţesutului musular: creşte captarea aminoacizilor, creşte sintezele proteice.

Alte efecte metabolice ale insuline sunt :

a) creşterea transportului în celule al K , Ca² , nucleosidelor şi ionului anorganic de fosfat.

b) Creşterea sintezei acizilor nucleici

Insulina influenţează indirect acţiunea hexokinazei, contracarând efectul

inhibitor al corticosteroizilor asupra enzimei.

În lipsa insulinei se produce hiperglicemie cu suita de fenomene datorite acesteia, glicozurie,

poliurie, polidipsie, excreţie crescută de electroliţi. Efectul hipoglicemiant al insulinei este potenţat

de reserpină, β- adrenolitice, ganglioplegice.

Neutilizarea glucozei ca sursă de energie în lipsa insulinei, este compensată prin mobilizarea şi

oxidarea lipidelor cu apariţia de corpi cetonici.

Insuficienţa secreţiei de insulină duce la gluconeogeneză din proteine, care sunt consumate în

exces, apărând creşterea azotului urinar. Toate aceste tulburări sunt înlăturate prin administrarea

insulinei care determină diminuarea hiperglicemiei, dispariţia glicozuriei şi corpilor cetonici din

urină. Perioada de latenţă şi durata acţiuniii hipoglicemiante sunt diferite la preparatele de insulină

folosită în terapeutică.

Proprietăţi farmacotoxicologice . Supradozarea insulinei produce hipoglicemie cu simptome

vegetative , psihice, digestive, nervoase. La o glicemie sub 4 mg/100 ml ,fenomenele sunt foarte

intense, imposibilitate de orientare, delir, covulsii. În lipsa tratamentului se produce coma şi moartea.

Unele preparate de insulină, insuficient purificate şi cele cu globină sau protamină pot produce

fenomene alergice cu manifestări locale (edeme, dureri) sau generale (urticarii).

8

La locul injecţiilor subcutanate insulina poate produce lipodistrofii, cu fenomene hiper sau

hipotrofice, care se evită prin schimbarea locului de injecţie în fiecare zi . Alteori apar fenomene

iritative (hiperemie, vezicule), întreţinute adesea de prezenţa alcoolului în seringă .

La unii bolnavi trataţi cu insulină clasică, mai ales bovină, apare insulino-rezistenţa, în primele 12

săptămâni, manifestată prin diminuarea sau dispariţia efectului specific hormonal, ca urmare a

apariţiei de anticorpi antiinsulinici, care inactivează substanţa exogenă.

Insulina de porc are capacitate mai redusă inductoare a sintezei de imonoglobuline, decât cea

bovină.

Insulina de porc sau bovină bine purificată (MC-monocomponentă sau RI-rare imunogenum) ca şi

cea umană sunt mai puţin imunogene. Uneori, mai ales la începutul administrării insulinei pot apare

edeme şi tulburări de refracţie care dispar în timp. Regresiunea acestor efecte adverse poate fi grăbită

prin dietă hiposodată şi diuretice .

FARMACOTERAPIE

Insulina este indicată intr-o serie de boli metabolice cumoscute sub numele de diabet zaharat,

caracterizate prin hiperglicemie şi o curbă anormală a glicemiei la testul de încărcare cu glucoză, dar

şi prin modificări patologice ale metabolismelor lipidice şi protidice.

Dacă celulele β sunt distruse aşa cum se întâmplă în diabetul juvenil, supravieţuirea bolnavului

este condiţionată de administrarea insulinei şi diabetul se numeşte insulino-dependent.

Dacă celulele β îşi mai păstrează în parte capacitatea de a secreta insulină aşa cum se întâmplă

în diabetul apărut la vârsta adultă şi în care bolnavul păstrează o bună stare de nutriţie, tratamentul se

face cu antidiabetice orale. În toate cazurile de diabet, respectarea regimului alimentar este esenţială

pentru reuşita echilibrării metabolice şi întârzierea apariţiei complicaţiilor vasculare .

În toate formele de diabet, în stress, bolnavii trataţi pe alte căi vor primi şi insulină, iar cei

insulino- dependenti vor primi doze suplimentare.

Insulina este indicată în toate cazurile de precomă şi comă diabetică, precum şi la

pancreatectomizaţi.

FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Insulina este contraindicată în insuficienţa hipofizei anterioare şi corticosuprarenalelor precum şi

în miocardită.

Precauţii . În angor pectoris, hipopotasemie, hiperaciditate gastrică. 9

Preparatele retard nu se vor folosi în cazurile care necesită un control atent al dozei de insulină

administrată.

Tratamentul hipoglicemiei insulinice se face prin injectarea intravenoasă de glucozeă (sol. 20-

33%) sau de glucagon în cazurile cu manifestări intense. În situaţiile mai uşoare se administrează oral

glucoză sau zahăr. Se va avea în vedere că diabeticii cu complicaţii au tendinţă mai mare la

hipoglicemie

FARMACOGRAFIE

Necesarul, ritmul administrării şi preparatul de insulină se stabilesc individual. În diabetele severe

cele mai bune rezultate se obţin administrând insulina la toate mesele principale. Se folosesc soluţii

de insulină care au o acţiune rapidă, adica ½ -1 ora de la injectarea subcutanat şi scurtă adică 6- 8 ore.

O terapie mai comodă este administrarea unor suspensii de insulină cu acţiune de durată mijlocie sau

lungă, dar ele asigură o insulinemie prea ridicată între mese şi una prea redusă în timpul mesei şi

imediat postprandial. Consecinţa este apariţia mai frecventă a complicaţiilor diabetului. Doze mici de

insulină cu acţiune lungă pot fi date pentru asigurarea insulinemiei de fond, cu administrări de

insulină cu acţiune mai scurtă la una sau mai multe din mesele principale.

Cu toate că există mici deosebiri de structură între insulina umană şi cea de porc (un aminoacid)

sau de vită ( trei aminoacizi) insulina acestor animale este eficientă şi în general puţin antigenică.

Impurităţile sunt însă antigenice şi la unii bolnavi apar anticorpi care anulează efectul insulinei,

aceasta fiind una din formele de rezistenţă la insulină.

Pentru aceşti bolnavi s-au introdus în terapie, insulină purificată prin cromatografie în gel sau prin

cromatografie pe site moleculare şi schimbători de ioni şi acestea sunt numite insuline MC. Soluţiile

preparate din insulină amorfă sau insulină cristalină se numesc Cristalin Zn insulină şi sunt singurele

care pot fi administrate intravenos în urgenţe, ca precoma şi coma insulinică sau diabetici în stress.

Principalele tipuri şi durata de acţiune a preparatelor de insulină

10

I CU ACTIUNE SCURTA SI RAPIDA

are o durată de 5-7 ore, cu un maxim al acţiunii la ½ -3 ore de la administrare. Se administrează cu 15- 30 de

minute înainte de masă.

Specii- sursă: om, bou, porc sau amestec de porc şi bou.

PREPARATE FARMACEUTICE

INSULINE

1. ACTRAPID ® HM PENFIL (Novo, Danemarca)

Soluţie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml

2. ACTRAPID ® NOVOLET (Novo, Danemarca)

Soluţie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml sau 3 ml

3. HUMULIN ® (REGULAR) (Lilly, Franţa)


4. HUMULIN ® (REGULAR) (Lilly, SUA)

Soluţie injectabilă 40 u.i./ml flacon de 10 ml

5. HUMULIN (REGULAR) (Lilly, SUA)

Soluţie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 3 ml; 10 ml

11

6. HUMULIN-S (Lilly, SUA)


7. ILETIN ® II REGULAR (Human Serum; Ungaria)


8. ILETIN ® II REGULIER (Lilly, SUA)


9. INSULIN ACTRAPID HM (Novo, Danemarca)


10. INSULIN ACTRAPID HM (Novo, Danemarca)


11. INSULIN ACTRAPID HM GE (Novo, Danemarca)


12. INSULIN ACTRAPID HM PEN (Novo, Danemarca)


13. INSULIN ACTRAPID MC (Novo, Danemarca)


14. INSULIN ACTRAPID NOVOLET (Novo, Danemarca)


INSULINĂ LISPRO

Analog al insuline umane obţinut prin tehnologia AND-ului recombinat aminoacizii din poziţiile

B28 şi B29 sunt Lisina şi, respectiv, Prolina.

HUMALOG ® (Lilly, Olanda)

Soluţie injectabilă 40 u.i./ml flacon de 10 ml12

Soluţie injectabilă 100 u.i/ml flacon de 10 ml

Soluţie injectabilă 100 u.i/ml flacon de 3 ml

INSULIN ACTRAPID HM

Sinonime: Humulin R, Umuline rapide

Prezentare farmaceutică :

- flacon de 10 ml soluţie tamponată injectabilă, conţinând insulină umană semisintetică de

origine porcină 40 u.i./ml

Acţiune terapeutică :

- insulină umană cu acţiune rapidă şi de scurtă durată are propietăţi asemănătoare preparatului

Insulin Actrapid MC,dar cu caracteristicile insulinei umane;

- în cazul injecţiei subcutanate efectul apare în 15 min şi durează 6 ore

- în cazul injecţiei intravenoase efectul este imediat şi durează circa 1 oră

Mod de administrare :

- injecţii subcutanate profunde, eventual intramusculare de 3- 4 ori/zi, când este folosită singură

pentru a asigura nevoia de insulină în decurs de 24 ore.

Contraindicaţii :

- diabet de obezitate, alergie la preparat.

Tratamentul cu insulină se face sub control medical, cu respectarea prescripţiilor dietetice şi igienice

13

II. INSULINE CU ACTIUNE INTERMEDIARA : sunt insuline cu aspect albicios,

tulbure şi şi se obţin prin adăugarea unei substanţe care le întârzie absorbţia.

Administrare exclusiv subcutanat. Latenţa este de 1- 2 ore iar acţiunea este maximă după 4- 6 ore

şi durează 10- 16 ore.

INSULINĂ (UMANĂ)

1.HUMULIN NPH (Lilly, SUA)

Suspensie injectabilă 40 u.i./ml flacon de 10 ml

Suspensie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml sau 3 ml sau 10 ml

2. INSULIN MONOTARD HM (Nono, Danemarca)



3.INSULIN MONOTARD HM GE (Novo, Danemarca)


4.INSULIN NOVOLET (Novo, Danemarca)


5. INSULIN PROTAPHANE HM GE (Novo, Danemarca)

Suspensie injectabilă 40 u.i./ml flacon de 10 m

6. INSULIN PROTAPHANE HM PEN (Novo)

Suspensie injectabila 100 u.i/ml flacon de 1,5 ml

14

INSULINĂ (PORCINĂ)

1. ILETIN ll LENTE (Human Serum, Ungaria)

Suspenie injectabilă 40 u.i/ml flacon de 10 ml

2. ILETIN II NPH (Human Seum, Ungaria)


3. INSULIN LENTE MC (Novo, Danemarca)


4. INSULIN MONOTARD MC (Novo, Danemarca)


5. INSULIN SEMILENTE MC (Novo, Danemarca)


6. LENTE ILETIN II (Lilly, SUA)


7. LENTE MC (Novo, Danemarca)


INSULIN SEMILENTE


- flacon a 10 ml suspensie tamponată de insulină zinc porcină monocomponentă, în formă

amorfa 40 u.i./ml


- insulină animală purificată, cu acţiune de durată intermediară

- începe la ¾ ora de la injectarea subcutanată şi durează 12 ore


- în injecţiii subcutanate profunde, eventual intramuscular

- cantitatea de insulină se stabileşte după necesităţi

Contraindicaţii :

- diabet de obezitate, alergie la preparat

15

COMBINAŢII

INSULIN RAPITARD MC (Novo)

Suspensie injectabilă 40 u.i/ml flacon de 10 ml

16

III. INSULINE SI ANALOGI CU ACTIUNE INTERMEDIARA SI DEBUT

RAPID

INSULINĂ (UMANA)

1. HUMULIN M1 (Lilly, SUA)

Suspensie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml









6. HUMULUIN PROFIL 20 (Lilly, SUA)


7. HUMULIN ZINC COMPOSE (Lilly, SUA)


8. HUMULIN- I (Lilly, SUA)

17

Suspensie injectabilă 100 u.i./ml flacon de 1,5 m

9. HUMULINE PROFIL 30 (Lilly, SUA)


10. INSULIN ACTRAPHANE HM (Novo)


11. INSULIN ACTRAPHANE HM GE (Novo)


12. INSULIN ACTRAPHANE HM PEN (Novo)


13. INSULIN MIXTARD 10 NOVOLET (Novo)










18. MIXTARD 10 PENFILL (Novo)




18







19

IV. INSULINA SI ANALOGI CU ACTIUNE PRELUNGITA

Injectate subcutanat acţiunea începe după 2- 3 ore, este maximă după 8 ore şi durează 18- 24

ore

INSULINĂ (UMANĂ)

1. HUMULIN- L (Lilly, SUA)

Soluţie injectabilă 40 u.i/ ml

2. INSULATARD NOVOLET (Novo, Danemarca)


3. INSULATARD PENFILL (Novo, Danemarca)


4. INSULIN ULTRATARD HM (Novo, Danemarca)

Soluţie injectabilă 40 u.i/ ml flacon de 10 ml

5. INSULIN ULTRATARD HM GE (Novo, Danemarca)

Soluţie injectabilă 40 u.i/ ml flacon de 10 ml

INSULIN ULTRATARD HM


- flacon de 10 ml suspensie neutră injectabilă, conţinând insulină zinc cristalină umană,

semisintetică, 40 u.i./ml


- insulină umană cu acţiune lentă şi de lungă durată

- efectul apare la 4 ore după injectarea subcutanată şi este maxim la 8- 24 ore şi durează circa 28

ore

20


- injecţii subcutanate, de regulă o dată pe zi

- posoligia se stabileşte de către medic şi este variabilă în funcţie de bolnav

Contraindicaţii :

- diabet de obezitate, alergie la preparat

INSULINĂ (PORCINĂ)

NPH ILETIN II (Lilly, SUA)


SPECII DE INSULINĂ

1. Insulina de bou (vită) – diferă prin 3 aminoacizi de cea umană.

2. Insulina de porc – diferă cu un singur aminoacid de cea umană.

Insulina de bou este puţin mai antigenică decât cea de porc. Cele mai obişnuite preparate sunt cele

care conţin un amestec de 70% insulină de bou şi 30% insulină de porc. Se foloseşte insulină de la o

singură specie la pacienţii cu alergie sau rezistenţă la insulină de porc sau de bou.

3. În prezent, se produce în masă Insulină umană prin:

a) tehnici de recombinare a ADN-ului

b) insulină umană de biosinteză prin inserţia nucleotidelor sintetice, care sunt transcrise

separat în lanţuri A şi lanţuri B de insulină umană în Escherichia coli şi prin combinarea lanţurilor

purificate pentru a forma molecula de insulină umană

4. A fost produsă de asemenea o insulină semisintetică umană în care alanina carboxi- terminală a

lanţului B a fost înlocuită cu treonina

5. Proinsulina umană este o nouă posibilitate terapeutică obţinută prin sinteze recombinate ale AND-

ului şi prezintă 8- 12% din activitatea biologică a insulinei umane. Este considerată o alternativă

pentru insulina cu perioadă lungă de acţiune. Prezintă avantajul că poate prelungi perioada de acţiune

a insulinei, fără folosirea protaminei sau a concentraţiilor mari de acetat de zinc pentru a precipita

insulina.

Mod de administrare

În principiu doza de insulină este dependentă de mai mulţi factori: gradul de hiperglicemie şi

glicozurie, dietă, efort fizic ( diminuă nevoia de insulină), condiţii de solicitare a diferitelor funcţii

21

fiziologice ale organismului (care cresc nevoia de insulină, de ex. febra, boli infecţioase, operaţii

chirurgicale, traumatisme, stress, sarcină, hipertiroidie, acidoză etc.)

Preparatele hidrosolubile se administrează curent subcutanat.

În urgenţe, de exemplu comă diabetică, se injectează intravenos.

În tratamentul curent se administrează o unitate de insulină pentru 2 g glucoză în urină. Se injectează

la 6- 8- 12 ore, cu o jumatate de oră înainte de masă, dimineaţa şi seara, sau dimineaţa, la prânz şi

seara. În coma diabetică se folosesc doze mari 25- 100 u.i./ml intravenos şi 50-200 u.i./ml insulină

intramusculară.

Preparate retard se administrază prin agitarea flaconului inainte de intrebuinţare, pentru

omogenizare. Injecţia se face imediat pentru a nu se depune suspensia în seringă.

Insulin Lente , se administrează, subcutanat dimineţa înaintea micului dejun 10- 80 u.i./zi.

Hipoglicemia este maximă după 4-5 ore, durata acţiunii este de 24 de ore.

Insulin Actrapid MC ,se administrează , subcutanat, intravenos, intramuscular, de 2- 3 ori/zi.

Efectul apare după 30 min. de la injectare, este maxim dupa 2 ½ - 5 ore şi durează 8 ore.

Insulin Monotard MC , se administrează, subcutanat, de 1- 2 ori/zi. Efectul începe după 2½ ore de

la injectare, este maxim după 7- 15 ore şi durează 22 de ore.

Insulin Rapitard MC , se administrează, subcutanat de 1- 2 ori /zi, efectul începe după ½ oră, este

maxim între 4- 12 ore şi durează 24 de ore.

Insulin Semilente MC , se administrează, subcutanat, intramuscular de 2 ori/zi, efectul este

maxim în 5- 10 ore după injectare, şi durează 16 ore.

Komb- Insulin S , se administrează, subcutanat sau intramuscular 40-50 u.i./zi de 2 ori/zi.,efectul

începe în prima oră, este maxim în 1 ½ –4 ore şi durează 9- 14 ore.

Efecte adverse :

a) hipoglicemia – apare la nerespectarea orarului meselor, doze prea mari de insuliă, efort fizic

neobişnuit. Dacă se instalează rapid, semnele vegetative avertizează bolnavul (tahicardie, palpitaţii,

transpiraţii, tremurături). Dacă se instalează lent, după insulină cu acţiune lungă, apar direct confuzia

mintală, comportamentul anorrmal, coma. Se administreză urgent soluţii dulci la cei ce pot înghiţi,

glucoză 10- 25g, intravenos sau 1mg glucagon intramuscular.

b)alergiile la insulină

c)rezistenţa imună la insulină. Toţi pacienţii trataţi cu insulină dezvoltă un titru scăzut de Ig.G

circulante, care neutralizează acţiunea insulinei într-o mică măsură. La unii pacienţi diabetici în

special aceia cu un anumit grad de insensibilitate tisulară la insulină, de exemplu diabeticii obezi şi

cu antecedente de întrerupere a terapiei cu preparate de insulină de bou se dezvoltă titruri crescute de

22

anticorpi anti- insulină tip Ig.G. Acest lucru se petrece după doze extreme de 200 u.i./zi. Aceste

situaţii se pot rezolva spontan după câteva luni.

Alte forme de terapie includ insulina de bou sulfatată şi imunosupresia cu corticosteroizi. La unii

adulţi se practică terapia discontinuă cu insulină alternând cu dieta şi cu antidiabeticele orale de tipul

sulfonilureei. Acest lucru este posibil numai dacă anticorpii circulanţi nu neutralizează efectiv

insulina proprie a pacientului.

Reacţiile b şi c constituie imunopatologia terapiei cu insulină.

d) lipodistrofia – la locul de injectare poate apărea atrofia ţesutului gras subcutanat. Preparatele

pure de insulină cu pH neutru şi cu o concentraţie crescută, au diminuat aceste efecte secundare.

Interacţiuni

Efectul hipoglicemiant al insulinei este crescut de alcool, hormoni androgeni, anabolizante,

salicilaţi în doze mari, beta- adrenolitice, care maschează tahicardia şi tremorul produse de

hipoglicemie. Simpatomimeticele scad efectul insulinei.

Incompatibilităţi în soluţii :

Aminofilina, amital sodic, bicarbonat de sodiu, fenitoina, fenobarbital, nitrofurantoina,

novobiocina, pentobarbital, soluţii alcaline care au pH peste 7,5, sulfadiazina, sulfisoxazol, tiopental,

tetraciclina.

GLUCAGONUL

Este un polipeptid cu 29 aminoacizi. Greutatea moleculară este de 3485 daltoni. Se cuplează cu

receptorii de pe suprafaţa hepatocitelor, stimulând producţia de AMPc şi provoacă depolimerizarea

glicogenului, creşterea neoglucogenezei şi a cetogenezei.

Nivelele sanguine pot fi crescute atât în diabetul cu hipoinsulinemie cât şi în cel cu

hiperinsulinemie. Cel mai ades, diabetul prezintă o hipoinsulinemie asociată cu hiperglucagonemie.

Indicaţiile glucagonului sunt în tratamentul de urgenţă al hipoglicemiilor, pentru relaxarea

intestinului în diagnosticul radiologic al acestui organ, în probe de diagnostic endocrinologic.

ANTIDIABETICE DE SINTEZĂ

(Hipoglicemiante orale)

BAZE FIZICO- CHIMICE

23

Antidiabeticele de sinteză sunt derivaţi de la 2 structuri chimice de bază, diferite între ele :

- sulfoniluree

- biguanide

FARMACOTERAPIE

Antidiabeticele orale sunt indicate în următoarele cazuri :

- la diabeticii vârstnici, peste 40 de ani, de tip stenic, cu consum crescut de insulină

- în diaberul care reacţionează rău la insulină şi cel insulino- rezistrent

- în diabetul recent, de cel mult 10 ani, care nu a făcut insulino terapie şi este bine influenţat de

antidiabeticele de sinteză

- în diabetul care necesită mai puţin de 40 unităţi insulină pe zi

- au fost recomandate în prediabet, pentru a pondera răspunsul amplu al insulinei la glucoză

Ţinând seama de unele aspecte farmacodinamice, sulfonidele hipoglicemiante sunt indicate mai

ales la adulţi care nu sunt insulinoprivi şi nu sunt obezi, în timp ce biguanidele sunt recomandate în

deosebi la diabeticii obezi. Mulţi copii diabetici sunt insulonoprivi deci nu pot fi trataţi cu

sulfoniluree sau biguanide.

Eficienţa imediată a hipoglicemiantelor orale este evidentă. Bolnavii observă diminuarea sau

dispariţia poliuriei, a pruritului vulvar, scăderea incidenţei infecţiilor. În ce priveşte efectele pe temen

lung şi îndeosebi diminuarea şi prevenirea angiopatiei diabetice şi a complicaţiilor ei, în literatura de

specialitatea există date contradictorii.

Numeroase discuţii s-au purtat în jurul datelor furnizate de “Univesty Group Diabetes Program”

(UGDP). Cei 1027 bolnavi investigaţi au fost împărţiţi în 5 loturi tratate astfel:

- primul lot cu insulină în doză fixă

- al doilea lot cu insulină în doze adaptate glicemiei

- al treilea lot cu tolbutamidă

- al patrulea lot cu fenformin

- al cincilea lot s-a bazat pe efectul placebo.

Toţi bolnavii au primit dietă hipocalorică. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la lotul 2. Loturile

3 şi 4 au avut mai multe decese şi accidente cardiovasculare decât lotul placebo.

Cu toate că s-au adus unele critici experimentului menţionat mai sus, la recomandarea Food an

Drug Administration, din 1984 prospectele de ambalaj ale sulfonilureelor produse în SUA conţin

precizarea că medicamentele prezintă un posibil risc de creştere a deceselor prin boli cardivasculare.

24

Întru-un studiu dublu- orb Camerini- Davalos şi colab. (1983) au arătat că glibenclamidul poate

produce reversiunea microangiopatiei diabetice, în stadii iniţiale. Datele nu au fost confirmate de alte

lucrări nici pentru glibenclamid nici pentru alte sulfoniluree.

În utilizarea antidiabeticelor orale evoluţia fiecărui bolnav se urmăreşte prin dozarea periodică a

glicemiei. Dozele de antidiabetice se ajustează în funcţie de necesităţi.

Alte indicaţii : angor, tulburări vasculare periferice, unele boli cutanate.

FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Contraindicaţii :

- în diabetul juvenil, cu carenţă insulinică prin destrucţie primară sau secundară a aparatului insular

- în diabetul care necesită doze mari de insulină

- în precoma şi coma diabetică

- în infecţii şi intervenţii chirurgicale la diabetici

- în decompensări cu acidoză

- în insuficientă hepatică sau renală avansate

Sunt inutile la diabeticii adulţi la care se poate menţine glicemia şi greutatea corporală, apropiate

de valorile normale, prin dietă hipocalorică şi exrciţii fizice.

SULFAMIDE HIPOGLICEMIANTE

(Sulfoniluree, sulfamide antidiabetice)

BAZE FARMACOCINETICE

Sulfamidele hipoglicemiante se absorb bine prin tubul digestiv şi au o biotransformare prin

acetilare.

Particularităţile farmacocinetice reprezintă, alături de potenţă singurele aspecte care deosebesc

sulfamidele hipoglicemiante între ele.


Sulfonilureele au început să fie folosite în tratamentul diabetului insulinodependent din 1955.

Compuşii sunt aril- sulfoniluree cu substituiri pe grupele benzen şi uree.

25

Se folosesc derivaţi de sulfoniluree :

1. Derivaţi de generaţia I :

TOLBUTAMIDA (Orinase ®)

CHLORPROPAMIDA (Diabinese ®)

TOLAZAMIDUL (Tolinase ®)

ACETOHEXAMID-ul (Dymelor ®)

2. Derivaţi de generaţia a II- a :

GLYBURID- ul (Glibenclamide ®, Dia Beta ®, Micronase ®)

GLIPIZID-ul (Glucotrol ®)

Au fost propuse iniţial cu cel puţin 3 mecanisme de acţiune al acestor medicamente :

a) eliberarea Insulinei din celulele Beta

b) scăderea nivelelor Glucagonului seric

c) un efect extra- pancreatic de creştere a numărului receptorilor pentru insulină

Mecanismele de acţiune sunt comune tuturor sulfamidelor hipoglicemiante.

Sulfamidele din prima generaţie sunt active la doze între 100-1500 mg/zi, iar cele din a doua

generaţie la 1-5 mg/zi.

Sulfonilureele produc hipoglicemie la animale şi oameni normali şi scad hiperglicemia la

diabetici. Nu produc hipoglicemie la animalele pancreatectomizate total dar o produc la cele cu

pancreatectomie parţială ca şi la cele hepatectomizate, lipsite de hipofiză, suprarenale, tiroidă,

paratiroide, testicule, ovare.

Acţiuni la nivelul pancreasului :

Sulfamidele hipoglicemiante au efect β- insulotrop, liberează insulina stocată în celula β (care

prezintă aspect de degranulare şi creştere a nucleului) dar nu stimulează procesele de sinteză a

insulinei. Ele cresc insulina circulantă acţiunea fiind maximă în 2-10 min după administrarea

intravenoasă, cu valoare minime ale glicemiei la 20- 30 min. Acţiunea se meţine în timp după oprirea

perfuziei. Prin administrare timp îndelungat insulina revine la valorile dinaintea tratamentului dar

glicemia rămâne scăzută.

Stimulează experimental creşterea şi regenerarea celulelor β pancreatice. Celulele neoformate sunt

granulate au deci capacitate funcţională.

Au efect şi în vitro, pe pancreas izolat

Efecte hepatice şi periferice :

26

Cresc glicogenul hepatic, diminuă glicogenoliza şi gluconeogeneza, inhibă glucozo – 6 – fosfataza

şi insulinaza hepatică, împiedică legarea insuline de proteine, sub această formă hormonul pierzând

capacitatea hipoglicemiantă şi creştc numărul receptorilor insulinici.

Alte acţiuni :

Cresc lipogeneza, au acţiune de “tip antabus”, cresc secreţia şi aciditatea sucului gastric, diminuă

activitatea colinesterazei din stomac, intestin subţire şi sânge (ca şi insulina), au efect hipotiroidian.

Tolbutamida şi clorpropamida cresc activitatea fibrinolitică a sângelui, la aterosclerotici şi

diabetici, acţiune care nu poate fi corelată cu modificările glicemiei.

BAZE FARMACOTOXICOLOGICE

Utilizarea sulfamidelelor hipoglicemiante pot produce: erupţii cutanate, jenă epigastrică,

hiporexie, diaree, leucopenie, agranulocitoză (mai ales carbutamida, de natura alergică), icter de

stază, coma hipoglicemică prelungită cu persistenţa glicemiei scăzute mai multe zile până la o

săptămână deşi se administrează glucoza, se poate complica cu accidente vasculare cerebrale, letale,

este mai frecventă după 60 de ani la cei trataţi cu sulfoniluree cu acţiune lungă (clorpropamida) sau

foarte active (glibenclamida), la cei cu insuficinţă renală şi diminuarea excreţei sulfonilureelor la care

se poate adăuga o insuficienţă hepatică cu tulburarea biotransformării, în unele cazuri de acest fel

semiviaţa tolbutamidei a ajuns la 70 de ore.

Toleranţa se instalează uneori după prima lună de administrarea; în acest caz este necesară

administrarea altei sulfoniluree sau a unei biguanide; uneori, administrarea insulinei poate duce la

restabilirea eficacităţii sulfonilureei devenită inactivă. Pot produce şi o creştere ponderală.

INTERACŢIUNI ALE SULFONILUREELOR

Efectul hipoglicemiant este accentuat de alcool producând ingestie acută, mai ales pe nemâncate,

androgeni, anabolizante, beta- adrenolitice (la doze mari, cu mascarea tahicardiei şi tremorului

datorate hipoglicemiei), cloramfenicol, clofibrat, dicumarol, IMAO, miconazol, oxifenbutazona,

fenilbutazona, sulfamide, verapamil.

Efectul hipoglicemiant este scăzut de abuzul cronic de alcool, acid etacrinic, beta- adrenolitice,

clorpromazina (peste 100 mg/zi), clonidina, contraceptive, corticosteroizi, danazol, glucagon,

izoniazida, nifedipin, progestative, rifampicina, simpatomimetice, tiazide, tiroxină.

27

Sulfonilureele accentuează efectul dicumarolului (anticoagulant) şi scad efectul fenilbutazonei.

Alte interacţiuni au cu alopurinol, benzodiazepine, ciclofosfamidă, diazoxid, furosemid,

guanetidină, fenotiazine, fenitoina, estrogeni.

Cu alcoolul apar efecte de tip disulfiram la clorpropamid, glibenclamid, glipizid, tolbutamid.

TOLBUTAMIDA

O

II

H3C SO2 NH C NH (CH2)3 CH3

Sininime : Tolbutamidum (D.C.I.), Tolbutamid , Rastinon , Osinase , Artosin , Orabet , Butamid .

Propietăţi farmacocinetice :

- după administrarea orală are absorbţie foarte bună (90%)

- concentraţia plasmatică maximă se atinge la 3- 4 ore

- este vehiculat în sânge legat în mari proporţii (97% de proteine)

- este eliminat urinar 97% în 36 de ore

- timpul de injumătăţire este 3,5- 38 ore, 6- 9 ore asociat cu probenecid, 15 ore asociat cu

cloramfenicol

Propietăţi farmacodinamice : acţiunea maximă se maifestă la 6- 8 ore de la injecţie, după ingestie

efectul dureajă 8-10 ore.

Produse farmaceutice :

- TOLBUTAMID , flacon cu 50 comprimate a 0,5 g produs de Armedica Sintofarm şi Sicomed

România

Interacţiuni :

- efectul hipoglicemiant al tolbutamidei este diminuat la alcoolici cronici şi accentuat la asocierea cu

alcool mai ales pe nemâncate

- pot apare fenomene minore de tip disulfiram (antabuz)

- Metildopa creşte efectul hipoglicemiant

Influenţarea testelor de laborator

Sânge : - pot creşte coproporfirina, protoporfirina

28

- pot scădea hematocritul, hemoglobina, numărul de eritrocite , numărul de

leucocite, numărul de trombocite

Plasmă : - pot creşte insulina

Ser : - pot creşte bilirubina, fosfataza alcalină, timolul, glucoza,

Urină : - pot creşte acidul aminolevulinic, coproporfirina, porfobilinogen.

CLORPROPAMID

O

II

Cl SO2 NH C NH (CH2)2 CH3

Sinonime :Clorpropamidum (DCI), Diabinese , Diabetoral


- prezintă absorbţie bună digestivă

- biotransformare redusă

- excreţie urinară 80-90% în 4 zile parţial netransformată

- timpul de înjumătăţire 35 ore, în anurie până la 200 ore

Propietăţi farmacodinamice :

- efect hipoglicemiant mai intens decât tolbutamida şi apare după o oră de la administrare, este maxim

după 3-4 ore şi durează circa 24 ore.

- reduce poliuria şi polidipsia în diabetul insipid hipofizar la om , dar nu are efecte în diabetul insipid

experimantal la câine.

- are mecanism de acţiune diferit de tiazide sensibilizând tubii renali la acţiunea vasopresinei.

- potenţează efectul dozelor inactive de vasopresină .

Propietăţi farmacotoxicologice :

- poate produce crize hipoglicemice mai ales la bolnavi cu hipopituitarism şi la copii.

- poate produce hiponatriemie diluţională, prin stimularea vasopresine şi o potenţare a acţiunii acesteia

la nivelul tubului renal.

- poate produce leucopenie şi trombocitopenie.


29

CLORPROPAMID

flacon şi cutie cu 20 de comprimate de 0,25 g.


- oral, într-o singură priză zilnică.

- în diabet zaharat 0,125- 0,75 g/ zi( maxim 1 g)

- în diabet insipid, adulţi 0,25 - 0,35 – 0,5 g/ zi, copii până la 0,20 g/ zi.

- se foloseşte mai ales asociat cu vasopresina intramuscular.

Interac ţiuni :

- ca la sulfoniluree .

- salicilaţii (aspirina) în doze mari accentuează efectul hipoglicemiant.

GLIBENCLAMID

O

Cl lI

NH (CH2)3 SO3 NH C NH

OCH3

Sinonime:

- Glibenclamidum (DCI) , Euglucon , Diabeta , Gliburide , Daonil , Micronase , Maninil ,

Benglamid .

Proprietăţi farmacocinetice :

- absorbţie digestivă relativ limitată ( 45 %)

- concentraţia sanguină maximă se atinge după 2-4 ore de la ingestie.

- Legată de proteinele plasmatice 97 %

- Eliminare urinară mai redusă 20-25 % decât prin scaun 65-70 %.

- Timpul de înjumătăţire este de 4,8-6,6 ore


1. GILEMAL ® (Chinoin, Ungaria )

Comprimate 5 mg. Cutie x 30 sau 1000

2. GLIBENCLAMID ( Armedica, ICCF, Sicomed, România )

Comprimate 30 x 5 mg

3. GLIBETIC ® (Teva, Israel )

Comprimate 5 mg

30

4. GLIBORAL ® (Malesci, SPA, Italia )

Comprimate 5 mg

5. GLUBEN ® (Dexxon, Israel )

Comprimate 5 mg

6. GLUBEN 5 ® (Armedica, Dexxon- România, Israel)

Comprimate 5 mg

7. MANINIL ® (Berlin Chemie, Germania )

Comprimate 5 mg

8. MANIROM ® (Laurmed, România)

Comprimate 5 mg.

Mod de administrare

- oral, în mod obişnuit, 2,5-5 mg/ zi în una sau două prize, la 12 ore cu 1-2 ore înainte de masă.

- Se poate ajunge până la 15 mg/ zi

Contraindicaţii :

- nu se consumă alcool în timpul administrării, deoarece produce roşeaţa.

- Este contraindicat la persoanele cu leziuni hepatice, insuficienţă renală.

ALTE SULFONILUREE

GLIPIZIDUL

O O

N II II

C NH (CH2)2 SO2 NH C NH

H3C N

31

Sinonime :

Glipizidum (DCI), Glucotrol ® , Glydiazinamide, Minidiab ® , Glibenese ® .


- timp de înjumătăţire 6 ore

- durată de acţiune 12 ore.

- excreţie urinară , 75 % în primele 12 ore.

Produse farmaceutice

1.GLIPIZID ® (Sindan, România )

comprimate 5 mg

2.GLOCOTROL ® XL ® ,(Pfizer, Franţa )

comprimate filmate 5 mg sau 10 mg.

3.MINIDIAB ® (Sindan-Carlo Erba, România, Italia ).

Comprimate 5 mg.

4.MINIDIAB ® (Pharmacia & Upjohn, Italia )

comprimate 5 mg.


- oral, în diabetul recent , 2,5- 5 mg dimineaţa

- în funcţie de nevoi se creşte cu 2,5 –5 mg la 3- 5 zile până la doza optimă.

- dacă apar fenomene de hipoglicemie doza zilnică se împarte în 2 prize.

- doza de întreţinere este de 5- 15 mg pe zi.

- dacă nu se obţine echilibrarea bolnavilor se asociază cu biguanide. Acestea se administrează iniţial în

doze mici care se cresc progresiv.

Contraindicaţii

- este contraindicat la persoane cu leziuni hepatice şi leziuni renale.

TOLAZAMIDA

O

II

H3C – – SO2 – NH – C – NH – N –

32

Sinonime : Tolazamide ®, Tolinase ®.

Are o durată de acţiune de 10- 14 ore.

Se prezintă sub formă de tablete de 100, 250, 500 mg, pentru administrare orală.

Se administrează în doze de 0,1- 1g, doză unică sau divizată.

ACETOHEXAMIDA

O O

II II

H3C – C – – SO2 – NH – C – NH –

Sinonime : Acetohexamide ®,Dymelor ®.

Are o durată de acţiune de 10- 16 ore.

Se prezintă sub formă de tablete de 250 sau 500 mg, pentru administrare orală. Dozele indicate

sunt 0,25- 1,5 g/zi, doză unică sau în două prize.

Metabolizarea heppatică este rapidă.

GLIQUIDON


- oral, 30- 60 mg de 1- 2 ori pe zi.

Produs farmeceutic :

GLURENORM ® (Terapia- Boehringer, România- Germania)

Comprimat 30 mg

GLICLAZID

Propietăţi farmaceutice :

- prezintă efect metabolic dar şi vascular şi hemoreologic direct producînd scădera agregării plachetare

şi creşterea fibrinolizei.


33

- oral, iniţial 40- 80 mg pe zi. Se poate creşte până la 160 mg pe zi în 1- 2 prize.


1. DIABREZIDE ® (Molteni farm. Italia)

Comprimat 80 mg

2. DIAPREL ® (Servier, Franţa)

Comprimat 80 mg

3. GLIPICORNE ® (Amriza, Egipt)

Comprimat 80 mg

4. MEDOCLAZIDE ® ( Medochemie, Cipru)

Comprimat 80 mg

ACARBOZA


- după administrarea orală este degradată în intestin

- substanţa şi metaboliţii sunt puţin absorbiţi (1%)

- eliminare prin fecale şi urină

Propietăţi farmacodinamice :

- inhibă alfaglicozidaza la nivel intestinal

- diminuă degradarea polizaharidelor în monozaharide absorbabile

- diminuă hiperglicemia postprandială

Indicaţii :

- diabet neinsulinodependent, în completarea dietei, asociat cu alte antidiabetice


- iniţial 50 mg de 3 ori pe zi

- în funcţie de efecte se poate ajunge la 100 mg de 3 ori pe zi rareori 200 mg de 3 ori pe zi

- comprimatele se înghit înainte de masă

Produs farmaceutic :

GLUCOBAY ® (Bayer, Germania)

34

Comprimate 100 mg sau 50 mg

BIGUANIDE


Biguanidele nu stimulează pancreasul, fiind active şi în abssenţa acestuia şi în diabetul aloxanic

precum şi în hipofizectomie şi suprarenalectomie.

Ele inhibă absorbţia glucozei din intestin, a neoglucogenezei şi glicogenoliza hepatică şi

stimulează glicoliza anaerobă (Shn, Bressler, 1977)

La animale normale acţiunea apare numai după doze mari.

La om efectul hipoglicemiant apare în doze terapeutice numai la diabetici cu hiperglicemie.

Acţiunea este cu atât mai slabă cu cât diabetul este mai echilibrat.

Biguanidele favorizează consumul intracelular de glucoză, reactivează, la nivelul muşchilor,

insulina inactivată prin legarea de proteine.

La om acţiunea începe după 2- 3 zile şi este maximă după 15- 30 de zile.

Au efect cetogen precum şi anorexigen, antilipidogen, fibrinolitic, hipotiroidian.

BAZE FARMACOTOXICOLOGICE

Biguanidele produc hiporexie, greţuri, gust metalic, uscăciunea gurii, constipaţie sau diaree,

astenie, cefalee.

Un efect advers particular, cunoscut de mult timp este acidoza lactică, fenomen cu incidenţă rară

dar grav, uneori letal. Concentraţia lactatului este proporţională cu doza administrară. Efectul este

consecinţa creşterii glucolizei anaerobe. Acest efect advers este mai frecvent la fenformin. Datorită

acestui efect, produsele care conţin fenformin au fost supuse restricţiilor sau retrase din terapeutică în

unele tări, cum ar fi: Canada, Norvegia, SUA. În alte ţări s-a considerat că se poate menţine în uz

substanţa respectivă dar se insistă pentru respectarea anumitor indicaţii valabile pentru toate

biguanidele, care reduc la minimum riscul de acidoză lactică.

BAZE FARMACOTERAPICE ŞI FARMACOEPIDEMIOLOGICE

35

Pentru a obţine efecte terapeutice optime şi a evita reacţiile adverse, îndeosebi acidoza lactică,

trebuie sa se aibă în vedere mai multe aspecte.

Prescrierea biguanidelor se va face numai la diabetici adulţi, neinsulinodependenţi, fără tendinţa

de cetoză fie în asociere cu o sulfoniluree, fie când tratamentul dietetic sau scăderea ponderală sunt

insuficiente sau când sulfonilureele nu pot fi folosite.

Pentru fenformin se vor evita, pe cât posibil, doze mai mari de 100 mg pe zi; preparatele retard,

care evită atingerea de concentraţii mari, ar fi preferabile.

Se va da atenţie deosebită cazurilor de contraindicaţii, reprezentate de situaţii patologice care

favorizează acidoza lactică, de exemplu insufincienţă renală, insuficienţă hepatică, alcoolici,

insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, stări care favorizeară hipoxia, diete hipocalorice severe şi

îndeosebi stări de inaniţie, administrarea de diuretice şi antihipertensive care pot afecta funcţia renală.

Bolnavii la care se administrează binuagide vor fi examinaţi periodic pentru a decela factorii şi

condiţiile care pot favoriza acidoza lactică; se va avea în vedere că persoanele care au depăşit vârsta

de 60 de ani sunt mai susceptibile la acest efect advers; cei trataţi şi cei care îi îngrijesc pe aceşti

bolnavi vor fi instruiţi asupra semnelor de acidoză lactică (anorexie, greţuri, vome, creşterea

amplitudinii şi frecvenţei mişcărilor respiratorii, dureri abdominale, diaree, pierderea cunoştinţei).

Preparatele utilizate sunt :

- PHENFORMIN

- BUFORMIN

- METFORMIN

Sunt folosite în asocierea cu derivaţi de sulfoniluree, în tratamentul diabetului apărut la vărstă

adultă şi în obezităţi cu hiperglicemie.

METFORMIN

H

I

N

H 2 N – C C – N – ( CH3 )2

II II

NH NH

36

Sinonime :Metforminum (DCI), Dimetilbiguanid, Meguan , Glucophage , Obin, Metiguanide ,

Orabet .


- prezinţă absorbţiedigestivă incompletă

- se elimină pe cale urinară, nemetabolizat 66%

- timp de injumătăţire 1,5- 3 ore

Proprietăţi farmacodinamice :

Metforminul este un antidiabetic de sinteză cu structură biguanidică, activ pe cale orală, poate

corecta şi dislipemia diabetică.

Inhibă absorbţia glucozei din intestin, neoglucogeneza şi glicogenoliza, stimulează glicoliza

anaerobă.

Acţiunea începe după 2- 3 zile şi este maximă după 15- 30 de zile.

Indicaţii :

La obezi cu diabet non- insulinodependent slăbit, la adulţi fără acetonurie, care nu poate fii

controlat numai prin dietă, mai ales la obezi şi la cei cu alergie la sulfamide antidiabetice.


1. MEGUAN ® ( Armedica, Sicomed, România)

Flacon cu 50 de comprimate de 0.50 g

2. METFORMIN BMS ® ( Gea, Danemarca)

Comprimate filmate de 500 mg sau 850 mg


În primele 3 zile 2 g a câte 2 comprimate la masa de prânz şi la cea de seară; apoi 3 g pe zi câte 2

comprimate la masa de dimineaţă, prânz şi seară; doza de întreţinere obişnuită este de 2 grame pe zi.

Propietăţi farmacotoxicologice :

Metforminul produce anorexie, gust metalic sau amar, greaţă, vomă, diaree, uneori cetonurie.

Contraindicaţii :

Nu se administrază în insuficienţa renală, comă şi precomă diabetică, tendinţă de cetoză, afecţiuni

care favorizează acidoza lactică şi hipoxia, astm borşic, în timpul sarcinii.

37

Interacţiuni :

Metfominul prezintă risc major de acidoză lactică în intoxicaţii acute cu alcool mai ales pe

nemâncate, la denutriţi, în insuficientă hepatică.

În asociere cu diureticele, mai ales de ansă, produce acidoză lactică.

Influenţarea testelor de laborator :

Sânge - pot scădea hematocritul, hemoglobina

Plasmă - scade insulina

Ser - pot creşte folatul, toleranţa de glucoză, lactat

- pot scădea carotenul, glucoza, fierul, trigliceridele.

Urina - pot creşte cetone

- poate scădea vitamina B12

BUFORMIN

H

N

H2N – C C – NH – (CH2)3 – CH3

II II

NH NH

Sinonome : Buforminum (DCI), Silubin , Glybigidum, Adebit , Redul plus, Sindiatil Tidemol ,

Buformin- retard (RDG).


Se prezintă sub formă de comprimate de 170 mg tosilat de buformin, corespunzând la 100 g

buformin.


- se administrază oral, în timpul sau după mese, 1-3 comprimate pe zi (dimineaţa; dimineaţa şi

seara; două dimineaţa şi 1 seara)


1. BUFORMIN RETARD ® (AWD, Germaniaa)

Comprimate 170 mg

2. DIABITEN ® (ICCF, Sicomed, România)

Comprimate 170 mg

38

3. SILUBIN RETARD ® (Grünenthal, Germania)

Drajeuri 100 mg

Interacţiuni :

Unele date indică o creştere a accidentelor vasculare la persoanele tratate cu antidiabetice orale, de

aceea utilizarea lor este tot mai limitată.

Se pare că antidiabeticele orale nu prelungesc viaţa bolnavilor trataţi, comparativ cu cei supuşi numai

regimului dietetic.

Diabeticul trebuie să ştie că tratamentul cel mai strict nu vindecă boala, diabetul durează toată

viaţa, în schimb când este tratat el nu produce nici unul din simptomele care caracterizează

majoritatea altor boli şi chinuie bolnavii. Tulburările caracteristice diabetului se pot corecta printr-un

regim medicamentos şi alimentar care depind numai de viaţa şi disciplina diabeticului, sub atenta

îndrumare a medicului personal.

“Quod medicamentum non sanat, verbum sanat” (Ceea ce medicamentul nu mai vindecă, vindecă

cuvântul) spune un vechi proverb aplicat şi în zilele noastre, de aceea alegera medicului este

importantă pentru că diabeticul şi medicul trebuie să lucreze împreună timp de mai mulţi ani şi este

bine să aibă încredere unul în altul şi să se simtă confortabil împreună. Îngrijirile de bază implică un

aport alimentar corect echilibrat şi la timp, exerciţiu fizic şi medicamente.

39

B I B L I O G R A F I E

1. AGENDĂ MEDICALĂ (ed. Medicală Bucureşti 1997)

2. BOLI INTERNE PT. CADRE MEDII (ed. Medicală Bucureşti 1980)

Dr. Florin Marin

Dr. C. Popescu

3. FARMACOLOGIE vol. III (ed. Moldova- Iaşi 1994) dr. Cătălina Elena Lupuşoru

4. FARMACOTERAPIE PRACTICĂ vol. I (ed. Medicală Bucureşti 1989)

Prof. Dr. doc. Dumitru Dobrescu

5. MEDICINA DE FAMILIE (ed. Nemira Bucureşti 1998)

Dr. Kurt Butler

Dr. Lynn Rayner

6. MEDICINA ÎN FAMILIE (ed. Medicală Bucureşti 1968)

Prof. Dr Marin Voiculescu

7. MEDICAŢIA METABOLICĂ (ed. Medicală Bucureşti 1978)

Prof. Dr. Gheorghe Băcanu

Dr. Lucia Anghelescu

Dr. V. Şerban

8. MEMOMED ’07 (ed. Minesan Bucureşti 2007)

Prof. Dr. doc. Dumitru Dobrescu

Prof. Dr. Emanoil Manolescu

Farmacist primar Victoria Subţirică

Dr. Med Anca Drăgan

Framacist specialist Cristina Ivan

Med. primar Liliana Dobrescu, Ioana Alina Anca

40

41

Documents

diabet zaharat