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Évaluation d’implantation du programme Alcochoix+droguess.whc.ca/wp-content/uploads/2012/10/vol9_no2_3.pdf · Évaluation d’implantation du programme Alcochoix+ Louis-Georges

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  • 75Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010, p. 75-114

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Louis-Georges Cournoyer, Ph. D. Professeur, cole de criminologie,

    Universit de Montral

    Hlne Simoneau, Ph. D. Chercheure, Centre Dollard-Cormier

    Institut universitaire sur les dpendances

    Michel Landry, Ph. D. Chercheur, Centre Dollard-Cormier

    Institut universitaire sur les dpendances

    Jol Tremblay, Ph. D.Dpartement de psychoducation,

    Universit du Qubec Trois-Rivires

    Catherine Patenaude, M. Sc. Agente de recherche, Universit de Montral

    CorrespondanceLouis-Georges Cournoyer, Ph. D.,

    Professeur, cole de criminologie, Universit de [email protected]

  • 76 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    Rsum

    Le programme Alcochoix+ est un programme de gestion de la consommation dalcool qui se destine plus particulirement aux consommateurs risque de dvelopper une dpendance. Les risques pour la sant associs la consommation excessive dalcool appuient la ncessit de mettre en place des programmes de prvention secondaire de lalcoolisme. Le programme Alcochoix+ a t conu cette fin et adapt aux besoins de la population qubcoise. Le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) a, dans son plan daction de 2005, prvu dimplanter de tels programmes dans tous les CSSS du Qubec dici 2012. Lvaluation de limplantation du programme Alcochoix+ a t ralise afin de mieux cerner les lments qui peuvent faciliter ou nuire sa mise en place. Les principaux acteurs associs ce programme dans huit rgions administratives du Qubec ont particip la recherche (N = 54). De mme, les caractristiques de 349 usagers du programme ont t tudies. Utilisant une approche mthodologique mixte (quantitative et qualitative), cette tude traite autant de la fidlit de limplantation du programme que des aspects organisationnels qui y sont relis. Au niveau de la fidlit de lim-plantation, il apparat que, dans la majorit des cas, la clientle cible est rejointe, que la formation reue par les intervenants leur permet dappliquer Alcochoix+ et que ces derniers respectent les lments principaux du programme. Quant aux dterminants organisationnels, une bonne collaboration entre les diffrents niveaux de services est observe et un modle prsentant les interrelations de causalit entre les diffrents obstacles est expos. Ces obstacles semblent tre lis la rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux, au roulement de personnel tous les paliers ainsi quau manque de ressources financires.

    Mots-cls : Consommation dalcool, boire contrl, valuation dimplantation, dpendances, rduction des mfaits, programme de prvention

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 77

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Evaluation of the implementation of the Alcochoix+ program

    Abstract

    Alcochoix+ is a program for managing alcohol consumption that is mainly intended for consumers at risk of developing a dependency. The health risks associated with excessive alcohol consumption support the need to put in place secondary prevention programs for alcoholism. The program Alcochoix+ has been designed for this purpose and is adapted to the needs of Quebecs population. In its action plan for 2005, the Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) planned to implement this program in all of Quebecs health and social services centers by 2012. Using a quantitative and a qualitative approach, this study was designed to identify factors that are facilitators or obstacles to the implementation of Alcochoix+ as well as examining the program integrity elements. The main players from the eight administrative regions of Quebec involved in this program participated in the research (N = 54). In addition, the characteristics of 349 users in the program were studied. In terms of the integrity of the implementation, in most cases it appeared that the targeted clientele were reached and that the educators had received training allowing them to apply Alcochoix+ and to comply with the main elements of the program. In regard to organizational aspects, in most cases, cooperation between the various levels of services appeared to be positive. A model stipulating the interrelations of causal relationships between the various obstacles has been derived from the participants responses. The obstacles to implementation were mostly initiated by the reorganization of health and social services, staff turnover at all levels as well as the lack of financial resources.

    Keywords : Alcohol consumption, controlled drinking, implementation evaluation, dependences, harm reduction, prevention program

  • 78 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    Evaluacin del programa Alcoochoix+

    Resumen

    El programa Alcochoix+ es un programa de de gestin de con-sumo de alcohol, destinado particularmente a los consumidores a riesgo de desarrollar una dependencia. Los peligros para la salud relacionados con el consumo excesivo de alcohol indican la necesidad de instaurar programas de prevencin secundaria del alcoholismo. El programa Alcochoix+ fue concebido con este fin y est adaptado a las necesidades de la poblacin quebequense. El Ministerio de Salud y Servicios Sociales (MSSS), en su plan de accin para 2005, previ implantar dichos programas en todos los Centros de Salud y Servicios Sociales (CSSS) de Quebec, desde aquel momento hasta el ao 2012. Se llev a cabo la evaluacin de la implantacin del programa Alco-choix+ para determinar con ms precisin los elementos que pueden facilitar o dificultar su aplicacin. Participaron en esta investigacin (N = 54) los principales actores asociados a este programa en las ocho regiones administrativas de Quebec. Se estudiaron asimismo las caractersticas de 349 usuarios del programa. Utilizando un enfoque metodolgico mixto (cuantitativo y cualitativo), este estudio se refiere tanto a la fidelidad de la implantacin del programa como a los aspectos organizativos vinculados con el mismo. En lo que respecta la fidelidad de la implantacin, en la mayora de los casos parecera que se logr llegar a la clientela destinataria del programa, que la formacin que recibieron los interventores les permite aplicar Alco-choix+ y que estos ltimos respetan los elementos principales del programa. En cuanto a los determinantes organizativos, se observ una buena colaboracin entre los diferentes niveles de servicios y se expone un modelo que presenta las interrelaciones de causalidad entre los diversos obstculos, que parecen estar relacionados con la reorganizacin de la red de salud y de servicios sociales, la rotacin de personal en todos los niveles y la falta de recursos financieros.

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 79

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Palabras clave : Consumo de alcohol, beber de manera controlada, evaluacin de la implantacin, dependencias, reduccin de delitos, programa de prevencin

  • 80 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    Remerciements

    Nous tenons remercier le Fonds qubcois de la recherche sur la socit et la culture ainsi que son partenaire dans cette action concerte, le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), pour la subvention qui a permis de raliser cette tude. Sans lenthou-siasme et la gnrosit des intervenants et intervenantes des centres de sant et de services sociaux (CSSS) et des centres de radapta-tion en dpendance (CRD) et de leurs gestionnaires, cette recher-che naurait pu tre ralise. Nous les remercions chaleureusement ainsi que les reprsentants des agences de la sant et des services sociaux des huit rgions participantes (Montral, Laval, Capitale-Nationale, Chaudire-Appalaches, Mauricie Centre-du-Qubec, Saguenay Lac-Saint-Jean, Abitibi-Tmiscamingue et Laurentides) et lAssociation qubcoise dtablissements de sant et de services sociaux qui ont soutenu le projet et encourag leurs membres y participer. Finalement, un merci tout particulier Marie-ve Demers, Vronique Chadillon-Farinacci et Thierry Favrod-Coune pour leur inestimable soutien.

    Problmatique

    La consommation dalcool constitue une problmatique importante en ce qui concerne la sant des Canadiens. En plus de pouvoir entraner une dpendance physique et psychologique (Ben Amar, 2007), la consommation excessive dalcool serait responsable denviron du quart des cancers de lsophage et du foie, des cirrhoses du foie, des accidents automobiles, des actes de violence, des suicides et des homicides (Rodgers et coll., 2002). Afin de limiter les consquences, le Centre de toxicomanie et de sant mentale (Center for Addiction and Mental Health) (CAMH, 2009) propose des directives de consommation faible risque, soit : un maximum de quatorze consommations standards par semaine pour les hommes et de neuf pour les femmes, ainsi que pas plus de deux consommations standards par jour.

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 81

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    La consommation dalcool se dcline en un continuum allant de labstinence au diagnostic dabus ou de dpendance. Au Qubec, environ 20 % de la population se dit abstinente alors quenviron 4 % a dj reu un diagnostic dabus ou de dpendance (Tremblay et coll., 2004). Entre ces extrmes du continuum, environ 60 % des Qubcois nexcdent pas les directives de consommation dalcool faible risque, 12 % dpas-sent les directives sans toutefois rapporter de problmes lis lalcool et 4 % rapportent au moins un problme li lalcool sans prsenter de diagnostic dabus ou de dpendance.

    Alors que beaucoup de ressources sont dployes pour intervenir auprs de 4 % des consommateurs qubcois pr-sentant un diagnostic dabus ou de dpendance lalcool (Bothelo et Richmond, 1996), ce sont les consommateurs risque (approximativement 16 % de la population qubcoise) qui engendreraient le plus de problmes sociaux et de sant en lien avec leur consommation (Groupe de travail sur la stratgie nationale sur lalcool, 2007 ; Powers, 2009). Cette observation est connue dans le milieu scientifique comme tant le paradoxe de la prvention : tant donn que lon retrouve plus dindividus qui sont consommateurs risque que dpendants, les mfaits causs dans le premier groupe sont plus importants en termes de volume (Demers et Quesnel Valle, 1998).

    Pour rpondre aux besoins de ces consommateurs risque et rduire les mfaits associs leur consommation, diffrentes stratgies de prvention secondaire visant la rduction de la consommation, et non labstinence, sont gnralement consi-dres comme appropries (Sobell et Sobell, 2006). Parmi celles-ci, on compte : lentretien motivationnel de Miller (1983), dans lequel lintervenant adopte un style thrapeuti-que directif centr sur les besoins du client pour lencourager dans sa motivation changer ses habitudes de consommation (Hettema et coll., 2005) ; la prvention structure de la rechute de Marlatt et Gordon (1985), dans laquelle lintervenant tente

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    Numro non thmatique

    didentifier les situations haut risque de consommation et de modifier la rponse du consommateur ces situations ; ainsi que lentranement lautocontrle comportemental qui vise responsabiliser le client dans ses prises de dcisions concernant sa consommation et qui peut notamment sactualiser sous forme de bibliothrapie (Saladin et Santa Ana, 2004). Ces approches sont gnralement la base des programmes de boire contrl, qui permettent aux personnes risque de rduire et maintenir leur consommation dalcool un niveau pouvant leur viter les problmes lis la consommation dalcool (Simoneau, Landry et Tremblay, 2005).

    Le programme Alcochoix+, un programme de gestion de la consommation cr au Qubec, sinspire de ces trois approches (Simoneau, Landry et Tremblay, 2005). Entre autres, on y retrouve six phases intgrant ces lments dont (1) lauto-observation de la consommation, (2) ltablissement dun objectif de traitement spcifique, (3) lidentification des situations haut risque, (4) llaboration de stratgies pour rduire ou viter la consommation, (5) llaboration de stra-tgies dadaptation autres que la consommation et (6) laug-mentation de lautorenforcement pour latteinte des objectifs (Miller et coll., 1992). Le style de lEntretien motivationnel est intgr grce laccent mis sur la libert de choix et lautonomie de la personne. Le programme Alcochoix+ est offert en trois formules : (1) la formule autonome o lindividu suit le programme seul laide dun guide (bibliothrapie), (2) la formule guide o lindividu rencontre un intervenant pour le soutenir dans sa dmarche (deux six rencontres) et (3) la formule groupe o les usagers participent six ren-contres hebdomadaires de 90 minutes. Le contenu demeure toutefois identique dans les trois formules. Il est prsent dans un livret remis au dbut du programme, et ce, peu importe la modalit.

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Le programme, tel quimplant au Qubec, cible les adultes ayant une consommation dalcool risque avec manifestation ou non de problmes consquents cette consommation, mais sans diagnostic dabus ou de dpendance. Une consommation risque ou plus grave de drogues illicites entrave ladmission au programme. Les personnes ayant une prescription dabstinence de la part de leur mdecin ne sont pas admises au programme. De mme, les personnes qui prsentent un problme de sant mentale venant entraver leur capacit de participer au pro-gramme sont exclues.

    Une tude prliminaire auprs des intervenants et clients de quatre rgions pilotes a identifi quune grande majorit des usa-gers considrent que le programme les a aids modifier leurs habitudes de consommation (Simoneau, 2005). Alcochoix+ a par la suite t implant dans plusieurs autres rgions du Qubec.

    Pour vrifier les effets dun programme tel quAlcochoix+, il est appropri de raliser une valuation dimpact. Toutefois, pour pouvoir interprter les rsultats dune telle valuation, il est essentiel de bien comprendre le contexte dans lequel le programme a t implant et est offert (Gilliam, Ripple, Zigler, & Leiter, 2000) en faisant pralablement une valuation dim-plantation. Dans loptique o le MSSS souhaite implanter des programmes de boire contrl travers le Qubec dici 2012 (MSSS, 2007), il est apparu souhaitable dvaluer limplantation du programme Alcochoix+.

    Lvaluation dimplantation sinscrit dans le courant des recherches du soutien linnovation ; linnovation tant une ide, une pratique ou un objet qui est peru comme nouveau par un individu ou un groupe (Rogers, 2003). Ce courant rfre au processus qui sintresse la faon dont un nouvel objet, ide ou pratique est peru et intgr dans un environnement social (Rogers, 2003).

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    Numro non thmatique

    Parmi les motifs qui justifient une valuation dimplanta-tion, on retrouve : comprendre comment lintervention fonc-tionne et identifier les composantes du programme qui sont les plus efficaces, trouver des faons de lamliorer, apprendre contourner les obstacles qui se dressent en cours dimplanta-tion afin de favoriser une amlioration lors de limplantation dans dautres sites, vrifier si limplantation est adquate pour permettre lvaluation dimpact du programme et finalement, faciliter linterprtation des rsultats qui dcoulent de lvalua-tion dimpact (cerner les causes des effets observs) (Barry et coll., 2005 ; Desrosiers et coll., 1998).

    un niveau plus pratique, lvaluation dimplantation pose les questions suivantes : Quest-ce qui se passe ? , Est-ce que ce qui se passe est attendu ou dsir ? ainsi que Pourquoi les choses se passent-elles ainsi ? (Werner, 2004). Ces questions rfrent donc, entre autres, au respect du canevas du programme, la clientle quil rejoint, son intgration dans le rseau gou-vernemental de la sant, la formation reue par les intervenants, aux obstacles surmonts ou surmonter dans le cadre de son implantation ainsi quau contexte rgional de limplantation.

    Cependant, il nexiste pas de consensus au niveau de la terminologie utilise. Par exemple, Fixsen et ses collaborateurs (2005) distinguent diffrentes sous-catgories danalyse de pro-cessus, dont lanalyse de la fidlit qui comprend trois aspects : le contexte qui rfre aux prrequis (ex. : formation, supervision, ratio client-intervenant, etc.) ; la conformit (compliance) qui mesure jusqu quel point lintervenant se conforme aux pratiques recommandes par le programme et vite ce qui est proscrit ; et la comptence qui rfre au niveau dhabilets dmontr par le thrapeute au moment doffrir le programme. Dautres auteurs ont cependant une vision beaucoup plus large du concept de fidlit incluant les modalits de dispensation des services, ladquation du processus dorientation, lintensit de lintervention, latteinte de la population cible, etc. (Chen, 2005).

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Diffrents dterminants qui influencent le processus din-novation ont t identifis dans la littrature (Berwick, 2003 ; Deschesnes et coll., 2008 ; Fleuren et coll., 2004 ; Landry et coll., 2007 ; Rogers, 2003 ; Wejnert, 2002) et peuvent tre regroups en trois types (Landry et coll., 2007). Tout dabord, les dterminants relatifs linnovation et ceux qui ladoptent (ou attributs de linnovation) rfrent, par exemple, sa simplicit, sa compati-bilit avec les valeurs, normes et procdures organisationnelles, son adaptabilit, lobservabilit des rsultats, etc. Ensuite, les dterminants relatifs lorganisation ou aux systmes internes dsignent, par exemple, les rseaux dchanges et les canaux de communications entre les acteurs impliqus, le leadership et lengagement, le roulement de personnel, les ressources continues en termes de temps et dargent, etc. Finalement, les dterminants relatifs lenvironnement ou contexte externe concernent le contexte socital et gographique, les conditions politiques (orientations et directives gnrales du gouvernement, transformations majeures au sein des ministres), le rle des mdias, le soutien des acteurs externes, etc.

    Objectifs de recherche

    En lien avec ce qui prcde, lvaluation dimplantation du programme Alcochoix+ se centre principalement sur deux dimen-sions : les diffrents aspects concernant la fidlit au programme ainsi que les aspects organisationnels et environnementaux structurant et influenant limplantation. En ce qui concerne la fidlit, nous abordons dans cet article les rsultats relatifs aux questions suivantes : 1) est-ce que le profil de la clientle admise au programme correspond la clientle cible ? 2) Est-ce que les attitudes des intervenants sont compatibles avec les valeurs qui le fondent ? 3) Dans quelle mesure les intervenants qui administrent le programme en respectent-t-ils le canevas ? En ce qui concerne les aspects organisationnels et environnementaux, les questions

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    Numro non thmatique

    sont les suivantes : 1) Dans quelle mesure le programme s intgre-t-il au rseau de soins et de services du Qubec ? 2) Quels sont les obstacles son implantation ? 3) Quelle est la dynamique de linterinfluence entre ces obstacles ?

    Mthodologie

    Participants

    Les participants la recherche sont diversifis, soit 38 inter-venants appliquant le programme dans les centres de sant et de services sociaux (CSSS), huit personnes-ressources de centres de radaptation en dpendance (CRD) qui contribuent la formation des intervenants au programme Alcochoix+, huit responsables rgionaux qui veillent lorganisation des services dun point de vue macroscopique dans une rgion sociosanitaire et 349 participants au programme entre septembre 2007 et le 30 juin 2008. Tous ces participants proviennent de quatre rgions sociosanitaires (Montral, Laval, Chaudire-Appalaches et Capitale-Nationale) qui faisaient partie de la pr-exprimentation, cest--dire de la premire implantation du programme avant 2004 ainsi que de quatre rgions pour les-quelles les intervenants ont t forms aprs 2004 (Laurentides, Saguenay Lac-Saint-Jean, Mauricie et Centre-du-Qubec et Abitibi-Tmiscamingue). Tous les participants ont rempli un formulaire de consentement libre et clair. Les procdures de la recherche ont t approuves par le Comit dthique de la recherche en toxicomanie du Centre Dollard-Cormier Institut universitaire sur les dpendances.

    Les usagers du programme, participant la recherche, nont pas t rencontrs directement. Ce sont plutt les intervenants qui ont cumul des informations leur sujet concernant des aspects sociodmographiques, mais aussi des informations cliniques.

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Les usagers sont gs de 18 85 ans et ont en moyenne 45,8 ans (cart type de 11,3 ans). Une proportion quivalente dhommes et de femmes (49,7 % vs 50,3 %) compose lchantillon. La majorit des usagers dtient un diplme universitaire (38,8 %) ou collgial (24,6 %), environ le tiers a termin la quatrime ou la cinquime anne du secondaire (30,7 %), tandis quune minorit possde une scolarit de niveau secondaire 1 3 (5,5 %) ou primaire (0,3 %).

    Mesures et collecte de donnes

    Les informations recueillies proviennent donc de quatre sources. Tout dabord, la fiche de lusager a t remplie par les intervenants pour chacun des usagers rencontrs. Elle permet dtablir le profil de la clientle en fonction de variables socio-dmographiques (sexe, ge, scolarit), de savoir qui a orient lusager vers le programme ainsi que de connatre la formule du programme suivi. Cette fiche comprend galement un pro-fil de consommation dalcool et de drogues, lequel permet de vrifier si le participant correspond aux critres dadmission au programme. Ce profil de consommation sappuie principalement sur le score obtenu au Questionnaire bref sur la dpendance lalcool (QBDA ; traduction du Short Alcohol Dependence Data de Davidson et Raistrick, 1986). Le QBDA a une structure un seul facteur (Davidson, Bunting et Raistrick, 1989). Si le score unique varie de 0 45 : de 0 9, le client devrait tre orient vers une intervention de moindre intensit en premire ligne1, telle quAlcochoix+ ; de 10 17, une discussion entre les acteurs des premire et deuxime lignes2 est ncessaire pour

    1 Les services de premire ligne sont, en termes plus internationaux, les services gnraux qui ont pour mission dtre simples, accessibles et connus du public et doivent desservir toute la population en plus de certaines clientles vulnrables et particulires (MSSS, 2004).

    2 La deuxime ligne offre des services plus spcialiss de traitement en alcoolisme et toxicomanie, la plupart du temps sous la directive dintervenants de premire ligne (MSSS, 2004).

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    Numro non thmatique

    dterminer le niveau de soins ncessaire ; et de 18 45, le client est gnralement orient vers une intervention de plus grande intensit en deuxime ligne. Ces points de rupture ont t proposs par les auteurs (Raistrick, Dunbar et Davidson, 1983) et permettent de discriminer les niveaux de svrit (Jorge et Masur, 1985)3. Le QBDA prsente galement une forte vali-dit convergente (r > 0,80) avec dautres questionnaires sur la dpendance lalcool (Davidson et Raistrick, 1986).

    Le questionnaire des intervenants visait connatre leur point de vue sur diffrents aspects du programme ou de sa mise en application. Tout dabord, lattitude des intervenants envers lobjectif de boire contrl a t value laide dchelles choix forc en six points (3 items) schelonnant de totalement en dsaccord totalement daccord . La satisfaction professionnelle apporte par le rle dintervenant au programme Alcochoix+ a t mesure laide dune chelle de type Likert en 5 points (1 item) allant de pas du tout extrmement . La faon dont lintervenant a t intgr au programme (sans lui demander son avis ; en lui demandant son avis, mais avec pression ; ou en lui demandant son avis) a aussi t vrifie. Lintervenant a t invit identifier les modalits de dispensation du programme offertes dans sa rgion. Des questions concernant le contenu des deux premires rencontres avec un client, savoir si lintervenant aborde les principaux lments du programme, ont t vrifies avec des chelles de type Likert en quatre points schelonnant de jamais toujours (16 items). Des questions ouvertes ont permis de documenter larrimage entre les services de premire et de deuxime ligne (processus dorientation en deuxime ligne et identification de la personne-ressource), les ajouts des inter-venants au programme ainsi que les facteurs qui ont facilit

    3 Au Qubec, nous avons modifi la cote suprieure de 20+ 18+ pour viter une sur orientation des usagers prsentant un profil plus svre vers les services gnraux.

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    ou nui limplantation du programme Alcochoix+. Toutes ces questions ont t dveloppes pour ltude actuelle.

    Six groupes de discussion dune dure de deux trois heures, anims par le chercheur externe4 et un agent de recherche, ont runi des intervenants des CSSS dans un premier temps et des personnes-ressources des CRD dans un deuxime temps. Ces groupes de discussion visaient valuer la formation reue et les services offerts aux intervenants par les personnes- ressources, documenter les critres qui font que lintervenant admette ou non un client au programme et les modifications apportes au programme en fonction de diffrentes situations ainsi qu identifier les obstacles et pistes de solutions limplantation du programme. Des questions pralablement dfinies ont t poses selon un guide de discussion5.

    Finalement, des entrevues tlphoniques ont galement t ralises auprs des rpondants rgionaux dans le but de recueillir des informations contextuelles entourant limplanta-tion du programme Alcochoix+ pour chacune des rgions. Des questions concernant le programme prdcesseur Alcochoix, lattitude des principaux acteurs du programme Alcochoix+, le processus de formation, le recrutement des clients, les obstacles limplantation surmonts ou surmonter ainsi que des pistes de solution ont t poses.

    Lensemble de ces sources permet de rpondre aux ques-tions de recherche nonces plus haut et de comparer les points de vue des diffrents acteurs.

    4 Lquipe de recherche est forme de trois chercheurs internes et dun chercheur externe (L.-G. C.). Alors que les chercheurs internes ont particip la cration et limplan-tation du programme, le chercheur externe ny a pas t impliqu et tait donc moins susceptible dtre subjectif lors de lvaluation de limplantation du programme.

    5 Les guides de discussion peuvent tre obtenus auprs des deux premiers auteurs.

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    Numro non thmatique

    Stratgie de recherche

    La stratgie de recherche privilgie dans la prsente tude repose sur une technique de validation par triangulation mtho-dologique, cest--dire que des donnes la fois quantitatives et qualitatives ont t recueillies et analyses en relation les unes avec les autres. Cette stratgie a pour but de conduire une comprhension et une interprtation les plus riches possible du phnomne tudi ainsi que de permettre au chercheur dobjectiver ses pistes dinterprtation (Mucchielli, 2009). Ainsi, la triangulation des donnes permet non seulement de corroborer les rsultats obtenus, mais galement de pallier aux limites qui sont propres chacune des mthodes de collecte de donnes (Mucchielli, 2009).

    Dans un premier temps, des analyses descriptives sous forme de frquences, de proportions, de moyennes ou dcarts types ont t effectues pour les donnes quantitatives provenant des fiches dusagers, des questionnaires des intervenants et des questionnai-res sur les obstacles limplantation. Des tests de comparaison de moyenne (test-t) ont t utiliss afin de comparer les profils des clients admis au programme versus les clients non admis. La prsence dune relation entre certaines variables a galement t vrifie laide de corrlations bivaries (r de Pearson). Certaines donnes qualitatives obtenues par lentremise des questionnaires des intervenants ont t catgorises et analyses de manire quantitative afin dobtenir des frquences ou proportions.

    Lanalyse qualitative est une dmarche qui repose sur une logique de la dcouverte ou de la construction de sens et comporte diffrentes techniques danalyse (Mucchielli, 2009). Pour la prsente recherche, lanalyse de contenu thmatique a t privilgie. Ce type danalyse vise dgager du contenu danalyse brut des thmes gnraux rcurrents. Cette mthode peut se faire de manire inductive, cest--dire que les thmes mergent du contenu danalyse, ou de manire dductive, alors

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    que les thmes sont pralablement dfinis (Deschenaux, 2007). tant donn que les grands thmes de la recherche ont dj t dfinis en fonction dobjectifs et de questions de recherche prcis, lanalyse des groupes de discussion a dabord repos sur une logique dductive. Puis, selon un processus itratif, les nouveaux thmes mergeant du discours des intervenants ont t ajouts aux thmes dj identifis.

    Trois sources dinformation ont t lobjet danalyses qua-litatives, soit le verbatim des groupes de discussion, le verbatim des entretiens tlphoniques ainsi que les donnes qualitatives portant sur les obstacles et facilitateurs limplantation obtenues partir des questions ouvertes du questionnaire des intervenants. Pour ce qui est des entretiens tlphoniques, seules les informa-tions qui concernent les obstacles, les facilitateurs et les pistes de solution limplantation ont t analyses afin de comparer les diffrentes sources dinformation. Les autres donnes recueillies visaient surtout documenter le contexte rgional et nont donc pas t lobjet danalyses approfondies.

    laide du verbatim anonymis du contenu des groupes de discussion, un premier regroupement par sujets lintrieur de thmes communs a t fait laide de NVivo. La seconde tape de catgorisation a consist regrouper ces thmes ou codes en un tout intelligible et porteur de sens (Deschenaux, 2007 ; Mucchielli, 2009). Une grille de codification commune a t utilise pour classer les sujets lintrieur des trois grands thmes, soit les obstacles, les lments facilitateurs et les pistes de solution.

    Les analyses ont dabord t effectues de manire verticale, cest--dire pour chacun des entretiens ou groupes de discussion de manire isole. Puis, une approche horizontale a permis didentifier des points de convergence ou de divergence entre les diffrentes sources dinformation (intervenants des CSSS, intervenants des CRD et rpondants rgionaux) et les diffrentes rgions (pilotes versus nouvelles) ltude.

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    Numro non thmatique

    Rsultats

    Tout dabord, trois lments de fidlit seront abords : les rsultats relatifs aux caractristiques des clients et leur adqua-tion aux critres dadmission, les attitudes des intervenants en ce qui a trait la philosophie du programme, ainsi que les aspects dintgrit relatifs aux formules de dispensation du programme ainsi quau contenu de celui-ci.

    Ensuite, il sera question des aspects organisationnels de limplantation du programme. Les diffrents obstacles limplantation identifis par les participants ainsi que leurs interrelations seront exposs.

    Analyse de la fidlit de limplantation

    Clientle rejointe

    Une majorit des 349 usagers ayant fait une demande daide ou ayant t orients vers Alcochoix+ au cours de ltude (90,4 %) ont t admis au programme. En moyenne, les usagers admis au programme boivent 26,3 consommations standards lors dune semaine typique (cart type de 12,4), ont vcu 114,9 pisodes de forte consommation (5 verres et plus par pisode pour un homme ; 4 verres et plus pour une femme) lors de la dernire anne (cart type de 112,8) et ont reu une cote de 9,7 au QBDA (cart type de 4,3). Par contre, la clientle qui na pas t admise aurait un profil de consommation beaucoup plus svre. Le nombre de consommations standards moyen lors dune semaine typique pour ces usagers est de 44,4 (cart-type de 45,9), ils ont connu 167,9 pisodes de forte consommation lors de la dernire anne (cart-type de 131,3) et ont reu une cote de 13,9 au QBDA (cart-type de 6,2). Ainsi, les usagers non admis au programme boivent plus de consommations lors dune semaine typique (t = -2,2, p < 0,05), rapportent plus dpisodes de forte consommation lors de la dernire anne (t = -2,3, p < 0,05)

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 93

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    et obtiennent un score plus lev au QBDA que les usagers admis (t = -3,4, p < 0,01).

    Par ailleurs, la majorit des usagers recevant une cote situe entre 0 et 9 au QBDA, zone o lintervention de premire ligne est recommande, est admise dans Alcochoix+ (95,8 %). Pour ce qui est de la zone intermdiaire (QBDA de 10 17) o laction recommande est une discussion avec la deuxime ligne afin de dterminer la meilleure orientation, encore une fois la majorit des usagers est admise au programme (91,4 %). Finalement, la moiti des usagers devant tre orients vers la deuxime ligne selon le score obtenu au QBDA (entre 18 et 45) est accepte dans le programme (50 %). On ne retrouve cependant que 14 usagers dans cette dernire catgorie.

    Lanalyse du profil de la clientle rvle toutefois que les usagers admis ne remplissent pas tous les critres dadmission du programme. En effet, seuls les intervenants de deux rgions par-ticipantes rapportent navoir accept que la clientle admissible au programme. Dans les autres rgions, certains intervenants se sont sentis obligs de recevoir dans le programme des clientles non admissibles pour diffrentes raisons telles que la situation gographique (CRD trop loign), la non-acceptation par les CRD dusagers qui ne rencontrent pas les critres de dpendance aux substances consommes, bien quils prsentent un risque lev, et le refus des usagers de consulter en deuxime ligne.

    Dautres intervenants ont choisi dlargir les critres dad-mission afin daugmenter le taux dachalandage pour acqurir plus dexprience de travail. De plus, certains intervenants ont accept demble les clients pour qui lorientation est incertaine, sans procder la discussion en raison de diffrents motifs qui seront traits en dtail dans une section ultrieure. Parmi ceux-ci, on retrouve les difficults darrimage entre les deux lignes de services, le refus de certains clients consulter en deuxime ligne ou encore lutilisation dAlcochoix+ afin de provoquer

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    Numro non thmatique

    une prise de conscience de lampleur de la consommation chez le client pour quil soit ventuellement orient vers des services plus appropris.

    Attitudes des intervenants envers les valeurs du programme

    Dans un deuxime temps, les donnes concernant les attitudes des intervenants envers le programme ont t analyses. La grande majorit des participants (94,5 %) croit que le boire contrl est un objectif pertinent pourvu quil sadresse une clientle cible (des personnes qui nont pas de dpendance lalcool et qui ont une stabilit sociale et psychologique). Dans lensemble, les interve-nants sont (81 %) enthousiastes envers lapproche dintervention du programme Alcochoix+.

    Des mesures dassociation ont t effectues entre les croyances des intervenants, leurs attitudes et le nombre de fiches dusagers vus par rgion (calcules laide du nombre de fiches dusagers fournies par rgion). Des corrlations signi-ficatives sont observes entre la disposition de lintervenant envers lapproche et la satisfaction envers son rle (r = 0,58, p < 0,001), entre la disposition envers lapproche et le nombre de fiches dusagers recueillies (r = 0,59, p < 0,001) ainsi quentre la satisfaction envers son rle et le nombre de fiches dusagers quil a recueillies (r = 0,49, p < 0,01). Lors de la prsentation des rsultats prliminaires, les intervenants ont expliqu cette association comme un cycle positif o le fait de croire au pro-gramme les amne en tre de meilleurs promoteurs et ainsi avoir plus dusagers dans le programme (ce qui a t mesur par le nombre de fiches clients recueillies). En retour, laffluence des usagers leur permet dobserver un plus grand nombre de succs thrapeutique, ce qui confirme leur croyance et renforce leur enthousiasme envers le programme.

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 95

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Respect de lintgrit du programme

    En ce qui a trait au contenu du programme, 93,7 % des intervenants rapportent quau moins 75 % de leurs interventions Alcochoix+ proviennent directement du manuel des interve-nants. La majorit des modifications apportes respecte lesprit du programme. Les ajouts les plus frquents concernent des notions ou du matriel sur les besoins et les motions (11 des 14 intervenants qui rapportent faire des ajouts)6, sur la toxico-manie (9/14), lapproche motivationnelle ou la motivation au changement (7/14). Divers autres lments sont aussi mention-ns sporadiquement titre dajouts au programme (5/14) : plan durgence, communication non violente, sommeil, exercices physiques, sant mentale, etc. Il est noter aussi que le pro-gramme est parfois adapt des clientles non admissibles. En effet, certains intervenants acceptent des clients vivant une crise personnelle ou un trouble de sant concomitant (par ex., anxit) afin de les motiver consulter des services plus appropris ou encore qui consomment dautres substances psychoactives, mais qui sont suivis par dautres professionnels avec lesquels lintervenant Alcochoix+ pourra collaborer.

    Aspects organisationnels

    Obstacles limplantation et leurs interrelations

    Les groupes de discussion ont permis aux participants didentifier 19 obstacles surmonts ou surmonter dans le cadre de limplantation du programme Alcochoix+. Comme lim-plantation de programme est compose de facteurs dynamiques qui sinterinfluencent (Fixsen et coll., 2005), il a t choisi de prsenter les obstacles identifis en interrelations les uns avec les autres partir des rsultats tirs des analyses qualitatives.

    6 Certains intervenants rapportent ajouter plus dun lment.

  • 96 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    Ces liens sont nombreux et la squence varie parfois dun acteur lautre. Il nest donc pas possible de proposer un modle qui puisse regrouper lensemble de ces relations en un tout cohrent et reprsentatif du discours des participants ltude. Toutefois, certaines constantes ont t observes formant une chane dobstacles initiaux, intermdiaires et finaux, telle que reprsente par la figure 1.

    Figure 1. Interrelations entre les obstacles limplantation

    Rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux et

    des services en dpendanceRoulement de personnel

    tous les palliers

    Lacunes au niveau de la publicit et de la promotion

    Mconnaissance de lexistance du programme et de son approche

    Faible taux dachalandage

    Contexte rgional (problmes de

    confidentialit dans les milieux ruraux)

    Au niveau organisationnel : Gestion du mandat Alcochoix+ Manque de temps des intervenants Manque de leadership dans la prise en change du programme Isolement des intervenants Dsinvestissement des intervenants Priorits et exigences gouvernementales Communication / circulation de linformation Manque daccessibilit de la formation Matriel promotionnel

    Manque de ressources financires

    OBSTACLES INITIAUX

    OBSTACLES INTERMDIAIRES

    OBSTACLES FINAUX

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Obstacles initiaux

    En gnral, les obstacles manque de ressources finan-cires , rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux et roulement de personnel sont nomms comme des causes qui chapeautent diffrents autres obstacles.

    Le manque de ressources financires

    Les analyses qualitatives rvlent que le manque de res-sources financires serait le principal responsable des lacunes sur le plan de la publicit et la promotion. Le manque dargent occasionne galement des difficults organisationnelles en matire de gestion du programme et un manque de temps pour les intervenants. Plusieurs intervenants associent le manque de ressources financires au fait que, dans certains centres, il ny a pas de budget exclusif au programme. Or, ce budget savre ncessaire la mise sur pied dun poste dintervenant attitr au programme Alcochoix+ avec un temps dfini qui lui est spcifi-quement allou. De plus, tant donn le manque de ressources, lagence de sant et de services sociaux de certaines rgions (laquelle soccupe de la coordination des services du rseau) naurait pas suffisamment assur de leadership et aurait jou un rle plutt effac dans limplantation du programme. De faon semblable, certains CSSS nauraient pas voulu simpliquer.

    La rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux

    Un second obstacle concerne la rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux, celle-ci serait la cause principale du taux lev de roulement de personnel (troisime obstacle). Il est noter quau Qubec, au moment de conduire lvaluation dimplantation, une rorganisation du rseau de la sant et des services sociaux tait en cours. Ces changements ont eu des rpercussions sur le plan de lorganisation des services offerts en dpendance et particulirement en ce qui concerne la

  • 98 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    premire ligne. Aussi, le dpart de nombreux dirigeants aurait nui de diffrentes faons au leadership dans la prise en charge du programme. Les participants ont mentionn que cela pouvait occasionner une confusion quant aux rles et responsabilits de chacun, causer des retards dans la prise de dcisions importantes et ncessiter de la part des nouveaux dirigeants un temps darrt pour sadapter et sapproprier le programme. Lisolement des intervenants dcoulerait galement de ce roulement de personnel qui conduit une perte de soutien et de liens.

    Le roulement de personnel

    Selon les participants, le roulement de personnel serait ga-lement la source de nombreux autres obstacles. Par exemple, la baisse de motivation et du niveau dengagement de certains intervenants ainsi que les difficults au sujet de la communication et de la circulation de linformation seraient attribuables aux changements constants. Dailleurs, le temps investi pour sajuster aux nombreux changements empite sur le temps consacr la diffusion du programme. La rorganisation du rseau ainsi que le roulement de personnel influencent galement le manque dac-cessibilit la formation dcoulant de lobligation de former les nouveaux intervenants. Les gestionnaires ont par ailleurs diminu le temps investi dans le programme en raison des problmes encourus par la rorganisation et les postes pourvoir.

    Selon les participants, ces obstacles initiaux semblent avoir des rpercussions sur diffrents obstacles intermdiaires.

    Obstacles intermdiaires

    Le manque de leadership

    Les participants ltude notent que le manque de leader-ship dans la prise en charge du programme peut tre mis en lien avec les priorits et exigences gouvernementales. En fait, mme si le ministre de la Sant et des Services sociaux a dcid

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    dimplanter le programme lchelle nationale, limportance qui lui est accorde dpend des dirigeants, de leur intrt ou des priorits au sein de leurs tablissements.

    Ce manque de leadership a galement conduit lisolement et au dsinvestissement des intervenants qui se retrouvent parfois sans soutien et vivent des difficults quant la com-munication et la circulation de linformation. Cet aspect a aussi engendr des difficults daccs au matriel promotionnel. Le manque de temps consacr au programme par les intervenants peut galement dcouler du manque de leadership au sein de lorganisation, celui-ci ayant, en ce sens, un impact sur les priorits tablies dans leurs tches. Lisolement des intervenants est une des causes de leur dsinvestissement. Cet tat de fait a aussi comme consquence doccasionner des difficults quant la communication et la circulation de linformation. Le dsinves-tissement des intervenants est aussi vu comme une consquence de lobstacle priorits et exigences gouvernementales , plus spcifiquement en lien avec la pression de rentabilisation impo-se aux intervenants des CSSS.

    Paralllement, dautres obstacles, dont le contexte rgional et la rorganisation des services en dpendance, exercent une influence sur certains obstacles intermdiaires ou finaux de la chane. Ainsi, certains intervenants font un lien entre la taille des populations rurales et limpopularit de la formule groupe tant donn les risques plus levs encourus par les participants dtre connus et, par la suite, stigmatiss dans leur communaut. Les difficults associes la rorganisation des services en dpendance auraient eu un effet sur le manque de temps et de leadership tant des intervenants que des suprieurs.

    Obstacles finaux

    lextrmit de la chane, on retrouve les obstacles lacunes au niveau de la promotion et de la publicit , mconnaissance

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    Numro non thmatique

    du programme et faible taux dachalandage , lesquels sont gnralement considrs comme des consquences issues dautres obstacles.

    Les participants de ltude soulignent que les lacunes sur le plan de la publicit et de la promotion, principalement le manque dactivits promotionnelles, sont causes en grande partie par le manque de ressources financires ainsi que le manque de temps des intervenants et les problmes de gestion du mandat Alcochoix+.

    Les retards dans les prises de dcision (manque de leader-ship tous les paliers) ainsi que les dlais dans la rception du matriel promotionnel seraient dautres sources dexplication. En effet, en attente de ce matriel, plusieurs rgions nont investi aucun budget dans la publicit rgionale et nont fait aucune activit promotionnelle.

    Ces difficults avec la publicit et la promotion du pro gramme auraient pour consquence que lexistence du program me et de son approche est mconnue. En retour, le manque de promotion et la mconnaissance du programme, tant de la part des usagers que des intervenants, expliqueraient le faible taux dachalandage.

    Discussion

    Les rsultats dmontrent que, de faon gnrale, la clientle rejointe est celle vise par le programme. De plus, la majo-rit des intervenants croit en lobjectif du boire contrl et est satisfaite quant au contenu de la formation. Lintgrit du programme semble globalement respecte. Les participants ltude mettent toutefois des rserves relatives aux aspects organisationnels. ce sujet, ils ont gnralement soulign une bonne collaboration entre les deux lignes de services et ont identifi dix-neuf obstacles limplantation dAlcochoix, en plus de commenter leurs interrelations.

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    Fidlit

    Profil de la clientle

    En gnral, la clientle admise au programme Alcochoix+ correspond aux critres dadmissibilit. Ainsi, une clientle de premire ligne est rejointe. Il est intressant de noter que le programme rejoint autant dhommes que de femmes, ce qui peut tre considr comme un avantage. En effet, les hommes reprsentent usuellement prs du deux tiers de la clientle des programmes de radaptation destins aux personnes aux pri-ses avec une dpendance (Tremblay et coll., 2004). Toutefois, des personnes non admissibles sont parfois acceptes dans le programme : des personnes dont la consommation suggre une orientation en premire ligne, mais qui prsentent une contre-indication leur intgration au programme Alcochoix+, et des personnes dont le profil les destine tre orientes en deuxime ligne, mais qui refusent dy tre orientes. Le fait dinsister lors de la formation des intervenants sur les critres dadmissibilit et les solutions alternatives pour les clients non admissibles devrait pouvoir clarifier cette situation. Comme le mentionnent Fixsen et ses collaborateurs (2005), la formation est un moment de rencontre privilgier pour la transmission de linformation aux intervenants. Les cas dadmission de clients qui devraient faire lobjet dune orientation en deuxime ligne soulvent la question de lefficacit du programme Alcochoix+ pour ce type de clientle. Une ventuelle tude dimpact permettrait de rpondre cette interrogation.

    Attitudes des intervenants

    La majorit des intervenants adoptent une attitude positive envers le programme : ils croient en lobjectif de boire contrl, ils sont enthousiastes envers le programme, et leur rle dinter-venant est pour eux une source de satisfaction professionnelle.

  • 102 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    Ces rsultats sont intressants puisque, comme le mentionne Wejnert (2002), le systme de croyances jouerait un rle important dans ladoption dune innovation. Une congruence entre linnovation et les valeurs, les normes, le langage ou les idologies dune organisation ou dun individu favoriserait ainsi son adoption.

    Intgrit

    La plupart des intervenants Alcochoix+ se conforment au contenu du manuel. En effet, les rsultats indiquent quils prsentent lensemble des lments recommands. Les seules modifications apportes concernent des ajouts de matriel qui respectent lesprit du programme. Les intervenants semblent donc, dans lensemble, avoir bien compris lapproche sous-jacente au programme et limportance de chacun des lments qui le composent. Comme le mentionnent Fixsen et ses collabo-rateurs (2005), certaines composantes centrales dun programme doivent tre maintenues afin dassurer son efficacit. Selon eux, une fois lapproche bien comprise et accepte, lapplication du programme peut toutefois tre plus flexible. Ladaptabilit de linnovation serait un lment influent de son implantation (Barry et coll., 2005 ; Greenhalgh et coll., 2004).

    Aspects organisationnels

    Arrimage des services

    Une bonne collaboration entre la premire et la deuxime ligne est observe pour la majorit des rgions. La plupart des intervenants qui ont rorient au moins un usager vers le CRD de leur rgion sont satisfaits de la procdure. Quelques rgions ont par contre vcu plus de difficults. Les intervenants de ces rgions ont exprim certains irritants en lien avec le processus dorientation des usagers. Ces rsultats soulignent limportance

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 103

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    de favoriser la collaboration et des contacts troits entre les organisations et les acteurs impliqus dans limplantation dune innovation afin de favoriser la russite de son implantation (DAmour et coll., 2007 ; Deschesnes et coll., 2008 ; Doray et Chaumette, 2001 ; Houle et coll., 2006 ; Landry et coll., 2007). La prise dententes entre les premire et deuxime lignes asso-cies la cration dun corridor de services, la mise sur pied dune table de concertation rgionale permettant de personna-liser les liens entre les deux organisations et lutilisation de la formation pour informer les intervenants des mandats propres chaque ligne de services sont perues comme des solutions ces problmes.

    Obstacles surmonts ou surmonter ainsi que leurs interrelations

    Fixsen et ses collaborateurs (2005) mentionnent que lim-plantation dun programme implique un ensemble de dtermi-nants et de facteurs qui sinterinfluencent de faon dynamique et qui ont un impact sur la mise en place du programme. Lanalyse des donnes de la prsente tude a permis dobserver ces interrelations complexes entre les diffrents obstacles limplantation du programme Alcochoix+. Ainsi, le manque de ressources financires et le roulement de personnel tous les paliers entraneraient plusieurs autres difficults. Ces obstacles ont galement t observs dans dautres tudes (Fixsen et coll. 2005, Fleuren et coll., 2004) et pourraient compter parmi les facteurs les plus dterminants de limplantation dune innova-tion dans le domaine de la sant et des services sociaux.

    Par ailleurs, lorganisation des donnes de cette tude en fonction des trois types de dterminants du processus dinnova-tion cits dans la littrature (dterminants relatifs linnovation et ceux qui ladoptent, dterminants relatifs lorganisation ou aux systmes internes et dterminants relatifs lenvironnement ou au contexte externe) en facilite la comprhension.

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    Numro non thmatique

    Il apparat donc que la plupart des dterminants relatifs linnovation et de ceux qui ladoptent ont facilit limplantation dAlcochoix+ : simplicit, compatibilit avec les valeurs, nor-mes et procdures organisationnelles, adaptabilit, observabilit des rsultats, etc. (Berwick, 2003 ; Deschesnes et coll., 2008 ; Fleuren et coll., 2004 ; Landry et coll., 2007 ; Rogers, 2003 ; Wejnert, 2002). Par exemple, les intervenants mentionnent que le programme est bien dfini et facile promouvoir (docu-ments utiliss concrets et attrayants) et que lobservation de succs thrapeutiques augmente leur enthousiasme envers le programme. De plus, il permet une certaine flexibilit dans son application.

    Ensuite, il apparat que les obstacles limplantation se retrouvent principalement dans la catgorie des dterminants relatifs lorganisation ou aux systmes internes (canaux de communications, leadership et engagement, roulement de personnel, manque de ressources financires, soutien, etc.). Finalement, certains dterminants relatifs lenvironnement ou au contexte externe auraient galement nui limplanta-tion dAlcochoix+, notamment les transformations au sein du ministre de la Sant et des Services sociaux.

    Ainsi, les attributs du programme et de ceux qui ladoptent constituent les points forts de limplantation du programme, tan-dis que les facteurs organisationnels sont plus problmatiques. Lors des groupes de prsentation des rsultats, les participants ont conclu dans le mme sens en soulignant que les nombreux obstacles limplantation sont surtout dordre structurel et ne sont pas lis au programme lui-mme. Ils considrent quAlco-choix+ est un bon programme puisquil est toujours appliqu malgr les nombreuses difficults rencontres. Par ailleurs, des lments facilitateurs et des pistes de solution limplantation du programme Alcochoix+ ont galement t identifis par les parti-cipants. Ces facteurs reprsentent les effets miroirs des obstacles. Autrement dit, labsence ou le manque dun lment bnfique

  • Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010 105

    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    limplantation est gnralement considr comme un obstacle et la prsence du mme lment est nomme comme un lment facilitateur ou une piste de solution (Fixsen et coll., 2005).

    Limplantation du programme Alcochoix+ semble avoir t facilite dans les rgions o une prise en charge du pro-gramme fut assume. Les analyses font galement ressortir des lments facilitateurs qui nont t mis en place que dans quelques rgions, notamment les tables rgionales, la prsence dun coordonnateur rgional, lintgration htive du programme Alcochoix+ au programme dpendance, limplantation ou la formation simultane dans tous les CSSS de la rgion ainsi que la cration dun poste avec un temps dfini allou au programme. Ces lments proviennent surtout des rgions pilotes et semblent avoir port fruit. Il est toutefois difficile de dire si les taux dachalandage plus levs observs dans ces rgions pilotes sont causs par limplantation de ces lments structuraux ou si les plus hauts taux dachalandage ont pouss ces rgions mettre en place ces lments de structure pour rpondre la demande. Le protocole actuel ne permettait pas dvaluer la causalit. tout le moins, ces lments structuraux reprsentent des moyens daction potentiellement intressants afin de faciliter limplantation du programme Alcochoix+ dans les autres rgions ou encore pour amliorer le fonctionnement du programme lorsque les taux dachalandage augmentent. Dailleurs, les facteurs dune implantation de programme russie dans le domaine de la sant et des services sociaux sapparentent ceux nomms prcdemment, soit laccessibilit aux ressources en termes de temps, le soutien du milieu, un leadership fort qui assure la coordination, une collaboration et des contacts troits ou des rencontres frquentes entre les organisations et les acteurs impliqus (Berwick, 2003 Daeppen et Gaume, 2005 ; Doray et Chaumette, 2001 ; Houle et coll., 2006 ; Landry et coll., 2007).

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    Numro non thmatique

    Limites de ltude

    Les groupes de discussion ont fait ressortir limportance du rle jou par les gestionnaires des CSSS dans limplantation du programme. Le fait de ne pas avoir prvu, dans la mthodologie, de recueillir lopinion de ces acteurs constitue donc un maillon plus faible de ltude. Cependant, les gestionnaires de tous les CSSS participants ont t invits assister aux groupes de prsentation des rsultats dans le but dobtenir leur point de vue sur les rsultats de lvaluation dimplantation dAlcochoix+, mais seulement quatre gestionnaires sur les 18 invits se sont prsents lun de ces groupes.

    Ensuite, au moment danalyser les rsultats quantitatifs, les units de signification et les catgories conceptuelles iden-tifies nont pas t contre-codes par un deuxime valuateur. Cependant, ces units et catgories ont t dfinies et valides par deux valuateurs indpendants, et le chercheur responsable de superviser ce processus a galement mis son point de vue sur les analyses afin daugmenter la validit des conclusions qui en ont t tires.

    Une autre limite concerne le risque dinfluence des rpon-ses des participants par la dsirabilit sociale, notamment sur les chelles de satisfaction et daccord avec le programme. Il aurait t avantageux de consulter les usagers du programme et les gestionnaires afin de crer une triangulation des sources dinformation ce sujet.

    Conclusions et recommandations

    La prsente valuation a permis de confirmer que le programme offert correspond au contenu du programme tel que conu et a rvl que les dterminants limplantation interagissent de faon complexe. Certains aspects concernant

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

    la fidlit limplantation peuvent tre clairement identifis et des solutions prcises peuvent leur tre apportes. Toutefois, certains aspects dynamiques sont relis des composantes du systme et sinterinfluencent. Lidentification de ces lments permet de trouver des pistes de solutions pour amliorer le pro-cessus. Certaines solutions apparaissent de faon plus vidente : des mesures de publicit et de promotion du programme plus frquentes, des ressources financires rcurrentes et exclusives ainsi que des efforts investis dans le maintien du personnel.

    Des recommandations ont t mises la suite de lvalua-tion dimplantation du programme Alcochoix+. Parmi celles-ci, on retrouve limportance dinsister et de clarifier les critres dadmission de la clientle lors des formations des intervenants. De plus, il faudrait prioriser lutilisation de la publicit et de la promotion ainsi que le processus dorientation en provenance dautres services du rseau pour assurer le recrutement dune clientle large et diversifie. Ensuite, les formateurs devraient sassurer que les intervenants forms adhrent la philosophie du programme Alcochoix+. Ces formateurs devraient dailleurs tre plus nombreux et faciliter laccs la formation partout au Qubec. Aussi, la cration dun corridor de services entre les premire et deuxime lignes permettrait de clarifier le processus dorientation de la clientle ainsi que de spcifier et de clarifier le rle et les responsabilits de chaque institution. Finalement, les facteurs identifis par les participants comme tant les obstacles les plus importants limplantation devraient faire lobjet de modifications.

    La prochaine question investiguer a trait lefficacit du programme sur la rduction de la consommation dalcool plus long terme, soit une tude dimpact. Par ailleurs, la prsente tude a permis didentifier des variables intgrer ou contrler lors de ltude dimpact. Ainsi, en plus de mesurer lefficacit du programme, cette tude pourrait aussi valider les critres dadmissibilit au programme pour savoir sils sont

  • 108 Drogues, sant et socit, vol. 9 no 2, dcembre 2010

    Numro non thmatique

    en mesure de prdire quels usagers atteignent leurs objectifs de consommation, rduisent leur consommation dalcool sans ncessairement atteindre leurs objectifs ou ne semblent retirer aucun bnfice du programme. En rsum, ltude dimpact pourrait comparer lefficacit en fonction des types de clientles (admissibilit, gravit et patron de consommation), des formules suivies (autonome, dirige ou groupe) et des rgions (urbaines versus rurales).

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    valuation dimplantation du programme Alcochoix+

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