Historia clnica y revisin de patologas.Aguilar Ocampo Ana Joselin Coria Valenzuela Fernando Nauh Chvez Bentez Ricardo Faban Dirzo Ruz Lus Manuel Gonzlez Domnguez Jos Jonathan Saavedra Bonilla Hugo

7BDr. Francisco Javier Rodrguez Sols

HISTORIA CLNICA TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO, HIJA DE PACIENTE FICHA DE IDENTIFICACIN Femenina Ibarra Ofelia de 74 aos de edad con fecha de nacimiento el 2 de abril de 1938 en Tlalneplantla Morelos donde reside actualmente. Primaria completa, casada, ama de casa sin antecedente de otro trabajo. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre con Diabetes Mellitus y hermana con Hipertensin Arterial Sistmica ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Vivienda de una planta, un solo cuarto, con piso de cemento, techo de cartn, una ventana, bao seco, convivencia con un perro que habita fuera de la casa. Servicios pblicos, tiene acceso a agua potable cada ocho das, luz elctrica, recoleccin de basura una vez por semana. Bao cada ocho das, cambio de ropa diario. Lavado de dientes diario, 1 vez al da. Realiza dos comidas al da carentes en cantidad y calidad, verduras 2/7, pollo 2/7, frijoles 7/7, arroz 7/7, tortillas 2-3 diarias, pan diario, agua simple 1-1.5 litros diarios, caf y t diario 2 tazas, lcteos desconoce cantidad. Exposicin al humo de lea desde que era pequea. Alcoholismo, tabaquismo y adicciones negadas. Desconoce aplicacin de vacunas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Hace 15 aos fue sometida a ciruga cardiovascular para colocacin de prtesis valvular (desconoce cul). Diabetes mellitus desde hace 6 meses, con control de medicamentos VO (desconoce cules) sin insulina. Gonartrosis bilateral, artrosis bilateral de tobillos, que se controla con diclofenaco y ketorolaco VO. Insuficiencia venosa en ambas piernas. Hipertensin Arterial sistmica, que se controla con medicamento VO (desconoce cul). Coombe negativo. Dengue negativo. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace veinte das con dolor en tercer molar derecho, sin fiebre u otro sigo de alarma, dolor que no cede y aumenta hasta que se decide consultar con mdico del Centro de Salud de la comunidad tres das despus de iniciado el dolor, donde se desconoce manejo y se decide su transferencia a Hospital General de Cuernavaca donde es atendida en el Servicio de Urgencias de la institucin, se encuentra paciente con inflamacin en rea mandibular inferior y presencia de

absceso mandibular derecho. Se desconoce manejo en el Servicio de Urgencias, se toman estudios de Laboratorio y Gabinete donde se encuentra linfocitosis de 22500 a expensas de PMN, monocitos, hemoglobina de 12 gr, hematocrito de 40, plaquetas de 180000, glucosa de 234 mg/dl, EGO con proteinuria, glucosa, 30 linfocitos por campo, gasometra con alcalosis respiratoria descompensada Radiografa de Trax: Sin datos de fracturas, Cardiomegalia, hemidiafragmas elevados y horizontales, con indicio de derrame pleural bilateral incompleto. TAC crneo: presencia de absceso en zona mandibular inferior derecha.

-

Su estado se ha ido deteriorando, ya que los ltimos estudios de laboratorio indican Hb de 8.3, hematocrito de 23, linfocitos de 11000, EGO color amarillo turbio, con proteinuria, glucosuria, hematuria microscpica, linfocitos 10 por campo. HABITUS EXTERIOR Paciente en posicin forzada a expensas de sonda nasogstrica, traqueostoma, fascie hipocrtica, tiene bomba de infusin, vena ceflica derecha canalizada con solucin fisiolgica al 9%, paso de medicamentos: metronidazol, catter central, nutricin Parenteral Total. Signos vitales: FC 121, Fr 20, T/A: 140/80 A la exploracin se encuentra paciente inconsciente, en posicin decbito dorsal, crneo sin alteraciones, boca deshidratada, ausencia de primeros y segundos molares inferores, absceso en terceros molares inferiores con predominio derecho, cuello corto con presencia de catter central, pulsos presentes sin megalias, trax normolneo, con cicatriz de 15 cm paraesternal izquierda antigua, ruidos cardiacos arrtmicos, de baja intensidad, choque de la punta desplazado hacia la lnea axilar anterior, campos pulmonares con movimientos disminuidos en intensidad y aumentados en nmero con retracciones intercostales. Con presencia de estertores. Abdomen depresible, en batea, blando, sin megalias, ruidos peristlticos disminuidos. Extremidades superiores con edema, simtricas, ntegras, pulsos disminuidos, llenado capilar retardado. Extremidades inferiores simtricas, ntegras, pulsos disminuidos, llenado capilar retardado, vendaje compresivo de ambas piernas, hallux valgus bilateral. Palidez de tegumentos, piel seca, con hematomas en ambos brazos.

La angina de Ludwig constituye la infeccin de los tejidos blandos del cuello y piso de la lenguaque ms causa compromiso de la va area debido a su progresin rpida y silenciosa. Esta entidad se ha descrito con mayor frecuencia en nios menores de doce aos, sin ser exclusiva en este grupo de edades, sin embargo las condiciones actuales de uso de inmunosupresores, enfermedades de origen inmune, trasplantes, asociado a factores de riesgo conocidos explican la aparicin de esta entidad en el paciente adulto. Su baja frecuencia hace que el diagnstico e inicio de tratamiento pueda retrasarse favoreciendo la aparicin de complicaciones tempranas potencialmente fatales principalmente el compromiso de la va area. Fue descrita por primera vez en 1836 por el Mdico, Cirujano y Obstetra alemn Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien describi los primeros casos como una induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los msculos de la laringe y piso de la boca, posterior a lo cual se reporta la primera serie de casos entre 1940 a 1943, demostrando una cada de la mortalidad del 54% al 10%, gracias a la aparicin de la era antibitica. Otros nombres dados a esta entidad como, morbus strangulatorius'' y garotillo'', nos recuerdan su potencial desenlace fatal. Epidemiologa: La angina de Ludwing representa el 3.7% de celulitis en la regin cervical, presentndose ms frecuentemente en nios, sin embargo la presentacin en adultos es cada vez ms frecuente. Los factores de riesgo para desarrollar esta patologa son: caries dentales, trauma, anemia de clulas falciformes, desnutricin, Diabetes Mellitus, alcoholismo, e inmunosupresin, predisponen a infecciones en el espacio submandibular. En el caso de la paciente enfermedad autoinmune con inmunosupresin, asociado a pobre higiene oral. La mayor parte de las infecciones (70 a 90% de los casos) derivan de un foco odontognico, como los abscesos del segundo o tercer molar, o los abscesos parafarngeos o periamigdalinos; tambin se han observado despus de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraos (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular. Consideraciones anatmicas: El Espacio submandibular se compone de dos regiones limitadas anteriormente por el msculo milohioideo, el espacio sublingual (superior) y el espacio submaxilar (inferior). Debido a la limitacin inferior inferior (Hueso hioides) el proceso se expande por contigidad hacia la parte superior, elevando el piso bucal; y anteriormente dando la apariencia de un cuello hinchado.

Agente etiolgico: Las bacterias aisladas varan y generalmente no son una sola; entre las ms comnmente encontradas se encuentran: estreptococo alfa-hemoltico, estafilococo aureus y Bacteroides fragilis. Otros anaerobios como: peptoestreptococo, Fusubacterium nucleatum tambin han sido aislados. Microorganismos gram-negativos tales como N. catarrhalis, E. coli, P. aureginosa y H. influenzae tambin han sido reportados. Cuadro clnico: Clnicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistmica, dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia. Adems de: aumento de volumen en el cuello , as como enrojecimiento del mismo en forma bilateral y generalmente muy poco doloroso; elevacin del suelo de la boca y protrusin de la lengua; sialorrea; halitosis ftida (lo cual puede hacer sospechar de anaerobios); trismus con limitacin de la abertura entre 20 y 30 mm; restriccin de los movimientos del cuello despus del dolor; de igual manera se debilidad , fatiga y cansancio excesivo, as como dificultad para respirar.

Diagnstico:

El estudio de eleccin para este problema es la tomografa de cuello, ya que permite observar la extensin de los espacios del cuello y el dao de la va area antes de que se manifiesten los sntomas, as como dirigir el tratamiento quirrgico en caso de ser preciso. La radiografa de trax muestra alteraciones extracervicales como derrame pleural o mediastinitis. El examen clnico subestima la extensin de las enfermedades infecciosas cervicales en 70% de los casos

Tratamiento: El primer paso es asegurar una va area permeable, esto en muchos de los casos slo es posible a travs de intubacin endotraqueal o en casos ms graves sera necesaria una traqueostoma. Posteriormente sera indicada una terapia antibitica emprica: Penicilina G sdica por va EV 4-6 mill. c/4 h Metronidazol 500 mg c/8 h Vancomicina 15 mg/kg i.v. cada 12 horas Otros medicamentos que se pueden utilizar son: Cefoxitina, piperacilina+tazobactam amoxicillinclavulanate

Drenaje quirrgico puede estar indicado si el tratamiento mdico no muestra eficacia despus de 24 hrs. Bibliografa: Ludwig's Angina in Children. RICHARD W. HARTMANN, JR., M.D., Halifax Medical Center, Daytona Beach, Florida Am Fam Physician. 1999 Jul 1;60(1):109-112. Angina de Ludwig. Anlisis de 11 casos. Dr. Jos Manuel Daz Fernndez1 y Dr. Isidoro Gutirrez Macas. Rev Cubana Estomatol v.33 n.3 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2006 Comportamiento de los procesos spticos cervicofaciales en pacientes hospitalizados en el servicio de ciruga maxilofacial. A.C. Valdez Borroto1, L.D. Medina Vega1, W. Portal Fernndez1, J. Martn Pino2, P.L. Gutirrez Martnez. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.29 n.2 Madrid mar.-abr. 2007 Angina de Ludwing. Presentacin de caso clnico. Dra. Sonia Jimnez Forero,1 Dra. Marcela Murillo Galvis2 y Dra. Mara Isabel Britto Agudelo.

Angina de Vincent

Historia La gingivitis necrosante aguda ulcerativa (GUNA) es una enfermedad inflamatoria destructiva de las encas. Esta enfermedad tiene unos sntomas signos caractersticos que requiere un tratamiento inmediato. GUNA es una infeccin grave de las encas que causa lceras hinchazn, que luego forman escaras tejido muerto en la boca.

y

GUNA se identifica en la poca antes de Cristo y tard muchos siglos para averiguar acerca de la etiologa, caractersticas clnicas, signos y sntomas. Es una de las emergencias periodontales. Gingivitis necrosante aguda ulcerativa haba sido reconocido en la era de cuarto siglo aC por Jenofonte. Mencion que los soldados griegos se vieron afectados con "dolor en la boca" y "aliento con olor ftido". Hunter en 1778 describi las caractersticas clnicas de la gingivitis ulcerativa necrotizante y diferenciado desde el escorbuto y la periodontitis crnica.

En el siglo 19 gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN) se produjo como una enfermedad epidmica en las tropas del ejrcito francs. Hersch, un patlogo alemn, discutido adicionales signos y sntomas orales de GUNA, como el tamao de los ganglios linfticos ampliada, aumento de la temperatura o fiebre malestar general y aumento de la salivacin.

Plaut, Hugo Carl (1858-1928), bacterilogo alemn describe la etiologa de la boca de trinchera que se describe ms adelante por Vincent. Por lo tanto, tambin se llama como Plaut-Vincent Angina de enfermedad o membranosa lcero que es causada por espiroquetas fusiformes.

Un mdico francs Hyacinthe Jean Vincent (1862-1928) describi que la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda es causada por las bacterias y espiroquetas bacilos fusiformes. Por lo tanto ms tarde es nombrado como la angina de Vincent. A veces

tambin se conoce como Vincent gingivitis o estomatitis de Vincent. GUNA fue nombrada como la boca de trinchera durante la Primera Guerra Mundial-1 debido a que los soldados en las trincheras sufrido mucho estrs, la falta de alimentos nutritivos y la falta de higiene bucal. A finales de la dcada de 1980-principios de 1990, se pens que la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda se asocia con el SIDA. Por lo tanto, que se denomin VIH asociada a la periodontitis. Pero ms tarde, su asociacin con el SIDA se identific por el estado inmunocomprometido de estos pacientes

Etiologa Plaut y Vincent identificaron a los microorganismos fusiformes, espiroquetas y bacterias como agentes etiolgicos de esta enfermedad: Fusoespirilar

fusobacterium necrophorum Espiroqueta borrelia o spirochetta vincentii

Epidemiologa Se observa en individuos jvenes con mala higiene bucal, stress, que absorbieron metales pesados (especialmente bismuto y mercurio), malnutricin severa, discrasias sanguneas, enfermedades debilitantes como leucemias, trastornos inmunitarios principalmente con deficiencia en la funcin fagoctica de los neutrfilos, asociada usualmente al alcohol, y al h b i t o i n t e n s o d e

t a b a c o . T a m b i n p u e d e a p a r e c e r c o m o u n a c o m p l i c a c i n d e u n traumatismo o una infeccin complicada por herpes simplex. Ya no se considera un trastorno contagioso.

Manifestaciones clinicas Sintomatologa: se manifiesta inicialmente en forma de fiebre poco intensa, odinofagia y escasa afectacin del estado general, que evoluciona posteriormente hacia un dolor intenso sobre lla pro cion de tejido afectado. Exploracin: Inflamacin habitualmente de una sola amgdala o segmento de enca unilateral, que presenta un aspecto ulcerado, con abundante componente exudativo blanquecino y necrtico, que se separa fcilmente y presencia de adenopata cervical satlite dolorosa.

Diagnostico Se logra rpidamente por la observacin de un extendido de material tomado de las lesiones ulcerosas teido con Giemsa o Gram. En el preparado de observan bacterias espiraladas y bacilos finos de extremos afilados. Este es uno de los muy pocos casos donde se puede hacer diagnstico por observacin directa de un preparado teido con Gram, lo que justifica realizar microscopia cuando se sospecha angina de Vincent. El cultivo para anaerobios no resulta til. Cuando afecta a la faringe se plantea el diagnstico diferencial con difteria, sfilis, candidiasis, faringitis streptoccica o estafiloccica, o estomatitis herptica. Las reas como cortadas en sacabocados, con bordes mellados y membranas grisceas en las papilas interdentales y en los bordes, son hallazgos casi patognomnicos (imagen 1) Tratamiento El tratamiento se divide en sintomatico y terapeutico, siendo el sintomtico: Buena hidratacin a base de lquidos fros y administracin de analgsicos y/o antiinflamatorios de accin rpida para mejorar el dolor y permitir la hidratacin por va oral.

El tratamiento terapeutico incluye la reduccin de la cantidad de microorganismos bucales por medio de la limpieza oral, el uso enjuagues de perxido de hidrgeno, agua salada y otros enjuagues bucales . la terapia se recomienda antibiticos tales como la penicilina, clorhexidina o metronidazol a las dosis mostradas en el cuadro1.

Antibiticos de dosificacin eleccin Penicilina G sdica 4 millones de Unidades cada 4 horas va IV Amoxicilina875mg/8h 7-10d a s clavulnico Cefuroxima 500mg/12h 7-10 das Clindamicina 600mg cada 8 horas va IV Metronidazol 15 mg/kg en una horas seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas Pronostico y complicaciones Sin tratamiento, la infeccin conllevar a una veloz destruccin del Periodonto y se puede dispersas causando necrosis y estomatitis de tejidos circunvecinos, incluyendo las mejillas, labios o incluso el hueso de la mandbula. Este tipo de infecciones son ms frecuentes en individuos con un sistema inmune deprimido. A menudo, los casos se vuelven ms graves, causando complicaciones como: Bacteriemia por Fusobacterium necrophorum Tromboflebitis sptica de vena yugular (Sd. de Lemierre)(imagen2) El diagnstico se apoya con la demostracin mediante pruebas de imagen de obstruccin de la yugular interna. El tratamiento incluye normalmente drenaje del espacio lateral farngeo y ligadura de la yugular interna. Embolias pulmonares y sistmicas frecuentes. Posible erosin de la cartida interna. Causada por Fusobacterium necrophorum en la mayora de los casos.

Cu

MUCORMICOSIS Introduccin Se denomina mucormicosis a un grupo de infecciones causadas por hongos pertenecientes al orden de los Mucorales (Absidia, Mucor, Rhizophus, Rhizomucor) causantes de enfermedad grave o fulminante en pacientes inmunosuprimidos y, frecuentemente, con diabetes o neutropenia crnica. Agentes causales Los agentes causales ms frecuentes de la mucormicosis son especies de los gneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella, pero tambin causan esta infeccin algunas especies de Apophysomyces, Saksenaea, Mucor y Absidia. En los tejidos, el microorganismo aparece formado por extensas hifas, rara vez tabicadas y de un dimetro desigual que oscila entre 6 y 15 m. Resulta muy difcil conseguir la proliferacin de estos hongos a partir de los tejidos infectados. Cuando se

logra, la proliferacin es rpida y difusa en la mayor parte de los medios, a la temperatura ambiente. Su identificacin se basa en el aspecto macroscpico y microscpico del moho. Epidemiologa Las especies de Rhizopus y Rhizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposicin, el estircol y los alimentos con azcar abundante. La mucormicosis es rara y en gran parte ataca nicamente a los pacientes con enfermedades graves previas. La infeccin que se inicia en los senos paranasales y en la nariz afecta preferentemente a los pacientes con diabetes mellitus mal controlada. Estn predispuestos a la mucormicosis sinusal o pulmonar los pacientes sometidos a un trasplante de rganos, los que tienen un proceso hematolgico maligno, o los tratados prolongadamente con deferoxamina. Esta ltima induce la quelacin del hierro a una forma utilizable para el hongo. Se observa mucormicosis digestiva en diversos procesos, como hiperazoemia, malnutricin intensa y las enfermedades diarreicas. La infeccin se adquiere en la naturaleza, ya que no se contagia entre personas. En todas las formas de mucormicosis, el hecho ms destacado es la invasin de los vasos por las hifas. PATOGNESIS DE LA MUCORMICOSIS Las defensas del husped Tanto los fagocitos mononucleares y polimorfonucleares de huspedes normales pueden matar a los Mucorales por la generacin de metabolitos de la oxidacin y las defensinas (pptidos catinicos). La evidencia clnica demuestra que estos fagocitos son el mecanismo de defensa ms importante del husped importante en contra de la mucormicosis. Por ejemplo, pacientes neutropnicos estn en mayor riesgo de desarrollar la mucormicosis, igualmente, los pacientes con fagocitos disfuncionales tambin estn en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La hiperglucemia y la acidosis se sabe que ponen en peligro la capacidad de los fagocitos para migrar al sitio de la infeccin y matar a los organismos por mecanismos tanto oxidativos y no oxidativos. Adems, el tratamiento con corticosteroides afecta a la capacidad de los macrfagos broncoalveolares para evitar la germinacin de las esporas in vitro o despus de la infeccin in vivo inducida por inoculacin va intranasal. Los mecanismos exactos por los que la cetoacidosis, diabetes, o los esteroides poner en peligro el funcionamiento de estos fagocitos siguen siendo desconocidos. Papel del hierro en la patognesis Recientemente se ha identificado un aumento de la susceptibilidad para contraer la mucormicosis en los pacientes con niveles elevados de hierro disponible en el suero. Se ha sabido durante dos dcadas que los pacientes tratados con el quelante del hierro deferoxamina tiene una incidencia significativamente mayor de mucormicosis invasiva. Sin embargo, ahora est claro que la quelacin de hierro no es el mecanismo por el cual la deferoxmina permite las infecciones mucormicosis. Si bien la deferoxamina es un quelante del hierro desde la perspectiva de el husped humano, los Rhizopus spp. de hecho utilizan, como la deferoxamina un siderforo para suministrar hierro previamente disponible para el hongo. Rhizopus spp. pueden acumular 8 a 40 veces mayor cantidad de hierro suministrado por la deferoxamina que lo que lo puede hacer otros hongos como Aspergillus fumigatus y Candida albicans respectivamente, y este aumento de la absorcin

de hierro por Rhizopus spp est linealmente relacionada con su crecimiento en suero. Adicionalmente, con los datos obtenidos en modelos animals se puede enfatizar el requisito excepcional de hierro en la patogenicidad de Rhizopus, ya que la administracin de la deferoxamina o hierro empeora la supervivencia libre de animales infectados con Rhizopus spp. pero no los infectados por Candida albicans. Por ltimo, modelos animales han demostrado que los otros quelantes de hierro (que no se utilizan como siderforos por el hongo), no producen una exacerbacin de la infeccin por mucormicosis. Los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen un alto riesgo de desarrollar mucormicosis rinocerebral. Varias lneas de pruebas apoyan la conclusin de que los pacientes en acidosis sistmica tienen niveles elevados de hierro en el suero disponible, probablemente debido a la liberacin de hierro a partir de protenas de unin en la presencia de acidosis. Para ejemplo, los sueros recogidos de los pacientes con cetoacidosis diabtica presentan un crecimiento sostenido de Rhizopus oryzae en la presencia de pH cido (7.3 a 6.8) pero no en presencia de pH alcalino (7.7 a 8.3). El suero cido que apoya el crecimiento de R. oryzae se encontr que contienen un aumento del hierro, aumentando su disposicin de este en el suero (69 microgramos / dl frente a un 13 microgramos / dl para los sueros que no era compatible con el crecimiento de R. oryzae). Por ltimo, condiciones simuladas de acidosis disminuye la capacidad de fijacin del hierro de sueros recogidos de voluntarios normales, lo que sugiere que la acidosis temporalmente interrumpe la capacidad del hierro de unirse a la transferrina. Por lo tanto, la mayor susceptibilidad a mucormicosis de los pacientes con cetoacidosis diabtica es probablemente debido al menos en parte a una elevacin en suero de hierro disponible en la cetoacidosis diabtica.

Interaccion hongos-endotelio. Una caracterstica distintiva de las infecciones de mucormicosis es la presencia casi uniforme de angioinvasin extensa con el resultante de trombosis y necrosis de los tejidos. Esta angioinvasin est asociada con la capacidad del organismo para difundirse por va hematgena en el sitio original de la infeccin a otros rganos objetivo. Por lo tanto, el dao de la penetracin a travs de las clulas endoteliales que recubren los vasos sanguneos es probable que sea un paso crtico en la estrategia patognico del organismo. Las esporas de R. oryzae pero no esporofitos (Es decir, las esporas pregerminadas) tienen la capacidad de adherirse a las protenas de la matriz subendotelial incluyendo laminina y colgeno tipo IV in vitro. Del mismo modo, recientemente se ha encontrado que las esporas de R. oryzae se adhieren a las protenas de la matriz subendotelial significativamente mejores que las hifas de R. oryzae, sin embargo, la esporas y las hifas se adhieran de forma equivalente a las clulas endoteliales de vena umbilical. Tambin se encontr que las clulas germinales de R. oryzae produce daos endoteliales in vitro. Este dao es independiente de los factores de suero y requiere la fagocitosis de R. oryzae por las clulas endoteliales. Sorprendentemente, la viabilidad de R. oryzae no era necesario para el dao al endotelio, pero se requera la fagocitosis para la muerte de oryzae R. oryzae y para causar el dao. En un estudio piloto, posterior a la administracin intravenosa de cuatro dosis de blastorporas de R. oryzae muertos por calor, result en una mortalidad del 40% en ratones diabticos. Los mecanismos precisos por los cuales Rhizopus muertos provocan lesin de los tejidos siguen sin estar claros. No obstante, la teora es que simplemente el matar al hongo, una vez que tiene establecida ya una

presencia en el tejido no puede impedir la lesin tisular posterior, quizs en parte esto explica la falta de eficacia fungicida de agentes antifngicos durante la enfermedad clnica.

PRESENTACIONES CLNICAS. La mucormicosis se puede dividir en al menos seis categoras clnicas: Rinocerebral, pulmonar, cutnea, gastrointestinal, difusin y miscelnea. Es de destacar que estas categoras de mucormicosis invasivos tienden a ocurrir en pacientes con defectos especficos en la defensa del husped. Por ejemplo, los diabticos en cetoacidosis suele desarrollan la forma rinocerebral de la enfermedad, y mucho ms rara vez desarrollan la enfermedad pulmonar o diseminada El mecanismo de la cetoacidosis preferentemente causando la susceptibilidad a la forma rinocerebral de la enfermedad sigue siendo poco clara. Como se mencion anteriormente, los pacientes en cetoacidosis, o cualquier acidosis sistmica, han aumentado de hierro disponible en el suero debido a la disociacin de hierro a partir de protenas secuestrantes en condiciones cidas. Sin embargo, la presentacin predominante de mucormicosis en el mbito de la terapia con deferoxamina es la forma diseminada, lo que indica que el aumento de hierro disponible no puede, por s mismo, explicar la aparicin de la enfermedad rinocerebral. Adems, aunque se sabe que la hiperglucemia y la acidosis afectan negativamente a la quimiotaxis de neutrfilos y la actividad fagoctica, estas observaciones no pueden explicar la aparicin preferencial de la enfermedad rinocerebral en la cetoacidosis diabtica, porque los pacientes neutropnicos con mayor frecuencia desarrollan mucormicosis pulmonar que la enfermedad rinocerebral. Mucho ms fcil de entender son los factores de riesgo para la invasin de la piel y tejidos blandos causadas por los agentes de la mucormicosis. Estas infecciones ocurren en pacientes con barreras

cutneas interrumpidas, como resultado de cualquiera de implantacin traumtica del suelo, la maceracin de la piel por una superficie hmeda, o incluso a travs de acceso directo a travs de catteres intravenosos o inyecciones subcutneas. Estos casos ilustran una tendencia alarmante en la epidemiologa de las micosis. Mucormicosis, antes casi siempre adquirida en la comunidad y, a menudo en el contexto de la cetoacidosis diabtica, se est convirtiendo rpidamente en una infeccin nosocomial en pacientes con cncer o sometidos a trasplante de rganos o de clulas hematopoyticas. La mucormicosis nosocomial se ha asociado con la inmunosupresin iatrognica y una variedad de procedimientos o aparatos utilizados en hospitales, incluyendo la profilaxis antifngica, vendajes o parches de medicamento, catteres intravenosos, e incluso los depresores de lengua. Entre los principales factores de riesgo para la mucormicosis en el mbito del trasplante incluyen el sndrome mielodisplsico que subyace (posiblemente debido a la sobrecarga de hierro por transfusiones de sangre repetidas) y de injerto contra husped crnica tratados con esteroides. La administracin de globulina antitimoctica tambin puede suponer un riesgo para la mucormicosis. Aunque menos de la mitad de estos pacientes son neutropnicos en el momento de aparicin de la enfermedad, la neutropenia prolongada es un factor de riesgo para la mucormicosis en este escenario. El papel de la profilaxis antifngica en la predisposicin de los pacientes a desarrollar mucormicosis se est describiendo cada vez ms. La profilaxis con itraconazol o voriconazol ha sido implicada en la predisposicin a la mucormicosis.

Mucormicosis rinocerebral Sigue siendo la forma ms comn de la enfermedad, lo que representa entre un tercio y la mitad de todos los casos de mucormicosis. Alrededor del 70% de los casos rinocerebral (a veces referido como craneofacial) se encuentran en los pacientes diabticos en la cetoacidosis. Ms raramente tambin ha ocurrido en pacientes que recibieron un trasplante de rgano slido o en aquellos con neutropenia prolongada. Recientemente, la enfermedad rinocerebral ha sido un problema creciente en los pacientes sometidos a trasplante de clulas madre hematopoyticas. Estos casos han sido en gran parte asociada con el uso de esteroides para la enfermedad de injerto contra husped. Los primeros sntomas de la mucormicosis rinocerebral son compatibles con cualquiera de sinusitis o celulitis periorbitaria e incluyen los ojos o dolor facial y entumecimiento facial, seguido de la aparicin de la sufusin conjuntival, visin borrosa, y la hinchazn de tejidos blandos. La fiebre es variable y puede estar ausente en hasta la mitad de los casos; el recuentos de glbulos blancos son tpicamente elevados, siempre y cuando el paciente tenga una mdula sea funcional. Si no se trata, la infeccin se propaga desde el seno etmoidal a la rbita, lo que resulta en la prdida de la funcin de los msculos extraoculares y proptosis. La infeccin se puede extender rpidamente a los tejidos vecinos. La aparicin de signos y sntomas en el ojo contralateral, con proptosis bilateral, quemosis, prdida de la visin, y oftalmopleja, es un signo ominoso que sugiere el desarrollo de la trombosis del seno cavernoso. Tras una inspeccin visual, tejido infectado puede parecer normal durante las primeras etapas de la propagacin del hongo. El tejido infectado luego progresa a travs de una fase eritematosa, con o sin edema, antes de la aparicin de un aspecto violceo, y finalmente el desarrollo de una escara negro, necrtico como los vasos sanguneos se trombosada y se produce un infarto de tejido. Ocasiones, la infeccin puede extenderse de los senos en la boca y producen ulceraciones dolorosas, necrosis del paladar duro.

Hallazgos en nervios craneales representan la infeccin extensa y sealan un pronstico grave. La prdida progresiva de visin y ceguera en ltima instancia, puede resultar de la afectacin del nervio ptico o de la invasin arteriolar que resulta en el infarto o de trombosis del seno cavernoso. Los nervios craneales cinco y siete tambin pueden verse afectadas, lo que resulta en la prdida ipsilateral de la sensibilidad facial y ptosis y dilatacin pupilar. La infeccin tambin puede propagarse posteriormente, ya sea de la rbita o los senos paranasales en el sistema nervioso central. Una sangrienta secrecin nasal puede ser el primer signo de que la infeccin ha invadido a travs de los cornetes y en el cerebro. Cuando hay una amplia participacin del sistema nervioso central, la naturaleza vascular por el hongo puede producir trombosis del seno cavernoso y el forro de la arteria cartida interna y la trombosis con infartos extensos resultantes cerebrales. De vez en cuando la invasin vascular cerebral puede conducir a la diseminacin hematgena de la infeccin, con o sin desarrollo de aneurismas micticos.

Mucormicosis pulmonar Es ms frecuente en pacientes con leucemia que reciben quimioterapia o en pacientes sometidos a trasplantes de clulas madre hematopoyticas. De hecho, la forma pulmonar de la enfermedad es la forma ms comn encontrada en pacientes neutropnicos y con trasplante de clulas madre. Estos pacientes suelen tener neutropenia severa y con frecuencia se reciben antibiticos de amplio espectro para la fiebre sin tregua, mientras que en los pacientes sometidos a trasplante alognico de clulas madre, la enfermedad ocurre a menudo postratamiento y est fuertemente asociada con la enfermedad de injerto contra husped. Los pacientes con cetoacidosis diabtica tambin pueden desarrollar mucormicosis pulmonar, aunque las infecciones en estos pacientes son menos comunes y fulminante menos y seguir un curso ms subagudo lo que normalmente se observa en pacientes con neutropenia. Pueden desarrollarse como resultado de la inhalacin o por va hematgena o linftica. Los sntomas de la mucormicosis pulmonar incluyen disnea, tos y dolor en el pecho. La evolucin resulta en angioinvasin y necrosis de los tejidos del parnquima, que en ltima instancia, puede conducir a la cavitacin y hemoptisis, que puede ser fatal si un vaso sanguneo importante esta

implicado. Radiogrficamente, una variedad de hallazgos puede estar presente, incluyendo, en orden decreciente de frecuencia: la consolidacin lobar, masas aisladas, enfermedad nodular, y la cavitacin. En forma de cua infartos de pulmn tambin puede ser visto, en particular despus de la trombosis de los vasos pulmonares debido a angioinvasin fngica. La tomografa computarizada de alta del trax es el mejor mtodo para determinar el alcance de la mucormicosis pulmonar y puede demostrar evidencia de infeccin antes de que se ve en la radiografa de trax. Uno de los hallazgos sugestivos es la expansin de una masa o de consolidacin a travs de los planos tisulares, en particular hacia los grandes vasos en el mediastino. Por desgracia, cultivo de esputo es muy poco fiable. La confirmacin histopatolgica sigue siendo la mejor modalidad para el diagnstico de mucormicosis pulmonar. Si la infeccin pulmonar no se trata, la diseminacin hematgena al pulmn contralateral y otros rganos se produce con frecuencia. Los pacientes no tratados por lo general mueren a causa de la enfermedad diseminada antes de la falla respiratoria. La notable excepcin es el paciente con hemoptisis masiva. La mortalidad global de mucormicosis pulmonar es de aproximadamente 50 a 70%, pero es> 95%, si la mucormicosis pulmonar es parte de un proceso de difusin. Mucormicosis cutneas Los pacientes que estn en alto riesgo de desarrollar mucormicosis cutneas son aquellos con alteracin de la barrera cutnea normal de proteccin. Los agentes de mucormicosis son tpicamente incapaces de penetrar la piel intacta. Sin embargo, las quemaduras, la interrupcin traumtica de la piel, y la maceracin de la piel persistente permitir que los organismos de penetrar en los tejidos profundos. A los resultados de casos tpicos de implantacin traumtica de suelo, por ejemplo, como resultado de un accidente de trfico o lesin penetrante con material vegetal (por ejemplo, una espina).En los pacientes diabticos e inmunodeprimidos, las lesiones cutneas tambin pueden surgir en la inyeccin de insulina o de los sitios de insercin de catteres. Los apsitos quirrgicos contaminados tambin han sido implicados como una fuente de mucormicosis cutnea. Tambin se ha producido en el contexto de la cinta contaminada utilizada para asegurar un tubo endotraqueal en un paciente ventilado. La enfermedad cutnea puede ser muy invasivo localmente y penetrar en los tejidos cutneos y subcutneos en la grasa adyacente, msculo, la fascia y el hueso, incluso. Invasin vascular secundaria tambin puede conducir a la infeccin por va hematgena diseminada de los rganos profundos. Puede conducir a fascitis necrotizante, que tiene una mortalidad cercana al 80%. Sin embargo, la mucormicosis cutnea aislada (es decir, no la enfermedad diseminada) tiene un pronstico favorable y una baja mortalidad, si el desbridamiento quirrgico agresivo se lleva a cabo con prontitud.

Mucormicosis del tracto gastrointestinal Es poco frecuente. Se presenta principalmente en pacientes que son extremadamente desnutridos (especialmente los bebs o nios) y se cree que deriva de la ingestin de los hongos. En particular, mucormicosis gastrointestinal se ha visto en los recin nacidos prematuros, a menudo en asociacin con la enfermedad generalizada. La enterocolitis necrotizante se ha descrito en gran medida en los recin nacidos prematuros y ms raramente en adultos neutropnicos. Raros casos

se han descrito en asociacin con otras condiciones comprometen al sistema inmunitario, como el SIDA, el lupus eritematoso sistmico, y el trasplante de rganos. El estmago, el colon y el leon son los sitios ms comnmente afectados. Los casos de mucormicosis hepticas tambin se han asociado con la ingestin de medicamentos a base de hierbas. Debido a que esta infeccin es aguda y rpidamente mortal que, a menudo se diagnostican post-mortem. Los sntomas son variados y dependen del sitio afectado. Dolor abdominal inespecfico y distensin asociada con nuseas y los vmitos son los sntomas ms comunes. La fiebre y la hematoquezia tambin pueden ocurrir. El paciente a menudo cree que tiene un absceso intraabdominal. Recientemente, un brote de iatrognica de mucormicosis gstrica se produjo debido a la contaminacin de los aplicadores de madera que se utilizan para mezclar las drogas que se vierte en los tubos de los pacientes de alimentacin nasogstrica. Estos pacientes presentan con hemorragias masivas gstricos. Mucormicosis diseminada. Puede provenir de cualquier sitio primario de infeccin. La mucormicosis pulmonar en los pacientes gravemente neutropnicos tiene la incidencia ms alta de la difusin. Con menos frecuencia, la difusin puede surgir en el tracto gastrointestinal, los senos, o lesiones cutneas, la ltima vez que ocurra sobre todo en pacientes con quemaduras. El lugar ms frecuente de difusin es el cerebro, pero las lesiones metastsicas tambin se puede encontrar en el bazo, corazn, piel y otros rganos. Difusin cerebral despus de la infeccin es distinta de la mucormicosis rinocerebral y los resultados en la formacin de abscesos y el infarto. Los pacientes se presentan con la aparicin repentina de los dficits neurolgicos focales o coma. La mortalidad asociada con la diseminacin hacia el cerebro se acerca al 100%. Incluso sin la participacin del sistema nervioso central, mucormicosis diseminada tiene una mortalidad de> 90%. En los pacientes sometidos a trasplante de clulas madre hematopoyticas, la mortalidad a 1 ao es> 95% debido a una combinacin de la enfermedad subyacente, la enfermedad de injerto contra husped, y la infeccin. Serie de casos recientes han descrito la difusin frecuente en el contexto de la profilaxis con voriconazol de los pacientes trasplantados. Casos recientes de mucormicosis diseminada han ocurrido en pacientes post-trasplante alognico de clulas madre hematopoyticas que reciban voriconazol profilcticamente o teraputicamente para tratar otras infecciones. Se ha sealado que el aumento en la frecuencia de micosis en pacientes con trasplante precedi a la disponibilidad de voriconazol y que por lo tanto, el papel preciso de voriconazol en la predisposicin de los pacientes con mucormicosis est claro. Por ejemplo, los regmenes inmunosupresores cada vez ms intenso y ms amplio de disponibilidad de los trasplantes alognicos (pacientes de edad avanzada) pueden jugar un papel importante. Adems, el uso cada vez mayor de trasplantes de clulas madre perifricas (en lugar de derivados de mdula sea las clulas). Como se ha mencionado, de injerto contra husped enfermedad y su tratamiento con corticosteroides estn estrechamente vinculados con el riesgo de mucormicosis en el entorno del trasplante. De hecho, la mayora de los casos reportados que ocurre durante el tratamiento con voriconazol se han producido en pacientes que reciben corticosteroides para la enfermedad de injerto contra husped. El voriconazol tiene una amplia actividad frente a Aspergillus, Candida, y especies de Scedosporium. y los hongos dematiceos, pero no tiene actividad clnicamente relevante contra los agentes de la mucormicosis . Por lo tanto, es posible que la predisposicin a la mucormicosis es debido a la inhibicin selectiva de otros hongos, lo que permite a los agentes de mucormicosis para colonizar el paciente. Adems, tambin es posible que voriconazol es la prevencin de

aparicin temprana infecciones mortales causadas por otras especies de hongos (por ejemplo, Candida y Aspergillus), permitiendo as que los pacientes muy inmunodeprimidos, quienes en el pasado habran muerto antes despus del trasplante, para vivir el tiempo suficiente de infectarse con los agentes de la mucormicosis. Cabe reiterar que un fenmeno similar se ha descrito la profilaxis con itraconazol, el uso de que es tambin un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la mucormicosis en este escenario. Por ltimo, ha habido dos casos de mucormicosis avance en los pacientes que recibieron caspofungina o caspofungina ms voriconazol para otras infecciones. Varios de los Mucorales pueden causar una infeccin en casi cualquier sitio del cuerpo. La implicacin del cerebro en ausencia de infeccin en los senos, la endocarditis, y la pielonefritis ocurren ocasionalmente, principalmente en los consumidores de drogas por va intravenosa. Otros informes han descrito la mucormicosis en los huesos, el mediastino, la trquea, los riones, y el peritoneo asociada con la dilisis. Otras formas poco comunes de infeccin son la vena cava superior sndrome de y la otitis externa. A pesar de mucormicosis no se ve comnmente en pacientes con SIDA, se han producido una serie de informes de casos de esta infeccin en esta poblacin de pacientes

DIAGNSTICO Estudio Micolgico Los datos clnicos son fundamentales para el diagnstico; es necesario confirmarlo con examen directo y estudio histopatolgico; el cultivo define el gnero y la especie de agente causal, pero es muy importante la interpretacin, pues estos hongos son omnipresentes. El examen directo se efecta en esputo, mucosa nasal, tejido necrtico o fragmentos de piezas operatorias y en el aspirado de senos para nasales; los especmenes deben conservarse hmedos en solucin salina o infusin cerebro-corazn y deben llevarse inmediatamente al laboratorio. Se practica con hidrxido de potasio y puede ser necesario para observarlos llevar una gota de alcohol al 95% como secante para reducir las burbujas de aire. Se observan filamentos largos y anchos de 10-20 micras de dimetro, con contornos irregulares y paredes gruesas; pueden verse hifas deformadas y clulas globosas. El cultivo se realiza a partir de tejido obtenido por desbridamiento o biopsia. Se utilizan los medios habituales y se incuban a temperatura ambiente y todos crecen a 37 grados a excepcin de Mucor circinelloides. Para inducir fructificacin se utiliza agar lquido, agar papa, extracto de malta y Czapek. El crecimiento es rpido, se observa en 12, 24 o 48 horas, las colonias son elevadas y cubren toda la superficie del medio de cultivo; se llenan por completo la caja de Petri o el tubo. Datos Histopatolgicos La imagen determinante es la presencia de trombosis capilar e hifas fngicas en la luz de los vasos o en las lesiones. La necrosis es supurativa con infiltrados inflamatorios de neutrfilos y eosinfilos; en ocasiones hay clulas epitelioides y gigantes. Los filamentos son largos y gruesos y miden de 10-25 micras de dimetro, hay pocos tabiques y adoptan formas de listn. Datos de laboratorio

No hay estudios serolgicos especficos; se tienen estudios caseros tipo ELISA ara detectar anticuerpos. Es conveniente el estudio radiogrfico o broncoscopia fibrptica. En crneo hay opacidad de senos paranasales sin nivel hidroareo; se diagnostica sinusitis paranasal y puede haber lesiones osteolticas . En pulmones hay datos de neumona, infartos o cavitacin. Tambin es til la tomografa de senos paranasales, pulmones y huesos. Con la TAC son datos sobresalientes: tabique nasal perforado, sinusitis maxilar unilateral o bilateral, sinusitis etmoidal, obstruccin de fosa nasal, celulitis retro orbitaria y destruccin periorbitaria.

Diagnstico diferencial Rinoscleroma, linfomas, micobacteriosis cutnea ulcerosa, aspergilosis pulmonar, amibiasis o infarto intestinal y lcera gstrica. TRATAMIENTO Debe iniciarse de inmediato luego del diagnstico enfocndose en tratar la enfermedad fundamental en particular el control de la diabetes y la acidosis. Es necesario instituir a la vez medidas quirrgicas, como desbridamiento; el tratamiento quirrgico debe ser agresivo y oportuno, por eso la decisin de cunto tejido respetar es crucial, dado que esta conducta combinada con el tratamiento mdico da tasa de curacin de 50-85%. El frmaco bsico es la Anfotericina B y se contina dando 3 semanas despus de la desaparicin de los signos. Es mejor tolerada la Anfotericina B liposomal a dosis mayores de 3-5mg/kg/da por 8-10 semanas. Tambin se utiliza Ketoconazol 400mg o itraconazol 200mg al da para el control posterior de la enfermedad. En lesiones exclusivamente cutneas los porcentajes de curacin son de 69% pero ante lesiones necrticas se recomienda tratamiento mdico-quirrgico con administracin de Anfotericina B. En estos casos tambin se ha usado interfern gamma, yoduro de potasio y cauterizacin. Algunos autores han encontrad bajas tasas de mortalidad con el siguiente esquema de tratamiento: reseccin de tejidos blancos y seos afectados, as como drenaje etmoidal, en caso necesario reseccin periorbitaria y enucleacin.

Bibliografa: Roberto Arenas: Micologa Mdica, 2da Ed. Editorial Mc Graw Hill. Mxico 2003. Ref. Kumate J. Manual de Infectologa Clnica (15 ed) Editorial Francisco Mndez Fernndez Mxico, 1998. HARRISON Principios de medicina interna, 16a edicin Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds. Pathogenesis of Mucormycosis Ashraf S. Ibrahim, Brad Spellberg, Thomas J. Walsh, and Dimitrios P. Kontoyiannis. Division of Infectious Diseases, Los Angeles Biomedical Research Institute at HarborUniversity of California at Los Angeles (UCLA) Medical Center, Division of General Internal

Medicine, HarborUCLA Medical Center, and David Geffen School of Medicine at UCLA; Transplantation-Oncology Infectious Diseases Program of Weill Cornell Medical College of Cornell University and New YorkPresbyterian Hospital; and Department of Infectious Diseases, Infection Control and Employee Health, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston. OXFORD JOURNAL, may 22, 2012 Novel Perspectives on Mucormycosis: Pathophysiology, Presentation, and Management Brad Spellberg, John Edwards, and Ashraf Ibrahim Department of Medicine, Los Angeles Biomedical Institute at Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California, and David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2005, p. 556569 Vol. 18, No. 30893-8512/05/$08.000 doi:10.1128/CMR.18.3.556569.2005