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benedicto-marcano
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
PREVALENCIA: 5% - 22% POBLACIÓN GENERAL
32% 5000 NIÑOS ALÉRGICOSMarrache F. et. al. Rev. F1. Aller. Inmunol 1978, 15: 150-5
25% CONSULTAS ALÉRGICAS
10% CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS
2.5% PEDIATRÍA/MEDICINA GENERAL
Bielory L. JACI 2000, 106: 1019-32
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)
• Conjuntivitis Alérgica Intermitente/Estacional (IAC/SAC)
• Conjuntivitis Alérgica Persistente/ Perenne (PAC)
• Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
• Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
• Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
ClasificaciónClasificación
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
»PRURITO
»LAGRIMEOS, SECRECIONES
»ARDOR
»ENROJECIMIENTO
»EDEMA DE LA CONJUNTIVA
Sintomatología Sintomatología
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
EDAD DE COMIENZO-SEVERIDAD-SEXO-ANTECEDENTES DE ALERGIA
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTESESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTES
Síntomas Relación Historia Historia Antes 10 años varón/mujer Familiar Personal
de Alergia de Alergia
VKC 46% 85% 5 : 1 32% 35%
AKC 40% 55% 1 : 1 52% 92%
PAC 8% 100% 1 : 4 18.2% 72%
N/D 6%
Belfort R. Act. OPHTHAL. SCAN 2000, 78: 38-40
Diferencias distintivasDiferencias distintivas
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• Más común en niños
• Atópicos y no atópicos
• Grandes cantidades de alergeneos inoculados dentro
del ojo
• Síntomas inmediatos e intensos
• Autolimitante
Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• Componente ocular de la RAE
• Afecta 10% - 15% población general
• 25% - 50% de todos los casos de alergia acular
• Bilateral (puede ser asimétrica)
• Causas: gramíneas, hierbas, pólenes de árboles
• Síntomas: exceden a los hallazgos objetivos
• Signos: reacción papilar leve sin compromiso corneal
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• Afecta 0.03% de la población general
• Síntomas y signos similares a SAC pero menos severos
y más persistentes.
• Síntomas con variaciones estacionales ( > otoño)• Causas: Ácaros
Hongo AtmosféricosEpitelios de Animales – PlumasAlergenos Ocupacionales
Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
PAC y SAC comparadasPAC y SAC comparadasPAC SAC
Período estacional (meses)
Exacerbaciones M/A int
Exacerbaciones M/A ext
Antecedentes RAE
Antecedentes RAP
Asma / Eczema
11
66%
--
12 %
65 %
21 % 14 %
5
4 %
52 %
75 %
8 %
28 % 16%
PRICK TEST
Acaros 100% 68%
Pólenes 61% 96%
Hongos 54% 21%
Alimentos 36% 12%
HISTORIA DE EXACERBACIÓN EXPUESTO AL POLVO DOMÉSTICO
43% 0%
ANAMNESIS
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Fisiopatología de SAC y PACFisiopatología de SAC y PACReacción de hipersensibilidad tipo I
PACPAC SACSAC
IgE Total (Suero) 78% 71%
IgE Total (Lágrimas) 100% 96%
IgE Acaros (Suero) 89% 43%
IgE Acaros (Lágrimas) 78% 0%
Células: Mastocitos : > 61 % SAC Eosinofilos: > 25 % - 48 % SAC/PAC
Anderson D. F. et. al. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1060-66
Proteína básica mayor (MBP) en lágrimas
Proteína cateónica eosinofílica (ECP) en lágrimas
Expresión de ICAM - 1
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Estacional
Bilateral – Recurrente
Niños y adultos jóvenes
(< 10 años 82%)
M:F = (2.3:1)
Resuelve: 4 – 10 años comienzo
0.5% población general
Prevalencia étnica (Asiáticos- Africanos)
Tarsal (raza blanca)
Limbal (africanos)
Formas Clínicas
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
Síntomas
Incidencia estacional (primavera)
Prurito:
Exacerbaciones por alergenos (gramíneas – dermato F.)
Exacerbaciones por otros estímulos: viento, luz, polvo,
calor, sudoración
Fotofobia
Sensación de cuerpo extraño
Dolor
Signos
Hiperplasia papilar gigante conjuntiva tarsal sup (1 a 7 mm )
Secreción: muco/ fibrinosa
Inflamación limbal
Puntos de Trantas/Horner
Erosión puntata del epitelio corneal
Úlceras corneales
Fibrosis sub-epitelial cicatrización
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
COMPLICACIONES
Keratoconus
Pseudogenerontoxon
Cataratas
Glaucoma
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)FISIOPATOLOGÍA
Eosisnofilos Células plasmáticas
Basófilos Linfocitos
Mastocitos degranulados Macrófagos
Lágrimas: Histamina
LTB4 y LTC4
MBP, ECP, Cristales de Charcot Leyden
Basofilos, eosinófilos (90%),
IgE e IgG
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Bilateral
Severa
Amenazante para la vista
Puede comprometer la cornea
Forma más seria de alergia
ocular
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
3% población general AD 25 – 42 % AKC
Historia personal y familiar de alergia muy común
(95% Eczema – 87% Asma)
2° a 5°: Década de la vida
Síntomas: Más severos que SAC y PAC
Exacerbaciones estacionales, polvo, pelos, alimentos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Compromiso conjuntival: Eczema periorbital
Fina hipertrofia papilar tarsal inferior
Conjuntiva inyectada y quemótica
Fibrosis subepitelial (Symblefaron)
Cicatrices conjuntivales
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Infiltración Limbal
Manchas Puntatas
Puntos de Horner y Trantas
Úlcera epitelial
Neovascularización
Cicatrices (Ceguera)
Keratoconus (15% - 16%
Pacientes)
Compromiso Corneal
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
•CATARATAS: Porción anterior
8% - 12% pacientes
Completa opacificación 6 meses
Corticoides (posterior)
IgE serica
Rast (+) arroz y trigo
LTB4 (lágrimas)
Histamina (lágrimas)
ECP (lágrimas)
Uchio E. et. al. Br. J. Ophthamol 1998; 82: 82-7
•DESPRENDIMIENTO DE RETINA
•INFECCIONES: HERPES SIMPLE
STAFILOCO CCOS
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Mastocitos Eosinofilos
Linfocitos T CD4 + / 45 RA
CD4 + / 29
Hallazgos
• Pacientes no atópicos y sin antecedentes de atopia familiar 10%
• Atópicos o con antecedentes familiares de atopia 90% + común ácaros y polvo
• Antecedentes de fiebre del heno, asma y eccema.
• Eosinofilia y aumento de los valores de IgE en sangre periférica.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Exposición crónica de cuerpos extraños en contacto con la conjuntiva:
Lentes de contacto
Prótesis oculares
Suturas
Broches esclerales
Adhesivos
1 % - 5 % de los usuarios de lentes rígidas
10 % - 15 % de los usuarios de lentes blandas (SOFT)
Causas:
Polímeros de las lentes
Depósitos de proteínas (pre – albúmina, lisosima, H2O)
Preservativos (Thimerosal)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)•Área más involucrada es la tarsal superior, donde la fricción al
parpadear es mayor.
• Clínicamente es similar a las manifestaciones conjuntivales de la VKC:
Papilas gigantes.
• Epitelio corneal no erosionado, por lo tanto no compromete la vista
• Excesiva producción de moco. Excesivo movimiento de las lentes.
• Menor tolerancia a los lentes.
•Se han descripto 4 estadíos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)FISIOPATOLOGÍA
Infiltración de basófilos, eosinófilos, mastocitos (muy >) y linfocitos
Niveles de histamina : normales
Niveles de LTC4 :
210 pg/ml : controles
221 pg/ml : usuarios de lentes asintomáticos
550 pg/ml : GPC
Niveles de IgG, IgE y IgM (severos)
de C´(C3, C3a)
Niveles de factor quimiotáctico neutróficos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)FISIOPATOLOGÍA
Trauma de la conjuntiva
Estímulo antigénico reconocido
Contacto con las lentes
Liberación de factor quimiotac. neutrófilos
Aumento de IgG, IgE, IgM en lágrimas
Activación de complemento y formación de C3
anafilotoxina
Lentes comienzan a cubrirse
Linfocitos, Mastocitos,
Basófilos, Eosinófilos
Degranulación de Mastocitos y
Basófilos
Liberación de aminas vasoactivas
Inflamación: picazón, producción
de moco
Síntoma de GPC
OJO
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Diferentes tipos celulares infiltrando la Diferentes tipos celulares infiltrando la
conjuntivaconjuntivaAAA, SAC, PAC VKC, AKC, GPC
Mastocitos Células T (CD4 +)
Eosinófilos Eosinófilos
Neutrófilos Mastocitos
Neutrófilos
Metz D.P. JACI : 1996; 98: 686 -96
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
“ T – cell cytokines in chronic allergic eye disease”
Metz Daniela. et. al. JACI. 1997; 100: 817-24
ISH : Hibridización insitu : Identificar mRNA citoquinas
IHC : Estudios Inmuno Histoquímicos : Inmuno reactividad
¿Cuál es el rol de las células T en las ¿Cuál es el rol de las células T en las
enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades
alérgicas crónicas de los ojos?alérgicas crónicas de los ojos?
Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental Allergy. 1999; 28: 1214-1222
•Aislar y expandir células T de biopsias de conjuntiva tarsal en diferentes formas
de enfermedades alérgicas crónicas de los ojos
•Fenotipearlas por citometría de flujo
•Investigar los perfiles de citoquina de células T
(mRNA : IL – 2, IL – 4, INF)
“Cytokine production and mRNA expression by conjunctival T–cell lines in chronic allergic eye disease”
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
•La población de células T fue 93 % T - CD3 + con variables niveles
de CD4 / CD8
•Todas expresaron HLA – DR+
•AKC : INFy, IL- 10, IL- 13 (P < 0.01)
•VKC : IL – 5 (P < 0.01)
•GPC : todos los niveles de citoquina fueron bajos
•IL – 4 : Presente : VKC
INF –y : Presente : AKC
ResultadosResultados
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades
alérgicas crónicas de los ojos?alérgicas crónicas de los ojos?
E. Uchio et. al. Clinical and Experimental Allergy. 2000; 30: 103-9
“Tear levels of interferon , interleukin IL–2, IL-4 and IL-5 in patients with vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and allergic conjunctivitis”
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
•Diferentes patrones de citoquinas de células T están presentes en
cada enfermedad
•Aunque AKC y VKC producen IL –13, las diferencias entre IL– 5, IL
– 10 y INF pueden reflejar diferencias
•Un perfi TH2 like se observa en VKC y en GPC y un cambio hacia
un perfil TH1 like en AKC
ConclusionesConclusiones
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
•MAQUILLAJE Y COSMÉTICOS
Borato de Na y Esterato de Amonio (Emulsificadores)
Parabenos – Esteres del Ácido Parahidroxibenzoico (Preservativos)
•PINTURA DE UÑAS
Resina: Formaldehido de Tolueno / Sulfonamida
•TINTURA DE CABELLOS – ACLARANTES
Persulfato de Amonio
•SHAMPOOS, LOCIONES Y SPRAYS CABELLO
Formaldehido
Reacciones alérgicas de contacto Reacciones alérgicas de contacto
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
•MEDICAMENTOS
Neomicina
Aminoglucósidos = Gentamicina – Tobramicina
Agentes Antivirales = Idoxuridina - Vidaribina
•PRESERVATIVOS
Cloruro de Benzalconio
Thimerosal
•PAPEL TISSUE
Formaldehido – Cloruro de Benzalconio
Reacciones alérgicas de contacto Reacciones alérgicas de contacto
Tratamiento
El cese del uso de las lentes de contacto suele mejorar la clínica. La hiperemia conjuntival así como el engrosamiento pueden desaparecer en semanas, pero las papilas y las cicatrices tarsales pueden persistir de meses a años.
Cuidados generales
• Evitar ambientes cálidos y húmedos
• Evitar frotarse los ojos
• Compresas frías
• Evitar los alergenos más frecuentes
• Emplear filtros antipolen y eliminar el polvo
Tratamiento
• Varía su indicación según el grado de afección y de refractariedad a los anteriores tratamientos.
• El más utilizado está constituido por los corticoides para disminuír la sintomatología del brote agudo.
• Profilaxis fármacos inhibidores de la degranulación de los mastocitos
En los casos de conjuntivitis leve y moderada se pueden usar los estabilizadores de los mastocitos. En los casos de conjuntivitis papilar gigante, los estabilizadores de los mastocitos se pueden utilizar como profilaxis entre brotes.
Tratamiento
Tratamiento
Corticoides tópicos
Deben utilizarse con moderación por sus efectos secundarios
Su mecanismo de acción es la inhibición de la biosíntesis de los mediadores de la inflamación inhibiendo la liberación de linfocinas y estabilizando la membrana de los mastocitos Prednisolona 1x6x10 1x3x10
Fluometolona 1x6x10 1x3x10
Tratamiento
Estabilizadores de los mastocitos
Mecanismo de acción estabilización de la membrana de los mastocitos impidiendo su degranulación.
Posibilitan la disminución de las dosis de corticoides e incluso su suspensión. cromoglicato disódico al 4%1x3x90 nedocromil sódico al 2% lodoxamida
• •
Tratamiento• Agentes inmunosupresores
CiclosporinaA 2%
Casos especialmente graves y refractarios al tratamiento convencional con corticoides y estabilizadores de los mastocitos.
Mecanismo acción Inhibie formación de IL-2 actúa indirectamente sobre activación de linfocitos T423
Tratamiento quirúrgico
Crioterapia
• Se emplea en las formas severas de VKC para criocoagular las papilas y favorecer su esclerosis .
• Útil en úlceras vernales en las que se combina la criocoagulación tarsal con el empleo de lentes de contacto terapéutico que facilitan la cicatrización.
Tratamiento quirúrgico
La tarsectomía, con o sin injerto mucoso, mejora espectacularmente los síntomas ya que elimina los causantes de la sintomatología
Su práctica es muy controvertida ya que puede distorsionar el tarso y producir cambios en la posición palpebral
Tratamiento con irradiación
• ß -irradiación
La irradiación ß de las lesiones conjuntivales se ha mostrado eficaz en la VKC
Es poco recomendable su uso debido a las secuelas permanentes que ocasionan en forma de cicatrizaciones anómalas
Complicaciones
En la mayor parte de casos cura sin secuelas, es una posible causa de ceguera en sus formas más graves31 .
Los pacientes gravemente afectados de VKC con sintomatología activa durante 2 años presentan una importante disminución de agudeza visual
Complicaciones
Formación de catarata y glaucoma inducido por el tratamiento corticoide Cicatrices corneales centrales o periféricas que inducen un astigmatismo irregular pudiendo evolucionar incluso hasta un queratocono
Complicaciones
• Las úlceras vernales son estériles, pero presentan una alta susceptibilidad a la sobreinfección micótica
• Favorecida por empleo de corticoides tópicos y se ve potenciada en los casos en los que se acompaña de sequedad ocular. El hongo aislado con mayor frecuencia es el Aspergillus fumigatus
Blefaritis y conjuntivitis por bacterias del género Staphylococcus aureus.
Afecta los anexos y también puede colonizar las úlceras corneales empeorando el pronóstico
Puede dejará secuelas irreversibles en forma de opacidades.
Referencias bibilográficas
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Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda potencia de diez pululando por el espacio.(Más vale pájaro en mano, que cien volando)
Crustáceo Decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado por el ímpetu marino.(Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente) Relátame con quién deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia.(Dime con quién andas y te diré quién eres) A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo.(Al mal tiempo, buena cara)
H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su cauce.(Agua que no has de beber, déjala correr) Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te extirparán las estructuras de las fosas orbitarias que perciben los estímulos visuales.(Cría cuervos y te sacaran los ojos)
El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno.(El ojo del amo, engorda el ganado)
La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al órgano cardíaco.(Ojos que no ven, corazón que no siente)
Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda.(El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija) A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas
odontoblásticas.(A caballo regalado, no se le mira los dientes) El rumiante cérvido propende al accidente orográfico.(La cabra tira al monte) Las exequias con candel son más tolerables.(Las penas con pan son menos)
No existe adversidad que por sinecura no se trueque.(No hay mal, que por bien no venga)
Al andar maltrecho aplicarle premura.(Al mal paso, darle prisa) El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro
anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no logrará reducir su contenido visceral por más intentos forzados extrínsecos de reforzar dicha pared en su infancia.
(El que nace barrigón, ni aunque lo fajen de chiquito). Cavidad gástrica satisfecha... Víscera cardiaca eufórica...(Barriga llena, corazón contento) Existe un felino en cautiverio.(Aquí hay gato encerrado)