Upload
daffaa-mahardika
View
146
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
maternitas
Citation preview
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Z DENGAN MULTIGRAVIDA G3P2A0 RUANG VK RST MAGELANG
DISUSUN OLEH:CATUR SINGGIH MAHARDIKA (3213036)
PROGRAM PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANIYOGYAKARTA2014
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan pada Ny. Z Dengan Primigravida Hamil Post Date, G3P2A0 ini telah disahkan
Pada: ,Feb 2014
Oleh
Nama dan Tanda TanganMahasiswa
( )
Mengetahui,
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
( .) ( )
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa : MahardikaTempat Praktek : Ruang Bersalin RST Magelang
Tanggal Praktek : 17 feb 8 marc 2014
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2013
DATA UMUMNama : Ny ZUmur: 33 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaaan: Ibu Rumah TanggaSuku bangsa: JawaNama suami: Tn BAlamat: Magelang.Tanggal masuk: 24-2-2014Pukul: 06.00 WIBTgl pengkajian: 24-2-2014Pukul: 14.30 WIBDx Medis: KPD, Multigravidarum hamil, G3P2A0. DATA UMUM KESEHATANTinggi Badan: 160 cm / Berat Badan 75 kgBerat badan sebelum hamil 60 kg
Masalah masalah khusus selama hamilKlien mengatakan selama kehamilan klien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan masalah lainnya. klien mengatakan kencang-kencang dengan frekuansi 2-3 x dalam 10 menit dan tidak teratur sejak tanggal 24-2-2014 jam 03:00 wib, klien menagatakan air ketuban sudah keluar dengan jumlah banyak, tidak terasa sakit saat keluar, ketuban pecah pukul 05:30 wib.
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentuKlien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanan Diet Khusus klien mengatakan selama proses kehamilan tidak mempunyai diet khusus. Pola EliminasiBAB: Frekuensi BAB: 1 kali/hari.Konsistensi: lembekWarna: khas feces kuningBAB terakhir tanggal 24-2-2014 pada pukul 09.00 wibMasalah: tidak ada masalah BAKFrekuensi BAK: 6 kali/hari.Warna: khas urin kuningBAK terakhir pukul 15:00 lancarMasalah: tidak ada masalah Kebiasaan waktu tidur: klien mengatakan tidak ada masalah dengan kebiasaan tidurnya, klien biasa tidur malam kurang lebih 8 jam, sedangkan tidur siang kurang lebih 2-3 jam
DATA UMUM KEHAMILANKehamilan sekarang direncanakan/tidak : Klien mengatakan kehamilan kali ini direncanakan. Klien mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya. Klien mengatakan sudah melakukan persalinan secara spontan dua kali. Status Obstetrikus : G3P2A0Usia Kehamilan 37 minggu HPHT: 15 juni 2013Tafsiran hari kelahiran: 22 maret 2014
Jumlah anak dirumah
NoJenis KelaminCara LahirTempat persalinanBB lahirKomplikasi selama persalinanKeadaan saat iniUmur
1Laki laki spontanbidan3700 gramTidak adaMeninggal usia 8 bulan karena thalasemia-
2.Perempuan spontanBidan 4000 gramTidak adaMenidap thalasemia7 tahun
Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak) YaJumlah kunjungan selama kehamilan ini : Klien mengatakan sering berkunjung ke bidan untuk memeriksakan perkembangan janinnya sebanyak 12 X
Masalah Kehamilan Trimester 1 : Mual dan muntah Trimester 2 : tidak ada indikasi Trimester 3 : Tidak ada
Kontrasepsi yang pernah digunakan: PIL masalah yang dialami tidak ada.Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat : (penkes yg didapat dari bidan) cara mejaga kandungan dan janin agar tetap sehat mengkonsumsi makanan dan minuman yang sehat persiapan persalinan Masalah persalinan yang lalu : tidak ada masalah dalam persalinan terdahulu kedua anaknya dulu lahir secara spontan dan tidak ada permasalahan atau komplikasi selama persalinan.Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi : suami dan keluarga klien.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGMulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : tgl / jam 24 Februari 2013 / 09. 30 Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)JamHis / 10 menitDurasiDjjNadi
15. 302 335 40 14680
15. 452 335 4014680
16. 002 335 4014080
16. 153 440 4514682
16. 303 440 4514384
16. 453 440 4514484
17. 003 440 4514282
17. 153 440 4514682
17. 303 440 4514484
17.453 440 4514280
18.003 440 4514684
18.153 440 4514482
18.304 5 40 4514882
Pemeriksaan Fisik : Kenaikan BB selama hamil : 14 kg Tanda Vital : TD 110/ 80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36, 6oC, , RR 22 x/menit Kepala/leher: mata tidak anemis, sklera tidak ikhterik, tidak ada peningkatan CVP, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid Jantung, paru paru: S1 > S2 ,suara napas vesikuler , wheezing (-), rhonki (-) Payudara : puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar Abdomen : tidak ada Striae gravidarum, janin tunggal, letak janin memanjang, presentasi kepala, kepala teraba 4/5, TFU 32 cm, DJJ: 146, punggung kanan.Leopold I: teraba bulat lunak (bokong) TFU : 32 cmLeopold II: sebelah kanan terba keras memanjang (punggung), sebelah kiri ekstremitasLeopold III: teraba keras,presentasi kepala janinLeopold IV: kepala masuk panggul. Kontraksi : HIS +, kuat dfrekuansi 3-4 x/10 menit dengan intensitas reguler. Ekstremitas : tidak ada abnormalitas di bagian ekstremitas seperti oedema, varices. Refleks : reflek patella sinistra +/ dextra + Pemeriksaan DalamJam PemeriksaanOlehHasil
14:00
16. 30
18.00
18.30Coas
Bidan
Bidan
Bidan
v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan 2 ,selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 2 3, sarung tangan lendir darah (-),
v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan 2 selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 2 3, sarung tangan lendir darah (-),
v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan 7 selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 3 3, sarung tangan lendir darah (+),
v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan lengkap selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 4 3, sarung tangan lendir darah (+),
Ketuban pecah dini pada jam 05:30 wib tanggal 24 feb 2014, warna bening dengan jumlah banyak.
Laboratorium
NODarahHasilSatuanNilai Rujukan
1234567891024 feb 2014WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDWMPV18.05, 169, 230. 35917.730.239616.98.1103/ L106/ Lg/ dL%fLfLpg103/ LfLfL4, 8 10, 84, 7 6, 114 18 42 5280 9427 3133 37150 45035 457, 2 11, 1
123456
DIFF.Lym %MXD%Neut%Lym#MXD#Neut#
BT = 3.00CT = 6.00Golda BGDS HBS Ag (-)12, 73,773, 62,020,0414,27
86%%%103/L103/L103/L
19 480 840 741 3.70 -1.21.5 - 7
Terapi yang diberikanTanggalJenis TerapiRuteDosisIndikasi Terapi
24/02/2014Infus RLOxytocin
IVIM
20 tpm10 iu
Rehidrasi, maintence Stimulasi
DATA PSIKOSOSIALPenghasilan keluarga: Rp. 500.000,- - Rp. 1. 000.000,- penghasilan keluarga klien tergolong golongan menengah Perasaan terhadap kehamilan : Klien mengatakan Senang dengan kehamilannya.Perasaan pasangan terhadap kehamilan : Suami klien mengatakan Senang dengan kehamilan istrinya
LAPORAN PERSALINAN
KALA 1TanggalJamHasil Observasi
24 Feb 201415.30
15.45
16. 00
16. 15
16.30
16.45
17.00
17.15
17.30
17.45
18.00
18.30v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan 2 selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 2 3, sarung tangan lendir darah (-),
K.U : lemas , Kesadaran : CMTTV : 120/ 80 mmHg Nadi : 80x/menit, Suhu : 366 oC RR : 22 x/menitPalpasi : Janin Tunggal, Letak : Memanjang, Presentasi : Kepalakepala teraba 4/5, TFU 32 cm, DJJ: 146, punggung kanan.Kontraksi : His (+) Frekuensi : 2 3 x/10 menit, Lamanya 35 40 detik. Kekuatan : kuat. DJJ : 146x/mnt.
His (+) Frekuensi : 2 3 x/10 menit, Lamanya 35 40 detik. Kekuatan : kuat. DJJ : 146x/mnt.
His (+) Frekuensi : 2 3 x/10 menit, Lamanya 35 40 detik. Kekuatan : kuat. DJJ : 140x/mnt.
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 146x/menit, N: 82x/menit. Ibu mengeluh nyeri pada bagian pinggang, bawah pusat. Perut bagian bawah seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul per 1 2 menit. Skala: 9 Ibu tampak selalu meringis berteriak kesakitan dan terlihat lemas Ibu riwayat induksi oxytoksin 5 UI+ RL 500 ml RL
HIS(+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45detik, kekuatan: kuat, DJJ: 143x/menit, N: 84x/menit
PD: v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan 2 selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 2 3, sarung tangan lendir darah (-)
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 142x/menit, N: 82x/menit.
HIS(+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 menit, kekuatan: kuat, DJJ: 146x/menit N:82x/menit, TD:120/80 mmHg.
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 142x/menit, N: 82x/menit
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 142x/menit, N: 82x/menit
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 146x/menit, N: 84x/menitv/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 3 3, sarung tangan lendir darah (-),Pembukaan 7
HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 148x/menit, N: 80x/menitv/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, Pembukaan lengkap selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 4 3, sarung tangan lendir darah (+)
ASUHAN KEPERAWATAN
NODATAMASALAHETIOLOGI
1.
2.
DS : klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang, bawah pusat. Rasanya seperti ditusuk-tusuk, rasanya hilang timbul dan berlangsung terus menerus.. DO : - KU: lemas, kesadaran: CMKlien tampak selalu mengeluh kesakitan, memegang tangan kencang, klien tampak menangis dan meringis setiap kali merasa kencang-kencang. Skala nyeri 9Vs: TD: 120/80mmHgN: 80x/mntRR: 24x/mntT: 36,60 CKontraksi :His (+), Frekuensi 3-4 x/10mnt, Lama: 40 45 detik, kekuatan: kuat. DJJ: 143 PD : v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tidak teraba, selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 3 4, sarung tangan lendir darah (+), air ketuban (-), Pembukaan lengkap.
DS : klien mengatakan merasa capek saat menahan sakit.DO : - KU: lemas, kesadaran: CMVs: TD: 120/80mmHgN: 80x/mntRR: 24x/mntT: 36,60 C- Ibu tampak gelisah. Dan tegangRiwayat G3P2A0 Usia kehamilan 37 minggu, mundur dari HPL
Nyeri Akut
Cemas
Tekanan Mekanik dari bagian presentasi
Krisis situasi tidak terpenuhi dalam menghadapi persalinan
RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSI
1.
2.Nyeri Akut b.d tekanan mekanik bagian presentasi
Cemas b.d Krisis situasi tidak terpenuhi dalam menghadpi persalinan
Pain Level, Pain control, Comfort levelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama KALA I diharapkan nyeri pasien berkurang dengan Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan tekhnik non farmako nafas dalam. klien dapat mendemonstrasikan tekhnik nafas dalam Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri(nafas dalam/relaksasi) skala nyeri 9. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normalTD : 120-140 /80 90 mmHgRR : 16 24 x/mntN : 60- 100 x mntT : 36,5o C 37,5 o C
Anxiety control CopingSetelah dilakukan Asuhan keperawatan selama KALA I diharapkan cemas pasien berkurang dengan Kriteria Hasil : TTV dalam batas normal Pasien menunjukkan perasaan baik verbal maupun non verbal Mengungkapkan dan menunjukkan tekhnik untuk mengontrol cemas Menggunakan tekhnik nafas dalam. Melaporkan cemas berkurang. Postur tubuh klien rileks dan ekspresi wajah tidak tegang.Pain Management Obs KU dan Vs klien Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik. Kaji ketidaknyamanan secara verbal maupun non verbal. Lakukan periksa dalam Pantau DJJ dan His/ 15mnit Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan gosok punggung dan perut Anjurkan klien untuk miring kiri. Lakukan pengkajian nyeri meliputi PQRST Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Analgesik
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan): Obs KU dan Vs klien Gunakan pendekatan yang menenangkan. Kaji tingkat dan penyebab ansietas Orientasikan ibu dengan lingkungan dan prosedur tindakan Anjurkan ibu untuk mengungkapkan perasaannya Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut/cemas. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi selama persalinan
CATATAN PERKEMBANGANTgl/jamDiagnosaImplementasiEvaluasiParaf
24/02/201416. 45
17.00 Nyeri Akut b.d tekanan mekanik bagian presentasi
Cemas b,d krisis situasi tidak terpenuhi dalam menghadapi persalinan
Mengobs KU dan Vs klien Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik. Mengkaji ketidaknyamanan secara verbal maupun non verbal. Melakukan periksa dalam Memantau DJJ dan His/ 15mnit Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan gosok punggung dan perut Menganjurkan klien utuk miring kiri. Melakukan pengkajian nyeri meliputi PQRST Mengobservasi induksi oksitoksin 5 IU/500 cc RL
Mengobs KU dan Vs klien Menggunakan pendekatan yang menenangkan. Kaji tingkat dan penyebab ansietas Mengorientasikan ibu dengan lingkungan dan prosedur tindakan Menganjurkan ibu untuk mengungkapkan perasaannya Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut/cemas.
S: Ibu nyerinya semakin bertambah setiap kali klien merasa kencang-kencang atau kontraksi. Nyeri setiap 1 2 menit sekali dalam 10 menit. rasanya seperti ditusuk-tusuk dan intensitas hilang timbul didaerah pinggul kebawah. namun berkurang pada saat menarik nafas dalam.
O: KU: lemas, CMVs: TD: 120/80mmHgN: 80x/mntRR: 22x/mntT: 36,60 C Klien tampak mengejan Klien tampak meringis kesakitan Pasien melakukan teknik nafas dalam Kepala bayi tampak
A: Masalah belum teratasi Motivasi ibu untuk gunakan tehnik relaksasi nafas dalam Gunakan komunikasi terapeutik Anjurkan klien untuk miring kiri Observasi KU,VSP: Lanjutkan intervensi Persiapkan kala II Persiapkan alat partus primigravida
S: ibu mengatakan sedikit tenang disamping suamiO: TD: 120/80mmHgN: 80x/mntRR: 22x/mntT: 36,60 CDJJ : 142 x/mntIbu masih terlihat khawatirA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi Dampingi klien Gunakan komunikasi terapeutik agar cemas klien turun Anjurkan klien untuk nafas dalam Pantau VS, KU, dan kesadaran klien
KALA II
TanggalJamHasil observasi
24/02/2014
18. 30
18.40-kontraksi: HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 148x/menit, N: 80x/menitPD: v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tidak teraba, selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 3 4, sarung tangan lendir darah (+), air ketuban (-), Pembukaan lengkap. Vulva anus terbuka.- Posisi ibu litotomy- Partus set sudah disiapkan- Pimpin ibu mengejan
Telah lahir bayi laki-laki, hidup APGAR 7 / 8 / 10 Bayi lahir spontan. dengan BB: 3200 gr PB : 48 cm. Lingkar kepala : 33 cm. Lingkar dada : 33 cm Klem tali pusat, potong 2 cm dari pusat Bersihkan bayi Suntik oxytosin 10 u/IM pada ibu Suntik vit K 0.5 cc IM pada bayi baru lahir.
ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI
1.
2.
DS : -DO: HIS (+), frekuensi: 3-4x/10 menit, durasi: 40-45 detik, kekuatan: kuat, DJJ: 148x/menit, N: 80x/menitPD: v/u: tenang, dinding vagina licin, serviks tidak teraba, selaput ketuban (-), presentasi kepala, kepala turun Hodge 3 4, sarung tangan lendir darah (+), air ketuban (-), Pembukaan lengkap. Vulva anus terbuka.- Posisi ibu litotomy- Partus set sudah disiapkan- Telah lahir bayi laki-laki hidup APGAR 7 / 8 / 10 Bayi lahir spontan. dengan BB: 3200 gr PB : 48cm. Lingkar kepala : 33cm. Lingkar dada : 33 cm
DS : Pasien mengatakan sakit dan merasa lelahDO: Dilakukan periksa dalam Terdapat partus set baik steril non steril Lahir bayi laki laki hidup 3200 gr Tali pusat di klem dipotong 2 cm dari pusat Injeksi oksitosin 10 u IMResiko Cidera Maternal
Resiko Infeksi
Prosedur Invasif (proses persalinan)
RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSI
1.
Resiko cidera maternal
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama KALA II diharapkan cidera dapat dikontrol dengan Kriteria Hasil : Memonitor factor resiko dari lingkungan Mengembangkan strategi control resiko yang efektif
Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien Anjurkan keluarga selalu disamping pasien Berikan oksigen sesuai kebutuhan Berikan penerangan yang cukup Posisikan bayi yang benar saat IMD Pantau kondisi bayi
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jamDiagnosaImplementasiEvaluasiParaf
24/02/2012418.40
Resiko cidera maternal
Mengobs. Ku klien Menganjurkan Klien untuk mengejan mengobservasi perineum
S: -O: Faktor risiko mampu dikurangi Tidak ada tanda-tanda cidera maternal Posisi lithotomy, ibu masih tampak lemah Perdarahan 50 cc Tidak ada rupture perinium A: Masalah teratasiP: hentikan intervensi. Lanjutkan kala III
Keadaan Umum Bayi Baru Lahir : Berat Badan 3200 g Panjang Badan 48 cm Lingkar Kepala 33 cm Lingkar Dada 33 cm
APGAR SKORENoTgl/JamKarakteristik012012012
124/2/2014jam 18:40Denyut jantung
224/2/2014jam 18:40Pernafasan
324/2/2014jam 18:40Reflek
424/2/2014jam 18:40Tonus otot
524/2/2014jam 18:40Warna kulit
KALA IIITanggalJamHasil observasi
24/02/2014
18: 50 20: 50 wib.-Masih dalam posisi litotomi- Peregangan pada tali pusat- Tali pusat bertambah panjang klem mulai dipindahkan 3 cm didepan perineum- Uterus Lonjong dan mengeras- Fundus uteri naik- Message pada bagian uterus- Plasenta lahir spontan dan utuh. Bentuk: lateral Berat : 400 gr, Ukuran : 17 x 17 x 1cm, panjang tali pusat 50 cm. Jumlah pembuluh darah ada 3 ( 2arteri dan 1 vena). Pengeluaran darah 50 cc, dilakukan eksplorasi: kesan bersih, kontraksi uterus keras/baik. Tidak Terdapat perineum rupture.
ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI
1.
DS: -DO: - Masih dalam posisi litotomi- Peregangan pada tali pusat- Tali pusat bertambah panjang klem mulai dipindahkan 3 cm didepan perineum- Uterus Lonjong dan mengeras- Fundus uteri naik- Message pada bagian uterus- Plasenta lahir spontan dan utuh. Bentuk: lateral Berat : 400 gr, Ukuran : 17 x 17 x 1cm, panjang tali pusat 50 cm. Jumlah pembuluh darah ada 3 ( 2arteri dan 1 vena). Pengeluaran darah 50 cc, dilakukan eksplorasi: kesan bersih, kontraksi uterus keras/baik. Tidak Terdapat perineum rupture
Resiko Perdarahan
RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSI
1.Resiko Perdarahan
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama KALA III diharapkan perdarahan terkontrol dengan Kriteria Hasil : Darah yang keluar kurang lebih 100-150cc
Monitor tanda-tanda perdarahan Monitor TD dan Nadi Awasi perdarahan dari suatu tempat Awasi Hb dan factor pembekuan Kolaborasi dengan dokter jika ada perdarahan hebat
CATATAN PERKEMBANGANTgl/jamDiagnosaImplementasiEvaluasiParaf
24/02/201418. 50 WibResiko Perdarahan
Memonitor TD dan Nadi Mengobservasi tanda-tanda perdarahan Mengobservasi KU klien
S: -O: Darah keluar kurang lebih 50cc. TD: 120/ 80 mmHg N: 80x/mnt. Pasien tampak lelah. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan.A: Masalah teratasi sebagian Dengan kriteria hasil : perdarahan 50 cc dan tidak ada rupture periniumP: Lanjutkan Intervensi Monitor pasien di KALA IV
KALA IVTanggalJamHasil observasi
16/05/2013
19:00
19:15
19. 30
19. 45
20.00
20. 15
20.30
KU: sedang kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 84x/menit RR: 24x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih : tidak penuh
KU: sedang kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 82x/menit RR: 24x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih : tidak penuh
KU: sedang kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 84x/menit RR: 24x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih : tidak penuh
KU: sedang kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 82x/menit RR: 24x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih : tidak penuh
KU: sedang kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 82x/menit RR: 20x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras.Kandung kemih : tidak penuh
KU: baik kesadaran: CM TD: 130/ 90 mmHg N: 82x/menit RR: 24x/menit Klien mengalami perdarahan per vagina, Jumlah darah yang keluar: 250ccTFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras.Kandung kemih : tidak penuh
KU: baik kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 82x/menit RR: 24x/menit TFU: 2 jari diatas pusat. Kontraksi Uterus keras.Kandung kemih : tidak penuh
ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI
1.
DS: ibu mengatakan lelahDO:- KU: baik kesadaran: CM TD: 120/ 80 mmHg N: 80x/menit RR: 24x/menit Tidak ada Perineum rupture:Jumlah darah yang keluar: 50ccTFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus keras.
Risiko Perdarahan
RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSI
1.Resiko Perdarahan
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama KALA IV 2 x 60 menit diharapkan perdarahan terkontrol dengan Kriteria Hasil : Darah yang keluar kurang lebih 100 150 cc
Monitor tanda-tanda perdarahan Monitor TD dan Nadi Awasi perdarahan dari suatu tempat Awasi Hb dan factor pembekuan Kolaborasi dengan dokter jika ada perdarahan hebat
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jamDiagnosaImplementasiEvaluasiParaf
24/052201419. 00 21-00 WibResiko Perdarahan Mengobservasi Ku klien Memonitor TD dan Nadi Memonitor tanda-tanda perdarahan Memberikan terapi pospargin 1 ampul per iv drip.
S: Ibu mengatakan tidak merasakan keluar darah lagi O: perdarahan keluar kurang lebih 250 cc. TD: 100/ 60 mmHg N: 72 x/mnt. Pasien tampak lelah. A: Masalah teratasi sebagian dengan kriteria hasil :Perdarahan berhenti.KU cukupTerapi pospargin per iv line 1 ampul dripP: Lanjutkan Intervensi Monitor tanda tanda perdarahan ulang Monitor KU dan Kesadaran klien Monitor VS klien Monitor lochea klien Klien dipindahkan ke perawatan nifas
27 | Page