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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
I.N.A.S
Septième Cours de Maîtrise
en Administration Sanitaire et Santé Publique
(2002 – 2004)
ANALYSE DU PROCESSUS D’IMPLANTATION DE
LA REFORME HOSPITALIERE AU SENEGAL
LE CAS DU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL
ARISTIDE LE DANTEC
(CHNALD)
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de maîtrise
en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Administration Sanitaire
Elaboré par : Monsieur Amadou Fall
Juillet 2004
2
SOMMAIRE
Face aux multiples problèmes de gestion publique qui se sont fortement intensifiés
surtout dans les pays en voie de développement durant la deuxième moitié des années 90,
le Sénégal a entrepris dans le secteur de la santé des changements de politiques
économiques et financières basés sur la réforme hospitalière. Ces changements sont
organisés dans un cadre juridique qui après avoir conférer à l’hôpital public sénégalais
un statut d’établissement public de santé hospitalier, le classe dans une carte sanitaire
(selon l’importance et la spécificité des soins et services offerts), lui définit des objectifs
stratégiques, des critères de performances, des outils de régulation de tutelle, des
structures d’implantation et un système de gestion hospitalière.
La mise en œuvre de cette réforme a commencé en 2000 dans la plus part des
hôpitaux. Et comme tout changement, la réforme hospitalière a suscité de l’espoir chez
certains et de la crainte de perte de pouvoir chez d’autres. Ainsi son introduction au centre
Hospitalier National Aristide Le Dantec (CHN ALD) a attiré notre attention pour observer
dans cet hôpital aussi important (en terme de nombre de spécialités médicales
fonctionnelles et d’effectif de personnels mobilisés et d’activités) et aussi expérimenté
(selon son ancienneté, son histoire et sa culture organisationnelle), le processus
d’implantation des différentes composantes prévues pour servir de socles à la réforme.
Ainsi il a consisté pour notre étude d’apprécier le degré d’implantation de la réforme
hospitalière au CHN ALD d’une part et, d’autre part, d’expliquer, selon un modèle
théorique approprié, les facteurs influençant le processus d’implantation de la réforme
hospitalière au CHN A L D.
Pour apprécier le degré d’implantation de la réforme nous avons utilisé les
différentes phases du processus d’implantation d’une innovation proposées par Dénis
(1988). Et nous avons estimé que toutes les composantes prévues pour la réforme sont
chacune indispensables à la réalisation des objectifs et des performances escomptées. A ce
titre nous leurs avons donné la même nécessité dans la réforme. Ainsi il a été constaté que
3
31,58% des composantes prévues de la réforme ont été à l’étape d’implantation contre
68,42% qui sont en dessous de l’implantation. Et 36,84% de l’ensemble des composantes
(dont le PEH l’innovation majeure de la réforme) n’ont encore connu aucun début de
réalisation.
Pour atteindre notre deuxième objectif nous avons utilisé le model politique
d’implantation du changement développé par Dénis et Champagne (1990). L’application
de ce modèle au processus d’enquête, d’analyse et d’interprétation des données nous a
permis d’expliquer les facteurs contextuels influençant ce degré d’implantation. Ainsi les
facteurs susceptibles d’expliquer ce faible degré d’implantation (31,58%) sont imputables
aux perceptions négatives que certains acteurs ont des changements apportés par la
réforme dans les processus et procédures de travail ainsi que dans la redistribution des
pouvoirs d’influence et de prise de décisions. Ces perceptions ont d’une part entraîné des
malentendus au sein des professionnels et, d’autre part, exacerbé les conflits entre
gestionnaires et professionnels. Ces malentendus conflits sont entretenus par le mobile de
partage de pouvoirs, de prestige et surtout de ressources.
Devant cette situation les gestionnaires de l’établissement ont estimé qu’il fallait,
dans les meilleurs délais, aplanir ces malentendus et conflits pour atteindre les
performances assignées par la réforme. Pour ce faire, ils ont engagé deux chantiers de
négociations axées d’une part sur des journées de réflexions sur l’hôpital et d’autre part
sur un projet de révisions de certaines dispositions des textes juridiques de la réforme pour
amener les professionnels à s’approprier au mieux de la réforme.
Mots clé : hôpital, réforme, réforme hospitalière, changement, implantation.
4
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION.................................................................................................... 1
I. PROBLEMATIQUE........................................................................................... 11
II. ETAT DES CONNAISSANCES. ...................................................................... 13
2.1. LES REFORMES HOSPITALIERES : .................................................................13
2.3. ANALYSE D’IMPLANTATION.............................................................................21
III. METHODOLOGIE........................................................................................... 29
3.1. LE TYPE DE L’ETUDE ........................................................................................29
3.2. ECHANTILLON ET ECHANTILLONNAGE. ........................................................29
3.3. IDENTIFICATION DES VARIABLES A L’ETUDE...............................................31
3.4. LES UNITES D’OBSERVATION .........................................................................34
3.5. INSTRUMENTS DE RECUEIL DE DONNEES ....................................................35
3.6. CADRE D’OPERATIONNALISATION DES VARIABLES DE L’ETUDE ............36
3.7. METHODOLOGIE D’ANALYSE DES DONNEES ...............................................38
3.8. LA VALIDITE DE L’ETUDE .................................................................................38
3.9. LA DIMENSION ETHIQUE DE L’ETUDE ............................................................39
3.10. LIMITES DE L’ETUDE .......................................................................................39
IV. CONTEXTE DE L’ETUDE .............................................................................. 40
4.1. ANALYSE COMPARATIVE DES HOPITAUX NATIONAUX...............................40
4.2. CONTEXTE SPECIFIQUE DU CHN ALD............................................................41
4.3. DEROULEMENT DE L’ETUDE ...........................................................................46
V. ANALYSE DES RESULTATS DE L’ETUDE :................................................. 48
5.1. ANALYSE DU DEGRE D’IMPLANTATION DE LA REFORME..........................48
5.2. LES FACTEURS INFLUENÇANT L’IMPLANTATION DE LA REFORME. ........68
5.4. DISCISSIONS DES RESULTATS DE L’ETUDE..................................... 77
CONCLUSION ..................................................................................................... 85
5
LISTE DES ABREVIATIONS
ACP Agent comptable particulier
AMO Assurance médicale obligatoire
CA Conseil Administratif
CHNALD Centre hospitalier National Aristide Le Dantec
CHM Charte du malade
CHU Convention hospitalo-universitaire
CME Commission Médicale d’Etablissement
CTE Comité Technique d’Etablissement
DES Direction de Etablissement de Santé
DMS Durée Moyenne de Séjour
ENDSS Ecole National de Développement sanitaire et Social
EPA Etablissement Public Administratif
EPS Etablissement Public de Santé
IAD Indeminités et Avantages des Directeurs d’EPS
I N A S Institut National d’Administration Sanitaire
ME Modalités d’évaluation
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ORG Organigramme
PEH Projet d’Etablissement Hospitalier
RAMED Régime d’Assistance Médicale
RI Règlement intérieur
ROT Rotation des lit
SE Système d’évaluation
SIM Système d’Information Médicale
SP Statut du Personnel
SSH Segmentation des Services Hospitaliers
TOM Taux Moyen d’Occupation des Lits
UMER Unité de Mise En œuvre de la Réforme
USAID Agence Américaine de Développement International
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau N°1 Détermination de la taille de l’échantillon
Tableau N°2 Identification des ressources humaines mobilisées
Tableau N°3 Identification des productions par hôpital national
Tableau N°4 Présentation globale des départements et des personnels de soins
Tableau N°5 Identification des productions hospitalières depuis la réforme
Tableau N°6 Composition du CA des EPS du 3e Niveau
Tableau N°7 Composition du CA des EPS de 1er
et de 2e Niveau
Tableau N°8 Influence des acteurs sur le processus d’implantation de la
réforme
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LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique N°1 Présentation globale des niveaux d’implantation des composantes
Graphique N°2 Présentation du niveau d’implantation des structures
fondamentales
Graphique N°3 Présentation du niveau d’implantation du système de gestion
hospitalière
Graphique N°4 Présentation du niveau d’implantation des outils de régulation de
tutelle.
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LISTE DES ANNEXES
Textes juridiques portant réforme hospitalière au Sénégal ;
Décret portant nomination du Conseil d’administration du CHNALD ;
Note de service portant Composition du CTE. ;
Convention de coopération avec les l’hôpital de Lyon ;
Lettre portant accord convention avec l’ENDSS ;
Lettre portant mise en place du comité de pilotage des chantiers qualité ;
Organigrammes de l’hôpital ;
Procès verbal portant nomination du président de la CME ;
Délibération de la CME sur la création d’un service d’information médicale ;
Notes de service nommant le chef de la cellule d’information médicale. ;
Délibération du CA sur la centralisation des recettes. ;
Arrêté interministériel sur la tarification des soins;
La Charte du malade au Sénégal ;
Lettre circulaire sur l’organisation des journées de réflexion ;
Document de propositions de révision de certaines dispositions de la réforme ;
Attestation de l’INAS portant confirmation de mon séjour au Sénégal. ;
Note de service portant autorisation d’effectuer des enquêtes au CHNAALD ;
9
INTRODUCTION
La réforme hospitalière est, de nos jours, un nouveau mode de gestion requis dans
les systèmes de santé par un préoccupant contexte épidémiologique, économique et
financier.
Au plan épidémiologique on constate que depuis la déclaration de l’OMS à Alma
Ata sur la stratégie des soins de santé primaires, les autorités politiques et sanitaires avaient
mis l’emphase sur les services des soins de santé de base durant toute la période des années
80. Cependant, les contraintes de la transition épidémiologique incomplète du fait de la
forte ré émergence de certaines maladies infectieuses dans les années 90, introduisirent le
double fardeau de la morbidité et alourdirent par conséquent la charge globale de la
morbidité dont la prise en charge interpelle à plus d’un titre les compétences distinctives de
l’hôpital.
Dans cette situation épidémiologique mondiale, le Sénégal, à l’instar des pays en
voie de développement, était confronté dans les années 90, à un déficit économique et
financier marqué par un coût social élevé et éprouvait d’énormes difficultés pour assurer
l’offre et le financement des soins et services aussi coûteux que ceux offerts par l’hôpital.
Par conséquent la stratégie recherchée était : comment procéder, dans ce contexte
structurel de rareté des ressources pour accéder à des soins de qualité. Ceci fera appel à la
technocratie internationale à l’image de la Banque mondiale, de l’USAID mais aussi de
l’OMS, qui vont suggérer aux autorités politiques la mise en œuvre de nouvelles politiques
de santé capables d’assurer la production continue de soins de qualité et la protection du
consommateur. Ces politiques qui impliquent l’approfondissement de la décentralisation
dans les systèmes de santé, exigeaient de la part des autorités publiques l’application des
principes de bonne gouvernance synonyme d’implication de la population, de transparence,
d’imputabilité, d’équité d’accès à des soins de qualité, le tout accompagné de nouvelles
formules de financement permettant à l’hôpital de développer de meilleures performances
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face à la charge globale de la morbidité et au défi de la surmortalité. Pour satisfaire ces
exigences, les autorités sénégalaises vont approfondir la réforme du système de santé par
l’introduction de la loi 96 sur la régionalisation suivie de la loi 98-8 du 12 février 98
portant réforme hospitalière. Ainsi tout en conservant le rôle fondamental des soins de
santé de base, cet approfondissement de la réforme du système de santé aura procéder à un
nouveau management hospitalier par l’utilisation des stratégies de la nouvelle gestion
publique à travers la participation, l’autogestion, l’autofinancement, la contractualisation,
le partenariat et la libéralisation du secteur, afin de promouvoir un nouveau système de
financement alternatif de la santé et de maîtriser les coûts des soins et services.
Ce nouveau management hospitalier sera concrétisé, à partir de janvier 2000, à
travers une réforme hospitalière entretenue dans un cadre de gestion des affaires d’intérêt
commun composé de l’Etat, des collectivités locales, des usagers, des services de soins et
des organisations d’assurance. Ainsi définie la mise en œuvre de cette réforme hospitalière
requiert, de la part de ses différents acteurs un investissement substantiel de compétences,
de ressources et de temps mais aussi de motivation. Par conséquent elle suscite en nous un
intérêt particulier de mener une étude pour décrire et expliquer cette implantation de la
réforme dans le but de visualiser ses forces et ses faiblesses et d’apprécier en même temps
les capacités d’apprentissage de l’hôpital dans son mouvement de changement.
A l’issu de cette étude l’identification de ces forces et faiblesses auront l’intérêt
de servir d’importantes données pour le suivi et les évaluations ultérieures ainsi que les
ajustements nécessaires que pourrait requérir cette réforme. En outre, étant étudiant nous
profitons de cette étude pour développer des connaissances sur les réformes hospitalières
en général et sur celle du Sénégal en particulier. Ainsi notre réflexion sera axée sur :
•La problématique de l’étude ;
•L’état des connaissances ;
•La méthodologie de recherche ;
•Les résultats de l’étude.
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I. PROBLEMATIQUE
La réforme est une des stratégies de politiques sociales, économiques et financières
les plus fréquents dans le secteur privé comme public. Pour qu’elle soit efficace, un suivi
permanent doit nécessairement accompagner son processus d’implantation.
Liée aux difficultés de gestion du secteur public et surtout à celles du système de
santé, la réforme hospitalière au Sénégal découle d’un contexte épidémiologique,
économique très difficile. Dès lors, observer son processus d’implantation devient une
nécessité pour apprécier le degré d’implantation des structures et des activités prévues.
Au plan épidémiologique le Sénégal a enregistré Durant les années 90 de faibles
performances sanitaires marquées par une espérance de vie de 51 ans pour les hommes et
53 ans pour les femmes, un quotient de mortalité infantile de 60 ‰, une mortalité infanto-
juvénile élevée à 98‰, que côtoient plus de 500 décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes. En plus de ce lourd fardeau épidémiologique, le pays était soumis à une série de
difficultés économiques allant des sécheresses rapprochées à la dévaluation du franc CFA,
en passant par la réduction du prix des produits d’exportation et l’alourdissement de la
dette extérieure. Dans cette situation la santé souffrait avec un budget de 1% du PIB.
L’Etat n’avait qu’une faible maîtrise des sources de financement de son système de santé et
s’éprouvait à assurer le financement et la production des soins. La dépense en santé
estimée à 7 dollars US par tête d’habitant et par an était tombée à 2 dollars US. Cette faible
dépense entraîna une gestion conjoncturelle des services de santé qui contraignait les
Directions des organisations de soins tel que l’hôpital d’appliquer des directives
draconiennes de restriction dans la gestion des ressources pour faire face à des déficits
budgétaires cumulés. Ce type de management aura comme conséquences majeures un
plateau technique souffrant de manque de matériel et médicaments, de déficits et de
démotivation du personnel. Devant Cette défaillance de l’hôpital public les clients
solvables s’orientèrent vers des structures plus coûteuses mais capables de leurs fournir des
soins de qualité. Cette faible capacité de l’hôpital à satisfaire ses clients internes et externes
12
amena le Sénégal à amorça en janvier 2000 la mise en œuvre de sa première réforme
hospitalière. Cette réforme est soutenue par un cadre juridique qui implique la
responsabilité de l’Etat, des populations, des prestataires de soins et des assureurs. Par
conséquent elle introduit une nouvelle stratégie économique et manageréale de gestion
hospitalière caractérisée par deux principes fondamentaux : la séparation de la fonction de
production de soins de celle de son financement d’une part et, d’autre part, la libération du
management hospitalier de l’autorité administrative centrale qui n’exerce désormais qu’un
pouvoir de tutelle. Ce cadre juridique érige l’hôpital public en Etablissements publics de
santé (EPS) jouissant d’une autonomie de gestion administrative et financière.
Parmi ces EPS, le centre hospitalier national Aristide Le Dantec (CHN ALD) qui,
dans sa vocation nationale d’améliorer la santé des populations, concentre le plus grand
nombre de spécialités médicales et d’années d’expérience et incarne le recours le plus
connu de tous, est un des premiers à entrer dans la réforme hospitalière. Cependant depuis
plus de quatre ans qu’il a été érigé en EPS, le CHN ALD n’a encore fait l’objet d’aucune
évaluation prenant en compte toutes les composantes du processus d’implantation de la
réforme hospitalière. Ceci nous offre dés lors l’opportunité d’observer de manière
parcimonieuse le processus d’implantation de la réforme hospitalière au CHN ALD de
Dakar. Les résultats qui seront issus de cette observation pourront être utilisés par les
différents acteurs de l’hôpital pour des améliorations de cette réforme. Il s’agira donc
d’envisager une étude évaluative visant les objectifs suivants :
Objectif général
Analyser le processus d’implantation de la réforme hospitalière au CHN ALD.
Objectifs spécifiques
1) Apprécier le degré d’implantation de la réforme hospitalière au C HN ALD ;
2) Expliquer, selon un modèle théorique approprié, les facteurs influençant le processus
d’implantation de la réforme hospitalière au CHN ALD.
Pour mieux cerner les termes de référence de notre étude, une documentation de l’état des
connaissances sera axée sur l’analyse des concepts clés de nos objectifs de recherche.
13
II. ETAT DES CONNAISSANCES.
Il cherchera à expliquer les concepts clés suivants :
Les Réformes Hospitalières ;
La Réforme hospitalière au Sénégal ;
L’analyse de l’Implantation ;
2.1. LES REFORMES HOSPITALIERES :
Le paradigme réforme hospitalière offre deux concepts : Hôpital et Réforme.
2.1.1. L’Hôpital
L’hôpital a connu plusieurs définitions en fonction du rôle qu’il a joué dans
l’histoire de la vie des sociétés. Durant toute la période médiévale jusqu’à la fin du 18e
siècle ; l’hôpital a été conçu comme un Centre d’assistance sociale destiné à ne recevoir
que les pauvres les pestiférés et les blessés de guerre (hôtels-Dieu).
A partir du 19e siècle de nouvelles fonctions de diagnostic, de traitement, de
formation, d’expertise et de recherche furent attribuées à l’hôpital. Et François Gonet
(1992) estime que l’hôpital est devenu désormais le lieu privilégié où sont vécues et
orientées la naissance et la mort et représente par conséquent un nouveau centre d’espoir.
Cet espoir est né, poursuit F. Gonet, de l’arrivée dans l’hôpital des grandes notoriétés
scientifiques de la médecine, des sciences sociales et de la technologie dont les interactions
nécessitent par conséquent de nouvelles compétences en matière de gestion hospitalière. .
Cette nouvelle configuration de centre d’espoir, comme le souligne Michel Crosier
(2001) va évoluer durant tout le 20e siècle pour faire de l’hôpital une véritable organisation
sociale dont la capacité thérapeutique est devenue un révélateur du niveau de
développement de nos Etats modernes. Ainsi, le renforcement permanent de cette capacité
de prise en charge a amené les pouvoirs publics à introduire sans cesse des changements
dans l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital pour mieux l’adapter aux exigences
de développement. Cette adaptation a toujours été mise en œuvre à travers des réformes en
14
santé où l’hôpital a toujours constitué le point de mire et consacre le développement du
concept de réforme hospitalière.
2.1.2. La Réforme En Santé :
Le concept de réforme selon le Petit Robert (1994), signifie l’action de réformer et
ses résultats. Elle est alors activités et résultats qui visent un changement.
Ainsi selon Cassels (1995) la réforme en santé est l’ensemble des « activités
destinées à changer les politiques de santé et les institutions à travers lesquelles elles sont
implantées ». Il s’agit, selon Saltman & Figueras (1997), d’un changement à la fois
institutionnel et structurel voulu par les gouvernants avec des objectifs politiques précis.
Berman(1995 ) vient renforcer Cassels en précisant que la réforme du secteur de la santé
est un « changement soutenu visant l’efficacité, l’équité et l’efficience dans la santé ».
A travers ces définitions on constate que la réforme en santé est déterminée par un
processus de changement par les autorités visant à améliorer la qualité des soins et
services de santé. Et dans ce changement l’hôpital constitue une des cibles stratégiques qui
fait que les réformes ont marqué son l’histoire.
2.1.3. Quelques Repères dans le Mouvement des Réformes Hospitalières :
En effet les premières réformes hospitalières ont été d’abord réalisées aux Etats-
Unis et en Europe entre le 19e et le 20
e siècle. L’Afrique n’a connu de véritables réformes
hospitalières qu’entre la fin du 20e et le seuil du 21
e siècle. Les réformes hospitalières les
plus significatives à travers le monde ont évolué de la création des Centres Hospitaliers
Universitaires à l’institutionnalisation des Etablissements Publics de Santé (EPS) en
passant par les services Publics Administratifs (SPA).
2.1.3.1. la création des Centres Hospitaliers Universitaires:
Dès le 19e siècle, la révolution médicale va donner un nouveau profil à l’hôpital en
le rapprochant de l’université pour lui conférer le statut connu, pour la première fois aux
15
Etats Unis, sous le nom de Academic Heath Centers (centre hospitalier universitaire).
Désormais l’hôpital n’est plus un centre d’hébergement des pauvres et des mourants mais
un véritable plateau technique où les expérimentations et les thérapeutiques sont menées. Il
devient le lieu où la santé va bénéficier des progrès d’une médecine moderne.
En France la réforme « DEBRE » à travers l’ordonnance n°58-1373 du 30
décembre 1958 consacra au système hospitalier français la création de Centres Hospitaliers
Universitaires selon trois principes fondamentaux : 1) obligation est faite aux centres
hospitaliers et aux facultés de médecine de la même ville d’intégrer leurs activités en
centres de soins et services, d’enseignement et de recherche, 2) Le recrutement commun
des membres du personnel médical et scientifique en plein temps qui vont remplir
simultanément des fonctions universitaires et hospitalières, 3) Les étudiants en médecine
devront suivre, dès la troisième année universitaire, un enseignement clinique approfondi à
l’hôpital. Cette réforme « DEBRE » a servi de berceau aux autres réformes du système de
santé français. Parmi celles-ci deux émergent. La création de SPA celle des EPS.
2.1.3.2. La création de service public administratif de santé français :
La réforme de 1970 a conféré à l’hôpital public français le statut de SPA sous
contrôle de la puissance publique. Toutefois l’hôpital bénéficie d’une personnalité morale
d’un patrimoine et d’une autonomie financière. Il est administré par un conseil
d’administration et par un directeur nommé par le Ministre chargé de la Santé Publique
après avis du président du conseil d’administration. L’objectif de cette réforme était
d’impliquer plusieurs types d’établissements à la réalisation du service public hospitalier
afin de développer une couverture globalement satisfaisante en terme d’offre de soins.
2.1.3.3. La création des Etablissements Publics de santé en France.
La réforme introduite par la loi du 31 juillet 1991 a créé une nouvelle institution
hospitalière avec une stratégie de maîtrise des structures qui la composent. Elle vient
logiquement renforcer la réforme de 1970. Cette loi distingue deux catégories de EPS : les
centres hospitaliers et les hôpitaux locaux. Cependant elle a la particularité d’introduire, en
16
plus du conseil d’administration et de la Direction, une Direction de soins infirmiers et le
comité technique d’établissement, de supprimer la tutelle sur tous les actes de gestion du
conseil d’administration sauf sur le budget, les comptes et le projet d’établissement et de
soumettre le EPS aux contraintes de la comptabilité publique, à la nécessités de se référer
au statut des fonctionnaires, des agents publics et à l’obligation d’obéir au code des
marchés publics.
Cependant malgré toutes ces réformes, il demeure dans les systèmes de santé
occidentaux l’hégémonie de l’hospitalocentrisme. Cet hospitalocentrisme avait déjà
entraîné comme réaction politique dans les années 60 aux Etats Unis l’émergence de la
santé communautaire que l’OMS aura vulgarisée à l’issu de la déclaration de Alma Ata en
78, sous la stratégie des soins de santé primaires qui prônait l’accès universel aux soins de
santé. Mais quelques années plus tard, avec le double impact de la morbidité et le défi de la
surmortalité entraînant le changement dans la structure de la demande en santé, il s’est
avéré indispensable de faire appel aux spécialités hospitalières pour une prise en charge
adéquate des nouvelles affections surtout traumatiques, périnatales ou non transmissibles.
Cette nouvelle emphase mise sur l’hôpital devrait s’accompagner d’une nouvelle stratégie
organisationnelle et fonctionnelle pour éviter de retourner à l’hospitalocentrisme du 19e
siècle. Ainsi l’OMS proposa une nouvelle réforme des systèmes de santé dont le noyau
dure serait l’hôpital.
2.1.3.4. La Réforme hospitalière selon l’OMS.
Elle est orientée par la déclaration de Dr Mahler alors directeur général de l’OMS
qui disait à la conférence à Karachi en novembre 81, que « Un système de santé fondé sur
les soins de santé primaires ne peut en aucune façon être réalisé, ne peut pas se
développer, ne peut pas fonctionner, et tout simplement ne peut pas exister sans un réseau
hospitalier opérant….. ».L’OMS renforça cette déclaration lors sa conférence à Hararé en
1987 et proposa le système de santé district avec deux modèles d’implication de l’hôpital :
•Le modèle où l’hôpital s’ouvre vers des activités de soins de santé primaires ;
17
•Le modèle pyramidal déterminé par une hiérarchie d’offre de soins dont le premier
échelon est assuré par des postes de santé ou des centres de santé.
Ce deuxième modèle est adopté dans plusieurs systèmes de santé africains dont
celui du Maroc et celui sénégalais qui à partir de 2000 ont engagé de nouvelles réformes
fortement inspirées, sur le plan management hospitalier, de celle introduite en France à
travers la loi du 31 juillet 91.
2.1.3.5. la réforme hospitalière au Royaume Maroc
Lancée depuis 2000, la réforme hospitalière au Maroc est une composante du grand
projet de la réforme du système de santé dont elle constitue un des axes stratégiques à coté
de la régionalisation, de l’approche de système de santé intégré et de la réforme du
financement de la santé. Le projet de sa mise en œuvre repose sur 5 leviers d’action :
1)l’équipe régionale de planification qui est composée des conseils régionaux, des
ordres professionnels de santé ainsi que des acteurs hospitaliers,
2) la formation à travers le renforcement de compétence des personnels,
3)un nouveau mécanisme de régulation par la planification de l’offre de soins
(carte sanitaire, le schéma régional d’organisation sanitaire, le projet d’établissement
hospitalier et la filière de soins), la contractualisation et l’accréditation ;
4) Un nouveau mécanisme de financement collectif soutenu par le projet de
l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et du Régime d’Assistance Médicale (RAMED) ;
5) un nouveau mécanisme de gestion à travers le renforcement de l’autonomie des
hôpitaux par la création, d’une part, d’organes de gestion selon le principe de la
responsabilisation et de la reddition des comptes et, d’autre part, par le développement
d’outils modernes de gestion que sont : l’assurance qualité la comptabilité analytique, la
facturation adéquate, le budget programme, le contrôle interne de gestion et le système
d’information intégré et informatisé.
Pour développer les supports de ce nouveau mécanisme de gestion, l’Unité de Mise
en Œuvre de la Réforme (UMER ) chargée d’appliquer les orientation du comité de
pilotage du projet de la réforme, travaille avec cinq pôles d’excellence dont l’hôpital
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d’Agadir ( outils d’estimation des coûts et de la facturation des actes) de Mekhnès (outils
d’informatisation du système d’informations hospitalier), de Beni Mellal (outils de gestion
des ressources humaines), de Safi (outils de gestion de la qualité) et de l’hôpital de Settat
(outil de gestion administratives des services de soins).
Cette volonté de changement dans le système de santé marocain se fonde sur le
principe majeur de la séparation d’une part, entre le financement et la production de soins
et, d’autre part, entre l’autorité hiérarchique administrative et le management hospitalier.
Ce principe séparation constitue la similitude de structuration fondamentale entre la
réforme hospitalière du Maroc et celle du Sénégal. Il s’agit de réformes dans des systèmes
de santé apprenants, tous influencés par la réforme française de 91 et du système de santé
district introduit par l’OMS. Voilà toute l’importance, lorsqu’on analyse une réforme
hospitalière aussi novice que celle du Sénégal, d’exploiter les points forts des réformes
similaires.
La réforme hospitalière sénégalaise, à l’instar de toutes autres réformes en santé
dans ce troisième millénaire, cherche à apporter des réponses à quatre questionnements
majeurs que sont:
•La maîtrise d’une demande de soins de plus en plus complexe et coûteux ;
•La maîtrise des coûts de soins de plus en plus justifiés par une mondialisation
croissante des marchés de la technologie médicale, de l’industrie pharmaceutique et de la
spécialisation de plus en plus pointues des professionnels de santé.
•La maîtrise de l’utilisation des outils et des processus de gestion dans le sens de
l’amélioration des performances des établissements de santé dont les concepts pilotes sont
l’efficacité, l’efficience et la qualité.
•La promotion de l’équité dans la distribution des ressources et des soins qui
impose la fonction spécifique de régulation de l’Etat dans la lutte contre les polarisations
épidémiologiques et financières que côtoient fréquemment les surcharges de financement.
C’est dans cette vision stratégique que la réforme hospitalière sénégalaise a été
conçue dans la fin des années 90 et mise en œuvre à partir de janvier 2000.
19
2.2. LA REFORME HOSPITALIERE AU SENEGAL
Elle est en effet soutenue par un cadre juridique constitué par les lois 98 – 08 du
12 février 98 portant réforme hospitalière, 98 – 12 du 12 février 98 relative à la création, à
l’organisation et au fonctionnement des EPS et par les décrets N° 98 – 701 portant
l’organisation des EPS hospitaliers et 98 - 702 du 26 août 1998 relatifs aux (EPS).
L’analyse de ces textes juridiques permet d’identifier pour l’hôpital public sénégalais un
nouveau statut juridique avec de nouvelles structures hospitalières chargées de mettre en
œuvre la réforme hospitalière dans chaque EPS., trois (3) objectifs stratégiques et trois (3)
axes stratégiques.
2.2.1. La Création d’un Nouveau Statut Juridique de L’hôpital :
Elle procède de la loi 98- 12 du 12 février 1998 qui stipule que «Les EPS sont des
personnes morales de droit public spécialisé, dotées d’un patrimoine propre dont l’objet
consiste à prendre en charge des patients, à produire des soins et services, à former des
personnels et à effectuer de la recherche ». Cette loi précise aussi qu’il existe des « EPS
hospitaliers et des EPS non hospitaliers ». Et la loi 98-08 du 12 février 1998 portant
réforme hospitalière stipule que « les EPS hospitaliers assurent des fonctions de
diagnostic, de surveillance et de traitement des malades, des blessés et des femmes
enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient ». Selon cette même loi,
l’EPS hospitalier est géré par un Conseil d’Administration (CA) en tant qu’organe
délibérant et par un directeur d’hôpital exécutant les délibérations du CA. Ces deux
organes s’appuient sur deux conseils consultatifs professionnels que sont la Commission
Médicale d’Etablissement (CME) et le Comité Technique d’Etablissement (CTE).
Ces organes et conseils sont chargés d’implanter la réforme hospitalière à travers la
mise en œuvre d’un système de gestion hospitalière et d’un système de régulation de tutelle
dont les composantes seront détaillées dans les pratiques que demande la mise en œuvre de
la réforme.
20
Une telle réorganisation de l’hôpital public sénégalais est orientée vers l’atteinte
d’objectifs stratégiques majeurs.
2.2.2 Les Objectifs Stratégiques
Les EPS hospitaliers, ont trois objectifs stratégiques :
1) Améliorer la santé des populations par des prestations de soins et services de qualité ;
2) Développer les ressources humaines par la formation initiale et la formation continue ;
3) Développer la recherche et la vulgarisation de ses résultats.
La réalisation de ces objectifs est orientée par des axes stratégiques.
2.2.3. Les Axes Stratégiques de La Réforme.
La réforme hospitalière sénégalaise s’appuie sur 3 axes stratégiques que sont : la
carte sanitaire, la classification des hôpitaux, la libéralisation du secteur de la santé
1° La carte sanitaire
L’article 19 de la loi 98- 8 du 12 février 1998 précise que la carte sanitaire définit,
pour chaque EPS hospitalier, la zone de couverture, la nature et l’importance des
installations, la liste des postes destinés aux ressources humaines et les activités de soins
nécessaires pour répondre aux besoins des populations. Nécessaires.
Ces critères classent les EPS hospitaliers en trois principales catégories allant du premier
au troisième niveau de distribution de soins.
.2°. La classification des hôpitaux.
Elle identifie trois (3) types d’hôpitaux présentant des profils différents.
*Les EPS hospitaliers de premier niveau donnent des prestations en médecine et
chirurgie générale, en obstétrique et soins d’urgence. Ce sont les centres hospitaliers
communaux ;
*Les EPS hospitaliers du second niveau ou centres hospitaliers régionaux
21
Ils offrent des soins en médecine et en chirurgie générale, en obstétrique, des soins
d’urgence et des soins spécialisés à caractère médical, chirurgical et psychiatrique.
*Les EPS hospitaliers de troisième niveau à vocation nationale développent la haute
spécialisation en médecine, chirurgie, obstétrique et en psychiatrique. Ils constituent le
troisième niveau de référence et sont dénommés Centres Hospitaliers Nationaux (CHN).
La spécialisation des soins est plus pointue du premier au troisième niveau d’intervention.
3° La libéralisation du secteur de la santé.
Pour assurer sa mission de « service public » l’Etat préconise la libéralisation du
secteur de la santé en donnant mandat au ministère chargé de la santé d’autoriser la
création, l’extension et l’exploitation des EPS privés dans le respect de la carte sanitaire.
L’autorisation délivrée par le ministre chargé de la santé est préalable à la création,
l’extension, l’exploitation et à la conversion totale ou partielle de tout EPS hospitalier
privé. Le contrôle est assuré par le même ministère.
L’implantation d’une telle réforme qui nourrit beaucoup d’espoir chez les différents clients
de l’hôpital, devrait suivre un processus adéquat de mise en œuvre pour assurer sa réussite.
Cependant il mérite d’identifier les composantes clés de l’implantation affin de mieux
visualiser le processus de mise en œuvre de cette réforme hospitalière.
2.3. ANALYSE D’IMPLANTATION.
Selon Contandriopoulos et col (1992), l’implantation consiste à transférer une
intervention au niveau opérationnel ; est intervention tout système organisé d’action qui,
dans un environnement donné et pendant une période de temps déterminé, cherche à
corriger le cours prévisible d’une situation problématique.
D’après cette définition la réforme hospitalière telle que décrite constitue une
intervention. Et le processus d’implantation d’une intervention, poursuit l’auteur, se traduit
par la mise en œuvre d’un ensemble d’activités visant à intégrer un projet dans un contexte
22
organisationnel. Dès lors les activités visant à intégrer les différentes composantes de la
réforme contexte hospitalier vont suivre le processus d’implantation d’une intervention.
Et selon la théorie de l’intervention, il existe trois types d’analyse de l’implantation : :
1) l’analyse de type I : elle cherche à expliquer l’influence des déterminants contextuels sur
le degré de mise en œuvre de l’intervention (explication). IL permet de répondre à la
question de recherche : Quelle est l’influence du contexte d’implantation sur le degré de
mise en œuvre de l’intervention ?
2) l’analyse de type II examine l’influence des variations dans l’implantation sur les effets
observés de l’intervention. Il répond à la question : Quelle est l’influence des variations
dans la mise en œuvre de l’intervention sur les effets observés ?
3) l’analyse de type III vise à identifier l’influence de l’interaction entre le contexte
d’implantation et l’intervention sur les effets observés. Il répond à la question de
recherche : Quelle influence l’interaction entre le contexte d’implantation et l’intervention
exerce-t-elle sur les effets observés ?
Ainsi, tenant compte des caractéristiques des différents types d’analyse
d’implantation d’une part et, d’autre part du recule encore limité de la réforme hospitalière
au Sénégal (un peu plus de quatre années d’expérience) ; cette présente étude va
exclusivement examiner les influences des déterminants contextuels hospitaliers sur le
degré de mise en œuvre de la réforme hospitalière. Ainsi nous allons utiliser l’analyse de
type I de l’implantation d’une intervention. Pour la documenter Dénis et Champagne
(1992) nous indiquent que la littérature sur l’innovation et le changement dans les
organisations sert de guide efficace à l’analyse de l’implantation des interventions.
2.3.1. L’Innovation dans les Organisations.
Selon Rogers (1995) l’innovation est l’introduction de toute idée, pratique ou objet
ayant des caractéristiques de nouveauté pour un individu ou une entité. Ainsi la réforme
23
est une innovation en ce sens qu’elle introduit à l’hôpital de nouvelles structures.
Rogers précise que l’introduction d’une innovation respecte cinq étapes :
1) la connaissance qui signifie qu’une innovation doit d’abord être compris par la cible,
d’où la nécessité préalable des activités d’information ;
2) la persuasion qui est relative à l’attitude favorable ou défavorable qu’adopte l’individu
ou l’organisation en vers l’innovation. D’où l’intérêt d’une sensibilisation convaincante ;
3)la décision correspond aux activités l’organisation pour adopter ou rejeter l’innovation ;
4) la mise en œuvre l’action déployée pour participer à l’implantation de l’innovation
5) la confirmation amène l’organisation à lutter contre ce qui entrave l’innovation.
Quant à Thomson (1965) l’innovation est un ensemble de nouvelles idées, de
processus, de services qu’il faut élaborer puis faire accepter avant son implantation. Ainsi
elle passe par trois étapes : l’initiation, l’adoption et l’implantation.
Dans le même sens que Thomson, Dénis (1988) confie cinq (5) principales étapes :
1) L’initiation correspond à la sensibilisation et la formation des acteurs clés (CA,
Directeur de l’hôpital et son équipe, CME, et CTE) de l’intervention ;
2) La diffusion qui est la vulgarisation de l’information et de la sensibilisation à tous
les acteurs impliqués (tous les travailleurs de l’hôpital).
3)L’adoption c’est l’acceptation de la réforme par les acteurs ;
4) L’implantation montre les efforts déployés par les acteurs pour la réforme.
24
5) « La routinisation » ou « l’institutionnalisation » qui consiste à renforcer les
décisions relatives à la réforme.
Le processus d’implantation peut conduire à l’abandon de l’innovation.
Ces différentes étapes vont donc nous servir d’étalon pour apprécier le degré de mise en
œuvre de chaque composante de la réforme hospitalière.
Cependant les raisons qui peuvent expliquer l’influence des déterminants
contextuels sur le degré de mise en œuvre de ces différentes composantes de la réforme
résident, selon Dénis et Champagne, dans le processus complexes d’adaptation des
acteurs aux nouvelles pratiques et politiques introduites par la réforme hospitalière : c’est
le processus du changement.
2.3.2. L’Analyse du Changement dans Les Organisations :
Dénis et Champagne(1990) soulignent que la théorie classique des organisations
fait ressortir cinq principaux modèles d’analyse du changement dont :
1) Le modèle rationnel ou hiérarchique ;
2) Le modèle de développement organisationnel ;
3) Le modèle psychologique :
4) Le modèle structurel
5)Le modèle politique.
Cependant la théorie de la contingence identifie un autre modèle d’analyse qui
utilise le principe de structuration et les mécanismes de coordination spécifique à chaque
situation et ou au profil de l’organisation. Par cette approche contingente Mintzberg
(1979) identifie cinq types de structure : (la structure simple, la bureaucratie mécaniste, la
bureaucratie professionnelle, l’adhocratie et la forme divisionnelle) dont certains peuvent
faire appel à un ou deux voir trois de ces cinq modèles de changement sus cités expliquent
Dénis et Champagne (1990) qui estiment que l’utilisation de l’un ou de l’autre modèle
dépend des caractéristiques de l’organisation cible et du rôle du gestionnaire dans le
processus du changement. A ce titre des combinaisons de modèle peuvent être nécessaires
25
par exemple : le modèle hiérarchique et celui du développement organisationnel pour
analyser le changement dans les bureaucraties mécanistes et dans les structures
divisionnelle ; le modèle politique et celui structurel pour étudier le changement dans les
bureaucraties professionnelles ils peuvent être renforcés par le modèle psychologique
lorsque les professionnels ont une forte influence dans l’organisation.
L’identification des caractéristiques de chacun de ces cinq modèles de changement
nous permettra de préciser celui qui serait le plus approprié pour notre étude.
2.3.3. Identification du Modèle Théorique.
L’analyse de contenu de ces différents modèles ci-dessus précisés montre des
spécificités et indications d’utilisation différentes.
*Le modèle rationnel Il découle de la puissance hiérarchique dans l’organisation
où, selon Morgane (1989), un sommet stratégique communique le changement voulu à une
base opérationnelle orientée vers les attentes des gestionnaires. Cependant *Dénis et
Champagne (1990) soulignent l’absence de travaux empiriques pour vérifier la capacité de
ce modèle à expliquer le succès ou l’échec de l’introduction du changement. Pour cette
raison nous estimons que ce modèle n’est pas cohérent pour notre étude.
*Le modèle de développement organisationnel Il est conçu par l’école des
relations humaines et se fonde, contrairement au modèle rationnel, sur le principe de
participation aux prises de décision, la motivation et le renforcement des compétences des
différents acteurs de l’organisation. Mais comme le modèle rationnel Dénis et Champagne
(1990) précisent l’absence de travaux empiriques susceptibles de confirmer la capacité de
ce modèle à démontrer la réussite ou l’échec de l’introduction du changement.
*Le modèle psychologique qui soutient que l’acceptation ou le refus du
changement dépendent des croyances, des attitudes et des comportements des acteurs de
26
l’organisation.. Et selon Dénis et Champagne le changement dépend de la capacité de
l’organisation à conduire des modifications dans les fondements cognitifs et émotionnels
des acteurs. Ainsi la complexité inhérente aux croyances et aux émotions des individus fait
que ce modèle psychologique ne serait pas un outil d’analyse adéquate pour notre étude.
*Le modèle structurel il est déterminé par l’ouverture de l’organisation au
changement et la flexibilité de la structure organisationnelle qui signifie, pour Dénis et
Champagne (1990), que l’organisation a la facilité de créer des divisions au besoin,
d’opérer une grande mobilité du personnel. En effet Dénis et Champagne (1990)
expliquent que selon plusieurs auteurs la réussite de ce modèle dépend de plusieurs
facteurs. Aussi Pierce et Delbecq (1977), Moos (1983), Hage (1986) Harvey et Mills
(1990), shortell (1983) et Miller (1983) estiment que cette réussite est liée aux attributs
organisationnels, au contexte organisationnel et au caractéristiques des gestionnaires (le
locus of contrôle) . Cette grande flexibilité structurelle et cette importante autonomie des
gestionnaires font que ce modèle structurel ne répond pas à notre contexte d’étude où les
gestionnaires sont sous le joug d’un conseil d’administration et d’une batterie de lois..
*Le modèle politique privilégie les enjeux qui existent entre les différents acteurs
impliqués dans le changement. Il incrimine ces enjeux dans le succès ou l’échec de tout
processus de changement. Et Dénis et Champagne (1990) considèrent que dans ce modèle
les difficultés de changement dans l’organisation sont plutôt inhérentes aux intérêts
particuliers visés par les acteurs influents qu’à l’inefficacité du processus de planification
ou du système de contrôle ce qui implique l’importance du rôle de négociateur de l’agent
de changement. En effet selon Dénis (1988) deux propositions théoriques procèdent de ce
modèle :
1) Les acteurs vont supporter le changement à condition que celui-ci soit cohérent
avec leurs stratégies fondamentales ;
* Jean-Louis Denis et François Champagne Analyse de l’implantation N°90-05 février 1990
27
2) Quelle que soit l’intensité de ce support, l’implantation du changement dépendra de
l’étendue de la base du pouvoir d’influence des acteurs impliqués.
Ainsi Dénis (1988) propose l’utilisation de ce modèle dans l’analyse de
l’implantation du changement dans les organisations structurées en bureaucratie
professionnelle comme celles de la santé où les jeux de pouvoirs sont déterminants. Pour
toutes ces raisons nous utilisons ce modèle politique présenté ci-dessous par Dénis et
Champagne.
Modèle politique de changement dans les organisations
Dénis et Champagne 1990
Cohérence du
changement
avec les
stratégies des
acteurs
Implantation
du
changement :
degré de mise
en oeuvre
Influence des
acteurs selon
la distribution
des bases du
pouvoir
Support au
changement
Caractéristique
du changement
Stratégie
fondamentale
des acteurs
En définitif cette revue de littérature nous a permis :
1)d’identifier les structures essentielles de la réforme hospitalière ;
2)de comprendre que cette réforme n’a pas encore le recul nécessaire pour produire
des effets et ne peut, par conséquent, que faire l’objet d’une analyse d’implantation du
type I qui se limite à expliquer l’influence des déterminants contextuels de l’hôpital sur le
degré de mise en œuvre de la réforme.;
3) de montrer que l’implantation de cette réforme possède les caractéristiques d’une
innovation et qu’il est plus approprié de l’analyser suivant le modèle politique du
28
changement qui étudie les interactions et les jeux de pouvoir entre les acteurs qui sont de
deux types : les acteurs internes et les acteurs externes. Les acteurs internes sont
représentés par dans notre étude les structures fondamentales d’implantation de la réforme
c’est à dire les membres du CA de la CME, le directeur et les chefs de service de la
Direction, ainsi que les membres du CTE. Les acteurs externes sont constitués par les
représentants de la tutelle de l’Etat.
Il découle des enseignements tirés de cette revue de littérature les questions de
recherche suivantes :
Quel est le degré d’implantation de la réforme hospitalière au CHN ALD ?
Quels sont les facteurs contextuels influençant le degré d’implantation de la
réforme hospitalière au CHN ALD ?
La recherche de réponses à ces question nous amène à formuler, selon le modèle
politique du changement, les principales hypothèses suivantes:
1) Plus les acteurs de l’hôpital sont convaincus de la cohérence entre leurs stratégies
fondamentales et les caractéristiques de la réforme hospitalière, plus ils supportent
l’implantation de cette réforme.
2) Plus l’étendue de la base d’influence contrôlée par les acteurs qui supportent la réforme
hospitalière est importante, plus l’étendue d’implantation de cette réforme est importante.
3) Les résultats des jeux de pouvoirs entre les différents acteurs influents de l’hôpital
déterminent le processus d’implantation de la réforme hospitalière.
4) Plus les gestionnaires (le Directeur et son équipe) sont motivés à jouer leur rôle de
négociateur entre le CA, la tutelle et les acteurs impliqués dans la mise en œuvre de la
réforme plus l’implantation de la réforme a des chances de réussir.
Le processus de vérification de ces hypothèses va déterminer notre méthodologie
de recherche.
29
III. METHODOLOGIE
Elle consiste à préciser le type de l’étude, de décrire comment concrétiser les
concepts clés de notre étude en données pertinentes à recueillir, dans quelle population
cible les recueillir et avec quels instruments. En fin nous allons présenter la méthode
d’analyse des données qui permettra d’introduire le plan du rapport de l’étude.
3.1. LE TYPE DE L’ETUDE
En effet la réforme a intéressé tous les hôpitaux du Sénégal mais à des dates
différentes. Aussi ces hôpitaux ont des bassins de desserte et des plateaux techniques
d’inégale importance. Ainsi pour être à la fois dans les délais requis pour l’élaboration de
ce mémoire et mener des investigations requises, nous avons estimé plus conséquent
d’effectuer une étude de cas unique comme l’indiquent nos deux questions de recherche
formulées ci-dessus. Ce cas unique est issu d’un choix raisonné qui consiste à cibler un
hôpital parmi les plus anciens (pour s’assurer d’une culture organisationnelle structurée) à
vocation nationale (bassin de desserte important et plateau technique considérable) et qui a
connu la réforme pendant au moins trois années de mise en œuvre (minimum nécessaire
pour l’implantation des structures de la réforme). Ainsi ces critères de sélection ont orienté
notre étude sur le CHN AL D.
Ainsi la population ciblée par cette étude de cas unique sera le CHN ALD.
3.2. ECHANTILLON ET ECHANTILLONNAGE.
La population à l’étude sera donc le représentant de la tutelle technique (Direction
des Etablissements de Santé) qui est chargé de veiller à l’application rigoureuse des lois et
règlements qui régissent la réforme, par des membres du CA, le Directeur et les chefs des
services de la Direction de l’hôpital (chargés de mettre en œuvre la réforme) et par les
membres des conseils consultatifs professionnels (CME, CTE) qui regroupent tous les
acteurs internes les plus influents de l’hôpital. Pour déterminer cible nous allons procéder à
30
un échantillonnage raisonné et par quotas. Ainsi la taille de l’échantillon sera constituée
comme indiqué dans le tableau ci-dessous.
Tableau N3° Détermination de la taille de l’échantillon.
Profil Nombre Total retenu pourcentage
Tutelle 2 2 100%
CA 12 4 33,33%
Direction 7 7 100%
CME 26 7 26,92%
CTE 22 10 45,45%
TOTAL 69 30 43,47%
Ce tableau montre que la taille de l’échantillon est de 30 individus soit 43,47% du
total de personnes ressources doit être suffisant pour nous fournir les informations utiles
pour notre étude.
Pour les représentants de la tutelle et de la direction nous avons pris 100% par ce
qu’ils sont réduits. A la CME nous supposons que tout les membres ont le même niveau
d’informations sur la réforme donc les 27% serait adéquat. Au niveau du CTE nous avons
pris presque 50% pour, d’une part toucher large parce que les niveaux d’informations et de
compréhension sont divers et, d’autre part avoir le nombre adéquat pour un focus groupe.
Toutefois le raisonnement visait à nous entretenir avec les informateurs clé en ce
qui concerne la réforme. Ainsi au niveau de la tutelle nous allons cibler le 2 personnes
ressources au sein de cette réforme dont 1 à la tutelle technique (le directeur des
établissements public de santé) et 1 à la tutelle financière (l’ACP).
Aussi vu le temps limité imparti à l’étude il s’avère impossible de nous entretenir
avec tous les membres du CA de la CME et du CTE. Ce qui nous amène à nous entretenir
d’abord avec leur président respectif. Puis dans le CA nous allons cibler, le représentant
31
des usagers, le représentant du personnel et le représentant des prévoyances maladie CA ;
ceci pour toucher des sensibilités non moins importantes.
Au niveau de la Direction nous allons nous entretenir avec le directeur et les six
chefs de services.
Et avec la CME nous allons cibler, en plus de son président, 1 chef de service
médical, 1 chef de service de spécialité médicale, 1 chef de service chirurgical, 1 chef de
service de spécialité chirurgicale et 2 chefs de services médico – techniques. Ces chefs de
service seront ciblés suivant leur accessibilité.
Aussi, avec le CTE qui doit regrouper toutes les sensibilités professionnelles, nous
allons procéder par l’organisation d’un focus groupe de b
A l’issu de cet échantillonnage nous aurons constitué une population cible d’un
effectif de 30 personnes ressources. Ainsi les questions posées à chaque catégorie d’acteurs
privilégient d’abord les informations recherchées relatives à sa fonction dans la mise en
œuvre de la réforme et à son niveau de responsabilité dans l’hôpital.
Cet échantillonnage nous montre que dans cette étude de cas unique nous avons une seule
unité d’analyse qui est le CHN ALD.
Les variables à étudier dans cet échantillon procéderont du contenu de nos deux
questions de recherche et seront élucidées dans ce chapitre suivant.
3.3. IDENTIFICATION DES VARIABLES A L’ETUDE
En se référant à nos questions de recherche nous constatons que notre étude
s’appuie sur une variable dépendante qui est « le degré d’implantation de la réforme au
CHN ALD » expliquée par la variable indépendante représentée par « les facteurs
influençant ce degré d’implantation de la réforme au CHN ALD ». Ainsi les données
requises pour réaliser notre étude seront issues, d’une part, des informations qui décrivent
le degré d’implantation de la réforme et, d’autre part, de celles qui expliquent les facteurs
contextuels du milieu d’implantation de cette réforme.
32
3.3.1. Variable Expliquée le Degré d’Implantation de la Réforme
Il correspond, pour notre étude, à l’étendue de la mise en œuvre des différentes
composantes prévues par les textes juridiques de la réforme et qui doivent constituer les
socles d’implantation de la réforme au CHN ALD. Les informations qui expliquent cette
mise en œuvre permettent d’atteindre l’objectif spécifique n°1 de l’étude et de répondre à
notre première question de recherche. Et, selon Dénis et Champagne (1990) ces
informations doivent : 1) spécifier à priori les composantes de l’intervention (théorie de
l’intervention); 2) identifier les pratiques que demande la mise en œuvre de
l’intervention ; 3) décrire les pratiques courantes au niveau des domaines touchés par
l’intervention.
*La spécification des composantes de l’intervention consiste préciser que la réforme
consiste à ériger l’hôpital public sénégalais en EPSH en lui dotant des structures
fondamentales d’implantation de la réforme, d’un systèmes de gestion hospitalière et des
outils de régulation de tutelle.
*Pour identification des pratiques que demande la mise en œuvre de la réforme
Jbara (1996) nous précise qu’il faut recueillir les informations concernant : 1) le processus
d’implantation : les ressources allouées et mobilisées, l’existence d’un plan d’action,
l’information, la sensibilisation et la formation des acteurs ; 2) l’existence effective des
composantes prévues par les textes juridiques pour assurer l’implantation de la réforme. Ce
sont les outils de régulation de tutelle, les structures fondamentales d’implantation de la
réforme et le système de gestion hospitalière que nous avons toutes décrites plus haut ; 3)
les pratiques de l’hôpital c’est à dire nous allons recueillir les informations concernant les
principales activités actuelles de l’hôpital et 4) les réalisations effectuées par l’hôpital.
*Pour identifier les pratiques courantes au niveau des domaines touchés par la réforme
nous allons vérifier les processus et procédures utilisées avant et pendant la réforme.
33
Mais quelles que soient les ressources et compétences utilisées le degré de mise en œuvre
de cette réforme hospitalière est toujours influencée par les facteurs contextuels
hospitaliers.
3.3.2. Analyse des Facteurs Influençant le Degré d’Implantation de la Réforme.
Selon Dénis et champagne (1990) souligne qu’il faut analyser la variation dans la
mise en œuvre en fonction de la variation des caractéristiques contextuelles. Etant donné
que nous procédons à une étude de cas unique en utilisant le modèle politique, cette
analyse va se porter sur les perceptions et interactions des différents acteurs dans l’hôpital
qui favorisent ou contraignent la mise en œuvre de la réforme. Les informations qui
expliquent ces facteurs permettrent d’atteindre l’objectif spécifique n° 2 de notre étude et
de vérifier les hypothèses de recherche formulées plus haut pour en fin répondre à notre
deuxième question de recherche. Elles proviennent de l’analyse de la variation dans la mise
en œuvre des composantes de la réforme en fonction des facteurs contextuels du CHN
ALD. En effet, suivant le modèle politique du changement que nous avons choisi, ces
facteurs sont déterminés par cinq (5) variables explicatives qui caractérisent le contexte
hospitalier. Ces variables sont : 1) les caractéristiques de la réforme ; 2) les stratégies
fondamentales des différents acteurs; 3) le support des acteurs au changement ; 4) le
pouvoir d’influence des différents acteurs de l’hôpital ; 5) la motivation des gestionnaires
chargés d’implanter la réforme hospitalière.
*Les caractéristiques de la réforme sont définies par les objectifs visés et les
pratiques et changements structurels et institutionnels introduits par la réforme dans
l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital. Ainsi il consistera de recueillir la
perception que les acteurs de l’hôpital ont de ces pratiques et changements par rapport à
leurs stratégies fondamentales.
*L’analyse stratégies fondamentales des acteurs sera axée sur les réalisations
que ces acteurs attendent de leurs activités, de leurs habitudes de travail, leurs options ou
choix organisationnels et fonctionnels et sur les valeurs et croyances qui orientent et
34
donnent du sens à leur action. Ainsi il s’agira ici de recueillir les informations sur les
pratiques habituelles et sur les décisions ou actions positives ou négatives qu’ils ont
entreprises à l’endroit de cette réforme.
*L’analyse du support des acteurs au changement nous amènera à recueillir des
données sur l’intensité des investissements consentis par les acteurs pour faire adopter le
changement.
*Le pouvoir d’influence d’un acteur est sa capacité de persuasion pour faire
accepter ou pour contraindre à rejeter la réforme. Les données relatives à ce pouvoir
d’influence seront recueillies à travers la capacité d’un acteur à entraîner d’autres en
utilisant des compétences dévolues les activités qu’il contrôle ou le mandat qu’il brigue.
*La motivation des gestionnaires sera analysée à partir des données issues des
activités d’orientation et d’impulsion de la réforme. Et le groupe de gestionnaires chargés
de cette impulsion est constitué par le Directeur et les chefs de service la direction de
l’hôpital sous l’influence du CA et du Ministère de la Santé. Il s’agira donc, pour
apprécier la motivation de ces gestionnaires d’examiner, les actions qu’ils ont entreprises
pour renforcer l’implantation de la réforme, les décisions correctrices prises à l’endroit des
obstacles rencontrés et les projets d’actions majeures qu’ils ont envisagés pour persévérer
dans la mise en oeuvre réforme.
Le recueil de toutes ces informations se fera dans les unités d’observation ci-dessous
définies. .
3.4. LES UNITES D’OBSERVATION
Elles sont constituées par les acteurs externes et les acteurs internes de l’hôpital.
Les acteurs internes de l’hôpital sont représentés par : les membres du CA, de la
direction, de la CME, et du CTE.
35
Pour les acteurs externes nous allons retenir la tutelle technique du ministère de la
santé représentée par le Directeur des Etablissements de Santé (DES), la tutelle financière
représentée par l’ACP déjà pris en compte dans la Direction de l’hôpital, et les usagers déjà
représentés dans le CA. Il faut noter que dans cette étude les unités d’observations se
confondent avec les niveaux d’analyses sur lesquelles s’articulent les données explicatives.
Le recueil des informations se fera à travers ces unités d’observations par l’utilisation
d’instruments d’entretiens individuels et de groupe, d’analyse documentaire et
d’observation.
3.5. INSTRUMENTS DE RECUEIL DE DONNEES
Pour recueillir les informations ciblées, trois instruments de recueil de données
seront utilisés ; il s’agit de : 1) l’entretien individuel (E.I) qui sera administré au Directeur
des établissements publics de santé (DES), aux représentants du CA, de la Direction de
l’hôpital de la CME ; 2) l’analyse documentaire (A.D)sera utilisée pour examiner les
textes administratifs et juridiques qui confirment la mise en place effective des différentes
composantes la réforme et 3) la technique de focus groupe qui sera administrée aux
représentants du C.T.E.
Pour collecter toutes ces informations, nous allons nous référer à un cadre d’analyse
ci-dessous présenté.
36
3.6. CADRE D’OPERATIONNALISATION DES VARIABLES DE L’ETUDE
OPERATIONNALISATION DES VARIABLES (SUITE)
Variable
expliquée
Composantes
De la variable
Informations recherchées Sources Instruments
Composante de
l’intervention
*Implantation du Statut et de la
classification de l’hôpital,
DES, CA,
Dir, CME
G.E., A.D
*Processus de mise en œuvre : plan
d’action, ressources mobilisées,
formation des acteurs à la réforme
CA,
Direction
GA, AD
*Organisation et fonctionnement du
CA,
Membres
CA
GE, AD,
*Organisation et fonctionnement de
la Direction,
Direction GE, AD
OBS.
O
con
rganisation et fonctionnement des
seils professionnels (CME et
CTE)
CME, CTE GE , TFG,
AD OBS.
Implantation du système de gestion
hospitalière.
CA, CME,
Dir, CTE
GE, AD
*implantation du système de
régulation
DES, Dir,
CA
GE, AD,
*Les pratiques de l’hôpital en
matière de réforme
CA, Dir,
CME, CTE
GE, AD,
TFG, OBS
Pratiques que
demande la
mise en œuvre
de la réforme
*Les réalisations de l’hôpital en
matière de réforme
CA , Dir,
CME, CTE
GE, TFG,
AD, OBS
Degré
d’implanta
tion de la
réforme
hospitalièr
e
Pratiques
courantes dans
les domaines
touchés par la
réforme
les:les processus, procédures avant
et pendant la réforme.
CA, Di
CME, CTE
idem
37
EI : entretien individuel ; TF.G. : technique de focus groupe ; A.D : analyse documentaire
*Cohérence entre les stratégies
fondamentales des acteurs (leurs
habitudes de travail, leurs options ou
choix leurs activités et valeurs qui les
guident et donnent du sens à leurs actions.
) et les caractéristiques de la réforme
(changements apportés).
DES
CME, CA CTE,
Dir
GE., TFG,
*Le Support des acteurs : l’effort
d’investissement consenti en termes de
décisions, de sensibilisation, de formation
et de lutte contre les obstacle à la réforme
pour faire accepter et adopter le
changement.
DES
CA ,CME , CTE,
Dir,
GE , TFG
AD
*Le pouvoir d’influence des acteurs :
l’étendue des services, le volume et la
qualité des ressources et des activités
contrôlées, le mandat brigué pour faire
accepter ou rejeter la réforme.
CA, Dir, CME,
CTE,
Idem
Variable
explicative
Les facteurs
influençant
l’implantation
de la réforme
hospitalière
*La motivation des gestionnaires : se
manifeste par les actions pour renforcer la
réforme, les décisions correctrices prises
contre les obstacles rencontrés et par les
négociations envisagés pour persévérer
dans la réforme.
Dir Idem
OBS : observation directe. Dir : Direction Le contenu de ce tableau nous permet de
déterminer la méthodologie d’analyse des données recueillies.
38
3.7. METHODOLOGIE D’ANALYSE DES DONNEES
D’après ce tableau l’analyse des informations recueillies sera axée sur deux points
essentiels constitués par le contenu de nos objectifs spécifiques de recherche et qui
déterminent le plan du rapport de cette présente étude. Il s’agit : 1) du degré d’implantation
de la réforme et 2) des facteurs influençant le processus d’implantation de la réforme. Cette
analyse se fera par confrontation des données quantitatives et qualitatives recueillies.
Ainsi pour apprécier le degré d’implantation de la réforme les données recueillies
seront confrontées entre elles et comparées aux dispositions des textes législatifs et
réglementaires portant organisation et mise en œuvre de la réforme.
Pour étudier les facteurs influençant le processus d’implantation de la réforme, les
données recueillies seront analysées en se référant aux relations qui existent entre les
différentes variables qui caractérisent le modèle politique d’implantation du changement.
3.8. LA VALIDITE DE L’ETUDE
Elle sera axée sur la validité interne et sur la validité externe. Dénis et Champagne
(1990) expliquent que selon Yin (1984), la validité interne d’une étude de cas dépend,
d’une part, du degré de conformité entre les propositions du modèle théorique utilisé et la
réalité empirique observé et d’autre part de la cohérence entre le mode d’analyse choisi et
ce modèle théorique. Ceci nous amène à considérer que l’utilisation du modèle politique de
changement dont les composantes nous ont permis d’analyser tous les facteurs influençant
l’implantation de la réforme hospitalière au CHN Aristide Le Dantec confère une certaine
validité interne à notre étude. Aussi l’utilisation des mêmes instruments de recherche par le
même investigateur donne plus de fiabilité à notre étude et renforce par conséquent sa
validité interne.
39
Pour la validité externe, Dénis et Champagne (1990) précisent qu’elle concerne
essentiellement la réalisation de cas multiples. Par contre notre étude concerne un cas
unique. Et Yin (1984) estime qu’on ne peut pas parler de validité externe d’une étude de
cas unique. Ce qu’ont soutenu Lincoin et Guba (1985) qui préfèrent ne pas discuter d’une
validité externe d’une étude de cas unique mais de parler de la facilité avec laquelle on
peut transférer le programme étudié dans d’autres milieux en tenant compte de
l’importance de certaines variables contextuelles sur la dynamique opérationnelle de
l’implantation. Pour cette étude pourrait suggérer, lorsqu’on serait amené à implanter la
réforme dans des hôpitaux similaires au niveau national, de tenir compte des variables
contextuelles identifiées au CHN ALD.
Mais quel que soit le degré de validité de l’étude, la dimension éthique mérite d’être
précisée.
3.9. LA DIMENSION ETHIQUE DE L’ETUDE
Dans notre cas elle est déterminée par le consentement préalable des enquêtés après
être informés des objectifs de l’étude, le respect de l’anonymat des enquêtés, des structures
et la confidentialité des données. Malgré toute ces considérations de validité et d’éthique
cette étude présente quelques limites qu’il faut souligner.
3.10. LIMITES DE L’ETUDE
Il faut noter que par contrainte de temps nos entretiens ne pourront pas toucher
l’ensemble des membres du CA et de la CME et du CTE. Une autre limite de l’étude est
liée au fait que les stratégies des acteurs et leurs intérêts sont le plus souvent cachés par
conséquent difficile à cerner.
Aussi, en tant qu’étude de cas unique, les possibilités de généralisation de ses
résultats sont limitées comme l’ont unanimement précisé plusieurs auteurs.
40
IV. CONTEXTE DE L’ETUDE
Pour couvrir sa population estimée à plus de 10 millions d’habitants, le Sénégal met
en œuvre quelques 15 hôpitaux dont 14 érigés en établissements publics de santé (EPS).
Parmi ces EPS, six (6) sont à vocation nationale et 8 à vocation régionale. Ils obéissent
tous à un système de santé district du modèle pyramidal et chaque EPS à vocation
nationale sert de référence à tous les hôpitaux régionaux du pays. Ainsi dans cette présente
étude de contexte il s’agit de les présenter les hôpitaux nationaux par une analyse
comparative en terme de ressources mobilisées et de production réalisée durant les cinq
dernières années afin de souligner en leur sein la place du CHN hôpital Aristide Le
Dantec, objet de notre étude.
4.1. ANALYSE COMPARATIVE DES HOPITAUX NATIONAUX.
Elle concerne les ressources humaines et les productions hospitalières réalisées.
4.1.1. L’Utilisation des Ressources Humaines
Tableau N°2 : identification des ressources humaines mobilisées
Ressources Humaines Mobilisées EPS
Médicale Soignant Autre Total %
Dantec 297 446 443 1186 33,32%
Fann 59 127 215 401 11,19%
A. Royer 33 31 204 268 7,48%
Principal 122 664 314 1100 30,68%
Hoggy 48 128 382 558 15,57%
Thiaroye 5 20 47 72 2,01%
Total 564 1416 1605 3585 100%
Ce tableau montre que le CHN ALD mobilise plus de ressources humaines que les
autres. (33,32%) du total des personnels des hôpitaux nationaux.
41
4.1.2.Comparaison des Productions Hospitalières
Tableau N°3 : Identification des productions par hôpital national
Activités des EPS CHU HALDCHU
THIAROYE
ALBERT
ROYERHOGGY CHU FANN
H.
PRINCIPALTotal
Nbre de lits 710 160 120 179 298 436 1903
Nbre consultat° 120507 18322 13103 55137 66706 88774 362549
Nbre consultat° chir 9907 ,, ,, 3092 25 6010 19034
Nbre accouch 6450 ,, ,, 726 ,, 2509 9685
Nbre césariennes 1423 ,, ,, 301 ;; 430 2151
Passage en urgences 3140 ,, ,, 126 ,, ,, 3266
Les calculs faits d’après ce tableau montre que le CHNALD compte le plus grand nombre
de lits soit 37,31% du total des lits des hôpitaux nationaux. En plus il effectue le plus grand
nombre de consultations 120507 par an soit 33,24% du total des consultations des hôpitaux
nationaux.
Ainsi cette taille de l’hôpital en terme de ressources humaines mobilisées, de lits
fonctionnels et de nombre de consultations effectuées par rapport aux autres hôpitaux à
vocation nationale, confirme notre choix porté sur le CHN ALD pour mener notre étude.
4.2. CONTEXTE SPECIFIQUE DU CHN ALD
Le contexte de l’hôpital est marqué d’une part par son l’historique et d’autre part
par son organisation et son fonctionnement.
4.2.1 Historique du CHN ALD
Depuis 1868 l’hôpital Aristide Le Dantec était connu sous le nom de Case –
Hôpital où les sœurs de l’Immaculée Conception logeaient les femmes malades ou
abandonnées.
42
A partir de 1912 il prend une dimension plus importante et devient l’hôpital Civil
de Dakar ou hôpital central (vu l’importance du rôle qu’il jouait au niveau de Dakar) ou
« Hôpital Indigène » par opposition à l’hôpital Principal de Dakar qui avait vocation
première de prendre en charge les militaires et les colons.
En 1932 il contrôlait 400 lits fonctionnels autour desquels travaillaient environ 104
agents. Il fut ainsi placé sous l’autorité du Directeur de l’Ecole de Médecine de Dakar.
Et à partir de 1956 l’hôpital fut baptisé sous le nom d’un professeur agrégé de
médecine « Aristide Le Dantec » en reconnaissance des services rendus pour avoir dirigé
pendant plusieurs années l’Ecole de Médecine de Dakar. A cette époque l’hôpital comptait
déjà 10 services de soins spécialisés dans les divers domaines de la médecine.
Dès 1962, l’hôpital Aristide Le Dantec fut érigé en Centre Hospitalier Universitaire
et développait des missions de Soins, de Formation et de Recherche.
Dans le cadre des mouvements de réforme des années 90, l’hôpital Aristide Le
Dantec est désormais Centre Hospitalier National érigé en Etablissement public de santé
par le décret n° 99-852 du 27 Août 1999 procédant des lois 98-12 du 12-2-98 portant
réforme hospitalière au Sénégal et 98-12 du 12-2-98 relative à l’organisation et au
fonctionnement des Etablissements publics de santé ; il va connaître une nouvelle forme
d’organisation et de fonctionnement qui détermine le contexte actuel de l’hôpital.
4.2.2.Organisation Structurelle de l’hôpital.
L’organisation de l’hôpital Aristide Le Dantec s’appuie sur des Services
Administratifs, des Services Médicaux, des Services Chirurgicaux et des Services Médico-
Techniques.
*Les services administratifs comprennent les organes de la Direction et les services
de soutien. Les organes de la Direction sont constitués par : le Bureau du Directeur de
l’hôpital, la cellule de contrôle de gestion, la cellule d’informations sanitaires, la cellule de
communication, l’agence comptable, le service administratif et financier, le service de
43
soins infirmiers, le service social et le service des ressources humaines. Les services de
soutien s’identifie à travers le service technique de la maintenance, la cuisine centrale et les
restaurants ainsi que la lingerie –buanderie.
*Les services médicaux et spécialités médicales comprennent quatre (4) services
cliniques : la Médecine interne, la Pédiatrie, la Dermatologie et la Cardiologie. Ils sont
Chacun dirigé par un professeur d’université. Ces services sont décrits dans le tableau ci-
dessous.
*Les services chirurgicaux et spécialité chirurgicales sont au nombre de dix on en
distingue le service de Chirurgie générale, Chirurgie .Infantile, Traumatologie, d’ORL’
d’Urol-d’Andrologie, de Cancérologie, de Réanimation et de Gynéco Obstétrique.
*Les services médico-techniques comptent une Pharmacie, d’une Radiologie et sept
(7) Laboratoires : Labo Biochimie, de Biologie, de Bactério-viro, de cytologie, de
parasitologie, de médecine nucléaire et d’anatmopathologie.
Ces différents services de soins sont dotés de personnels et répartis comme ce qui
suit dans le tableau ci-dessous
Tableau N°4 : Présentation Globale des départements et des personnels de soins.
DépartementsPersonnel
Méd et spé Chir et spé Méd- tech
Total %
Médecins 73 151 41 265 36%
Pharmaciens - - 24 24 3%
Chirurgiens dentistes - 8 8 1%
Infirmiers 27 73 32 132 18%
Sage- femme 4 11 - 15 2%
Personnel de soutien 89 173 37 299 40%
Total 193 416 134 743 100%
Pourcentage 26% 56% 18% 100%
44
Ce tableau montre que les services de soins de l’hôpital comptent quelques 743
agents dont les médecins (36%), les pharmaciens (3%) et les chirurgiens dentistes (1%)
représentent les 40% du personnel de l’hôpital. Alors que les infirmiers (18%) et les sage-
femmes (1%) ne représente que 20% du personnel pendant que le personnel de soutien à
lui seul constitue 40% des effectifs. En outre les services chirurgicaux et spécialités
chirurgicales concentrent plus de la moitié des agents et plus du quart appartient aux
services médicaux. Le reste du personnel s’occupe des services médico-techniques (18%).
4.2.3. Le Fonctionnement de l’Hôpital ;
Depuis l’avènement de la réforme hospitalière le fonctionnement de l’hôpital est
orienté par un CA , un Directeur deux organes consultatifs : la CME et le C.T.E.
Le CA est chargé définit la politique de l’établissement et de voter le budget. Le Directeur
est chargé d’assurer la Direction générale de l’établissement, de gérer les ressources
humaines, matérielles et financières de l’hôpital. Il ordonne le budget. La CME est chargée
de préparer avec le Directeur le projet médical d’établissement et d’émettre un avis sur
projet d’établissement, le projet de budget, le tableau des emplois du personnel et sur
d’autres projets ayant une incidence financière. La CTE qui regroupe l’ensemble des
catégories professionnelles donne son avis sur tous les projets à caractère technique ainsi
que sur l’hygiène hospitalière. Une telle répartition des fonctions vise à introduire la
transparence et la performance dans le fonctionnement de l’hôpital.
Sous ce type de fonctionnent l’hôpital présente durant ces quatre années de réforme les
indicateurs de production suivant.
Tableau N° 5 : Les Indicateurs de Productions Hospitalières depuis le début de la réforme
Année Nbre de lits Admissions J. d’hosp DMS TOM ROT.Lits
2000 710 19445 196912 10,13 75,98 27
2001 710 15650 173707 11,11 67,03 22
2002 710 15407 176059 11,43 67,04 22
2003 710 15519 174883 11,37 67,48 22
Ce tableau montre que depuis le début de la réforme l’hôpital compte le même nombre
cependant la DMS a augmenté pendant que le TOM et le ROT ont chuté donc signes de
45
contre performances à étudier.
En effet de par son histoire, son mode d’organisation et de fonctionnement,
l’hôpital recèle des couches de complexité qu’il a sédimenté durant son évolution à travers
des diversités Technologiques, Professionnelles, Culturelles et Ethniques qui déterminent
son climat organisationnel.
4.2.4. Le Climat Organisationnel de l’Hôpital
Les diversités Technologiques dues à l’augmentation croissante de la variété des
équipements technologiques qui se dénombrent aujourd’hui à des milliers et ayant une
valeur marchande coûtant une fortune détermine l’organisation des services hospitaliers et
les activités quotidiennes des employés. Elle influence fortement le rythme d’exécution des
tâches, produit plusieurs gammes de codes et de protocoles technologiques excessivement
complexes et peuvent conséquemment augmenter le coût des soins.
A coté de ces diversités technologiques se développent des diversités
professionnelles. En effet pour s’adapter d’une part à une technologie sans cesse innovante
et suivre d’autre part les percées scientifiques et les grandes découvertes dans la santé ; les
professionnels hospitaliers se spécialisent de manière plus pointue. Ce qui entraîne une
fragmentation à outrance des professions en plusieurs spécialités qui, en dépit de la rareté
des ressources entrent en concurrence d’implantation, de financement, de droits et de
privilèges organisationnels. Chaque chef de service argue l’importance des activités de son
unité. En outre de nouvelles professions naissent et chacune lutte pour sa survie. Les
syndicats, les associations et les ordres professionnels tiennent à communiquer leurs
mandats. Il est alors évident que ces diversités socioprofessionnelles génèrent des codes et
des conceptions d’approches professionnelles spécifiques qui agissent pour augmenter les
risques de malentendus, de conflits et d’erreurs au sein de l’organisation hospitalière.
Cette diversité professionnelle se développe au sein d’une diversité socioculturelle.
Car attirés par une forte urbanisation ; les mouvements des populations vers les villes font
46
de l’hôpital un carrefour ethnique et linguistique. Les bénéficiaires et les fournisseurs de
soins proviennent de milieux culturels différents et présentent ainsi des valeurs et des
croyances diverses qui impriment à l’hôpital une autre couche de complexité en termes de
relations humaines.
C’est dans un tel contexte où s’est déroulé cette présente étude.
4.3. DEROULEMENT DE L’ETUDE
Dans la motivation qui nous a toujours animés pour retourner au pays scruter le
processus d’implantation de la réforme hospitalière ( qui avait juste deux année d’existence
lorsque nous la quittions pour des études à l’INAS), il nous fallait consentir des ressources
et du temps pour atteindre nos objectifs d’étude. Cependant il paraît important de souligner
ici les principales activités et difficultés qui ont émaillé le déroulement de notre étude.
En effet nos activités d’enquête se sont déroulé du 25 mars au 23 mai 2005 au CHN
ALD et à la DES et dans les quartiers à la recherche de certaines personnes ressources.
Au total 30 personnes ressources ont été ciblées (voir dans l’échantillonnage) et on
a atteint 29 (absence d’un membre du CTE). L’enquête a été faite avec soixante (60)
questions (voir instruments de recueil de données en annexe) dont 49 axées sur l’étudie de
la variable « degré d’implantation de la réforme » et 11 ouvertes sur l’étude de la variable
«facteurs influençant le degré d’implantation de la réforme ».
Il a été prévu comme activités une séance de focus groupe avec 10 membres du
CTE et 20 entretiens individuels dont 4 avec le CA, 7 avec la CME, 7 avec la Direction et
2 avec la tutelle. Tous les 20 entretiens ont été effectués ainsi que le focus groupe mais au
prix d’énormes difficultés.
Le rythme des entretiens était de l’ordre de 3 par semaines du fait des difficultés
d’avoir des rendez-vous avec les chefs de services qui constituaient les 70% des personnes
ressource et qui avait tout le temps des agendas chargés. Trois parmi eux ont chacun
demandé à leur secrétaire de renvoyer notre rendez-vous à cause des urgences.
47
Les difficultés étaient plus marquées avec les membres du CA qu’il fallait aller
chercher dans la population : chez eux ou dans les lieux de travail.
Il faut noter qu’en moyenne tous les 15 jours nous avions procédé à une
communication électronique avec notre encadrant.
Le téléphone était aussi utilisé à chaque fois que c’était nécessaire.
48
V. ANALYSE DES RESULTATS DE L’ETUDE :
Pour répondre à nos deux questions de recherche, cette analyse va d’une part,
apprécier le degré d’implantation de la réforme hospitalière au CHN A L D et, d’autre
part expliquer les facteurs contextuels influençant ce degré d’implantation.
Ainsi l’élaboration de ce présent rapport sera développée en quatre parties : 1)
analyse du degré d’implantation de la réforme ; 3) analyse des facteurs contextuels
Influençant le ce degré d’implantation, 4) la discussion des résultats de cette étude.
5.1. ANALYSE DU DEGRE D’IMPLANTATION DE LA REFORME
Elle consiste à spécifier les composantes de la réforme, visualiser les pratiques que
demande la mise en œuvre de la réforme et enfin décrire les pratiques courantes dans les
domaines touchés par la réforme.
5.1.1. Spécification des Composantes de la Réforme.
Elle se fait au sein de l’hôpital à travers les organes ou structures chargées d’implanter la
réforme, le système de gestion hospitalière et le système de régulation de tutelle.
5.1.1.1. Les structures hospitalières prévues par la réforme.
Ils sont chargés d’implanter la réforme hospitalière dans chaque EPS. Ils sont
composés du Conseil d’Administration (CA) de l’Organe de Direction de la Commission
Médicale d’Etablissement (CME) et du Comité Technique d’Etablissement (CTE).
*Le Conseil d’Administration (CA) : c’est L’organe délibérant. Il est composé des
représentants de l’administration, des collectivités locales, des commissions consultatives,
des usagers, des personnalités qualifiées, des personnels et des représentants des
organismes de prévoyance sociale. En effet le décret N°98-702 clarifie la composition et
les prérogatives des membres du CA selon la vocation de le EPS hospitalier. Cette
composition se défini t comme ce qui suit dans le tableau ci-dessous ;
49
Tableau N°6 Composition du CA des EPS des niveaux 1 et 2.
Représentants Ad Col. C.C USA P.Q Perso Or pr total
Niveau 1 et 2 2 2 1 2 2 1 1 11
Portions 2 /11 2 /11 1 /11 2 /11 2 /11 1 /11 1 /11 1
D’après ce tableau les professionnels ne représentent en tout que 2 sur 11 membres dans
les EPS de premiers et de deuxième niveau ce qui témoigne de leur niveau de participation
à la prise de décision.
Le CA dans les EPS de troisième niveau présente une autre configuration
Tableau N°7 Composition du CA des EPS du troisième
Représentants Ad Col. CME US P.Q Per Or pr D.fac M total
Niveau 3 2 1 2 2 2 1 1 1 12
portions 2 /12 1 /12 2 /12 2 /12 2 /12 1 /12 1 /12 1 /12 1
Ad : Administration Col. : collectivités locales CME : commission médicale consultative US : usagers P.Q : personnalité qualifiée
Per : personnel Or pr : organisation de prévoyance maladie D.fac M : doyen de la faculté de médecine
Ce tableau montre que les professionnels représentent avec le doyen de la faculté de
médecine une représentativité de 1/3 des membres du CA des EPS de niveau 3.est-ce
suffisante vue l’envergure de ces EPS en terme de ressources humaines et d’activités .
Quel que soit le niveau de classification de l’EPS la fonction du CA est de définir la
politique de l’établissement. Il se réunit en session ordinaire trois fois par an pour délibérer
sur toutes les questions relatives au bon fonctionnement de l’établissement ( orientations
stratégiques, projet d’établissement, règlement intérieur, budget programmes pluriannuels
investissement) et à tout aspect ayant une incidence financière sur la vie de l’établissement.
Si besoin le CA se réunir en session extraordinaire. Son mandat est de trois ans.
*Le Directeur : C’est l’organe d’exécution des délibérations du CA. Le Directeur
est nommé par le ministre chargé de la santé sur avis du CA. Ce Directeur, selon le décret
98-702 est la personne morale de l’établissement qu’il représente en justice et dans les
50
actes de la vie civile et administrative. A ce titre le Directeur assure la direction technique,
administrative et financière de l’établissement, établit annuellement des comptes
prévisionnels qui sont soumis à l’approbation du CA. Il est ordonnateur du budget.
Il est chargé de préparer les travaux du CA, de présenter au CA un rapport annuel
d’évaluation des activités de gestion et des activités hospitalières dont les modalités sont
fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. En outre le Directeur est chargé de mettre
en œuvre les décisions des autorités de tutelle, de proposer au CA les voies et moyens pour
améliorer les performances de l’établissement. Selon les termes de l’article 11 de la loi 98-
8 du 12 février 98 il peut conclure des accords ou coopérations avec des EPS hospitaliers
privés ou publics, signer des conventions à l’étranger dans le respect des engagements
internationaux souscrits par l’Etat. Le Directeur est chargé de préparer avec les acteurs de
l’hôpital le projet d’établissement, le règlement intérieur et l’organigramme.
Pour accomplir ses missions le Directeur est appuyé par le chef de service
administratif et financier, le contrôleur de gestion, le chef de service de soins infirmiers, le
chef de service des ressources humaines et le chef de service de maintenance, le chef de
service social et l’ACP.
*La commission Médicale d’Etablissement (CME) : elle confirme la volonté des
autorités politiques de renforcer la responsabilisation des médecins en ce qui concerne la
conception et la mise en œuvre des activités médicales au sein de l’établissement. Selon le
décret 98-701, la CME est composée de l’ensemble des chefs de services médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques et de trois représentants des corps des médecins,
pharmaciens et chirurgiens dentistes élus par leurs pairs. Le président est élu par les
membre de la CME parmi les chefs de services. La CME est chargée d’assurer avec le
directeur l’élaboration du projet d’établissement (articulé sur le projet médical
d’établissement) et du rapport annuel d’évaluation technique et économique des prestations
de soins. , la politique d’amélioration continue de la qualité des soins ainsi que la
formation continue des médecins pharmacien et chirurgiens dentistes. Elle donne son avis
sur les aspects à incidence financière, sur la nomination des chefs de service.
51
*Le Comité technique d’Etablissement (CTE) : Chaque catégorie
professionnelle doit y être représentée par un membre désigné par ses pairs. Ce comité est
obligatoirement consulté sur les points relatifs à l’hygiène ou à la sécurité de
l’établissement et au projet d’établissement notamment en ce qui concerne la politique de
formation et d’intéressement du personnel. Le CTE est présidé par le Directeur de
l’hôpital.
La composition et les attributions du CA, de la Direction, de la CME et du CTE et
leurs interrelations prouve que la réforme hospitalière développe le principe de la gestion
participative. Elle met à leur disposition un système de gestion hospitalière.
5.1.1.2. Le système de Gestion Hospitalières.
Il a principalement huit composantes : l’organigramme, le règlement intérieur, la
segmentation des services hospitaliers, le budget (avec un système administratif financier
et comptable) le système d’information, la gestion des ressources humaines, le projet
d’établissement hospitalier (PEH) et l’évaluation des activités hospitalières.
*L’organigramme. Son élaboration fait partie des missions du directeur comme
décrite ci-dessus mais en collaboration avec la CME. Il est soumis au CA.
*Le règlement intérieur au même titre que l’organigramme, son élaboration
implique tous les acteurs et surtout la CME et il est soumis au CA.
*La segmentation des services hospitaliers : le EPS hospitalier est structuré en
services de médecine et spécialités médicales, en services de chirurgie et spécialités
chirurgicales et en services médico-techniques. Chacun de ces services est dirigé soit par
un médecin, un biologiste, un odontologiste ou un pharmacien hospitalier qui est nommé
chef de service dans les EPS hospitaliers de troisième niveau, après avis de la commission
médicale d’établissement, par le ministre chargé de la santé et dans les EPS hospitaliers du
premier et du second niveau par le conseil d’administration sur proposition du Directeur
après avis de la commission médicale d’établissement. S’il s’agit des EPS hospitaliers liés
52
à l’université les chefs de services sont désignés sur proposition de l’assemblée de la
faculté de médecine dans le cadre de la convention hospitalo- universitaire.
Toutefois le chef de service exerce son autorité sur l’ensemble du personnel placé
sous son contrôle. Il est chargé d’élaborer, un projet de service où sont planifiées les
activités et les méthodes requises pour assurer la qualité des soins et leur évaluation.
*le budget : Les EPS hospitaliers élaborent suivant ses objectifs et prévisions
d’activités, un budget annuel à deux volets : fonctionnement et investissement. Chaque
volet comprend deux principales rubriques : les ressources et les charges.
L’exécution budgétaire est planifiée du 1er
janvier au 31 décembre de l’année en
cours. Elle est soumise au plan comptable sénégalais suivant un manuel de procédure
élaborée conjointement par le ministère chargé des finances et le ministère chargé de la
santé.
*le projet d’établissement : il constitue l’innovation majeure de la réforme. Il doit
être la concrétisation d’un esprit d’équipe et d’une cohérence des actions de l’établissement
par rapport à ses objectifs de développement et aux orientations de la politique de santé de
l’Etat. Il est élaborer pour une durée de cinq ans et ses objectifs sont axés sur les
orientations médicales proposées par la commission médicale d’établissement. Le contenu
du projet d’établissement doit être en adéquation avec la carte sanitaire.
*le système d’information : Il est basé sur le fait que le dossier du malade doit être
individualisé et informatisé avec un numéro d’identification. Il doit fournir la traçabilité
des activités de soins et intégrer le système national d’information sanitaire.
*Système de gestion des ressources humaines : le personnel est composé
d’agents relevant de la fonction publique, des universités et d’autres agents sont régis par
le code du travail, ou mis à la disposition de l’Etablissement par les collectivités locales. Et
il faut assurer à l’ensemble de ces profils un statut, une formation continue et un plan de
carrière.
53
*l’évaluation des activités hospitalières de gestion et des soins et services : elle
cherche à assurer la continuité de la qualité des soins et des activités de gestion de l’EPS.
Ses modalités pratiques sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé. .
A l’issu de cette analyse on constate que La réforme cherche à rendre l’hôpital
public plus performant. De ce fait elle érige l’hôpital en EPS hospitalier, lui définit des
critères de performance et lui dote de trois principales catégories de composantes:
1) des structures d’implantation de la réforme hospitalière (le CA, le Directeur et son
équipe, la CME et le CTE),
2) un système de gestion hospitalière (composé de l’organigramme, du règlement intérieur,
de la segmentation des services hospitaliers, du budget du système d’information, du
système de gestion des ressources humaines, du PEH et du système d’évaluation des
activités hospitalières de gestion et des soins et services)
3) un système de régulation de tutelle ( de l’ACP, composé de la tarification des soins, de
la convention hospitalo-universitaire, de la charte du malade, du statut du personnel des
EPS, des indemnités et avantages des Directeurs des EPS et des modalités d’évaluation des
activités de gestion et des soins et services des EPS )
Ces trois composantes constituent les socles d’implantation de la réforme hospitalière..
5.1.1.3. La Régulation de Tutelle.
Il s’agit d’une régulation financière et d’une régulation technique.
1°. La tutelle financière.
Elle relève du ministre chargé des finances qui, en s’appuyant sur les articles 15 et
16 de la loi 98 –12, veille à ce que les EPS soient soumis aux règles de recouvrement de
créances et d’exécution des dépenses de l’Etat. Pour ce faire un Agent Comptable
Particulier (ACP) doit être implanté dans chaque EPS hospitalier pour réguler le
recouvrement des créances et l’exécution des dépenses.
54
2°. La tutelle technique.
Selon le décret 98-702 la tutelle technique des EPS E est assurée par le ministre
chargé de la santé qui doit mettre en vigueur sept outils de régulation :
*Le décret portant classification des hôpitaux par niveau ;
*l’Arrêté interministériel (santé et éducation nationale) portant convention cadre
hospitalo-universitaire avec la faculté de médecine. Cette convention doit préciser dans
ses clauses les droits et devoirs et les conditions de travail des enseignants intervenant dans
les hôpitaux. Elle est soutenue par un « comité de coordination hospitalo-universitaire »
composé des représentants des EPS, de la faculté de médecine de pharmacie et
d’odontostomatologie, ceux des ministères de l’éducation nationale et de la santé
*l’Arrêté interministériel des ministres chargés des finances de la santé et du commerce,
portant tarification des soins cette tarification est déterminée dans une fourchette de prix
et est modulée par délibération du CA pour l’adapter aux spécificités de l’EPS;
*l’Arrêté du ministre chargé de la santé portant charte du malade indique les droits et
devoirs du malade vis à vis de l’établissement. Le malade a le libre choix de son praticien
et de son établissement. Le personnel doit respecter le secret professionnel et protéger, la
confidentialité des informations qu’il détient des personnes soignées. Le patient a le droit
absolu à l’information. Cette charte doit être affichée dans tous les services ;
*le Décret portant statut du personnel des établissements publics de santé ;
*le Décret portant indemnités et avantages des Directeurs des EPS ;
*l’Arrêté ministériel portant modalités d’évaluation des activités hospitalières de
gestion et des soins et services des ESP. Ces modalités sont orientées vers la réalisation
de performances dont les critères sont définis suivant sept principaux axes d’intervention :
1) la prise en charge de toutes les urgences et des personnes démunies ;
55
2) le respect des tarifs accessibles ;
3) le respect de la charte du malade ;
4)l’informatisation du dossier du malade ;
5)le recouvrement des coûts ;
6)l’équilibre des comptes de l’établissement ;
7)la qualité des soins et services offerts ;
5.1.2. Les Pratiques que Demande la Mise en Œuvre de la Réforme
Les enquêtes que nous avons menées ont montré que le CHN A L D a été érigé en
EPS par le Décret N°99- 852 du 27- 08 – 1999 (il y’a plus de quatre ans voir copie décret
en annexe). Cependant la tutelle n’a pas procédé à la classification des hôpitaux.
En ce qui concerne la notion de performance qui devient le leitmotiv de la réforme
hospitalière, toutes les personnes interrogées au niveau du CA , de la Direction et de la
CME nous précisent les critères de performance de l’hôpital tels que décrits par les textes
juridiques. Cependant tous les membres du CTE ne connaissent pas tous les critères et
déclarent n’avoir jamais été formés ou sensibilisés dans ce sens. Ceci montre que le
concept de performance n’oriente pas encore les actes des équipes opérationnelles de
l’hôpital.
Quant aux structures, leur organisation et leur fonctionnement, seront comparés aux
pratiques que demande la réforme contenue dans les textes juridiques.
Les pratiques que demande la réforme correspondent au processus de mise en
œuvre de la réforme, à l’organisation et au fonctionnement des structures prévues à travers
la mise en œuvre du système de gestion hospitalière et des outils de régulation de tutelle,
aux pratiques et aux réalisations effectives de l’hôpital dans le cadre de la réforme.
5.1.2.1. Le processus de mise en œuvre de la réforme
Toutes les personnes interrogées au niveau de la Direction et du CA nous signalent
que des ressources financières ont été mobilisées à hauteur de 100 millions de francs CFA
56
supplémentaires par an (soit 1, 6 millions de dirhams) pour le renforcement des
équipements de l’hôpital, 1 milliard d’investissement interne dont 600 millions en
matériel bio-médicaux et 400 millions pour la réhabilitation des infrastructures. Quelques e
500 agents ont été recrutés dont 400 interviennent au lit du malade.
Cependant les enquêtés soulignent un retard et une insuffisance dans la formation
des membres de la CME, du CA et du CTE en matière de réforme. L’hôpital a connu,
après son érection en EPS, une période de plus de six mois de balbutiement. Il ne dispose
pas d’un plan pour la mise en œuvre de la réforme. Ce manque de formation et de plan
d’action peuvent expliquer le balbutiement constaté.
5.1.2.2.degré d’implantation des structures hospitalières.
Il concerne CA, de la Directeur et son équipe, la CME et le CTE ; leur
implantation facilite la mise en œuvre du système de gestion hospitalière et celle du
système de régulation de tutelle. Le degré d’implantation de chacune de ces structures
hospitalières est apprécié en fonction de son organisation et de son fonctionnement,
c’est à dire des activités que chacune d’elles déploie en faveur de la réussite de la
réforme.
*Le CA est à sa deuxième constitution (voir en annexe décret N° 2003 – 603 du 17
juillet 2003 portant nomination des membres du CA du CHN ALD). Il est composé de 12
membres répartis comme prévu par les textes de la réforme. Il s’acquitte de ses trois (3)
réunions ordinaires par an. Et étant à sa deuxième élection tout en respectant sa
structuration et son fonctionnement, on estime que le CA est en phase avec de la réforme.
*Le Directeur : selon les informations reçues, il est nommé par décret parmi les
agents de la hiérarchie A comme le prévoient les textes. Il ordonne le budget et assure la
gestion globale de l’hôpital en s’appuyant sur 6 structures clés dont les chefs constituent
avec lui le staff de la direction. Ces structures sont : 1) la Cellule de contrôle de Gestion
57
conçoit et met en œuvre le système d’information et de contrôle de gestion ; 2) le service
Administratif et Financier qui assure la gestion des ressources matérielles et financières de
l’hôpital ; 3) le service de soins infirmier chargé de l’organisation et de l’évaluation de la
qualité, de l’identification des besoins de formation du personnel soignant et d’assurer la
permanence du service des soins infirmiers 4) le service social chargé de la politique
sociale de l’hôpital ; 5) le service technique de maintenance assure le contrôle du
fonctionnement de l’équipement ; 6) le service des ressources humaines assure la gestion
des carrières et la gestion administrative prévisionnelle du personnel.
Dans ses activités de direction le Directeur arrive a noué une convention au niveau
internationale est signée depuis janvier 2003 avec les Hospices Civils de Lyon – Hôpitaux
de Lyon France dans le cadre des échanges de compétences et de transfert de technologies.
Une autre convention est signée avec l’Ecole Nationale de Développement Sanitaire et
Social (ENDSS) dans le cadre de la formation des surveillants de service(voir en annexe).
Il a introduit un système qualité (voir en annexe lettre circulaire de mise en place du
comité de pilotage des chantiers qualité). Cependant certaines réalisations relevant du
Directeur mais requerrant l’implication de la tutelle ou de la CME n’ont pas encore vu le
jour (PEH, règlement intérieur, évaluation des activités de l’hôpital) ou restent inachevées
(organigramme.)
Et concernant les relations du directeur avec les conseils professionnels, 5 sur les 8
personnes interrogées sur cette question déclare que certains membres de la CME ne
répondent pas très souvent (et 1 parmi eux pas du tout) aux convocations des réunions du
directeur et n’adhèrent pas aux décisions prises à l’issu de ces réunions.
Ainsi on constate que le Directeur répond aux missions qui lui sont assignées.
*La CME : est constituée de 26 membres dont 23 chefs de service tous des
professeurs d’université et des 3 représentants des corps des médecins, des pharmaciens et
des chirurgiens dentistes. Elle a été mise sur pied avec un an de retard du fait de la
réticence de certains chefs de service. Et dés que l’administration a instauré une gestion
centralisée des recettes (qui rompt complètement avec l’ancien système où chaque chef de
58
service contrôlait les recettes produites par son service), la CME plongea dans des
absences répétées aux réunions avec une insuffisance d’adhésion aux procédures
d’élaboration du budget et un désintéressement à l’idée d’un projet d’établissement
hospitalier. Et 5 personnes sur les 7 membres nous confirment que la CME est presque
comme figurant dans cette réforme ; elle n’est pas active et la Direction, au lieu de la
consulter avant de prendre des décisions majeures, l’avise simplement quand elle le veut.
Un parmi ces cinq nous souligne : «l’administration se suffit à elle-même, au lieu de la
consulter et de tenir compte de l’expertise de la CME pour toutes les affaires décisives
dans la vie de l’établissement. Elle centralise les recettes (contre notre avis……….). Le CA
tel qu’il fonctionne Aujourd’hui n’a qu’une mission presque virtuelle de politique générale
de l’hôpital et se contente de déclarations de bonnes intentions de la direction pendant que
la gestion de l’établissement demeure encore opaque. Nous préférons nous limiter à notre
mission de soins de formation et de recherche ». En plus la CME souffre d’un litige lié à la
réduction du nombre des électeurs à l’élection de son président. Ce litige a entaché la
cohésion sein de la CME si bien que lors de la dernière élection de son président il y’a eu
l’absence de 14 chefs de service sur 23 (voir en annexe). Elle effectue rarement des
réunions et n’atteint presque jamais le quorum.
Bien que connue et acceptée la CME n’est pas conforme à ses missions dans la
réforme.
*Le CTE constitué de 22 membres issus des catégories socio-professionnelles de
l’hôpital (voir en annexe) est présidé par le Directeur. Il manque le représentant des
médecins. Toutefois ses réunions sont régulièrement convoquées par le Directeur et sont
souvent axées sur l’hygiène hospitalière, la gestion du personnel. Le CTE s’accorde à la
réforme.
En se référant aux études de Thomson (1965) et de Rogers (1995) sur
l’introduction de l’innovation et en s’appuyant sur la classification des niveaux
d’implantation de l’innovation proposée par Dénis (1988) ; les niveaux d’implantation des
déférentes structures hospitalières connaissent des variations dans leur mise en œuvre. Car
on constate que le Directeur effectue, en adéquation avec les textes juridiques, des activités
59
de mise en œuvre de la réforme et chaque mardi il s’acquitte de sa réunion de coordination
avec les membres du staff.
Le CA et le CTE vivent une structuration et un fonctionnement. Ils se réunissent
régulièrement pour respectivement délibérer ou donner des avis adéquats. Il fonctionne en
adéquation avec les normes établies : ils sont par conséquent implantés
La CME manque de cohésion, entre en conflit avec l’administration et vit le
balbutiement. Elle n’atteint presque jamais le quorum dans ses réunions. Cependant son
existence et sa nécessité dans la réforme sont connues et acceptées par tous : on considère
qu’elle est en phase d’adoption ;
5.1.2.3. Les pratiques de l’hôpital en matière de réforme.
Elles correspondent à la mise en œuvre des composantes du système de gestion
hospitalière et de celles du système de régulation.
*degré de mise en œuvre du système de gestion hospitalière
Elle concerne la segmentation des services hospitaliers, l’organigramme, le
règlement intérieur, le budget, le PEH, le système d’information, le système de gestion
des ressources humaines et le système d’évaluation des activités hospitalières de gestion de
soins et services.
La Segmentation des Services Hospitaliers : l’hôpital, conformément aux
textes juridiques, est segmenté en services médicaux et spécialités
médicales, en services chirurgicaux et spécialités chirurgicales et en services
médico-techniques. Cependant malgré cette structuration il n’y a pas
d’intégration dans leur fonctionnement administratif (à cause de la
complexité de la hiérarchie universitaire) pour lequel les textes prévoient un
seul chef de service et un seul surveillant de service pour chaque
département. Et jusqu’à présent aucun de ces services n’a encore élaboré un
projet de service faute de consensus autour du projet d’établissement
hospitalier.
60
Les services sont structurés mais ne fonctionne pas selon les normes de la réforme.
L’organigramme élaboré depuis 2002 ne concerne que les services
administratifs de l’hôpital (voir en annexe). Les services relevant de
l’université ne s’y trouvant pas devront être pris en charge par la convention
hospitalo-universitaire. Il est in complet.
Le règlement intérieur existant est très ancien et inadéquat car date depuis
le début des indépendances en 1962 (voir en annexe) et peut être source de
dysfonctionnement.
Le règlement intérieur prévu par la réforme n’existe pas encore.
Le Budget : estimé à l’an 1 de la réforme à 2 340 403 650 francs CFA il a
presque doublé à l’an 3 avec un montant de 5 365 155 200FCFA, donc une
nette progression. Chaque service ou centre de responsabilité élabore sous la
direction de son chef, son propre projet de budget suivant un canevas
proposé par la direction. Le budget est élaboré suivant possibilités de
recettes, Les projets de budget sont soumis à l’approbation du CA qui va
procéder à l’arbitrage budgétaire. Le budget adopté est exécuté avec un
manuel de procédures administratives, financières et comptables appropriés
permettant de suivre le cycle des revenues, le cycle des dépenses, le cycle
de gestion des stocks, le cycle de gestion des immobilisations et le cycle de
gestion de la trésorerie. Des investissements internes sont effectués dans les
limites des autorisations budgétaires. Les acteurs participent aux procédures
d’achats de médicaments et de consommables. Des marchés de gardiennage,
de nettoiement et buanderie sont passés sous contrats avec des fournisseurs
privés. Des repporting trimestriels sur l’exécution budgétaire et sur la
gestion de l’établissement sont régulièrement présenté.
61
Ainsi on peut dire que le principe d’élaboration et d’exécution du budget est
adéquat.
Le PEH : il n’existe pas encore. Toutes les personnes interrogées au niveau
du CA, de la Direction, du CTE et de la CME sont unanimement formelles
que l’inexistence de PEH à Aristide Le Dantec est due à un
dysfonctionnement de la CME. Ils précisent tous que plus de la moitié des
chefs de services ne participe pas aux activités de la CME, 11 parmi les 23
chefs de service n’adhèrent pas du tout à la réforme et que le projet médical
est le principal support de tous les autres sous projets qui constituent le
PEH.
Ainsi l’implantation du PEH requiert plus d’action de la part de tous les acteurs
mais surtout de la CME.
Le Système d’Information : Après délibération du CA en date du 28 août
2002 sur la mise en place d’un service d’information médicale un chef de la
cellule d’information médicale est nommé le 07 février 2003 par note de
service du Directeur sur proposition de la CME. Cette cellule l’importante
fonction de traitement et de rediffusion de l’information médicale mais
aussi de gestion des dossiers médicaux.
Cependant, car les acteurs peinent à trouver un consensus sur le contenu du dossier
du malade : l’implantation de cette cellule est encore embryonnaire.
Système de Gestion des Ressources Humaines : il s’appuie sur la mise en
place d’un service des ressources humaine structuré en trois
divisions : Division de gestion administrative du personnel, Division de la
formation et Division de la gestion prévisionnelle du personnel. Il dispose
d’un manuel de procédure conforme aux prescriptions des normes de la
tutelle. Faute de personnels seule la Division de gestion administrative du
personnel fonctionne et les plus importantes activités de ce système
62
(Evaluer le personnel, établir un programme de rémunération) ne sont pas
effective.
Néanmoins des recrutements de personnel sont effectués par l’hôpital
conformément au code du travail. Des primes d’intéressement de 25¨% des recettes
générées sont versées tous les mois aux travailleurs. D’autres indemnités sont allouées aux
travailleurs. Pour la formation continue des conférences de vendredi organisées pour des
médecins du service de l’urologie, et celles de mercredi pour les infirmiers. Des voyages
d’études sont pris en charge par l’hôpital au profit du personnel.
L’évaluation des activités hospitalières de gestion et des soins et services
L’évaluation de ces activités dévolue au Directeur n’est pas encore effective
car le décret devant définir les modalités d’exécution n’est pas encore signé
par la tutelle.
En effet ce processus de mise en œuvre des composantes du système de gestion
hospitalière montre que seul le budget est régulièrement élaboré et exécuté : il est ainsi
implanté.
Les départements de services hospitaliers, le système de gestion des ressources
humaines et le système d’information médicale connaissent un début de structuration mais
sans fonctionnement adéquat, ils sont entrain d’être réalisés et c’est la phase d’initiation.
L’organigramme bien qu’incomplet est adopté par les concernés il est en phase
d’adoption.
Le PEH, le règlement intérieur et le système d’évaluation des activités
hospitalières ne sont même pas à la phase d’élaboration donc sont
inexistants
*degré de mise en œuvre du système de régulation de tutelle
Il est composé de : L’ACP, la tarification des soins, la charte du malade, la
convention hospitalo-universitaire, le statut du personnel des EPS, les modalités
63
d’évaluation des activités hospitalières et les indemnités et avantages des Directeurs des
EPS ne sont pas en vigueur.
L’ACP : il est mis en place depuis 2000. Il centralise les recettes de
l’hôpital, assure le recouvrement des créances, le paiement des dépenses et
la confection des états financiers en fin d’exercice budgétaire.
La tarification des soins : Elle a été introduite par un Arrêté
interministériel du ministre de l’économie et des finances, du ministre de la
santé et du ministre du commerce fixant les valeurs minimales et maximales
des tarifs en vigueur dans les EPS (voir l’arrêté en annexe). Et le CA en sa
séance du 15 février 2002 a adopté sur proposition de la CME les tarifs
actuellement en vigueur au CHN ALD (voir en annexe) et qui est respecté à
85% selon les informations reçus.
La charte du malade : Un arrêté du ministre de la santé portant la charte
du malade au Sénégal est affichée dans tous les services de l’hôpital. Ainsi
cette charte définit les droits et obligations du malade à travers 14 articles.
(Voire en annexe). Cependant le respect de cette charte n’est pas encore
effectif selon certains acteurs qui précisent que le sens de cette charte n’est
pas compris par tous les agents impliqués dans la prise en charge de
malades. Car le respect de cette charte nécessite que le statut du personnel et
le statut du malade soient bien définis pour qu’on sache qui doit détenir
quelles informations.
Il faut noter que seuls ces deux outils de régulation sont actuellement mis en place.
La convention hospitalo-universitaire, le statut du personnel des EPS, les modalités
d’évaluation des activités hospitalières, ainsi que les indemnités et avantages des
Directeurs des EPS ne sont pas en vigueur. Les raisons données par la tutelle sur l’absence
64
de ces outils de régulation sont relatives d’une part aux lenteurs administratives et d’autre
part au besoin d’une implantation progressive à cause des incidences financières.
Ainsi on peut considérer que dans la mise en œuvre du système de régulation de
tutelle seule l’ACP et la tarification des soins sont bien fonctionnels es regard des textes
juridiques de la réforme: ils sont implantés.
La charte du malade est à l’initiation.
La convention hospitalo-universitaire, le statut du personnel, les modalités
d’évaluation des activités hospitalières et les indemnités et avantages des Directeurs des
EPS sont inexistants.
5.1.2.4. Les réalisations de l’hôpital
*Au niveau économique et manageréal :
Le budget a presque doublé entre l’an 1 et l’an 3 de la réforme (de 2 340 403
650 francs CFA à 5 365 155 200FCFA).
Une Division Mouvement Malades équipée d’un système informatisé de
gestion des mouvements des malade est instauré.
Cinq pools de facturation avec des guichets de paiement sont implantés dans
des sites stratégiques de facturation (voir lettre circulaire du Directeur).
Une centralisation des recettes de tous les services au niveau de l’agent
comptable particulier de l’hôpital est effective .Il faut noter que cette
centralisation a été obtenue à la suite d’une radicalisation du mouvement de
grève opéré par les syndicats de l’hôpital face au non respect de la délibération
du CA par un bon nombre chefs de service qui voulaient continuer à gérer
individuellement les recettes de leur service
La Centralisation des commandes est effective depuis 2002. Elle a comme
conséquence directe la fermeture d’un service par son chef qui, selon les
informations reçues, n’ayant pas accepté ce principe de centralisation des
procédures d’achats de matériels médicaux, prétexte n’avoir pas acquis la
qualité de fil appropriée pour ses interventions.
65
Devant l’attitude de réticence de bon nombres des chefs de service à la réforme, le
directeur soumet au CA et à la tutelle l’organisation de journées de réflexions sur
l’hôpital et des projet de révision de certaines disposition des textes juridique pour
renforcer l’implication des membre de la CME et de l’ensemble du personnel dans
la réforme.
Un effectif de 500 agents est recruté dont 400 interviennent au lit du malade. Un
système de motivation pécuniaire est implanté et l’hôpital alloue au personnel des
primes modulées d’intéressement, d’heures supplémentaires, d’astreintes, de
responsabilité et de transport.
Un (1) milliard d’investissement interne dont 600 millions en matériel bio-
médicaux et 400 millions pour la réhabilitation des infrastructures.
Une division de l’hygiène hospitalière est érigée avec l’implantation d’un
incinérateur et trois sociétés de nettoiement sont en contrat à l’hôpital.
Une cellule d’information médicale est en gestation.
Une cellule qualité pilotée par un référent qualité est mise en place avec des
chantiers qualité définis. Elle est encore embryonnaire.
L’hôpital en collaboration avec les assureurs et le Ministère des finances assurent la
prise en charge financière des accidentées de circulation dans le cadre du fond de
Garantie automobile. Les indigents sont pris en charge ; soit dans le cadre de la
lutte contre la pauvreté (pour un montant de 350 millions FA soit 1,85 millions DH
par an) ; soit par la ligne budgétaire « œuvre social » de l’hôpital. La facturation
des actes est effectuée à tous les niveaux de l’hôpital. Les urgents sont pris en
charge à 52% et les personnes démunies à 40%.
Au plan développement professionnel :
66
Des voyages d’études ont été réalisés par les agents dans le cadre de la convention
entre l’hôpital et les Hospices Civils de Lyon – Hôpitaux de Lyon France. La
formation des surveillants de service de l’hôpital est assurée à travers la convention
de partenariat de l’hôpital l’Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social
(ENDSS).
Comparer ces réalisations à ce qui était avant permet de relever ce que la réforme a
introduit donc de préciser les pratiques dans les domaines touchés par la réforme.
5.1.3. Les Pratiques dans les Domaines Touchés par La Réforme.
Ces pratiques seront toujours visualisées à travers les principales missions de
l’hôpital considérées ici comme les domaines touchés par la réforme.
*Dans la mission économique et managéréale un responsable nous précise :
« pendant presque vingt ans chaque chef de service gérait les recettes propres de son
service et passait individuellement ses commandes. Et les malades avaient plusieurs portes
d’entrée à l’hôpital. Pendant plus de dix ans le budget de l’Etat n’a jamais varié à la
hausse et l’hôpital n’avait pas la compétence d’embaucher du personnel ou d’attribuer des
indemnités car le directeur était toujours sous le joug de l’administration centrale. C’est
depuis le début de la réforme que nous avons observé des changements dans ce domaine ».
Ceci montre que cette centralisation des recettes et des commandes, le
développement d’un budget suivant les possibilités objective de recettes, le recrutement de
personnel et l’allocation de primes de motivation constituent une nouvelle gestion
économique et manageréale attribuable à la réforme.
L’application de cette nouvelle gestion serait relative au degré d’implantation Du
directeur et du CA, mais aussi du support de la tutelle mettant en vigueur l’arrêté
interministériel portant tarification des soins et l’installation de l’ACP. Cependant la prise
en charge financière des accidentés de circulation par le fond de garantie automobile et
celle des personnes démunies par les fonds de lutte contre la pauvreté n’émanent pas de la
réforme mais de la stratégie de l’Etat. L’apport de la réforme est la ligne budgétaire
« œuvres sociales » prenant en charge des personnes démunies.
67
*Au niveau des prestations de soins et services
Au niveau des soins deux services d’urgence (un en médecine et un chirurgie)
fonctionnant à feu continu assurent la fonction de porte, de garde et de surveillance. Un
personnel d’accueil assure l’orientation des malades Les malades bénéficient d’une
alimentation adéquate.
Les acteurs interrogés confirment que l’hôpital a assuré tout le temps des gardes et
des permanences pour appuyer les services de soins de santé de base. L’innovation
manageréal réside dans le fait que les équipes sont plus motivées avec des indemnités
d’heures supplémentaires plus substantielles apportées par la réforme. Ceci serait lié au
degré d’implantation du CA du Directeur, et du CTE.
Aussi les activités d’hygiène hospitalière ont été toujours menées tant bien que mal
à l’hôpital. Des informations sur les activités médicales étaient toujours fournies à
l’administration centrale. Une politique des médicaments essentiels était toujours en
vigueur dans l’établissement. Cependant la cellule qualité, la cellule informations
médicale, la division hygiène hospitalière et la division accueil telles que structurées n’ont
jamais été et sont issus de la réforme.
Mais malgré ces réalisations l’observation menée dans les unités de soins montre
beaucoup d’écarts en matière d’organisation des soins et services. Il s’agit de l’absence de
protocole de soins, de système d’évaluation des soins, de description de postes, de
planification des activités de soins. On note une vétusté des bâtiments avec mauvaise
configuration architecturale et des installations et un défaut de triage des déchets
hospitaliers. Ces écarts seraient relatifs à l’absence d’implantation d’un PEH fondamental
et incontournable dans l’organisation des soins et services.
*Au plan de la mission de développement professionnel il a été vérifié avec les
acteurs qu’avant la réforme c’est l’Etat qui prenait en charge les quelques formations
continues qu’il y’avait. L’hôpital n’a jamais pris en charge de formation continue de ses
agents au niveau national ou international. C’est avec la réforme que les agents ont
68
bénéficié de programme de formation continue. Ceci provient des actions de toutes les
catégories d’acteurs mais surtout des actions manageréal à travers la concrétisation de
conventions inter institutionnelles par le CA et le Directeur.
Ainsi, l’analyse des pratiques dans les domaines touchés par la réforme nous
montre que les réalisations attribuables aux structures (CA, Directeur et son équipe et
CTE), à l’ACP, au Budget, et à la tarification (tous en phase d’implantation) sont plus
visibles que celles attribuables aux composantes non encore implantées. Les composantes
encore inexistantes ne se font pas sentir à travers les pratiques et réalisations en matière de
réforme. Tout ceci peut nous amener à considérer que le degré d’implantation de la
réforme au CHN ALD dépend de l’intensité avec laquelle les membres des structures
fondamentales (CA, Directeur, CME et CTE) s’investissent dans la mise en œuvre de la
réforme.
Les variations constatées dans l’investissement en faveur de la réforme sont dues, selon
modèle politique d’implantation du changement, aux différents intérêts poursuivis par les
acteurs impliqués dans la mise en œuvre de la réforme
5.2. LES FACTEURS INFLUENÇANT L’IMPLANTATION DE LA REFORME.
Ils sont déterminés par les caractéristiques de la réforme, les stratégies des acteurs, leur
support aux changements apportés par la réforme, leur pouvoir d’influence et par la
motivation des gestionnaires.
5.2.1. Les Caractéristiques de La Réforme
La réforme a introduit une co-gestion de l’hôpital par une large participation des
professionnels, des populations, des usagers et des gestionnaires dans les prises de
décisions. Elle redistribue les bases de pouvoir et modifie le sens des courants d’influence
qui partent désormais d’un CA, passent par un directeur qui doit œuvrer pour rendre
l’hôpital capable de se créer les moyens d’action pour satisfaire ses clients internes et
externes. L’Etat se réserve le rôle de régulation de tutelle.
69
5.2.2. Les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
Dans notre étude nous avons travaillé avec cinq principaux types d’acteurs dont un
externe qui est la tutelle et quatre internes représentés par le CA, le Directeur et son équipe
(les gestionnaires), la CME et le CTE.
5.2.3. La Stratégie Fondamentale de la Tutelle :
Les informations reçues dans ce sens montrent que la stratégie de la tutelle consiste
à être prompt à appuyer tout autre acteur agissant dans le sens d’implanter la réforme et à
suivre de près les dossiers critiques surtout ceux à fortes incidences financières.
5.2 .4. La Stratégie Fondamentale des Membres du CA :
Les personnes interrogées précisent qu’ils cherchent à concentrer leurs efforts là où les
chances de la réforme s’amincirent.
5.2.5 La Stratégie Fondamentale des Gestionnaires :
On comprend dans leurs réponses qu’ils cherchent à se rendre utile devant le CA et
les autres acteurs en apportant l’approche appropriée la connaissance, la motivation et
l’organisation des ressources humaines.
5.2.6. La Stratégie Fondamentale des Membres de La CME.
Les membres de la CME précise que l’hôpital a pendant longtemps fonctionné sous
l’autorité universitaire. Ici chaque chef de service est expert en la matière et doit gérer son
service selon ses propres objectifs. Un membre nous confie : « Nous détenons la
connaissance et l’expertise. Nous sommes les premiers responsables de la santé des
usagers. Lorsque nous prenons une décision diagnostique ou thérapeutique nous
ordonnons des dépenses. L’hôpital existe par ce que nous sommes. La Direction et le CA
font semblant ne pas comprendre tout cela ils ne savent pas qu’ils ne peuvent pas penser à
notre place pour introduire des changements pour nous.
Cette déclaration témoigne d’une faible cohérence entre la réforme et les stratégies
fondamentales de certains des membre de la CME.
70
D’autres membres présentent des stratégies plus nuancées un parmi eux nous
souligne : « C’est vrai que pendant plus de 15 chacun a dirigé son service à sa façon mais
il faut reconnaître qu’il s’agissait d’une double crise d’autorité et de ressources où
l’établissement presque sans budget conséquent n’était pas un hôpital mais une
juxtaposition de services sans aucune intégration ni objectifs communs ni finalité précise
et chaque chefs de service gouvernait en autarcie ses unités. Cette situation que nous
avons assez vécue était difficile pour la plus grande majorité des travailleurs et des
usagers, son changement était longtemps opportun, cette réforme est la bienvenue. Toutes
fois ces mêmes chefs de services sont incontournables dans la mise en œuvre de cette
réforme ».
Ces déclarations montrent que les membres de la CME ont des stratégies nuancées
(certains sont plus ouverts que d’autres à la réforme) mais indiquent qu’ils sont
incontournables.
5.2.7. La Stratégie Fondamentale des Membres du CTE.
Ces membres laissent comprendre qu’ils représentent la cheville ouvrière de
l’hôpital et ils tiennent à combattre toute force empêchant la transparence et leur qualité de
vie au travail
Ces déclarations prouvent que ces membres sont favorables à l’implantation de la réforme.
5.2.8. Le Support au Changement
Il s’agit ici de voir le support de ses différents acteurs.
5.2.8.1. Le support de la tutelle.
Elle s’est manifestée par : la signature du décret érigeant le CHN ALD en
établissement public de santé, l’installation d’un ACP dans l’équipe de direction de
l’hôpital, l’arrêté interministériel portant tarification des soins et l’arrêté du ministre de la
santé portant la charte du malade au Sénégal, l’octroi de 100 millions de subvention pour
renforcer la réforme et l’introduction de manuels de procédures en gestion financière et
71
comptable et en gestion des ressources humaines. Mais on estime que la tutelle tarde à
diligenter les cinq autres outils de régulation.
5.2.8.2.Le support du CA.
Il se voit à travers ses importantes délibérations sur la centralisation des recettes et
des commandes, la création de la cellule d’informations médicales, le recrutement du
personnel, les différentes indemnités alloués aux personnels, les investissements internes et
sur l’organigramme des services administratifs de l’hôpital. Son support est évident.
5.2.8.3. Le support du Directeur et son équipe.
Le Directeur a fait beaucoup de propositions de délibération au CA (partenariats et
accords, organigramme, cellule information médicale, centralisation des recettes et
commandes, élaboration du budget annuel suivant les possibilités objectives de recettes) et
a procédé à l’exécution effective de toutes les délibérations du CA et de toutes les
instructions de la tutelle (procédures de recouvrement des recettes et de passation des
marchés charte du malade). Le Directeur précise : « nous devons promouvoir la réforme à
travers la motivation de tous les acteurs. Toutefois nous n’hésitons pas à faire appel au
CA ou à la tutelle si une situation contraignant la réforme l’impose. Je me suis dessaisi
d’un dossier que j’ai soumis à l’approbation de la tutelle lorsqu’un chef de service peu
favorable à la réforme a fermé son service sous prétexte de n’avoir pas disposé de fils
appropriés pour ses interventions ». Ceci montre un support certain à la réforme
5.2.8.4. Le support de la CME.
En effet 5 sur les 7 membres rencontrés font comprendre qu’ils ne peuvent pas
supporter une intervention qui menace leur autorité. Un parmi eux nous livre : « Notre
autorité est menacée dans cette réforme le CA et la Direction, prennent des décisions
unilatérales (la centralisation des recettes en est un exemple) et nous ne recevons aucun
bilan C’est dans cette situation assez floue où l’on nous fait miroiter l’apport des bailleurs
de fonds à partir d’un projet d’établissement encore chimérique pour plusieurs d’entre
nous. Ce moule de la réforme hospitalière ne convient pas à notre structure ce qui fait que
la CME est découragée et ses réunions n’atteignent presque jamais le quorum.».
72
Les 2 autres membres estiment que malgré les réticences ; 5 chefs de services (sur
les 23) acceptaient, dès 2000, la décision de verser les recettes à l’ACP et commençaient à
fonctionner selon les principes édictés par la réforme. Aujourd’hui 8 sur 23 chefs de
service (soit 35%) adhèrent sans nul doute à la réforme en appliquant toutes les décisions
de l’administration, 11 sont foncièrement contres (soit 48%) dont un a fermé son service
pendant plus de trois mois (exemple d’un pouvoir certain) , les quatre (4) qui restent ont
des positions difficilement saisissables.
Un autre dans la CME nous affirme : «plusieurs parmi nous posent le problème de
la gestion des recettes. Comprenions-nous, que nous n’étions formés pour compter de
l’argent. Notre rôle est d’assurer la prise en charge médicale des usagers.
Ces déclarations montrent encore dans le support des chefs de service qui peut être
estimé à 35% contre au moins 48% d’opposition.
5.2.8.5. Le support du CTE ;
Les membres rencontrés expliquent qu’ils ont toujours apporté l’aide nécessaire à
la direction en menant des actions de sensibilisation près de leurs paires pour expliquer
l’apport de la réforme dans le changement de leur condition de travail et dans la
satisfaction des usagers et en s’impliquant davantage dans l’hygiène et la sécurité
hospitalière. Tout ceci peut montrer leur support permanent à la réforme.
5.2.9. Influence des Acteurs selon la Distribution de leur Base de Pouvoir
Ici l’influence de la tutelle n’a pas été étudiée du fait qu’elle est nationale n’agit pas
spécifiquement sur le milieu de notre étude. Seul l’influence des acteurs internes est
étudiée. Sur les 29 interrogées, 25 désignent-le CA comme étant le plus influent. Et 3
personnes ont désigné la CME en première position contre 25 qui la voient en deuxième
position. Ce qui confirme la CME en deuxième position. Mais le Directeur, précise
l’unanimité des réponses, étant capable d’utiliser à son profit l’influence de la tutelle et du
CA se positionne dès fois comme étant le plus influent des acteurs internes. Le CTE vient
en troisième position mais lui aussi, nous soulignent 17 réponses sur 29, peut devenir très
influent dans certain cas parce que capable d’utiliser la force syndicale à son profit.
73
Selon les interrogés la base de pouvoir d’influence de ces acteurs se justifie par le
fait que sur le plan juridique le CA est confirmé par décret présidentiel. Aussi dans sa
composition le CA concentre toutes les sensibilités liées à l’organisation et au
fonctionnement de l’hôpital et dans ses fonctions les grandes décisions lui sont dévolues.
La CME représente la capacité diagnostique et thérapeutique de l’hôpital ces
membres détiennent l’expertise et contrôle la technologie médicale, orientent le
fonctionnement des services cliniques et para clinique. Ceci peut expliquer le retard
d’implantation du PEH lorsque la CME supporte peu ou pas l’implantation de la réforme.
Le Directeur et son équipe détiennent la distribution des ressources et des
informations. Ils sont capables d’influencer par la manière dont ils distribuent les ressource
ou exécutent les délibérations du CA et les instructions de la tutelle.
Le CTE trouve sa base d’influence au niveau du personnel qu’il représente. Il ne
prend pas de décision mais ses membres sont les exécutants des décisions prises et à ce
niveau ils peuvent influencer l’exécution des décisions.
A coté de ces quatre catégories d’acteurs structurées pour mettre en œuvre la
réforme ils apparaissent d’autres acteurs très influents capables de changer le cours des
événements dans le fonctionnement de l’hôpital. Ces acteurs sont : les partenaires sociaux
influençant par leur mandat. Les associations professionnelles telles que celles des
assistants de clinique, des internes et des CES qui exécutent la presque totalité des activités
médicales de l’hôpital influencent par leurs compétences comme les professeurs non chefs
de service qui représentent 25% du corps médical.
Toutes ces influences agissent sur le processus d’implantation de la réforme et ont
renforcé la motivation des gestionnaires à engager des négociations et à initier des projets
pour persévérer dans le mouvement de la réforme.
74
5.2.10. La Motivation des Gestionnaires.
En effet pour renforcer l’implantation de la réforme les gestionnaires (le Directeur
de l’hôpital et sont équipe) ont initié deux principaux chantiers de négociation l’un relatif à
l’organisation des journées de réflexion sur le CHN ALD, l’autre axé sur le projet de
propositions de révision de certaines dispositions du cadre juridique de la réforme. La
réussite de ces deux projets de négociation (soulignent les gestionnaires) contribuerait
indéniablement à la réussite de la mise en œuvre de la réforme. Ainsi, ces deux chantiers
de négociations soumis au CA et à la tutelle confirment de la part des gestionnaires de cet
hôpital une certaine motivation de réussir la réforme.
En résumé de cette analyse les facteurs influençant le processus d’implantation de
la réforme se résument dans le tableau suivant
Tableau N°8 : Influence des acteurs sur le processus d’implantation de la réforme
ActeursPouvoir
d’influenceBase d’influence
Intensité du support au
changement
Conséquence sur le
processus de la réforme
CA DélibérantDécide sur toute
question
Le changement est sa
raison d’être délibère sur tous les aspect
Directeurressources et
informations
C’est la main du
CA et de la tutelleS’approprie la réforme.
Délibérations du CA et
instructions de la tutelle
exécutées. Des
Propositions au CA et à la
tutelle pour la réussite de
la réforme
CME
compétences
diagnostiques
thérapeutiques
Contrôle des soinsRejette les principes de la
réforme
Bloque ou retarde toute
action en faveur de la
réforme
CTE
Exécution de
décision et
consigne
Catégories
professionnelles
Exécute toute décision en
faveur de la réforme
Appuie le directeur et le
CA
Ce tableau montre que le processus d’implantation de la réforme dépend du pouvoir
d’influence des acteurs, de leur base d’influence et de l’intensité de leur support au
changement.
5.3. SYNTHESE DE L’ANALYSE DES RESULTATS.
De cette analyse des résultats de l’étude émergent des points saillants qui méritent
d’être soulignés. La réforme hospitalière qui vise à rendre l’hôpital public plus performant
75
a érigé le CHN ALD en EPS hospitalier depuis le 27-08-1999. Tout le personnel n’est pas
encore formé ni informé des de performance retenus dans la réforme On note une
insuffisance de sensibilisation et de formation des acteurs sur la réforme. Un plan d’action
n’a pas été utilisé pour la mise en œuvre de la réforme l’hôpital a connu six mois de
balbutiement.
La réforme compte pour sa mise en œuvre dix neuf (19) principales composantes à
implanter dont, selon la classification utilisée pour le besoin de l’étude, quatre (4)
structures fondamentales, huit (8) éléments du système de gestion hospitalière et sept (7)
composantes du système de régulation de tutelle. Ces structures connaissent des variations
dans leur degré de mise en oeuvre.
Dans les structures fondamentales d’implantation de la réforme, le CA, la
Direction, et CTE sont à la phase d’implantation, ils sont les auteurs de plusieurs pratiques
et réalisations dans les domaines touchés par la réforme et sont tous composés d’acteurs
qui ont une perception positive de la réforme. Ils supportent la réforme chacun selon sa
base d’influence.
La CME qui est à l’étape de d’adoption car la majeure partie de ses membres qui
ont une perception négative de la réforme, sont peu vus dans les pratiques et réalisations
au niveau des domaines touchés par la réforme et ne supportent pas le changement.
Ils sont très influents parce que qu’ils détiennent la connaissance et l’expertise
diagnostiques et thérapeutiques qui sont les premiers déterminants de la performance
hospitalière. Ils sont incontournables dans la réussite de cette réforme.
Et la centralisation des recettes et des commandes a beaucoup contribué à la
perception négative que plusieurs membres de la CME ont de la réforme et a introduit des
conflits se manifestant par des grèves de travailleurs et la fermeture d’un service par son
chef.
76
Au niveau du système de gestion hospitalière le budget est le seul qui est à l’état
d’implantation. Sa mise en œuvre est en permanence ressentie dans les pratiques et
réalisations au niveau des domaines touchés par la réforme. Son élaboration et son
exécution impliquent au premier chef le directeur et son équipe ainsi que le CA tous ayant
une influence et un support solide sur l’aspect économique et mangeréal de la réforme.
L’organigramme est incomplet et est en phase d’adoption.
Le système de gestion des ressources humaines, le système d’information médicale
et la départementalisation des services hospitaliers sont en phase d’initiation.
Le PEH, le règlement intérieur, et le système d’évaluation des activités
hospitalières sont inexistants. Toutes ces composantes à faible niveau d’implantation ou
inexistantes sont moins visibles ou totalement absentes des pratiques et réalisations au
niveau des domaines touchés par la réforme. Elles impliquent dans leur mise en œuvre tous
les acteurs internes mais appellent surtout et au préalable la décision concertée des
membres de la CME qui y sont très influents mais dont la majeure partie ne supportent pas
la réforme.
Il faut souligner aussi que l’implantation du système d’évaluation et celle de
l’organigramme complet requiert d’abord la décision de la tutelle qui bien que supportant
résolument la réforme connaisse des lenteurs administratives.
En ce qui concerne les composantes du système de régulation on constate que
l’ACP et le système de tarification des soins sont à l’étape d’implantation. leur apport est
nettement constaté dans les pratiques et réalisations dans les domaines touchés par la
réforme.
L’implantation de ces deux composante outil implique surtout la tutelle, le CA et le
Directeur qui sont très influents dans ce domaine.
77
La charte du malade est à l’étape d’initiation. Elle peu visible dans les domaines
touchés par la réforme. Sa mise en œuvre implique la tutelle mais aussi tous les acteurs qui
manquent encor d’information dans ce sens.
On constate que le statut des personnels des EPS, la convention hospitalo-
universitaire, les modalités d’évaluation des activités hospitalières, les indemnités et
avantages des Directeurs des EPS sont inexistants ce qui fait qu’on ne sent pas leur apport
dans la réforme. Leur introduction dans la réforme incombe d’abord à la tutelle qui, bien
que favorable à la réforme mesure quelques fois ses actions. L’absence de ces structures a
des répercutions contraignantes sur la mise en œuvre de la charte du malade, de
l’organigramme et du règlement intérieur, de l’évaluation des activités des EPS..
5.4. DISCISSIONS DES RESULTATS DE L’ETUDE
Elles se baseront sur la comparaison après présentation graphique des différents
niveaux d’implantation des différentes composantes étudiées selon le modèle politque.
Il est important de souligner que quelle que soit la variation dans leur mise en
œuvre ces dix neuf (19) composantes telles que définies sont toutes indispensables mais
aucune d’elles n’est suffisante pour réaliser les performances attendues de la réforme. A ce
titre nous leurs attribuons la même nécessité dans la réforme ce qui nous permet de
déterminer en terme de pourcentage le degré de mise en œuvre de la réforme en fonction
du nombre et des niveaux d’implantation de ces composantes. Ainsi elles seront réparties
dans trois niveaux de mise en œuvre : les composantes qui sont au moins en réalisation,
celles qui sont implantées et celles qui ne sont pas réalisées.
78
5.4.1. Comparaison des niveaux d’implantation des composantes de la réforme :
1
Graphique n° 1 : Présentation Globale du niveau d'implantation des
composantes de la réforme.
Autres non réalisés ( 7 ) = SP - CHU - ME - IAD - SE
- PEH - RI
Initialisation
Adoption
Implantation
D
I
R
E
C
T
I
O
N
C
A
C
T
E
B
U
D
G
E
E
T
A
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P
T
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F
I
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N
O
R
G
C
M
E
S
G
R
H
S
I
M
S
S
H
C
H
M
AUTRES
N ive
au
x d
'imp
lan
ta t
ion
Ce graphique montre que douze (12) sur dix neuf (19) composantes (soit 63,16%) sont au
moins en réalisation ceci exprime de la volonté da la part des acteurs chargés de mettre en
œuvre la réforme hospitalière. Mais six (6) seulement des composantes prévues (soit
31,58%) sont à l’étape d’implantation.. Ainsi étant donné que l’implantation de chacune
de ces composantes est nécessaire à la réalisation de la réforme ; ce taux de 31,58%
pourrait correspondre à l’étendue réelle de la mise en œuvre de la réforme ; Cependant
treize c’est à dire (SP, CHU, ME, IAD, SE, PEH, RI, CHM, SSH,SIM, SGRH, ORG)
(13) sur dix neuf (19) structures (soit 68,42%) ne sont pas encore à l’étape d’implantation
et parmi ces 13 structures 7 (soit 36,84% de l’ensemble des composantes à implanter)
n’ont connu aucune réalisation ce qui prouve qu’il y’a encore des efforts à faire dans cette
mise en œuvre de la réforme.
Ce faible taux (31,58%) d’implantation des composantes de la réforme serait
imputable à un défaut de support de certains acteurs clé tels que les chefs de service.
79
Ainsi les discutions que nous allons opérer sur les niveaux d’implantation des
différentes composantes de la réforme nous amènent à vérifier les hypothèses del’étude.
5.4.2. Comparaison des Niveaux d’Implantation des Structures Fondamentales.
CA DIRECTION CTE CME
Graphique N°2 : Niveaux d’implantation des
structures fondamentales de la réforme
Initiation Diffusion Adoption Implantation
Le CA, la Direction, la CME, et le CTE possèdent chacun des fonctions précises dans la
mise en œuvre de la réforme. Et considérant comme critère d’implantation le volume des
activités effectuées par chaque structure dans les domaines touchés par la réforme, on
onstate que les niveaux d’implantation les plus significatifs s’observent au niveau du CA,
de la Direction, et du CTE qui ont chacun une stratégie fondamentale plus cohérente avec
les caractéristiques de la réforme hospitalière que l’est celle de la plus part des membres
de la CME. Ceci confirme les propos de notre première hypothèse de recherche qui
expliquait que :
« Plus les acteurs de l’hôpital sont convaincus de la cohérence entre leurs stratégies
fondamentales et les caractéristiques de la réforme hospitalière, plus ils supportent
l’implantation de cette réforme ».
80
5.4.3. Comparaison des Niveaux d’implantation des Composantes du Système De
Gestion Hospitalière selon la Base d’Influence des Acteurs Impliqués
Autres SSH SIM SGR ORG BUDGET
Graphique N°3 Niveaux d'implantation des
composantes du système de gestion hospitaalière
non réalisées Initiation Diffusion Adoption Implantation
Autres = système d'évaluation, projet d'établissement, règlement intérieur
Niv
ea
usx d
'imp
lan
tatio
n
D’après ce graphique on constate que le système budgétaire, sur lequel le Directeur,
le CA et la tutelle qui supportent la réforme ont plus de marge de manœuvre (influence)
connaît un niveau de réalisation plus significatif que ceux sur lesquels la marge de
manœuvre est partagée (SSH, SIM, ORG, SGRH, SE et RI) ou moins importante, exemple
le PEH sur lequel la CME qui supporte moins la réforme a plus d’influence. Cette situation
soutient notre deuxième hypothèse qui précisait que : plus l’étendue de la base d’influence
contrôlée par les acteurs qui supportent la réforme hospitalière est importante, plus
l’étendue d’implantation de cette réforme est importante.
En outre le graphique montre que sur 8 composantes du système de gestion
hospitalière, une (1) seule est à l’étape d’implantation après quatre année de réforme et
parmi les trois (3) qui sont encore inexistantes figure le PEH l’innovation majeure de la
réforme. Et la réalisation des cinq autres composantes (PEH, RI, SSH, SIM et ORG)
dépend exclusivement de la concertation entre gestionnaires et professionnels qui au
81
contraire s’accusent mutuellement. Les gestionnaires considèrent que les chefs de service
ne répondent pas convocations des réunions de la direction, n’hésitent pas à remettre en
cause les décisions issues de ces réunions. En plus ils n’ont pas la cohésion nécessaire pour
bâtir le projet médical fondement du PEH..
Les chefs de services confirment que les gestionnaires ne les consultent. Cette
situation rappelle confirme ce qu’avait écrit Michel Crosier « les phénomènes de pouvoir et
les conflits sont au centre de la vie des organisations ». Elle renforce ainsi notre troisième
hypothèse qui précisait que les résultats des jeux de pouvoirs entre les différents acteurs
influents de l’hôpital déterminent le processus d’implantation de la réforme hospitalière.
5.4.4. Comparaison des Niveaux d’Implantation des outils de Régulation
SP CHU ME IAD CHM TARIF ACP
Graphique N°4 : Présentation des niveaux d’implantation
des outils de régulation
non réalisées Initiation Diffusion Adoption Implantation
Niv
eaux
Ce Graphique montre que sur sept (7) composante du système de régulation de tutelle
trois (3) sont mis en œuvre dont deux (2) en phase d’implantation et un (1) à l’étape
d’initiation. Il y’a quatre (4) qui ne sont pas réalisées et qui ont des répercutions
contraignantes sur la mise en œuvre des autres composantes de gestion hospitalière. En
effet l’absence du statut du personnel des EPS peut entraver le respect de la charte du
malade parce que qu’on ne saura pas quel agent doit détenir quelles informations, doit faire
quel acte au malade. L’inexistence de la convention hospitalo-universitaire retarde
l’identification du statut d’une certaine catégorie de personnel surtout universitaire ainsi
82
que l’élaboration d’un organigramme complet et d’un règlement intérieur conséquent. Le
retard d’entrée en vigueur de l’arrêté portant modalités d’évaluation des activités
hospitalières limite les possibilités d’évaluer les effets de la réforme hospitalière.
L’effectivité des indemnités et avantages des directeurs des EPS ne ferait qu’augmenter la
motivation de ces gestionnaires.
En fait dans ce processus d’introduction des composante du système de régulation
de tutelle on peut comprendre que la tutelle joue toujours la sécurité en protégeant d’abord
le malade par l’introduction de charte du malade et en cherchant à promouvoir le
financement des soins par la mise en œuvre de la tarification des soins et l’implantation
d’un agent comptable particulier pour le recouvrement adéquat des créances et l’exécution
correcte des procédures de dépenses.
Cependant l’incohérence entre les stratégies fondamentales des chefs de services et
les caractéristiques de la réforme a été exacerbée par la mise en vigueur de la tarification
des soins et l’implantation de l’agent comptable particulier (ACP) qui ont conduit à la
centralisation des recettes et des commandes qui étaient spécifiques et individuelles pour
chaque service. Cette centralisation était tout à fait contraire aux habitudes de travail des
chefs de services dont la plus part prônait toujours que la réforme n’ait pas été adaptée à
leur hôpital et finit par nier les décisions du CA. Ceci a conduit l’hôpital dans un climat
organisationnel de délétère. Car la masse écrasante des travailleurs sous l’influence des
syndicats voyaient plus d’intérêt dans la centralisation des recettes (du fait des primes qui
leurs sont prévues selon un certain pourcentage des recettes) et déclenchèrent un
mouvement de grèvent qu’ils radicalisèrent jusqu’à avoir en mars 2001 le soutien de la
tutelle qui somma les chefs de service de centraliser les recettes et les commandes de leur
service. Depuis lors, bon nombre des chefs de service bien que membres de la CME a
décidé de se limiter aux missions de soin et de formation et ne s’intéressent plus disent-ils
« au développement de la réforme qui nous a privé l’autorité à l’hôpital pour le rendre au
personnel exécutant » cette situation confirme Melvliie Dallon qui disait : « l’organisation
est une jungle peuplée de calculateurs qui se disputent âprement les ressources, le prestige
83
et le pouvoir ». Et Michel Crosier poursuit pour dire que « les organisations sont des
ensembles de coalitions d’intérêts (………). Et leurs décisions importantes traitent de
l’allocation de ressources le plus souvent limitées ». Dans une telle situation Chester
Bernard soutient que l’outil du gestionnaire est la négociation à travers une communication
significative qui lui permet de réaliser la motivation des travailleurs et leur collaboration
volontaire et de les orienter vers la formulation des objectifs, l’intégration des activités et
l’organisation et la coordination nécessaires à la réalisation des objectifs.
C’est ce qu’ont compris les gestionnaires du CHN ALD qui ont entrepris des
négociations dans lesquelles les membres de la CME constituent le comité de pilotage pour
des journées de réflexions avec des thèmes qui touchent directement leurs préoccupations
dans le cadre de la réforme.
Les journées de réflexions cherchent a extirper l’hôpital de ses innombrables
problèmes qui sont entrain d’amincir l’étendue de la mise en œuvre de la réforme (voir en
annexe documents préparatifs). Elles sont axées sur six principaux thèmes à étudier en
commission. Ainsi on distingue les commissions : qualité des soins, recouvrement des
actes, information médicale, communication et accueil, gestion des ressources humaine et
commission financement et partenariat. Chaque commission est chargée dans l’analyse de
son thème de faire l’état des lieux, de décrire la problématique, de définir l’objectif de son
analyse, d’identifier les acquis, les problèmes et obstacles, les facteurs favorisant
l’amélioration de la situation, de proposer des solutions et recommandations et en fin de
développer un plan d’action pour réaliser les solutions et recommandations.
De telles journées de réflexions permettront d’établir un dialogue franc entre les
différents acteurs, de réduire les malentendus et les écarts constatés dans l’organisation des
soins et de développer l’esprit d’équipe pour la réussite de la réforme.
En outre ces gestionnaires ont engagé le CA dans des négociations avec la tutelle
pour réviser certaines disposition du cadre juridique de la réforme pour impliquer
84
davantage les membres de la CME dans les prises de décision. Parmi les dispositions
concernées par le projet de proposition de révision du cadre juridique on distingue :
•La composition du CA où le personnel aura deux (2) représentants au lieu de un (1), la
CME trois (3) représentants au lieu deux (2) dans les hôpitaux ce troisième niveau comme
le CHN ALD.
•La composition de la CME où le nombre des représentants des corps des médecins,
pharmaciens et chirurgiens dentistes élus par leurs pairs devront correspondre à la moitié
du nombre des chefs de service au lieu de trois (3). Aussi les internes auront trois (3)
représentants dans les CME des établissements liés à la faculté de médecine de pharmacie
et d’odontostomatologie. Ces révisions visent, d’une part, une plus forte implication des
professionnels (5 représentants au sein du CA) dans les prises de décisions et, d’autre part,
une large participation du corps médical à la mise en œuvre de la réforme hospitalière.
La réalisation des objectifs de ces négociations augmente réellement les chances de
réussite de la mise en œuvre de la réforme et par conséquent confirme notre quatrième
hypothèse de recherche qui précisait que :
« plus les gestionnaires de l’hôpital (le Directeur de l’hôpital et les chefs de
service de la Direction) sont motivés à jouer leur rôle de négociateur entre le CA, la tutelle
et les autres acteurs impliqués dans la mise en œuvre de la réforme plus l’implantation de
la réforme a des chances de réussir ».
85
RECOMMANDATIONS
Devant les principaux problèmes qui entravent le processus d’implantation de le
réforme hospitalière au CHNALD nous estimons qu’il est impératif d’appuyer sur trois
leviers stratégiques majeurs :
Le renforcement de la sensibilisation sur la réforme hospitalière ;
L’élaboration et la mise en œuvre d’un plan d’action conséquent ;
L’organisation annuelle et régulière d’une journée de restitutions des résultats des
activités touchées par la réforme.
1) Le renforcement de la sensibilisation : il consiste à développer et à exécuter un
programme d’information et de formation destinée à tous les acteurs de l’hôpital
quel que soit son niveau d’intervention. Ce programme donnera priorité au contenu
des textes réglementaires et aux principales activités que demande la réforme.
2) Le plan d’action : il aura comme principal objectif d’implanter dans un délai
précisé et approprié toutes les composantes de la réformes dont la mise en œuvre
relève exclusivement des compétences des acteurs internes de l’hôpital.
3) Les journées de restitutions : Professionnelles et populations seront conviées à
ces journées. Mais un représentant influent de la tutelle sera le principal invité pour
présenter devant lui et les autres participants les activités prévues, réalisées et non
réalisées, ainsi que les contraintes rencontrées. Ce sera aussi l’occasion d’attirer l’attention
de la tutelle sur les contraintes qui émanent de sa responsabilité et la densité de leurs
répercussions sur la mise en œuvre de la réforme. Ces journées devront en outre permettre
de redistribuer de nouvelles tâches et de réitérer la responsabilité, l’imputabilité, la
transparence et l’équité que requiert la mise en œuvre de la réforme.
86
CONCLUSION
L’analyse du processus d’implantation de la réforme hospitalière au Sénégal nous a
toujours préoccupé du fait qu’elle présente une innovation pour le système de santé et un
espoir pour les populations. Cependant vue le temps limité imparti à l’élaboration de ce
mémoire nous nous somme contentés de procéder à une étude de cas unique pour être dans
les délais requis. Notre cible fut le CHNAL où nous avons mené des enquêtes
essentiellement axées sur les facteurs contextuels hospitaliers influençant le processus
d’implantation de la réforme.
Une telle étude nous a permis de découvrir des luttes d’intérêt qui influencent en
permanence le processus d’implantation de la réforme hospitalière au CHNALD. En effet
la perception négative que certains auteurs ont de la nouvelle redistribution des bases de
pouvoirs et les changements de processus et procédures qui constituent l’actualité de la
réforme a accentué, dans un climat organisationnel déjà délétère à cause d’un
environnement professionnel fragmenté en plusieurs spécialisations complexes et
concurrentielles, l’altération de la communication, l’incompréhension et les malentendus,
les conflits organisationnels, la territorialité des service et une escalade de la demande de
primes, de prestige et de pouvoir provenant à la fois des partenaires sociaux et des chefs de
service. Tout ceci augmentant les risques de contre performances hospitalières pendant que
le leitmotiv stratégique et politique de la réforme est la performance.
Dans une telle complexité de conflits le rôle de négociateur du gestionnaire
demeure indispensable à travers une communication efficace prenant en charge tous les
problèmes et sensibilités de l’organisation. Les gestionnaires rencontrés dans notre étude
semblent bien comprendre cela. Car tous les débats engagés aujourd’hui au sujet de la
situation du CHN ALD cherchent d’une part à redimensionner le taux et le niveau de
participation des professionnels aux prises décisions pour les impliquer davantage dans la
gestion de l’organisation et, d’autre part à renforcer les principales missions de l’hôpital en
matière de soins et service, de santé publique, de développement professionnel mais aussi
87
de développement économique et manageréal afin de préciser dans quelles mesures il peut
atteindre les performances attendues de la réforme.
Toutefois les changements visés par la réforme hospitalière, aussi efficaces soient-
ils pour réaliser les performances hospitalières attendues, ne peuvent être implantés que par
un management qualité basé sur l’assouplissement des principes de la bonne gouvernance
en termes de transparence, de participation et d’équité mais aussi et surtout de
responsabilité et d’imputabilité dans les relations de travail. Sachant que les hiérarchies
rigides du passé ne sont plus aptes à faire face au monde d’aujourd’hui caractérisé par des
assauts quotidiens d‘un environnement économique, social et politique parsemé
d’incertitudes.
En fin nous sommes convaincus que ce modeste travail n’aura apporté que quelques
réalités d’une organisation assez fascinante par sa complexité à un moment précis de son
histoire. Cependant nous espérons qu’il pourra servir de données à des études ultérieures
entreprises dans le sillage de la réforme hospitalière qui, comme toute démarche qualité,
est un mouvement d’objectivation continu dont le cap doit être bien maintenu par des
suivis et des évaluations régulières.
88
BIBLIGRAPHIE
1. Argyris C. , 1985. Stratégy, change and defensive routines. Boston, Pitman
Barrières et facteurs qui facilitent et soutiennent l’intervention par quartier.
Régie
régionale de la santé et des services sociaux de Montréal- Centre 49p.
2. Berre M, Cote B, Potvin L, 1997. Evaluation d’une approche intégrée en
CLSC :
3. Berthelette D. , 1998. L’interdépendance de la formation, de l’évaluation et de
la recherche évaluative. Performances humaines et techniques ; décembre
1998 : pp 12 – 17.
4. Contandriopoulos A..P. , Champagne F. , Potvin L. , Dénis J-L. , Bolyl P. ,1990.
Savoir préparer une recherche, la structurer, la financer. Les presse de
l’université de Montréal : 197p
5. Dénis J-L et Champagne F, 1990 (a). Pour une évaluation sensible à
l’environnement des interventions : analyse de l’implantation. The Canadian
Journal of Programme Evaluation. 41, n°1 : pp 140-165.
6. Dénis J-L et Champagne F, 1990 (b). L’analyse de l’implantation : modèles et
méthodes. The Canadian Journal of Programme Evaluation, Volume 5
Number 2, pp 47-67.
7. Dénis J-L. , 1988. Un modèle politique d’analyse du changement le cas de
l’implantation de la vacation en centre d’hébergement au Québec. Thèse de
Ph.D, faculté de médecine, université de Montréal,
8. François Gonet ; 1992. l’hôpital en question. Un diagnostic pour améliorer les
relations de travail. Edition lamarre
9. Gérald d’Amboise et col, 1996. Le projet de recherche en administration, Un
guide général à sa préparation ; Faculté des sciences de l’administration
Université Laval.
10. Gérard Charreaux, 1990. Un prolongement de la théorie de l’agence : la théorie
des transactions informelles ; Revue L’Entreprise N° 61 octobre – novembre
1990 pp 15- 27
11. Humberman A.M. , Milles M.B. 1991. Analyse des données qualitatives :
Recueil de nouvelles méthodes. De Beck Université 1991 : 480 p
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12. J –C CORBEL 2003. Management de Projet : Fondamentaux – Méthodes –
outils. Edition d’Organisation
13. J. Lefebvre, 1998. La Santé entre rêve et réalité Responsabilités et décisions .
Revue Techniques Hospitalières N° 627. juin 1998 pp 14 – 18
14. J. Lefebvre, 1998. Quelle politique de restructuration hospitalière ? Revue
Techniques Hospitalières N°624 mars 1998 . pp 27 – 33
15. Jbara N. , 1996. Analyse de l’implantation du service des soins infirmiers dans
un hôpital universitaire au Maroc. Mémoire en Administration des services de
santé, faculté de médecine université de Montréal.
16. Josette Hart, Alex Mucchielli 1994. Soigner l’hôpital : Diagnostic de crie et
traitement de choc. Edition lamarre.
17. Michele Baumann et al, 1991 Projets de recherche et mémoires en Santé
Publique et communautaire ; Guide pratique ; Département de santé publique
faculté de Médecine de Nancy décembre 1991 édition Centre International de
l’enfance.
18. Ministère de la Santé du Royaume du Maroc 2003, Groupe CM International :
Audit technique de l’organisation du Ministère de la santé dans la perspective
de la mise en place des structures régionale de santé ; Rapport de la phase 3
élaboration de l’organisation cible, version définitive septembre 2003. 93p
19. 19.Ministère de la Santé du Royaume du Maroc ; Direction des Hôpitaux et des
Soins Ambulatoires. Mars 2002 Rapport d’Evaluation de l’état d’avancement
du prjet d’appui à la gestion du secteur de la santé (P.A.G.S.S)
20. Morgane G. , 1989. IMAGES de l’organisation. Québec. Edition ESKA, les
presse de l’université Laval.
21. P – Le Mauff, 1998. L’hôpital face à la Réforme : Revue Techniques
Hospitalières N°624 mars 1998. pp 26 – 27
22. Pierce J-L. , et Delbecq A.L. ,1977. Organization structures, individual
attitudes and innovation. Academy of management Review, 2, 27- 36
23. Sylvia Morin et André Morin, 1998. Les hôpitaux dans le système de santé
américain : Revue Techniques Hospitalières N° 627 juin 1998 pp 19 – 31.
90
24. Thomson V. A. , 1965 Bureaucracy and innovation. Administrative Science
Quaterly 10, 1-20.
25. Wim Van Lerberghe CIPS / MCM 2000 – 2001 Réformes et Politiques de Santé
GUIDE ANALYSE DE CONTENU
Objet du document
Ou Service visité
Informations
recherchées
Données obtenues observation
91
Instruments de recueil de données ;
GUIDE D’ENTRETIEN ADMINISTRE AUX DIFFERENTES PERSONNES
RESSOURCES CIBLEES AU COURS DE L’ENQUETE
Mesdames ;
Mesdemoiselles ;
Messieurs ;
Je vous remercie d’avoir accepté cet entretien relatif aux activités de recherche
retenues dans le cadre l’élaboration de notre mémoire de fin d’études en Administration
Sanitaire à l’Institut National d’Administration Sanitaire de Rabat Maroc. Cette étude qui
vise à analyser le processus d’implantation de la réforme hospitalière à l’hôpital Aristide
Le Dantec poursuit deux objectifs spécifiques à savoir :
Vérifier le degré d’implantation de la réforme hospitalière à l’hôpital Aristide Le
Dantec.
Identifier les facteurs influençant la réforme hospitalière à l’hôpital Aristide Le
Dantec.
A cet effet nous voudrions discuter avec vous autour d’un certain nombre de
questions relatives, d’une part et d’autre part, à la mise en œuvre des activités prévues par
la réforme et d’autre part à l’attitude des différents acteurs de l’hôpital face à la réforme.
Nous comptons sur votre entière collaboration et vous précisons que l’anonymat
sera entièrement respecté.
ENTRETIEN AVEC LE DIRECTEUR DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE
**Statut de l’hôpital et classification
1.Quel est le texte juridique qui érige l’hôpital en EPS ?
2.Y’a-t-il ou pas d’écart entre la date de signature de ce texte et le début des activités
de réforme à l’hôpital ?
92
3. Si oui quelles sont les causes ?
4. La classification de l’hôpital telle que la réforme l’a prévue est-elle effective ou
non?
5. Si oui quelles sont les dispositions législatives ou réglementaires qui ont procédé à
cette classification ?
6. Si non quelles sont les contraintes ?
**Implantation des Mécanismes de Régulation (convention hospitalo-universitaire,
modalités d’évaluation des activités hospitalières, tarification des soins, charte du malade,
statut du personnel des EPS, indemnités et avantages des Directeurs des EPS, )
1.Quels sont les mécanismes de régulation intra-institutionnels prévus par la réforme
et implantés à l’hôpital ?
2. Quelles sont les réalisations effectuées avec ces mécanismes de régulation ?
3. Quelles sont les contraintes liés à l’implantation de ces mécanismes de régulation?
**Le Processus d’Implantation De La Réforme Influencé par le Degré de Cohérence
Entre les Composantes de la Réforme et les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
1. Selon vous les caractéristiques de la réforme hospitalière sont-elles en conformité ou en
contradiction avec les options ou choix et les valeurs qui guident le travail des différents
acteurs et donnent du sens à leurs actions ?
2. Où réside la conformité ou la contradiction ?
3.Quelles attitudes ont ces différents acteurs face à la réforme ?
**Le Support des Acteurs.
1. Les acteurs influents ayant une perception positive de la réforme ont-ils ou non consenti
des efforts d’investissement pour renforcer la réforme, la faire accepter ou lutter contre les
obstacles à son développement ?
2. Si oui quels sont ces efforts d’investissement ?
3 Si non pour quoi?
ENTRETIEN AVEC LES REPRESENTANTS DU CA
93
**Organisation et Fonctionnement du CA
1. Quels sont les membres qui composent-le CA de l’hôpital Aristide Le Dantec ?
2. Quel est le rythme des réunions du CA ?
3. Y’a-t-il ou non des problèmes rencontrés dans l’organisation des réunions du CA ?
4. S’il y’en a les quels ?
**Statut de l’hôpital et classification
1.Quel est le textes juridique qui érige l’hôpital en EPS ?
2. La classification de l’hôpital telle que la réforme l’a prévue est-elle effective ou
non?
3. Si oui quelles sont les dispositions législatives ou réglementaires qui ont procédé à
cette classification ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Processus de la mise en œuvre de la réforme (les ressources allouées et mobilisées,
plan d’action, l’information, la sensibilisation formation à la réforme ).
1.des ressources ont-elles été ou non allouées pour la mise en œuvre de la réforme ?
2. Si oui pouvez-vous nous décrire la mobilisation de ces ressources ?
3. L’hôpital utilise-t-il un plan d’action pour la mise en œuvre de la réforme
hospitalière ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
5. Des activités de sensibilisation et de formation à la réforme ont-elles été ou non
organisées au profit du personnel de l’hôpital ?
6. Si non quelles sont les contraintes ?
**IMPLANTATION DES DEPARTEMENTS DES SERVICES HOSPITALIERS : 1. La structuration des services de l’hôpital est-elle ou pas conforme à celle prévue
par la réforme ?
2. Si oui comment fonctionnent-ils sur le plan administratif ?
3. Si non quelles sont les contraintes liées cette structuration ?
94
**Implantation: et Outils de Gestion Budget, PEH, système d’information, système
d’évaluation, système qualité, système de gestion des ressources humaines
1.Quels sont les outils de gestion prévus par la réforme et implantés à l’hôpital ?
2.Sont-ils utilisés partout où ils doivent l’être ?
3. Quelles sont les contraintes liées à l’implantation des outils de gestion ?
**Le concept de performance
1. L’hôpital dispose-t-il ou non des critères de performance ?
2. Si oui les quels ?
3. Le personnel a-t-il bénéficié de formation ou de sensibilisation sur les critères
de performance retenus par l’hôpital ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Les pratique de l’hôpital en matière de réforme
1.quelles sont les pratiques de l’hôpital en matière de réforme ?
**Les réalisations de l’hôpital en matière de réforme
1. Quelles sont les réalisations effectuées par l’hôpital dans le cadre de la réforme ?
**Pratiques courantes au niveau des domaines touchés par la réforme (Comportements,
Aptitudes et Pratiques)
1 Quelles sont les différences de comportements ou pratiques constatées entre la
période de réforme et la période antérieure ?
**Le Processus d’Implantation De La Réforme Influencé par le Degré de Cohérence
Entre les Composantes de la Réforme et les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
95
1. Selon vous les caractéristiques de la réforme hospitalière sont-elles en conformité ou en
contradiction avec les options ou choix et les valeurs qui guident le travail des différents
acteurs et donnent du sens à leurs actions ?
2. Où réside la conformité ou la contradiction ?
3.Quelles attitudes ont ces différents acteurs face à la réforme ?
**Le Support des Acteurs.
1. Les acteurs influents ayant une perception positive de la réforme ont-ils ou non consenti
des efforts d’investissement pour renforcer la réforme, la faire accepter ou lutter contre les
obstacles à son développement ?
2. Si oui quels sont ces efforts d’investissement ?
3 Si non pour quoi?
**Le Pouvoir d’Influence des Acteurs : (l’étendue des services, le volume et la qualité
des ressources et des activités contrôlées ou le mandat brigué et les décisions prises pour
faire accepter ou rejeter l’application des composantes de la réforme).
1. Quelles sont les catégories d’acteurs qui sont capables de faire accepter ou rejeter
l’application des composantes de la réforme ?
2. Pouvez-vous nous préciser les atouts qu’ils peuvent utiliser dans leurs manœuvres ?
ENTRETIEN AVEC LE DIRECTEUR ET AVEC LES MEMBRES DE SON
L’EQUIPE
**Organisation et Fonctionnement de la Direction
1. Quelles sont les différentes structures de la Direction ?
2. Quelle est la fonction de chaque structure ?
3. Des rapports annuels sont-ils régulièrement présentés ou pas au CA? Si non quelles sont
les contraintes ?
4. Quelle est votre appréciation sur les relations du Directeur de l’hôpital avec le CA ?
5. Quelle est votre appréciation sur les relations du Directeur de l’hôpital avec la CME ?
96
6.Quelle est votre appréciation sur les relations du Directeur de l’hôpital avec les membres
du CTE ?
7 Quelles sont les principales réalisation du Directeur depuis le début de la réforme ?
**Statut de l’hôpital
1.Quel est le textes juridique qui érige l’hôpital en EPS ?
2. La classification de l’hôpital telle que la réforme l’a prévue est-elle effective ou
non?
3. Si oui quelles sont les dispositions législatives ou réglementaires qui ont procédé à
cette classification ?
4.Si non quelles sont les contraintes ?
**Processus de la mise en œuvre de la réforme (les ressources allouées et mobilisées,
plan d’action, l’information, la sensibilisation formation à la réforme ).
1.Des ressources ont-elles été ou non allouées pour la mise en œuvre de la réforme ?
2. Si oui pouvez-vous nous décrire la mobilisation de ces ressources ?
3. L’hôpital utilise-t-il un plan d’action pour la mise en œuvre de la réforme
hospitalière ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
5. Des activités de sensibilisation et de formation à la réforme ont-elles été ou non
organisées au profit du personnel de l’hôpital ?
6. Si non quelles sont les contraintes ?
**IMPLANTATION DES DEPARTEMENTS DES SERVICES HOSPITALIERS : 1.La structuration des services de l’hôpital est-elle ou pas conforme à celle prévue par la
réforme ?
2.Si oui comment fonctionnent-ils sur le plan administratif ?
3. Si non quelles sont les contraintes liées cette structuration ?
**Implantation des Outils de Gestion : budget, PEH, système d’information, système
d’évaluation, système qualité, système de gestion des ressources humaines
1.Quels sont les outils de gestion prévus par la réforme et implantés à l’hôpital ?
97
2.Sont-ils utilisés partout où ils doivent l’être ?
3. Quelles sont les contraintes liées à l’implantation des outils de gestion ?
**Le concept de performance
1. L’hôpital dispose-t-il ou non des critères de performance ?
2. Si oui les quels ?
3. Le personnel a-t-il bénéficié de formation ou de sensibilisation sur les critères
de performance retenus par l’hôpital ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Les pratique de l’hôpital en matière de réforme
1.quelles sont les pratiques de l’hôpital en matière de réforme ?
**Les réalisations de l’hôpital en matière de réforme
1. Quelles sont les réalisations effectuées par l’hôpital dans le cadre de la réforme ?
**Pratiques courantes au niveau des domaines touchés par la réforme
(Comportements, Aptitudes et Pratiques)
1 Quelles sont les différences de comportements ou pratiques constatées entre la
période de réforme et la période antérieure ?
**Le Processus d’Implantation De La Réforme Influencé par le Degré de Cohérence
Entre les Composantes de la Réforme et les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
1. Selon vous les caractéristiques de la réforme hospitalière sont-elles en conformité ou en
contradiction avec les options ou choix et les valeurs qui guident le travail des acteurs et
donnent du sens à leurs actions ?
2. Où réside la conformité ou la contradiction ?
3.Quelles attitudes ont ces différents acteurs face à la réforme ?
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**Le Support des Acteurs.
1. Les acteurs influents ayant une perception positive de la réforme ont-ils ou non consenti
des efforts d’investissement pour renforcer la réforme, la faire accepter ou lutter contre les
obstacles à son développement ?
2. Si oui quels sont ces efforts d’investissement ?
3 Si non pour quoi?
**Le Pouvoir d’Influence des Acteurs : (l’étendue des services, le volume et la qualité
des ressources et des activités contrôlées ou le mandat brigué et les décisions prises pour
faire accepter ou rejeter l’application des composantes de la réforme).
1. Quelles sont les catégories d’acteurs qui sont capables de faire accepter ou rejeter
l’application des composantes de la réforme ?
2. Pouvez-vous nous préciser les atouts qu’ils peuvent utiliser dans leurs manœuvres ?
**La Motivation des Gestionnaires : (les actions entreprises pour renforcer
l’implantation de la réforme et les décisions correctrices prises à l’endroit des obstacles
rencontrés et les projets d’actions majeurs envisagés pour persévérer dans la réforme).
1 Quelles sont les actions majeures que vous avez entreprises pour implanter la réforme ?
2.Avez-vous ou pas rencontré des obstacles limitant la mise en œuvre de la réforme ?
3 Si oui quels types d’obstacle avez-vous rencontrés et quelles sont les décisions
correctrices prises à l’endroit de ces obstacles ?
4 Quels sont les projets d’actions majeures pour persévérer dans la mise en œuvre de la
réforme ?
ENTRETIEN AVEC LA CME
**Organisation et Fonctionnement de la CME
1. Quels sont les membres qui composent la CME de l’hôpital Aristide Le Dantec ?
2. Quel est le rythme des réunions de la CME ?
3. Y’a-t-il ou pas des difficultés rencontrées dans le fonctionnement de la CME ?
4. S’il y’en a les quelles ?
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5. Quelle est votre appréciation sur les relations de la CME avec le Directeur de
l’hôpital ?
**Statut de l’hôpital
1.Quel est le textes juridique qui érige l’hôpital en EPS ?
2. La classification de l’hôpital telle que la réforme l’a prévue est-elle effective ou
non?
3. Si oui quelles sont les dispositions législatives ou réglementaires qui ont procédé à
cette classification ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Processus de la mise en œuvre de la réforme (les ressources allouées et mobilisées,
plan d’action, l’information, la sensibilisation formation à la réforme ).
1.Des ressources ont-elles été ou non allouées pour la mise en œuvre de la réforme ?
2. Si oui pouvez-vous nous décrire la mobilisation de ces ressources ?
3. L’hôpital utilise-t-il un plan d’action pour la mise en œuvre de la réforme
hospitalière ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
5. Des activités de sensibilisation et de formation à la réforme ont-elles été ou non
organisées au profit du personnel de l’hôpital ?
6. Si non quelles sont les contraintes ?
**Implantation des Outils de Gestion : budget, PEH, système d’information, système
d’évaluation, système qualité, système de gestion des ressources humaines
1.Quels sont les outils de gestion prévus par la réforme et implantés à l’hôpital ?
2.Sont-ils utilisés partout où ils doivent l’être ?
3. Quelles sont les contraintes liées à l’implantation des outils de gestion ?
**IMPLANTATION DES DEPARTEMENTS DES SERVICES HOSPITALIERS : 4. La structuration des services de l’hôpital est-elle ou pas conforme à celle prévue
par la réforme ?
100
5. Si oui comment fonctionnent-ils sur le plan administratif ?
6. Si non quelles sont les contraintes liées cette structuration ?
**Le concept de performance
1. L’hôpital dispose-t-il ou non des critères de performance ?
2. Si oui les quels ?
3. Le personnel a-t-il bénéficié de formation ou de sensibilisation sur les
critères de performance retenus par l’hôpital ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Les pratique de l’hôpital en matière de réforme
1.quelles sont les pratiques de l’hôpital en matière de réforme ?
**Les réalisations de l’hôpital en matière de réforme
1. Quelles sont les réalisations effectuées par l’hôpital dans le cadre de la réforme ?
**Pratiques courantes au niveau des domaines touchés par la réforme
(Comportements, Aptitudes et Pratiques)
1 Quelles sont les différences de comportements ou pratiques constatées entre la
période de réforme et la période antérieure ?
**Le Processus d’Implantation De La Réforme Influencé par le Degré de Cohérence
entre les Composantes de la Réforme et les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
1. Selon vous les caractéristiques de la réforme hospitalière sont-elles en conformité
ou en contradiction avec les options ou choix et les valeurs qui guident le travail des
acteurs et donnent du sens à leurs actions ? 2. Où réside la conformité ou la contradiction ?
3.Quelles attitudes ont ces acteurs face à la réforme ?
**Le Support des Acteurs.
1. Les acteurs influents ayant une perception positive de la réforme ont-ils ou non consenti
des efforts d’investissement pour renforcer la réforme, la faire accepter ou lutter contre les
obstacles à son développement ?
101
2. Si oui quels sont ces efforts d’investissement ?
3 Si non pour quoi?
**Le Pouvoir d’Influence des Acteurs : (l’étendue des services, le volume et la qualité
des ressources et des activités contrôlées ou le mandat brigué et les décisions prises pour
faire accepter ou rejeter l’application des composantes de la réforme).
3. Quelles sont les catégories d’acteurs qui sont capables de faire accepter ou rejeter
l’application des composantes de la réforme ?
2. Pouvez-vous nous préciser les atouts qu’ils peuvent utiliser dans leurs manœuvres ?
ENTRETIEN AVEC LE CTE
**Organisation et Fonctionnement de la CTE
1. Quels sont les membres qui composent Le CTE de l’hôpital Aristide Le Dantec ?
2. Quel est le rythme des réunions du CTE ?
3. Y’a-t-il ou pas des difficultés rencontrées dans le fonctionnement du CTE ?
4. S’il y’en a les quelles ?
**Processus de la mise en œuvre de la réforme (les ressources allouées et mobilisées, plan
d’action, l’information, la sensibilisation formation à la réforme ).
1.Des ressources ont-elles été ou non allouées pour la mise en œuvre de la réforme ?
2. Si oui pouvez-vous nous décrire la mobilisation de ces ressources ?
3. L’hôpital utilise-t-il un plan d’action pour la mise en œuvre de la réforme
hospitalière ?
4. Si non quelles sont les contraintes ?
5. Des activités de sensibilisation et de formation à la réforme ont-elles été ou non
organisées au profit du personnel de l’hôpital ?
6) Si non quelles sont les contraintes ?
**Le concept de performance
1 .L’hôpital dispose-t-il ou non des critères de performance ?
2. Si oui les quels ?
3. Le personnel a-t-il bénéficié de formation ou de sensibilisation sur les critères de
performance retenus par l’hôpital ?
102
4. Si non quelles sont les contraintes ?
**Les pratique de l’hôpital en matière de réforme
1.Quelles sont les pratiques de l’hôpital en matière de réforme ?
**Les réalisations de l’hôpital en matière de réforme
1. Quelles sont les réalisations effectuées par l’hôpital dans le cadre de la réforme ?
**Pratiques courantes au niveau des domaines touchés par la réforme (Comportements,
Aptitudes et Pratiques)
1 Quelles sont les différences de comportements ou pratiques constatées entre la période de
réforme et la période antérieure ?
**Le Processus d’Implantation De La Réforme Influencé par le Degré de Cohérence
Entre les Composantes de la Réforme et les Stratégies Fondamentales des Acteurs.
1. Selon vous les caractéristiques de la réforme hospitalière sont-elles en conformité ou en
contradiction avec les options ou choix et les valeurs qui guident le travail des acteurs et
donnent du sens à leurs actions ?
2. Où réside la conformité ou la contradiction ?
3.Quelles attitudes ont ces acteurs face à la réforme ?
**Le Support des Acteurs.
1. Les acteurs influents ayant une perception positive de la réforme ont-ils ou non consenti
des efforts d’investissement pour renforcer la réforme, la faire accepter ou lutter contre les
obstacles à son développement ?
2. Si oui quels sont ces efforts d’investissement ?
3 Si non pour quoi?
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**Le Pouvoir d’Influence des Acteurs : (l’étendue des services, le volume et la qualité
des ressources et des activités contrôlées ou le mandat brigué et les décisions prises pour
faire accepter ou rejeter l’application des composantes de la réforme).
1. Quelles sont les catégories d’acteurs qui sont capables de faire accepter ou rejeter
l’application des composantes de la réforme ? Pouvez-vous nous préciser les atouts qu’ils
peuvent utiliser dans leurs manœuvres ?
104
GRILLE D’OBSERVATION D’UN DEPARTEMENT DE SOINS
Existence effective de l’élémentElément à observer
oui nonobservation
Composition de l’équipe
gestionnaire du service
Le chef de département
Le surveillant de service
Autres
*Etat des bâtiments :
propres
étanches
spacieux et aérés
utilisation adéquate du local
*Processus et procédures il y’a :
des normes de soins
des protocoles de soins
plan de soins
Procédure d’apprivoisement
en matériel
Procédure de stockage et de
conservation
Procédure d’utilisation
Procédures de maintenance
Procédures de relation avec
les autres services
105
GRILLE D’OBSERVATION D’UN DEPARTEMENT DE SOINS (suite)
Existence effective
de l’élémentElément à observer
oui non
observation
GRH
Le service dispose de :
Un système de répartition des
tâches,
Un système de roulement
Un système de gestion des
absences
Un système de gestion des
congés
Un système de formation
continue du personnel
Hygiène hospitalière
Les déchés sont collectés
Les déchets sont triés
Les déchets sont éliminés
Un système de nettoyage des
locaux
Agents formés en hygiène
hospitalière
