24
Fondamenti di biomeccanica della colonna vertebrale applicati alla visita medica in azienda Lezione 2 A LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE: DESCRIZIONE GENERALE

LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE: …€¦ · Le patologie della colonna vertebrale (i visceri collocati a livello dei quadranti addominali superiori sono causa di dolore localizzato

Embed Size (px)

Citation preview

Fondamenti di biomeccanica della colonna vertebrale

applicati alla visita medica in azienda Lezione 2 A

LE PATOLOGIE DELLA

COLONNA VERTEBRALE:

DESCRIZIONE GENERALE

Le patologie della colonna vertebrale

Le comuni patologie degenerative della colonna vertebrale non

causano la perdita della vita, ma comunque alterano la funzione e la

qualità di vita del soggetto e sovente mettono a rischio lo svolgimento

di attività lavorative o ricreazionali.

Le più comuni rachialgie lombari possono essere così descritte:

Lombalgia di origine viscerale

Il mal di schiena di origine viscerale presenta proprie caratteristiche:

- in primo luogo va sottolineato che non essendovi contrattura dei

muscoli paravertebrali i movimenti del rachide non causano

dolore e sono liberi

- in secondo luogo la descrizione della proiezione del dolore sulla

superficie corporea rispecchia idealmente la posizione di

ciascun viscere

Le patologie della colonna vertebrale

(i visceri collocati a livello dei quadranti addominali superiori sono

causa di dolore localizzato al passaggio dorso-lombare, i visceri

dei quadranti addominali inferiori sono causa di dolore lombare, i

visceri contenuti nello scavo pelvico sono causa di dolore

sacrale; sul piano frontale invece i visceri localizzati in sede

mediana hanno una proiezione del dolore prevalentemente

mediana mentre i visceri collocati sul lato destro o sinistro della

colonna causano dolore omolaterale);

- infine il dolore riferito al rachide presente caratteristiche simili al

dolore proprio dei singoli visceri.

Le patologie della colonna vertebrale

Alcuni esempi:

‐ l'ulcera gastrica o duodenale della parete posteriore crea

generalmente dolore in regione mediana, a livello del passaggio

dorso-lombare, che insorge con una frequenza legata ai pasti e che

solitamente si attenua mediante una terapia farmacologica specifica

per la secrezione acida;

‐ un aneurisma dell'aorta addominale può determinare un dolore

lombare irradiato ai fianchi;

‐ nella donna la retroversione dell'utero, l'endometriosi, un processo

flogistico dell'utero, la trazione sui legamenti utero-sacrali esercitata

da un utero di grosse dimensioni, un'affezione dell'ovaio possono

causare dolore lombare che spesso si irradia nello scavo pelvico;

‐ nell'uomo la prostatite cronica ed il carcinoma della prostata, con o

senza disturbi urinari, sono le cause più comuni di dolore sacrale.

Le patologie della colonna vertebrale

Lombalgia di origine muscolare o tendinea:

‐ Nel primo caso sono chiamati in causa attività fisiche lavorative o

sportive: infatti sono spesso secondarie ad affaticamento del muscolo,

conseguente ad un eccessivo lavoro ed a conseguente distrazione

traumatica delle fibre muscolari; non vanno però dimenticate alcune

affezioni muscolari di specifica competenza reumatologica.

‐ Nel secondo caso l’origine del dolore va ricercata nella distrazione

traumatica delle fibre tendinee oppure in processi degenerativi ed

infiammatori a carico dei tendini maggiormente sollecitati. In ambedue

le origini (muscolari o tendinee) il dolore può originare anche da uno o

più trigger points. Si definisce trigger point (punto grilletto) una zona

circoscritta del muscolo o della fascia muscolare, iperirritabile e

capace di evocare il dolore, talvolta anche a distanza, mediante

sollecitazioni locali di tipo meccanico (compressione, pinzettatura,

stiramento attivo o passivo).

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore di origine infettiva: le infezioni del rachide coinvolgono il disco

intervertebrale ed i corpi vertebrali adiacenti.

Prendono il nome di spondilodisciti e vengono distinte in acute e

croniche.

‐ Le forme acute giungono difficilmente all’osservazione diretta del

medico del lavoro: esse hanno origine ematogena ed il germe giunge

per via ematica dalle vie respiratorie (stafilococco) oppure

dall'apparato genitourinario o digerente (Gram-negativi: Proteus, E.

coli); il quadro clinico è caratterizzato, oltre che dal dolore, da febbre

e compromissione dello stato generale; sono generalmente presenti

aumento della VES e della PCR con leucocitosi neutrofila.

‐ Le forme croniche sono rare ed anch’esse hanno origine ematogena;

i più comuni agenti patogeni provengono dal polmone (bacillo

tubercolare) o dall'intestino (bacillo tubercolare e Brucella).

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore di origine tumorale: numerosi tumori, sia benigni che maligni,

possono colpire il rachide lombare.

Ne ricordiamo in breve alcuni tra i più comuni.

‐ L’osteoma osteoide: è un tumore benigno interessa prevalentemente i

giovani maschi (tra i15-30 anni) ed ha generalmente piccole

dimensioni (pochi millimetri) e si localizza preferibilmente a livello del

peduncolo e della lamina vertebrale; determina un dolore intenso e

continuo che ha la caratteristica di diminuire solo con l'aspirina mentre

non risponde agli altri FANS.

‐ L’emangioma: causa la sostituzione del tessuto osseo con quello

vascolare; lo menzioniamo poiché è molto frequente ma

generalmente è asintomatico.

Le patologie della colonna vertebrale

‐ I tumori maligni primitivi: hanno origine locale, dall'osso, dalla

cartilagine o dai resti della notocorda. Il più frequente è il mieloma:

colpisce maggiormente soggetti di età superiore ai 60 anni. Molto più

rari sono: il tumore di Ewing e l'osteosarcoma (colpisce generalmente

soggetti tra i 5 e i 20 anni) ed il cordoma e il condrosarcoma (interessa

frequentemente soggetti tra i 40 e i 60 anni).

‐ Infine vanno ricordati i tumori metastatici della colonna vertebrale,

assai frequenti. L’origine più frequente è mammario, polmonare,

tiroideo, o urogenitale. La lesione vertebrale può essere di tipo

osteolitico (metastasi dal rene, dal polmone, dalla tiroide, dalla

mammella) oppure di tipo osteoaddensante (metastasi dalla prostata

e talvolta dalla mammella): le lesioni osteolitiche possono presentarsi

con uno schiacciamento del corpo vertebrale.

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore lombare di origine metabolica. Le principali sono l'osteoporosi

e la malattia di Paget.

‐ Nell'osteoporosi i processi demolitivi dell'osso prevalgono sui processi di

apposizione e sollecitazioni meccaniche, anche modeste, possono

essere causa di fratture somatiche. Clinicamente il paziente presenta

diminuzione di altezza, aumento della cifosi toracica e diminuzione

della lordosi lombare, ed accusa dolore lombare cronico, che diventa

acuto in occasione di una frattura (cedimento) vertebrale.

‐ La malattia di Paget colpisce prevalentemente soggetti maschi di età

superiore ai 40 anni ed ha un decorso estremamente lento, spesso

asintomatico, con fasi alterne di attività e di quiescenza della durata di

mesi o anni. Essa conduce ad un sovvertimento dell'architettura

microscopica e macroscopica: le ossa appaiono di maggior volume,

ma risultano meno resistenti alle sollecitazioni meccaniche, e pertanto

deformabili e più facilmente soggette a fratture.

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore lombare di origine reumatica. Tra le malattie reumatiche

responsabili di dolore lombare ricordiamo la spondilite anchilosante.

L'eziologia è ignota. Colpisce soprattutto individui maschi, di età tra i

20 e i 30 anni. Clinicamente la malattia si manifesta più

frequentemente con un dolore lombare e sacrale, eventualmente

irradiato agli arti inferiori.

Il dolore è più intenso di notte e minore di giorno. Sono presenti

dolore con rigidità mattutina (che migliora durante la giornata col

movimento) e contrattura muscolare con riduzione della lordosi

lombare e rigidità del rachide senza deficit neurologici periferici.

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore lombare di origine traumatica. Tralasciando le fratture, in cui il

sospetto diagnostico è basato sul dato anamnestico dell’entità del

trauma e la diagnosi è il più delle volte facilmente eseguibile con la

comune diagnostica radiologica, si sottolinea come la diagnosi di

distorsione è meno documentabile e spesso si fonda essenzialmente

sull'elemento anamnestico (dolore lancinante che compare durante

uno sforzo in flesso-rotazione).

Talvolta si possono avere lesioni permanenti dell'apparato capsulo-

ligamentoso con conseguente cronicizzazione della sintomatologia

algica.

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore da patologie mal formative della colonna lombare. Tra le

patologie della colonna lombare menzioniamo quelle che più

raramente risultano dolorose (la schisi, la emisacralizzazione di L5 o la

emilombarizzazione di S1) e quelle che più frequentemente possono

dare dolore (la spondilolisi e la spondilolistesi).

Nell'adulto la spondilolisi e la spondilolistesi possono anche essere

asintomatiche o poco sintomatiche e non hanno carattere evolutivo.

Nel giovane, durante la crescita, hanno spesso carattere evolutivo,

possono essere causa di dolore violento e determinare compressione

o stiramento radicolare.

Le patologie della colonna vertebrale

Per fare diagnosi e seguire il decorso della lesione sono sufficienti le

radiografie standard, oblique e dinamiche (in massima flessione ed in

massima estensione) del rachide lombare.

Lo scivolamento viene misurato sulle lastre in laterale, confrontando

l'immagine standard con quelle in massima flessione ed estensione:

se lo scivolamento non si modifica nelle tre immagini la lesione è

stabile; se aumenta, la lesione è instabile.

Le patologie della colonna vertebrale

Lombalgia acuta: è la più frequente causa di astensione dal lavoro

e d’invalidità negli adulti al di sotto dei 45 anni. La gran parte dei

sintomi, però, ha durata limitata e nell’85% dei casi i soggetti

mostrano un significativo miglioramento e ritornano all’attività

lavorativa entro un mese. La lombalgia acuta sopraggiunge il più

delle volte dopo uno sforzo intenso, una fatica in abituale o in seguito

al sollevamento di un peso. Il dolore è localizzato nella regione

lombare e sacroiliaca e può irradiarsi ai glutei e alla coscia

posteriore. L’origine può essere ricondotta a uno stiramento dei fasci

dei muscoli paravertebrali, a una compressione dei fasci nervosi per

riduzione degli spazi a livello delle articolazioni posteriori o per blocco

intradiscale posteriore in cui un frammento di nucleo insinuato nella

fessura dell’anulus distende le fibre superficiali causando il dolore.

I fattori di rischio principali sono: il sollevamento di pesi ripetuto,

l’utilizzo di strumenti che causano vibrazioni, la scarsa forma fisica,

fumo, ipocondria.

Le patologie della colonna vertebrale

Patologia degenerativa del disco intervertebrale lombare e

lombalgia cronica: se la sintomatologia della lombalgia acuta

periste per tre mesi o più si parla di lombalgia cronica, i cui sintomi

possono essere tipicamente recidivanti e remittenti, ma in alcuni casi

potrebbero essere continui. Con la degradazione delle proprietà

idrofile del nucleo polposo, il disco perde di altezza e i legamenti

precedentemente tesi diventano lassi. Movimenti di scivolamento

e torsione creano delle lacerazioni nell’anello fibroso, sviluppando

così artrosi e lombalgia. La degenerazione del disco intervertebrale

è un evento fisiologico dell’invecchiamento che viene influenzato da

fattori quali lesioni traumatiche, traumi ripetuti, infezioni, ereditarietà

e tabagismo.

Le patologie della colonna vertebrale

Ernia del disco lombare: questa patologia colpisce il 2% circa della

popolazione in maggioranza uomini tra i 30 e i 50 anni.

Tra i fattori di rischio si annoverano le attività sportive o lavorative che

comportano ripetute sollecitazioni al rachide lombare (sollevamento

di pesi, movimenti reiterati del tronco, ecc…)

Sebbene l’ernia del disco si possa manifestare a tutti i livelli del

rachide, le sedi in assoluto più colpite sono rappresentate dai

segmenti caudali del tratto lombare, per effetto delle sollecitazioni

che si concentrano al passaggio tra la colonna vertebrale e il

bacino.

Proprio per questo motivo più del 90% delle ernie discali si localizzano

agli spazi L4-L5 e L5-S1.

Le patologie della colonna vertebrale

Il nucleo polposo del disco intervertebrale attutisce la compressione

assiale fungendo da cuscinetto ammortizzatore e trasmette le

sollecitazioni pressorie all’anulus che viene messo in tensione.

Soprattutto durante i movimenti di flessione dove l’anulus viene

messo in tensione nella sua componente posteriore, la più debole,

il disco polposo può protrundere o erniare nel canale vertebrale.

La risultante sindrome da ernia del disco lombare causa lombalgia e

successivamente dolore e/o ipoestesia e/o ipostenia in uno o

entrambi gli arti inferiori (lombocruralgia o lombo sciatalgia).

In parte il dolore dipende dalla compressione meccanica diretta

delle radici nervose e in parte dall’irritazione chimica della radice

nervosa causata dalle sostanze componenti il nucleo polposo.

Solo dal 10 al 25% di soggetti colpiti da ernia del disco i sintomi

perdurano per più di 6 settimane.

Le patologie della colonna vertebrale

A seconda delle strutture anatomiche attraversate dall’ernia di

parla di:

‐ ernia contenuta, cioè ancora trattenuta dal legamento

longitudinale posteriore;

‐ ernia protrusa, quando ha oltrepassato anche il legamento

longitudinale posteriore, ma è unita al tessuto discale ancora

presente nel disco intervertebrale;

‐ ernia espulsa, quando il materiale erniato è completamente

distaccato dal tessuto discale ed è libero nel canale vertebrale.

Le patologie della colonna vertebrale

Lombocruralgia: è una forma clinica non molto frequente, dovuta a

interessamento radicolare L3-L4, per protusione e/o compressione

discale o fenomeni artrosici. La sintomatologia dolorosa, oltre alla

localizzazione lombare, presenta un’irradiazione caratteristica sulla

faccia anteriore della coscia.

Lombosciatalgia: è determinata da un conflitto disco radicolare

situato a livello L4-L5 o L5-S1.

E’ generalmente accompagnata o preceduta da fenomeni di

lombalgia, ma può presentarsi anche isolata.

Il dolore si propaga generalmente lungo la superficie posteriore della

coscia, sul lato esterno della gamba e si può irradiare su parti diverse

del piede.

Le patologie della colonna vertebrale

Spondilolistesi: è rappresentata dallo scivolamento anteriore di un

corpo vertebrale lombare.

Questa patologia avviene più frequentemente a carico dello spazio

tra il quarto e il quinto corpo vertebrale, è più comune nelle donne al

di sopra dei 40 anni.

La causa è in parte genetica, in quanto esistono alcune persone che

presentano sin dalla nascita delle caratteristiche anatomiche e

biomeccaniche della vertebra in toto e in particolare della sua parte

posteriore che predispongono allo sviluppo di questa patologia, in

altra parte è da valutare l’età, il sesso, i sintomi e la presenza di

deformità in particolar modo se il soggetto è affetto da iperlordosi.

Le patologie della colonna vertebrale

Spondilolisi: si intende una frattura della parte posteriore della

vertebra chiamata istmo e cioè il punto di giunzione tra il peduncolo,

le faccette articolari e la lamina. Coinvolge per lo più il tratto lombo-

sacrale della colonna vertebrale e in particolar modo la quinta

vertebra lombare (95% dei casi). Si stima che la sua incidenza sulla

popolazione sia circa al 6%. Le cause possono essere ricondotte a

fattori tipicamente meccanici, per cui micro-traumi ripetuti dovuti a

sollecitazioni legate all’attività lavorativa o sportiva svolta dal

soggetto con il passare del tempo causano questa frattura

cosiddetta per l’appunto “da stress”. Fattori di rischio sono quindi

attività lavorative e/o sportive pesanti e traumatiche, spondilolistesi,

deformazioni congenite o non. Può essere asintomatica o

minimamente sintomatica; tuttavia soggetti adulti o adolescenti

possono sviluppare lombalgia che si irradia posteriormente o al di

sotto del ginocchio che si accentua in stazione eretta.

Le patologie della colonna vertebrale

Dolore da degenerazione artrosica. I fenomeni degenerativi del

rachide lombare iniziano già dopo i 20 anni e, con il tempo, si

manifestano con una riduzione dello spazio intervertebrale

(discopatia) con la comparsa di osteofitosi. Questo evento diventa

fisiologico in un rachide di 40-50 anni e può essere ben compensato

dalle strutture vicarianti (muscoli, faccette articolari). In alcuni casi,

invece, la discopatia può essere fin dall'inizio causa di sintomatologia

lombalgica e con il tempo può provocare un sovraccarico delle

faccette posteriori, con usura ed ipertrofia dei processi articolari

(degenerazione artrosica).

I fenomeni degenerativi possono poi condurre alla stenosi del canale

vertebrale: l'ipertrofia dei processi articolari e dei legamenti gialli, la

protrusione dei dischi ormai privi di elasticità, la formazione di osteofiti

possono restringere il canale vertebrale provocando un conflitto con

le strutture nervose in esso contenute.

Le patologie della colonna vertebrale

Sindrome delle faccette: questa patologia sarebbe dovuta

all'irritazione delle articolazioni posteriori fra le vertebre dovuta

all'asimmetria delle superficie articolari dei due lati.

La diagnosi si basa sul rilievo di un sindrome algica caratterizzata da

dolore tessutale profondo, dovuto sia alla patologia degenerativa

delle articolazioni interapofisiarie posteriori, come tipicamente

avviene nelle forme artrosiche, sia alla presenza di un quadro di

instabilità segmentale con conseguenti anomalie di impianto e/o di

orientamento delle superfici articolari (iperlordosi lombare,

diminuzione dello spazio intersomatico, scoliosi, spondilolistesi, lesioni

discali ecc.).

Le patologie della colonna vertebrale

Generalmente è presente un dolore sordo, profondo, spesso descritto

come un peso, ad andamento continuo e localizzato in sede

lombare, con possibili irradiazioni alla cresta iliaca, all’inguine, alla

parte prossimale della coscia e alla natica.

Viene esaltato dai movimenti di estensione e di inclinazione del

tronco verso il lato affetto, dall’ortostatismo e dalla prolungata

posizione seduta; viene invece alleviato dalla flessione del rachide.