LUCRARE DE DIPLOMĂ

ASISTENT MEDICINĂ GENERALĂ

COORDONATOR

ABSOLVENT

1

TITLUL LUCRĂRII

DIABETUL ZAHARAT

PLAN DE ÎNGRIJIRE

2011

2

CUPRINS

CAPITOLUL I ISTORICUL DIABETULUI ZAHARAT CAPITOLUL II DIABETUL ZAHARAT 1 Definiție 2 Noțiuni generale 3 Etiopatogenie 4 Clasificarea diabetului zaharat 5 Evoluția stadială a diabetului zaharat 6 Simptomatologie 7 Prognosticul diabetului 8 Diagnostic diferențial 9 Diabetul zaharat la copil CAPITOLUL III 1 Complicațiile diabetului zaharat

CAPITOLUL IV 1 Tratamentul dietetic 2 Tratamentul cu insulina 3 Tratamentul comei diabetice

4 Medicamente antidiabetice 5 Tratamentul chirurgical ṣi tratamente de excepṭie 6 Rolul efortului fizic ȋn diabetul zaharat

CAPITOLUL V 1 Igiena diabeticului 2 Profilaxia diabetului zaharat 3 Nevoile alimentare 4 Necesarul de proteine 5 Pregătirea dietei CAPITOLUL VI 1 Rolul asistentei ȋn ȋngrijirea pacientului diabetic

2 Plan de îngrijire-prezentarea a 5 cazuri 3 Concluzii BIBLIOGRAFIE

3

CAPITOLUL I

Istoricul diabetului zaharat

Boala este cunoscută de peste 3 milenii,iar denumirea ei vine de la cuvântul gercesc care înseamnă,,sifon,,făcând analogie cu poliuria care sugerează scurgerea dintr-un sifon. Primele referințe asupra bolii se găsesc înscrise în papirusul,,Erbes,,din Delta Nilului în urmă cu trei mii cinci sute de ani.Golen,indianul Ayur Veda de Susruta și chinezul Tchong King au observat că bolnavii au urina lipicioasă și dulce ca mierea,atrăgând furnicile și linsă de câini. Avicena descrie în jurul anului 1000 unele dintre complicațiile diabetului,cum ar fi:gangrena diabetică,tuberculoza pulmonară și impotența sexuală. Mai tarziu,Thomas Willis constă gustând urina bolnavilor de diabet că aceasta este dulce ca mierea,făcând diferențierea diabetului zaharat de diabetul insipid,la care urina nu are gust. Dobson a observat prezența glicozuriei,iar Wollatson în anul 1809 a făcut prima determinare a glicemiei.În 1856 Chauveau constă creșterea glicemiei în sângele diabeticilor.Ulterior,Peters a constatat mirosul de acetonă a respirației si urinei diabeticilor determinând prezența corpilor cetonici in urină. ,,În 1869 Langerhans descrie în pancreas existența unor celule cu aspect particular față de restul țesutului pancreatic denumite ulterior insulele lui Langerhans.În 1885,Von Mehring și Minkovsky descriu apariția diabetului după extirparea totală a pancreasului la animale.Ulterior Minkovsky demonstrează prin ligatura canalelor excretoare ale pancreasului,deși acesta distrus,diabetul nu apare atât timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte.,,/1 În 1921,savantul român N.Paulescu,extrage din pancreas o substanță numită de el ,,pancreină,, care scade glicemia în sângele câinilor fără pancreas.Nu l-a folosi la om din cauza iritației locale care apărea la câinele pe care îl folosea pentru experiențe. În ianuarie 1922,canadienii Banting și Best extrag și ei din pancreasul animalelor o substanță tot hipoglicemiantă,numită insulină.Ei sunt primii care folosesc această substanță la om prin injectarea făcută unui copil în comă diabetică,salvându-l de la moarte.Lui Banting si lui Mac Leod li se decernează premiul Nobel,făcandu-i-se o mare nedreptate lui Paulescu si Best. ,,Țara noastră se situează pe primele locuri în Europa în ceea ce privește numărul de îmbolnăviri.În România există în jur de 60000 de persoane înregistrate care suferă de diabet,dar se estimează că numărul real al bolnavilor depășește un milion.,,/2 La mijlocul anului 2003,în România erau înregistrate circa 420000 de persoane diabetice,dintre care 75000 aveau nevoie de tratament cu insulină.Anulal se înregistrează 50000 de noi cazuri de diabet.Diabetul de tip 1,cât și cel de tip 2,pot

4

apărea practic la orice vârstă,doar diabetul primar insulino-dependent apare în mod tipic înaintea vârstei de 20 ani. Timp de generații,diagnosticarea și tratarea diabetului și a sindromului hipoglicemic au fost scufunate în mlaștina erorii uneori de cei care se cred și se pretind experți în domeniu. Pionerii în cercetarea diabetului și a hipoglicemiei au prezentat teorii despre aceste boli care păreau logice și fără greșeală.Eliberarea erorilor presupune respectarea principiilor științifice aplicate tuturor observațiilor întâlnite.

5

CAPITOLUL II

Diabetul zaharat

1 Definiție

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau absolut de insulină,care determină incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca sursă de energie.Este o boală metabolică de origine genetică sau dobândită,datorată tulburării metabolismului glucidic și manifestându-se prin glicemie crescută peste normal(N=80-120mg la 100ml sânge sau 60-115mg%) și prezența glicozuriei.Toate acestea se datoresc hiposecrețieihormonului numit insulină sau a absenței secreției,din diferite cauze. Este una din cele mai răspândite boli cronice endocrine netransmisibilă caracterizată prin tulburări ale intregului metabolism afectând ochii,rinichii,nervii și vasele de sânge.În esență diabetul este o boală în care organismul nu produce destulă insulină sau nu o folosește eficient.

Diabetul zaharat este o afecțiune serioasă,care netratată poate creea complicații majore ce pot pune viața în pericol.

Diabetul zaharat apărut în cursul sarcinii este numit diabet gestațional.După sarcină toleranța la glucoză se poate normaliza,de multe ori.În aceste cazuri recomandările cuprind:menținerea greutății corporale recomandate,alimentație echilibrată cu excluderea glucidelor simple și activitate fizică regulată.În cazul diabetului gestațional precauțiile față de mamă și făt sunt necesare deoarece femeile cu diabet gestațional se află la un risc crescut de accidente obstetricale,iar fătul poate suferi moarte intrauterină.

6

2 Noțiuni generale

Diabetul zaharat este răspândit în întreaga lume,indiferent de rase.Se consideră că 2-3% din populația globului suferă de această boală,devenind un flagel social ce determină tulburări cronice cu repercusiuni grave asupra vieții sociale acestora. Diabetul zaharat se datorează lipsei cantitative sau calitative de insulină,ce face posibilă apariția hiperglicemiei și glicozuriei,desemnând manifestări tardive ale bolii.În diabet tulburarea de metabolism nu este numai a glucidelor ci și a lipidelor și proteinelor. Boala are o determinare genetică,o evoluție cronică și stadială,care începe cu tulburarea metabolismului glucidelor,urmată de tulburări ale metabolismului lipidic și proteic. O clasificare a diabetului zaharat la om l-ar descrie ca ereditar,la tipul juvenil sau adult și neereditar sau secundar,constatat în pancreatectomiile chirurgicale,în tumorile excesive ale pancreasului,în pancreatite și în hemocromatoză. ,,Boala poate apare secundar și în disfuncționalitățile altor glande cu secriție internă:acromegalie,bazofilism hipofizar,sindromul Cushing,hipertiroidism.,,/3 Ereditatea constituie cauza majoră a diabetului zaharat.Gena diabetică moștenită,fie de la tată,mamă sau amândoi,duce la nașterea unui genotip de diabet ce nu determină boala,doar creează o predispoziție la boală. Boala,în evoluția sa a apărut elemente noi.Coma diabetică a scăzut de la 83%la 1,2% în 1972,datorată disciplinei bolnavului decat posibilitățilelor medicale. Macroangiopatia și ateroscleroza cât și complicațiie acesteia ocupă principalul loc în tabloul clinic tardiv. Este important ca diabetul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient.Acesta presupune efortul de a căuta persoanele predispuse apariției diabetului: obezii,bolnavii care au avut un accident ischemic,vascular,cerebral sau cardiac sau cei care prezintă litiază biliară.Obezitatea este cauza cea mai importantă care declanșează diabetul,întâlnindu-se la 75-85% din bolnavi,manifestat la vârsta adultă.O scădere rapidă în greutate la un individ afebril tânăr,trebuie să trezească suspiciunea unui diabet.Această scădere în greutate rezultă în urma pierderii de glucide prin urină de până la 15%.La bolnavul netratat,scăderea în greutate este nocivă,agravând boala și nevoia de insulină. Boala produce îmbătrânire precoce din cauza leziunilor arteriale la nivelul aparatului circulator,al ochilor,rinichilor și sistemului nervos. ,,Diabetul zaharat produce o scleroză a arterelor coronare,a arterelor pelviene și a membrelor inferioare,cu fenomene aterosclerotice.,,/4

7

3 Etiopatogenie

Diabetul zaharat este cauza de imposibilitate a producerii hormonului numit insulină sau datorat activității sale.Insuluina este produsă de celulele beta din pancreas,controlând metabolismul carbohidraților și reglând nivelul de glucoză din sânge.Celulele organismului depind în totalitate de insulină pentru captarea glucozei din sânge,în vederea utilizării ei ca sursă de energie. O altă cauză a diabetului zaharat este ereditatea care joacă un rol important în modul de transmitere,găsit adeseori printre rudele bolnavului cu diabet care au suferit de aceeași boală(părinți,bunici,unchi,frați,etc) . În gena diabetului zaharat se întâlnesc și unele leziuni ale sistemului nervos,unele traume psihice,anticoncepționalele,alcoolismul,fumatul și mai ales ateriscleroza pancreasului(un rol important în diabetul senil). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 cuprinde trei etape: a)prima etapă este caracterizată prin distrucția aproape completă a celulelor beta-pancreatice,autoimune sau nu.Este o reacție imună exagerată față de unele antigene de natură proteică. b)a doua etapă presupune inserția unor factori de mediu(virali,toxici sau alimentari)care modifică structura proteinelor din celulele beta-pancreatice care pot deveni antigene dând naștere la auto-anticorpi. c)a treia etapă reprezintă răspunsul inflamator de natură imună(anticorpi anti-insulari). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 nu este cunoscută bine,factorul genetic jucând un rol esențial,evoluția fiind îndelungată.Tarziu poate apărea insulino-rezistență,deficiență în secreția insulinică fiind treptată.Un rol deosebit îl dețin factorii de mediu:sedentarismul,factorul nutrițional,stresul,factorul chimic(diuretice,beta-blocante,etc). La un interval de câteva săptămâni sau luni de la începerea tratamentului insulinic se înregistrează uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului. Această remisie poate fi totală.

4 Clasificarea diabetului zaharat

Se deosebesc două tipuri clinice de diabet: a)diabetul zaharat insulinodependent sau de tip 1 în care secreția de insulină este absentă.Este întalnit mai des la copii și tineri,rareori la adulți peste 65-70 ani, contribuind factori etiologici ca:ereditatea,afectiuni virale,stresul,etc. b)diabetul zaharat insulinoindependent sau se tip 2,nu necesită insulină pentru echilibrare.Acest tip de diabet apare după vârsta 40 de ani,uneori la vârste mai tinere. În 1964 un comitet de experti O.M.S.a emis o altă clasificare a diabetului în:

8

-diabet zaharat ereditar primar _ transmis ereditar cu evoluție stadială -diabet zaharat secundar pancreatic _ datorat unor afecțiuni pancreatice -diabet zaharat secundar extrapancreatic de cauză endocrină sau de cauze iatrogene(tiazidice,corticoterapie,anticoncepționale,etc).

Clasificarea actualǎ,dupǎ O.M.S.,a diabetului zaharat este urmǎtoarea: -diabet zaharat tip I,insulidependent sau insulino-necesitant care reprezintǎ 20%

din totalul cazurilor de diabet -diabet zaharat tip II,insulinoindependent sau noninsulino-necesitant care reprezintǎ80% din cazuri.

5 Evoluția stadială a diabetului zaharat

Diabetul zaharat este caracterizat prin hiperglicemie și glicozurie, poliurie, polidipsie, polifagie și scădere în greutate reprezentând un stadiu foarte avansat al bolii. Boala evaluează în patru stadii: a)prediabet sau diabet potențial,încadrându-se persoanele cu ambii părinți diabetici sau unul din părinti cu rude diabetice,femeile care au născut un copil de peste 4kg,cele cu avorturi spontane,cu glicozurie și persoanele obeze. b)diabetul latent corespunde perioadei când testul de toleranță la glucoză și cortizon este pozitiv cu aspect patologic c),,diabetul chimic,asimptomatic sau subclinic în care curba hiperglicemiei provocate evidențiază boala,,/5 d)diabetul zaharat clinic manifest caracterizat prin hiperglicemi a jeun(pe nemâncate)cu poliurie,polidipsie,glicozurie și scădere în greutate.Trecerea de la un stadiu la altul poate să nu apară deloc,să evolueze foarte lent,să fie rapidă sau chiar explozivă.Ultima posibilitate întâlnită mai ales la copii.

6 Simptomatologie

O glicemie normală nu exclude diabetul,pe nemâncate este peste 120mg%sau peste 160mg% la o oră și peste 130% la 2 ore,impune diagnosticul de diabet zaharat la indivizii până la 45 de ani.După această vârstă valorile glicemiei sunt mai mari.

Diabetul zaharat insulino-dependent,de tip 1 are ca simptome:senzația de foame(polifagie),sete excesivă(polidipsie),eliminarea crescută de urină (poliurie), pierderi în greutate,oboseală. Organismul își procură energia din alimente:glucide,proteine și lipide.Prin digestie sunt descompuși în glucoză,aminoacizi și acizi grași,care trec în sânge unde

9

sunt transportați către toate celulele organismului.Glucoza este principala sursă de energie care trebuie să pătrundă în celule.Ea se desface cu ajutorul insulinei,principalul hormon pancreatic ce stimulează intrarea glucozei în celule.În diabetul zaharat este alterată secreția de insulină,glucoza folosită de celule rămâne în sânge sau se elimină prin urină.În diabetul zaharat de tip 1,pancreasul nu secretă insulină,celulele nu o absorb și crește glicemia.În țara noastră sunt înregistrați10-15%din diabetici cu forma de boală de diabet zaharat insulino-dependent.Ea este caracterizată printr-o insuficiență absolută de secreție insulinică,debut relativ abrupt cu tendință la cetoacidoză.Această formă este întâlnită la toate vârstele,mai ales la pacieții cu debutul bolii sub 30 de ani. Diabetul insulino-dependent se mai numește diabet de tip 1,denumirea fiind păstrată numai pentru diabetul primar insulino-dependent,adică pentru cazurile care necesită de la început insulino-terapie.În afară de acesta,mai există o categorie de diabet numit secundar insulino-dependent sau,,diabet intermediar,,la care tratamentul insulinic este introdus după o perioadă mai scurtă(după câteva săptămâni sau luni)sau mai lungă(după câțiva ani sau zeci de ani)de tratament oral. Diabetul zaharat de tip 2 sau insulinoindependent,reprezintă forma cea mai fracventă,debutul lui fiind insiduos cu evoluție progresivă.În diabetul zaharat de tip 2,pancreasul secretă puțină insulină,scăzând în timp.Diabetul de tip 2 este mai puțin evident decât cel de tip 1,femeile care prezintă această formă de diabet pot dezvolta inițial prurit vulvar iar pacienții cu tensiune arterială foarte ridicată pot dezvolta o stare de cetoacidoză cu risc fatal.Respirația pacientului are miros de acetonă,putând suferi de greață,vărsături,dureri abdominale și stare de confuzie.Netratați,acești pacienți intră în comă. Simptomele acestei forme de diabet sunt:poliurie,polidipsie,infecții frecvente, tulburări de vedere,furnicături în membre. Acest tip de diabet este prezent la majoritatea pacienților diabetici din țara noastră.El apare la persoanele cu exces ponderal,cele peste 40 de ani,cu debut nezgomotos și fără tendință la cetoacidoză. Capacitatea de secreție beta-pancreatică este bună,răspunzând bine la dietă și tratament oral.,,Bolnavii cu toleranță alterată la glucoză nu erau în trecut considerați diabetici,,/6.O parte din aceștia devin cu timpul diabetici,având nevoie de tratament oral sau rareori,insulină.

7 Prognosticul diabetului

Prognosticul diabeticilor s-a imbunătățit,rata mortalității cauzate de diabetul de tip 2 a rămas de aproape 5 ori mai mică decât a populației generale.Leziunile renale apar la circa 25% din pacienți-insuficiența renală reprezentând o cauză majoră de deces.

10

Prognosticul pentru diabetul de tip 2 este dificil de evaluat deoarece multe din cazuri rămân nediagnosticate.Deși,rata mortalității crește cu 40% în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 2,decesul survenind de multe ori prin infarct miocardic sau insuficiență renală. Scăderea în greutate prin reducerea aportului caloric este factorul principal pentru ameliorarea bolii,repartiția greutății face posibilă și reapariția bolii.Diabeticii sunt expuși unei furunculoze simple sau antracide,tuberculozei și denutriției. Complicațiile cele mai frecvente sunt modificările cronice:afecțiuni vasculare, ale extremităților,nefropatii și neuropatii diabetice.Cea mai frecventă cauză o constituie afectarea coroanelor ducând la decesul diabeticului. După descoperirea insulinei,durata vieții unui diabetic s-a apropiat de durata normală a unui om sănătos.

8 Diagnostic diferențial

,,Diagnosticul precis de diabet trabuie stabilit numai pe baza analizelor de sânge.,,/7 Determinarea nivelului plasmatic de glucoză(glicemie) pe nemâncate, dimineața,este de 135 mg%ml sau 7,9mmol/l(milimoli pe litru) reprezintă un diagnostic pozitiv de diabet. În țările dezvoltate,mulți pacienți sunt diagnosticați prin teste screening (triaj);alții sunt diagnosticați pentru prima oară când dezvoltă complicații specifice diabetului,cum sunt:infarctul miocardic(atac de cord),retinopatie(suferință oculară) sau un ulcer al piciorului. În stabilirea diagnosticului,urmele injecțiilor de insulină,reflexele osteo- tendinoase sunt exagerate iar semnul Babinski poate fi pozitiv.Absența glicozuriei este un argument sugestiv la un bolnav cunoscut diabetic,inconștient,despre care se știe că își administrează insulină. Diagnosticul diferențial se face cu alcoolismul,cu coma diabetică , traumatismele,intoxicațiile, epilepsia,uremia,luesul sistemului nervos central, malaria, boala Addison. Pentru a face diagnosticul diferențial al unui hiperglicemic de diabet cu alte cauze de hiperglicemie se vor efectua teste speciale. Glicozuria este indicilu obișnuit care pune diagnostic de diabet zaharat,apariția ei făcându-se în urină_glicemia depășește 1,40-1,60 grame la mie.Normalitatea ei fiind sub 0,1%.Glicozuria trebuie căutată în urina bolnavilor,recoltată la două ore după un prânz copios.Prezența acesteia în urină se întâlnește în diabetul renal,în leziunile intracraniene și șoc.O glicozurie și o hiperglicemie poate simula un diabet necomplicat apărut în boli de hipofiză,bolnavii trebuiesc tratați în consecință. Boala Cushing sau bazofilismul hipofizar duce la apariția unei hiperglicemii și glicozurii dată de hipertrofia celulelor bazofile.

11

Glicozuria și hiperglicemia mai pot apărea în cazul unor tumori corticosuprarenale,semănând perfect cu diabetul zaharat fiind vindecate prin extirparea tumorii. Injectările cu adrenalină pot determina apariția unei hiperglicemii și unei glicozurii trecătoare.În leziunile intracraniene,infecțiile cerebrale și în hemoragiile cerebrale pot apărea hiperglicemii și glicozurie. Cetonuria reprezintă primul semn al cetozei,apare din cauza metabolismului crescut al lipidelor,producând cantități mari de corpi cetonici;datorată insuficienței aportului glucidic. Dacă glicemia depășește după 8-14 ore de post 1,10g‰ -1,50g‰,aceste valori rezultând în urma unui prânz copios sunt semne de diabet zaharat.Dacă valorile se mențin sau sunt însoțite de glicozurie atunci va fi luat în considerație diagnosticul corect.Testul trebuie repetat. Teste speciale pentru cazurile dubioase: 1)prânzul de probă și testul de toleranță la glucoză:se administrează 100g glucoză în 500ml apă,aromatizată cu lămâie,recoltându-se după 2 ore într-un singur eșantion sânge venos.Dacă glicemia este sub 1g‰ se exclude diagnosticul de diabet zaharat,dacă valoarea acesteia depășește 1,40g‰ reprezintă existența unui diabet zaharat.Testul va fi repetat câteva săptămâni. 2)testul standard de toleranță la glucoză:este util pentru stabilirea diagnosticului dar nu precizează gravitatea lui.Dacă glicemia de dimineață este egală sau depășește 1,10g%o,asociată cu prezența glicozuriei aceasta stabilește diagnosticul.Tehnica testului constă în:3 zile înaintea efectuării testului,bolnavul trebuie să consume minimum 300g glucide pe zi,seara din-naintea testării nu se alimentează,dimineața golește vezica și se recoltează 5ml sânge venos pentru determinarea licemiei apoi se administrează 100g glucoză dizolvată în 300ml apă aromatizată cu lămâie.La copii se administrează 1,75g gluciză pe kilocorp.Se vor recolta sânge și urină pentru dozarea glucozei la o oră,la o oră si jumătate și la 3 ore. Limitele normale ale glicemiei de dimineață variază între 60-100mg%, valoarea de 120mg% confirmă prezența unui diabet. Dacă glicemia la o oră atinge 1,60mg% atunci bolnavii sunt suspecți de diabet.Dacă peste o oră și jumătate concentrația este de peste 160mg% confirmă prezența diabetului.Glicemia la 2 ore este în mod normal de 150g% sau mai mică,aceasta fiind cea mai importantă. 3)testul de toleranță la tolbutamidă:este considerat superior celui de glucoză. Tehnica testului constă în pregătirea bolnavului cu 3 zile înaintea efectuării examenului. În cele 12 ore premergătoare testului,bolnavul nu mănâncă nimic.Se dizolvă 1g de tolbutamidă în 2ml apă distilată,dministrată intravenos într-un timp de 2-3 minute.Se recoltează sânge înaintea efectuării probei și la 20-30 minute după administrarea soluției.După 20 de minute,glicemia nu a scăzut sub 90%din valorile inițiale se confirmă prezența diabetului,valorile sub 75% infirmă diagnosticul de diabet. Diabetul insipid se manifestă cu poliurie(20-30l/zi),polidipsie,glicemie normală,glicozurie absentă și scădere în greutate.

12

În diabetul renal,glicozuria este prezentă,glicemia și hiperglicemia provocate sunt normale.

9 Diabetul zaharat la copil

În momentul depistării diabetului la copil și adultul tânăr,aceștia sunt subnutriți,debutul fiind brusc cu o evoluție severă,infecțiile fiind frecvente. Cantitatea de insulină secretată de pancreas este mai redusă sau nulă,diabetul la copil numindu-se,,insulinopriv,,. La 5% din totalitatea diabeticilor,boala debutează înaintea vârstei de 16 ani. Boala se instalează brusc cu poliurie,polidipsie,polifagie și scădere ponderală uneori cu pierderi de urină inconștiente nocturne.Cetonemia crește treptat,ducând la anorexie și vărsături,cetoacidoza progresează rapid,copilul deshidratându-se cu tegumente și mucoase uscate,ochii înfundați și respirația accelerată cu dureri abdominale care pot fi severe. Analiza de laborator constată hipoglicemie,acidoză,glicozurie,rezerva alcalină redusă adesea sub 20 volum C2O%(bioxid de carbon) și pH-ul sanguin scăzut. Boala este ades confundată cu glicozuria renală,chiar dacă prezintă glucoză în urină,lipsește cetoza,glicemia fiind normală.Tuturor copiilor diabetici li se administrează insulină și li se asigură spitalizare 4-6 săptămâni. Doza inițială este de 1,6-2,2 unități pe kilocorp,după 3-4 ore se vor administra 0,6-1,1 unități pe kilocorp apoi doze mici și repetate de 0,2-0,6 unități pe kilocorp la fiecare 3-4 ore.Nu trebuie supradozată insulina pentru a nu produce leziuni ireversibile ale sistemului nervos central. Testarea urinei pentru glucoză și acetonă trebuie efectuată din 2 în 2 ore până la înlăturarea pericolului. Echilibrarea hidroelectrolitică este obligatorie în cazurile de acidoză severă prin administrarea de ser fiziologic. ,,Dacă tensiunea arterială este scăzută,se administrează sânge,plasmă sau dextran.,,/8 Dacă deshidratarea este minimă trebuie crescută hipopotasemia.Bolnavul în acidoză prezintă hipocacelmie,existând pericolul mare la apariția supradozajului de potasiu.Când bolnavul nu prezintă grețuri,vărsături se poate trece la hidratarea per os cu cantități mici de lichide,apoi soluție glucozată,sucuri de fructe,supe strecurate și lapte smântânit.Glucoza va fi administrată după dispariția semnelor deshidratării și acidozei,sub formă de soluție de glucoză 5%,după a doua sau a treia oră a tratamentului. În formele ușoare,bolnavul răspunde la administrarea orală de glucoză --o linguriță de sirop în 60 ml apă sau 30 ml suc de portocale. În reacțiile hipoglicemice severe se administrează glucoză pe cale intravenoasă 300-500ml soluție 5 % în decurs de 30 minute.Majoritatea copiilor necesită 2-3 injecții zilnice de insulină pentru stăpânirea hiperglicemiei și glicozuriei.

13

Antibioticele orale au efect minim la copilul diabetic,ducând o viață normală cu regim alimentar. Diabetul zaharat la copil este totdeauna grav,cu denutriție necesitând pe lângă dietoterapie și administrare de insulină.Toleranța copilului pentru glucide este foarte mică de aceea este obligatorie administrarea insulinei,copilul având o rație minimă de glucide. În diabetul copilului,dieta trebuie adaptată la doza de insulină,ținând cont de nevoile calorice cu nevoile variabile,acesta fiind în creștere.Scopul este obținerea unui diabet zaharat în care glicemia de dimineață să nu depășească 160-180% iar glicozuria să nu depășească 10-25g în 24 ore. Regimul alimentar al copilului diabetic trebuie să asigure cantitatea maximă de glucide pentru a o putea utiliza,pentru menținerea echilibrului nutrițional,să acopere nevoile calorice în raport cu vârsta,greutatea și înălțimea și să fie apropiat mult de alimentația normală a unui copil sănătos. Regimul trebuie să cuprindă glucide 50-60%,proteine 10-20%,lipide 30-35% din totalul caloriilor sau raportat pe kilocorp în 24 de ore,glucide 6-8g,proteine 2-2,5g,lipide 1,5-2g. ,,Pentru calcularea rapidă a glucidelor în grame se iau 10% din totalul caloriilor,iar pentru proteine și lipide aproximativ jumătate din cantitatea glucidelor.,,/9 Un copil de 9 ani are nevoie de 1800calorii,adică 180g glucide(720calorii),90g proteine(300 calorii) și 90g lipide(810calorii). La copilul diabetic nu trebuiesc reduse sub 4-5g glucide pe kilocorp în 24 ore,adică sub tratament cu insulină. Nevoile calorice necesare creșterii copilului în 24 ore pe kilocorp sunt: -de la 0 la 1 an:110-100 calorii -de la1 la 3 ani:100-80 calorii -de la 3 la 7 ani:80-70 calorii -de la 7 la 12 ani:65-50 calorii -de la 12 la 15 ani:50-45 calorii Sau după calculul efectuat de Blechman: -de la 4 la 6 ani este nevoie de 1200-1300 calorii -de la 6 la 9 ani sunt necesare 1300-1650 calorii -de la 7 la 12 ani:1650-1800 calorii. La pubertate și prepubertate sunt necesare 1800-2200-2400 calorii.Valoarea calorică a rației nu trebuie să depășească necesarul dezvoltării copilului în funcție de vârstă,talie și greutate.Cantitatea de glucide necesare copilului diabetic nu diferă de cea necesară copilului normal,dieta acoperind nevoile de vitamine și minerale. După calcularea toleranței la glucide care constă în supunerea copilului timp de 24 de ore la un regim normal,conținând valorile minime necesare contolând în același timp și glicozuria.Se vor face recoltări între orele 6-14,14-22 și 22-6.Dacă la un regim normal glicozuria va indica 200g glucide,toleranța se va calcula scăzând cantitatea de glucoză eliminată din cantitatea ingerată.După acest calcul,se va calcula regimul dirijat și regimul liber.

14

În regimul controlat se va stabili valoarea calorică,componența regimului în glucide,lipide și proteine și se vor controlat zilnic prezența acetonuriei,la câteva zile glicozuria,glicemia ,ureea și colesterolul. Dieta nu este fixă ci adaptată în funcție de copil și activitatea fizică a acestuia.Sunt interzise alimentele bogate în glucide:mierea, ciocolata, prăjiturile, bomboanele,zaharul,în cantități fixe trebuiesc luate:laptele,pâine,fructele,morcovii și toate alimentele cu conținut de 10% și peste 10%glucide.Sunt permise toate alimentele care conțin sub 10% glucide,cu măsură,în cantități corespunzătoare:carnea,peștele, șunca,brânza și uleiul vegetal. În regimul liber copilul va mânca ce vrea și cât vrea,insulina fiind adaptată cantitativ și calitataiv alimentației.Regimul va cuprinde 50% glucide și 20-30% proteine și lipide fiecare.Este permisă o glicozurie de 20-40g pe zi pentru prevenirea accidentelor hipoglicemice,controlându-se glicozuria și acetonuria de 2 ori pe zi. Debre recomandă în regimul controlat,la început a fi un regim standard apoi variat.Astfel pentru un copil de 10 ani și 30 kg recomandă:500ml lapte,15g carne,1 ou,300g cartofi,50g legume verzi,150g fructe,40g brânză,40g unt sau ulei și 50 pâine. Insulina se face în funcție de glicozurie,o unitate insulină pentru 4g glucoză eliminată.Ea se injectează dimineața și seara cu 15-20 minute înainte de masă.Prânzul trebuie să conțină puțină grăsime,puțină albumină și multe glucide. Coma diabetică se instalează la copilul adult,mai greu comparativ cu un copil,ieșind din aceasta cu tratament corect.Sunt administrate doze mari de insulină fracționate la intervale mici.Copilul va fi încălzit,rehidratat,i se administrează per oral sau subcutanat glucoză.Dacă nu mai varsă,i se dau fructe pasate,lapte degresat apoi dieta obișnuită. Diabetul sugarului este foarte rar și deosebit de grav,nefiind cunoscut la timp,manifestându-se direct prin acidoză și comă.Primele semne sunt pierderea în greutate,starea de uscăciune a pielii și tendința la infecții repetate. La copilul sub un an este exclusă dietoterapia,alimentația trebuie dată la ore fixe și prin prezența în urină a altor zaharuri decât glucoza(fructoză,lactoză,maltoză și zaharoză),melituria fiind de natură benignă și relativ inofensivă.

15

CAPITOLUL III

1 Complicațiile diabetului Toate tipurile de diabet au simptome și complicații similari.Hiperglicemia poate duce la deshidratare și cetoacidoză.Complicațiile de termen lung sunt de ordin vascular și neurologic.Problemele vasculare sunt de două tipuri: macrovasculare și microvasculare;cele macrovasculare sunt reprezentate de maladia cardiovasculară (infarct,angină) și accidentul vascular cerebral(AVC);problemele microvasculare sunt nefropatia diabetică,maladie renală gravă și retinopatie diabetică(problemă care constă într-o alterare continuă și uneori brutală a retinei,fapt care poate conduce la orbire).Tot de natură microvasculară este și impotența provocată de diabetul necontrolat,ca și o parte dintre problemele piciorului diabetic,care se manifestă printr-o vindecare lentă a plăgilor pe extremități,infecții repetate și dificil de tratat,gangrenă cu risc de amputare,etc.O altă categorie de complicații tardive ale diabetului sunt cele de ordin neurologic și anume neuropatia diabetică.Aceasta se manifestă prin pierderea senzației și simțului în membrele inferioare(picioare) și dureri neuropatice(senzații de durere,arsură în picioare,fără cauze imediate externe). Complicațiile diabetului se împart în două mari categorii,în:acute și cronice. În orice complicație acută a bolnavului diabetic,se dezechilibrează schema terapeutică,făcând să crească doza de insulină. Complicațiile cronice sunt datorate scăderii rezistenței organismului și modificărilor multiple la nivelul vaselor.Leziunile sunt denumite macro- sau microangiopatie apărând complicații oculare, renale,nervoase,osoase,etc. A Complicații acute: Cetoacidoza diabetică este determinată de deficitul de insulină în paralel cu creșterea concentrației de glucagon și apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulină.Pacientul acuză lipsa poftei de mâncare,greață,vărsături,urinări frecvente și în cantități mai mari,dureri abdominale,iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea stării de cunoștință sau comă.Febra marchează prezența infecției,tratamentul fiind cu insulină,fluide intravenos,potasiu,bicarbonat(fără de care coma nu poate fi remisă).Necesarul de insulină este în jur de 250 unități în primele 24 ore iar la vârstnicii obezi se administreazăheparină. Coma hiperosmolară este un sindrom de deshidratare accentuată în condițiile unui aport insuficient de apă.Tratamentul se realizează urgent cu cantități mari de lichide administrate intravenos. În etapa premonitorie se constată astenie progresivă,scăderea apetitului și aportului hidric, scăderea în greutate,deshidratare. În etapa de comă osmolară manifestată se constată hiperglicemie foarte mare,fiind o formă rară dar foarte gravă.

16

În faza de comă_tulburări neurologice,semne de deshidratare masivă,apare oligurie sau chiar anemie.Tratamentul este de 8-10 litri de lichid în 24 ore cu monitorizarea debitului urinar, insulinoterapia fiind esențială. Stadiul de precomă diabetică în care anorexia este totală,apar grețuri și vărsături,greutate în epigastru,respirație amplă,zgomotoasă și profundă (Kussmaul). Mirosul respirației este acetonic(de mere putrede),deshidratarea este pronunțată(limba, mucoasele și pielea sunt uscate) iar pierderea în greutate este mare.Poliuria este absentă, acetonuria și glicozuria fiind prezente.Hipotermia este prezentă,în aânge înregistrându-se valori mari ale hiperglicemiei și cetonemiei. Stadiul de comă diabetică și comă hipoglicemică.În stadiul comei diabetice, bolnavul este palid,cu respirația Kussmaul evidențiată,apare somnolența și coma în care deshidratarea, hipotermia, tulburările de deglutiție și hipotensiunea arterială sunt prezente.Glicemia depășește 4 g%o,diureza este pronunțată,glicozuria este abundentă, cetonemia și cetonuria sunt obișnuite.Rezerva alcalină și sodiul scad iar acidoza metabolică și potasiul cresc în aânge. Coma hipoglicemică este o complicație secundară tratamentului cu insulină,de obicei apare în supradozaj insulini,în urma unui consum insuficient de glucide sau datorită unui efort exagerat.La început apar transpirații profunde,amețeli,foame exagerată,acestea dispărând la ingestia de glucide sau după administrarea de glucoză.Dacă nu se intervine,bolnavul devine agitat,inconștient,prezintă tulburări neurologice,modificări de reflexe,uneori comă profundă,uneori modificările neurologice pot deveni ireversibile,în unele cazuri greve.În formele ușoare de hipoglicemie,bolnavul poate interveni singur,ingerând zahăr.Dacă intervenția este promptă,starea de conștiență se obține rapid,alimentând bolnavul cu apă cu zahăr,suc de fructe cu zahăr sau miere.Dacă în primele 30 de minute nu și-a revenit,acesta va fi transportat la spital unde după realizarea bilanțului biochimic (glicemie,sodiu, potasiu,uree,pH) se administrează perfuzie de glucoză cu vitamina B1,B6,B12 sau piracetam.La cei agitați se administrează o fiolă de fenobarbital,iar la cei cu edem cerebral,hemisuccinat de hidrocortizon,sulfat de magneziu,manitol,uneori oxigen. Glicemiili se repetă din 2 în 2 ore. Infecțiile acute _ infecția tuberculoasă la diabetic Diabeticul este foarte sensibil la infecția tuberculoasă,în special la cea pulmonară.Este suspectă tuberculoza pulmonară,dacă bolnavul este subfebril,dacă are tahicardie,VSH crescut iar examenul radiologic confirmă diagnosticul.Orice bolnav de diabet trebuie să efectueze lunar o radiografie pulmonară,mai ales atunci când se instalează o cataractă diabetică adevărată.Extinderea leziunii tuberculoase este rapidă iar formele incipiente sunt necunoscute la diabetici. Tratamentul cu streptomicină,acid paraaminosalicilic și hidrazida acidului izonicotinic este foarte eficient.Hidrazida se administrează în doze de 10mg pe kilocorp,pe zi în trei prize,asociată cu PAS(acid paraaminosalicilic) 8-10g pe zi în patru prize și vitamina B6 50-100mg pe zi pentru a preveni tulburările nervoase.Nu este recomandat tratamentul cu un singur tuberculostatic și trebuie urmau 1-2 ani.

17

Neoplasmele(cancerele) sunt mai frecvente la diabetici deoarece localizarea acestora sunt în glanda mamară,în pancreas,uter,stomac,vezica urinară și în ficat. Leziunile micotice netratate constituie căi de intare pentru infecție. În tratamentul gangrenei diabetice trebuie avut în vedere gradul de irigație al zonei și de prezența infecției.Preferabil este tratamentul conservator,dacă zona este bine delimitată. În gangrena diabetică predominant ischemică cu prognostic mai rezervat,riscul amputației este mai mare și tratamentul conservator este completat cu un tratament chirurgical minim ce poate ajuta la vindecare completă.În forma ischemică,radiografia nu arată leziuni osoase de distrucție sau liză osoasă ci apreciază debitul vascular,iar arterografia constată morfologia arterelor. În forma de gangrenă diabetică predominant infecțioasă,tratamentul conservator se face cu antibiotice,rar ajungând la amputație.Profilaxia gangrenei diabetice se realizează printr-un tratament corect al diabetului zaharat,renunțând definitiv la fumat,evitând încălțămintea strâmtă,să nu se folosească jartiere care să jeneze circulația în arterele membrelor inferioare.Trebuie evitat statul picior peste picior,umblatul cu picioarele goale,evitat frigul la nivelul acestora prin purtarea de ciorapi de bumbac,vara iar iarna,ciorapi de lână,iar dacă transpiră,după spălare și uscare se pudrează cu talc. Nevrita periferică acută Instalarea nevritei periferice este rapidă cu dureri intense,accentuate de mișcări axate pe nervul respectiv,până la o paralizie totală manifestată la nivelul extremităților piciorului și al mâinii.Într-un timp mai lung poate apărea și atrofia,caracteristică distrugerii(abolirea)reflexelor tendinoase din regiunea respectivă,asemănător reflexului achilian în sciatică.Evoluția nevritei periferice diabetice variază între 3-12 săptămâni.Tratamentul constă în echilibrarea rapidă a diabeticului și prevenirea scăderii ponderale prin administrare de vitamina B2 în doze de 10 mg per os,de 4 ori pe zi sau injectabil 25 mg intramuscular,de 2 ori pe zi,vitamina B12 în doze de 500g intramuscular,zilnic timp de o săptămână apoi de 3 ori pe săptămână.Înainte de culcare se administrează 0,6g aspirină pe zi,iar dacă durerea este intensă se adaugă sulfat de codeină în doze de 0,03g. B Complicațiile cronice: Microangiopatia cuprinde glomeruloscleroza diabetică și retinopatia,cu apariție în primii 10 ani de evoluție a bolii și reprezintă complicații severe. Glomeruloscleroza diabetică reprezintă una din cele mai grave complicații, caracteristică diabetului netratat. Retinopatia apare în diabetul dezechilibrat,depistată în primele stadii exiastă șansa de a stagna în evoluție.Semnele de apariție e retinopatiei sunt:vedere încetoșată,dificultăți de citire,pierderi temporare ale vederii,durere la nivelul ochiului,puncte întunecate sau luminoase ce plutesc în câmpul vizual datorate desprinderii de retină sau hemoragie vitroasă(sticloasă).Cataracta este o complicație obișnuită cu evoluție rapidă dar corectabilă chirurgical. Macroangiopatia constă în afectareavaselor mari.Când sunt afectate vasele coronare apar cardiopatia ischemică și infarctul miocardic;când sunt afectate arterele

18

cerebrale apare ateroscleroza cerebrală,generând accidente ischemice iar când sunt afectate vasele membrelor inferioare apare arteriopatia membrelor inferioare. În ateroscleroză se produc modificări în intima arterială prin formare de plăci ateromatoase ce duc la îngustarea lumenului,mai ales în arterele coronare ale inimii și ale extremităților cu apariție de dureri anginoase și claudicație intermitentă.În arterioscleroză pereții vasculari ai arteriolelor se încarcă cu substanță hialină. Scleroza Monckeberg constă în calcifierea medie a arterelor musculare producând un contur îngroșat denumită,,arteră în tub de pipă,,. Ateroscleroza apare mai devreme și este mai importantă decât în populația generală.Simptomele includ claudicație intermitentă,gangrenă,apare frecvent boala coronariană și accidentul vascular cerebral.Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat la fel ca și hipertensiunea. Ateroscleroza obliterantă a arterelor membrelor inferioare determină răceala extremităților și reduce rezistența musculară la efort cu apariția durerii mușchilor gambei în timpul mersului mai rapid(claudicație).Ateroscleroza obliterantă din diabet are următoarele caracteristici:duce la manifestările ocluzive la bolnavii peste 40 de ani;apare într-o proporție de 69% calcifierea arterelor,în 34% din cazuri este asociată cu o hipertensiune iar cei mai mulți bolnavi sunt bărbații în 83% din cazuri.Hiperlipemia și hipercolesterolemia sunt întâlnite în 40% din cazuri,interesând extremitățile superioare,complicându-se rar cu diabetul iar lipidele sangvine sunt în limite normale. Diagnosticul diferențial al aterosclerozei diabetice se face cu neuropatia diabetică în care degetele piciorului sunt calde,pulsul arterial periferic bun iar reflexele tendinoase sunt absente sau diminuate. Complicații oculare –retinopatia- leziune a ochiului.Leziulnile oculare sunt de natură degenerativă,intensitatea lor fiind direct proporțională cu durata diabetului.60% din bolnavii cu diabet de peste 10 ani prezintă hemoragii retiniene cum sunt:cataracta,fisuri corneene,ametropii(tulburări de vedere cauzate de un viciu) .Retinopatia proliferativă poate determina complicații serioase ca hemoragia în vitros și dezlipirea de retină.Tratamentul se face cu fotocuagulare,vitrectomia pars plana,analogul experimental al heparinei. Complicațiile renale întâlnite frecvent la diabetici,urina acestora fiind mediul de cultură ce favorizează apariția și dezvoltarea infecțiilor renale. Nefropatia diabetică reprezintă pierderi de proteine în urină.Ea poate fi și consecința aterosclerozei renale.Nefropatia este singurul simptom al diabetului incipient reprezentat de microalbuminurie,test ce poate detecta cantități foarte mici de proteină ăn urină(tulbure,opalescentă,pot fi semne de proteine în flacoanele cu urină).Pe măsură ce nefropatia se agravează pot să apară complicații ca:edeme la nivelul membrelor inferioare;hipertensiune arterială,crește nivelul sanguin al colesterolului și treigliceridelor.Deteriorarea funcției renale afectează capacitatea organismului de a elimina excesul de insulină apărând hipoglicemia.Medicul specialist poate recomanda ajustarea dozelor de insulină pentru evitarea hipoglicemiei.Afectarea renală în timp duce la insuficiență renală și determină simptome ca astenie,lipsa poftei de mâncare,scădere în greutate,etc.Nefropatia diabetică poate determina insuficiență renală

19

și necesitatea instituirii dializei sau realizării transplantului renal.Tratamentul se realizează cu inhibitori ai enzimei de conversie și diete cu conținut proteic scăzut. Complicații nervoase:manifestate sub formă de tulburări motorii (pareze) ,senzoriale sau viscerale.Neuropatia periferică se manifestă cu simptome de furnicături,amorțeli,junghi la nivelul membrelor inferioare și superioare sau în alte părți ale corpului _cu apariție de deformări osoase sau articulare;diminuarea sensibilității și transpirațieila nivelul picioarelor,slăbiciune și pierderea echilibrului sau coordonării. Neuropatia poate afecta fiecare porțiune a sistemului nervos și este o cauză majoră de morbiditate,sub diferite sindroame clinice distincte: -polineuropatia periferică cu manifestări bilaterale:amorțeli,parestezii,durere – sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate și durează de la câteva luni la câțiva ani. -mononeuropatia este mai puțin rară decât polineuropatia și are un grad înalt de reversibilitate spontană. -radiculopatiile sunt autolimitate și urmează distribuția mai multor nervi spinali. Neuropatia vegetativă(afectarea funcționalității organelor interne) are ca simptome tulburări digestive ca:balonări frecvente,vărsături,diaree și dureri abdominale caracterizând gastropareza diabetică(golirea întârziată și incompletă a conținutului gastric);tulburări de termoreglare,transpirații profunde la nivelul toracelui,a feței ce apar în timpul nopții sau după consumul unor alimente(brânză,alimente condimentate) ;tulburări sexuale ca disfuncția erectilă la bărbați(lipsa erecției) și insuficienta lubrifiere la femei(uscăciune vaginală);hipotensiune ortostatică la ridicarea în picioare (amețeli, leșin).Neuropatia vegetală poate atinge tractul gastro-intestinal(determinând dificultăți la înghițire,evacuare gastrică întârziată,diaree sau constipație),determină paralizia vezicii urinare,impotența și ejaculare retrogradă.Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroide,codeină,amitriptilină și flufenazin, desipramin,difenoxilat și atropină(pentru diaree) în funcție de necesități. Simptomele neuropatiei focale(afectează un singur nerv) apar brusc cu durere,slăbiciune sau impotența funcțională într-o singură regiune a corpului,mai frecvent la încheietura mâinii,coapsei sau piciorului.Dacă nervul este comprimat, durerea și suferința nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de câteva săptămâni sau luni.Durerea intra-și perioculară reprezintă dificultatea de mișcare a ochilor și vederea dublă(diplopia) ce apare atunci când neuropatia focală afectează nervii ce dețin controlul musculaturii oculare.

20

CAPITOLUL IV

1 Trtamentul dietetic

Împreună cu tratamentul medicamentos,regimul reprezintă condiția esențială menținerii vieții diabeticului aproape de normal.Principiile generale sunt: -bolnavul trebuie să-și cunoască foarte bine regimul,conținutul de glucide pentru fiecare aliment și să-l respecte -bolnavul trebuie bine instruit asupra conținutului glucidic din alimente. Bolnavul diabetic trebuie să cunoască cele 3 grupe importante de alimente interzise și permise: a)alimente ce nu conțin glucide sau conțin cantități reduse fiind consumate fără restricție b)alimente bogate în glucide interzise diabeticului c)alimente cu cantități moderate de glucide consumate numai în cantități stabilite de medic și cântărite. d)cantitatea de glucide consumate zilnic să fie apropiată de cea a individului normal,ținând cont de munca depusă,vârstă și sex e)rația calorică să corespundă necesarului caloric organismului,raportată la vârstă,esx,stările fiziologice și munca prestată f)excluse vor fi glucidele concentrate ca:zahărul,produsele făinoase și zaharoase,etc g)din alimentație nu vor lipsi proteinele animale cu valoare biologică(lapte, carne,brânză,ouă, pește) și lipidele vegetale(uleiurile vegetale) h)pâinea va fi împărțită cu exactitate pe felii și pe mese i)din alimente nu voe lipsi fibrele,deoarece celulozicele din legume,fructe,cereale și leguminoasele uscate scad glicemia și previn cancerul de colon j)mesele vor fi repartizate la ore precise(dimineața,ora 11,prânz,ora17 și seara),ultima masă servindu-se la ora 22 sub formă de gustare. Prezentăm foaia de regim pentru un diabetic,utilizată de centrul antidiabetic și boli de nutriție _ spitalul N.Paulescu:

21

TABEL CU REGIMUL DIADETICULUI Felul alimentar Cantitǎṭi preciseFără cântar -Carne:vacă,vițel,pasăre,porc,miel slab

(proaspătă sau congelată)șuncă300 g sau

-Pește:proaspăt sau congelat(sărat,afumat) 400 g sau -Brânzeturi:telemea,cașcaval,brânză topită 200-300 g -Grăsimi:unt,untdelemn,margarină -Smântână: (cremă) -Legume:varză,varză roșie,Bruxelles,conopidă,spanac,dovleac,fasole verde,bame,sparanghel,salată,vinete,roșii,lăptuci,păpădie,urzici,măceș,ridichi,ciuperci,ardei grași,castraveți,praz,untișor,ștevie.

800-1000 g

-Ouă proaspete foarte moiObligatoriu pe cântar

-Fructe proaspete:mere,fragi,căpșuni,zmeură,caise,vișine,cireșe timpurii,pere,portocale,gutui,piersici sau pepene verde(60g)

300-400 g

-Lapte;iaurt,caș,urdă,brânză proaspătă de vaci 500 ml-Cartofi,orez,griș,paste făinoase cântărite fierte 150 g-Pâine:g-mămăligă pripită:g (400 g pentru 100 g

pâine)-mămăligă tare:g Nu

-Nu se fierb:cartofi,morcovi, sfeclă,țelină sau paste făinoase,în ciorbe-Nuci,alune Nu-Bături alcoolice:vin alb,țuică,coniac Ocazional și cu

moderație-Ceai,cafea neagră Cu zaharinăInterzis Se vor evita:făinoasele,biscuiții,legumele

uscate:fasolea,mazărea,lintea,bobul,castanele,zahărul,ciocolata,prăjiturile,bomboanele,dulcețurile,halvaua,rahatul,înghețata,berea,vinul dulce,mustul,siropurile,strugurii,prunele,miere de albine,cozonacul,bananele,curmalele,etc.

Instrucțiuni speciale;echivalențe:100g pâine =250g cartofi =500g fructe 100g fructe =50g cartofi =20g pâine =250g lapte =120g morcovi sau țelină sau sfeclă fierte Conținutul în zahăr a 20g pâine este egal cu zahărul conținut în cantitățile alimentelor,în locul pâinei pot fi consumate alimentele:20g pâine =15g făină de grâu;15g făină de porumb;86g mămăligă;18g macaroane firte;250g lapte;350g lapte acru sau iaurt;60g cartofi;20g mazăre,fasole,linte uscată boabe; 70gmazăre, fasole, linte, fierte;120g mazăre verde;220g fasole verde;140g mere,pere;170g portocale;190g pepene;225g afine;135g cireșe,vișine;130g prune și 80g nuci.

22

Alimentele consumate fără restricție sunt:carnea,peștele de toate sorturile, șunca, brânzeturile fermentate,ouăle,grăsimile vegetale și animale,legumele cu un conținut mic de glucide(varză acră,castraveți,spanac,ciuperci,conopidă,etc).Alimentele consumate numai cântărite sunt:pâinea,fasolea și toate derivatele de cereale,fructele și legumele cu un conținut mare de glucide,laptele,iaurtul și urda.După conținutul lor glucidic,fructele și legumele se împart în 4 categorii: a)un conținut sub 5% glucide:legume(ciuperci,dovlecei,lobodă,roșii,spanac,varză, ridichi),fructe(pepene,nuci,lămâi)fiind consumate fără restricție și fără cântar. b)conținut de 10% glucide:legume(ceapă,morcov,praz,țelină),fructe(cireșe, coacăze,portocale) totdeauna cântărite. c)conținut de 15% glucide:legume(mazăre verde boabe,păstârnac),fructe(dude, gutui,mure, zmeură ,piersici,vișine) d)conținut de 20% glucide sunt:legume(usturoi,hrean,cartofi) și fructe (struguri, prune uscate). Deci,se consumă cântărite merele de orice fel,portocale,cireșe,morcovi fierți și cartofi.Strict interzise sunt:strugurii,prunele,perele,crumalele și bananele.Legumele uscate sunt consumate numai după ce sunt fierte.Zaharul și produsele făinoase se interzic deoarece cresc glicemia rapid,fiind folosite numai în stări hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese reprezintă modul de echilibrare al diabeticului (numai de dietă cu tratament oral sau insulinic).În cazul dietei se folosește schema de alimentație cu trei mese principale.În tratamentul cu insulină se vor utiliza două posibilități de administrare: a)administrarea de insulină românească,dată în 3 prize se efectuează înaintea meselor bogate în glucide(dimineața,prânz și seara). b)dacă se folosește insulină semilentă sau lentă,se administrează în două prise(dimineața și seara),sau într-o singură priză,glucidele fiind repartizate egal în trei mese principale și 2-3 gustări. Repartiția glucidelor pe procente este asemănătoare adultului normal(15% dimineața,10% la ora 11;35-40% la prânz;10% la ora 17,20-25% seara și la ora 22,10%).Conținutul în glucide la copilul până la 15-16 ani este recomandat să primească 50% glucide,20% proteine și 25-30% lipide.Preferabil sunt dietele bogate în glucide,dacă diabeticul nu este obez va primi o rație calorică similară cu a individului normal,pentru vârstă,sex,muncă și stare fiziologică.Pentru evaluarea conținutului glucidic al alimentelor este necesar folosirea cântarului.Pentru ca rația calorică să fie echilibrată nu trebuie să lipsească niciodată alimentele bogate în fibre,împărțirea pâinii pe felii trebuie făcută cu exactitate.Dacă diabeticul este obez se vor reduce pâinea și făinoasele,dar nu și grăsimile vegetale.Pentru obezi sunt necesare:controlul aportului caloric,regim strict dacă este cazul,aport mare de fibre și mese regulate,iar scăderea în greutate nu este permisă decât cu acordul medicului.Modul de preparare al alimentelor va fi: -evitarea zahărului și produselor zaharoase,îndulcirea va fi numai cu zaharină -prepararea sosului să fie fără făină -pâinea prăjită să fie cântărită înainte de prăjire

23

-pastele făinoase în stare crudă conțin multe glucide(75-80%).Prin fierbere se îmbibă cu apă și-și măresc volumul de 4 ori -se preferă consumul alimentelor sub formă de soteuri,sufleuri,budinci -proteinele animale sunt obligatorii în regim -prăjirea este contraindicată,recomandate sunt fierberea și coacerea Principalele categorii de alimente cu conținut în glucide sunt: 1)alimente cu conținut glucidic mare,intrezise diabeticului sunt:zahăr, miere,malț, biscuiți,stafide,prăjituri,prune uscate,gem de prune, marmeladă, lapte condensat îndulcit. 2)alimente cu conținut glucidic mare,permise cu limită diabeticului:pâinea albă, pâinea graham,cartofi,orez,fasole boabe,mazăre boabe,fructe proaspete,sucuri de fructe. 3)alimente permise diabeticului:morcovi,țelină,sfeclă,ceapă uscată,usturoi,legume: roșii,salată,ardei, varză,vinete,praz,etc,bere,lapte și derivate,carne,pește și derivatele lor. În stare uscată legumele conțin între 75-90% glucide.Necesarul de alimente consumate trebuie ales cu atenție;fructele și legumele proaspete(dar nu dulci);alimentele bogate în amidon – cartofi,pâine,orez și fasole;alimente bogate în găsimi și proteine;fără băuturi alcoolice și obligatoriu fără dulciuri.Necesare sunt plimbarea,înotul,mersul pe bicicletă ca și mod de relaxare.

2 Tratamentul cu insulină

Pentru diabeticul de tip 1,insulinoindependent,insulina este indispensabilă, administrarea ei fiind prin injecții subcutanate,numai în cazuri speciale indicate de medic se face intravenos(coma diabetică).Exis tă insuline cu acțiune rapidă și cu acțiune lentă.Se folosește în special insulina obișnuită cu acțiune rapidă,cristalină sau ordinară ce poartă numele de Actrapid.În țara noastră se găsesc flacoane cu insulină ce au 5ml și 200 u.i.(unități internaționale),în alte țări există insuline cu 80 u.i. sau cu 100u.i./ml.Insulina se extrage din pancreas de vacă.Pe lângă insulina românească care este insuficient purificată există și insuline pure,numite insuline monocompo-nente.Acestea nu dau rezistență,nu dau reacții alergice fiind mai bine suportate, administrate pe cale subcutanată,activitatea hipoglicemiantă începe la 20-30 minute de la injectare și dispare în 6-7 ore.Pe cale intravenoasă începe imediat și dispare în 90 de minute.Bolnavul își injectează singur insulina,de 3 ori pe zi cu 15 minute înaintea fiecărei mese principale (dimineața,prânz și seara),dozele fiind stabilite în funcție de toleranța la glucide și sunt obligatorii regulile: a)o unitate internațională de insulină obișnuită echilibrează circa 2g glucoză.Dacă bolnavul elimină prin urină20g glucoză în 24 ore are nevoie de 10 u.i. insulină.Dacă după 10 u.i.dispare glicozuria,bolnavul este considerat echilibrat.În general,la copii și la adolescenți se permite o glicozurie de 10-12g în 24 ore,evitând o posibilă hipoglicemie.

24

b)glicozuria nu este întotdeauna utilă diagnosticului și tratamentului.La vârstnicii care au complicații renale,tratamentul se realizează numai după valorile glicemiei. c)repartizarea dozelor de insulină se face diferit în funcție de masă.Odoză de 60 u.i.se repartizează diferențiat:24 u.i.dimineața,20 u.i. la prânz și 16 u.i.seara. d)când nevoia de insulină depășește 60 u.i.zilnic,se apelează la insulina cu acțiune lentă sau prelungită. Insulinele cu acțiune prelungită,cu activitate medie sunt: -H.G.Insulin S,cu debut la o oră și dispariția efectului la 12-14 ore -Komb-Insulin S,cu debut la 45-60 minute și dispariția acțiunii la 9-12 ore -Insulin semilente M.C.,cu debut la o oră și sfârșit după 12-16 ore -Rapitard Insulin,cu debut la o jumătate de oră de la administrare și dispariția activității după 18-20 ore. Dintre insulinele cu activitate prelungită se folosesc: -Long-Insulin,cu debut la o oră de la administrare până la două ore și dispariția activității după 20-24 ore -Insulin Novolente,cu acțiune la o oră jumătate până la două ore și dispariția activității după 20-24ore. Dintre insulinele monocomponente(bine purificate) sunt utilizate Mono- component lent și Monotard M.C.Insulin. La copii și adolescenți este contraindicat tratamentul cu insulină lentă,aceasta administrându-se într-o singură priză pe zi.Sunt interzise amestecuri de insulină românească cu orice tip de insulină,deoarece se inactivează.Flacoanele de insulină sunt păstrate tot timpul la frigider și la loc uscat.Înainte de administrare,flaconul este încălzit la temperatura camerei,agitându-se până la omogenizare iar extragerea insulinei se realizează cu 2 ace sterilizate prin fierbere,introduse în dopul de cauciuc(se dezinfectează cu alcool și se șterge cu un tampon de vată sterilă,cu apă apoi se usucă).,,Alcoolul inactivează insulina.Printr-un ac se extrage insulina,iar prin celălalt pătrunde aerul care înlocuiește conținutul extras.,,/11 De preferat este ca după fiecare utilizare,seringa să fie aruncat.Sunt seringi de 1ml,cu 40 gradații(fiecare gradație corespunde la o unitate internațională) sau 20 gradații(o gradație =2 u.i.).Este normal să existe atâtea seringi câte injecții se fac.Dacă nu este posibil,seringa se sterilizează numai prin fierbere o singură dat ă (dimineața ),o dată cu ea și un număr dublu de ace față de numărul injecțiilor cu insulină efectuate zilnic și un număr triplu de dopuri de vată.Injecțiile se fac subcutanat,locurile de elecție fiind fața anterioară și latero-externă a coapselor,jumătatea inferioară a abdomenului(sub ombilic),fețele anterioare și laterale ale brațelor și regiunile fesiere.Pielea se dezinfectează cu alcool și urmele acestuia se șterg cu un bușon de vată fiert în apă.Bolnavul se va spăla obligatoriu cu apă și săpun înainte de fiecare injecție,evitând repetarea injectării în același loc.Schimbarea locului de injectare se realizează periodic după o schemă făcută de bolnavul care-și administrează singur injecțiile. Accidentele după administrarea insulinei sunt:hipoglicemia,infecțiile locale (flegmoane) datorate lipsei de asepsie,alergie la insulină(reacții locale și generale), înlocuindu-se în această situație insulina cu forma monocomponentă,lipodistrofia fiind

25

hipertrofică(noduli duri și dureroși) sau trofică cu dispariția grăsimii subcutanate. Lipodistrofia poate fi combătută prin schimbarea periodică a locului de injectare. Criteriile care stabilesc impunerea tratamentului cu insulină. Nu există un tratament standard al bolnavului diabetic cu insulină,deoarece nu există doi bolnavi care să necesite aceeași doză de insulină,fiind de tipul de necesități ale individului.Valoarea calorică totală afectează posologia insulinei iar rația glucidică a dietei poate fi mult crescută cu condiția ca aportul caloric global să rămână constant. Glucidele exercită în general o cerință mare de insulină decât echivalentul lor caloric în lipide.Necesarul de insulină depinde de valoarea totală calorică a dietei astfel încât dacă aceasta crește și nevoia de insulină este mai mare. Complicațiile diabetului influențează necesitatea de insulină,această nevoie crescută de insulină fiind datorată efortului fizic crescut,în obezitate,în infecții,în stări febrile și toxice,în sarcină.În caz de slăbire,nevoia de insulină scade în reducerea aportului caloric.Conținutul protidic din dietă nu influențează vizibil nevoia de insulină. Insulina este indicată obligatoriu în următoarele cazuri: 1.toți copii diabetici 2.toți adulții diabetici subponderali cu glucozurie și hiperglicemie 3.toți bolnavii cu complicații acute 4.toți bolnavii care prezintă un debut brusc al simptomelor diabetului în cele trei luni care preced examenul. 5.toate sarcinile care apar în cadrul unui diabet sau la care se observă o stare diabetică subclinică. Insulina este indicată în toate cazurile când boala nu poate fi stabilizată prin diete alimentare,prin hipoglicemiante orale și exercițiu fizic. La toți bolnavii la care diabetul a debutat într-o formă acută,chiar dacă este ușor sau sever,trebuie aplicat tratamentul cu insulină.Orice diabetic netratat care are un surplus considerabil de greutate nu va necesita insulină ori tratament cu hipoglicemiante,cu o prezentare de hipoglicemie importantă de dimineață.Toți copii și diabeticii subponderali necesită insulină dar mare importanță în echilibrarea diabeticilor este regimul alimentar,nu tratamentul cu insulină.Un diabetic își poate stăpâni boala printr-o dietă hipocalorică prin scăderea în greutate,prin posturi totale intermitente,prin hipoglicemiante orale și exerciții fizice. Preparatele de zinc insulină sunt cunoscute sub denumirea de insulină semilentă,lentă și ultralentă,pentru că durata de acțiune poate fi scurtă,intermediară și lungă. Insulina cristalină,cu cristale de zinc exercită în soluție un efect hipoglicemiant în decurs de o oră,când este administrată subcutanat ajunge între 2-6 ore.Este preparatul ideal în urgențe,în cetoză,acidoză diabetică sau în infecțiile acute. Globininsulina are o acțiune de tip intermediar.Protamin _zinc insulina are o acțiune prelungită ca și insulina ultralentă,efectul fiind evident după 12-24 ore iar activitatea se menține peste 30 de ore.Se administrează o singură dată pe zi,totdeauna înainte de micul dejun. Datorită absorbției lente nu se manifestă în primele 2-4 ore de la injectare.

26

Complicațiile insulinoterapiei. Hipoglicemia se datorează fie administrării în exces a insulinei,fie unei alimentații deficite sau asocierii acestor două cauze,unui efort deosebit fără a reduce insulina sau a creșterii corespunzătoare a cantităților de alimente.O altă cauză este neconsumarea întregii cantități de alimente permise sau întârzierea prânzului un timp îndelungat după administrarea insulinei. Alte cauze ale hipoglicemiei postinsulinice: -supradozajul insulinei,vărsăturile,diareea,stabilizarea bolii,scăderea ponderală, lichidarea stărilor toxice și a infecțiilor cu insulină și a prânzurilor din regim. -instalarea unei cașecxii(stare generală proastă a organismului manifestată prin scăderea temperaturii corpului,slăbire și astenie excesivă),cu epuizarea rezervelor de glicogen,cum se întâmplă în bolile maligne sau în tuberculoză. -neglijarea reducerii bruște a dozei de insulină imediat după naștere la gravidele diabetice. -insuficiența cardiacă acută,hemopatiile acute și insuficiențele corticosuprarenale. Simptomele hipoglicemiei postinsulinoterapiei pot fi ușoare:foame,astenie,tremu- rături,instabilitate nervoasă.cefalee,ușoară confuzie mintală sau stare de depresie.În alte situații pot apărea reacții moderate severe:astenie accentuată,transpirație excesivă și lipicioasă cu tegumente reci,amorțeală a limbii,buzelor și mucoasei bucale, palpitații, tulburări de memorare,vedere încețoșată,mers dificil,etc.Alteori hipoglicemia se însoțește de reacții severe:convulsii,incontinență de urină, inconștiență,alteori o stare de comă. ,,Tratamentul hipoglicemiei:în formele ușoare se administrează un pahara de suc de portocale sau 8-12 g de glucoză.Toți bolnavii care își administrează insulină trebuie să aibe asupra lor o bucată de zahăr.,,/12 În cazul bolnavilor inconștienți,trebuie administrat intravenos 25ml glucoză, 50% se va continua cu o perfuzie cu 10% soluție de glucoză.Dacă nu avem la dispoziție soluție sterilă de glucoză iar alimentația pe gură nu se poate face,se pot administra glucide sub formă de lichide prin intremediul unie sonde gastrice introdusă prin fosele nazale.Se mai poate administra clorhidrat de glucagon 0,5-1mg pentru adulți și jumătate din această doză pentru copii crește glicemia,în lipsa acestuia se administrează 1%o 0,5-1ml.Reacțiile alergice la insulină se pot observa local în jurul sediului injectării manifestate prin tumefacție,jenă și prurit sau reacții generale: urticarie,edem al feței și extremităților, dispnee.În cazul acestor manifestări se administrează adrenalină 1%o 0,5 subcutanat, repetându-se la o jumătate de oră în funcție de gravidetatea reacțiilor.Se mai pot administra hemisuccinat de hidrocortizon sau sulfat de efedrină 2,5mg la adult și 8mg la copil,într-un interval de patru ore până la ameliorare.Se mai pot administra un antihistaminic oral la 1-4 ore sau ACTH(adrenocorticotrop hipofizar) până se obțin rezultate durabile.,,În șocul anafilactic se pot administra intravenos bitartratul de levarterenol, intravenos.,,/ 13(hipertensiv,vasoconstrictor) O altă complicație o constituie în tratamentul cu insulină,lipoamele insulinice dezvoltate la locul injectării sau lipoatrofia insulinică determinată de atrofia țesutului adipos subcutanat în locul injectării,cauza fiind necunoscută.

27

Alte complicații sunt edemele insulinice cu o tumefiere a feței fiind netedă și lipsită de riduri,o altă complicație este presbiopia insulinică printr-o reducere a elasticității cristalinului.

3 Tratamentul comei diabetice

Coma diabetică reprezintă starea bolnavului cu diabet hiper- sau hipoglicemie.Coma diabetică este cea mai gravă complicație și apare mai frecvent la diabeticii

tineri.Se instalează relativ rapid,în câteva ore,prezentând o hipregligemie marcantă(500-600mg la 100ml sânge),prezența de corpi cetonici în urină și sânge.Bolnavul este inițial liniștit dar somnolent,cu tegumente și mucoase uscate,limba prăjită,globii oculari înfundați în orbite,oligurie,tensiunea arterială scade treptat,dispnee cu frecvență ondulantă.

În fază de precomă,internarea este obligatorie,tratându-se cauzele decalnșatoare : dezechilibrul alimentar,insuficiența de insulină,stress-ul,etc.Se administrează un regim hidric bogat cu sucuri de fructe,băuturi sărate,supe de zarzavat strecurate,etc.În perfuzie se introduc 500-1000ml ser fiziologic,250-500ml ser glucozat,10-20% tamponat cu insulină (o u.i.la 2g glucoză),mărindu-se doza insulinică cu 50-100% peste cantitatea obișnuită.În 24 de ore se adaugă 2-4g clorură de potasiu,KCl în perfuzie.

În stadiul de comă diabetică se administrează lichide 7-9 l intravenos,în primele două ore 3 l ser fiziologic,ser alcalin hiperton,din a treia oră administrându-se 500-1000ml ser glucozat 20% tamponat cu insulină,glucoza având ca efect înlăturarea cetonei.Pentru prevenirea hipoglicemiei se administrează vitamina K,intravenos în perfuzie, obligatoriu. Când rehidratarea orală este posibilă se administrează 2-3 l lichide în 24 ore,cu 10-14g clorură de sodiu și 8-10g clorură de potasiu.În caz de colaps se administrează plasmă sau soluții macromoleculare.Bolnavul aflat în comă diabetică tratat corect își revine la normal în 6-8 ore.

4 Medicamente antidiabetice

Insulina – poate fi umană,biosintetică sau semi-sintetică prin înlocuirea unui acid aminat cu insulina de porc.Mai puțin folosite sunt insulinele cu extracție din pancreas de bou sau porc.Preparatele hidrosolubile conțin insulină amorfă și cristalizată în soluție apoasă cu pH acid.

Clasificarea insulinelor se face în funcție de toleranța și de durata de acțiune în:

28

-insuline cu acțiune rapidă și de scurtă durată,injectată subcutanat,efectul apărând după 15-80 minute,maxim după 1-4 ore durând 6-8 ore,administrată cu 15 minute înaintea mesei.Administrată intravenos,efectul apare după 5 minute și durează 30-60 minute.

-insulina cu acțiune intermediară conține suspensie de insulină retard,administrarea ei fiind numai subcutanat cu acțiune maximă de 4-6 ore și o durată de 10-18 ore. Dintre antibiotice amintim două clase orale: a)biguamide:Meformin,Meguan,Biformin,Diabitem,Silubin retard.

b)sulfamide:Apoglibaride,Gileman,Glibetic,Gluben,Maninil,Manirom,Tolbutamide-Tolbutamid,Glipizid,Minidiab,Glionison-Glurenorm,Gliclazid-Diaprel,Glipicrone,Medoclazide,Plante-Fitodiab.

5 Tratamentul chirurgical și tratamente de excepție

În intervenții chirurgicale un diabetic trebuie pregătit prin introducerea în tratament a insulinei chiar dacă afecțiunea este de tip 2,insulinoindependent.Această modificare a medicației antidiabetice trebuie aplicată cu 20 ore înaintea intervenției chirurgicale și continuă încă 24-48 ore postoperator la aprecierea medicului diabetolog.

În mod obișnuit nu prezintă riscuri mari,obiectivul fiind echilibrarea metabolică.Îngrijirea postoperatorie trebuie realizată cu competență.În timpul operației și după,chirurgul trebuie pregătit și dotat cu tot arsenalul terapeutic necesar unei intervenții specifice(sondă vezicală,antidiabetice,heparină). Transplantul de pancreas prezintă mari riscuri,deci nu este o metodă aplicată curent.

Transplantul de celule beta-pancreatice este o metodă limitată deoarece necesită tratament imunosuspensor cu efecte secundare și dificultăți în obținerea celuleleor necesare.

Pancreasul artificial este încă în studiu,nu s-a introdus în practică.Preparatele insulinice noi,doar insulina Lispro verificată,cele cu acțiune

prelungită sunt în studiu.Stoparea precoce a evoluției diabetului zaharat de tip 1,aceasta fiind o boală

autoimună s-au folosit imuno-suspensoare(Azatioprina,Ciclosprina,Ciamexonal,etc).Prevenirea primară a diabetului zaharat tip 2 prin metodele cunoscute clasic,iar

produșii noi sunt:Troglitazonul sau Fitodiabutul.

6 Rolul efortului fizic în diabetul zaharat

Efortul fizic este o componentă importantă și are mare valoare în tratamentul diabeticului, ameliorând starea generală și toleranța alimentării glucidice,reducând

29

nevoia de insulină.Exercițiul fizic este contraindicat la blonavii netratați și subalimentați.

Exercițiul fizic constă în mersul pe jos de 30 minute pe zi.Nu se recomandă exerciții fizice grele.Exercițiul fizic moderat se realizează prin plimbări,alergări,înot, călărit,etc.Solicitările fizice ușoare ca:statul în picioare, îmbrăcatul, dezbrăcatul, scrisul, cusutul,nu pun probleme diabeticului.Un exercițiu chiar moderat,datorită efectului hipoglicemiant,necesită ca bolnavul să ia 10-20g glucide pentru a preveni hipoglicemia. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste împrejurări glucide ușor absorbabile și să practice exercițiile fizice după masă.

Exercițiul fizic este necesar pentru a combate obezitatea sau sedentarismul. Vârstnicii trebuie să evite eforturile și exercițiile obositoare,ideale pentru ei fiind plimbările,mișcările lejere în aer liber.

Diabeticului se recomandă repaus suficient și un somn liniștitor.Tutunul nu este contraindicat,excepție făcând afectarea arterelor periferice.Alcoolul poate fi nociv,fiind un supliment nedorit și neprevăzut al dietei.Poate fi consumat în cantități mici reducând din regim cantitatea respectivă de alimente.

Efortul fizic ca și consumul de etanol determină consumul de glucide,deci potențează acțiunea insulinei ceea ce înseamnă că un bolnav diabetic ,consumator de etanol trebuie să primescă o medicație antidiabetică într-o doză mai mică decât cel ce nu consumă etanol.

Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat sunt:-crește utilizarea periferică a glucozei stimulând transportorii specifici având

consecință stabilizarea valorilor glicemiei-scade necesarul insulinic-crește colesterolul H.D.L.(colesterolul,,bun,,) și scade L.D.L.(colesterolul,,rău,,)-scad trigliceridele și crește capacitatea maximă de consum-crește debitul cardiac și scade ritmul cardiac-ameliorează funcția respiratorie-crește masa slabă și o scade pe cea grasă-reduce starea de anxietate și crește confortul psihic

Cura balneoclimatică este contraindicată la diabeticul decompensat,la copil și tânărul până în 20 de ani dar și la vârstnicii după 65 de ani,la cei cu complicații cardiace,hepatice sau renale.Se recomandă ape carbogazoase(Boboc,Vatra Dornei, Covasna),alcaline clorurate(Sângeorz),sulfuroase(Olănești, Călimănești).Aceasta încheie arsenalul terapeutic al diabeticului.

30

CAPITOLUL V

1 Igiena diabeticului

Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetici deoarece nerespectarea sau nu a acestora depinde apariția unor complicații severe.În general este recomandată: -curățenia corporală fercventă(baie zilncă cu apă și săpun) urmată de schimbarea lenjeriei de corp zilnice -îngrijirea strictă a danturii -igiena perfectă a organelor genitale,adeseori aceste infecții genitale reprezintă punctul de plecare ale infecțiilor cu gremeni rezistenți,predispuse fiind persoanele obeze. -cea mai importantă este igiena membrelor inferioare,mai ales în cazul apariției arteritei diabetice.În acest caz se urmărește echilibrarea diabeticului,renunțarea la fumat obligatoriu,evitarea încălțămintei strâmte,a ciorapilor cu elastic,evitarea poziției picior peste picior,loviturile la picioare iar tăiatul unghiilor va fi corect efectuat.În alte cazuri bolnavii vor fi sfătuiți să-și ferească picioarele de surse de căldură iar în pat își vor schimba fercvent poziția.Își vor spăla zilnic picioarele cu apă și săpun,uscarea se va realiza prin presare cu un prosop moale iar eventualele micoze interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog.După spălare și uscare,picioarele vor fi pudrate cu talc,în cazul transpirațiilor.Tratamentul aseptic al excoriațiilor și plăgilor este obligatoriu, gangrena fiind o cauză majoră. Gangrena diabetică poate fi generată de arteriopatia și de neuropatia diabetică,fiind cea mai gravă problemă a diabetului.Ea poate fi prevenită contribuind 3 factori:factorul neuropat,microangiopatia diabetică și factorul infecțios. Gangrena se prezintă sub două forme: a)gangrena umedă,extensivă,instlându-se brusc în urma suprainfectării unei leziuni declanșatoare.Bolnavul este febril,starea generală afectată,apare cetoacidoza iar fără cooperarea dintre diabetolog-chirurg,bolnavul poate muri. b)gangrena uscată apare pe fondul unei ischemii cronice progresive la nivelul halucelui sau calcanean,de culoare vinețiu-negricioasă,cu dureri intense ajungând la autoamputație,alteori apare ulcerul trofic plantar.Tratament:sulodexid 1 fiolă pe zi în perfuzie,pentoxifilin sau trental în perfuzie,hemisuccinat de hidrocortizon,xilină intraarterial,antibiotice sau chiar intervenții chirurgicale.

31

2 Profilaxia diabetului zaharat

Diabeticii nu trebuie să se căsătorească între ei deoarece urmașii lor vor suferi de aceeași boală.Ei se pot căsători cu o persoană din familii indemne de această boală,reducând riscul unui descendent diabetic.La rândul lor copii nu au voie să se căsătorască decât cu membrii unor familii nediabetice.Wilder sugerează că bolnavii diabetici ar trebui să se limiteze la 1-2 copii.Corectarea și prevenirea obezității reprezintă mijlocul cel mai important care stă la dispoziție în profilaxia diabetului.După vârsta de 35 de ani greutatea comparată trebuie să fie la nivelul standardului sau puțin dedesubt.

3 Nevoile alimentare

Necesitățile diabetice depind de sex,greutatea corporală și activitățile desfășurate de bolnavul diabetic.La un individ normal,nevoile calorice zilnice sunt:o rație de proteine pentru un adult cu greutate ideală este de 1-1,5g/kg,rația de glucide variază între 1-2g pe kilocorp iar cea de glucide între 3-5g pe kilocorp.Alimentația diabeticilor stabilizați este identică cu cea a unui om normal impunându-se restricție calorică bolnavilor supraponderali.Bolnavul supraponderal trebuie să slăbească doar cu ajutorul unei diete hipocalorice.Dacă nu este eficientă scăderea în greutate prin acest regim se apelează la un post totaș de 4-14 zile,urmat de o dietă de subalimentație cu o zi de post negru pe săptămână.După stabilizarea diabeticului se poate reduce la jumătate ritmul scăderii ponderale prin creșterea treptată a aportului caloric.Bolnavul cu o greutate foarte apropiată de valoarea ideală va dispune de un regim larg comparativ celui supraponderal.Cel subponderal trebuie să se îngrașe având nevoie de o dietă care să-i permită creșterea în greutate. Proteinele sunt bine tolerate de diabetici _ ele nu vor fi sub 100g la bărbați și sub 90g la femeia adultă.Un deficit proteic poate apărea doar dacă se pierd prin urină cantități mari de glucoză astfel trebuind mărită cantitatea de proteine. Rația de glucide variază în raport cu severitatea diabeticului astfel:în cazul bolnavului supraponderal cu o formă ușoară a bolii,insulinoterapia poate fi evitată prin restrângerea permanentă a valorii calorice și a conținutului glucidic al dietei.Când greutatea corporală se reduce,regimul alimentar este apropiat de cel al omului normal.Este necesar să fie respectat timp îndelungat o dietă cu un conținut de 225-330g glucide.Pentru diabeticul supraponderal este necesar tratamentul cu insulină sau cu hipoglicemiante orale.Lipidele sunt necesare pentru stabilirea energiei ce nu poate fi asigurată de proteine și hidrocarburi.Se știe că un gram de proteine sau glucide

32

eliberează 4 calorii;grăsimile,9 calorii pe gram,consumându-se rații lipidice cât mai mici posibile din cauza efectului nociv al hiperlipemiei.

4 Necesarul de proteine

Necesarul de proteine se calculează înmulțind greutatea ideală în kilograme cu 1,4.Necesarul de glucide este de 100-125g pentru diabeticul obez supus unei diete hipocalorice,adăugându-se insulină sau alt medicament hipoglicemiant.Pe măsură ce boala se echilibrează se adaugă cantități suplimentare ajungând la 225-300g sau dacă apar hipoglicemia și glicozuria se ajunge la 200-250g.Rația de glucide este de 250g pentru bolnavul subponderal sau cu greutate normală necesitând insulină sau hipoglicemiante orale,iar dacă este necesar crește până la 225g. Lipidele se adaugă pentru acoperirea nevoilor de calorii totale după stabilirea rației de proteine și glucide.,,În cazul diabeticului obez,ritmul greutății corporale trebuie încetinit până la 1,8kg pe lună.,,/10 Diabeticul obez tolerează mai bine un post total decât un regim hipocaloric,postul total sau postul negru fiind prescris în 4-14 zile pe lună.Postul total este contraindicat în cazul unui diabetic labil.Dieta se împarte în 3 mese:mic dejun,prânz și cină,diabeticul căruia nu i se administrează insulină va avea o gustare înainte de culcare,cu un regim de 900 calorii pe zi,un pahar cu lapte.La un regim de 1100 calorii pe zi,gustarea de seră cuprinde un pahar cu lapte și o felie de pâine graham uscată. Când sunt folosite hipoglicemiante orale,din dieta totală se rezervă o gustare de seară pentru evitarea reacțiilor hipoglicemice de peste noapte. Condimentarea alimentelor se face cu usturoi,ceapă,țelină,tarhon,cimbru, pătrunjel,muștar,piper,boia,sare,lămâie,oțet,mentă și zaharină.Bolnavul poate consuma fără a lua în considerație calculul dietei:cafea,ceai, murături,afine,agrișe îndulcite cu zaharină. Sursele alimentare de glucide sunt:fructele,cerealele,pâinea și preparatele făinoase.Proteinele se obțin din carne,ouă,lapte,nuci,iar grăsimile sunt luate din unt,smântână,margarină și uleiuri.

Cantitatea de proteine,lipide și glucide din diferite alimente 100g proteine lipide glucide carne degresată 20 10 --- pește 20 2 ---

33

ulei --- 100 --- lapte 3,5 3,5 5 smântână proaspătă 4 22 3 brânză proaspătă 2,5 6 1,5 unt 1 85 --- orez 8 0,3 78,8 turtă dulce 6 3,5 75,5 paste făinoase 1,2 1,5 73 făină de cereale 9,6 1,4 73 biscuiți 20 9 72 ciocolată 7 24 64 legume uscate 20-24 1,5 59-61 pâine neagră 7,7 1 48 cacao praf 21 28 38 cartofi 2 0,1 20 struguri 1 1 17 mere,pere 0,30 0,40 14 portocale 0,7 0,2 10 morcovi 1 0,3 9 legume verzi 1-2,5 0,3 5-6 fructe 0,8-1 0,2 10-11 fructe grase(alune,nuci,migdale) 17 56 17

Conținutul aproximativ în glucide al principalelor alimente

1-5% pătlăgele,vinete,țelină,ciuperci,varză,varză acră,conopidă,ardei verde,castravete , andive ,spanac , salată,praz,ridichi,tomate,lapte,fasole verde,sparanghel 10% sfeclă roșie,morcovi,dovleac,ceapă verde,ananas,gulie,lămâi,portocale, mandarine, pepene,măsline15% mazăre,păstârnac,zarzăre,cireșe,fragi,coacăze,alune,nuci,piersici,mere,pere20% cartofi,cereale,orez fiert,banane,smochine,prune,struguri40% cartofi,castane60% fasole uscată,linte,pâine,caise uscate,prăjituri,smochine uscate75% orez,macaroane,prune uscate,stafide

5 Pregătirea dietei

Indicațiile rigide și greu de respectat din trecut au fost înlocuite cu o dietă orientată pe evaluarea nutriției și pe scopul terapeutic ce iau în considerare obiceiurile

34

alimentare și alții factori de viță.Foarte importante în aceste condiții sunt monitorizarea glucozei sngvine,hemoglobinei glicozilate,lipidelor,tensiunii arteriale și greutății corporale. Se recomandă pentru adulții care îndeplinesc o activitate medie,un aport caloric care scade cu vârsta ce variază în jurul valorilor de 36kcal/kg(calorii pe kilogram) pentru bărbați și 34kcal/kg pentru femei.Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi și trebuie scăzut la 0,8g/kg/zi în cazul dezvoltării insuficienței renale. Distribuția caloriilor între hidrați de carbon și grăsimi trebuie individualizată. Pentru pacienții nonobezi și la cei fără hiperlipidemie este recomandată o cantitate de grăsimi egală sau mai mică de 30% din aportul caloric,cu mai puțin de 10% găsimi saturate.În cazul pacienților cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie să fie mai mic de 200mg/zi,iar grăsimile saturate mai mici de 7% din calorii.Frecvent se recomandă un aport crescut de grăsimi polisaturate.După alegerea conținutului în proteine și grăsimi,caloriile rămase se raportează la carbohidrați.Este recomandată creșterea conținutului de fibre din dietă. Este important ca dieta să stabilită să fie respectată pe termen lung,iar plăcerile speciale trebuie să fie excepții acceptate în număr redus.Înțelegerea respectării dietei aduce o cooperare mai bună decât pretențiile rigide chiar și la adulți. La pacienții aflați în tratament cu insulină repartiția caloriilor trebuie realizată astfel în cât să se evite hipoglicemia.Un astfel de regim prevede distribuția a 20% din calorii la micul dejun,35% la prânz,30%pentru cină și 15% pentru seara mai târziu.Acest regim trebuie modificat în cazul stilurilor de viață diferite(exemplu:o persoană care lucrează noaptea,masa principală va fi decalată în timp).Pentru regimurile cu injecții multiple cu insulină,caloriile se împart astfel:20% la micul dejun și la cină,30%la prânz,iar cele 30% rămase sunt rezervate gustărilor de la mijlocul dimineții,de la mijlocul după-amiezei și seare târziu,în funcție de nivelul glicemiei din timpul zilei. La pacienții cu diabet zaharat noninsulino-dependent respectarea dietei trebuie să fie mai strictă datorită rezervei scăzute de insulină,în timp ce la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent,compoziția dietei nu este de o importanță critică deoarece ajustările insulinei pot acoperii variații mari ale ingestiei de alimente. Necesitățile dietetice variază în funcție de sex,vârstă,înălțime și greutate, severitatea bolii și prezența complicațiilor eventuale indicate de insulină sau hipoglicemiantele orale. Dieta trebuie adaptată nevoilor individuale.Regimul individualizându-se în cazul apariției complicațiilor ca:hepatita,ulcerul gastro-duodenal,nefrita cu retenție azotată, fiind apropiat de dieta indicată în afecțiunea respectivă. In general se prescriu 3 tipuri de dietă: 1)dietă mai conservatoare cu compoziție protidică largă,rație glucidică și valoarea calorică adaptată cerințelor greutății corporale. 2)dietă hiperglucidică,hipolipidică și hipocalorică propusă de Rabinovici, eficacitatea dovedindu-se a nu fi ușor adaptată diabeticilor în formele instabile și

35

juvenile cu dieta următoare:70g proteine,40g glucide și 50g lipide ce corespund unor valori de 2330calorii. 3)dietă liberă,recomandată de Stone și Tolstoi ce reprezintă un regim normal fără cântărirea alimentelor asociate insulinei.Regimul hipoglucidic este predispus la degenerative precoce și progresiv,neuropariei diabetice,rezistență scăzută la tuberculoză și la retinita diabetică. Privind consumul vitaminelor,diabeticul are nevoie de un consum mai mare de vitamine din complexul B,B1,B12,PP.În cadrul substanțelor minerale,clorura de sodiu este indicată în cantități normale la un diabet necomplicat.Pierderile de clorură de sodiu sunt mărite în cazul apariției și accentuării cetozei,situație în care este administrată precoce sare ca o măsură ajutătoare în prevenirea colapsului vascular periferic. Introducerea a 500ml lapte integral sau smântânit în regimul zilnic al adulților și 250ml în cazul copiilor,va preveni o scădere calcică și potasică,în cazul cetozei. Orice diabetic trebuie să respecte cu strictețe regimul indicat care include aportul caloric necesar menținerii reutății corporale apropiată de normal,aportul proteic normal sau un pic crescut și o restricție ușoară a glucidelor cu cantități suficiente de lipide și menținerea rațiilor de săruri minerale și vitamine.

36

CAPITOLUL VI

1 Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat

Asistenta medicală are un rol foarte important în îngrijire pacientului cu diabet zaharat. Pentru pacientul tratat ambulatoriu:asistenta îl invită periodic la controale clinice și de laborator,în cadrul cabinetului medical(glicozurie,glicemie).

Pentru pacientul dezechilibrat,tratat în spital,asistenta:-asigură un regim alimentar echilibrat,cu scopul de a furniza rația calorică necesară,

de a reduce hipoglicemia și de a menține o greutate corporală stabilă.-evoluează nevoile cantitative și calitative în funcție de vârstă,sex,stare fiziologică,

forma bolii.-stabilește rația alimentară cu:proteine 13-15%,lipide 30-35%,glucide 50% în 24 ore

la adult 2/3 glucide complexe cu absorbție lentă și 1/3 glucide simple cu absorbție rapidă, repartizate pe mese și adaptate la efortul fizic.

-recoltează produse pentru examenul de laborator(sânge,urină).-administrează medicația prescrisă de medic la orele indicate,în diabetul zaharat de

tip 1,insulina ordinară prin injecție subcutanată,în doza recomandată(în funcție de valoarea glicemiei și glicozuriei) înaintea mesei cu 15-30 minute(de 2-3 ori pe zi înaintea meselor principale,ținând cont că alcoolul inactivaeză produsul); intavenos, insulina ordinară se injectează numai în cazul comei diabetice.

-administrează insulina monocomponentă semilentă o dată sau de două ori pe zi la ore fixe,prin injecții subcutanate.

-respectă cu strictețe măsurile de asepsie.-alternează locul injecției pentru prevenirea lipodistrofiilor(fața externă a brațului la

1/3 mijlocie,fața antero-exterioară a coapsei și a 1/3 mijlocie,flancurile peretelui abdominal,regiunea subclaviculară,regiunea fesieră superoexternă).

-în diabetul zaharat tip 2,administrează medicația hipoglicemică pe cale orală, sulfamide hipoglicemiante sau biguanide și urmărește efectele secundare ale acestora (grețuri,vărsături,inapetență).

-măsoară zilnic diureza și notează în foaia de observație temperatura.-măsoară greutatea corporală la interval de 2-3 zile si evaluează manifestările de

deshidratare:aspectul pielii și mucoaselor,pulsul,tensiunea arterială.-evaluează astenia,epuizarea pacientului și îl ajută în efectuarea îngrijirilor igienice.-asigură condiții de îngrijire în spital(liniște,permițând repausul fizic și psihic al

pacientului).-explică pacientului normele de viață și alimentație care trebuie să le respecte.-supraveghează zilnic temperatura corpului,pulsul,tensiunea arterială,notându-le în

foaia de temperatură.-supraveghează tegumentele bolnave și mucoasele cu manifestări cutanate.

37

-educă pacientul cu privire la igiena sa personală corporală pentru a preveni fisurile,escoriații și bătăturile de la nivelul picioarelor.

-sesizează modificările ce pot cauza complicații:transpirații,respirație Kussmaul, coma.

Asiatenta acordă îngrijiri în coma hiperglicemică:-administrează doza de insulină ordinară recomandată de medic pe cale intravenoasă

și subcutanată la nivelul stabilit.-recoltează periodic sânge pentru monitorizarea glicemiei,a rezervei alcaline și urină

pentru glicozurie-monitorizează pulsul,tensiunea arterială,respirația,revenirea conștienței.-reechilibrează hidroelectrolitic și acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser

fiziologic,soluție Ringer sau Fischer și soluție de bicarbonat de sodiu 14g%.-îngrijește tegumentele și mucoasele pacientului comatos.

Asistenta acordă îngrijiri speciale în coma hipoglicemică:administrează la recomandarea medicului soluție glucozată 10-20%,250ml pe oră până la revenirea din stare de comă și reluarea alimentației pe cale naturală,sub controlul glicemiei.

Asistenta educă pacientul pentru prevenirea complicațiilor și îl învață să respecte rația de glucide în 24 ore cântărindu-și alimentele;îl învață să înlocuiască unele alimente cu conținut mare de glucide prin altele cu conținut redus pentru a obține senzația de sațietate;îl învață să-și dozeze insulina,tehnica injecției cu insulină,să mănânce după 15-30 minute de la administrarea insulinei și să păstreze produsul la o temperatură de 4-7 grade Celsius,dar și să recunoască cauzele,semnele și complicațiile acute pentru a putea interveni în cazul producerii lor.

Cauzele hiperglicemiei sunt:abaterile alimentare,episoadele infecțioase,chirur-gicale sau diferite stări fiziologice.Manifestările hiperglicemiei constau în oboseală, somnolență,inapetență,grețuri,diaree,piele uscată,respirație Kussmaul, pierderea lentă a conștienței.

Cauzele hipoglicemiei sunt:excesul de insulină,lipsa controlului glicemiei cu maifestări de:astenie,amețeli,pele rece,transpirații,hipotensiune arterială,pierderea brus- că a conștienței,,respirație normală.În acest caz pacientul își poate administra puțină apă îndulcită iar în formele severe o fiolă de 1mg glucagon.Pacientul își poate verifica glicemia și glicozuria la domiciliu cu ajutorul bandeletelor sau strip-urilor,folosind sânge capilar iar citirea se face vizual comparându-o cu o scală de culori.

Asistenta sfătuiește pacientul să păstreze evidența permanentă a rezultatelor testelor efectuate,notând dieta și doza de insulină,îl învață să respecte tratamentul și regimul alimentar recomandat pentru a avea o viață normală și a fi o persoană activă.Gravida diabetică va fi îndrumată pentru a fi supravegheată de medicul dermatolog,asistenta medicală,specialistul obstetrician sau medicul neonatolog.

38

2 Plan de îngrijire –prezentarea cazurilor

Diabetul zaharat apare la persoanele cu risc genetic(o singurǎ genǎ sau poligeneticǎ);persoanele cu boli ce scad rezerva funcṭionalǎ a pancreasului acṭionând asupra celulelor β(traumatisme pancreatice,pancreatite urleiene, alcoolism,lues);persoane cu boli care scad rezerva funcṭionalǎ a pancreasului prin suprasolicitarea celulelor β ṣi epuizarea lor (supraalimentaṭie, obezitate, sarcinǎ,traume psihice);persoane care fac tratamente cu citostatice,imuno supresive,gicocorticoizi,ACTH,care inhibǎ sinteza insulinei.

Manifestǎri de dependenṭǎ(semne ṣi simptome):poliurie,4-5 litri/24 ore;polidipsie,ingestia 2-5 litri lichide/24 ore;polifagie accentuatǎ,de obicei la tineri;scǎdere ponderalǎ,ca urmare a catabolismului ṣi pierderilor de material energetic(glucozǎ);astenie fizicǎ ṣi intelectualǎ;crampe musculare; prurit genital ṣi infecṭii genitale fǎrǎ rǎspuns la tratamentele obiṣnuite ṣi manifestarile unor complicaṭii ȋn formele atipice(pǎgi nevindecabile, furunculozǎ).

Problemele pacientului:alimentaṭie inadecvatǎ,ȋn surplus, deshidratare, intoleranṭǎ la activitatea fizicǎ ṣi intelectualǎ,anxietate,risc de infecṭii,risc de complicaṭii acute:comǎ hipoglicemicǎ ṣi hiperglicemicǎ,risc de complicaṭii cronice:scǎderea acuitǎṭii vizuale(retinopatie),dureri ȋn membrele inferioare (nevrite,arterite).

Obiective:sǎ se obṭinǎ echilibrul metabolismului glucidic,pacientul sǎ se alimenteze ȋn raport cu nevoile sale cantitative ṣi calitative/24 ore,sǎ-ṣi recapete condiṭia fizicǎ ṣi intelectualǎ,sǎ fie conṣtient cǎ prin respectarea alimentaṭiei si a tratamentului poate duce o viaṭǎ cvasinormalǎ,sǎ cunoascǎ manifestǎrile bolii,regimul de viaṭǎ pe care sǎ-l respecte;sǎ se obṭinǎ echilibrul psihic al pacientului,sǎ se implice familia ȋn ȋngrijrea pacientului, sǎ fie ferit pacientul de complicaṭii infecṭioase,acute ṣi cronice.

Asistenta intervine pentru pacientul tratat ambulatoriu invitândul la controale clinice ṣi de laborator,pentru pacientul dezechilibrat,tratat ȋn spital:asigurǎ un regim alimentar echilibrat,recolteazǎ produsele pentru analize de laborator,administreazǎ medicatia prescrisa de medic,acordǎ ȋngrijiri speciale ȋn come ṣi intervine educativ pacientul pentru prevenirea complicaṭiilor.

39

Cazul 1

Nume:Vasilescu Ṣefan Stare civilǎ:cǎsǎtorit,2 copii Data naṣterii:17.11.1933 Ocupaṭie:pensionar Domiciliu:VN.Focṣani Data internǎrii:24.01.2011 Diagnostic internare: comǎ hipoglicemicǎ Motivele internǎrii:Pacientul prezintǎ:transpiraṭii profunde,agitaṭie psihicǎ, contracturǎ muscularǎ,tremurǎturi ale mâinilor. Nevoi afectate:-nevoia de respira ṣi a avea o bunǎ circulaṭie-nevoia de a avea o bunǎ posturǎ,prin alterarea mobilitǎṭii,hiperflexia osteo-tendinoasǎ,semnul Babinski bilateral-nevoia de a elimina-nevoia de a miṣca prin alterarea mobilitǎṭii

Diagnostic denursing

Obiective Intervenṭiile asistentei EvaluareRol propriu Rol delegat

24.01.20111. Tahicardie(hipotensiune)

Pacientul sǎ aibǎ otensiune bunǎ

-asigurǎ poziṭia ceamai favorabilǎcirculaṭiei-asistenta recolteazǎanalize biochimice:glicemie,Na,K,Cl,Uree,pH,glicemiile serepetǎ din 2 ȋn 2 ore

Medicul recomandǎOxigenoterapia,Enalapril,recomandǎȋn crizǎ i.v. sau s.c. o fiolǎ de glucom 1 mg,recomandǎ testede glicemie,Na,K.La recomandarea medicului se recomandǎ:Enalapril 5 mg,glucozǎ 33% direct pe venǎ

Dupǎ administrareamedicaṭiei de urgenṭǎ pacientulprezintǎ o stare ȋmbunǎtǎṭitǎ,tensiunea mǎrindu-se puṭin.Se continuǎ tratamentul

2.Hipertensiunedin cauza procesului infecṭios manifestatǎprin febrǎ 38TC,frison

Pacientul sǎ nu prezinte febrǎ ȋn decurs de 24 ore

-asigur condiṭii de confort termic ȋn salon-asigur lenjerie adecvatǎ-ṣterg tegumentele pacientului dupǎfiecare transpiraṭie-asigur hidratarea corectǎ

-administrez medicaṭiacu anribiotice,respectivAmpicilinǎ 1g/6ore,Algocalmin1x2/zi-se administreazǎ ṣi Antihistaminice(clor-feniramin 1cp seara)

Pacientul prezintǎȋncǎ stare febrilǎdin cauza infecṭieiṣi a procesului infecṭios

3.Tuse Pacientul sǎ aibǎ obunǎ respiraṭie fǎrǎ

-asigur calmarea pacientului ṣi poziṭi-

Administrez medicaṭiaindicatǎ de medic cu

Ȋn urma tratamentului se

40

sǎ se ȋnece sau sǎtuṣescǎ

onarea lui cât maiconfortabilǎ

antitusive:Flavomed1x2/zi,Siofor 850x2/zi

observǎno stare amelioratǎ de tuse

25.01.20011.Dificultate ȋn a seodihni

Pacientul sǎ aibǎ 4ore de odihnǎ nocturnǎ -evaluez la orele 18:00 ṣi 6:00

-asigur liniṣtea pecoridor ṣi ȋmi planific programul de tratament astfel ȋncât ssǎ nu deranjez pacientul-aerisesc salonul pentru a favoriza somnul

-administrez la indicaṭiile mediculuisedative:Diazepamseara

Pacientul epuizatdin cauza somnuluinocturn-a dormit un numǎr de 3-4orepe noapte

2.Agitaṭie Pacientul sǎ fie liniṣtit psihic,echilibrat

-liniṣtesc pacientul ṣi ȋi vorbesc frumos.La nevoie ȋl imobolizezla pat pentru liniṣtire

-la indicaṭia medicului curant,administrez calmanteṣi sedative:Diazepam 1cp per os

Dupǎ administrareatratamentuluipacientul este echilibrat psihic

3.Durere toracicǎposterioarǎ

Pacientului i se amelioreazǎ durerea

Bolnavul mai prezintǎ dureretoracicǎ

4.Dispnee ṣi dureriprecordiale

Pacientul sǎ prezinte o respiraṭie ȋn limite normale si sǎ-i diminueze dispneeaṣi durerile precordiale

Asistenta mǎsorǎ funcṭiile vitale aleorganismului

La indicatiile medicului i-a analizepentru determinarea:glucozǎ:173mg/dl,uree:26,6mg/dlcreatininǎ:1,35mg/dl-medicul recomandǎtest pentru determinare corpi cetonici absenṭiUrina:culoare galben-citrin,aspect limpedeMedicul recomandǎoxigenoterapie

Ȋn urma administrǎriitratamentuluibolnavului i s-a ameliorat dispneeareuṣind sǎ respirebine farǎ oxigen

26.01.20111.Transpiratii abundente

Pacientul sǎ fie echilibrat hidroelectrolitic

Asistenta ȋncearcǎ sǎhidrateze bolnavul cu apǎ cu zahǎr,suc de fructe cu zahǎr sau miere-asistenta schimbǎ Lenjeria-cântǎreṣte pacientulṣi urmaraṣte bilanṭulhidric

Medicul recomandǎperfuzie de glucozǎhipertonǎ cu vit.B1,B6,B12,recomandǎAmaril-1mg/ziPiracetam 1 fiolǎ

Pacientul prezintǎtegumente uscateṣi curate.Obiectivrealizat.

2.Alterarea mobilitǎṭii hiperfle-xia osteo-tendinoase

Sǎ atingǎ un grad de autonomie Sǎ se deplaseze

Mobilizez pasivpacientul la 2ore de decubit dorsal ȋn decubit lateral stâng

41

ṣi drept3.Tahicardie Pacientul sǎ

prezinte o bunǎcirculaṭie ṣi respiraṭie

-adopt cu pacientul o poziṭie carte sǎ-i favorizeze respiraṭia-recoltez probe pentrudeterminarea glicemieidin 2 ȋn 2 ore-ridic extremitateacefalicǎ a somierei pentru realizarea\acestei

Medicul recomandǎ-oxigenoterapia-Enalapril 5 mg

Pacientul se prezintǎ cu modificǎri bune ale respiraṭiei T.a.este ȋn limite normaleSe recomandǎcontinuareatratamentului ȋn ambulatoriu

27.01.20111.Agitaṭie

Pacientul sǎ prezinte o stare deliniṣte ṣi confort fizic ṣi psihic

Asistenta liniṣteṣte bolnavul ṣi ȋi ȋnspirǎ un climat de ȋncredere-atinge bolnavul ṣi ȋlcalmeazǎ cu vorbeliniṣtitoare.La nevoieadministreazǎ calmante.Dacǎ depaṣeṣte limita este legat de pat.Asistenta pregǎteste masca pentru oxigenoterapie.

Medicul recomandǎ:Fenobarbital 1fiolǎ i.m.,oxigenoterapia

Pacientul prezintǎo stare amelioratǎde agitaṭie.Ȋn urma instituiriitratamentuluiobiectivului esterealizat.

2.Alterarea mobilitǎṭii

Pacientul sǎ se miṣte singur ṣi sǎaibǎ o buna posturǎ,sǎ atingǎ un grad deautonomie maxim.

-Pacientului i se solicitǎ cooperarea la schimbǎrile poziṭiei-efectuez masaj,cel puṭin 10 minute,al spatelui ṣi membrelor-ȋncurjez pacientul pentru mobilizarea activǎ a segmentelorcorpului

Ȋn urma tuturortehnicilor,pacientul se prezintǎ cu o bunǎmobilitate.Obiectiv realizat.

42

3 Concluzii

Boala nu vine întâmplător,datorându-se unor încălcări ale legilor naturii într-o anumită perioadă din viața unei persoane.Această încălcare,voită sau nevoită –accidentală,având loc cu multe generații în urmă fiind rezultatul unei calamității naturale.Exemplu find radiațiile meteoritului Tunguska,acum 80 de ani,cauzând mutații genetice rezultând afecțiuni curente.

Pe lângă aceste radiații,cunoscuți sunt și alți agenți dăunători se aduc pagubă cromozomilor,fiind:alcoolul,condimentele aromate(piper,ghimbir),tututnul,cafeaua și multe medicamente și droguri.Și stilul nostru de viață contemporan atrage producerea bolii fiind incluse:dieta,obiceiurile bune și rele,stresul,activitățile și tipul de recreație.

Dr.Hans Selyei a studiat timp de 30-40 de ani bolile produse de stilul de viață,devenind expertul de frunte pe plan mondial privind stresul și bolile asemănăoare.În laborator,acesta experimentează multe feluri de stres cum sunt frigul și oboseala prelungită,descoperind că organismul se adaptează-acomodează cu schimbări în tensiunea arterială,în circulația și compoziția sângelui,pupilele se dilată,mușchii devin tensionați,gura se usucă,schimbându-se și elasticitatea pielii.Toate acestea și multe modificări solicitând energie de la corp și creier.

Adaptarea și acomodarea la stres continuă cât timp există stresul,atât timp cât depozit de energie există.

Glandele suprarenale se adaptează și ele eliberând hormoni ai stresului.Stresul accelerează evoluția celor mai multe boli,făcându-le mai dificile și

dureroase,boli ce apar timpurii în viață.El joacă cu singuranță un rol foarte important și în apariția diabetului și sindromului hipoglicemic.

Diabetul,sindromul hipoglicemic și afecțiunile asociate acestora cum sunt:hipertensiunea,cancerul, obezitatea și bolile coronariene sunt astăzi cele mai des întâlnite în Statele Unite ale Americii,cauza fiind stilul de viață.

43

Persoanele cu diabet sunt de două ori mai mult predispuse bolilor de inimă decât cele nediabetice,riscul fiind cauzat de:hipertensiune,colesterolul ridicat și ateroscleroză.

Ținerea diabeticului sub control include reducerea tuturor factorilor de risc colesterolului ca:

-reducerea cantității de colesterol prin folosirea unei diete fără produse de origine animală.

-stăpânirea stresului prin exerciții fizice și relaxante.-reducerea tensiunii arteriale prin exercițiu fizic și dietă relaxantă.-renunțarea la fumat,fumatul intensificând riscurile în cazul diabetului.

Bibliografie

1.,,Medicină internă pentru cadre medii,, Corneliu Borundel,2009-2010,Editura ALL.

2.,,Boli metabolice,,Dr.Aurel Popescu-Bălcești, 2002, Editura TRIUMF. 3.,,Diabetul și sindromul hipoglicemic-fapte,descoperiri și tratamente naturale,, Agata M.Thrash,Calvin L.Thrash,Editura a 3-a,revista București: Alege viața publishing,2005.

4.Revista medicală,,Interiorul corpului uman,, 2010,Editura DeAostini.5.,,Medicația antidiabetică,, 1972,Editura Centrul Industrial Medical,

Băcanu Gheorghe.6.,,Diabetul zaharat,, Micu Ion,Editura Medicală,București,1974.7.,,Diabetul zaharat,mod de viață și tratament,,Micu Ion,Editura

Medicală,București,1985.8.,,Diagnosticul și tratamentul bolilor interne,,(vol 1 și 2),Șuțeanu

Ș.,Editura Medicală,București,1982.9.,,Ghid de nursing,, Lucreția titirică

10.,,Cartea asistentului medical(Tehnica îngrijirii bolnavului),,Carol Mozes,Ediția a v-a,Editura Medicală,București,1997.

44

Note bibliografice

1 Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura ALL,2009;pag.683.

2Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini,2010, cap.82,foaia 57.

3 Dr.Aurel Popescu-Bălcești,,Boli metabolice,,Editura Triumf,2002, pag.9. 4 Dr.Aurel popescu-Bălcești,,Boli metabolice,,Edituara Triumf,2002, pag.14. 5 Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura All,2009,pag.690 6 Corneliu Borundel,,Medicinǎ internǎ pentru cadre medii,,Editura ALL,2009,pag.692

7 Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini, 2010, cap.82,foaia 57 8 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002, pag.32 9 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002, pag.30 10 Dr.Aurel Popescu-Bǎlcesti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002, pag.43

45

11 Corneliu Borundel,,Medicinǎ internǎ pentru cadre medii,,Editura ALL,pag.707 12 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002, pag.47 13 Dr.Aurel Popescu-Bǎlceṣti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002, pag.48

46