Dipl.- KaufmannWolfgang GrieseReferatsleiter Stationäre EinrichtungenVdAK/AEV-Landesvertretung Niedersachsen

Kommunikation zwischen Krankenhaus, Krankenkasseund MDK

Verbesserung der Zusammenarbeit

Treffen der AG-Medizincontrolling Niedersachsen der gmds

Ev. Diakoniewerk FriederikenstiftHannover, 28. April 2005

Folie 1

Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System

DRG Aufwandorientiertes Vergütungssystem

- Kriterien: Diagnosen (Haupt-/Nebendiagnose),

Prozeduren, Fallschwere

- Korrekte DRG-Angabe bestimmt KK-Ausgaben

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Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System

Ursachen Abrechnungsfehler- Systemumstellung/mangelnde Erfahrung

- Kontinuierliche Veränderung/lernendes System

- Abrechnungsoptimierung

KH größter Ausgabenblock- EK starke Zuwächse (2004 + 4,5 %)

Konsequenz: Wirtschaftlichkeitsprüfung/

Abrechnungsprüfung

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Entwicklung der Kodierung ausgewählter Parameter* (2002-2004)

Ø Anzahl Nebendiagnosen mit Schweregradpro Fall

Ø Anzahl Prozeduren proFall

Ø CMI pro Fall

* die Kodierung der entsprechenden Parameter im Rahmen des Datenaustausches nach § 301 SGB V wurde zum 01.01.2001

verbindlich festgelegt.

33,23%

10,28%

68,18%

145,76%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

2002 2003 2004

pro

zen

tual

eS

teig

eru

ng

Ø Nebendiagnosen mit Schweregrad /Fall

Ø Nebendiagnosen /Fall

Ø Prozeduren /Fall

Ø CMI / Fall

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Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System

Rechtsgrundlagen- § 17 c KHG

Krankenhausbezogene Prüfung, Stichproben,Fehlbelegung/richtige Abrechnung

- § 275 Abs. 1Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung

- Vertrag nach § 112 SGB V, § 7Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhaus-behandlung

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Vorgehen der Krankenkassen

Grundsätzliche Zahlungspflicht der Kassen

innerhalb von 14 Tagen (Vertrag/§112 SGB V)

Ausnahmen:- Rechnung formal falsch (§ 301 SGB V)

- Rechnung offenkundig unrichtig

- Konkrete Beanstandung innerhalb Zahlungsfrist

- Kein Antrag auf Kostenübernahme

- Keine Erfordernis für stationäre Behandlung

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Vorgehen der Krankenkassen

Zahlungspflicht durch Inanspruchnahme

- Entscheidung durch verantwortlichen

Krankenhausarzt (Anscheinsbeweis)

Krankenkassen können Anscheinsbeweis mit

Unterstützung des MDK begegnen.

Prüfungsrecht der Kassen sachliche/rechnerische

Richtigkeit

Einwendung nach Zahlung

Rückzahlungsanspruch/Verrechnung

(Vertrag § 112 SGB V, § 13 Abs. 6)

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Deutsches Ärzteblatt 18. März 2005

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Vorgehen der Krankenkassen

Prüfungsansätze- Plausibilitäts/Auffälligkeiten § 301 SGB V Daten

- Überprüfung des Groupings

- Stationäre Behandlung erforderlich?

- Fallsplitting/Wiederaufnahmen etc.

Auffälligkeiten

- Klärung Krankenhaus

- Info Krankenhaus/Unterlagen-Anforderung

- Einschaltung MDK

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MDK Begutachtungen

MDK: Unabhängige med. Begutachtung

Zusammenarbeit mit Krankenkassen: Regularien- Fallberatung

- Vermeidung unnötiger Prüfungen

- Ziel: Hohe Effizienz

Unterlagenanforderung- Rechtsgrundlage Vertrag § 112 SGB V, § 7

- Angabe Grund, Anforderung notwendiger Unterlagen

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MDK Begutachtungen

Abgleich der DRG-Rechnungsstellung/

tatsächlichen Krankenhausdokumentation

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MDK BegutachtungenAbrechnungsfehler

Falsche Hauptdiagnose/Nebendiagnose/

Prozeduren

- Hauptdiagnose Pneumonie tatsächlich akute Bronchitis

- Hauptdiagnose instabile Angina Pectoris

tatsächlich definitiver Ausschluss KHK- Diagnose Herzkrankheit, Prozedur Magenspiegelung tatsächlich Koronarangiographie

Falsche Zuordnung Haupt-/Nebendiagnose

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MDK Begutachtungen

Schweregradstufen nicht zutreffend

Stationäre Behandlung nicht erforderlich

Erfordernis der Überschreitung der

Grenzverweildauer?

Verlegung/Wiederaufnahme/Fallsplittung

Fachliche Angemessenheit der Abteilung

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Ergebnisse der Kassenprüfungen/MDK-Begutachtung

Auswertung 1428 MDK-Gutachten (DRG)

primäre Fehlbelegung

Fallsplitting/Komplikation

zu lange VWD

falscher Schweregrad

falsche DRG

ambulant durchführbar

Ergebnis des KH O.K.

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MDK Begutachtungen

Ergebnisse- 2500 Prüfungen: 1.750.000,00 Euro Einsparpotential

- Andere Datenbasis: 1.500,00 Euro Einsparpotential

pro Gutachten

MDK-Begutachtungen senken KK-Ausgaben

- Zahl der Gutachten-Aufträge nimmt zu

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Abrechnungskorrektur

Fehlcodierung o. ä.- Rückforderung/Stellungnahme 3 Wochen

- Abstimmung bei Stellungnahme

- Ohne Stellungnahme Verrechnung

Leistungen Katalog ambulantes Operieren- In der Regel ambulant erbringbar/ Ziffer 1

- Ohne Begründung: Stellungnahme Krankenhaus

- Keine Begründung: keine Vergütung

Verweigerung Unterlagen- Schätzung Fehlberechnung/Rückforderung/Verrechnung

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§ 17c (1) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz

(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin,dass

1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, dienicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und beiAbrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patientenim Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationärenKrankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung)

2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichenGründen unterbleibt

3. Die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälleordnungsgemäß erfolgt

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§ 17c (2) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz

(2) Die Krankenkassen gemeinsam können durch Einschaltung desMedizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 SGB V) die Einhaltungder in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichprobenprüfen. Der Medizinische Dienst ist befugt, Stichproben vonakuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zuverarbeiten. Die Stichproben können sich auch auf bestimmteOrganisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen,Prozeduren und Entgelte beziehen. ...

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§ 17c (4) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz

•Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche

Krankenhausgesellschaft geben gemeinsam Empfehlungen

zum Prüfverfahren ab ... bis zum 31.01.2003

•Danach ist die Anrufung der Schiedsstelle möglich

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Überblick zum Prüfverfahren nach 17c KHG

• Prüfungsgegenstand: Notwendigkeit der stationären Aufnahme,sekundäre Fehlbelegung, zu frühe Entlassung und Kodierfehler

• Gemeinsame Rahmenempfehlungen zum Prüfverfahren

• Katalog von Positivkriterien: Unstreitig stationärbehandlungsbedürftig und damit innerhalb der gezogenen Stichprobenicht weiter erörterungsbedürftig

• Liegt kein im Katalog aufgeführtes Kriterium vor, folgt daraus nicht imUmkehrschluss, dass der Behandlungsfall als nicht stationärbehandlungsbedürftig anzusehen wäre (Override-Option)

• Beide Vertragspartner stimmen darin überein, dieBeurteilungskriterien unter Einbeziehung der Anwendererfahrungenperiodisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln

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Angedachter Ablauf der Fehlbelegungsprüfung

• Beauftragung des MDK und Festlegung des Prüfgegenstandes

• Anmeldung der Prüfung

• Aufstellung der im Prüfzeitraum entlassenen Patienten /Stichprobenziehung

• Bereitstellung der Patientenakten vom Krankenhaus

• Auswertung der Patientenunterlagen nach Maßgabe der G-AEP-Kriterien

• Erörterungsgespräch insbesondere der nicht unter die G-AEP-Kriterienzu subsumierenden Fälle zwischen MDK und Krankenhausärzten

• Anfertigung eines gemeinsamen Protokolls hinsichtlich der verbliebenenstrittigen Fälle mit Begründung der abweichenden Auffassungen: Nur dieseFälle können zum Gegenstand eines anschließenden Verfahrens imSchlichtungsausschuss gemacht werden.

• Erstellung eines Prüfberichtes für Auftraggeber und Krankenhaus

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Prüfverfahren nach § 17c KHG - Maßstab zur Beurteilung derKrankenhausaufnahme

• Gertmann PM, Restuccia JD (1981) The appropriateness evaluationprotocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. MedCare 19:855

• Entwicklung des deutschen AEP maßgeblich unter Beteiligung desbayerischen Forschungsverbunds Public Health in Zusammenarbeit mit derLudwig-Maximilians-Universität

• AEP II: Resultat aus der anschließenden Diskussion mit Fachgesellschaften(Stand Ende 2002)

• § 115b SGB V: Vertragliche Vereinbarung von allgemeinenTatbeständen, die eine stationäre Erbringung regelhaft ambulanterOperationen begründen können

• Ergebnis weiterer Abstimmungen: G-AEP (Ende 2003 Einigung zwischenGKV und DKG unter Beteiligung von BÄK und AWMF)

• ToDo: Vertragliche Vereinbarung des Prüfverfahrens nach § 17 c KHG

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G-AEP Kriterien: Übersicht

• A - Schwere der Erkrankung• B - Intensität der Behandlung• C - Operation / Invasive Maßnahme (außer

Notfallmaßnahmen)• D - Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder

krankenhausspezifischen Maßnahmen• E - Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in

Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischenMaßnahmen

• F - Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortigemedizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativerKomplikationen nicht möglich wäre, in Verbindung mitOperationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen,- geprüft und dokumentiert –

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Ausblick/Perspektive

Verweigerung

keine Perspektive

Lernendes System- Zweifelsfälle ?

Konfrontation oder Kooperation?- Kassen wollen Dialog

- Klare Kompetenzen erforderlich

(Patientenverwaltung/Buchhaltung)

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Ausblick/Perspektive

Transparenz/Vertrauensgrundlage

Ziel: Dialog KK/KH