APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA PER …INVERSIONE DELLA PIRAMIDE DIAGNOSTICA •(V. Rucco, Il dolore vertebrale, Verduci Ed.1996) MODERNO INQUADRAMENTO DEL DOLORE VERTEBRALE I LIVELLO

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINIPER IMMAGINI

LOMBALGIALOMBALGIA

www.fisiokinesiterapia.biz

LOMBALGIA LOMBALGIA

EVIDENZEEVIDENZEEE

MANAGEMENT POSSIBILEMANAGEMENT POSSIBILE

CENNI DI ANATOMIACENNI DI ANATOMIA

Struttura unitaria a snodi multipli Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che condizioni sia statiche che dinamichedinamiche

Pietrogrande

Il rachide è dunque costituito da molte parti, che devono funzionare insieme e che si influenzano reciprocamente

Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

Rapporti articolari• Contrae rapporti con il

cingolo scapolare, il torace ed il cingolo lombopelvico

Topografia

Conformazione specifica per ogni tratto rachideo

• Cervicale 7 vertebre

• Toracica 12 “

• Lombare 5 “

• Sacro-coccigea 9/10 “33-34 vertebre

Curve sagittaliCervicale convessità anteriore (lordosi) Toracica convessità posteriore (cifosi 37°)Lombare convessità anteriore (lordosi +/- 50°)Sacro-coccigea convessità posteriore

Il disco intervertebraleStruttura

Anulus fibroso: rappresenta la porzione perifericaconsistente ed elastica, costituita da lamelle concentricheformate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.

Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale,posta al centro del disco con funzione di assorbire e diridistribuire uniformemente alla periferia (sulle sup. cartilaginee dei corpi vertebrali contigui), le sollecitazionistatico dinamiche che riceve.(maggior parte di acqua)

ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:la lombalgia non la lombalgia non èè unun’’entitentitààclinica ma sintomo di affezioni clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la diverse che hanno in comune la

manifestazione dolorosa in manifestazione dolorosa in sede lombaresede lombare

LOMBALGIA LOMBALGIA

La Lombalgia La Lombalgia èè caratterizzata da dolore, caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigiditcontrattura muscolare e rigiditàà, , localizzate fra il margine inferiore localizzate fra il margine inferiore delldell’’arcata costale e le pieghe arcata costale e le pieghe gluteegluteeinferiori.inferiori.

Quando si verifica irradiazione allQuando si verifica irradiazione all’’arto arto inferiore si parla di Lombosciatalgiainferiore si parla di Lombosciatalgia

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La lombalgia La lombalgia èè un problema di salute un problema di salute diffuso in tutto il mondo e rappresenta la diffuso in tutto il mondo e rappresenta la pipiùù frequente malattia dellfrequente malattia dell’’uomo dopo il uomo dopo il comune raffreddorecomune raffreddoreTra il il 65 e lTra il il 65 e l’’80 % della popolazione 80 % della popolazione mondiale mondiale èè destinata a presentare un destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto episodio di lombalgia ad un certo punto della vitadella vitadal 60 al 90 % dei lavoratori europei dal 60 al 90 % dei lavoratori europei èèaffetto da disturbi lombari (dati UE)affetto da disturbi lombari (dati UE)

PROBLEMATICHE PROBLEMATICHE ““STORICHESTORICHE””NELLNELL’’APPROCCIO AL DOLORE VERTEBRALE APPROCCIO AL DOLORE VERTEBRALE

Struttura logica di tipo piramidale (fino al 1970), Struttura logica di tipo piramidale (fino al 1970), basata sullbasata sull’’indagine radiologica tradizionale e indagine radiologica tradizionale e sulla progressiva ascesa verso livelli diagnostici sulla progressiva ascesa verso livelli diagnostici pipiùù elevati.elevati.Se la causa di dolore non era chiarita: Se la causa di dolore non era chiarita: lombalgielombalgiefunzionali, posturali, da stress.funzionali, posturali, da stress.Fattori di interferenza a vari livelli.Fattori di interferenza a vari livelli.

(V. (V. RuccoRucco, Il dolore vertebrale, , Il dolore vertebrale, VerduciVerduciEd.1996)Ed.1996)

FATTORIFATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO DI INTERFERENZA A LIVELLO CLINICOCLINICO

TAUTOLOGIA (ripetizione in linguaggio forbito dello TAUTOLOGIA (ripetizione in linguaggio forbito dello stesso sintomo riferito dal paziente).stesso sintomo riferito dal paziente).GENERALIZZAZIONI (meccanismo psicologico in base GENERALIZZAZIONI (meccanismo psicologico in base al quale si tende a semplificare la realtal quale si tende a semplificare la realtàà: es. definire : es. definire sciatica ogni dolore irradiato allsciatica ogni dolore irradiato all’’arto inferiore).arto inferiore).TRUISMO (una frase nella quale si collega a una veritTRUISMO (una frase nella quale si collega a una veritààlapalissiana una affermazione di cui non si fornisce lapalissiana una affermazione di cui non si fornisce spiegazione). Lombalgia da spiegazione). Lombalgia da discartrosidiscartrosi..METAFORE (figure retoriche che trasmettono con un METAFORE (figure retoriche che trasmettono con un linguaggio analogico un messaggio in forma linguaggio analogico un messaggio in forma mascherata) mascherata)

(V(V. RuccoRucco Il dolore vertebrale, Il dolore vertebrale, VerduciVerduci

FATTORIFATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO DI INTERFERENZA A LIVELLO RADIODIAGNOSTICORADIODIAGNOSTICO

ICONOLATRIA E MISTICISMO (convinzione quasi ICONOLATRIA E MISTICISMO (convinzione quasi religiosa che ciò che si vede in una indagine religiosa che ciò che si vede in una indagine radiografica, o non si radiografica, o non si ““visualizzavisualizza”” per accettazione del per accettazione del solo referto, sia certamente la causa della sindrome solo referto, sia certamente la causa della sindrome dolorosa.dolorosa.INTOSSICAZIONI DA IMMAGINI (Tipica di chi si INTOSSICAZIONI DA IMMAGINI (Tipica di chi si occupa di pazienti che si presentano in ambulatorio occupa di pazienti che si presentano in ambulatorio con gli esami radiografici degli ultimi 10 anni..) con gli esami radiografici degli ultimi 10 anni..) SCARSO SENSO CRITICO DEL RADIOLOGO (chiari SCARSO SENSO CRITICO DEL RADIOLOGO (chiari segni di segni di spondiloartrosispondiloartrosi, ernie di , ernie di SchmorlSchmorl etcetc))

(V(V. RuccoRucco Il dolore vertebrale, Il dolore vertebrale, VerduciVerduci

FATTORIFATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO DI INTERFERENZA A LIVELLO TERAPEUTICOTERAPEUTICO

AUTOMATISMI TERAPEUTICI (meccanismi che AUTOMATISMI TERAPEUTICI (meccanismi che scattano in modo acritico e irrazionale di fronte scattano in modo acritico e irrazionale di fronte a una diagnosi)a una diagnosi)NICHILISMI (ostinazione nel sostenere una NICHILISMI (ostinazione nel sostenere una teoria mai dimostrata nel trattamento teoria mai dimostrata nel trattamento farmacologico) farmacologico) DEFORMAZIONE DELLA REALTADEFORMAZIONE DELLA REALTA’’ (utilizzo di (utilizzo di terminologie diagnostiche non riconosciute e terminologie diagnostiche non riconosciute e non non validatevalidate))

(V(V RuccoRucco Il dolore vertebraleIl dolore vertebrale

LUOGHI COMUNI NELLA LOMBALGIALUOGHI COMUNI NELLA LOMBALGIA

““Il mio dottore mi curava come sciatica, invece era Il mio dottore mi curava come sciatica, invece era unun’’ernia..ernia..””

““Mi hanno fatto le lastre alla schiena, ma non hanno Mi hanno fatto le lastre alla schiena, ma non hanno visto niente. Poi, con la TAC, visto niente. Poi, con la TAC, èè venuta fuori unvenuta fuori un’’ernia..ernia..””

““Mi hannoMi hanno detto di non farmi operare perchdetto di non farmi operare perchéé con la con la ginnastica lginnastica l’’ernia rientra.ernia rientra.””

““Mi opera con il laser?Mi opera con il laser?””

(es(estratto da tratto da HumanitasHumanitas Salute, 3 Salute, 3 ottobre 2005)ottobre 2005)

LE FRASI DA NON USARELE FRASI DA NON USARE

““lei ha la schiena di una persona di 80 anni..lei ha la schiena di una persona di 80 anni..””

““i miei colleghi non hanno capito niente..i miei colleghi non hanno capito niente..””

““se non si impegna finirse non si impegna finiràà su una sedia a su una sedia a rotelle..rotelle..””

““magari con una risonanza capiamo di pimagari con una risonanza capiamo di piùù....””

MODERNO INQUADRAMENTO DEL DOLORE MODERNO INQUADRAMENTO DEL DOLORE VERTEBRALEVERTEBRALE

SOLO LE STRUTTURE VERTEBRALI RICCHE DI SOLO LE STRUTTURE VERTEBRALI RICCHE DI RECETTORI ALGOGENI POSSONO DETERMINARE, IN RECETTORI ALGOGENI POSSONO DETERMINARE, IN SEGUITO AD UN EVENTO PATOLOGICO) LA COMPARSA SEGUITO AD UN EVENTO PATOLOGICO) LA COMPARSA DEL SINTOMO DOLORE.DEL SINTOMO DOLORE.

INVERSIONE DELLA PIRAMIDE DIAGNOSTICAINVERSIONE DELLA PIRAMIDE DIAGNOSTICA

•(V. Rucco, Il dolore vertebrale, Verduci Ed.1996)

MODERNO INQUADRAMENTO DEL DOLORE MODERNO INQUADRAMENTO DEL DOLORE VERTEBRALEVERTEBRALE

II°° LIVELLO DIAGNOSTICO: individuazione della causa di algia LIVELLO DIAGNOSTICO: individuazione della causa di algia vertebrale (anamnesi, esame clinico distrettuale del rachide, esvertebrale (anamnesi, esame clinico distrettuale del rachide, esame ame neurologico)neurologico)

IIII°° LIVELLO DIAGNOSTICO: individuazione delle condizioni LIVELLO DIAGNOSTICO: individuazione delle condizioni patologiche che possono favorire lpatologiche che possono favorire l’’insorgere del dolore vertebrale insorgere del dolore vertebrale (esame clinico globale statico e dinamico del rachide, diagnosti(esame clinico globale statico e dinamico del rachide, diagnostica ca per immagini)per immagini)

(V. (V. RuccoRucco, Il dolore vertebrale, , Il dolore vertebrale, VerduciVerduci Ed.1996)Ed.1996)

““..E cosa sanno, ..E cosa sanno, ArganArgan? Oh, s? Oh, sìì, , sanno moltissimo di scienze sanno moltissimo di scienze

umane, sanno il latino, sanno umane, sanno il latino, sanno nomenclarenomenclare le malattie secondo le malattie secondo gli etimi greci, le sanno definire gli etimi greci, le sanno definire

e classificare; ma quando si e classificare; ma quando si tratta di guarirle, questo tratta di guarirle, questo èè

quello che non sanno fare mai.quello che non sanno fare mai.””

((MoliMoliéérere, Il Malato Immaginario, 1673), Il Malato Immaginario, 1673)

APPROCCIO APPROCCIO MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE

PERCHEPERCHE’’

NECESSITANECESSITA’’ DI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI IN AUMENTO E SEMPRE PIUIN AUMENTO E SEMPRE PIU’’ COSTOSICOSTOSI

TRATTAMENTI TERAPEUTICI DI VARIA NATURA TRATTAMENTI TERAPEUTICI DI VARIA NATURA E NON SEMPRE SCIENTIFICAMENTE VALIDATIE NON SEMPRE SCIENTIFICAMENTE VALIDATI


COMECOME

IL LAVORO IN EQUIPE EVIDENZIA E VALORIZZA LE IL LAVORO IN EQUIPE EVIDENZIA E VALORIZZA LE DIFFERENZE FRA LE IMPOSTAZIONI CLINICHE E DIFFERENZE FRA LE IMPOSTAZIONI CLINICHE E CONCETTUALI DEI VARI SPECIALISTICONCETTUALI DEI VARI SPECIALISTI

SOLO DA UN LAVORO DI COLLABORAZIONE IN CUI SOLO DA UN LAVORO DI COLLABORAZIONE IN CUI OGNUNO EOGNUNO E’’ DISPOSTO AD APPRENDERE DALLDISPOSTO AD APPRENDERE DALL’’ALTRO ALTRO E AD INTEGRARE IL PROPRIO BAGAGLIO CULTURALE E AD INTEGRARE IL PROPRIO BAGAGLIO CULTURALE PUOPUO’’ SORGERE QUALCOSA DI VERAMENTE NUOVOSORGERE QUALCOSA DI VERAMENTE NUOVO


LONGLONG--TERM OUTCOMES IN MULTIDISCIPLINARY TERM OUTCOMES IN MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF CRONIC LOW BACK PAIN: RESULTS TREATMENT OF CRONIC LOW BACK PAIN: RESULTS OF A 13OF A 13--YEAR FOLLOWYEAR FOLLOW--UP.UP.Spine. 29(8): 850Spine. 29(8): 850--855, 855, AprilApril 15, 2004.15, 2004.PatrickPatrick L.E., L.E., AltmaierAltmaier E.M., E.M., FoundFound E.M. E.M.

““...Conclusions.Conclusions: the data : the data lendlend supportsupport toto the the longlong--termterm effectivnesseffectivness of of multisciplinarymultisciplinary treatment treatment programsprograms forfor chronicchronic lowlow back back painpain””


LEAN THINKINGLEAN THINKINGCome creare valore e bandire gli sprechiCome creare valore e bandire gli sprechi

JamesJames P. P. WomackWomack danieldaniel T. T. JonesJones. . IsvorIsvor Fiat Fiat –– GueriniGuerini e e ass.ass.Milano 2000Milano 2000

““..l..l’’obiettivo fondamentale del pensiero snello obiettivo fondamentale del pensiero snello èè fornire il valore perfetto fornire il valore perfetto per il cliente attraverso un apposito processo di creazione che per il cliente attraverso un apposito processo di creazione che comprende comprende elementi relativi a progettazione, realizzazione e assistenza peelementi relativi a progettazione, realizzazione e assistenza per tutto il r tutto il ciclo del prodottociclo del prodotto””


LEAN THINKINGLEAN THINKING(Come creare valore e bandire gli sprechi)(Come creare valore e bandire gli sprechi)

QUESTI PRINCIPI VALGONO SOLO PER LQUESTI PRINCIPI VALGONO SOLO PER L’’INDUSTRIA INDUSTRIA MANIFATTURIERA O POSSONO ESSERE APPLICATI ANCHE AD MANIFATTURIERA O POSSONO ESSERE APPLICATI ANCHE AD ALTRI CAMPI, AD ESEMPIO ALLA SANITAALTRI CAMPI, AD ESEMPIO ALLA SANITA’’??

La sanitLa sanitàà èè progettata dal punto di vista dellprogettata dal punto di vista dell’’organigramma, organigramma, delle funzioni e delldelle funzioni e dell’”’”efficienzaefficienza””, ogni centro specializzato , ogni centro specializzato èèmolto costoso e deve essere utilizzato al massimo, il paziente molto costoso e deve essere utilizzato al massimo, il paziente pertanto viene fatto pertanto viene fatto ““giraregirare”” in questo sistema estremamente in questo sistema estremamente complesso, con code, attese e processi sconnessi.complesso, con code, attese e processi sconnessi.


LEAN THINKINGLEAN THINKING(Come creare valore e bandire gli sprechi)(Come creare valore e bandire gli sprechi)Possibile trasformazione del processo sanitario in unPossibile trasformazione del processo sanitario in un’’ottica snella:ottica snella:

Porre in primo piano il pazientePorre in primo piano il pazienteCondurlo attraverso il sistema secondo un flusso (attualmente siCondurlo attraverso il sistema secondo un flusso (attualmente sipone in primo piano lpone in primo piano l’’organizzazione e la sua efficienza)organizzazione e la sua efficienza)Rivedere lRivedere l’’organizzazione del sistema passando ad una organizzazione del sistema passando ad una riorganizzazione delle competenze in team interfunzionali collocriorganizzazione delle competenze in team interfunzionali collocati in ati in unico posto (analogo ad una cella produttiva)unico posto (analogo ad una cella produttiva)Attenzione e trattamento continuo del paziente fino alla soluzioAttenzione e trattamento continuo del paziente fino alla soluzione ne del suo problema del suo problema

QUINDI ?QUINDI ?


Nella patologia del rachide anche in sintonia con il Nella patologia del rachide anche in sintonia con il Pensare Snello Pensare Snello ((LeanLean ThinkingThinking), vera), vera rivoluzione culturale rivoluzione culturale con con miglioramento della qualitmiglioramento della qualitàà delle curedelle cure perchperchééverrebbero perse meno informazioni nel passaggio da verrebbero perse meno informazioni nel passaggio da uno specialista alluno specialista all’’altro, meno possibilitaltro, meno possibilitàà di errori, pidi errori, piùùsemplici sistemi di gestione delle informazioni, semplici sistemi di gestione delle informazioni, diminuzione drastica dei costi delldiminuzione drastica dei costi dell’’intero processo.intero processo.

LE CAUSE DEL DOLORE LOMBARELE CAUSE DEL DOLORE LOMBARE

1) TRAUMATICHE1) TRAUMATICHE

Ernia del discoErnia del discofratture da compressionefratture da compressionefratturafrattura--lussazionelussazionespondilolisi traumaticaspondilolisi traumatica

LE CAUSE DEL DOLORE LOMBARELE CAUSE DEL DOLORE LOMBARE

2) 2) AtraumaticheAtraumatiche

patologia degenerativa del discopatologia degenerativa del discostenosi vertebralestenosi vertebraleartriti infiammatorieartriti infiammatoriespondilolisi e spondilolistesispondilolisi e spondilolistesineoplasieneoplasie

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO

AttivitAttivitàà lavorativa: intensa attivitlavorativa: intensa attivitàà, , atteggiamenti posturali statici, atteggiamenti posturali statici, frequenti flessioni o torsioni, frequenti flessioni o torsioni, sollevamento di pesi, movimenti sollevamento di pesi, movimenti ripetitivi, sollecitazioni da parte di ripetitivi, sollecitazioni da parte di vibrazioni (guida di veicoli)vibrazioni (guida di veicoli)

peso corporeo (discutibile)peso corporeo (discutibile)

fumo fumo

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

LOMBALGIA DI ORIGINE LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICAMECCANICALOMBALGIA DI ORIGINE NON LOMBALGIA DI ORIGINE NON MECCANICA MECCANICA LOMBALGIA DA MALATTIE LOMBALGIA DA MALATTIE VISCERALIVISCERALI

LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICA

•Ernia del disco

•Fratture vertebrali

•Artrosi lombare

•Spondilolistesi

•Stenosi del canale vertebrale

•Lombalgia comune su base muscolare

LOMBALGIA DI ORIGINE NON MECCANICA

•Patologie reumatologiche (A.R., Spondilite anchilosante, Artrite psoriasica, S.di Reiter, Artriti enteropatiche)

•Patologie settiche (M. di Pott, Discite, Osteomielite vertebrale, Ascesso epidurale)

•Morbo di Paget

LOMBALGIA DA MALATTIE VISCERALI

•Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)•Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)•Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)•Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)•Patologie dell’apparato gastrointestinale(neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)•Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)

CARATTERISTICHE DEL DOLORE CARATTERISTICHE DEL DOLORE MECCANICOMECCANICO

Insorgenza diurnaInsorgenza diurnaMigliora con il riposoMigliora con il riposoRigiditRigiditàà mattutina assente o <30 mattutina assente o <30 minminIndici di flogosi normaliIndici di flogosi normalisegni clinici di flogosi assentisegni clinici di flogosi assenti

CARATTERISTICHE DEL DOLORE CARATTERISTICHE DEL DOLORE INFIAMMATORIOINFIAMMATORIO

Insorgenza notturnaInsorgenza notturnaNon migliora con il riposoNon migliora con il riposoRigiditRigiditàà mattutina > 60 mattutina > 60 minminIndici di flogosi elevatiIndici di flogosi elevatisegni clinici di flogosi presentisegni clinici di flogosi presenti

LOMBALGIA DI ORIGINE LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICAMECCANICA

La piLa piùù frequente (90 % di tutte le frequente (90 % di tutte le manifestazioni)manifestazioni)Cause strutturali o funzionaliCause strutturali o funzionaliSempre compromissione delle interazioni Sempre compromissione delle interazioni meccaniche alla base della mobilitmeccaniche alla base della mobilitààlombarelombareInsorgenza del dolore per irritazione di Insorgenza del dolore per irritazione di uno o piuno o piùù tessuti tessuti algosensibilialgosensibili

LOMBALGIA DI ORIGINE MECCANICA

•Ernia del disco

•Fratture vertebrali

•Artrosi lombare

•Spondilolistesi

•Stenosi del canale vertebrale

•Lombalgia comune su base muscolare

ERNIA DEL DISCOERNIA DEL DISCO

Fisiopatologia del discoFisiopatologia del discoSollecitazioni meccanicheSollecitazioni meccanicheClassificazione delle protrusioniClassificazione delle protrusioniEsame clinicoEsame clinicoEsami strumentaliEsami strumentali

ERNIA DEL DISCOERNIA DEL DISCO((Fisiopatologia del disco)Fisiopatologia del disco)

Ammortizzatore naturaleAmmortizzatore naturaleNucleoNucleoAnello fibrosoAnello fibrosoRisposta Risposta ““idraulicaidraulica”” alle sollecitazionialle sollecitazioniPompa idrostaticaPompa idrostaticaPerdita di trofismo e contenuto liquidoPerdita di trofismo e contenuto liquido

ERNIA DEL DISCOERNIA DEL DISCO((sollecitazioni meccaniche)sollecitazioni meccaniche)

Deterioramento delle strutture Deterioramento delle strutture osteoarticolariosteoarticolariAtteggiamenti posturali staticiAtteggiamenti posturali staticiFlessioni e/o torsioni frequentiFlessioni e/o torsioni frequentiSollevamento e movimentazione di pesiSollevamento e movimentazione di pesiMovimenti ripetitiviMovimenti ripetitiviVibrazioniVibrazioni

ERNIA DEL DISCO ERNIA DEL DISCO (Classificazione delle protrusioni)(Classificazione delle protrusioni)

ProtrusioneProtrusione

Ernia estrusaErnia estrusa

Ernia sequestrataErnia sequestrata

ERNIA DEL DISCO ERNIA DEL DISCO (Esame clinico)(Esame clinico)

Storia ed evoluzione della patologiaStoria ed evoluzione della patologiaLocalizzazione del dolore, irradiazioni, Localizzazione del dolore, irradiazioni, contratture, parestesie, paresi, contratture, parestesie, paresi, valutazione dei ROTvalutazione dei ROTTest (innalzamento dellTest (innalzamento dell’’arto esteso, arto esteso, Lasegue, Wassermann, Lasegue, Wassermann, DelitalaDelitala, , Valleix.Valleix.

ASPETTI CARATTERISTICI DELLE MANIFESTAZIONIRADICOLARI AI DIVERSI LIVELLI NEUROLOGICI

PROBLEMATICHE NELLA VALUTAZIONEDEGLI ESAMI STRUMENTALI

•Mancanza del carico al momento dell’effettuazione dell’esame

•La sciatalgia deve corrispondere all’immagine radiologica

•La TAC/RM fotografano la situazione ad un determinato momento

•Non sempre la sintomatologia è rapportata all’entità dell’ernia

FRATTURE VERTEBRALIFRATTURE VERTEBRALI

TraumaticheTraumatichePatologiche (da traumi inadeguati o Patologiche (da traumi inadeguati o spontanee, osteoporosi, neoplasie)spontanee, osteoporosi, neoplasie)

Necessita' di valutazione accurata di Necessita' di valutazione accurata di anamnesi, esame obiettivo, indagini anamnesi, esame obiettivo, indagini strumentalistrumentali

ARTROSI LOMBAREARTROSI LOMBARE

PiPiùù fattore predisponente che fattore predisponente che causa di lombalgia causa di lombalgia Interessamento degenerativo dei Interessamento degenerativo dei dischi lombaridischi lombariSituazioni di scompenso acuto da Situazioni di scompenso acuto da sforzosforzoEsame clinicoEsame clinico

Indagini strumentaliIndagini strumentali

SPONDILOLISTESISPONDILOLISTESI

Scivolamento anteriore di una vertebra Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante rispetto a quella sottostante L5 piL5 piùù frequente, congenitamente frequente, congenitamente presente nellpresente nell’’8% della popolazione8% della popolazioneCon o senza spondilolisiCon o senza spondilolisiEsame clinicoEsame clinico

Indagini strumentaliIndagini strumentali

STENOSI DEL CANALE STENOSI DEL CANALE VERTEBRALEVERTEBRALE

Diminuzione del calibro del canale Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali vertebrale e/o dei forami neurali PiPiùù frequente in etfrequente in etàà avanzataavanzataCause acquisite, degenerative o Cause acquisite, degenerative o congenitecongeniteEsame clinico (claudicatio, Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione)atteggiamento antalgico in flessione)

Indagini strumentaliIndagini strumentali (TC RM)(TC RM)

Spinal stenosis. Spinal stenosis is a condition in which the vertebral canal is narrowed in a concentric fashion, producing impingement upon the entire cauda equina and the spinal cord at higher levels. By an uncertain pathogenic mechanism, compression of the nerve roots may result in the condition of neurogenic claudication, in which bilateral lower extremity pain develops after walking. Some features distinguish this phenomenon from true claudication due to vascular occlusion: pulses are normal and back pain may be present in spinal stenosis, and other neurologic findings are variable. The pain may be relieved by forward flexion of the vertebral column, which creates a more capacious canal.

LOMBALGIE COMUNI SU BASE LOMBALGIE COMUNI SU BASE MUSCOLARE E CINETICAMUSCOLARE E CINETICA

Caratterizzate da interessamento muscolare o da Caratterizzate da interessamento muscolare o da anomalie del ritmo lomboanomalie del ritmo lombo--pelvico per cause pelvico per cause fisiche o funzionalifisiche o funzionalicause traumatiche (sforzo) che determinino cause traumatiche (sforzo) che determinino dolore lombare su base muscolare per dolore lombare su base muscolare per distrazione o elongazione dei muscoli distrazione o elongazione dei muscoli paravertebrali a seguito di movimenti improvvisi paravertebrali a seguito di movimenti improvvisi o eccessivio eccessivisindrome sindrome fibromialgicafibromialgicalombaggine parossisticalombaggine parossisticastiramento lombostiramento lombo--sacralesacrale

Piriformis syndrome. Myofascial irritation seated in the piriform muscle is a proposed source of pain in the buttock that radiates into the hip and thigh. This muscle originates on the anterior surface of the sacrum and passes to the greater trochanter, thereby providing extension, abduction, and external rotation of the hip. The pathophysiology of this condition is speculative and may include irritation of the sciatic nerve that passes deep or sometimes through the piriformis. Findings include tenderness over the muscle and pain elicited by resisted abduction/external rotation or passive adduction/internal rotation. Rectal or pelvic examination may reveal tenderness on the lateral pelvic wall that reproduces the patient's typical pain. There is no certain means of confirming the diagnosis.

LOMBALGIE COMUNI SU BASE LOMBALGIE COMUNI SU BASE MUSCOLARE E CINETICAMUSCOLARE E CINETICA

Dolore a seguito di sollecitazioni Dolore a seguito di sollecitazioni anormalianormali in in pazienti con pazienti con rachide normalerachide normale..

Dolore a seguito di sollecitazioni Dolore a seguito di sollecitazioni normalinormali su un su un rachide con rachide con alterazioni anatomichealterazioni anatomiche..

Dolore a seguito di sollecitazioni Dolore a seguito di sollecitazioni normalinormali su un su un rachide rachide impreparatoimpreparato a subirle.a subirle.

TERAPIA TERAPIA

CONTROLLO DEL DOLORECONTROLLO DEL DOLORE (sintomo principale (sintomo principale associato alla limitazione funzionale e indice associato alla limitazione funzionale e indice della della limitazione funzionale e della possibile della della limitazione funzionale e della possibile sua cronicizzazione )sua cronicizzazione )LINEE GUIDA LINEE GUIDA TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FISICATERAPIA FISICAPRESCRIZIONI COMPORTAMENTALIPRESCRIZIONI COMPORTAMENTALI

Biomeccanica complessa

Eziopatogenesi multipla

Possibilità di concause

Enorme difficoltà diagnostica

Enorme difficoltà terapeutica

TERAPIE PROPOSTETERAPIE PROPOSTE• Massaggio• Manipolazioni• Rilasciamento• Trazioni• Calore superficiale• Calore profondo• Freddo• Ultrasuoni• Fotoforesi• Correnti elettriche• TENS• Biofeedback• Elioterapia• Attinoterapia• Idroterapia• Ortesi• Laserterapia• Magnetoterapia

• Terapia occupazionale• Mattone caldo• Borsa acqua calda• Termoforo• Psammatoterapia• Fangoterapia• Paraffinoterapia• Bagno russo• Bagno romano• Sauna finnica• Forno Bier• Tecarterapia• Correnti interfenziali• Climatoterapia• Agopuntura• Mesoterapia• Pranoterapia• Training autogeno

CHIRURGIA DEL RACHIDECHIRURGIA DEL RACHIDE

ERNIE DISCALIERNIE DISCALI

INSTABILITAINSTABILITA’’ VERTEBRALIVERTEBRALI

STENOSI DEL CANALE VERTEBRALESTENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

TERAPIE CRUENTETERAPIE CRUENTE

CHIRURGIA DELLCHIRURGIA DELL’’ERNIA DISCALEERNIA DISCALE

INTERVENTI TRADIZIONALI INTERVENTI TRADIZIONALI ( molto demolitivi, ( molto demolitivi, emilaminectomieemilaminectomie, , laminectomielaminectomie, , artrectomieartrectomie))

MICROCHIRURGIA MICROCHIRURGIA (asportazione del disco)(asportazione del disco)

NUCLEOASPIRAZIONENUCLEOASPIRAZIONE (distruzione del nucleo)(distruzione del nucleo)


CHIRURGIA DELLCHIRURGIA DELL’’INSTABILITAINSTABILITA’’ VERTEBRALE VERTEBRALE (LOMBALGIA CRONICA)(LOMBALGIA CRONICA)

FUSIONE OSSEA FUSIONE OSSEA (posteriore o anteriore)(posteriore o anteriore)

FUSIONE STRUMENTATAFUSIONE STRUMENTATA

STABILIZZAZIONE DINAMICA STABILIZZAZIONE DINAMICA


CHIRURGIA DELLA STENOSI DEL CANALE CHIRURGIA DELLA STENOSI DEL CANALE VERTEBRALEVERTEBRALE

FORAMINOTOMIEFORAMINOTOMIE

FORAMINOTOMIE E STABILIZZAZIONEFORAMINOTOMIE E STABILIZZAZIONE

RECIDIVE RECIDIVE


TECNICHE CON INTRODUZIONE INTRADISCALE DI SONDETECNICHE CON INTRODUZIONE INTRADISCALE DI SONDE

NucleoaspirazioneNucleoaspirazione (rimozione completa del nucleo (rimozione completa del nucleo polposo, ernie contenute)polposo, ernie contenute)

LaserdiscectomiaLaserdiscectomia e e coblazionecoblazione (riduzione volumetrica del (riduzione volumetrica del nucleo)nucleo)

OzonoterapiaOzonoterapia intradiscaleintradiscale (disidratazione del nucleo)(disidratazione del nucleo)

Tecniche di Tecniche di termocoagulazionetermocoagulazione delle terminazioni delle terminazioni nervose dellnervose dell’’anulus anulus


FBSS (FBSS (FFAILED AILED BBACK ACK SSURGERY URGERY SSINDROME)INDROME)SINDROME DA FALLIMENTO CHIRURGICO SPINALESINDROME DA FALLIMENTO CHIRURGICO SPINALE

ESITI CICATRIZIALIESITI CICATRIZIALI

RECIDIVERECIDIVE

INSTABILITAINSTABILITA’’

STENOSISTENOSI

SINDROME DELLA CAUDA EQUINA

L’INFILTRAZIONE PERIDURALE

•Con l’infiltrazione peridurale selettiva è possibile somministrare farmaci analgesici, anestetici e antinfiammatori a ridosso delle radici nervose.

•Con tale procedura infatti si introducono quanto piùvicino possibile alla sede da cui nasce il dolore, farmaci che agiscono in maggior percentuale localmente.

•Maggiore efficacia e minori effetti collaterali generali.


( indicazioni )

Dolore acuto e cronico benigno al tronco e agli arti di origine rachidea:

•FBSS (Failed Back Surgery Syndrome)

•Radicolopatie

•Neuropatia periferica (diagnosi differenziale)

•Herpes Zoster


Atlas S.J, Keller R.B., Robert B., Wu Y.A., Deyo R.A., Singer D.E.

LONG-TERM OUTCOMES OF SURGICAL AND NON SURGICAL MANAGEMENT OF SCIATICA SECONDARY TO A LUMBAR DISC

HERNIATION: 10 YEAR RESULTS FROM THE MAINE LUMBAR SPINE STUDY

(Spine. 30(8): 927-935, April 15, 2005.)


( meccanismo d’azione )

Il dolore radicolare è l’espressione del danno, più frequentemente da compressione da ernie discali o da stenosi (restringimento) del canale midollare che si verifica a carico delle radici spinali.3 componenti:

•Dolore del tronco nervoso: dalla compressione del microcircolodella radice attivazione dei nocicettori presenti nella guaina radic.

•Dolore disestesico: che origina dalle fibre nervose della radice e ha distribuzione dermatomerica: dolore alla gamba.

•Dolore da deafferentazione: più raro, sensazione di anestesia dolorosa.


( meccanismo d’azione )

Nella genesi clinica del dolore radicolare si possono poi riconoscere 2 componenti, variamente sovrapposte, quella infiammatoria e quella neuropatica.

• La componente infiammatoria, che trae beneficio dall’azione del cortisone, che raggiunge con la peridurale il massimo di concentrazione locale.

•La componente neuropatica, che stimola il SNC e SNP con meccanismo di feed-back sul simpatico causando vasocostrizione localizzata, viene invece trattata dall’anestetico locale a lunga durata, che causa un blocco del simpatico.


Periradicular infiltration for sciatica: A randomized controlled trial.Karppinen J e altri.

(Spine. 26(9): 1059-1067, May 1, 2001)

Cost effectivness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial.Karppinen J e altri.

(Spine. 26(23): 2587-2595, Dec. 1, 2001)

Effect of periradicular methylprednisolone on spontaneous resorption of intervertebraldisc herniation.Autio R.A., e altri.

(Spine. 29(15): 1601-1607, August 1, 2004.)


Predicting outcomes of transforaminal epidural injections for sciatica.Henry C. e altri.

(Spine. 3 2003, 430-434)Epidural steroid injections and the management of sciatica: a meta-analysis.Haselkorn J.K., e altri.

(Arch Phys Med Rehabil Vol 76, Nov. 1995 )

Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy.Abram S.E.

(J of back and Musculosketal Rehabil 8 1997 135-149)

Epidural corticosteroid injections for sciatica: a randomised, double blind, controlledclinical trial.Valat J.P. e altri.

(Annals of the Reumatic Diseases 2003; 62:639-643 )


Spinal manipulation, epidural injections and self care for sciatica: a pilot study for a randomized clinical trial.Bronfort G. e altri.

(J Manipulative Physiol Ther 2004; 27:503-508)

Spine epidural steroids for patients with lumbar spinal stenosisRydevik B.L. e altri.

(Spine. 22(19): 2313-2317, 1997)

Treatment of lumbar spinal stenosis with epidural steroid injections: a retrospectiveoutcome study.Delport E.G. e altri.

(Arch Phys Med Rehabil Vol 85, March 2004)


Infiltrazione peridurale selettiva, previa anestesia locale con lidocaina, con ago di Thuoy e tecnica del mandrino liquido con:

•Triamcinolone 80 mg

•Levobupivacaina 0,25 mg 5 ml

•Soluzione fisiologica


( obiettivi )

• Riduzione del dolore mediante risoluzione della flogosi del nervo (effetto farmacologico ed effetto meccanico)

• Riduzione dell’uso di farmaci

• Riduzione dell’ospedalizzazione

• Riduzione delle procedure chirurgiche (< costi sanitari)


( indagini )

• Anamnesi (tipo del dolore, intensità, distribuzione, partenza, fattori che alleviano o esacerbano il dolore, terapie effettuate)

• Assunzione di farmaci anticoagulanti

• Presenza di malattie concomitanti (diabete, ipertensione, coagulopatie, allergie)

• Esame obiettivo

• Radiologia (TAC, RMN) e esami elettrodiagnostici.


( note di tecnica)

• Farmaci, metodologia.

• Consenso informato scritto

• Rischi ed effetti collaterali

• Ospedalizzazione in DH, osservazione, consigli.

• Trattamento con estensione degli arti inferiori per mobilizzare le radici.

TENDENZE ATTUALI NEL TRATTAMENTO TENDENZE ATTUALI NEL TRATTAMENTO DELLA LOMBALGIADELLA LOMBALGIA

TROPPI TRATTAMENTI SUPERFLUI CON METODICHE TROPPI TRATTAMENTI SUPERFLUI CON METODICHE NON VERIFICATE.NON VERIFICATE.

TROPPI INTERVENTI CHIRURGICI IN TUTTE LE TROPPI INTERVENTI CHIRURGICI IN TUTTE LE SOCIETASOCIETA’’ OCCIDENTALI.OCCIDENTALI.

NECESSITANECESSITA’’ DI REVISIONI CRITICHE DELLA DI REVISIONI CRITICHE DELLA LETTERATURA.LETTERATURA.

““..SE VOGLIAMO RESTARE IN GIOCO DOBBIAMO ..SE VOGLIAMO RESTARE IN GIOCO DOBBIAMO AFFILARE LE NOSTRE MENTI PIU CHE I NOSTRI AFFILARE LE NOSTRE MENTI PIU CHE I NOSTRI BISTURI. BASTA CON LE INVENZIONI DI NUOVE BISTURI. BASTA CON LE INVENZIONI DI NUOVE

PROCEDURE COMPLICATE PER ENTITAPROCEDURE COMPLICATE PER ENTITA’’ PATOLOGICHE PATOLOGICHE LOMBARI NON BEN DEFINITE! TORNIAMO AL LOMBARI NON BEN DEFINITE! TORNIAMO AL

PROBLEMA FONDAMENTALE DI CERCARE DI DEFINIRE PROBLEMA FONDAMENTALE DI CERCARE DI DEFINIRE MEGLIO I DIVERSI SINTOMI CLINICI E DI DEFINIRE MEGLIO I DIVERSI SINTOMI CLINICI E DI DEFINIRE TRATTAMENTI OPPORTUNI A PARTIRE DA BUONI TRATTAMENTI OPPORTUNI A PARTIRE DA BUONI

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