ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK II

NURAPITA SURYANI MUPLIHUN MAULANA RIRI FEBRINA RUBIANTI SITI SRIYANTI WAYAN SENANTI WAHYUNA MAYA CITRA YANTI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM 2008

1

Kata PengantarPuji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang mana atas limpahan rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik perbaikan yang bersifat membangun demi sempurnanya makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Mataram, September 2008

Penyusun

2

BAB I PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG Hipertensi merupakan resiko morbiditas dan mertalitas prematur yang meningkat sesuai dengan peningkatan tekanan sistolik dan diastolik. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1995 menunjukkan prevalensi penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi di Indonesia cukup tinggi, yaitu 83 per 1.000 anggota rumah tangga. Pada umumnya perempuan lebih banyak menderita hipertensi dibandingkan dengan pria. Penyakit hipertensi sering disebut sebagai the silent disease. Umumnya penderita tidak mengetahui dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya. Penyakit ini dikenal juga sebagai heterogeneous group of disease karena dapat menyerang siapa saja dari berbagai kelompok umur dan kelompok sosial-ekonomi. Tingginya tekanan darah yang lama tentu saja akan merusak pembuluh darah diseluruh tubuh, yang paling jelas pada mata, jantung, ginjal dan otak. Maka konsekwensi yang biasa pada penderita hipertensi yang lama dan tidak terkontrol adalah terjadinya gangguan pengelihatan, oklusi koroner, gagal ginjal dan stoke. Selain itu terjadi pembesaran jantung karena jantung dipaksa untuk meningkatkan beban kerja jantung saat memompa melawan tinggimya tekanan darah. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Setelah seminar mahasiswa diharapkan dapat mengelola asuhan keperawatan padaklien dengan hipertensi 2. Tujuan Khusus Setelah seminar mahasiswa diharapkan mampu untuk a. Memahami definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik dan penatalaksanaan pada hipertensi. b. Memahami asuhan keperawatan pada klien dengan hipertensi.

c. Menerapkan tindakan keperawatan pada klien dengan hipertensi.

3

C. BATASAN MASALAH Pembahasan makalah ini membatasi pada Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler Hipertensi.

4

BAB II TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg dan pada usia lanjut hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan sistololik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Menurut WHO (1978), batas tekan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai Hipertensi. Tekanan darah diantara normotensi dan hipertensi disebut borderline hypertension. Hipertensi merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung, stroke dan gagal ginjal. Dalam penelitian didapatkan angka sekitar 20% populasi orang dewasa mengalami hipertensi, 90% diantara mereka menderita hipertensi primer atau esensial, dimana tidak dapat ditentukan penyebab medisnya. Oleh karena itu, upaya penanganan hipertensi primer lebih mendapat prioritas.

B. ETIOLOGI Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi adalah : Gangguan emosi Obesitas Mengkonsumsi alkohol dan kopi secara berlebihan Perokok Keturunan Obat-obatan Proses penuaan

5

C. DIAGNOSA Diagnosa hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Klasifikasi Tekanan Darah untuk yang berumur 18 Tahun atau lebih Katagori Optimal Normal Normal-tinggi Hipertensi Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 140-159 160-179 180 Atau 90-99 Atau100-109 110 Sistoliok < 120 < 130 130-139 Diastolik Dan < 80 Dan < 85 Atau 85-89

Rekomendasi untuk Observasi Lebih Lanjut Setelah Pengukuran Tekanan Darah Pertama Kali Tekanan Dara Pertama Kali(mmHg) Sistolik Diastolik < 130 130.139 140-159 160-179 180 < 85 85-89 90-99 100-109 110 Observasi yang dianjurkan Pemeriksaan ulang dalam 2 tahun Pemeriksaan ulang dalam 1 tahun Dipastikan dalam 2 bulan Evaluasi dalam 1 bulan Evaluasi segera / dalam 1 minggu, tergantung situasi klinis

D. PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI HIPERTENSI 6

FAKTOR PENDUKUNG:GENETIK GENDER & USIA DIET OBESITAS LIFE STYLE

FAKTOR PENCETUSKoping Tdk EffektifPENY GINJAL GG THYROID KONTRASEPSI ORAL FR NEUROGENIK (TMOR OTAK) KEHAMILAN

Perub Keb Nutrisi

MEMPENGARUHI SISTEM KONTROL T D: SISTM BARORESEPTOR ARTERI PENGATURAN VOL CAIRANN TBH SISTM R A AUTOREGULASI VASKULER

PENGARUH YG TERUS MENERUS

KEGAGALAN STM KONTROL

PE TKN ARTERI SISTEMIK

PERUBAHAN VOL CAIRAN

PE ALIRAN BALIK VENA KE JANTUNG

COP MENINGKAT

PE AKT N TRANMITER

PE AKTVITAS SRF SIMPATIK

PEMB DARAHPE VASOKONTRIKSI PE ALDOSTERON

JANTUNGHR ME KONTRAKSI ME

GINJALPLPSAN RENIN MRBH ANGIOTENSINOGEN ANGIOTENSIN I ACE ANGIOTENSIN II

RASA NYAMAN NYERI

PE CO

VASO KONTRIKSI

PELEPASAN ALDOSTERON

INTOLERAN AKTIVITAS

HIPERTENSIE. MANIFESTASI KLINIS

RETENSI DARAH DAN AIR

7

Pemeriksaan fisik jarang dijumpai selain peningkatan tekanan darah, dapat pula ditemukan perubahan pada retina seperti perdarahan, exudat, penyempitan pembuluh darah dan pada kasus hipertensi barat dapat ditemukan edema pupil.

Sakit kepala, epistaksis, pusing, dan migren, cepat marah, telinga berdenging, sukar tidur, rasa berat ditengkuk dam mata berkunang-kunang. Gejala lain yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi seperti gangguan pengelihatan, gangguan neurologi, gagal jantung, dan gangguan fungsi ginjal. Gangguan serebral yang disebabkan oleh hipertensi dapat berupa kejang, gejala akibat perdarahan pembuluh darah otak berupa kelumpuhan, gangguan kesadaran bahkan sampai koma.

F. PENATALAKSANAAN Penanggulangan Hipertensi secara garis besar dibagi dua jenis penatalaksanaan : 1. Penatalaksanaan Non Farmakologis Penurunan berat badan dan pengurangan asupan garam Diet rendah lemak jenuh Olahraga yang teratur Menghindari faktor resiko seperti merokok, minum alkohol, hiperlipidemia dan stres. 2. Penatalaksanaan Farmakologis Diuretik Diuretik mempunyai efek antihipertensi dengan cara menurunkan volume ekstraselular dan plasma sehingga terjadi penurunan curah jantung. Dosis yang sering dipakai adalah 25-50 mg, 1-2 kali tiap hari. Penggunan diureti pada orang tua sebaiknya menggunakan furosemid umumnya 40 mg tiap hari tetapi beberapa pasien dibutuhkan dosis sampai 160 mg. Efek samping yang serng dijumpai adalah hipokalemia, hiponatremia, hiperuresemia dan ganggua lain seperti kelemahan otot, muntah, dan pusing.

Golongan Penghambat Simpatetik 8

Penghambat aktivitas simpatik dapat terjadi pada pusat vasomotor otak, seperti pada pemberian metildopa dan klonidin atau pada ujung saraf perifer seperti reserpin dan guanetidin. Metildopa mempunyai efek antihipertensi dengan menurunkan tonus simpatik secara sentral. Dosis yang dipakai adalah 250 mg, 2-3 kali tiap hari dan jika diperlukan dapat dinaikkan sampai dosis 2000 mg tiap hari. Efek samping dapat berupa anemia hemolitik, gangguan faal hati dan kadangkadang depat timbul hepatitis kronis. Klonidin mempunyai cara kerja yang sama dengan metildopa, dosis yang diperlukan 0,1-1,2 mg tiaphari dengan dosis terbagi. Efek samping yang timbul adalah sedasi, rasa lelah, rasa kering pada mukosa mulut dan bibir, impotensi dan pusing. Penyeket Beta Mekanisme antihipertensi obat ini adalah melalui penurunan curah jantung dan penekanan sekresi renin. Berdasarkan kelarutan dalam air dan lemak, penyekat beta dibedakan menjadi dua golongan : (1) golongan yang larut dalam lemak seperti asebutolol, alprenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, propranolol, dan timilol yang mempunyai waktu paruh yang relatif pendek, yaitu 2-6 jam. (2) golongan yang lebih larut dalam air dan dieliminasi melalui ginjal seperti atenolol, nadolol, praktolol dan satalol yang mempunyai waktu paruh yang lebih panjang, yaitu 6-24 jam, sehingga dapat diberikan satu kali sehari. Vasopresin Yang termasuk golongan ini adalah doksazosin, prazosin, hidralazin, minoksidil, diazoksid dan sodium nitroprusid. Obat golongan ini bekerja langsung pada pembulu darah dengan cara relaksasi otot polos yang akan mengakibatkan penurunan resistensi pembuluh darah akan diikuti oleh peningkatan aktifitas simpatik dan akan menimbulkan curah jantung. takikardia dan peninggian kontraktilitas otot miokard yang akan mengakibatkan peningkatan

9

Sodium nitroprusid biasanya diberikan dengan infus dengan kecepatan rata-rata 3 mikrogram/kgBB/menit dengan kisaran antara 0,5-8 microgram/kgBB/menit. Penghambat Enzim Konversi Angiotensin Kaptopril yang dapat diberikan secara oral menurunkan tekanan darah dengan cara menghambat enzim konversi angiotensin sehingga terjadi penurunan kadar angiotensin II, yang mengakibatkan penurunan aldosteron dan dilatasi arteriol. Pada hipertensi ringan dan sedangdapat diberikan dosis 2 kali 12,5 mg tiap hari. Dosis yang biasa adalah 25-50 mg tiap hari. Efek samping yang timbul adalah kemerahan kulit, gangguan pengecapan, agranulasi, proteinuria, dan gagal ginjal.

10

BAB III ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN 1. Kelihan utama Pada klien hipertensi keluhan utamanya sakit kepala/pusing yang disertai dengan peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan vaskular serebral. 2. Riwayat penyakit sekarang Riwayat yang menyebabkan klien masuk rumah sakit saat ini. Klien biasa mengeluh sakit kepala/pusing disertai peningkatan tekanan darah. 3. Riwayat penyakit yang lalu Merupakan gambaran keadaan kesehatan klien dimasa lalu apabila telah diketahui adanya hipertensi sebelumnya, perlu informasi mengenai pengobatannya, mengenai efektivitas, dan efek samping obat yang dipakai. Selain itu, diperlukan keterangan tentang penyakit yang diderita lainnya seperti DM, penyakit ginjal, serta faktor resiko terjadinya hipertensi seperti rokok, alkohol, faktor stress, dan data berat badan. 4. Riwayat penyakit keluarga Apakah terdapat riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala penyakit yang berkaitan dengan hipertensi seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung, dan lain-lain. 5. Riwayat Psikologis Meliputi kondisi ekonomi, sosial, lingkungan, budaya, dan emosional dari klien dan keluarga terhadap kondisi klien pada saat pengkajian dan selama dirawat dirumah sakit. 6. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : keadaan umum, Palpasi Auskultasi : Bunyi Nafas, Nadi, Tekanan darah, frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnu, bunyi jantung.

11

8. Pemeriksaan Penunjang Hb atau hematokrit, BUN keratin, glukosa, kalium serum, kolesterol dan TG, kadar aldosteron urine atau serum, urinalisa, asam urat, Ivp, foto thorak dan EKG ( peninggian gelombang P).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan bagi pasien dapat mencangkup hal sebagai berikut: 1. Gangguan rasa nyaman atau nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokontriksi iskemia miokardia. 3. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, keyakinan budaya. 5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional, relaksasi tidak adekuat, sistem pendukung tidak adekuat, nutrisi buruk, olahraga tidak teratur, harapan tidak terpenuhi, kerja berlebihan, metoda koping tidak efektif. 6. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan rencana pengobatan berhubungan dengan mis intepretasi, menyangkal diagnosis.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman atau nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. Kriteria evaluasi: Melaporkan rasa nyer atau ketidaknyamanan hilang atau terkontrol Mengungkapkan metoda yang memberikan pengurangan Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan

12

Intervensi No Mandiri a Mempertahankan tirah baring selama fase akut b Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi meminimalkan stimulus atau meningkatkan relaksasi menurunkan rangsangan simpatis yang menimbulkan stress, membuat efek tenang guna menurunkan tekanan darah. c Meminimalkan aktifitas vasokontriksi mengurangi peningkatan tekanan vaskular d Bantu ambulasi sesuai kebutuhan pusing dan pengelihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala, mengalami postural e Berikan makanan lunak, minum dan perawatan mulut Kolaborasi f Berikan obat sesuai indikasi ketepatan pemberian obat sesuai indikasi dapat membantu mempercepat proses penyembuhan. 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokontriksi iskemia miokardia. Kriteria evaluasi: Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan beban kerja jantung Mempertahankan tekanan darah dalam rentang normal Mempertahankan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal meningkatkan kenyamanan umum pasien juga dapat hipotensi episoda Intervensi Rasional

Intervensi 13

No Intervensi Mandiri a Observasi tekanan darah secara berkala

Rasional perbandingan dari tekanan darah dapat memberikan gambaran vaskuler lebih engkap tentang keterlibatan masalah

b

Observasi adanya oedema umum atau tertentu

adanya oedema mengindikasikan terjadinya gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskular

c

Observasi adanya perubahan warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler

adanya warna pucat, dingin, kulit lembab, dan masa mengisi kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau penurunan curah jantung

d

Atur lingkungan secara nyaman dan batasi pengunjung

membantu menurunkan rangsangan simpatis dan dapt meningkatkan relaksasi

e

Pertahankan pembatasan aktifitas dan istirahat

menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah menurunkan ketegangan dan

f

Atur posisi secara nyaman

menurunkan rangsangan simpatis g Ajarkan teknik relaksasi distraksi menurunkan menimbulkan efek tenang, rangsangan stress, dan yang

membantu membantu

menurunkan tekanan darah h Monitor respon terapi obat respon terapi obat dapat evaluasi

memberikan 14

ataskeberhasilan pengobatan Kolaborasi i Berikan pembatasan cairan dan diet mengurangi retensi cairan sehingga natrium j Berikan obat-obat sesuai indikasi mengurangi beban kerja jantung ketepatan pemberian obat dapat mempercepat proses penyenbuhan

3. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Kriteria evaluasi: Berpartisipasi dalam aktifitas yang diharapkan Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi aktifitas

Interensi No Intervensi Mandiri a Kaji respon pasien terhadap kemampuan aktifitas, peningkatan tekanan darah dan nadi Rasional respon fisiologis terhadap stress aktifitas merupakan indikator dari kelebihan beban kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas. b Anjurkan teknik penghematan energi mengurangi penggunaan energi guna membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen c Berkan dorongan untuk melakukan aktivitas serta bantu sesuai kebutuhan memberikan kemandirian bertahap bantuan hanya

sebatas kebutuhan akan mendorong dalam dapat melakukan aktifitas memberikan aktifitas.Kemajuan

gambaran dari kemampuan kerja 15

jantung.

4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, keyakinan budaya. Kriteria evaluasi: Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dengan kegemukan Menunjukkan perubahn pola makan Mempertahankan program olahraga yang tepat secara individual

Intervensi No Intervensi Mandiri a langsung kegemukan antara hipertensi Rasional adalah resiko

Kaji pemahaman pasien tentang hubungan kegemukan

dengan tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan masa tubuh

b

Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam, dan gula sesuai dengan indikasi

kesalahan

kebiasaan

makan

menunjang terjadinya aterosklesis dan kegemukan, yang merupakan predisposisiuntuk hipertensi dan komplikasinya Kelebihan seperti masukan volume stoke, garam cairan penyakit ginjal dan gagal jantung. memperbanyak ginjal sehingga

intravaskular dan dapat merusak memperburuk hipertensi c Tetapkan keinginan pasien untuk 16 motivasi untuk penurunan berat

menurunkan berat badan

badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil

d

Kaji ulang masukan kalori dan pilihan diet

mengidentifikasi terakhir. untuk pendidikan

kekuatan

dan dalam guna dalam

kelemahan dalam program diet Membant penyesuaian kesehatan menentukan kebutuhan individu

pemberian diet seimbang e Tetapkan rencana penurunan berat badan yang relistik dengan pasien penurunan masukan kalori per hari dapat secara teori menurunkan berat badan f Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan membantu perhatian untuk pada memfokuskan

faktor pengontrol perubahan diet g Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat menghindari lemak penting jenuh makanan dan untuk tinggi

kolesterol mencegah

perkembangan aterogenesis

h

Kolaborasi Rujuk ke ahli gizi memberikan konsling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individu. 17

5.Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional, relaksasi tidak adekuat, sistem pendukung tidak adekuat, nutrisi buruk, olahraga tidak teratur, harapan tidak terpenuhi, kerja berlebihan, metoda koping tidak efektif. Kriteria evaluasi: mengidentifikasi prilaku koping efektif dan konsekkuensinya menyatakn kesadaran kemampuan koping atau kekuatan pribadi mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari atau merubahnya mendemontrasikan penggunaan ketrampilan atau metoda koping efektif Intervensi: No Intervensi Mandiri a mengobservasi perilaku Rasional

Kaji keefektifan strategi koping dengan mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang, mengatasi hipertensi kronis dan mengidentifikasi sehari-hari terapi yang diharuskan kedalam kehidupan

b

Catat

setiap

laporan

gangguan

tidur, mekanisme maladaptive mungkin

peningkatan

keletihan,

kerusakan merupakan indikator marah yang

konsentrasi, peka rangsang, penurunan ditekan dan telah diketahui dapat toleransi sakit kepala, dan katidakmampuan menjadi penentu utama tekanan menyelesaikan masalah c Bntu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya darah diastolik pengenalan mengubah terhadap stresor

adalah langkah pertama dalam respon seseorang terhadap stresor

18

d

Libatkan pasien dalam rencana perawatan dalam rencana pengobatan

keterlibatan memberikan pasien kontrol diri yang berkelanjutan, memperbaiki

dan beri dorongan partisipasi maksimal perasaan

ketrampilan koping dan dapat meningkatkan kerjasama dalam regimen terapiutik e Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas dan tujuan hidup fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada relatif terhadap pandangan pasien tentang apa yang diinginkan f Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan perubahan mulai merencanakan perubahan hidup untuk yang perlu harus realistik rasatidak

diprioritaskan

secara

menghindari

menentu dan tidak berdaya

6.Kurang pengetahuan tentang kondisi dan rencana pengobatan berhubungan dengan mis intepretasi, menyangkal diagnosis. Kriteria evaluasi: Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen penyakit Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan Mempertahankan tekanan darah dalam parameter normal

Intervensi: No Intervensi Mandiri a Rasional

Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa dapat mempengaruhi minat pasien dalam mempelajari 19

penyakit, kemajuan dan prognosis b Ajarkan cara mengidentifikasi cara hidup faktor-faktor sehat resiko dapat meningkatkan proses penyakit atau memperburuk gejala dan dukungan, petunjuk dalam dan empati dapat tugas meningkatkan keberhasilan pasien menyelesaikan pengobatan c Jelaskan tentang obat yang diresepkan samping yang ada informasi yang adekuat dan adanya tentang obat dapat meningkatkan kerja sama dalam proses pengobatan d Berikan sumber hidup informasi dimasyarakat tentang dan sumber- sumber-sumber membantu kesehatan pasien di dalam dan

bersama dengan rasional, dosis, dan efek pemahaman

dukungan masyarkat dan tempat konsling upaya hidup sehat mengawali

pasien dalam membuat perubahan pola dapat

mempertahankan perubahan pola

DAFTAR PUSTAKA Doenges. M.E,dkk. 1999. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, edisi 3. Jakarta. EGC. Mansjoer. M.E, dkk. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Media aesculapius. Pring, silvia andderson. 1990. patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta, EGC. Tarwoto Arif. 2000. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta : salemba medika.

20

21