Prévention des infections de dérivation ventriculaire externe:

de la pose à l’ablation

A-M KORINEK

Neuroréanimation

Hôpital de la Pitié-Salpétrière Paris

Les problèmes

Nombreuses analyses rétrospectives

Définitions des infections très variables

Mesures préventives incomplètement décrites

Méta analyses regroupant des études peu comparables

Certaines études avec des conflits d’intérêt

Une littérature abondante depuis 30 ans, avec des controverses incessantes!

Incidence des infections de DVE(Zabramski J Neurosurg 2003)

Physiopathologie des infections

Problématique équivalente à celle des dispositifs intra vasculaires

Inoculation directe lors de la pose

Inoculation lors des manipulations du circuit

Colonisation du cathéter par des germes de lapeau

Les différentes mesures préventives visent à lutter contre ces différents mécanismes

Facteurs de risque d’infection

Etude prospective chez 172 patients

Nombre et type de capteur

Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg

Lieu de pose : pas d ’influence

Fuite de LCR

Durée de la procédure: risque augmente au-delà du 5 ième jour (J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 %)

Recommande de changer systématiquement les DVE tous les 5 jours

(Mayhall - NEJM – 1984)

Rôle de la durée d’implantation De très nombreuses études rétrospectives sur l’influence de la durée d’implantation apportent des résultats contradictoires au cours des années 1990.

2 études rétrospectives ne montrent pas de réduction des infections entre des patients ayant ou non un changement de cathéter à J5 (Luerssen 1993, Holloway 1996)

Une étude prospective randomisée sur un petit effectif retrouve 2 fois plus d’infections dans le groupe changement systématique à J5 (7,8% vs 3,8%) (Wong 2002)

Une étude rétrospective démontre que la durée n’est pas un facteur de risque indépendant mais que le nombre de DVE augmente significativement le risque d’infection (Lo 2007)

Au total, bien que la durée d’implantation soit possiblement un facteur de risque il n’y a plus de recommandation pour un

changement systématique des cathéters

Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins

Recommandations non discutées

Mesures d’hygiène: tonte, habillage chirurgical à la pose, pansement complet, asepsie lors des manipulations du robinet ou du circuit

Tunnellisation du cathéter

Respect du système clos

Limitation des manipulations du circuit

Eviter les fuites de LCR autour de l’orifice ou à l’ablation qui multiplient par 7 le risque de ventriculite (Lyke CID 2001,

Korinek Acta Neurosurg 2005)

Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins

Protocole de soins du Service de Neurochirurgie

de la Pitié-SalpêtrièreLors de la pose: tonte complète; tunnellisation

Soins infirmiers: pansement / 3j; shampoing stérile / 6j

Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac uniquement quand il est plein; purge du système interdite

Indication des prélèvements de LCR:

- à la poche: patient fébrile sans autre cause ou altération de la conscience

- au robinet: examen direct de la poche anormal (germes + ou anomalies cytologiques)

Évaluation du protocole

Comparaison de l’incidence des ventriculites avant (1999) et après mise en place du protocole (2000-Mars 2001)

Étude des facteurs de risque d’infection

Étude prospective des violations du protocole

Résultats

Diminution du taux de ventriculites par patient de 12.2% à 5.7% (p < 0.05) et par cathéter de 9.9% à 4.6% (p < 0.05)

Facteurs de risque: fuite de LCR, non respect du protocole

Pas d’influence de la durée de drainage, du nombre de KT / patient, de la pathologie sous jacente

(Korinek Acta Neurochir 2005)

0

10

20

30

40

50

< 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 > 21

Durée de drainage (jours)

No

mb

red

e p

ati

en

ts

Infectés

Non Infectés

Durée de drainage et infection(Korinek Acta Neurochir 2005)

Surveillance des infections de DVEHôpital pitié-Salpêtrière

Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins

Etude prospective: changements des protocoles de soin

Insertion au bloc avec équipe chirurgicale habillée, tonte complète, tunnellisation du KT, pansement sur l’ensemble de la tête, antibioprophylaxie, changement du type de circuit externe

Pas de prélèvement de LCR systématiques

Gants stériles pour toute manipulation des robinets

Suture soigneuse de la peau lors de l’ablation

Diminution du taux des infections de 37% à 11% chez 467 patients en 3 ans

(Leverstein-Van Hall JNS 2010)

L’antibioprophylaxie

Une étude randomisée en double aveugle (petit effectif) (Blomstedt J Neurosurg 1985)

Inefficacité: 3.7% vs 4%

8 études rétrospectives5 favorables - 3 défavorables

Une méta analyse poolant 2 RCT et 4 analyses rétrospectives

conclut à une efficacité de l’ABP avec un RR à 0.45…. Mais

protocoles très variables ( Sonabend Neurosurg 2011)

Durée : - flash- pendant toute la procédure- jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT

Durée de l’antibioprophylaxie

Etude rétrospective chez 308 patients recevant soit 1,5 g de cefuroxime périopératoire (3 doses) groupe A (99 patients), soit 1,5 g de cefuroxime 3 fois / jour pendant toute la durée de l’implantation groupe B (209 patients)

Taux d’infection identique: 4% vs 3.8%

Plus d’infections à germes résistants dans le groupe B

Surcoût d’environ 80 000 $ /an

(Alleyne Neurosurg. 2000)

Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-minocycline

Etude prospective multicentrique randomisée

288 patients: 139 contrôle; 149 DVE imprégnée d’AB

Colonisations: 40 /109 (37%) vs 22 /123 (18%) p = 0.0012

Ventriculites: 13 /139 (9.4%) vs 2 /149 (1.3%) p = 0.002 … mais pas de données cytologiques ni biochimiques sur le LCR ni données cliniques

(Zabramski J Neurosurg 2003)

Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine

Etude prospective randomisée multicentrique chez 357 patients: 181 DVE standard (groupe A) vs 176 DVE imprégnées (groupe B)

Infections prouvées identiques dans les 2 groupes: 2,8% groupe A vs 2,3% groupe B

Diminution du taux des KT colonisés: 2,2% groupe A vs 0% groupe B

Germes des infections: 5 CGP groupe A vs 1 CGP et 3 BGN groupe B

(Pople Neurosurg 2012)

Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine + hygiène

Etude observationnelle prospective pendant 5,5 ans chez 2928 patients

Mise en place d’un protocole de pose des DVE et choix de KT imprégnés de rifampicine-clindamycine

Diminution des infections de 9,2% à 0%

(Kubilay JNS 2012)

Intérêt des KT imprégnés d’antibiotiques

Méta analyse incluant une étude randomisée et 3 études observationnelles conclut à l’efficacité de ces KT avec un RR de 0,19 (Sonabend Neurosurg 2011)

Etude prospective séquentielle comparant les KT imprégnés de minocycline-rifampicine (64 patients) à ceux imprégnés de clindamycine -rifampicine (65 patients): aucune infection dans les 2 groupes (Abla Neurosurg 2011)

Intérêt mesures d’hygiène et KT imprégnés d’antibiotiques

Etude séquentielle en 5 phases:

Ø Observation (1),

Ø Mise en place de protocoles d’hygiène pour la pose, arrêt des injections intrathécales et des prélèvements systématiques de LCR (2)

Ø KT imprégnés clindamycine-rifampicine (3)

Ø KT standard (4)

Ø KT imprégnés minocycline-rifampicine (5)

1961 DVE implantées en 5 ans

Baisse significative des infections durant les phases utilisant les KT imprégnés

Diminution significative des infections à staphylocoques

(Harrop Neurosurg 2010)

6,7% 8,2% 1,0% 7,6% 0,9%

Intérêt des KT imprégnés d’argent

Etude prospective randomisée en double aveugle chez 278 patients: 140 DVE standard (groupe A) vs 138 DVE imprégnées d’argent (groupe B)

Infections: 21,4% groupe A vs 12,3% groupe B (p<0,05)

L’infection de DVE augmente le risque de conversion en valve interne secondaire (45,6% vs 19,7%) et ce risque est presque doublé dans le groupe A vs groupe B ( 55,2% vs 29,4%)

Aucun effet secondaire noté avec les KT imprégnés

(Keong Neurosurg 2012)

Analyse du coût des KT imprégnés

Analyse de la littérature quant à la morbidité et la mortalité des infections sur DVE, en comparant les KT standard et les KT imprégnés d’antibiotique et en regroupant les patients

Evaluation des coûts à partir d’une étude de morbi-mortalité relativement ancienne (Lyke CID 2001)

Les KT imprégnés seraient associés à:

- 2,7 décès en moins

- 82 journées d’hospitalisation en moins

- Une économie de 264 069 $ / 100 patients traités

(Edwards JNS 2014)

Analyse du coût des KT imprégnés(Edwards JNS 2014)

Analyse du coût des KT imprégnés(Edwards JNS 2014)

Conclusions

Mesures d’hygiène: habillage chirurgical, tonte, tunnellisation, pansements et shampoings stériles, respect du système clos, pas de prélèvements systématiques de LCR

Pas de changement systématique du KT

Antibioprophylaxie péri opératoire?

Utilisation des KT imprégnés dont l’efficacité semble démontrée

Eviter toute fuite de LCR