Akut volumen és elektrolit zavarok

Dr. Tislér András

SE I.sz. Belgyógyászati Klinika

2012. Október

Áttekintés

• Hypovolaemia• Na+

– Hyponatraemia

– Hypernatraemia

• K+

– Hypokalaemia

– Hyperkalaemia

• Ca++

– Hypercalcaemia

A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás

• A szervezet 55-60% víz (70 kg – 40l)

• 2/3 (~30l) intracelluláris folyadék (ICF), 1/3 (10l)

extracelluláris folyadék (ECF)

• Oldott anyag koncentráció= ozmolaritás – ECF=ICF

• „Effektív” ozmólok

– ECF alapvetően Na (Cl, HCO3)

– ICF alapvetően K (foszfátok – ATP, creat-phosphate,

phospholipid)

• „Ineffektív ozmólok” (membrán átjárható) – urea,

glucose (diabetesben nem)

A folyadék (szabad víz) egyensúly

• Szérum ozmolaritás: 275-290 mosm/kg

– Számolt ozmolaritás (Na*2+urea+gluc)

– Mért-számolt ozmolaritás: ozmoláris rés ( ha >10-15

akkor a szérumban van valamilyen „nem mért

molekula” pl. ethanol, ethylen glycol

• Obligát ozmól termelődés – főleg Na, K, urea : 5-600

mosm/die – ami a legkoncentráltabb vizelet (1200

mosm/l) esetén is 4-500 ml vizeletet (így vízfelvételt)

tesz szükségessé. Ennél kevesebb vizeletürítés

esetén retenció következik be.

A folyadék (szabad víz) egyensúly

• vízvelvétel: irányítója a szomjúság az ozmoreceptorokon keresztül (ozmolaritás, ATII, ADH)

• Szabad víz visszatartás– ADH – V2 receptoron keresztül a corticalis

gyűjtőcsatornákban, aquaporin2 csatornákon keresztül– Ingere a

• Hyperozmolaritás• Hypovolaemia !!• Fájdalom, hányinger, stressz

• A vízvisszatartás feltétele • Megfelelő GFR• Aktív transzport a Henle-kacsban• ADH hatás

A Na - egyensúly

Bevitel/ürítés

100-250 mmol/d

Áttekintés

• Hypovolaemia• Na+

– Hyponatraemia

– Hypernatraemia

• K+

– Hypokalaemia

– Hyperkalaemia

• Ca++

– Hypercalcaemia

A hypovolaemia okai

• ECF volumen csökkent– Bevitel ↓– Extrarenalis Na (és víz)-vesztés

• GI (hányás, NG-szonda, fistula, hasmenés)• Bőr/légutak (persp insensibilis, égési sérülés)• Vérzés

– Renalis Na (és víz)-vesztés• Diuretikum (ozmotikus, nem-ozmotikus)• krónikus veseelégtelenség• Hypoaldosteronismus

– Renalis víz-vesztés• Diabetes insipidus (DI)

• ECF normál vagy megnőtt – de „effektív” volumen csökkent (pl intravazálisan)– Perctérfogat ↓ (szívelégtelenség)– Redistribúció (cirrhosis, nephrosis)– Vénás „tárolás” (sepsis)

Hypovolaemia

• Panaszok/tünetek– Alapbetegség tünetei– Szomjúság, gyengeség, szédülés, zavartság– ↓RR, ↑P, orthostat hypotonia, ↓ nyaki vénák, – Turgor ↓, ny.h. szárazság

Hypovolaemia

• Diagnózis– Anamnézis+fiz vizsgálat alapvető– Labor

• Kreat ↑, BUN ↑ ↑, Na ↑↓→, K↑↓→, alkalosis/acidosis– Vizelet

• Extrarenalis vesztés (nincs vesebetegség vagy diuretikum):Na <20mmol/l, ozmolaritás >450, fajsúly >1.015

• Renalis vesztés: Na >30 mmol/l• Terápia

– euvolaemia helyreállítása és a vesztés folyamatos pótlása• Isodex 5% gluc 278 mosm/l• NaCl 0,9% 308

mosm/l• Ringer Na, K, Ca, Cl 324 mosm/l• Ringer laktát Na, K, Ca, Cl. lactat 277 mosm/l• Rindex5 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 426 mosm/l• Rindex10 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 703 mosm/l

Áttekintés

• Hypovolaemia• Na+

– Hyponatraemia

– Hypernatraemia

• K+

– Hypokalaemia

– Hyperkalaemia

• Ca++

– Hypercalcaemia

Hyponatraemia (<130-135mmol/L) okok

• Psudohyponatraemia– Norm osmolaritás

• Hyperlipidaemia, hyperproteinaemia, – Hyperosmolaritás

• Mannitol, hyperglycaemia (diabetesben)

• Hypoozmoláris hyponatraemia– Hypovolaemiás (Primer Na vesztés- sec víz visszaszívás)

• Bőrön keresztül• GI traktuson (hányás hasmenés, fistula)• Vesén keresztül (diuretikumok, hypoaldosteronismus, akut

veseelégtelenség polyuriás fázisa)– Euvolaemiás (primer víz visszaszívás – sec Na vesztés)

• Primer polydipsia • SIADH• ADH egyéb okból nő (pl.hányinger, fájdalom)• Hypothyreosis

– Hypervolaemiás (csökkent „effektív” kerinő volumen)• Nephrosis sy, cirrhosis, szívelégtelenség

SIADH okok

• Neuropsychiatriai– Meningitis, trauma, stroke, granuloma

• Pulmonalis– carcinoma, pneumonia, tbc

• Gyógyszerek (amelyek az ADH hatását fokozzák)– Morphine, tric antidepresszáns, vincristin, cyclophosphamid,

aspirin, indomethacin,SSRI

• Fájdalom, hányinger

Hyponatraemia

• Panaszok/tünetek– ECF→ICF vízáramlás: intracellularis oedema– Súlyosság a kialakulás sebességétől és abszolút

értékétől függ– Elsősorban CNS tünetek: hányinger, gyengeség,

meglassultság, lethargia, coma

• Diagnózis– Szérum/vizelet ozmolaritás– Volumen status– Vizelet Na koncentráció

Hyponatraemia

Hyponatraemia - terápia

• Tünetmentes, enye hyponatremia kezelendő?• Súlyos ill tüneteket okozó hyponatremia:

– 1-2 mmol/l/h Na konc emelés, de nem több mint 15 mmol/l/die

– Ha gyorsabb a korrekció: ozmotikus demyelinizáció/pontin myelinolysis

• Hypovolaemiás hyponatremia– Normovolaemia helyreállítása izotóniás NaCl oldattal

– Na pótlás az izoozmózis helyreállítására

• Euvolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, Na pótlás, ADH antagonista

• Hypervolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, víz>Na ürítés (FSD+só pótlás)

Hyponatraemia - terápia

• Na pótlás kiszámítása (mmol-ban):

– A becsült aktuális volumenhiány literben x 140 • izoozmoláris pótlás

– A folyamatos vesztés/ürítés literben x140• izoozmoláris pótlása

– Aktuális Na hiány: (140-aktuális Na koncentráció) x 0.6xTS

– 1L Salsol : 150mmol Na (1L szabad vízben)

– 1 amp 10 % NaCl: ~15mmol Na (10 ml szabad vízben)

– Vasopressin receptor antagonisták (conivaptan, tolvaptan)

Hypernatraemia - okok

• ECF→ICF szabad víz áramlás („shift” )• Primer Na bevitel (ritka)• Primer víz vesztés/vízfelvétel képtelensége

– Hypodipsia, csecsemő, idős, zavart beteg

– Extrarenalis vesztés• Persp insensibilis, égés• GI traktus (hasmenés, ozmotikus hashajtók)

– Renalis vízvesztés• Ozmotikus diurezis (urea, glucose, mannitol)• Diabetes insipidus

– Centrális– nephrogen

Hypernatraemia

• Panaszok/tünetek– A tünetek súlyossága a kialakulás sebességétől és

mértékétől függ

– ICF→ECF folyadék shift: ICF kontrakció• SAH, intracerebralis vérzés• Neurológiai tünetek, mentális változás, zavartság

• Diagnózis– Vizelet és szérum ozmolaritás

– Vizelet mennyiség

Hypernatraemia

Hypernatraemia - terápia

• 1-2 mmol/l/h Na konc csökkentés, de nem több mint 15 mmol/l/die– Ha gyorsabb a korrekció: intracerebralis oedema

• Ha szükséges volumenpótlás• Hypernatraemia korrekciója: a szükséges szabad víz

mennyisége literben:– (sNa-140)/140 X 0,6testsúly

– Milyen infúziót adjunk? („fél normál NaCl”, 5%glukóz-izodex)

• Diabetes insipiduus– Centrális:dAVP

– Nephrogen: sómegszorítás, thiazid diuretikum, NSAID

K háztartás

• ECF: 3-5,5 mmol/l, ICF 150 mmol/l (1:38 arány)• 2 szérum K ~ 400 mmol K deficit• ECF→ICF shift

– Inzulin, beta2 agonisták, alkalosis, • ICF→ECF shift

– Sejtszétesés, hyperosmolaritás (DKA), acidosis

• Napi bevitel: 40-120 mmol

• Kiválasztás két feltétele– Tubuláris áramlás– negatív tubuláris töltés

• Mineralocorticoid hatás • Nem felszívódó anionok (keton, HCO3, toluene)

K kiválasztás

Hypokalaemia - okok

• Csökkent bevitel (ritka) (éhezés)• ECF→ICF shift

– Alkalosis

– Anabolikus állapot, TPN

– Hypokalaemiás periodikus paralízis, barium toxicitás

• K vesztés– Nem-renalis (izzadás, GI-hasmenés)

– Renalis• Nagyobb tubularis áramlás (diuretikum, ozmotikus

diuretikum, gyógyuló akut veseelégtelenség)• Mineralocortikoid túlsúly (pl. Conn szindróma)• Nem felszívódó anion (hányás, 2-tip RTA, DKA, toluene)• Amphotericin, Liddle szindóma

Hypokalaemia

• <3 mmol/l – Izomgyengeség, hypoventilláció, paralysis,

rhabdomyolysis

– EKG: lapos T-k, magas U-k, PR megnyúlás, kamrai arrhythmia, digitalis toxicitás

• Diagnózis– Pseudohypokalaemia (leukaemia)

– ICF shift – anamnézis

– Vizelet K (<15 mmol/l)

– TTKG (transtubularis K gradiens)• A corticalis gyűjtőcsatorna intraluminális vs. a szérum K

koncentráció aránya

• TTKG=KCCD/Ks= [Ku/(Osmu/osms)]/Ks

Hypokalaemia

Hypokalaemia - terápia

• Vesztés csökkentése– Ha renalis: amilorid, triamteren,spironolakton ?

• Bevitel növelése (lehetőleg p.o.)

• KCl– Kaldyum 8 mmol/tabl

– K Retard, K durules 13 mmol/tabl

– KCl injekció 1mmol/ml, 20 mmol/amp

Hyperkalaemia - okai

• Pseudohyperkalaemia – kar hosszú leszorítása, haemolysis, thrombocytosis

• ICF - ECF shift (ritka)– Beta blokkoló, acidosis, hyperozmolaritás

• Csökkent ürítés (szinte mindig)– Veseelégtelenség (GFR csökkent)

– Csökkent distalis folyadékáramlás (hypovolaemia)

– Csökkent K szekréció• Csökkent Na reabszorpció a kortikális gyűjtőcsatornában (nincs

mineralocorticoid hatás)– Addison kór, CAH, ACEI vagy ARB, K spóroló diuretikumok– pseudohypoaldosteronismus

• Fokozott Cl reabsorpció– CyA, Gordon szindróma

Hyperkalaemia

• Panaszok/tünetek– Progresszív gyengeség, hypoventilláció, kamrai ritmuszavar

– EKG:magas csúcsos T-hullámok, megnyúlt QRS, kamrai ES-fibrilláció

• Diagnózis– Anamnézis: psudohyperkalaemia, gyógyszerek, ECF shift

– ECF volumen meghatározás

– Vizelet K >80 mmol/l

– TTG <10 csökkent vagy hiányos mineralocorticoid hatás

Hyperkalaemia

Hyperkalaemia - terápia

• Ca gluconat i.v. percek alatt• 10 E gyors inzulin+25-50 g gluc i.v. 0,5-1 h• Beta 2 izgató 0,5-1 h• NaHCO3 (4,2%) 200 ml 1-2h• Diuretikum (FSD)+NaCl inf órák• Resonium gyanta (p.o., beöntés) órák• Haemodialysis órák

• Ok felderítése és kezelése

Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok

• PTH-szint növekedésse összefüggő– Primer hyperparathyreosis, MEN szindóma– Li-kezelés

• Malignitással összefüggő– Solid tumor csont-metastasis– Solid tumor humoralis anyag termelése (PTHrP)

– myeloma, lymphoma (osteoclast aktiváló faktor)

• D-vitamin hatással összefüggő– D-vitamin intoxikáció– Sarcoidosis (1-25 OH D3 vitamin képződés)

• Gyors csontátépüléssel összefüggő

– Hyperthyreosis, immobilitás, A-vitamin intoxikáció

• Thiazid kezelés• Végstádiumú veseelégtelenség kezelése során

Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok

Hypercalcaemia - terápia

• Hidrálás+NaCl+FSD órák• Bisphosphonate 1-2 nap• Calcitonin órák• Glucocorticoid napok• Dialysis órák• Phosphate (p.o. vs i.v.) napok v.s. azonnal

A tudatzavar belgyógyászati okai

• Hypoxia/hypercapnia vérgáz

• RR ↑↓ vérnyomás

• Hypo-hyperglycaemia glucose

• Na↑↓ Na

• K↑↓ K

• Ca↑↓ Ca

• Intoxicatio

• hypovolaemia

• Vesebetegség kreat, BUN

• Májbetegség ammónia, GOT, GPT

• Endocrin

– Hypo- hyperthyreosis TSH

– Hypocorticismus cortisol

• Egyéb metabolikus