Manual Cto OftalmologíA

1. Oftalmologa Oftalmologa

2. Oftalmologandice TEMA 1. EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA OCULARES. ....................................1 1.1. Embriologa. ...............................................................................................................1 1.2. Anatoma. ...................................................................................................................1 TEMA 2. REFRACCIN. ...........................................................................................................4 2.1. Fisiologa. ....................................................................................................................4 2.2. Ametropas. ................................................................................................................4 TEMA 3. PRPADOS. ...............................................................................................................5 3.1. Alteraciones Inflamatorias. .........................................................................................5 3.2. Alteraciones de la Posicin. ........................................................................................5 3.3. Patologa Tumoral. ......................................................................................................6 TEMA 4. RBITA. .....................................................................................................................7 TEMA 5. APARATO LAGRIMAL. .............................................................................................9 5.1. Dacrioadenitis. ...........................................................................................................9 5.2. Ojo seco. ....................................................................................................................9 5.3. Dacriocistitis...............................................................................................................9 TEMA 6. CONJUNTIVA. .........................................................................................................10 6.1. Conjuntivitis infecciosas. ..........................................................................................10 6.2. Conjuntivitis de etiologa inmune. ............................................................................11 6.3. Proliferaciones conjuntivales. ...................................................................................12 TEMA 7. CRNEA Y ESCLERA..............................................................................................12 7.1. lceras corneales o queratitis. .................................................................................12 7.2. Distrofias corneales. .................................................................................................13 7.3. Patologa escleral. .....................................................................................................14 TEMA 8. CRISTALINO. ...........................................................................................................14 8.1. Patologa de la acomodacin. ..................................................................................14 8.2. Cataratas. .................................................................................................................14 8.3. Luxacin y subluxacin del cristalino. ......................................................................16 TEMA 9. GLAUCOMA. ...........................................................................................................16 9.1. Glaucoma primario de ngulo abierto (glaucoma crnico simple). ..........................16 9.2. Glaucoma primario de ngulo estrecho. ..................................................................17 9.3. Glaucoma congnito. ...............................................................................................18 9.4. Glaucoma secundario. ..............................................................................................18 TEMA 10. UVETIS. ..................................................................................................................1910.1. Uvetis anteriores. ....................................................................................................1910.2. Uvetis posteriores. ..................................................................................................2010.3. Uvetis comunes. ......................................................................................................21 TEMA 11. VTREO Y RETINA. .................................................................................................2111.1. Desprendimiento del vtreo posterior (DVP). .........................................................2111.2. Persistencia de vtreo primario hiperplsico. ...........................................................2211.3. Desprendimiento de retina. .....................................................................................2211.4. Retinopata diabtica. ...............................................................................................2211.5. Retinopata esclerohipertensiva. ..............................................................................2411.6. Oclusin arterial retiniana. .......................................................................................2411.7. Obstruccin venosa retiniana...................................................................................2511.8. Degeneraciones retinianas. ......................................................................................2511.9. Retinopata de la prematuridad o fibroplasia retrolental. .........................................2711.10. Tumores coriorretinianos. ........................................................................................27 3. MANUAL CTO 6 Ed.TEMA 12. ESTRABISMO. ........................................................................................................28 12.1. Fisiopatologa. ..........................................................................................................28 12.2. Ambliopa. ................................................................................................................29 12.3. Estrabismo. ..............................................................................................................29 12.4. Parlisis oculomotoras. .............................................................................................29 TEMA 13. NEUROOFTALMOLOGA. ......................................................................................3013.1. Campimetra. (Ver esquema en pgina siguiente). ...................................................3013.2. Pupila. .......................................................................................................................3013.3. Nervio ptico. ..........................................................................................................32 TEMA 14. EL VIH EN OFTALMOLOGA. .................................................................................33 TEMA 15. TRAUMATISMOS OCULARES. ..............................................................................33 TEMA 16. FRMACOS EN OFTALMOLOGA. ........................................................................34 4. OftalmologaTEMA 1. EMBRIOLOGA, ANATOMA Yplana (posterior), y pars plicata o procesos ciliares (responsables FISIOLOGA OCULARES. de la produccin de humor acuoso). 2) Iris, compuesto de un estroma laxo con clulas pigmentadas y 1.1.Embriologa. musculares lisas, rodeado de dos epitelios: anterior y posterioro pigmentario. De este ltimo proceden los melanocitos que El ojo comienza a formarse el da 25 del desarrollo a partir de lasvan a emigrar al resto del iris durante los primeros meses de fosetas pticas, en el prosencfalo, diferencindose entre los das 26 vida. La abertura en la parte central del iris es la pupila. El di- a 28 a vesculas pticas. Hacia la octava semana termina la gnesismetro pupilar va a depender de la doble inervacin vegetativa del esbozo ocular, que seguir madurando hasta el noveno mes.que reciben los msculos del iris: el simptico, que inerva al Derivan del neuroectodermo la retina, nervio ptico, msculosdilatador del iris (midriasis), y el parasimptico, al esfnter del esfnter y dilatador del iris, epitelio iridiano posterior y epitelio deliris (miosis). cuerpo ciliar. Derivan del ectodermo supercial el cristalino, epitelio corneal, epidermis palpebral, glndula lagrimal y conjuntivaCAPA INTERNA O RETINA. palpebral. Derivan de la cresta neural o ectomesnquima los que-Su funcin es transformar la luz en un impulso nervioso. Consta de ratocitos, broblastos esclerales, endotelio del trabeculum, estromadiez capas de fuera a dentro: coroideo e iridiano, msculo liso ciliar, meninges, tejido broadipo- 1) Epitelio pigmentario. Monocapa de clulas cbicas cargadas de so orbitario, cartlago y huesos orbitarios. Derivan del mesodermomelanina unidas entre s por znulas ocludens y adherens. o mesnquima los msculos extraoculares y endotelio vascular. 2) Fotorreceptores. Los conos son responsables de la visin discri- minativa y del color, se sitan sobre todo en la zona posterior y 1.2.Anatoma. son los nicos fotorreceptores existentes en la fvea. Los bastones discriminan entre la luz y oscuridad y estn repartidos por GLOBO OCULAR. toda la retina. Constituido por tres capas: 3) Membrana limitante externa. Extremos externos de las clulas Externa, formada por esclera y crnea. Media, denominadade Mller (clulas de sostn). vea, formada por cuerpo ciliar e iris en su parte anterior, y coroides 4) Granulosa externa. Ncleos de los fotorreceptores. en su parte posterior. Por ltimo, la capa ms interna es la retina.5) Plexiforme externa. Sinapsis entre clulas bipolares y fotorre- Asimismo, existen tres cmaras: anterior y posterior, que con-ceptores. tienen humor acuoso, separadas por el iris y comunicadas por la 6) Granulosa interna. Capa correspondiente a los ncleos de las pupila, y cmara vtrea, separada de la cmara posterior por el clulas bipolares. cristalino. 7) Plexiforme interna. Sinapsis entre clulas bipolares y ganglionares y de las clulas amacrinas con ambas. CAPA EXTERNA. 8) Capa de clulas ganglionares. Ncleos de dichas clulas. Esclera. Formada por fuera por la episclera, muy vascularizada, 9) Capa de bras nerviosas. Axones de las clulas ganglionares. y por dentro el estroma, casi avascular y sin inervacin. En su parte 10) Membrana limitante interna. Membrana basal muy unida a los posterior presenta varios oricios que forman la lmina cribosa, porprocesos internos de las clulas de Mller. donde salen las bras del nervio ptico, y alrededor de esta, otros pequeos oricios para los nervios y arterias ciliares posteriores.Topogrca e histolgicamente la retina puede dividirse en: En el ecuador presenta agujeros para las venas vorticosas, y por1) Ora serrata, terminacin anterior de la retina sensorial, de bordes delante de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares festoneados a 5 mm del limbo. anteriores. Es el soporte estructural del globo y sirve de insercin a2) Retina perifrica, rea de predominio de bastones. la musculatura extrnseca ocular. 3) Retina central, de unos 6 mm de dimetro, situada en el polo pos- Crnea. Unida a la esclera. Es la supercie con mayor poderterior, en cuyo centro est la mcula. En el centro de la mcula refractivo del ojo. Consta de cinco capas, de fuera a dentro:est la fvea, en cuyo centro hay un rea avascular, la foveola, 1) Epitelio, formado por 5 6 las de clulas estraticadas.donde slo existen conos. Es la zona de mxima visin. 2) Membrana de Bowman. 3) Estroma, 90% del espesor corneal, formado por brillas de co- lgeno regularmente ordenadas embebidas en sustancia fundamental y algunos queratocitos. Posee terminaciones nerviosas libres y es avascular. 4) Membrana de Descemet. 5) Endotelio, monocapa de clulas poligonales con escasa actividad mittica, pero s de hipertroarse, encargadas de mantener la detumescencia de la crnea.La crnea presenta funcin ptica y de proteccin. Limbo. Zona de transicin entre crnea y esclera que contiene las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso: trabeculum o malla trabecular, situado en el ngulo iridocorneal a travs del cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea la circunferencia externa de la cmara anterior, llegando nalmente a los canales colectores de las venas episclerales.CAPA MEDIA O VEA. vea posterior o coroides. Es un manto vascular situado entre esclera y retina que se extiende por delante hasta el cuerpo ciliar.Figura 1. Anatoma del globo ocular. Contiene abundantes melanocitos. La capa externa es la de los grandes vasos coroideos. Su parte ms interna se denomina coriocapilarCONTENIDO DEL GLOBO OCULAR. y garantiza la nutricin del tercio externo de la retina. La membrana Cristalino. Lente biconvexa transparente, avascular y carente de de Brch es el lmite interno de la coroides, que separa la coriocapilarnervios. Consta de cpsula o cristaloides, corteza y ncleo, formados del epitelio pigmentario retiniano. por bras que son clulas del epitelio que han perdido su ncleo; vea anterior. Formada por el cuerpo ciliar y el iris.y epitelio cristaliniano, detrs de la cpsula anterior. Es una capa 1) Cuerpo ciliar: compuesto por msculo ciliar (bras muscularesde clulas que permite el crecimiento del cristalino durante toda la lisas radiales y circunferenciales que hacen posible la acomo-vida. A nivel del ecuador las clulas pierden ncleo y organelas y se dacin del cristalino), y porcin epitelial, compuesta por pars transforman en bras, permitiendo la transparencia. El cristalinoPg. 1 5. MANUAL CTO 6 Ed.est sujeto a los procesos ciliares mediante la znula de Zinn. Es lasuperior con el canal orbitario para la arteria y vena infraorbitarios; segunda lente en potencia del dioptrio ocular. interno, por el maxilar superior, frontal y la fosa lagrimal.Vtreo. Gel transparente avascular que representa el 80% del volumen del globo. Tejido conjuntivo especializado formado por clulas, hialocitos y brocitos, bras y sustancia fundamental. Tiene funcin ptica y de sostn.Humor acuoso. Lquido, que ocupa las cmaras anterior y posterior del ojo, con un 99% de agua. Formado en los procesos ciliares (80% por secrecin activa, 20% por ultraltracin y algo por difusin). Se drena en su mayora por el sistema trabeculum-canal de Schlemm y en una mnima proporcin por una segunda va alter- nativa llamada veo-escleral. Es el responsable del mantenimiento de la presin intraocular. En relacin con el plasma, presenta muy pocas protenas, menos urea, cido rico y azcares, igual concen- tracin de iones y ms cidos ascrbico y lctico. Contiene cido hialurnico, ausente en el plasma.VASCULARIZACIN DEL GLOBO OCULAR. Las arterias del globo ocular derivan de la arteria oftlmica, que es la primera rama de la cartida interna. Arteria central de la retina. Entra en el ojo a travs de la lmina cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en ramas superior e inferior, cada una de las cuales se divide en nasal y temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren por la capa de bras nerviosas. Nutren prcticamente toda la retina, excepto la zona de los fotorreceptores y epitelioFigura 3. Anatoma orbitaria. pigmentario, que es nutrida por la coroides. Arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor delParedes orbitarias. Techo, compuesto por frontal y ala menor del nervio ptico). Dos tipos: cortas, son varias, que forman plexos esfenoides; externa, por el frontal, malar y ala mayor del esfenoides; al entrar, dando lugar a la coriocapilar y largas, son dos, queinterna, por el frontal, proceso ascendente del maxilar, lagrimal o llegan hasta el cuerpo ciliar sin dar ramas. unguis, lmina papircea del etmoides y esfenoides; y suelo, por Arterias ciliares anteriores. Son ramas terminales de las arte-maxilar superior, malar y palatino. rias de los msculos rectos. Penetran en el ojo delante de la insercin de los cuatro rectos, y junto con las arterias ciliares Aberturas orbitarias. posteriores largas forman los crculos arteriales mayor y menor1) Hendidura esfenoidal u orbitaria superior, entre las alas mayor del iris, con ramas para la coroides perifrica, cuerpo ciliar ey menor del esfenoides, atravesada por el tendn de Zinn (in- iris. sercin ja de los msculos extraoculares, excepto el oblicuo menor), III par, VI par, raz simptica del ganglio oftlmico Las venas del globo ocular son tributarias de las dos venas orbi- (por dentro del anillo de Zinn), nervios nasal, lagrimal y frontal tarias (formadas por la vena central de la retina), las venas vorticosas(componentes de la rama oftlmica del V par), IV par, venas (salen por el ecuador del ojo y drenan la sangre de la vea) y lasorbitarias superiores (por fuera del anillo de Zinn) (MIR 98-99, venas ciliares anteriores, que reciben sangre de la porcin anterior59). de la esclera, cuerpo ciliar e iris. 2) Hendidura esfenomaxilar u orbitaria inferior, atravesada por venas orbitarias inferiores, y el nervio maxilar (2 rama del V par).3) Canal ptico, es atravesado por el nervio ptico y la arteria oftlmica. CONTENIDO ORBITARIO. Msculos extrnsecos. Rectos superior, inferior, medio y lateralse originan en el anillo de Zinn y se insertan en la esclera por delantedel ecuador. Oblicuo mayor o superior, se origina en el anillo de Zinn,se dirige a la polea de reexin, y de esta hacia el globo, pasandobajo el recto superior para insertarse en la porcin superoexternade la esclera, detrs del ecuador. Oblicuo menor o inferior, nace en elsuelo medial y anterior de la rbita, pasa bajo el recto inferior parainsertarse en la esclera encima de la insercin del recto lateral, pordetrs del ecuador. Elevador del prpado superior, nace en el anillode Zinn, va por encima del recto supe rior hasta insertarse en la caraanterior de la lmina tarsal. Grasa orbitaria. Vasos orbitarios. La vascularizacin de la rbita dependede las ramas de la arteria oftlmica, primera rama de la arteriacartida interna. Arteria oftlmica, atraviesa el agujero ptico,y da ramas para los msculos extrnsecos, para los senos et-moidales, nariz, prpados, frente y glndula lagrimal y arteriacentral de la retina y arterias ciliares. Las venas se renen en dosvenas orbitarias, la superior sale por la hendidura esfenoidal yla inferior sale por la hendidura esfenomaxilar, llegando ambas Figura 2. Vascularizacin del globo ocular.al seno cavernoso. Nervios orbitarios. Nervio ptico. Es una extensin del SNC. RBITA.Nervios lagrimal, nasal y frontal, ramas sensitivas del oftlmico Cavidades situadas entre los huesos del crneo y de la cara. (Va) e infraorbitario, rama del maxilar superior (Vb); pattico (IV Reborde orbitario. Superior, formado por el frontal, con la es-par) para el oblicuo mayor, VI par para el recto lateral y III par para cotadura supraorbitaria para el nervio y la arteria supraorbitarios; el resto de msculos extraoculares. externo, por el frontal y el malar; inferior, por el malar y el maxilarPg. 2 6. Oftalmologaepidermis, dermis, msculo orbicular, tarso (en cuyo interior se encuentran las glndulas de Meibomio, encargadas de la secrecin de la capa lipdica de la pelcula lagrimal) y conjuntiva, con clulas linfoides y glndulas mucosas (que producen la capa mucosa de la pelcula lagrimal). Msculos del prpado. Orbicular, inervado por el VII par, y compuesto por bras concntricas a la hendidura palpebral cuya accin es cerrar los prpados. Elevador del prpado superior, ya comentado, con inserciones a nivel de la cara anterior del tarso y de la piel, donde se forma el surco palpebral superior. Msculo de Mller, inervado por el simptico. Va desde el elevador del prpado hasta el borde superior del tarso. Ayuda a la elevacin del prpado y mantiene su tono (MIR 00-01F, 155).APARATO LAGRIMAL.Porcin secretora. 1) Glndula lagrimal principal. Situada en la porcin anterolateral del techo de la rbita, en la fosa lagrimal. Responsable de la secrecin lagrimal reeja acuosa. Su estmulo se origina en el ncleo vegetativo lgrimo-muco-nasal, siendo transportado por el nervio petroso supercial mayor (rama del facial), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta llegar a la glndula lagrimal. 2) Glndulas lagrimales accesorias. Situadas en la conjuntiva y cada una de ellas con una secrecin especca: clulas caliciformes, segregan la capa mucosa de la pelcula lagrimal. Glndulas de Krause (en los fondos de saco conjuntivales) y Wolfring (cerca del borde superior de la lmina tarsal), producen la secrecin acuosa basal, estimulada por el simptico. Glndulas de Meibomio y Zeiss, encargadas de la secrecin de la capa lipdica de la lgrima.Porcin excretora. Puntos lagrimales. Entrada a la va. Canalcu- los. Unen los puntos lagrimales superior e inferior con el canalculo comn y ste con el saco lagrimal. Constan de una porcin vertical y otra horizontal. Saco lagrimal. En la porcin inferointerna de la base de la rbita. Se contina por abajo con el conducto lacrimonasal, excavado en el maxilar superior que se abre en el meato inferior de la nariz. A nivel distal presenta la vlvula de Hassner.Conjuntiva. Mucosa delgada y transparente que tapiza la supercie interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se divide en: conjuntiva palpebral, frnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar. En el ngulo interno se encuentran el pliegue semilunar y la Figura 4. Visin superior de la rbita y seno cavernoso.carncula. Presenta un epitelio columnar estraticado y un corion con abundante tejido adenoideo. En su espesor se encuentran las PRPADOS. glndulas accesorias ya descritas. Entre ellos se forma la hendidura palpebral. La unin de los mismos forma los cantos interno y externo. A unos 6 mm del canto interno se encuentra el tubrculo lagrimal, que divide el borde en una porcin interna, sin pestaas, que alberga el punto y el canalculo lagrimal, y una porcin externa o ciliar, cubierta de pestaas. Figura 5. Anatoma de los prpados. Figura 6. Anatoma va lacrimal. El borde presenta un labio anterior, con las pestaas y las glndulas sebceas de Zeiss y sudorparas de Moll, y un labio posterior, conVA PTICA. 20 a 30 oricios que corresponden a los conductos excretores de Nervio ptico. Formado por los axones de las clulas gangliona- las glndulas de Meibomio. De delante a atrs, el prpado presentares de la retina, adems de clulas gliales. Presenta cuatro porciones:Pg. 3 7. MANUAL CTO 6 Ed.1) Intraocular, bras amielnicas que forman la papila. 2) Orbitaria,TEMA 2. REFRACCIN. atraviesa el cono muscular y el anillo de Zinn. 3) Intracanalicular, en el canal ptico. 4) Intracraneal, termina en el quiasma. Las2.1.Fisiologa. tres ltimas tienen bras mielinizadas y estn recubiertas por meninges.Acomodacin. Capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder Quiasma ptico. Adherido por la duramadre y la aracnoides al de refraccin para ser capaz de enfocar los objetos prximos. Se diencfalo. Se relaciona lateralmente con la arteria cartida interna, consigue mediante un aumento de grosor y convexidad de la por- y por abajo con el diafragma de la silla turca. A este nivel se producecin central del cristalino por contraccin del msculo ciliar. Esta la decusacin de bras procedentes de la retina nasal, mientras quecontraccin relaja la znula y permite que el cristalino adopte una las de la retina temporal siguen por el mismo lado.forma ms curva (MIR 96-97, 1). Se acompaa de una contraccin Cintilla ptica. La mayora de las bras hacen sinapsis en elde ambos msculos rectos internos (convergencia), y del msculo cuerpo geniculado externo. Un pequeo porcentaje abandona antesesfnter de la pupila (miosis), dando lugar a la llamada sincinesia la cintilla hacia el rea pretectal (reejos pupilares). acomodativa. Cuerpo geniculado externo. Sinapsis de los axones de las clulas Dioptrio. Supercie que separa dos medios con distinto ndi- ganglionares. Hay cierto procesamiento de la informacin.ce de refraccin. Al atravesarlo la luz experimenta un cambio de Radiaciones pticas y reas visuales. Desde el cuerpo geni-direccin. culado externo hasta el rea 17. Forman la pared externa de losDioptra. Unidad que hace referencia al poder de convergencia ventrculos laterales. Las radiaciones pticas SUPERIORES viajan o divergencia de una lente que logre que los rayos que llegan para- por el lbulo PARIETAL, mientras que las INFERIORES lo hacen lelos, tras atravesarla, conuyan en un foco a 1 metro de distancia. por el TEMPORAL. Se establecen conexiones con las reas 18 y 19La potencia de una lente se mide en dioptras, y es el inverso de junto con otros centros de asociacin para elaborar la percepcinsu distancia focal, expresado en metros. Por ejemplo, una lente binocular nal.convergente de 3 dioptras formar su foco a 1/3 metros es decir Vas simpticas. Comienza en la regin hipotalmica, desde 33 cm detrs de ella. la cual las bras van al centro cilioespinal entre C8 y D2, dondeDioptrio ocular. Sistema de lentes del ojo. Est formado bsi- hacen la primera sinapsis. Salen de la mdula y hacen sinapsis encamente por crnea y cristalino, siendo ms potente la crnea (43 el ganglio cervical superior. Las bras postganglionares siguen el D) que el cristalino (17 D en reposo). La distancia focal del dioptrio plexo carotdeo hacia el nervio nasal, atraviesan el ganglio ciliarocular debe coincidir con la distancia anteroposterior del ojo que sin hacer sinapsis y penetran en el globo con los nervios ciliares es de unos 24 mm. Cuando esto ocurre, los rayos procedentes de que rodean el nervio ptico. Sus funciones son: dilatacin pupilar objetos situados en el innito (a partir de 6 m podemos conside- (midriasis), vasomotoras, inervacin de cpsula de Tenon, msculos rar que esto se cumple) que llegan paralelos al ojo producen una lisos y msculo de Mller. imagen que se focaliza en la retina. Ese ojo se denomina emtrope(normal desde el punto de vista ptico). Cuando esto no ocurre yGlndulaQuiasma ptico Msculo delagrimallos rayos no se focalizan sobre la retina, esta situacin se denominaMllerametropa. Hipotlamo2.2.Ametropas. Ganglio ciliarAlteraciones del ojo como sistema ptico, de modo que estando elcristalino en reposo, los rayos de luz que llegan paralelos al eje visualno se focalizan en la retina. La causa de la alteracin puede residiren la crnea, el cristalino o la longitud anteroposterior del globo,siendo este ltimo el factor ms frecuente. Tpicamente los ojosamtropes mejoran su agudeza visual mirando a travs del agujeroestenopeico (MIR 99-00F, 163). Distinguimos dos tipos: Esfricas. En ellas el error de refraccin del dioptrio es uniformeN. Nasociliaren todos los ejes del espacio. Son la miopa y la hipermetropa.Arteria cartida interna No esfricas. En estas ametropas el radio de curvatura de algunaNervio oftlmico (Va) de las supercies del dioptrio no es uniforme, no es una esfera, yel error de refraccin es distinto en los distintos ejes del espacio.Son los astigmatismos.Ganglio Gasser (V PC)Ganglio cervical superior 2 neuronaArteria cartida externa. 1 neurona Arteria cartida comnCentro cilioespinal de BudgeCadena simptica cervical1 costilla C8 - D2Arteria subclavia Figura 7.Esquema ilustrativo de la va simptica pupilomotora.Obsrvense sus relaciones con el gnglio ciliar y la arteriacartida interna. Figura 8. Ametropas. Pg. 4 8. OftalmologaHipermetropa. Los rayos se localizan detrs de la retina, bien TEMA 3. PRPADOS. porque el eje del globo es demasiado corto o porque el poder de refraccin del segmento anterior (crnea-cristalino) es menor de lo 3.1.Alteraciones Inflamatorias. normal (MIR 97-98, 221). El ojo hipermtrope es poco convergente. Esto puede mejorarse mediante una lente convergente o acomodan- Blefaritis. Inamacin crnica del borde palpebral que suele acom- do, siempre que el individuo tenga an capacidad de acomodar ypaarse de conjuntivitis, denominndose blefaroconjuntivitis. el defecto no sea muy grande. Los nios son siolgicamente hi- Existen dos formas, eccematosa y ulcerosa, ambas con hiperemia del permtropes al nacer, ya que su ojo es ms corto. Se va corrigiendo borde palpebral, madarosis (prdida de pestaas) y a veces triquiasis con el crecimiento. La hipermetropa puede ser latente, la que se (crecimiento de las pestaas en direccin al globo ocular, irritando compensa acomodando, y maniesta, la que no se compensa. La crnea y conjuntiva). Estn predispuestos a padecerla los pacien- total o completa es la suma de las dos. tes con acn roscea y dermatitis atpica y seborreica. Pueden ser La clnica depende de la edad, pues el poder de acomodacin anteriores (glndulas de Zeiss y Moll) o posteriores (glndulas de disminuye con la edad, y del grado de hipermetropa. Si no es muy Meibomio). En los folculos se puede encontrar el parsito Demodex elevada y el individuo es joven, se produce un esfuerzo constante folliculorum (MIR 97-98F, 59). de acomodacin que puede dar lugar a un cuadro de astenopa acomodativa: cierre y frotamiento ocular, dolor ocular, visin borrosa,1. BLEFARITIS ANTERIORES. congestin ocular con conjuntivitis y blefaritis, estado nauseoso, etc. Blefaritis eccematosa. Asociada a dermatitis seborreica. Presen- Puede aparecer estrabismo convergente (por la sincinesia acomoda- cia de escamas blanquecinas englobando las races de las pestaas. cin-convergencia). Cuando es muy importante, el paciente tambin Causa madarosis temporal y se asocia a conjuntivitis crnica. Apare- presentar mala visin de lejos y una papila de bordes hipermicosce tambin en defectos de refraccin no corregidos y desequilibrios y borrosos (pseudopapiledema) (MIR 02-03, 53).de la musculatura ocular extrnseca. Mejora con corticoides pero El tratamiento se hace con lentes convergentes. Para graduarles recidiva a menudo. es preciso paralizar previamente la acomodacin con parasimpa-Blefaritis ulcerosa. Inamacin supurada, aguda o crnica, de ticolticos (atropina, ciclopljico...) para desenmascarar toda lalos folculos de las pestaas y de sus glndulas asociadas de Zeiss y hipermetropa realmente existente (se muestra el defecto latenteMoll. Estn predispuestos los pacientes con dermatitis atpica. Se junto al maniesto) (MIR 00-01F, 154).produce una necrosis que, adems de madarosis, puede provocar Miopa. Los rayos se focalizan delante de la retina, bien porqueectropion. Causada por estalococos. Se trata mediante limpieza de el poder refractivo del segmento anterior sea excesivo o porque las secreciones con champ suave y antibiticos tpicos. el eje anteroposterior del ojo sea demasiado grande (MIR 95-96, 219). El ojo miope es demasiado convergente. El miope tiene mala2. BLEFARITIS POSTERIORES. visin de lejos. Hay que distinguir: miopas simples o siolgicas, Aparece en pacientes con acn roscea y en asociacin con blefa- defectos de refraccin inferiores a 6-8 D que se inician en edadritis anterior eccematosa. Suelen mostrar hipersecrecin lipdica y escolar y aumentan hasta los 17-20 aos. Las estructuras oculares quistes sebceos (chalacin). son normales. Miopas elevadas, patolgicas o degenerativas, en queOrzuelo. Infeccin estaloccica aguda de las glndulas de Zeiss adems del defecto de refraccin hay una degeneracin de vtreo,o Moll (o. externo) o Meibomio (o. interno). Se produce inamacin retina y coroides, y suele aumentar hasta la edad media de la vida. local que evoluciona a la formacin de un absceso, drenando a la El tratamiento se realiza con lentes divergentes. piel o a la conjuntiva tarsal espontneamente. Se trata con com- Astigmatismo. El poder de refraccin del ojo no es el mismo enpresas calientes, antibiticos y antiinamatorios locales y drenaje todos sus meridianos. Las imgenes no se focalizan en el mismoquirrgico si es preciso. plano, sino entre las denominadas focales anterior y posterior,Chalacin. Inamacin granulomatosa crnica de las glndulas en el denominado conoide de Sturm. Aunque puede ser debidode Meibomio, con retencin de secreciones. Se palpa un ndulo a una alteracin de cualquiera de los dioptrios oculares, general-duro situado en el tarso, no desplazable e indoloro a la presin. mente se debe a una diferencia en la curvatura de los meridianosPuede abocar a piel o a conjuntiva. A veces se infecta, dando lugar corneales, sobre todo de su supercie anterior. Es un defecto muy a inamacin supurada. estable, con pocas variaciones a lo largo de la vida. Puede serEl tratamiento consiste en corticoides intralesionales o quirr- regular, cuando se puede corregir con lentes, o irregular cuandogico si no se resuelve. esto es imposible. La clnica vara segn el grado. En los casos leves puede no haber3.2.Alteraciones de la Posicin. clnica o una simple astenopa tras esfuerzo prolongado. Cuando el astigmatismo es mayor, hay mala agudeza visual a cualquier Ectropion. Borde del prpado dirigido hacia afuera. Ms frecuente distancia.en el prpado inferior. El tratamiento se hace con lentes cilndricas o lentes de contacto.Correccin de las ametropas. Hoy en da la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo se pueden corregir de forma sencilla y denitiva mediante la utilizacin del lser Excimer, que consigue moldear de forma muy precisa el centro de la crnea anterior. En la miopa lo aplana para corregir el exceso de convergencia, en la hipermetropa lo abomba y en los astigmatismos lo regulariza. Dicho tratamiento no debe aplicarse directamente sobre la supercie sino en el estroma anterior corneal. Por ello es preciso levantar previamente una na lamela de epitelio corneal y estroma anterior que posteriormente recubre el lecho tratado. Dicha tcnica se denomina LASIK (Keratomileusis asistida con lser Excimer). Presbicia. Prdida de la capacidad de acomodacin por disminucin de la elasticidad del cristalino y por prdida de fuerza contrctil del msculo ciliar. Es un fenmeno siolgico asociado al envejecimiento. Se caracteriza por una incapacidad para enfocar los objetos cercanos. Los problemas comienzan cuando la capacidad de acomodacin queda por debajo de 3-4 D, con lo que se pierdeFigura 9. Ectropion cicatricial. la capacidad para enfocar objetos situados a 25-30 cm, distancia habitual de lectura. En el emtrope ocurre a partir de los 40 aos. Varias etiologas: En el hipermtrope ocurre antes y en el miope despus. Se corrige Congnito, raro. con lentes convergentes. Senil, por la prdida de tensin en las estructuras palpebrales; el ms frecuente.Pg. 5 9. MANUAL CTO 6 Ed. Paraltico, por parlisis del orbicular. Cicatrizal, por heridas, quemaduras, etc.Al perder contacto el prpado y el punto lagrimal con el globo, el drenaje de la lgrima se diculta, apareciendo epfora (cada de lgrima por el prpado inferior y la piel de la cara, que se eccematiza a la larga). Al intentar secarse aumenta el ectropion por traccionar hacia abajo de la piel del prpado. Existe una conjuntivitis irritati- va, por sequedad de la conjuntiva tarsal en contacto con el aire, y puede haber alteraciones corneales por desecacin (queratitis de exposicin). El tratamiento es quirrgico. Entropion. Borde del prpado dirigido hacia dentro. Varias etiologas: Congnito (raro). Senil (el ms frecuente). Espstico, por espasmo del orbicular. Cicatrizal, por lesiones en la conjuntiva tarsal. Las pestaas se dirigen hacia dentro (triquiasis), irritando laFigura 11. Papiloma palpebral. crnea y llegando a producir lcera, que puede infectarse. El tratamiento es quirrgico. Vasculares. Hemangioma plano (nevus ameus), hemangioma capilar (nevus fresa). Son congnitos, indoloros, manchas rojo brillante formadas por capilares dilatados que regresan espontneamente; hemangioma cavernoso, formado por grandes conductos venosos del tejido celular subcutneo, de color azulado. No indicado tratamiento a menos que el prpado del tumor ocluya la pupila y cause ambliopa. Figura 10. Entropion.Ptosis. Cada del prpado superior por debajo de su altura habitual. Puede ser congnita o adquirida. Entre las adquiridas hay varios tipos. Neurgena. Por afectacin del III par o bien por afectacin simptica, con dcit funcional del msculo de Mller en el sndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis deFigura 12. Hemangioma capilar. media cara). Suele asociarse a heterocroma de iris (ms claro el ojo afecto) en las formas congnitas. Nerviosos. Neurobromas en la enfermedad de von Reckling- Migena. En la miastenia gravis y en la distroa miotnica ohausen. enfermedad de Steinert. Pigmentarios. Nevus, son congnitos, pueden o no ser pigmen- Por uso prolongado de lentes de contacto, o de algn coliriotados y rara vez se malignizan. (corticoides). Traumtica. Laceraciones del msculo o de la aponeurosis. LESIONES PRECANCEROSAS. Senil involutiva. A menudo bilateral, por degeneracin de la Queratosis senil. En zonas expuestas a la accin solar, en per- aponeurosis del elevador del prpado.sonas mayores. Pseudoptosis. De origen mecnico, por tumores, edemas, etc... Xeroderma pigmentoso. Raro, hereditario autosmico recesi- del prpado superior. El tratamiento es siempre quirrgico.vo. Aparecen en los primeros aos de la vida gran nmero depecas en zonas expuestas al sol, seguidas de telangiectasias, Lagoftalmos. Incapacidad para el cierre palpebral por falta de placas atrcas y tumoraciones verrugosas que pueden de- funcin del orbicular, secundaria a parlisis perifrica del facial. Segenerar a carcinomas, tanto basocelulares como espinocelu- produce una queratitis de exposicin.lares. Blefarocalasia. Formacin de bolsas en los prpados superiores debidas a prdida de rigidez del septum palpebral por la edad, conTUMORES MALIGNOS. protrusin de grasa orbitaria hacia adelante. No precisa tratamiento, Carcinoma basocelular. 90% de los tumores malignos palpebra- salvo por motivos estticos.les. Ms frecuente en varones entre 50 y 75 aos, localizados en Distiquiasis. Hilera accesoria de pestaas en los puntos de prpado inferior. Provocan madarosis. Su aspecto ms tpico es salida de las glndulas de Meibomio. Pueden producir irritacin el de un ndulo indurado que se umbilica y se ulcera; es invasivo y ulceracin corneal. (ulcus rodens) pero de crecimiento muy lento. No da metstasis, es indoloro, tiene peor pronstico si se localiza en el ngulo 3.3. Patologa Tumoral. interno y es moderadamente radiosensible.Tumores benignos. Son los tumores palpebrales ms frecuentes. Carcinoma espinocelular. 5% de los tumores malignos palpe- Epiteliales. Verrugas, papilomas, cuernos cutneos (hiperque- brales. Ms frecuente en varones adultos o viejos. Se localiza enratosis), xantelasmas (placas amarillentas bilaterales, cerca delprpado superior. Su aspecto y evolucin pueden ser similaresngulo interno, formadas por clulas cargadas de lpidos y que al carcinoma basocelular, aunque da metstasis por va linfticaaparecen en personas mayores o jvenes con dislipemias). y es ms radiorresistente.Pg. 6 10. Oftalmologa OFTALMOPATA TIROIDEA.Es la causa ms frecuente de exoftalmos tanto bilateral comounilateral en adultos. La forma tpica aparece en pacientes conenfermedad de Graves-Basedow, en los que podemos encontrarexoftalmos y sndrome palpebro-retrctil. Este sndrome ocu-lar puede aparecer en pacientes eutiroideos o hipotiroideos,pudiendo constituir el signo ms precoz de una tirotoxicosisincipiente. CLNICA.Se distinguen dos formas clnicas: Tabla 1. Formas de oftalmopata tiroidea.Figura 13. Carcinoma basocelular.a) TIROTXICA (Hipersensibilidad a catecolaminas):1) Exoftalmos moderado depresible. Adenocarcinoma. Asientan en las glndulas de Zeiss y Meibo-2) Probable sndrome hipertiroideo sistmico (caquexia, taqui- mio. Aspecto similar a un chalacin, debiendo sospecharse antecardia, temblor, hiperhidrosis). un chalacin que recidive tras su exresis quirrgica. 3) Mnimo componente o ausencia de oftalmoparesia. Melanoma. Los nevus rara vez se malignizan. Se sospecha ma-4) Edema del contenido orbitario, sin brosis muscular. lignidad cuando aumentan de tamao o se hacen ms pigmen-5) Signos caractersticos: tados o hipermicos. Los melanomas son muy metastatizantes- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple). y de pronstico muy grave.- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe). - Dcit de convergencia (s. Mebius). El tratamiento de todos ellos es quirrgico y/o radioterpico.- Parpadeo escaso (s. Stelwag). b) MALIGNA (Inflamacin orbitaria autoinmune).1) Exoftalmos irreductible severo.2) La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja.3) Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno).4) Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis conjuntival. Lagoftalmos y queratitis por exposicin.5) Neuropata ptica comprensiva, con prdida visual y posible atroa ptica.6) Gran inltracin y brosis de grasa y vientres musculares orbitarios.El exoftalmos parece debido a una alteracin de los meca-nismos inmunitarios de origen gentico. Existe una reaccininmunitaria humoral y celular contra los tejidos orbitarios pro- Figura 14. Adenocarcinoma de glndula de Meibomio. vocando primero, inamacin de los msculos extraoculares y lagrasa orbitaria con el consiguiente exoftalmos, y posteriormentebrosis y retraccin de los msculos con alteraciones restrictivas TEMA 4. RBITA.en la motilidad ocular.Enoftalmos. Desplazamiento del globo hacia atrs. Es poco Manifestaciones oculares asociadas. frecuente. Puede ser debido a atroa de la grasa orbitaria secun-Sndrome de retraccin palpebral. Responsable del aspecto daria a la edad o a algn traumatismo o infeccin. Tambin puedeaterrorizado de los enfermos. El prpado superior se retrae bi- aparecer en fracturas del suelo o de la pared interna de la rbita, enlateral y asimtricamente dejando visible la esclera por encima las que parte del contenido orbitario se introduce en el seno maxilar del limbo esclerocorneal (signo de Dalrymple). o etmoidal respectivamente.Alteraciones de la motilidad palpebral. Desde disminucin del Exoftalmos o proptosis. Desplazamiento del globo hacia ade- parpadeo hasta inmovilidad completa de los prpados. lante. Es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la Alteraciones pigmentarias. A nivel de los prpados. patologa orbitaria. Se trata de una protrusin anormal de uno o Otras alteraciones. Conjuntivales, como hiperemia y quemosis; ambos ojos debida a la presencia de una masa orbitaria, de unade la motilidad ocular; del nervio ptico, por el aumento de anomala vascular o de un proceso inamatorio. Existe exoftalmosvolumen orbitario puede producirse compresin del nervio cuando la distancia entre el reborde orbitario externo y el vrtice deptico, provocando edema de papila y atroa ptica (neuropa- la crnea es mayor de 20 mm, o cuando existe una asimetra entreta ptica distiroidea); retinianas, como ingurgitacin venosa y ambas rbitas de ms de 2 3 mm. hemorragias. DIAGNSTICO.Por los signos clnicos descritos y exploraciones complementarias,como la exoftalmometra (medida de la protrusin ocular), la ra-diologa (aumento de densidad de los tejidos blandos), el engrosa-miento del vientre de algunos msculos extraoculares (apreciadosen la TC, la RM y la ecografa orbitaria) y la analtica sistmica (MIR02-03, 54). TRATAMIENTO. La base la constituyen los corticoides sistmicos crnicos para elexoftalmos y las alteraciones de la MOE. En cuadros muy severospuede ser necesaria la administracin de inmunosupresores, radio-terapia orbitaria o descompresin quirrgica de la rbita. Colirio Figura 15. Exoftalmos tiroideo.de guanetidina para la retraccin palpebral, lgrimas articiales Pg. 7 11. MANUAL CTO 6 Ed.para evitar la sequedad ocular y formacin de lceras y corticoides tpicos para la inamacin conjuntival.CELULITIS ORBITARIA. Inamacin aguda de los tejidos orbitarios de etiologa infecciosa, generalmente propagada desde los senos paranasales o de infecciones o heridas en la piel periocular. Ms frecuente en la infancia, en la que suele provenir del seno etmoidal. Los grmenes ms frecuentes son estalococo dorado, estreptococo y Haemophilus inuenzae.Figura 17. Fstula cartido-cavernosa. CLNICA.Depende de la cuanta de la fstula (alto o bajo ujo). Cursa conexoftalmos axil de instauracin rpida, pulstil, con vasos epies-clerales perilmbicos muy congestivos (en cabeza de medusa) ydilatacin venosa retiniana. Es muy caracterstico el aumento dela PIO, producido por el aumento de la presin venosa epiescleral.A veces aparece oftalmoplejia y soplo en el lado afecto. El pacientereere dolor, diplopa, dcit visual y percepcin de ruido pulstilintracraneal. Las de bajo ujo son cuadros mucho menos llamativos(MIR 97-98, 216). Figura 16. Celulitis preseptal, como complicacin de dacriocistitis aguda.TRATAMIENTO. CLNICA, Observacin, suelen resolverse por trombosis espontnea (sobre todo Hay que distinguir dos tipos de celulitis: preseptal, en la que la in- las traumticas). Si no es as, el tratamiento ser neuroquirrgico. amacin afecta slo al tejido palpebral subcutneo (no alteracin de la motilidad ni agudeza visual), y orbitaria, ms grave, en la queHEMORRAGIA ORBITARIA. existe compromiso de las estructuras de la rbita. Exoftalmos casi instantneo unilateral, sin otras manifestaciones Probablemente la causa ms frecuente de exoftalmos en la (MIR 99-00, 102). Tras anestesia retrobulbar o sangrado de malfor- infancia. Cursa con exoftalmos unilateral importante de rpida maciones vasculares. instauracin, axial y no reductible (excepto cuando la celulitis es preseptal), edema palpebral inamatorio, quemosis conjuntival, TUMORES ORBITARIOS. alteracin de la motilidad ocular, dolor periocular (aumenta con Cuando son mayores de 1 cc provocan exoftalmos y diplopa. la movilizacin y al presionar) y alteraciones de la visin. La afectacin general es moderada. Es una afeccin grave que puede darT.O. infantiles. lugar a una trombosis del seno cavernoso (MIR 95-96, 220; MIR Gliomas del nervio ptico. Histolgicamente benignos (hamar- 95-96F, 72). tomas), pero de comportamiento a veces agresivo por afectar alquiasma, regin hipotalmica o tercer ventrculo. El 30% apa- TRATAMIENTO. rece en el contexto de una neurobromatosis tipo I. Provocan Antibiticos intravenosos e ingreso hospitalario. La preseptal puede exoftalmos y aumento de tamao de los agujeros pticos. ser inicialmente tratada de forma ambulante, pero con estrecha Rabdomiosarcomas. Muy malignos, provocan exoftalmos de vigilancia.rpida evolucin y signos inamatorios. El tratamiento es laasociacin de radioterapia y quimioterapia. TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERNOSO. Tumores qusticos. Benignos. Desde el nacimiento. Provocan Complicacin severa de infecciones orbitarias y de otras infecciones exoftalmos o protruyen a travs de la conjuntiva. Los ms fre- regionales (odo, senos paranasales, garganta, dientes, fornculos cuentes son los quistes dermoides. faciales, etc.). Tumores metastsicos. Entre los ms frecuentes estn las metstasisdel neuroblastoma, del sarcoma de Ewing y del nefroblastoma. CLNICA. Cuadro de instauracin violenta, con exoftalmos rpido, axial yT.O. del adulto. severo, que con frecuencia se hace bilateral. Asimismo hay edema Tumores vasculares: angiomas cavernosos. de prpados y raz nasal, quemosis conjuntival, parlisis ocular Son de carcter benigno. Suponen la causa ms frecuente de parcial o total del III, IV, y VI pares, y dolor ocular (ms tolerable alexoftalma tumoral en el adulto (MIR 96-97F, 152). presionar el globo) y regional por afectacin del trigmino. Afecta- Tumores linfomatosos. Originados en el tejido linfoide con- cin general grave, con ebre, taquicardia y posible propagacin juntival. Formados por linfocitos B malignos. Los malignos a meninges. Por dicho motivo es necesario hacer puncin lumbar primariamente orbitarios de mayor frecuencia. Tratamiento ante la sospecha de tromboebitis. radioterpico. Meningiomas. Propagados u originados en las vainas del nervio TRATAMIENTO. ptico. Benignos histolgicamente, pero difciles de tratar por Antibioterapia precoz y enrgica, haciendo cultivos de nasofaringe,su localizacin, extensin y carcter recidivante. Tratamiento conjuntiva y hemocultivo.quirrgico. Tumores propagados desde los senos paranasales. Mucoceles FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA.(benigno), osteoma (benigno), epiteliomas (malignos). Trata- Rotura de la arteria cartida o de sus ramas dentro del seno caver-miento quirrgico junto con el ORL. noso, crendose una fstula arteriovenosa con gran aumento de Tumores derivados de glndula lagrimal. Existen dos varian- presin en el seno, que se transmite a todas las venas que llegan al tes, el adenoma pleomorfo, benigno, derivado de conductos, mismo (especialmente a las orbitarias), con gran dilatacin venosa estroma y elementos mioepiteliales que es el ms frecuente de en el territorio y robo de sangre a la arteria oftlmica. La etiologa los derivados de esta glndula, y el carcinoma, maligno. Ambos ms frecuente es la traumtica y, en segundo lugar, la espontnea en tienen en comn producir desplazamiento del ojo en direccin pacientes con patologa local previa, (ateromas) (MIR 97-98, 216). inferonasal (MIR 96-97F, 153).Pg. 8 12. Oftalmologa Tumores metastsicos. Su origen es, en primer lugar, el carcinomaQUERATOCONJUNTIVITIS SECA. de mama, seguido por el carcinoma de pulmn. Etiol oga.Atroa y brosis del tejido glandular por inltracin de clulasPseudotumor inamatorio. Causa muy frecuente de exoftalmos. mononucleares, pudiendo aparecer sola o asociada (sndrome de Es un cuadro inamatorio orbitario, generalmente idioptico, aun-Sjgren). Se observa en lesiones granulomatosas, inamatorias o que se puede asociar a enfermedades inmunes sistmicas (Wegener, neoplsicas, bloqueo de los conductos excretores por cicatrizacin Sarcoidosis). Puede afectar a toda la rbita o bien a ciertas regiones conjuntival, etc. El ojo seco es la patologa autoinmune ms frecuen- (miositis, apex). Se trata de un diagnstico de exclusin, una vez temente vista en pacientes con cirrosis biliar primaria. descartados los exoftalmos tiroideo, vascular y tumoral. Supone la segunda causa de prptosis en nios y adultos. En RM y TC seCLNICA. observa un aumento de densidad de las zonas afectas. La respuestaIrritacin, sensacin de cuerpo extrao, escozor, fotofobia y visin a la administracin de corticoides suele ser espectacular, quedandoborrosa transitoria. Aparecen erosiones epiteliales punteadas en la la radioterapia como reserva.parte inferior de la crnea (se tien con uorescena), lamentosen el epitelio corneal (se tien con rosa de bengala) y disminu-cin de la secrecin lagrimal, detectada por un test de Schirmer TEMA 5. APARATO LAGRIMAL.anormal.5.1. Dacrioadenitis. DFICIT DE MUCINA.ETIOLOGA. Inamacin de la glndula lagrimal principal.Debido a la lesin de las clulas caliciformes por hipovitaminosisA, cicatrizacin conjuntival por sndrome de Stevens-Johnson, Agudas. Por procesos sistmicos como parotiditis, sarampinpengoide, quemaduras qumicas o tracoma. o gripe, o locales como la erisipela.CLNICA. CLNICA. Similar a la anterior. El test de Schirmer no tiene por qu ser anor- Aumento de tamao de la glndula, que se hace dura y dolorosa amal, puesto que la cantidad de lgrima puede ser normal. Los snto- la palpacin. Edema palpebral, con ptosis mecnica e incurvacin mas aparecen porque la capa acuosa permanece muy poco tiempo del borde palpebral en forma de S. Suele tambin haber adeno-sobre la crnea al faltarle la capa de mucina. Tiempo de rotura de pata preauricular.la pelcula lagrimal acortado.TRATAMIENTO. TRATAMIENTO DEL OJO SECO. El del proceso causal y AINEs sistmicos. Si hay infeccin purulenta,Evitar la prdida lagrimal mediante humidicadores, gafas protec- antibiticos con o sin drenaje.toras o tarsorraa. Impedir el drenaje lagrimal, de forma temporal opermanente. Sustitutivo, mediante lgrimas articiales y pomadas.Crnicas.Sndrome de Heerfordt: ebre, uvetis y parotiditis bilateral. A veces parlisis facial y dacrioadenitis. Es una de las variantes clnicas de la sarcoidosis.Sndrome de Mickulicz: tumefaccin indolora conjunta de glndulas salivales y lagrimales por invasin de tejido linfoide. Puede ser producido por slis, tuberculosis, sarcoidosis, linfomas y leucemias.Tanto las formas agudas como las crnicas pueden evolucionar hacia la atroa del tejido glandular.5.2. Ojo seco.La pelcula lagrimal est formada por tres capas. Capa lipdica, producida por las glndulas de Meibomio y de Zeiss, capa acuosa, producida por la glndula lagrimal principal y las accesorias de Krause y Wolfring, y capa de mucina, producida por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz, esta ltima en contacto con el epitelio corneal. Dentro del ojo seco, aunque los sntomas son similares en todos los casos, es preciso distinguir entre dcit de la Figura 19. Test de Schrimer. capa acuosa, o queratoconjuntivitis seca, y dcit de mucina.5.3.Dacriocistitis. Capa de mucinaClulas caliciformesDel recin nacido. Infeccin del saco lagrimal por imperforaciny glndulas deHenle y Manzdel conducto lacrimonasal. Se produce epfora y episodios recidi-vantes de tumefaccin y enrojecimiento en la zona del saco, ademsde supuracin por los puntos lagrimales. Se trata mediante colirio Capa acuosaantibitico. En el 90% esta imperforacin se resuelve espontnea-Glndula lagrimal mente. En el 10% hay infecciones repetidas. En principio se hacen principal y glndulas accesorias demasajes en el saco varias veces al da. Si no se resuelve es precisoKrause y Wolfring recurrir al sondaje de las vas (MIR 99-00, 108), y si tras varios son-dajes no se resuelve hay que recurrir a la ciruga. Del adulto. Inamacin del saco lagrimal. Ms frecuente enmujeres mayores de 50 aos. Varios cuadros clnicos. Dacriocistitis aguda supurada. Infeccin bacteriana con for-macin de absceso. El germen ms frecuentemente implicadoCapa lipdica es el S. aureus. Tumoracin inamatoria en el ngulo interno Glndulas de Meibomio y glndulas de Zeiss con piel hipermica y edema que se extiende a prpado infe-rior y mejilla y que resulta muy doloroso. Si no se resuelve se Figura 18. Pelcula lacrimal.stuliza a piel de la cara. Se trata mediante antibiticos tpicosy sistmicos (cloxacilina oral), y antiinamatorios sistmicos. Pg. 9 13. MANUAL CTO 6 Ed.Si queda obstruccin permanente, hay que recurrir a la cirugaCLNICA. una vez resuelta la infeccin, mediante extirpacin del sacoEl perodo de incubacin es de 2 a 5 das, segn el germen. Secre- (dacriocistectoma) o creando una nueva va que resuelva la cin purulenta o mucopurulenta con formacin de legaas, con obstruccin mediante dacriocistorrinostoma.dicultad para despegar los prpados por la maana. Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y que responde a la instilacin de vasoconstrictores). Sensacin de cuerpo extrao o picor, pero no dolor como tal (MIR 97-98F, 61). Tabla 2. Clnica de las conjuntivitis. SNTOMAS:1) Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao.2) No dolor ni afectacin visual.SIGNOS:1) Hiperemia conjuntival (ms marcada en fondos de saco conjuntivales): responde a vasoconstrictores y es menor al acercarnos al limbo.2) Secrecin: purulenta (bacteriana), serosa (virus), o mucosa (alrgica).3) Respuesta celular: papilas (alrgicas y clamidia en el recin nacido), folculos (virus y clamidia en el adulto), ictnulas (hipersensibilidad a antgenos bacterianos). Figura 20. Dacriocistitis aguda complicada con celulitis preseptal. TRATAMIENTO. Lo ideal sera hacer cultivo y antibiograma, aunque suelen remitir Dacriocistitis crnica. Inamacin y obstruccin crnica donde el antes de que se tenga el resultado. Se usan antibiticos en colirio sntoma principal es la epfora (MIR 96-97, 4). Puede sufrir procesos durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, cloranfe- de reagudizacin. El tratamiento es la dacriocistorrinostoma, es nicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicina- decir, la creacin de una nueva va de drenaje lagrimal a travspolimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) junto a un AINE de la pared sea nasal, de forma quirrgica o recientemente va tpico. (MIR 96-97, 2). endoscpica con lser (MIR 97-98, 219; MIR 96-97F, 155). Mucocele del saco. Es una variedad de dacriocistitis crnica. TrasCONJUNTIVITIS DEL RECIN NACIDO. obstruccin del conducto lacrimonasal se acumulan secrecio-Conjuntivitis gonoccica del recin nacido. Aparece a los 2-4 nes de las clulas caliciformes que dilatan el saco y provocandas del nacimiento, con quemosis y gran produccin de pus, que si una tumoracin adherida a planos profundos que no duele.no se trata puede llegar a la ulceracin, perforacin corneal y prdida Al presionar sale el contenido mucoso del saco por los puntos del ojo. Se trata con penicilina tpica y ceftriaxona sistmica. lagrimales. Se trata mediante dacriocistorrinostoma.Conjuntivitis estaloccica y neumoccica del recin nacido. El cuadro clnico es similar, apareciendo entre los 3 y 10 das del nacimiento, con pus ms amarillento y reacciones ulceronecrticas TEMA 6. CONJUNTIVA. y membranosas de la conjuntiva en el estalococo, e inamacin subaguda en el neumococo. Diagnstico mediante cultivo. Se trata 6.1.Conjuntivitis infecciosas.con antibiticos tpicos de amplio espectro.Conjuntivitis herptica. Producida en la mayor parte de los CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA. casos (70%), por el VHS II. El nio se contagia a su paso a travs del canal del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, ETIOLOGA.trasmitido perinatalmente. La clnica de esta infeccin es habitual- La mayora producidas por estalococos que producen una secre-mente inespecca, si bien en ocasiones aparecen manifestacio- cin mucopurulenta. nes especcas (erupcin vesicular en prpados o la lcera tpica, Staphylococcus aureus. Probablemente el germen ms frecuentedendrtica o geogrca). El diagnstico lo dan los cultivos virales. en conjuntivitis y blefaroconjuntivitis bacterianas.La aparicin de clulas multinucleadas gigantes con inclusiones Staphylococcus epidermidis. Saprto que a veces se hace pa-eosinlas es muy caracterstica. Se trata con aciclovir, preferible- tgeno. mente sistmico. La infeccin puede evitarse haciendo cultivos a la Streptococcus pneumoniae. Fundamentalmente en nios.madre; si estos fueran positivos, se indica una cesrea. Haemophilus inuenzae. Tambin en nios, ms en menoresConjuntivitis de inclusin del recin nacido. Producida por de 5 aos.Chlamydia trachomatis a partir de infeccin en crvix uterino ma- terno en el parto. Es la causa ms frecuente de oftalma neonatal en los pases occidentales. Aparece ms tarde que la gonoccica, entre el 7 y el 14 das. Es una conjuntivitis aguda serosa que despus se hace mucopurulenta o purulenta. Es caracterstica la afectacin del estado general (otitis, rinitis, incluso neumonitis). En el nio, debido a la inmadurez de su tejido linfoide no se forman folculos, apareciendo una hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a sangrar. El diagnstico se realiza mediante frotis conjuntival. Se trata con tetraciclina tpica y eritromicina sistmica. Es necesario tratar a los progenitores.La prolaxis de la conjuntivitis neonatal se hace actualmente con povidona yodada al 5% o con eritromicina tpica, mucho menos irritante que el nitrato de plata usado antiguamente (prolaxis de Cred). Ver tabla 3.CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA. Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros. Conjuntivitis de inclusin (serotipos D-K). Figura 21. Inyeccin conjuntival.- Del recin nacido.Pg. 10 14. OftalmologaTabla 3. Conjuntivitis del recin nacido. S. aureus Neisseria gonorreaeChlamydia trachomatisVHS II S. pneumoniae 1er-4o da7o-14o da3-15 das3er-10o da Intraparto Intraparto IntrapartoPostparto Dentro del contexto de una Erupcin vesicularHiperagudaenfermedad sistmica (incluso lcera dendrtica oPus amarillento pneumonitis)geogrficaRiesgo de perforacin Riesgo de formacin de pannus Linfocitos, plasmticas, Linfocitos, plasmticasDiplococos graminclusiones intracelulares PMN y bacterias Clulas multinuclearesnegaticos en los PMN en el gram gigantes Cultivos virales Elisa Cesarea, si cultivos maternosPovidona yodadaPovidona yodada Higiene postparto positivos Penicilina tpica y Tetraciclina tpica yAciclovir tpico, sistmico si Orientado por gramceftriaxona sistmica eritromicina sistmicaafectacin sistmicay cultivo - Del adulto. Conjuntivitis aguda de transmisin sexual enQueratoconjuntivitis hemorrgica epidmica. Producida la mayora de los casos, con un perodo de incubacin de 5por un picornavirus. Su instauracin es brusca, con secreciones a 14 das. Cursa con abundante secrecin serosa y a veces serosas, gran edema palpebral y quemosis, aparicin de folculos, mucopurulenta, hiperemia y formacin de folculos. Si nointensa hiperemia y formacin de petequias. Es muy contagiosa, se trata puede degenerar en conjuntivitis folicular crnica originando epidemias, siendo necesario el aislamiento de los o en una queratitis. En el frotis aparecen los grmenes in- enfermos. Se resuelve espontneamente. Se usan colirios anti- cluidos en el citoplasma de las clulas epiteliales. Se trata biticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana y AINE tpicos con tetraciclina tpica y sistmica.(MIR 01-02, 140). Tracoma (serotipos A-C). Queratoconjuntivitis epidmica es- 6.2.Conjuntivitis de etiologa inmune. pecca de evolucin crnica con 4 estadios. - Tipo I o inicial. Conjuntivitis folicular con sensacin deConjuntivitis alrgica. Reaccin inamatoria aguda o crnicacuerpo extrao e hiperemia.de la conjuntiva caracterizada por quemosis, hiperemia y papilas, - Tipo II o perodo de estado. Aparecen papilas, pannus o inva- provocada por un alergeno especco, generalmente en primavera.sin vascular de la crnea en su mitad superior. Tambin seSuele cursar con ebre, rinitis, asma o urticaria. Aparecen lagri-observan folculos con centro claro que se hinchan y revientan.meo, quemosis, edema conjuntival y palpebral, secrecin serosa yPuede durar meses o aos, y da lugar a una pseudoptosis. eosinlos en el frotis (MIR 98-99, 157). El tratamiento ms ecaz - Tipo III o precicatricial. Se forman cicatrices que provocanes la eliminacin del alergeno. Mejora con antihistamnicos, va-entropion y triquiasis coincidiendo con los folculos. Sesoconstrictores y corticoides durante 5-7 das todos ellos por vaproducen erosiones corneales.tpica. Los antihistamnicos orales podran ser tiles si adems - Tipo IV o de secuelas. Aparecen entropin, triquiasis, pan- asocia clnica extraocular.nus cicatrizal y cicatrices conjuntivales, formando una lneaConjuntivitis por contacto. Tras la utilizacin de cosmticos,blanquecina paralela al borde del prpado superior o lnea frmacos tpicos, sobre todo la atropina, lentillas, etc. Aparecende Arlt. La opacicacin corneal debida al pannus provocaquemosis, edema palpebral, hiperemia, lagrimeo y picor. El trata-dcit visual o ceguera. miento se realiza con corticoides tpicos. Conjuntivitis vernal. Inamacin conjuntival bilateral, rara Erradicado en Espaa, es una causa importante de ceguera en y recurrente. Recidivas frecuentes en primavera y verano y en pases subdesarrollados. Se trata con tetraciclina o eritromicina pacientes con atopia. En nios varones de 8-10 aos con brotes tpicas y orales. Actualmente la azitromicina oral en monodosis seestacionales hasta que desaparece en la pubertad. Existe aumento est usando con una ecacia prometedora.de IgE y mastocitos a nivel conjuntival. Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensacin de cuerpo extrao, gran cantidad CONJUNTIVITIS VIRALES.de secrecin seromucosa blanquecina, papilas en conjuntiva tarsal, Fiebre adeno-faringo-conjuntival. Producida por los adenoviruscon aspecto de empedrado. Puede complicarse con una querato- 3 y 7. Instauracin brusca, con malestar general, faringitis y ebre. pata. Mejora con antihistamnicos y corticoides tpicos, y acaba Afectacin primero unilateral y despus bilateral, con hiperemia, desapareciendo en la pubertad. El cromoglicato disdico, usado secrecin serosa y adenopatas submaxilar y preauricular. No tieneen fases precoces puede atenuar los sntomas pero no previene las tratamiento. Se usan antibiticos tpicos para evitar sobreinfeccio-recidivas (MIR 98-99F, 159). nes. Dura 1-2 semanas.Queratoconjuntivitis ictenular. Respuesta inamatoria de la Queratoconjuntivitis epidmica. Producida por los adenovirusconjuntiva o de la crnea, de carcter nodular y etiologa inmu- 8 y 19. Sin manifestaciones sistmicas. La afectacin ocular es ms nolgica. Cursa con la aparicin de ictenas, pequeas vesculas severa. Adems de hiperemia, inyeccin conjuntival, secrecin se- que estallan espontneamente y tienden a la curacin. Cuando rosa, folculos y adenopata preauricular pueden aparecer edema son conjuntivales presentan un halo hipermico. Pueden asociar- palpebral, hemorragias petequiales en la conjuntiva y queratitisse a blefaroconjuntivitis estaloccica. Se tratan con corticoides punteada supercial, que tie con uorescena. Evoluciona a latpicos. formacin de opacidades subepiteliales que desaparecen con el Conjuntivitis papilar gigante. Aparicin de papilas en la con- tiempo. El tratamiento es sintomtico, con compresas fras, unjuntiva tarsal superior en portadores de lentillas, sobre todo blan- AINE en colirio y antibiticos para evitar la sobreinfeccin. No se das, tras meses o aos de su uso. Cursa con picor y secreciones, y usan colirios corticoides, salvo para las opacidades subepiteliales a veces pequeos inltrados corneales. El tratamiento consiste en en el estadio nal. Son muy importantes las medidas higinicas, la retirada de la lente. pues es muy contagiosa. Pg. 11 15. MANUAL CTO 6 Ed.Malignos. Espinocelular. Raro. Suele aparecer en el limbo esclerocorneal y en la unin mucocutnea del borde palpebral y la carncula. Formacin opaca muy vascularizada, de aspecto gelatinoso y rpido crecimiento. Da metstasis linfticas. Pueden extirparse si son pequeos. Si son mayores es necesaria la enucleacin o exenteracin. Carcinoma in situ. Similar en aspecto y localizacin al anterior. Ms limitados y de mejor pronstico. Recurren con frecuencia. Melanoma maligno. Menos malignos que los palpebrales. Pig- mentacin variable. A veces se originan sobre nevus preexistente o melanosis adquirida. Poseen vasos aferentes gruesos. Radio- rresistentes. Figura 22. Conjuntivitis papilar gigante. TEMA 7. CRNEA Y ESCLERA.Conjuntivitis qumicas. Antes muy frecuentes, cuando la prolaxis 7.1. lceras corneales o queratitis. de la oftalma neonatorum se haca con nitrato de plata. Hoy en da, mucho ms raras, desde que se preere usar pomadas antibiticas.CLNICA GENERAL. Las queratitis constituyen una serie de cuadros de muy variada etio- 6.3.Proliferaciones conjuntivales.loga, morfologa, extensin y gravedad. Sin embargo en todas ellas la presentacin tpica ser el denominado ojo rojo grave caracte- Pingucula. Lesin degenerativa, bilateral, yuxtalmbica, re- rstico de cualquier patologa que del segmento ocular anterior, que dondeada, amarillenta, elevada, situada ms frecuentemente en conlleve repercusin, inamacin intraocular ( queratitis, uvitis la conjuntiva nasal. Es una degeneracin de las bras elsticas anteriores y glaucomas agudos ); lgicamente cuanto ms severo subconjuntivales con depsito de sustancia hialina amorfa. A vecessea el proceso mayor ser la sintomatologa y los signos clnicos. se inama. Su tratamiento es quirrgico si produce molestias. La triada tpica es: Pterigion. Pliegue triangular de la conjuntiva bulbar que avanza Dolor ocular : producido por el espasmo de los msculos ciliar sobre la crnea en el rea de la hendidura palpebral, generalmente y esfnter del iris. en el lado nasal, pudiendo llegar hasta el rea pupilar. Puede asentar Inyeccin ciliar o periquertica: que corresponde vasos profun- sobre la pingucula y se relaciona con irritantes crnicos como la dos ingurgitados y que no blanquean con adrenrgicos. exposicin al sol. Suele ser bilateral, relativamente simtrico. Provo- Prdida de visin: muy variable, por la prdida de transparencia ca un astigmatismo progresivo, puede afectar la visin si alcanza el de las estructuras oculares. rea pupilar. Da lugar a una irritacin crnica que puede infectarse y producir una conjuntivitis crnica asociada. Su tratamiento esAdems, las queratitis caractersticamente se presentan como quirrgico. Si recidivan se utilizan antimitticos locales. una alteracin del tejido corneal, que conlleva una prdida de su transparencia y su regularidad.Cuando se afecta el epitelio corneal hablamos tambin de lceras corneales; muchas veces la morfologa de esta lcera y los signos oculares acompaantes son claves para determinar la etiologa de la afectacin corneal.ETIOLOGA. En lneas generales, podemos distinguir las de origen infeccioso (bacterias, virus y hongos) y las no infecciosas.1. QUERATITIS INFECCIOSAS. lceras bacterianas. Asientan sobre alteraciones epiteliales pre- vias, generalmente erosiones traumticas que se sobreinfectan con S. aureus, neumococos, estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc. Puede existir un mal funcionamiento del conducto lagrimal, tambin, se relacionan con ojo seco, uso de lentes de contacto, sobre todo blandas, queratopata de exposicin, diabetes y edad avanzada.CLNICA DE LA LCERA BACTERIANA. Figura 23. Pterigion. Inltrado estromal con edema de bordes, de aspecto grisceo y sucio. Reaccin del segmento anterior, con hiperemia periquertica TUMORES CONJUNTIVALES.y leucocitos que se depositan abajo, generando un hipopin. ElBenignos.proceso puede cronicarse y curar tras vascularizarse, o perforarse Nevus. Perilmbicos o en la carncula. Acmulos de clulas n-y terminar en una panoftalma. Es por tanto un cuadro grave. Puedevicas pigmentadas. Rara vez malignizan. Se extirpan por razonesdar como complicacin una perforacin, la formacin de cicatrizestticas. estromal que si es central impide la visin (se denomina nubcula Angiomas. Pueden adoptar forma de telangiectasias difusas,si es pequea y leucoma si es mayor), o la aparicin de sinequiashemangiomas capilares o hemangiomas cavernosos.iridocorneales (anteriores) con glaucoma secundario, sinequias Dermoides. Tumor congnito, liso, redondo, amarillo y elevado iridocristalinianas (posteriores) con aparicin de cataratas, etc.del que suelen sobresalir pelos. Es ms una anomala del desa-rrollo que una neoplasia. Se incluyen los dermoides, lipoder-TRATAMIENTO.moides, epidermoides y teratomas.Es preferible hospitalizar al paciente para hacer un buen seguimien- Granulomas. Reacciones inamatorias a agresiones externas.to y estar seguro de que se sigue la medicacin. Se usan coliriosSon de crecimiento lento.concentrados de vancomicina y tobramicina hasta tener el antibiograma, cada hora. Si el cuadro es severo pueden usarse adems Lesiones precancerosas. inyecciones subconjuntivales diarias de los mismos antibiticos. Se Melanosis precancerosa. Lesin pigmentada y plana que apare-usan midriticos para evitar la formacin de sinequias y disminuir ce en adultos de forma brusca. Puede evolucionar a verdaderoel dolor, as como analgsicos orales (MIR 95-96, 216). Son posibles melanoma. las recurrencias si los factores predisponentes no se han resuelto.Pg. 12 16. Oftalmologa lceras micticas. Cada vez son ms frecuentes. Aspergillus,especialmente tras traumatismo vegetal. El foco central de la lceraes de color grisceo, con lesiones satlite, puede aparecer hipopin,existen poco dolor y poca reaccin, y son resistentes a antibiticos.Es preciso un diagnstico de laboratorio. Se trata con anfotericinaB y natamicina, ambas en colirio. Candida puede producir lcerasen individuos inmunodeprimidos o debilitados.lceras por Acanthamoeba. Parsito productor de graves infec-ciones corneales, sobre todo en portadores de lentes de contacto. 2. NO INFECCIOSAS.1) Traumtica. Abrasin o erosin simple, quemadura, cuerpos extraos, erosin recidivante.2) Qumica. Por sustancias txicas.3) Fsicas. Generalmente por radiaciones ultravioletas (sol, solda- dura etc.)(MIR 00-01, 156). Figura 24. Absceso corneal bacteriano. 4) Otras. - Queratitis por exposicin. Debido a un mal cierre palpebral lceras herpticas. El 95% son producidas por herpes simple la crnea no se lubrica bien, apareciendo una lcera corneal (sobre todo recurrencias) y el 5% por herpes zoster. Pueden aparecerque puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropion, lesiones vesiculadas en prpado, nariz, rea peribucal, ebre el da an-parlisis facial (MIR 99-00, 104), y anestesia general o comas terior, cuadro respiratorio, o sin ningn sntoma previo. Los sntomasprolongados en los que no hay buena oclusin palpebral. El son similares a los que aparecen en las queratitis bacterianas. La lcera tratamiento es el de la causa, y mientras tanto tratamiento puede presentar distintos patrones, como imagen dendrtica, geogr- sintomtico, con lgrimas articiales, pomadas lubricantes ca o punteada, tindose con uorescena o rosa de bengala.y oclusin. - lceras neuroparalticas. En crneas anestesiadas tras lesin del trigmino. Son debidas a una alteracin en el tro- smo del epitelio por la desaferenciacin sensitiva. Aparece necrosis tisular con formacin de lcera por denervacin. Se da tras herpes zoster, seccin quirrgica del trigmino, radioterapia de cabeza y cuello y en la slis. Tienen mal pronstico. 7.2.Distrofias corneales. Distroas familiares. Son anomalas bilaterales, hereditarias,progresivas, generalmente no dolorosas, que ocurren sin enfer-medad sistmica acompaante. La crnea degenera y se opacica,provocando una disminucin de la agudeza visual. Pueden afec-tar al epitelio y membrana de Bowman (distroa microqustica,de Reis-Buckler, de Meesmann), al estroma (reticular, macular, Figura 25. lcera dendrtica.granular) o al endotelio y membrana de Descemet (endotelial deFuchs, polimorfa posterior, crnea guttata). Su nico tratamiento Se trata con antivirales tpicos, especialmente el aciclovir, mi-suele ser la queratoplastia, cuando afectan de forma importante la driticos, para relajar el esfnter y el msculo ciliar y antibiticos agudeza visual. tpicos para prevenir una sobreinfeccin bacteriana. Est contrain-Queratopata en banda. Se desarrolla una opacidad corneal que dicado el uso de corticoides. Tras varias recurrencias puede aparecerse inicia en el limbo y progresa centralmente hasta formar una ban- por un mecanismo autoinmune, una queratitis estromal, con vas- da horizontal blancogriscea situada en la hendidura palpebral, por cularizacin corneal, iridociclitis e hipertensin ocular, que puede depsito de cristales de hidroxiapatita en la membrana de Bowman dejar leucomas al cicatrizar. Un tipo especco de queratitis estromal y capas superciales del estroma. herptica es la denominada queratitis disciforme, denominada as Aparece en la hipercalcemia, en la exposicin a algunos txi- por el aspecto circular que adquiere el inltrado corneal. cos, en la uvetis anterior crnica, especialmente en la asociada Se trata con antivricos y corticoides tpicos en estrecha vigilan-al sndrome de Still, asociada a cataratas y glaucoma. Es prcti- cia para disminuir la reaccin estromal. Cuando quedan leucomascamente asintomtica, pudiendo provocar irritacin ocular. Se residuales que afectan la visin hay que recurrir al trasplante de trata mediante lser excimer o EDTA tpico tras desepitelizacin crnea.corneal. Tabla 4. Afectacin corneal herptica. Recurrencias VHS porAfectacin autoinmune defensas e invasin deltras varias recurrenciasepitelio Aspecto punteado,Estroma opaco, dendrtico o geogrfico. caseosoVascularizacin Anestesia parcial, pococorneal.dolor. Tincin con Uvetis. fluorescena o Rosa deLeucomas. Bengala.Posible perforacin. Antivricos en colirio oMidriticos y ungento. Corticoides No corticoides+/- antivricosFigura 26. Queratopata en banda.Pg. 13 17. MANUAL CTO 6 Ed.Gerontoxn o arco senil. Depsito de grasa concntrico a laEspasmo. Cuando se llevan horas jo en la misma distancia, crnea en la zona perifrica, pero sin llegar al limbo. Si aparece sobre todo en nios y ametropas. Se provoca un exceso de conver- en jvenes se suele asociar a hipercolesterolemia. En individuos gencia y una falsa miopa, por ello el sujeto ve mal de lejos. Tambin mayores no tiene relacin con patologa sistmica. Carece de tra-se puede producir en el uso de parasimpaticomimticos, utilizados tamiento, pero no evoluciona.en el tratamiento del glaucoma. Queratocono. Adelgazamiento de la parte central de la crnea con abombamiento de la zona adyacente, alguna vez asociado a 8.2. Cataratas. patologa del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos, neurobromatosis, Down, etc.), o a dermatitis atpica. Comienza conCualquier opacidad del cristalino, conlleve o no incapacidad fun- astigmatismo irregular, fuerte y progresivo, porque la forma de la cional. Se produce una prdida de transparencia por degeneracin crnea va cambiando lentamente, hacindose cada vez ms pro- de la cpsula y/o bras cristalinianas en procesos que alteren la minente. A veces hay episodios agudos con edema corneal, dolor permeabilidad capsular: y prdida brusca de visin. Se trata mediante lentes de contacto En alteraciones de pH del medio. rgidas especiales, siendo necesario al nal el trasplante de crnea Por agentes fsicos como traumatismos, contusiones, calor, fro, en los casos ms graves. electricidad, radiaciones ionizantes, ultravioleta. Por procesos metablicos generales como diabetes, hipertiroi- 7.3.Patologa escleral.dismo, hipocalcemia, galactosemia. Por procesos proteolticos debidos a frmacos como corticoides, Episcleritis. Inamacin de la episclera entre la insercin de los miticos, clorpromacina. rectos y el limbo, a menudo bilateral. Afecta con ms frecuencia a Por envejecimiento. mujeres entre 30 y 40 aos, la gran mayora de los casos sin otra afectacin autoinmune sistmica. Son de comienzo agudo, conCATARATA CONGNITA. enrojecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (forma difusa) oPor alteraciones a partir de la 4 5 semana de embarazo. Aparecen bien aparece una elevacin hipermica redondeada y circunscritaal nacer o en los primeros tres meses de vida. Provocan ms del 10% (forma nodular). La instilacin de una gota de adrenalina blanquea de las cegueras en edad escolar. Pueden ser: la hiperemia de las episcleritis. Hereditarias (10-25%). Bien aisladas o asociadas a malfor- Remite espontneamente, pero suele recidivar. Puede dejarmaciones oculares o sistmicas. Comportamiento familiar y como secuela una cicatriz pigmentada con una conjuntiva adheri-generalmente bilaterales. da. Mejora con corticoides o antiinamatorios tpicos. Embriopatas. Por infecciones intrauterinas, sobre todo duranteel primer trimestre de embarazo, como:- Rubola, que adems puede provocar microftalma, corio-rretinitis y otras alteraciones generales.- Toxoplasmosis, que pueden provocar tambin coriorretini-tis, aparte de convulsiones y calcicaciones intracraneales,formando la trada de Sabin.- Citomegalovirus, que produce adems coriorretinitis cica-trizal en los recin nacidos, alteraciones del SNC, trombo-citopenia y hepatoesplenomegalia. Metablicas.- Galactosemia. Por dcit del enzima galactosa 1-P uridiltransferasa, que se transforma en galactitol. Este se depo-sita en el cristalino, provocando una retencin de agua quelo opacica. A medida que el nio va tomando leche vanapareciendo cataratas, hepatoesplenomegalia y retraso Figura 27. Escleritis. mental. Reversible, si se diagnostica en las primeras fasesde la enfermedad (MIR 95-96F, 70). Otra forma de galacto- Escleritis.semia ms benigna es el dcit de galactoquinasa. Anterior. Es un cuadro algo ms severo que el anterior. Aparece- Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: cuan- dolor, y no se blanquea con la adrenalina. Mayor tendencia a do el Ca2+ es menor de 9,5 mg/100 ml, se puede originar la recidiva y suele ser bilateral. Ms frecuente en mujeres entrecatarata. 40 y 60 aos. Existen formas difusa y nodular. Puede provocar Txicas. Por clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D. necrosis escleral. Carenciales. Por dcit de vitamina A, triptfano, cido flico o La etiologa es en el 70% desconocida, y en el resto puede aso-vitamina B12. ciarse a patologa sistmica (artritis reumatoide sobre todo, Cromosomopatas. Sndrome de Down (50% cataratas), Turner, policondritis recidivante etc.). translocaciones 13-15 y 16-18. Posterior. Generalmente asociada a artritis reumatoide o bien Radiaciones ionizantes. En dosis bajas. a una vasculitis sistmica (Wegener, PAN o LES) (MIR 94-95, 96). Cuando la catarata es unilateral tiene mal pronstico visual, por-que se instaura una ambliopa difcil de tratar. Cuando es bilaterales preferible operar pronto, aunque la posibilidad de complicacio- TEMA 8. CRISTALINO.nes sea mayor, porque si no, se produce ambliopa grave. Entre losoperados los resultados son: 10% con agudeza visual buena, mejor 8.1.Patologa de la acomodacin. de 0,5, 40% con agudeza visual aceptable, entre 0,1 y 0,5, y 40% conagudeza visual mala, menor de 0,1. Fatiga. Debido a un esfuerzo excesivo por un defecto de refraccin mal corregido, el msculo ciliar se fatiga y, al no contraerseCATARATAS SECUNDARIAS. correctamente, el individuo no ve bien de cerca.Aparecen en el curso de procesos oculares o sistmicos. Parlisis. Ruptura del arco reejo, generalmente en la va eferen-Oculares. te. Dicultad para la visin cercana. Puede aparecer en alteracin Inamatorios. Como queratitis, coroiditis o iridociclitis. del ncleo de Edinger-Westphal por toxina diftrica o botulismo, Tumorales. Tumores coroideos. que provocan una oftalmoplejia interna, desapareciendo la aco- Traumticos. Heridas y contusiones. modacin y la miosis. Tambin en la anestesia retrobulbar, por Degenerativos. Como desprendimiento de retina, glaucoma afectacin del ganglio ciliar.absoluto, retinitis pigmentaria, miopa degenerativa y degeneraciones vtreas.Pg. 14 18. OftalmologaSistmicas. un inyector, plegada, para no tener que ampliar la incisin ocular. Metablicas. En diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo,De este modo es posible operar las catarata a travs de incisiones de galactosemia, enfermedad de Wilson, distroa miotnica de 1.5 mm. Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en Steinert (MIR 99-00, 106).pases en vas de desarrollo, no se puede usar esta tcnica, recurrin- Sindermatticas. En patologa dermatolgica: poiquilodermia,dose entonces a la realizacin de una extraccin extracapsular del esclerodermia y eccema atpico. cristalino. Se extrae el contenido del saco capsular al exterior del ojo Txicas. Por metales como talio, plata, mercurio, hierro, cobre, opor una incisin ms grande, implantndose posteriormente una frmacos como corticoides, miticos, antimitticos, ergotamina. lente en cmara posterior, sobre los restos de la cpsula posterior del cristalino. Las lentes intraoculares de cmara anterior se utilizan ya CATARATA SENIL. rarsimamente, cuando por alguna complicacin quirrgica no se Forma ms frecuente de catarata y causa ms frecuente de prdidadispone de cpsula posterior. Si el paciente quedase afquico ( sin visual reversible en pases desarrollados. Son bilaterales, aunque de lente intraocular ni cristalino) se produciran muchas aberraciones desarrollo asimtrico.pticas al intentar corregirle con gafas. Figura 29. Imgenes durante una facoemulsificacin extracapsular, incisincorneal (izda), insercin de lente plegada en saco (dcha).Imagen cedida por el Dr. Morcillo Liz.Figura 28. Catarata senil madura.CLNICA. Se produce una disminucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor ni inamacin. Mejora en ambientes poco iluminados o tras instilar un midritico, y empeora en ambientes muy iluminados. En algunos pacientes los sntomas comienzan con una mejora de la presbicia, por un aumento en el ndice de refraccin del cristalino. Tambin pueden aparecer fotofobia, visin de halos coloreados y diplopa monocular (debidos a diferencias de refraccin entre zonas de la lente). Puede ser nuclear, cortical (por hiperhidratacin) (MIR 96-97, 5) o subcapsular posterior. Se denomina incipiente cuando la opacidad y el trastorno visual son mnimos, madura cuando la opacidad es total y el dcit visual severo, e hipermadura, cuando se produce disolucin y licuefaccin de las bras, perdiendo su estructura y apareciendo de color gris homogneo. La cpsula puede presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo (MIR 01-02, 143; MIR 00-01, 158). Figura 30. Facoemulsificacin. COMPLICACIONES. Si la catarata no se opera, pueden aparecer las siguientes compli-Las complicaciones son raras, dentro de ellas, debemos destacar: caciones: Intraoperatorias: ruptura de la cpsula posterior. Iridociclitis. Por salida de las protenas del cristalino a travs de Postoperatorias:la cpsula.- Endoftalmitis aguda. Los grmenes ms frecuentes son Glaucoma secundario agudo o facomrco. El cristalino capta S. epidermidis y S. aureus. Propionibacterium acnes es unagua y aumenta de volumen, provocando un aplanamiento de anaerobio que, debido a su baja virulencia, suele ser causala cmara anterior y un cierre angular con aumento de PIO. de endoftalmitis crnica (MIR 97-98F, 62). Glaucoma facoltico. Protenas cristalinianas que pasan a cmaraanterior y provocan una obstruccin de la malla trabecular. Luxacin del cristalino.DIAGNSTICO. El diagnstico general de cataratas se hace provocando midriasis farmacolgica y observando a simple vista, apareciendo una leu- cocoria en los estadios avanzados; o bien observando mediante oftalmoscopia directa a unos 30 cm, aprecindose manchas oscuras sobre el reejo rojo del fondo del ojo, o impidiendo ver este reejo cuando son maduras; o bien con lmpara de hendidura, que permite ubicar la opacidad dentro del cristalino.TRATAMIENTO. El tratamiento es exclusivamente quirrgico. La tcnica ms utiliza- da se denomina facoemulsicacin. Consiste en hacer una pequea apertura a la cpsula anterior del cristalino e introducir por una microincisin un terminal, que, mediante ultrasonidos, pulveriza y luego aspira todo el contenido del saco capsular. Finalmente se implanta una lente en el saco cristaliniano, que es introducida con Figura 31. Endoftalmitis bacteriana aguda postquirrgica. Pg. 15 19. MANUAL CTO 6 Ed.- Opacicacin de la cpsula posterior. A largo plazo es ladel iris (MIR 97-98F, 60). Su tratamiento es siempre quirrgico, complicacin ms frecuente. Cursa con una prdida de tradicionalmente con un doble abordaje anterior y posterior con visin progresiva que se maniesta a partir de los 4-6 meses vitrectoma va pars plana, sin embargo desde hace unos aos es aunque puede empezar ms tarde. Tiene un tratamiento posible reposicionar el saco capsular mediante el implante de un ecaz y seguro que consiste en la apertura de un oricio anillo capsular, para a continuacin practicar una facoemulsica- con lser YAG (capsulotoma YAG) (MIR 99-00, 103). cin convencional.TEMA 9. GLAUCOMA. Conjunto de procesos en los que una presin intraocular (PIO)elevada, produce lesiones que afectan fundamentalmente al nervioptico, provocando una prdida de campo visual que puede llegar aser total si el proceso no se detiene. La incidencia del glaucoma au-menta con la edad. La deteccin precoz de pacientes glaucomatososes un problema sanitario importante. La siologa del humor acuosoes esencial para el conocimiento de la patogenia del glaucoma; seproduce en los procesos ciliares, que lo vierten a la cmara posterior,desde donde pasa a la cmara anterior por la pupila y nalmenteva a evacuarse por el ngulo iridocorneal, a travs del trabeculum,canal de Schlemm y el sistema venoso episcleral.Figura 32. Opacificacin de cpsula posterior tras facoemulsificacin. Tabla 5. Factores que influyen en la PIO.- Descompensacin corneal. Es una complicacin rara, de-Factores que causan aumento de la PIO. bida al dao del endotelio corneal (encargado de bombear Aumento de la produccin de acuoso: son raros. agua y mantener la crnea deshidratada), que puede llegar- Aumento del volumen hemtico. a hacer necesario un trasplante corneal. - Aumento del ujo sanguneo en el cuerpo ciliar. - Adems, esta ciruga predispone al desprendimiento de re-- Betaagonistas. tina, especialmente si la cpsula posterior no est intacta. Disminucin del drenaje del acuoso.- Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, 8.3.Luxacin y subluxacin del cristalino.etc.).- Bloqueo trabecular (sangre, detritus inamatorio, etc.). Prdida de la posicin habitual del cristalino. Cuando el cristalino - Bloqueo postrabecular (aumento de presin venosa). se desprende por completo de su sujecin zonular hablamos de luxacin y de subluxacin cuando parte de las bras de la znulaFactores que disminuyen la PIO. conservan su integridad. En este ltimo caso se generarn dos Por aumento de la salida del acuoso. imgenes en la misma retina. Por ello la subluxacin del cristalino- Pilocarpina (parasimpaticomimticos). es la causa ms importante de diplopia monocular.- Precursores adrenrgicos.- Trabeculoplastia lser. CONGNITAS.- Trabeculectoma. Se denominan ectopia lentis, y aparece bien aislada o asociada al- Anlogos de prostaglandinas. sndrome de Marfan, homocistinuria, Ehlers-Danlos o al sndrome Por el descenso de la produccin de acuoso. de Weil-Marchesani.- Betabloqueantes.- Inhibidores de la anhidrasa carbnica.- Destruccin o inamacin de los cuerpos ciliares.- Deshidratacin o disminucin del ujo sanguneo ciliar.El aumento de la PIO puede ser debido a un aumento dela produccin de humor acuoso, causa sumamente rara, o pordisminucin de la evacuacin, la causa fundamental. Dentro desta podemos distinguir entre un obstculo pretrabecular, comoen el glaucoma por cierre angular o ataque agudo de glaucoma,en glaucomas secundarios a algunas iridociclitis, o en el glauco-ma congnito. Puede ser debido a un bloqueo trabecular comoen el glaucoma crnico simple de ngulo abierto y en algunosglaucomas secundarios. Puede ser tambin debido a un bloqueopostrabecular, como en la fstula carotidocavernosa, por aumentode presin venosa. 9.1. Glaucoma primario de ngulo abierto (glaucoma crnico simple).Figura 33. Subluxacin de cristalino en el sndrome de Marfan (ImagenEl glaucoma primario de angulo abierto(GPAA), es una enfermedadcedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal). crnica, bilateral aunque generalmente asimtrica, en que se pro-duce una prdida irreversible de bras nerviosas del nervio ptico y ADQUIRIDAS.alteraciones de los campos visuales, con ngulo de cmara anteriorDe origen traumtico. El cristalino puede quedar subluxado, abierto, y presin intraocular por encima de 21 m

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