of 39 /39
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI Ruang Airlangga RSUD Kepanjen-Malang Disusun Oleh: Lailatul Nur Khofifah 04010046 PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Lp & Askep Hipertensi

Embed Size (px)

Text of Lp & Askep Hipertensi

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI Ruang Airlangga RSUD Kepanjen-Malang

Disusun Oleh:

Lailatul Nur Khofifah04010046

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2006LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI KONSEP DASAR PENYAKIT I. DEFINISI Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi 140/90 mmhg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya,mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna(Menurut JNC). Hipertensi adalah batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi(WHO 1978). Klasifikasi hipertensi a. Menurut Etiologi 1. Hipertensi primer (HT idiopatik) Tidak ada sebab spesifik yang dikenal untuk peningkatan tekanan arteri pada kebanyakan pasien. 2. Hipertensi sekunder Dari sisa5-10% pasien Hipertensi anterior, bisa diidentifikasikan suatu penyakit yang dapat dikenali b. Menurut derajatnya 1. Ringan apabila tekanan diastolic antara 95/104 mmHg 2. Sedang antara 105-114 mmHg 3. Berat tekanan lebih tinggi dari 115 mmHg c. Menurut klasifikasi patologis 1. hipertensi baligna Tahanan pembuluh darah yang meningkat dan kerja jantung yang berlebihan pada hipertensi akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ini mengakibatkan: Perdarahan intra cerebral spontan Perdarahan subarachnoid akibat ruptur aneurisma

2. hipertensi maligna Merupakan syndrome klinis dan patologi, bentuk yang khas ditandai dengan naiknya tekanan diastrolik secara nyata, biasanya diatas 130-140 mmHg dan penyakit ginjal yang progresif.Hipertensi ini mengakibatkan: Gagal jantung disertai hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri Penglihatan kabur akibat oedem pupul dan perdarahan retina Hemotuna dan gagal ginjal akibat nekrosis fibrionoid pada glumelorus Nyeri kepala yang hebat dan perdarahan otak

3. hipertensi Pulmonaris hipertensi ini disebabkan oleh beberapa fakor antara lain: Gagal ventrikel kiri akut atau kronis yang disebabkan karena naiknya tekanan ventrikel kirinaiknya tekanan vena Stenosis mitralis karena naiknya tekanan antrium kirinaiknya tekanan vena pulmonalis Bronchitis kronis dan emphysema karena hipoksiavosokontriksi pulmonalisnaiknya tekanan vena pulmonalis Hipertensi pulmonalis primer karena naiknya tekanan pulmonalis yang tidak diketahui II. ETIOLOGI 1. faktor keturunan 2. Ciri perseorangan: Usia: paling tinggi usia 30-40 tahun Jenis kelamin: pada laki-laki sering terjadi hipertensi disbanding wanita Ras Konsumsi garam yang tinggi Pembatasan konsumsi garam dapat menurunkan tekanan darah dan mengeluarkan garam oleh obat diuretik akan menrunkan tekanan darah lebih lanjut Kegemukan/obesitas 3. Kebiasaan hidup

-

Stress atau ketegangan jiwa Dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormone adrenalin dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat sehingga tekanan darah meningkat

4. Pengaruh lain: Merokok Minum alkohol Minum obat-obatan: ephedenn, prednisone, epinefrin Kehamilan

III. TANDA DAN GEJALA a. Biasanya tanpa gejala atau tanda-tanda peringatan untuk hipertensi sering disebut Silent Killer b. Pada hipertensi berat gejala yang dialami: kelelahan, confusion, nausea, vomiting, anxiety, keringat berlebihan, musclu kemor, chestpain, epistaksis, pandangan kabur/ganda, tinnitus(telinga berdenging) c. Tanda fisik yang penting: Pengenalan tidak adanya pulpasi arteri femoralis Tekhnik pemeriksaan fisik yang periodic adalah pemeriksaan cermat perubahan vaskuler dan eksudatif progresif dalam fundus okuli Adanya progresivitas derajat konstriksi fokal dan generalisasi arferoiola retinalis Papiliderma merupakan tanda hipertensi maligna

PATOFISIOLOGI

Penyebab HT Esensial dan Primer Pe volume cairan extra selluler Pe volume darah Pe aliran darah ke jantung Me tekanan arteri

Mata Perdarahan Akumulasi darah pada mata Papilema edema G2 fungsi visual Resiko trauma

Venus vetrun me P reload Tekanan atirum

Otak Aliran darah ke otak O2 di otak

Ginjal Pe aliran darah ke ginjal Pe GFR

Suplai O2 Hipoksia Aerob-anaemb

Jantung Pe tekanan jantung Pompa jantung

ATP me Iskemia SSP Pe tekanan arteri Arteri sklerosis Odema otak Kompotensasi aldosteron Retensi air dan Na Kelemahan fisik Oliguria Intoleransi aktifitas Beban kerja jantung me Energi Menstimulasi syaraf simpatis Payah jantung O2 15 keniik IMA

Oedema Resiko kelebihan cairan

Hipoksia Terjadi perubahan metabolisme aerob ke anaemb Pe asam laktat Nyeri B6 rasa nyaman nyeri

TIK Pusing Ansietas Mual muntah Resiko ke cairan

IV. Kelainan atrium kiri Hiipertrofi ventrikel Payah ventrikel kiri

KOMPLIKASI DAN HIPERTENSI 1. Penyakit jantung hipertensi, antara lain:

Tidak jarang karena hubungan sangat tinggi antara arteros dan hipertensi maka komplikasi insufisiensi koronaria, infark miokardium, dan aneunsma ventrikel tampak selama perjalanan penyakit hipertensi menahun

2. Penyakit koronaria 3. Angina pektoris 4. Gagal ginjal 5. Hipertensi dipercepat dan maligna Pencegahan Hipertensi : 1. Mengurangi konsumsi garam berlebihan 2. Menghindari kegemukan 3. Membatasi konsumsi lemak 4. Olahraga teratur 5. Makan banyak buah dan syur segar 6. Tidak merokok dan tidak minum alkohol 7. Latihan relaksasi dan meditasi 8. Berusaha dan membina hidup sehat yang positif V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. CBC : Pemeriksaan hempoglobin/hemotokrit untuk menilai viskositas dan indicator factor resiko seperti hipercoangulabity anemia b. Kimia darah : BUN/creatinin: menilai perfusi/faal renal Glukose serum: Hiperglikemia Kadar kolesterol/trigliserida : pertambahan kadar mengidentifikasi predisposisi pembentukan plaque attheromatus Kadar serum aldosteron

d. Urine : -

Uric Acid Serum potassium Urine VMA Steroid urine Analisa urine Urine VMA Steroid urine Intra vena pyelografi (IVP) Roentgen thorax

c. Elektrolit :

e. Radiologi :

f. ECCT : menilai adanya hypertrofi myocard, pola strain,g kondoksi. VIII. PENATALAKSANAAN 1. Hipertensi Primer Walaupun program terapi standart telah diperlihatkan berhasil, namun telah diakui bahwa pasien hipertensi primer bisa juga diterapi spesifik dengan zat lain sebagai monoterapi. 2. Hipertensi Sekunder Walaupun terapi obat yang menggunakan arteri bermanfaat dalam mengobati penyakit hipertensi, namun pemikiran logis bahwa spesifik terapi, lebih bisa mengharapkan pengendalian tekanan terjadi. Secara umum obat-obatan yang digunakan untuk hipertensi : Diuretika Alfa-bloker Beta-bloker Obat yang bekerja sentral Vasodilator Antagonis Penghambat ACE

Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai umur, kebutuhan dan usia. VII. ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan I. Perubahan kenyamanan nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler otak. II. Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) b/d kelebihan intake makanan.

Diagnosa I - Kriteria standart : a. b. pengurangan. - DS : Klien mengatakan nyeri cekot-cekot/berdenyut-denyut pada saat bangun dan hilang secara spontansetelah beberapa waktu berdiri. - DO : Mual, muntah,pusing, leher kaku, mengerutkan kening. - Tujuan: Mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah otak. - Intervensi: 1. Mempertahankan bedrest selama fase akut. Rasional: Memindahkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi. 2. Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala seperti masasse punggung dan leher, elevasi kepala,kompres hangat di dahi, tehnik relaksasi distraksi. Rasional: Dapat menurunkan tekanan vaskuler cerebral dan memperlambat 3. Kurangi aktifitas atau yang memblok respon simpati, aktivitas efek dari yang menghilangkan sakit kepala komplikasinya. merangsang simpatis memperberat sakit kepala seperti batuk lama. Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral. 4. Berikan cairan, makanan lunak perawatan mulut yang teratur. Rasional: Untuk meningkatkan kenyamanan umum. 5. Kolaborasi denngan tim medis. Rasional: Untuk mendapatkan terapi obat yang sesuai. Diagnosa II b. Kriteria Standart : a. Mengidentifikasihubungan antara hipertensi dan kegemukan. Menunjukan perubahan pola makan. c. Mnempertahankan program olahrago yang tepat secara individual. Melaporkan nyeri/ketidak nyamanan hilang. Mengungkapkan metode yang memberikan

-

DS : Klien mengatakan tidak pernah mengatur pola makanan. DO : BB : 10%-20% lebih dari ideal Tujuan : BB dalam batasnormal, klien mampu merubah pola makan gaya hidup. Intervensi: 1. dan obesitas Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena dispropersi antara kapasitas aorta. Peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan rasa tubuh. 2. Tetapkan keinginan pasien menurunkan BB. Rasional: Individu harus berkeinginan untuk menurunkan BB bila maka program sama sekali tidak berhasil. 3. Kaji ulang makanan kalori harian dan pilihan diet. Rasional: Mengidentifikasi kekurangan atau kelemahan dalam proses diet membantu dalam penentuan kebutuhan individu untuk penyesuaian. 4. Kolaborasi untuk merujuk klien keahli diet. Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individu. Bantu klien memahami hubungan antara hipertensi

VIII DAFTAR PUSTAKA Arief Mansjoer. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi 2 Jakarta: EGC Corwin. Elizabeth. 2001. Buku saku potofisiologi. Edisi 8, Jakarta:EGC Doengoes. ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 Jakarta: EGC Corpenito. Lynda Juall 2000. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI Ruang Airlangga RSUD Kepanjen

Disusun Oleh: Lailatul Nur khofifah 04010046

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2006FORMAT PENGKAJIAN I. BIODATA PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Status 11. Keluarga Terdekat 12. Diagnosa Medis Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Golongan Darah No Register Alamat : Janda : Anak : HT + Gastritis : Ny. T : 70 tahun : Wanita : Islam : SD : Tani :: 1139884 : Selorejo ampel gading

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Umur Hubungan dengan pasien Pendidikan Pekerjaan Alamat : Mian : 25 tahun : Anak : SD : Tani : Selorejo ampel gading

III. ANAMNESIS A. Keluhan Utama(alasan MRS) Keluhan saat masuk : klien mengatakan badannya lemah, kepalanya pusing, dadanya sesak dan nafsu amkan menurun. Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan dadanya sesak ketika bernafas,kepalanya pusing.

B. Riwayat penyakit sekarang Paliatif Quality Regio Saverity Time NO : klien datang dengan riwayat HT dan gastritis : klien dengan keadaan pingsan : kepala pusing dan dada sesak : skala nyeri 5 : 1 minggu yang lalu Diskripsi Pasien mengatakan masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien nampak sedikit berpartisipasi dalam perawatan C. Riwayat penyakit yang lalu Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi 3 bulan dan hanya berobat di PUSKESMAS saja. D. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti klien. IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi NO 1. Pemenuhan Makan/Minum Jumlah/waktu Di rumah -Pagi : Klien makan porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk dan minum air putih. -Siang : Klien makan porsi sedang dengan - Siang : Klien makan sesuai dengan diet Di Rumah Sakit - Pagi : klien makan

Intensitas Nyeri Menurut numeric = 5

-

nyeri

sesuai dengan diet yang diberikan

nasi, sayur, lauk dan minum air putih. -Malam : Klien makan porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk dan 2. Jenis minum air putih. Nasi : putih. daging bayam. air putih. 3. Pantangan b. Pola eliminasi NO 1. Pemenuhan Eliminasi BAB/BAK Jumlah/Waktu Di Rumah Pagi : BAB 1x/hari, BAK 2x/hari. Siang : BAK 2x/hari. Mala m : BAK 2x/hari. Minum : Sayur : Lauk : Ikan, tahu, tempe, -

yang diberikan. - Malam : Klien makan sesuaidengan diet yang diberikan. Nasi : bubur Lauk : Ayam Sayur : Sop Minum: air putih. Rendah garam

Di Rumah Sakit Pagi : belum BAB, belum BAK Siang : Belum BAB, sudah BAK 1x Malam : Belum BAB dan

2.

Warna

kuningan. : jernih.

sudah BAK 1x BAB : -BAB : -BAK : kuning jernih BAK

3.

Bau

- BAB : khas - BAK : khas

-BAB : -BAK : -

4.

Konsistensi

BAB : lembek

c. Plola istirahat tidur NO 1. Pemenuhan Istirahat Tidur Jumlah/waktu 1 jam. : 1 jam. 2. Gangguan Tidur Mala m : 7 jam. Tidak mengalami gangguan tidur. Siang 2 jam. Malam : 4 jam. Klien tidak bisa tidur karena sesak nafas, muntah-muntah dan pusing. d. Pola kebersihan diri/personal Hygiene NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemenuhan Personal Hygiene Frekuensi mencuci rambut Frekuensi mandi Ftekuensi gosok gigi Warna Rambut. Bau Konsistensi Di Rumah 2 x/minggu 2x/hari 2x/hari Putih beruban Kusam Di Rumah Sakit Belum pernah Diseka 2x/hari Belum pernah Putih beruban Kusam Dirumah Pagi : 2 jam. Siang : Di Rumah Sakit Pagi :

V. PEMERIKSAAN KEPALA,WAJAH DAN LEHER 1. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan +, luka -.

Palpasi : Nyeri tekan +, pusing. 2. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan +. b. Warna iris merah. c. Kelopak mata/palpebra : oedema -, peradangan -, benjolan -. d. Pemeriksaan Visus Tanpa Snelen Card : kurang jelas. e. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis dn scera coklat. 3. Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran -, polip -. 4. Pemeriksaan Telinga Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -, perdarahan -, perforasi -. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah muda, lesi -, caries +, kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah kotor, perdarahan -, abses -. 6. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih, kelumpuhan otot-otot facialis -. 7. Pemeriksaan Leher Inspeksi dan palpasi: a. Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna -, masa -. b. Pembesaran kelenjar tiroid -. c. Pembesaran vena jugularis +. 8. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah, leher: klien mengeluh kepalanya terasa pusing.

VI. PEMERIKSAAN THORAKS DAN PARU a. b. Inspeksi Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk dada simetris. Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste +, retraksi suprasternal-, pernapasan cuping hidung +. Pola nafas : Takipneu. Palpasi Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama, cianosis -. c. d. 1. 2. 3. Perkusi Area paru sonor Auskultasi Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial bersih,area bronchovasikuler bersih. Suara ucapan : Eghophoni . Suara tambahan : Rales +.

e. Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas. VII. PEMERIKSAAN JANTUNG a. b. c. Clavikula. Inspeksi Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah. Palpasi Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji. Perkusi Tidak ada pembesaran. Batas atas Batas kiri : ICS II. : ICS VMid Batas bawah : ICS V.

Dextra. d. keras. keras. Auskultasi

Batas kanan

: ICS IV Mid Sternalis

BJ I BJ II

: Terdengar LUB tunggal (reguler), : Terdengar LUB tunggal (reguler),

e. Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan. VIII. PEMERIKSAAN ABDOMEN a. Inspeksi Bentuk abdomen datar. Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah vena -. b. Auskultasi Frekuensi peristaltik usus 15x/menit. c. Palpasi Hepar : Perabaan lunak. Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran. Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar kontralateral -. d. Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak ada kelainan. IX. PEMERIKSAAN GENETALIA Tidak Dikaji. X. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL (EKSTREMITAS) a. Inspeksi Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, Deformitas -, fraktur -, terpasang gips -.

b. -

Palpasi Oedem - -/- -/Uji kekuatan otot 5/5 5/5

XI. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6.Kesimpulan compor mentris. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala +, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -. Memeriksa nervus cranialis : Nervus III : Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +. Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +. Nervus XII : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +. Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -. Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +. XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Darah Lengkap : Leukosit : 6,250 / Hemoglobin : 15,4 b. Kimia darah Ureum SGDT SGPT : 50 mg/dl : 20 : 16 Creatinin : 0,89 mg/dl

Gula darah : 95 mg/dl XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Tidak dilakukan pemeriksaan radiology. XVI. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN Acran 3 x 1

-

Amino drip ampul Cairan RL 20 tetes/menit

ANALISA DATA Nama Umur No Reg NO 1 : Ny.T . : 70 tahun : 1139884 Data Penunjang DS: Klien Mengatakan kepalanya pusing dan cekot-cekot DO: - Wajah Grimace Ku lemah Klien sering memegang kepala dan emngeluh pusing Akral hangat TTV : N: 120x/mnt TD : 160/90 mmHg RR : 18x/mnt 2 S : 36,7C DS: Klien mengatakan tidak mau makan karena sering muntahmuntah. DO: - Ku cukup 3x/hari anemis Porsi diet dari Rumah Sakit tidak dihabiskan, hanya setengah saja yang Konjungtiva Anamis Klien lemah Klien muntah Mual muntah- Intoleransi muntah aktivitas Etiologi Peningkatan tekanan vaskuler serebral Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri(pusing/sakit kepala)

dimakan. TTV: N: 120x/mnt TD: 160/90 mmHg RR: 18x/mnt 3 S : 36,7C DS: klien mengatakan badannya lemas dan sakit, sesak ketika bernafas. DO: KU lemah Grimice + Mata anemis Rales + Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit Dispnea TTV: N: 120x/mnt TD: 120/90 mmHg RR: 18x/mnt S : 36,7C N : 120 x/menit Jaringan trauma kulit rusak Resiko tinggi infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No.Reg NO 1. : Ny. T. : 70 tahun : 1139884 TGL MUNCUL 3-Mei-2006 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri(pusing/sakit) b/d Peningkatan tekanan kepala vaskuler cerebral. 2. 15-Mei-2006 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari tubuh b/d mualmuntah. 3. 15-Mei-2006 Intoleran aktifitas b/d kelemahan fisik. TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN

IMPLEMENTASI

TGL NO DX 3-Mei- I 2006

IMPLEMENTASI 1. Mengukur tanda-tanda vital, TD : 120/80mmHg. 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan cara membatasi pengunjung 3. Menganjurkan keluarga klien untuk memijit punggung klien agar menurunkan sakit kepala dan di kompres dingin pada dahi 4. Memberikan posisi yang nyaman 5. Memberikan diet/makanan yang lunak 6. Membantu memberikan obat analgesic untuk mengurangi sakit kepala

TTD

II

1. Mengobservasi masukan klien tiap hari 2. Mendorong pasien untuk menghabiskan makanan 3. Membantu klien untuk memilih menu makan 4. Menyarankan klien untuk menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak dan kolesterol 5. Memberi tahu klien bahwa tidak muntah lagi setelah makan 6. Memberikan makanan/diit lunak dengan rendah garam 7. Mengukur tanda-tanda vital 8. Memberikan lingkungan yang nyaman saat makan

III

1. Mengukur TTV 2. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan 3. Mengobservasi respon pasien melakukan aktivitas 4. Memberikan bantuan yang diperhatikan pasien 5. mengajarkan ROM aktivitas pada pasien

EVALUASI TGL 3-Mei2006 NO. DX EVALUASI 1 S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot O : KU cukup. Wajah grimace. Klien masih sering memegang kepala Akral hangat TTV: N : 100x/menit. TD : 110/90 mmHg. RR : 16,6x/menit. S : 36,6 C. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi 2 S : Klien mengatakan tidak mau makan karena masih sering muntah O: KU cukup. Klien muntah 3x/hari berisi cairan dan makanan Klien lemas Anemis Porsi diet di RS tidak dihabiskan TTV : N : 100x/menit. TD : 110/90 mmHg. RR : 16x/menit. S : 36,6 C. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intrverensi 3 S : Klien mengatakan badanya lemas dan kalau buat gerak sakit

O : KU lemah Anemis Berbaring ditempat tidur Wajah grimace TTV : N : 100x/menit. TD : 110/90 mmHg. RR : 16x/menit. S : 36,6 C. A : Masalah belum teratasi. P : Interverensi lanjutan no. 1, 2, 4.

EVALUASI TGL NO. DX EVALUASI 10-Mei- 1 S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot 2006 berkurang O : KU cukup Wajah grimace Klien masih sering memegang kepala Akral hangat TTV: N : 100x/menit. TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S : 36,5 C. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi 2 S O: KU cukup Klien muntah 1x/hari isi cairan dan makanan Klien lemas berkurang Porsi diet dari RS dimakan setengah Nafsu makan + TTV: N : 100x/menit. TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S : 36,5 C. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3 S : Keluarga klien mengatakan lemasnya berkurang, jika badan nya digerakkan sakitnya berkurang : Klien mengatakan dia sudah mau makan walaupun

sedikit, mual muntah berkurang

O : KU baik. Anemis Berbaring dan duduk ditempat tidur Wajah grimace TTV: N : 100x/menit. TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S : 36,5 C.

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi