LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

Ruang Airlangga RSUD Kepanjen-Malang

Disusun Oleh:

Lailatul Nur Khofifah

04010046

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2006

LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

KONSEP DASAR PENYAKIT

I. DEFINISI

Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi 140/90 mmhg dan

diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya,mempunyai rentang dari tekanan

darah normal tinggi sampai hipertensi maligna(Menurut JNC).

Hipertensi adalah batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah

140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95 mmHg

dinyatakan sebagai hipertensi(WHO 1978).

Klasifikasi hipertensi

a. Menurut Etiologi

1. Hipertensi primer (HT idiopatik)

Tidak ada sebab spesifik yang dikenal untuk peningkatan tekanan arteri

pada kebanyakan pasien.

2. Hipertensi sekunder

Dari sisa5-10% pasien Hipertensi anterior, bisa diidentifikasikan suatu

penyakit yang dapat dikenali

b. Menurut derajatnya

1. Ringan apabila tekanan diastolic antara 95/104 mmHg

2. Sedang antara 105-114 mmHg

3. Berat tekanan lebih tinggi dari 115 mmHg

c. Menurut klasifikasi patologis

1. hipertensi baligna

Tahanan pembuluh darah yang meningkat dan kerja jantung yang

berlebihan pada hipertensi akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri.

Hipertensi ini mengakibatkan: Perdarahan intra cerebral spontan

Perdarahan subarachnoid akibat ruptur

aneurisma

2. hipertensi maligna

Merupakan syndrome klinis dan patologi, bentuk yang khas ditandai

dengan naiknya tekanan diastrolik secara nyata, biasanya diatas 130-140

mmHg dan penyakit ginjal yang progresif.Hipertensi ini mengakibatkan:

- Gagal jantung disertai hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri

- Penglihatan kabur akibat oedem pupul dan perdarahan retina

- Hemotuna dan gagal ginjal akibat nekrosis fibrionoid pada glumelorus

- Nyeri kepala yang hebat dan perdarahan otak

3. hipertensi Pulmonaris

hipertensi ini disebabkan oleh beberapa fakor antara lain:

- Gagal ventrikel kiri akut atau kronis yang disebabkan karena naiknya

tekanan ventrikel kiri→naiknya tekanan vena

- Stenosis mitralis karena naiknya tekanan antrium kiri→naiknya

tekanan vena pulmonalis

- Bronchitis kronis dan emphysema karena hipoksia→vosokontriksi

pulmonalis→naiknya tekanan vena pulmonalis

- Hipertensi pulmonalis primer karena naiknya tekanan pulmonalis yang

tidak diketahui

II. ETIOLOGI

1. faktor keturunan

2. Ciri perseorangan:

- Usia: paling tinggi usia 30-40 tahun

- Jenis kelamin: pada laki-laki sering terjadi hipertensi disbanding

wanita

- Ras

3. Kebiasaan hidup

- Konsumsi garam yang tinggi

Pembatasan konsumsi garam dapat menurunkan tekanan darah dan

mengeluarkan garam oleh obat diuretik akan menrunkan tekanan darah

lebih lanjut

- Kegemukan/obesitas

- Stress atau ketegangan jiwa

Dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormone adrenalin

dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat sehingga

tekanan darah meningkat

4. Pengaruh lain:

- Merokok

- Minum alkohol

- Minum obat-obatan: ephedenn, prednisone, epinefrin

- Kehamilan

III. TANDA DAN GEJALA

a. Biasanya tanpa gejala atau tanda-tanda peringatan untuk hipertensi sering

disebut “Silent Killer”

b. Pada hipertensi berat gejala yang dialami: kelelahan, confusion, nausea,

vomiting, anxiety, keringat berlebihan, musclu kemor, chestpain,

epistaksis, pandangan kabur/ganda, tinnitus(telinga berdenging)

c. Tanda fisik yang penting:

Pengenalan tidak adanya pulpasi arteri femoralis

Tekhnik pemeriksaan fisik yang periodic adalah pemeriksaan cermat

perubahan vaskuler dan eksudatif progresif dalam fundus okuli

Adanya progresivitas derajat konstriksi fokal dan generalisasi

arferoiola retinalis

Papiliderma merupakan tanda hipertensi maligna

Mata

Perdarahan

Akumulasi darah pada mata

Papilema edema

G2 fungsi visual

Resiko trauma

Oedema

Resiko kelebihan cairan

Venus vetrun me

P reload

Tekanan atirum

Otak

Hipoksia

Terjadi perubahan metabolisme aerob ke

anaemb

Aliran darah ke otak

O2 di otak

Pe asam laktat

Nyeri

B6 rasa nyaman nyeri

Iskemia SSP

Arteri sklerosis

Odema otak

TIK

Pe tekanan arteri

Pusing

Ansietas

Mual muntah

Resiko ke Ө cairan

Ginjal

Kompotensasi aldosteron

Retensi air dan Na

Oliguria

Pe aliran darah ke ginjal

Pe GFR

Suplai O2

ATP me

Energi Ө

Kelemahan fisik

Hipoksia

Aerob-anaemb

Intoleransi aktifitas

Jantung

Beban kerja jantung me

Menstimulasi syaraf simpatis

Payah jantung

Pe tekanan jantung

Pompa jantung

15 keniik

O2

IMA

Penyebab HT Esensial dan Primer

Pe volume cairan extra selluler

Pe volume darah

Pe aliran darah ke jantung

Me tekanan arteri

PATOFISIOLOGI

IV. KOMPLIKASI DAN HIPERTENSI

1. Penyakit jantung hipertensi, antara lain:

- Kelainan atrium kiri

- Hiipertrofi ventrikel

- Payah ventrikel kiri

- Tidak jarang karena hubungan sangat tinggi antara arteros dan

hipertensi maka komplikasi insufisiensi koronaria, infark miokardium,

dan aneunsma ventrikel tampak selama perjalanan penyakit hipertensi

menahun

2. Penyakit koronaria

3. Angina pektoris

4. Gagal ginjal

5. Hipertensi dipercepat dan maligna

Pencegahan Hipertensi :

1. Mengurangi konsumsi garam berlebihan

2. Menghindari kegemukan

3. Membatasi konsumsi lemak

4. Olahraga teratur

5. Makan banyak buah dan syur segar

6. Tidak merokok dan tidak minum alkohol

7. Latihan relaksasi dan meditasi

8. Berusaha dan membina hidup sehat yang positif

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. CBC : Pemeriksaan hempoglobin/hemotokrit untuk menilai viskositas dan

indicator factor resiko seperti hipercoangulabity anemia

b. Kimia darah :

- BUN/creatinin: menilai perfusi/faal renal

- Glukose serum: Hiperglikemia

- Kadar kolesterol/trigliserida : pertambahan kadar mengidentifikasi

predisposisi pembentukan plaque attheromatus

- Kadar serum aldosteron

- Uric Acid

c. Elektrolit :

- Serum potassium

- Urine VMA

- Steroid urine

d. Urine :

- Analisa urine

- Urine VMA

- Steroid urine

e. Radiologi :

- Intra vena pyelografi (IVP)

- Roentgen thorax

f. ECCT : menilai adanya hypertrofi myocard, pola strain,g³ kondoksi.

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Hipertensi Primer

Walaupun program terapi standart telah diperlihatkan berhasil, namun

telah diakui bahwa pasien hipertensi primer bisa juga diterapi spesifik

dengan zat lain sebagai monoterapi.

2. Hipertensi Sekunder

Walaupun terapi obat yang menggunakan arteri bermanfaat dalam

mengobati penyakit hipertensi, namun pemikiran logis bahwa spesifik

terapi, lebih bisa mengharapkan pengendalian tekanan terjadi.

Secara umum obat-obatan yang digunakan untuk hipertensi :

- Diuretika

- Alfa-bloker

- Beta-bloker

- Obat yang bekerja sentral

- Vasodilator

- Antagonis

- Penghambat ACE

Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar

pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi

sesuai umur, kebutuhan dan usia.

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

I. Perubahan kenyamanan nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler

otak.

II. Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) b/d kelebihan intake

makanan.

Diagnosa I

- Kriteria standart :

a. Melaporkan nyeri/ketidak nyamanan hilang.

b. Mengungkapkan metode yang memberikan

pengurangan.

- DS : Klien mengatakan nyeri cekot-cekot/berdenyut-denyut pada saat

bangun dan hilang secara spontansetelah beberapa waktu berdiri.

- DO : Mual, muntah,pusing, leher kaku, mengerutkan kening.

- Tujuan: Mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah

otak.

- Intervensi:

1. Mempertahankan bedrest selama fase akut.

Rasional: Memindahkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi.

2. Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala seperti

masasse punggung dan leher, elevasi kepala,kompres hangat di dahi,

tehnik relaksasi distraksi.

Rasional: Dapat menurunkan tekanan vaskuler cerebral dan

memperlambat atau memblok respon simpati, efek dari

menghilangkan sakit kepala komplikasinya.

3. Kurangi aktifitas yang merangsang aktivitas simpatis yang

memperberat sakit kepala seperti batuk lama.

Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan

sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral.

4. Berikan cairan, makanan lunak perawatan mulut yang teratur.

Rasional: Untuk meningkatkan kenyamanan umum.

5. Kolaborasi denngan tim medis.

Rasional: Untuk mendapatkan terapi obat yang sesuai.

Diagnosa II

- Kriteria Standart :

a. Mengidentifikasihubungan antara hipertensi dan kegemukan.

b. Menunjukan perubahan pola makan.

c. Mnempertahankan program olahrago yang tepat secara individual.

- DS : Klien mengatakan tidak pernah mengatur pola makanan.

- DO : BB : 10%-20% lebih dari ideal

- Tujuan : BB dalam batasnormal, klien mampu merubah pola makan

gaya hidup.

- Intervensi:

1. Bantu klien memahami hubungan antara hipertensi

dan obesitas

Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah

tinggi karena dispropersi antara kapasitas aorta. Peningkatan curah

jantung berkaitan dengan peningkatan rasa tubuh.

2. Tetapkan keinginan pasien menurunkan BB.

Rasional: Individu harus berkeinginan untuk menurunkan BB bila

maka program sama sekali tidak berhasil.

3. Kaji ulang makanan kalori harian dan pilihan diet.

Rasional: Mengidentifikasi kekurangan atau kelemahan dalam

proses diet membantu dalam penentuan kebutuhan individu untuk

penyesuaian.

4. Kolaborasi untuk merujuk klien keahli diet.

Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi

kebutuhan diet individu.

VIII DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi 2 Jakarta: EGC

Corwin. Elizabeth. 2001. Buku saku potofisiologi. Edisi 8, Jakarta:EGC

Doengoes. ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 Jakarta: EGC

Corpenito. Lynda Juall 2000. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8,

Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Ruang Airlangga RSUD Kepanjen

Disusun Oleh:

Lailatul Nur khofifah

04010046

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2006

FORMAT PENGKAJIAN

I. BIODATA PASIEN

1. Nama : Ny. T

2. Umur : 70 tahun

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Tani

7. Golongan Darah : -

8. No Register : 1139884

9. Alamat : Selorejo ampel gading

10. Status : Janda

11. Keluarga Terdekat : Anak

12. Diagnosa Medis : HT + Gastritis

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Mi’an

2. Umur : 25 tahun

3. Hubungan dengan pasien : Anak

4. Pendidikan : SD

5. Pekerjaan : Tani

6. Alamat : Selorejo ampel gading

III. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama(alasan MRS)

- Keluhan saat masuk : klien mengatakan badannya lemah,

kepalanya pusing, dadanya sesak dan nafsu amkan menurun.

- Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan dadanya sesak ketika

bernafas,kepalanya pusing.

B. Riwayat penyakit sekarang

Paliatif : klien datang dengan riwayat HT dan gastritis

Quality : klien dengan keadaan pingsan

Regio : kepala pusing dan dada sesak

Saverity : skala nyeri 5

Time : ± 1 minggu yang lalu

NO Intensitas Nyeri Diskripsi

Menurut numeric = 5 - Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

- Pasien nampak gelisah

- Pasien nampak sedikit berpartisipasi

dalam perawatan

C. Riwayat penyakit yang lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ± 3 bulan dan hanya

berobat di PUSKESMAS saja.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit yang sama seperti klien.

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

NO Pemenuhan

Makan/Minum

Di rumah Di Rumah Sakit

1. Jumlah/waktu -Pagi : Klien makan

porsi sedang dengan

nasi, sayur, lauk dan

minum air putih.

-Siang : Klien makan

- Pagi : klien makan

sesuai dengan diet

yang diberikan

- Siang : Klien makan

porsi sedang dengan

nasi, sayur, lauk dan

minum air putih.

-Malam : Klien makan

porsi sedang dengan

nasi, sayur, lauk dan

minum air putih.

sesuai dengan diet

yang diberikan.

- Malam : Klien makan

sesuaidengan diet

yang diberikan.

2. Jenis - Nasi : putih.

- Lauk : Ikan,

tahu, tempe, daging

- Sayur : bayam.

- Minum : air

putih.

- Nasi : bubur

- Lauk : Ayam

- Sayur : Sop

- Minum: air

putih.

3. Pantangan - Rendah garam

b. Pola eliminasi

NO Pemenuhan Eliminasi

BAB/BAK

Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Jumlah/Waktu - Pagi : BAB

1x/hari, BAK

2x/hari.

- Siang :

BAK 2x/hari.

- Malam :

BAK 2x/hari.

- Pagi : belum

BAB, belum BAK

- Siang : Belum

BAB, sudah BAK 1x

- Malam : Belum

BAB dan sudah

BAK 1x

2. Warna - BAB :

kuningan.

- BAK : jernih.

-BAB : -

-BAK : kuning jernih

3. Bau - BAB : khas

- BAK : khas

-BAB : -

-BAK : -

4. Konsistensi BAB : lembek -

c. Plola istirahat tidur

NO Pemenuhan Istirahat

Tidur

Dirumah Di Rumah Sakit

1. Jumlah/waktu - Pagi : ± 1

jam.

- Siang : ± 1

jam.

- Malam : ± 7

jam.

- Pagi : ± 2 jam.

- Siang : ± 2 jam.

- Malam : ± 4

jam.

2. Gangguan Tidur Tidak mengalami

gangguan tidur.

Klien tidak bisa tidur

karena sesak nafas,

muntah-muntah dan

pusing.

d. Pola kebersihan diri/personal Hygiene

NO Pemenuhan Personal

Hygiene

Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Frekuensi mencuci

rambut

2 x/minggu Belum pernah

2. Frekuensi mandi 2x/hari Diseka 2x/hari

3. Ftekuensi gosok gigi 2x/hari Belum pernah

4. Warna Rambut. Putih beruban Putih beruban

5. Bau - -

6. Konsistensi Kusam Kusam

V. PEMERIKSAAN KEPALA,WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan +, luka -.

Palpasi : Nyeri tekan +, pusing.

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan +.

b. Warna iris merah.

c. Kelopak mata/palpebra : oedema -, peradangan -, benjolan -.

d. Pemeriksaan Visus

Tanpa Snelen Card : kurang jelas.

e. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis dn scera coklat.

3. Pemeriksaan Hidung

Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran -,

polip -.

4. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -,

perdarahan -, perforasi -.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah

muda, lesi -, caries +, kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah

kotor, perdarahan -, abses -.

6. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih,

kelumpuhan otot-otot facialis -.

7. Pemeriksaan Leher

Inspeksi dan palpasi:

a. Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna -, masa -.

b. Pembesaran kelenjar tiroid -.

c. Pembesaran vena jugularis +.

8. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah,

leher:

klien mengeluh kepalanya terasa pusing.

VI. PEMERIKSAAN THORAKS DAN PARU

a. Inspeksi

- Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk

dada simetris.

- Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste +, retraksi

suprasternal-, pernapasan cuping hidung +.

- Pola nafas : Takipneu.

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama,

cianosis -.

c. Perkusi

Area paru sonor

d. Auskultasi

1. Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial

bersih,area bronchovasikuler bersih.

2. Suara ucapan : Eghophoni –.

3. Suara tambahan : Rales +.

e. Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan

paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas.

VII. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi

Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah.

b. Palpasi

Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji.

c. Perkusi

Tidak ada pembesaran.

- Batas atas : ICS II.

- Batas bawah : ICS V.

- Batas kiri : ICS VMid

Clavikula.

- Batas kanan : ICS IV Mid Sternalis

Dextra.

d. Auskultasi

- BJ I : Terdengar “LUB” tunggal (reguler),

keras.

- BJ II : Terdengar “LUB” tunggal (reguler),

keras.

e. Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada

kelainan.

VIII. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi

- Bentuk abdomen datar.

- Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah

vena -.

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltik usus 15x/menit.

c. Palpasi

- Hepar : Perabaan lunak.

- Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.

- Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar

kontralateral -.

d. Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak

ada kelainan.

IX. PEMERIKSAAN GENETALIA

Tidak Dikaji.

X. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

(EKSTREMITAS)

a. Inspeksi

Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, Deformitas -, fraktur -,

terpasang gips -.

b. Palpasi

- Oedem - -/- -/-

- Uji kekuatan otot 5/5 5/5

XI. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik

6.Kesimpulan compor mentris.

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala

+, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.

Memeriksa nervus cranialis :

- Nervus III : Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +.

- Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +.

- Nervus XII : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +.

Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -.

Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah Lengkap :

Leukosit : 6,250 / µℓ

Hemoglobin : 15,4

b. Kimia darah

Ureum : 50 mg/dl

Creatinin : 0,89 mg/dl

SGDT : 20

SGPT : 16

Gula darah : 95 mg/dl

XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Tidak dilakukan pemeriksaan radiology.

XVI. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

- Acran 3 x 1

- Amino drip ½ ampul

- Cairan RL 20 tetes/menit

ANALISA DATA

Nama : Ny.T .

Umur : 70 tahun

No Reg : 1139884

NO Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS: “Klien Mengatakan kepalanya

pusing dan cekot-cekot”

DO: - Wajah Grimace

- Ku lemah

- Klien sering memegang

kepala dan emngeluh

pusing

- Akral hangat

- TTV : N: 120x/mnt

TD : 160/90 mmHg

RR : 18x/mnt

S : 36,7ºC

Peningkatan

tekanan

vaskuler

serebral

Gangguan rasa

nyaman

nyeri(pusing/sakit

kepala)

2 DS: “Klien mengatakan tidak mau

makan karena sering muntah-

muntah.’’

DO: - Ku cukup

- Anamis

- Klien lemah

- Klien muntah ± 3x/hari

- Konjungtiva anemis

- Porsi diet dari Rumah

Sakit tidak dihabiskan,

hanya setengah saja yang

dimakan.

- TTV: N: 120x/mnt

Mual muntah-

muntah

Intoleransi

aktivitas

TD: 160/90 mmHg

RR: 18x/mnt

S : 36,7ºC

3 DS: “klien mengatakan badannya

lemas dan sakit, sesak ketika

bernafas.”

DO:

- KU lemah

- Grimice +

- Mata anemis

- Rales +

- Klien terpasang infus RL

20 tetes/menit

- Dispnea

- TTV: N: 120x/mnt

TD: 120/90 mmHg

RR: 18x/mnt

S : 36,7ºC

N : 120 x/menit

Jaringan

trauma kulit

rusak

Resiko tinggi

infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. T.

Umur : 70 tahun

No.Reg : 1139884

NO TGL

MUNCUL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

TERATASI

TANDA

TANGAN

1.

2.

3.

3-Mei-2006

15-Mei-2006

15-Mei-2006

Gangguan rasa nyaman

nyeri(pusing/sakit) b/d

Peningkatan tekanan

kepala vaskuler cerebral.

Gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi kurang

dari tubuh b/d mual-

muntah.

Intoleran aktifitas b/d

kelemahan fisik.

IMPLEMENTASI

TGL NO DX IMPLEMENTASI TTD

3-Mei-

2006

I

II

III

1. Mengukur tanda-tanda vital, TD : 120/80mmHg.

2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang

dengan cara membatasi pengunjung

3. Menganjurkan keluarga klien untuk memijit

punggung klien agar menurunkan sakit kepala dan di

kompres dingin pada dahi

4. Memberikan posisi yang nyaman

5. Memberikan diet/makanan yang lunak

6. Membantu memberikan obat analgesic untuk

mengurangi sakit kepala

1. Mengobservasi masukan klien tiap hari

2. Mendorong pasien untuk menghabiskan makanan

3. Membantu klien untuk memilih menu makan

4. Menyarankan klien untuk menghindari makanan

yang mengandung tinggi lemak dan kolesterol

5. Memberi tahu klien bahwa tidak muntah lagi setelah

makan

6. Memberikan makanan/diit lunak dengan rendah

garam

7. Mengukur tanda-tanda vital

8. Memberikan lingkungan yang nyaman saat makan

1. Mengukur TTV

2. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas

sesuai kemampuan

3. Mengobservasi respon pasien melakukan aktivitas

4. Memberikan bantuan yang diperhatikan pasien

5. mengajarkan ROM aktivitas pada pasien

EVALUASI

TGL NO. DX EVALUASI

3-Mei-

2006

1

2

3

S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot

O :

- KU cukup.

- Wajah grimace.

- Klien masih sering memegang kepala

- Akral hangat

- TTV: N : 100x/menit.

TD : 110/90 mmHg.

RR : 16,6x/menit.

S : 36,6º C.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan tidak mau makan karena masih sering

muntah

O:

- KU cukup.

- Klien muntah ± 3x/hari berisi cairan dan makanan

- Klien lemas

- Anemis

- Porsi diet di RS tidak dihabiskan

- TTV : N : 100x/menit.

TD : 110/90 mmHg.

RR : 16x/menit.

S : 36,6º C.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intrverensi

S : Klien mengatakan badanya lemas dan kalau buat gerak

sakit

O :

- KU lemah

- Anemis

- Berbaring ditempat tidur

- Wajah grimace

- TTV : N : 100x/menit.

TD : 110/90 mmHg.

RR : 16x/menit.

S : 36,6º C.

A : Masalah belum teratasi.

P : Interverensi lanjutan no. 1, 2, 4.

EVALUASI

TGL NO. DX EVALUASI

10-Mei-

2006

1

2

3

S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot

berkurang

O :

- KU cukup

- Wajah grimace

- Klien masih sering memegang kepala

- Akral hangat

- TTV: N : 100x/menit.

TD : 120/100 mmHg.

RR : 20x/menit.

S : 36,5º C.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan dia sudah mau makan walaupun

sedikit, mual muntah berkurang

O:

- KU cukup

- Klien muntah 1x/hari isi cairan dan makanan

- Klien lemas berkurang

- Porsi diet dari RS dimakan setengah

- Nafsu makan +

- TTV: N : 100x/menit.

TD : 120/100 mmHg.

RR : 20x/menit.

S : 36,5º C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : Keluarga klien mengatakan lemasnya berkurang, jika

badan nya digerakkan sakitnya berkurang

O :

- KU baik.

- Anemis –

- Berbaring dan duduk ditempat tidur

- Wajah grimace

- TTV: N : 100x/menit.

TD : 120/100 mmHg.

RR : 20x/menit.

S : 36,5º C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi