KEMENTRIAN KESEHATAN R.IBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYAJl. G obos No. 30-32, telp/ fax : ( 0536) 3235146/3221768

FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

(POST PARTUM/MASALAH PADA KEHAMILAN/GINEKOLOGI)

Pengkajian diambil Tgl : 13 Oktober 2014 pukul :18.00 WIB

Nama mahasiswa : Kelompok 5

PENGUMPULAN DATA

1. A. Identitas klien

Nama : Ny.RTempat dan tanggal lahir : Nusa Indah, 19 Mei 1978Suku/Bangsa : Banjar/IndonesiaAgama : IslamPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : SwastaGolongan Darah : OAlamat : Jl.Bali-bali pelaihari Kalimantan selatanDiagnosa medis : Kista ovarium+Ht.gr.II+Anemia terkoreksiPenghasilan perbulan : ±1.000.000,00 RupiahTanggal masuk RS : 10 Oktober 2014Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2014No. Medical record : 1.12.35.44 :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.MTempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 20 maret 1975Agama : IslamSuku/bangsa : Banjar/IndonesiaPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : SwastaGolongan Darah : BAlamat : PelaihariPenghasilan perbulan : ±1.500.000,00 Rupiah

2. Status kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan luka bekas operasinya masih terasa sakit.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Faktor pencetus : Luka bekas operasi

Lama keluhan : Tidak menentu

Timbulnya keluhan : Tiba-tiba kadang secara bertahap

Faktor yang memperberat

dan memperingan : Faktor yang memperberat ketika klien melakukan gerakan atau

berpindah posisi. Faktor yang memperingan ketika klien beristirahat atau berbaring secara

terlentang.

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami

Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi

Kebiasaan merokok : Klien tidak merokok

Minum alkohol : Klien tidak minum-minuman yang beralkohol

Obat-obatan : Tidak ada

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

e. Riwayat obstetri dan ginekologi

1) Riwayat ginekologi

a) Menarche : 11 Tahun

b) Siklus : Tidak teratur

c) Sifat darah : Seperti ada gumpalan

d) Lamanya haid : 11-15 hari

e) Gangguan : Nyeri perut sampai pinggang

f) HPHT : Tidak ada

g) Taksiran persalinan : Tidak ada

2) Riwayat perkawinan

Usia perkawinan : Klien belum menikah

Lamanya pernikahan : Klien belum menikah

Pernikahan ke : Klien belum menikah

3) Riwayat keluarga berencana

a) Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Tidak ada

b) Waktu dan lama penggunaan : Tidak ada

c) Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada

d) Kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan : Tidak ada

e) Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga : Tidak ada

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G0P0A0

Jenis partus : Tidak ada

Usia kehamilan : Tidak ada

Masalah persalinan dan kehamilan : Tidak ada

Masalah bayi : Tidak ada

b. Riwayat kehamilan sekarang

Amenorhoe : Klien tidak hamil

Kapan klien merasa hamil : Klien tidak hamil

Masalah/keluhan waktu hamil : Klien tidak hamil

Cara mengatasi keluhan : Klien tidak hamil

Gerakan pertama anak dirasakan : Klien tidak hamil

Imunisasi : Klien tidak hamil

Penambahan berat badan selama hamil : Klien tidak hamil

Berapa kali pemeriksaan kehamilan : Klien tidak hamil

Tempat pemeriksaan : Klien tidak hamil

Hasil pemeriksaan : Klien tidak hamil

c. Riwayat persalinan sekarang

POAO

Tanggal dan jam melahirkan : Tidak ada

Jenis persalinan : Tidak ada

Lama persalinan : Tidak ada

Penyulit persalinan : Tidak ada

Jumlah perdarahan : Tidak ada

Jenis kelamin bayi : Tidak ada

BB/PB bayi : Tidak ada

APGAR score : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, GCS : 4,5,6 Terpasang infuse RL 20

tpm, tidak terpasang kateter, berat badan : 56 kg, Tinggi badan : 155 cm

b. Tanda-tanda vital : TD : 160/90 mmhg, N : 72x/m, RR : 24x/m, T : 37,20c

c. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada cedera kepala dan kulit,

rambut ikal, warna hitam

d. Muka : Bentuk wajah oval, warna sawo matang, tidak ada luka diwajah.

e. Mata : Bentuk mata simetris, kelopak mata baik, gerakan bola mata

baik, konjungtiva anemis.

f. Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada perdarahan

dan peradangan

g. Mulut : Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada peradangan

pada tonsil, gigi lengkap, tidak ada gangguan menelan

h. Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tekanan vena

jugularis

j. Daerah dada

Jantung dan paru : Tidak ada kelainan pada jantung, bunyi paru vesikuler (normal)

Payudara

Bentuk payudara : Mamae tampak besar

Pembesaran payudara : Tidak ada

Hiperpigmentasi areola : Areola berwarna kecoklatan

Keadaan putting susu : Papila mamae muncul

Cairan yang keluar : Tidak ada cairan yang keluar

Kebersihan : Baik

Keluhan : Tidak ada

k. Abdomen

Tinggi FU : Tidak ada

Konsistensi uterus : Tidak ada

Posisi uterus : Tidak ada

Diastasia RA

Lebar : Tidak ada

Panjang : Tidak ada

Luka sektio : Tidak ada

Bising usus : 10x/menit

Vesika urinaria : Tidak ada oedema

Keluhan : Nyeri saat ditekan

l. Genetalia External

Oedema pada labia : Tidak ada oedema

Episiotomi (REEDA) : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Genetalia : Tidak ada oedema

Anus : Tidak ada hemoroid

Kelengkapan ekstrimitas : Ekstrimitas atas dapat digerakkan dengan baik, ekstrimitas

bawah juga dapat digerakkan dengan baik, tidak ada nyeri tekan.

m. Pemeriksaan dalam

Vulva dan vagina

Oedema : Tidak ada oedema

Tumor : Tidak ada tumor

Penyempitan : Tidak ada penyempitan

Portio

Konsistensi : Tidak ada

Pendataran : Tidak ada

Pembukaan : Tidak ada

Hodge/bagian terendah : Tidak ada

Presentasi : Tidak ada

Posisi : Tidak ada

5. Pola aktivitas sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil dan sehabis melahirkan)

a. Pola nutrisi

Frekuensi makan : Klien makan 3x sehari

Jenis makanan : Nasi rendah gula dan lauk pauk

Makanan yang disukai : Semua makanan

Makanan yang tidak disukai : Tidak ada

Makanan pantangan/alergi : Daging, konsumsi makanan atau minuman yang mengandung

gula terlalu banyak

Nafsu makan : Baik

Porsi makan : 1 piring penuh

Minum (jumlah dan jenis) : Klien minum air putih 6-8 gelas /hari terkadang teh

b. Pola eliminasi

Buang air besar

Frekuensi : 1-2x/hari

Warna : Kuning kecoklatan

Bau : Khas feses

Konsistensi : Lembek

Keluhan : Tidak ada

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5x/hari

Warna : Kuning jernih

Bau : Khas Amoniak

c. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur : Siang dan malam

Lama tidur : Siang : 1-2 jam

Malam : 6-7 jam

Kebiasaan pengantar tidur : Cuci muka dan sikat gigi

Keluhan : Tidak ada

Pola aktivitas dan latihan

Olahraga : Klien jarang berolahraga

Kegiatan di waktu luang : Nonton TV

Kegiatan sehari-hari : Bekerja dan mengurus rumah

d. Personal Hygiene

Kulit : Terlihat bersih, ada luka post operasi pada daerah simfisis pubis

Rambut : Berwarna hitam, pendek dan lurus, tidak berketombe

Mulut dan gigi : Tidak ada sariawan, tidak ada karies, kebersihan cukup baik

Pakaian : Rapi dan bersih

Vulva hygiene : Ada keluar cairan keputihan

Masalah keperawatan : Tidak ada

e. Ketergantungan fisik

Merokok : Klien mengatakan tidak pernah merokok

Minum-minuman keras : Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman keras

Obat-obatan : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan

Keluhan : Tidak ada

6. Aspek Psikososial dan Spiritual

a. Pola pikir dan persepsi

Apakah kehamilan diinginkan : Tidak dikaji

Apakah ibu merencanakan pemberian ASI : Tidak dikaji

Apakah ibu mengetahui IMD : Tidak dikaji

Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI : Tidak dikaji

Apakah ibu mengerti cara merawat bayi : Tidak dikaji

b. Persepsi diri

Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan : Tidak dikaji

Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada

Perubahan apa yang dirasa setelah melahirkan : Tidak ada

Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada

c. Konsep diri

Body image : Klien dapat menerima apa yang ada dalam dirinya

Peran : Klien mengetahui bahwa perannya adalah sebagai seorang

karyawan

Ideal diri : Klien merasa lengkap jika sudah menikah.

Identitas diri : Klien adalah seorang wanita berusia 36 tahun.

Harga diri : Harga diri klien meningkat.

d. Hubungan/komunikasi

Bahasa utama : Banjar

Kesulitan komunikasi dlm keluarga : Tidak ada kesulitan

Pengambilan keputusan dlm keluarga : Keputusan bersama

Kebiasaan keluarga/suami yang tidak disukai (merokok, minum minuman keras dsb) :

Tidak ada

e. Kebiasaan sexual

Frekuensi : Tidak dikaji

Gangguan dalam berhubungan : Tidak dikaji

Pemahaman tentang fungsi sexual : Tidak dikaji

f. Sistem nilai kepercayaan

Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Tuhan, keluarga

Kegiatan keagamaan yang dilakukan : Sholat, berdoa

Pandangan terhadap kondisi saat ini : Klien menerima dengan lapang dada penyakit yang

dideritanya

7. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

1. HematologiHemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

RDW-cv

2. MCV, MCH, MCHCMCV

MCH

MCHC

3. Hitung jenisBasofil %

Eosinofil %

Neutrofil %

Limfosit %

Monosit %

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

8.0

8.5

3.21

26.5

562

13.1

81.4

27.0

33.2

0.1

1.5

68.1

23.7

6.6

0.01

0.13

5.75

14.0 – 18.0

4.000 – 10.500

4.50 – 6.00

40 – 50

150.000 – 450.000

11.5 – 14.7

80.0 – 97.0

27.0 – 32.0

32.0 – 38.0

–

–

50.0 – 70.0

25.0 – 40.0

–

–

–

2.50 – 7.00

j/dL

/uL

juta/uL

vol %

/uL

%

FL

Fq

%

%

%

ribu/uL

Monosit

4. Prothrombin time Hasil PT

INR

Control normal PT

5. APTTHasil APTT

Control normal APTT

Gol. darah

6. Kimia

7. Gula darah Glokusa darah puasa

(BSN)

8. Faal lemakCholesterol total

9. Hati/jantungAlbumin

Total protein

SGOT

SGPT

10. Ginjal Ureum

Creatinin

2.00

0.56

13.3

0.98

12.80

33.2

32.30

B

207

167

5.0

8.1

38

17

18

1.1

1.25 – 4.00

–

11.5 – 15.5

–

–

26.0 – 34.0

–

< 200

–

39 – 4.4

–

16 – 40

8 – 45

10 – 45

ribu/uL

detik

detik

detik

detik

mg/dL

mg/dL

g/dL

u/L

u/L

mg/dL

GOD-PAP

CHOD-PAP

BCC

Biuret

IFcc

IFcc

Modif-Berthel

Asam urat 4.9 0.5 – 1.7

2.5 – 7.0

mg/dL

mg/dL

Jaffe

Calorimetric

8. Pengobatan : Inj.Transamin 3x500 mg, SF 2x1, Infus RL : 20 tpm

ANALISA DATA

Data

Subjektif Dan ObjektifKemungkinan Penyebab Masalah

DS : Klien mengatakan terasa nyeri pada luka diperutnya.P : Klien merasa nyeri karena adanya luka post operasiQ : Klien mengatakan nyerinya seperti berdenyut-denyutR : Klien merasakan nyeri diperutnyaS : Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (sedang)T : Nyerinya sejak 3 hari yang lalu setelah dilakukan operasi dan nyerinya kadang-kadang muncul

DO : Keadaan umum masih lemah, klien

masih terlihat meringis kesakitan ketika

bergerak, skala nyeri 2 (sedang)

Tensi : 160/90 mmHg, Nadi 88 X /mnt,

suhu : 37,20C, RR : 24X/mnt

DX. Medis kista ovarium

Sindroma gejala yang ditimbulkannya

Dilakukan kistektomi

Kontinuitas terganggu

Jaringan saraf terputus

Rangsangan nyeri

Gangguan Rasa Nyaman (nyeri)

Gangguan rasa nyaman

( Nyeri )

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO

.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari / tanggalDiagnosa

keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. 13 Oktober 2014 DX1 Tujuan : Nyeri klien dapat

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Klien tidak meringis

kesakitan lagi

2. Nyeri klien berkurang

atau hilang

3. Skala nyeri 1-0

4. Keadaan umum baik

1. Kaji tanda-tanda vital

2. Atur posisi senyaman

mungkin

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Kaji skala nyeri

5. Kolaborasi dalam pemberian

analgetik

1. Mengetahui

perkembangan klien

2. Mengurangi rasa

nyeri

3. Mengurangi rasa

nyeri

4. Mengetahui

tingkatan nyeri

5. Analgetik dapat

memblok reseptor

nyeri pada SSP

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu

( hari, tanggal, jam )

Diagnosa

keperawatan

Pelaksanaan tindakan Evaluasi tindakan

/respon klien

Paraf

1. Mengkaji tanda-tanda vital

TD : 160/90 mmhg

N : 85x/menit

T : 37,20C

R : 20x/menit

2. Mengatur posisi yang nyaman bagi

klien (posisi terlentang)

3. Mengajarkan teknik relaksasi

(menarik nafas dalam)

4. Mengkaji skala nyeri

Skala nyeri 2 (sedang)

5. Kolaborasi dalam pemberian

analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnose

keperawatan

Catatan perkembangan Paraf

( hari, tanggal,

jam )