Radiografía de ingreso

Albert Figueras Castilla

R1- Medicina Intensiva

Medicina Interna - Infecciosas

HUSE 2014-2015

Historia clínica

• Motivo de consulta:

Varón de 46 años: pérdida de peso 30kg/1 año, dolor

ESD, debilidad en hemicuerpo derecho y mareos.

• Antecedentes personales:

Ingreso penitenciario en 2014. IABVD. Tabaquismo 30

paquetes/año

• Antecedentes patológicos:

DM (sin tratamiento)

• Tratamiento habitual

Ninguno

Enfermedad actual

Pérdida de peso en prisión 30kg

Clínica neurológica

ECVA protuberancial.

Inicio antiagregación.

Rx de ingreso

Exploración física

Caquéctico

Eupneico, MVC

TCR’s sin soplos

Sin hallazgos

Sin hallazgos

Debilidad muscular hemicuerpo derecho, mareos, dolor ESD

Reinterrogando al paciente:- PPD al ingreso penitenciario -, positivándose durante su estancia

Pruebas complementarias

- Analítica general:

Hemograma: Leucocitos 5.950/mL, Hb 11.20 g/dL, Hto 36.50%, PLQ 336.000/L.

BQ: Glucosa 185 mg/dL, Creatinina 0.64 mg/dL, Urea 25 mg/dL, Sodio 136 mEq/L, potasio 4,22 mEq/L.

- Broncoscopia con BAL

- Tinción BAAR >10 BAAR/campo

¿Actitud a seguir?

Inicialmente: Alta para aislamiento domiciliario y tratamiento antituberculostático empírico a

la espera de los resultados del cultivo.

Día + 15 Resultados del antibiograma del cultivo de la muestra del BAL: MTBC MDR-TB

Reingreso para tto; Isoniacida, Pirazinamida, Levofloxacino, Capreomicina, Cicloserina, Linezolid

Fármaco Sensibilidad

Isoniacida Resistente

Rifampicina Resistente

Etambutol Resistente

Etionamida Resistente

Informe del Centro Nacional Microbiologia:

Mycobacterium Bovis XDR

Paciente: Tos y expectoración

Se decide Aislamiento respiratorio

Mycobacterium Bovis XDR-TB

Fármaco Sensibilidad

Isoniacida Resistente

Rifampicina Resistente

Etambutol Resistente

Etionamida Resistente

Pirazinamida Resistente

Ofloxacino Resistente

Linezolid Sensible

Amikacina Resistente

Kanamicina Resistente

Estreptomicina Resistente

Capreomicina Resistente

Cicloserina Sensible

P.A.S Resistente

Mycobacterium1

• > 100 especies

• Bacilos aerobios inmóviles

• 1/3 de la población mundial infectada

• Pared celular rica en lípidos (60%):– Antigenicidad

– Acidoresistencia

– Crecimiento lento (división celular 12 a 24h)

– Resistencia a antibacterianos frecuentes

• Incubación/crecimiento:– Rápido - 3 días (M. fortuitum, M. cheloneae, M.

abscessus)

– Lento - 3 a 8 semanas (M. tuberculosis, M. avium-intracellulare, M. kansasii, M.bovis)

1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland, 2008, Elsiver: pag. 306-308.

Mycobacterium diagnósticoPruebas de laboratorio de las enfermedades por micobacterias1

Detección:

Evaluación de la inmunidad celular

Prueba cutánea de la tuberculina

Cuantificación del interferón-ƴ

Microscopia (detección en un 33-50% de los positivos en el cultivo):

Tinción acidorresistente con carbolfucsina (Ziehl-Neelsen) o fluorocromo

(auramina-rodamina)

Cultivo:

Medios de agar sólido o con huevo (Löwenstein-Jensen, Middle-brook)

Medios de caldo

Identificación:

Propiedades morfológicas o bioquímicas

Reacciones bioquímicas (producción de niacina y nitrato)

Análisis de los lípidos de la pared celular

Sondas de ácidos nucleicos (Reacción cadena Polimerasa/Ligasa, RNA

ribosómico 16S)

Secuenciación de los ácidos nucleicos

1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland, 2008, Elsiver: pag. 306-308.

Mycobacterium bovis

MTBC (Micobacterium tuberculosis complex)

M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.microti.

MYCOBACTERIUM BOVISEnfermedad tuberculosa en ganado, ciervos y otros animales.

TRANSMISIÓN• Animales – humanos: ingestión de productos o

inhalación de partículas aereotransportadas

• Humano – humano: Raro, via aereotransportada(hacinamiento, asilos, prisión, contacto estrecho)

Mycobacterium bovisEPIDEMIOLOGIA2

Mundial < 1,4% de los casos de TB pulmonar

(África 2,8%, incidencia 7 casos/100,000 hab)

España: 0,95% casos de TB3

Aislamientos de MTBC resistentes a PZA:

- 68% M.bovis

2. Müller B, Dürr S, Alonso S, et al. Zoonotic Mycobacterium bovis-induced tuberculosis in humans. Emerg Infect Dis 2013;

19:899.

3. Esteban J, Robles P, Soledad Jiménez, et al. Pleuropulmonary infectiones among tuberculosis by Mycobacterium bovis:

a re-emerging disease. Clin Microbiol Infect 2005; 11:840.

Mycobacterium bovis

Tinición de Ziehl-Neelsen.

Crecimiento de colonias de M.bovis en

medio sólido en tubo.

Mycobacterium bovisFACTORES DE RIESGO

Consumo de productos no pasteurizados

Contacto estrecho con ganado

Considerar en:

Enfermedad extrapulmonar (vía digestiva)

Inmunosupresión

Monoresistencia a PZA

Niños <15 años

Mycobacterium bovisMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clínica y radiología indistinguible a TB por

M.tuberculosis.

- Manifestaciones primarias y formas de reactivación

(pulmonares, extrapulmonares o diseminadas).

- Mayor clínica extrapulmonar:

Digestivo, linfáticos, espacio pleural, articulaciones,

ojo y SNC.

Mycobacterium bovisDIAGNÓSTICO

Aproximación inicial igual que TB

(M.tuberculosis), sospechar M.bovis en:

- Factores de riesgo

- Fallo del tto inicial

Identificación de M.bovis

- Pruebas bioquímicas (test niacina, sensibilidad

a la catalasa, reducción de nitrato).

- Susceptibilidad al TCH (thiopene-2-carboxilyc

acid hidrazide, análogo isoniacida)

Mycobacterium MDR y XDR

XDR TB - Tuberculosis extremadamente resistente

Resistencia a

Isoniazida y Rifampicina

Todas las fluoroquinolonas

Al menos a uno de los tres inyectables:

Amikacina

KanamicinaCapreomicina

MDR TB - Tuberculosis Multiresistente

Resistencia a

Isoniazida

Rifampicina

TB MDR

Porcentaje de nuevos casos de MDR-TB.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

TB MDR

Proporción de MDR entre los casos previamente tratados de TB.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

TB XRD

Número de pacientes con XDR-TB confirmada por laboratorio que inició

tratamiento en 2013.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Casos TBC

Tuberculosis HSD/HUSE 2004-201410

N total = 545 casos (2014: 33 casos)

10. Informe TBC HSD/HUSE. Dr. Campins. Departament de Malalties Infeccioses. HUSE, 2015.

Resistencias globales 2004-2013

(n=355 Cultivos +)

- TBC Multisensible: 328 (87%).

- TBC Monoresistente

Isoniacida 24 (6,3%)

Pirazinamida 8 (2,1%)

- TBC Multiresistente

MDR/XDR 11 (2,9%)

Otros 5 (1,3%)

Tuberculosis HSD/HUSE

10. Informe TBC HSD/HUSE. Dr. Campins. Departament de Malalties Infeccioses. HUSE, 2015.

Evolución temporal R

0

10

20

30

40

50

60

70

NR

Altres

H+SM

Z

MDR

H

Sensible

Mycobacterium bovis

TRATAMIENTO (Grado 1B)

Tratamiento en contactos sin enfermedad: Isoniacida

Casos de M. bovis (MDR o XDR)- Tto en base a la susceptibilidad del antibiograma

- Consulta a expertos

En general se usan pautas similares a los casos de TB-MDR y TB XDR por M.tuberculosis.

2 meses Isoniacida

Rifampicina

Etambutol (diario)

7 meses Isoniacida

Rifampicina

(Si afectación meníngea duración tto 12 meses)

Grupos de fármacos antituberculosos6

Grupo I: Primera línea de tratamiento

Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida.

Grupo II: Fluoroquinolonas (utilizar sólo una, comparten dianas genéticas)

Ofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino.

Grupo III: Inyectables (utilizar sólo una, comparten dianas genéticas)

Estreptomicina, Capreomicina, Kanamicina, Amikacina.

Grupo IV: Menos efectivos (utilizar todos los fármacos posibles si es necesario)

Etionamida/Protionamida, Cicloserina/Terizidona, P-ácido aminosalicílco.

Grupo V: Menos efectivos, datos clínicos escasos (utilizar todos los necesarios si existen menos de cuatro de los otros grupos)

Clofacimina, Amoxicilina-clavulánico, Linezolid, Imipenem, Claritromicina, Isoniacida (dosis elevadas), Tiocetazona.

Generalidades del tto MDR/XDR-TB

6.Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Gran Canaria, España. LancetInfect Dis 2010;10: 621-29

Generalidades del tto MDR/XDR-TB• Combinación de al menos 4 fármacos activos

• Aislamiento respiratorio

• Duración:

- Fase intensiva (cuando se usa un medicamento inyectable) al menos 6 meses (o 4 meses después de la negativización del cultivo)

- Fase de continuación (sin la droga inyectable) hasta 18 meses después de la negativización del cultivo

Generalidades del tto MDR/XDR-TB

• Cirugía considerar en:

- <4 fármacos de segunda línea disponibles

- Lesiones localizadas

- Reserva respiratoria suficiente

• Tratamiento de la XDR-TB:

- Más difícil, necesidad de consulta a

expertos nacionales

- Uso de fármacos del grupo V y cirugía

Mycobacterium bovisPRONÓSTICO

- EEUU (2010)7: 86 pacientes TB por M.bovis sensible.

Fallecimiento un 10%.

- EEUU (2003)8:

3291 pacientes con TB (265 TB por M.bovis sensible).

RR muerte de 2,55 durante la fase de tto.

- España (1997)9

7.Park D, Qin H, Jain S, et al. Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in patients coinfected with human

immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2010; 51:1343

8. Lobue PA, Mosser KS. Treatment of Mycobacterium bovis infected tuberculosis patients: San Diego Country, California,

United States, 1994-2003. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9:333

9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people

with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 173

Estudio de casos-controles (Hospital Ramón y Cajal,

entre diciembre 1993 – febrero 1995)

Incluyeron:

- 33 controles, VIH y M.tuberculosis sensible

- 19 casos, VIH y M.bovis MDR-TB

Todos los casos murieron de tuberculosis

(supervivencia media de 44 días)

9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people

with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 173

Caso clínico• Tratamiento administrado:

Grupo Fármaco Vía

V Isoniazida-piridoxina 900mg/24h vo

II Moxifloxacino 400mg/24h vo

IV Cicloserina 500mg/24h vo

IV PASER 4g/8h vo

V Linezolid 300mg/24h (disminución de dosis por anemización) ev

V Amoxicilina-clavulánico 500mg/8h ev

V Clofazimina 100mg/24h vo

V Meropenem 2g/8h ev

FECHA Tinción BAAR Cultivo

27/07 BAL Positivo Positivo

03/10 Esputo Positivo (escasos BAAR) Positivo

04/10 Esputo Positivo (moderados

BAAR)Positivo

05/10 Esputo Positivo (moderados

BAAR)Positivo

08/11 Esputo Positivo (escasos BAAR) Negativo

09/11 Esputo Negativo Negativo

09/12 Esputo Negativo Pendiente

10/12 Esputo Positivo (escasos BAAR) Pendiente

10/12 Esputo Negativo Pendiente

Caso clínico

Conclusiones

• Los casos de MDR/XDR-TB representan un reto terapéutico

• M.bovis causa poco habitual de TB con un peor pronóstico a corto plazo

• Pacientes requieren aislamientos de larga duración y medidas estrictas de vigilancia

• Falta de consenso el la elección de fármacos y pauta/dosificación de los mismos

• Estudios publicados de XDR-TB son escasos

• Gran inversión de recursos

Bibliografía1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland,

2008, Elsiver: pag. 306-308.

2. Müller B, Dürr S, Alonso S, et al. Zoonotic Mycobacterium bovis-induced tuberculosis in humans. Emerg Infect Dis 2013; 19:899.

3. Esteban J, Robles P, Soledad Jiménez, et al. Pleuropulmonary infectionesamong tuberculosis by Mycobacterium bovis: a re-emerging disease. ClinMicrobiol Infect 2005; 11:840.

4. Gerbending. J, Fleming, D, et al. Morbidity and Mortality Weekly Report. Treatment of tuberculosis. June 20, 2003. Vol. 52.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.6. Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-

resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Gran Canaria, España. Lancet Infect Dis 2010;10: 621-29.

7. Park D, Qin H, Jain S, et al. Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in patients coinfected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2010; 51:1343.

8. Lobue PA, Mosser KS. Treatment of Mycobacterium bovis infected tuberculosis patients: San Diego Country, California, United States, 1994-2003. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9:333.

9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 173

Gracis!