1

Dr. Gustavo Marconi OjedaDIRECTOR TÉCNICO DEL SEDES LA PAZ

Dr. Marcelo Xavier Santa CruzCOORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ

Dr. Luis FernándezJEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS PÚBLICOS

Dr. René BarrientosJEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA

Lic. Marcelo EguinoJEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA

Lic. Nilse GallardoJEFE UNIDAD DE COMUNICACIÓN

Dr. Arturo SullcataJEFE UNIDAD ASESORÍA JURÍDICA

Dr. Julio MendozaÁREA RECURSOS HUMANOS

Dra. Haydee VelásquezJEFE UNIDAD PROMOCIÓN DE LA SALUD

Dr. Ramón CorderoJEFE UNIDAD DE PLANIFICACIÓN

Dr. Marco ColqueJEFE UNIDAD GESTIÓN DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS

Dr. Guido AmpueroCOORDINADOR DE REDES RURALES

GESTIÓN 2012

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA ENSALUD CON ENFOQUE SAFCI

Dr. César Cocarico YanaGOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ

Hilario Callisaya QuispeSECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y

COMUNITARIO DEL GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ

2

Este manual fue elaborado por:

SEDES LA PAZ, Y LA FUNDACIÓN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO(Ulls Del Món - UDM) - BOLIVIA:

Autores:

Dr. Ademar Martínez Cabezas Médico Cirujano Oftalmólogo - UDMDra. Beatriz Miranda Médico Cirujano - UDMDr. Luis Alberto Pereira Muñoz Médico Cirujano Oftalmólogo - UDMDr. Joel Moya Saldías Médico Cirujano Oftalmólogo - Voluntario UDMDra. Shirley Cuentas Alborta Médico Cirujano Oftalmólogo - UDMDr. Wilmer Franklin Gisbert López Médico Cirujano Oftalmólogo - UDMDr. Rodrigo Gisbert López Médico Cirujano Oftalmólogo - UDMDra. Iby Giselle Castillo Irahola Técnico de Salud - UDMLic. María Luz Ali Mayta Coordinadora de Red Oftalmológica - UDMLic. Juana Tapia Gutiérrez Coordinadora de Red Oftalmológica - UDMLic. Ilsen Patricia Tárraga Quintela Coordinadora General - UDMDr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales SEDES La PazDra. Teresa Villagomez Fernández Responsable de CRIDAIDra. Ángela Mendoza Guachalla Coordinadora Técnica de Redes Rurales SEDES La PazDr. Julio Mendoza Q. Jefe de Recursos Humanos SEDES La PazMgs. Dr.J. Marcelo Huayta Soto Responsable de Discapacidad de SEDES La PazDr. Luis Fernández Gareca Jefe de la Unidad de Redes y Seguros PúblicosDra. Ángela Alanes Fernandez Jefe de la Unidad de Promoción de la Salud

SERES - El AltoDra. Katty María del Carmen Mina Villafán Responsable del Programa de Prevención de

enfermedades no transmisibles SERES - El AltoDra. Lourdes Campos Responsable de Proyectos y convenios

SERES - El Alto

Agradecimiento a todas las autoridades y profesionales médicos y trabajadores en salud, que aportaronen la elaboración de los módulos del presente MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA ENSALUD CON ENFOQUE SAFCI

Instituciones y profesionales que participaron en la validación del documento:

Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) Filial La Paz, gestión 2011

Dra. Vania García Aliaga Médico Cirujano OftalmólogoPresidente de la S.B.O. - Filial La Paz

Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) gestión 2012

Dr. Joel Moya Saldías Médico Cirujano OftalmólogoResponsable Prevención ceguera S.B.O.

Dra. Ximena Arze García Médico Cirujano OftalmólogoVicepresidente S.B.O.

Dr. Gonzalo Fernández Ralde Médico Cirujano OftalmólogoSegmento anteriorComité científico S.B.O.

3

Servicio Departamental de Salud La Paz (SEDES LA PAZ)

Dr. Gustavo Marconi Ojeda Director Técnico SEDES La PazDr. Luis Fernández Gareca Jefe de la Unidad de Redes y Seguros PúblicosDr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales SEDES La PazLic. René Callisaya Responsable de Enfermería - SEDES La PazDra. Ángela Mendoza Guachalla Coordinador Técnica de Redes Rurales Sedes La Paz

Instituto Nacional de Oftalmología (I.N.O.)

Dr. Fernando Pérez Roca Medico OftalmólogoDirector a.i. Instituto Nacional de Oftalmologíagestión 2011

Dr. Joel Moya Saldías Medico OftalmólogoDirector a.i. Instituto Nacional de Oftalmologíagestión 2012

Dra. Alexia Romanelli Zuazo Médico Cirujano OftalmólogoOftalmología pediátrica

Servicio Regional de Salud El Alto

Dra. Ángela Alanes Fernandez Jefe de la Unidad de Promoción de la SaludSERES - El Alto

Dra. Katty María del Carmen Mina Villafán Responsable del Programa de Prevención de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto

Dra. Lourdes Campos Responsable de Proyectos y conveniosSERES - El Alto

Ministerio de Salud y Deportes

Dr. Jorge Jemio Ortuño Director general de promoción de la salud

Diseño de Tapa, Carátula y Diagramación de interiores

Dr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales Sedes La PazDra. Iby Giselle Castillo Irahola Técnico de Salud - UDMLic. María Esther Espejo Ticona Administradora - UDMLic. Ilsen Patricia Tárraga Quintela Coordinadora General - UDM

Responsables de la Edición:

Dr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales Sedes La PazFundación Privada Internacional Ojos del Mundo - Ulls del Món

Esta es una publicación exclusiva de:

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD - LA PAZFUNDACIÓN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO - ULLS DEL MON

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCIDepósito Legal No. 4-1-1900-121ra EdiciónLa Paz, BoliviaEditorial: Mava Producciones Gráficas Telf.: 2 204415 - 719 24546

2012

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ÍNDICE

PRESENTACIÓN 1PREFACIO 3

INTRODUCCIÓN 7

I. LA FUNDACIÓN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO 7Il. SITUACIÓN DE SALUD OCULAR 8

1. Marco referencial 82. Algunos datos de salud ocular 83. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto 9

Ill. OBJETIVOS DEL MANUAL 101. Objetivo General 102. Objetivos Específicos 10

lV. CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 101. Requisitos del personal de primer nivel de atención 102. Contenido 103. Materiales 114. Carga horaria 11

V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL 11

CAPÍTULO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR 13

I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) 151. Marco Referencial 152. Modelo de atención 173. Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud 174. Salud integral es promover la salud ocular 18

II. ACCIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD OCULAR 181. Motivación 182. Charlas de salud ocular 193. Ejemplos de gráficos y mensajes claves para el cuidado de los ojos 19

CAPÍTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍADEL OJO Y SUS ANEXOS 22

I. EL GLOBO OCULAR 251. Continente del Globo Ocular 252. Contenido del Globo Ocular 25

II. ANEXOS OCULARES 281. Cejas 282. Pestañas 283. Párpados 28

6

4. Conjuntiva 295. Aparato Lagrimal 306. Órbitas 317. Músculos Extraoculares 31

CAPÍTULO III: EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL 33

I. ANAMNESIS 351. Motivo de Consulta 352. Antecedentes Personales Patológicos 353. Antecedentes Oculares 354. Antecedentes Familiares 355. Antecedentes Socioeconómicos 35

II. EXAMEN OCULAR BÁSICO 351. Examen Externo 352. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares 373. Examen de la agudeza visual en adultos 37

CAPÍTULO IV: PATOLOGÍAS OCULARES 43

I. PATOLOGÍAS OCULARES FRECUENTES 451. Chalazión 462. Orzuelo 473. Blefaritis 474. Celulitis Preseptal o Periorbitaria 495. Entropión y Ectropión 516. Dacriocistitis 527. Pinguecula 538. Pterigion 549. Conjuntivitis Alérgica 55

10. Conjuntivitis Bacteriana 56 11. Conjuntivitis Viral 57 12. Conjuntivitis Hiperplásica Pigmentaria 58 13. Ojo Seco 59

14. Catarata (Nube) 60II. PATOLOGÍAS OCULARES GRAVES 61

1. Glaucoma Agudo 622. Úlcera Corneal Infecciosa 643. Uveítis 654. Escleritis 665. Exoftalmos 67

CAPÍTULO V: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA 69

I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO 711. Examen Externo 722. Movimientos Oculares 723. Agudeza Visual 724. Examen del Rojo Pupilar 73

7

II.PATOLOGÍAS OCULARES PEDIÁTRICAS MAS FRECUENTES 751.Catarata Congénita 762. Desvío de Los Ojos (Estrabismo) 773. Ambliopía 784. Glaucoma Congénito 795. Ptosis Palpebral Congénito 80

CAPÍTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES 81

PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES 841. Erosión o Abrasión Corneal 852. Cuerpo Extraño 863. Quemaduras o Causticaciones Oculares 874. Trauma Ocular 88

CAPÍTULO VII: ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON ALTERACIONES OCULARES 91

1. Retinopatía Hipertensiva (Hipertensión Arterial) 942. Retinopatía Diabética (Diabetes Mellitus ) 953. Sindrome de Sjögren (Enfermedad Tejido Conectivo - Reumatológico) 974. Tracoma (Chlamydia Trachomatis) 98

GLOSARIO 99

BIBLIOGRAFÍA 101

CAPÍTULO VIII: ANEXOS 103

ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO 105

ANEXO 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO 107

ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA PARA AUTOFORMACIÓN DE PROMOTORES DE SALUD 108

ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS 116

ANEXO 5. REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS) 118

ANEXO 6. EJEMPLO DE ROTAFOLIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DEENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL 121

ANEXO 7. EJEMPLOS DE TRÍPTICOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DEENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL 137

ANEXO 8. EJEMPLO DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO ANIÑOS ESCOLARES 143

ANEXO 9. EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEÑANCÓMO CUIDAR TUS OJITOS DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES 131

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1

Presentación

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud ,en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personascon discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Así también,las discapacidades visuales debidas a defectos refractivos no corregidos, afectan al menos a 13 millones deniños y 45 millones de adultos en edad de trabajar. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidadvisual se concentra en los países en desarrollo.

En Bolivia cerca del 70% de la población en general tiene problemas de salud visual, existen más de 70.000habitantes que padecen ceguera. La ceguera y la discapacidad visual en Bolivia, sin contar las ametropías,afectan a más de 400.000 personas. La mayoría de los casos son prevenibles o recuperables con tratamientosmédicos oportunos. El 80% de los problemas visuales pueden ser resueltos con una atención oportuna en elprimer nivel de atención con conocimientos claros de oftalmología con un enfoque Salud Familiar ComunitariaIntercultural (SAFCI).

En este sentido el Servicio Departamental de Salud (SEDES), junto a la Fundación Ulls del Món - Ojos del Mundo,ha elaborado la primera edición del

que tiene el objetivo de transmitir los conocimientos en Oftalmología Clínica aplicadoa la Atención Primaria en Salud y conforme al Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

Teniendo en cuenta que dentro del modelo de atención SAFCI, existe un enfoque integral e intercultural depromoción, prevención, tanto en los servicios de salud como en la comunidad, y siendo la atención primaria suprincipal foco de desarrollo, y un elemento importante para la entrada a los servicios de salud; el presente manual,está dirigido principalmente al personal de salud (dependiente del Servicio Departamental de Salud Sedes LaPaz) del primer nivel de atención y se presenta de forma didáctica, práctica y concisa, lo cual permitirá el mejordesenvolvimiento a dicho personal. Asimismo, le ayudará a conocer el modelo actual de salud y su aplicaciónen la atención de enfermedades oculares prevalentes en nuestro medio, incluidas aquellas que afectan a lapoblación infanto-juvenil y, consecuentemente, mejorará la atención de las enfermedades oculares de maneraintegral, tomando en cuenta las determinantes sociales de la salud.

Dr. Gustavo Marconi OjedaDIRECTOR TÉCNICO

SEDES LA PAZ

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1 Organización Mundial de la Salud, Desarrollo de un plan de acción para prevenir la ceguera a nivel nacional, provincial y de distrito, Visión 2020 “Derecho a ver”versión dos, OMS, 2004

3

PREFACIOLas Naciones Unidas reconocen la salud como el derecho fundamental de todo ser humano.

En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el Organismo Internacional parala Prevención de la Ceguera (IAPB) lanzó el programa “Visión 2020”, iniciativa mundial que otorga elDERECHO A VER, cuya finalidad es eliminar la ceguera prevenible o evitable antes del 2020, “creandosistemas de atención de salud sostenibles e integrales, capaces de lograr que toda la población gocede la mejor visión posible y por consiguiente de mejorar su calidad de vida”1.

Las prioridades de “Visión 2020” se basan en el hecho de que el 75% de los casos de ceguera y dediscapacidades visuales se producen en las comunidades pobres y muy pobres del mundo, y que el75% de la ceguera y de las discapacidades visuales se debe a enfermedades prevenibles o que puedentratarse. Si se da prioridad a nivel nacional a mejorar los servicios de atención oftálmica en las comunidadesdesatendidas y a combatir esas enfermedades, se calcula a nivel mundial que en lugar de los más de75 millones de ciegos previstos para 2020, habrá menos de 25 millones de ciegos.

La discapacidad visual y ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico ya que limitalas posibilidades de educación y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en susfamilias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de detección de problemas de refracción yel no tratamiento de las cataratas producen problemas de visión (e incluso ceguera) que disminuyenla calidad y autonomía de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza.

El problema de la disminución de agudeza visual a causa de un defecto refractivo no corregido conlleva,entre otras cosas, al desarrollo de la ambliopía (disminución permanente de la capacidad visual),alterando el normal desarrollo de la visión binocular del individuo e impactando directamente sobrela escolarización de los niños, su desarrollo intelectual y su posterior inserción laboral, repercutiendo deesta forma directamente en la economía de un país afectando su desarrollo.

Reconociendo que un porcentaje importante de los problemas visuales son considerados prevenibleso recuperables y tomando en cuenta que actualmente no se dispone de un manual que brindeinformación actualizada sobre el diagnóstico oportuno de patologías oculares, tratamiento y referenciade los defectos de refracción, el cual esté dirigido exclusivamente al primer nivel de atención, es quese constituye en una preocupación y problemática de salud pública, por lo que el Sedes La Paz y laFundación Ulls del Món - Ojos del Mundo y, en coordinación con el Instituto Nacional de Oftalmología,la Sociedad Boliviana de Oftalmología, el Servicio Regional de Salud - El Alto, y otros colaboradoresmédicos y no médicos, elabora el presente manual, dirigido al primer nivel de atención, y en concordanciacon la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI).

Para ello, es determinante trabajar en la formación del personal del primer nivel de atención, el cualse constituye en la puerta de entrada y el primer contacto de la población al sistema de salud públicopara que puedan diagnosticar oportunamente problemas oculares, tratar estas patologías cuandocorresponda a su nivel de resolución, realizar una referencia oportuna al especialista y transmitirinformación adecuada que permita cambios de hábitos y conductas en nuestra población relacionadaa su salud visual.

4

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

INTRODUCCIÓN

5

6

INTRODUCCIÓN

Ya que la salud visual es piedra angular en la calidad de vida de las personas y debido a que “el serhumano es en esencia un ser visual”, la salud visual se convierte entonces en pieza fundamental delderecho a la vida. La Atención Primaria de la Salud (APS), constituye un concepto fundamental de laOMS para la mejora de la salud.

La salud visual es uno de los factores clave para la vida cotidiana de las personas. El ser humano recibela mayoría de la información sobre el entorno que le rodea a través del ojo. Sin una correcta salud visualdisminuirá la capacidad para relacionarse con el entorno. Existen diversos factores que afectará lapérdida parcial o completa del sentido de la vista:

• Disminuirá la salud del individuo.• Dificultará el desarrollo de tareas que requieran visión.• Incrementará la dependencia del individuo hacia otros, debido a las dificultades de captación

del entorno.

Todos estos factores harán del individuo con problemas de salud visual una persona más vulnerable ala pobreza y con una menor calidad de vida. Pero la salud visual, también conlleva efectos sociales yeconómicos sobre las comunidades. Una sociedad estará más preparada para afrontar los retos deldesarrollo, si sus ciudadanos tienen una mejor salud visual. Entonces, tendrán oportunidad de leer yescribir, realizar trabajos industriales, utilizar las nuevas tecnologías, etc. Por lo tanto, consideramos lasalud visual como un factor de desarrollo y que lo debe acompañar2.

Habitualmente, las entidades de salud ocular y los síndromes propios de oftalmología, han sido percibidoscomo áreas excesivamente complejas y específicas de la medicina, a la que sólo los especialistaslograban adentrarse y ofrecer un diagnóstico y tratamiento pertinentes. Sin obviar numerosas e importantesentidades clínicas de carácter especializado, la Atención Primaria de la Salud constituye, una vez más,el medio mejor situado para emitir un juicio clínico inicial y realizar un seguimiento de muchos de estospacientes, sin olvidar aspectos preventivos y de promoción de la salud oftalmológica. Y es el profesionalde Atención Primaria el conocedor de los criterios de derivación si se precisara, constituyendo el caminode interacción y de comunicación entre ambos niveles asistenciales3.

El nivel primario de atención de salud ocular, es el estrato básico que permite principalmente: Identificarpatologías, Brindar cuidados de poca complejidad, Referir casos a otros niveles de atención, Recibir yanalizar contrarreferencias y Efectuar el seguimiento de los enfermos.

I. LA FUNDACIÓN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO

2 Cátedra Uneso, Salud Visual y Desarrollo, http://descartes.upc.es/adminmat/unescovision/about/salud.es.html3 Oftalmología en Atención Primaria, Asociación para la formación continuada en Ciencias de la Salud y Educación, 2003.

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Tiene como principios fundamentales:

II. SITUACIÓN DE SALUD OCULAR

1. Marco referencial

Las patologías oculares graves y la ceguera son una barrera clave para el desarrollo de las personas ysus comunidades: además del efecto negativo en la productividad de las personas, quienes probablementeno tienen trabajo y por ende se ven reducidos sus ingresos. La ceguera a menudo limita la capacidadde trabajar de las familias, de las mujeres (que por lo general son quienes cuidan a las personas ciegas,viéndose imposibilitadas de trabajar) y representa un importante coste público para los gobiernos, entérminos de gasto médico. En otras palabras, las patologías oculares limitan la capacidad de ser auto-suficientes y hacen a la persona más vulnerable a la pobreza.

La ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico, ya que limita las posibilidades deeducación y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidadesy el desarrollo en general. La falta de detección de problemas de refracción y el no tratamiento delas cataratas producen problemas de visión (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad de vida yautonomía de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza.

2. Algunos datos de salud ocular

De acuerdo con estudios comparativos realizados por la Sociedad Boliviana de Oftalmología (SBO), enBolivia en el año 2007, se destaca que sólo el 12,5% de la población tiene un adecuado cuidado desu salud visual, mientras que el 87,5% restante de la población está marginada por motivossocioeconómicos, culturales y de difusión. Además, sólo un 25% de la población tiene acceso a unaatención ocular en condiciones adecuadas.

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4 Cuando hablamos de ceguera evitable nos referimos a la originada como consecuencia de la pobreza, por falta de recursos.5Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Regional de Salud (SERES), Gobierno Autónomo Municipal El Alto (GAMEA), Comité Distrital de Salud(CODISA), Comité Local de Salud (COLOSA).6 Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro Escolar de Salud Obligatorio (SESO), Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM).

Asimismo, la ceguera y la discapacidad visual, sin incluir las ametropías, afectan a más de 400.000personas en el país. Existen cegueras irrecuperables, pero la mayoría de los casos son superables eincluso evitables4 , principalmente, si las personas tienen la información suficiente para tener un cuidadoocular preventivo, o el acceso a un tratamiento oportuno y/o intervenciones quirúrgicas.

De acuerdo a datos de la Fundación Ojos del Mundo, del trabajo desarrollado en el municipio de ElAlto, los problemas visuales afectan a cuatro de cada diez escolares. Considerando que la visión le daal niño el mecanismo de guía que le permite manejarse en su medio ambiente inmediato y en el mundoa su alrededor, una dificultad en éste, provoca problemas sociales, emocionales y educativos ocasionandosentimientos no adecuados de confianza personal, sentimientos de inseguridad, no adecuación einferioridad, sumado a esto la falta de aprendizaje en el aula y por consiguiente, un sub-desarrollo delmenor.

Es durante la etapa de la niñez cuando el cerebro y el resto del cuerpo, incluyendo los ojos y el sistemavisual, se encuentra en proceso de maduración, susceptible de no desarrollarse bien ante la presenciade algún problema que los comprometa. Para el caso ocular, en caso de no solucionar el problemavisual a tiempo, pasada la edad de los 6 años, ya no se podrá hacer mucho por mejorar la visión,afectando a la persona por el resto de su vida. Por lo que es muy importante, transmitir el mensaje quelo niños sean examinados antes de entrar a la escuela para identificar posibles problemas visuales quepudieran afectar su desempeño académico e incluso evolucionar hasta limitar la visión.

3. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto

Para que se puedan conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio es esencial que todos los serviciospúblicos y los programas que trabajan para erradicar la pobreza incluyan estrategias de salud que seanaccesibles para las personas con discapacidades visuales, integrando los servicios de atenciónoftalmológica sostenibles, de alta calidad y equitativos.

La atención primaria de salud ocular en la experiencia de la ciudad de El Alto - La Paz, estaba relegadadurante muchos años, no sólo por la ausencia de un consultorio oftalmológico, sino por la falta derecursos humanos especializados en el área. Fue así que un esfuerzo de autoridades de salud (Ministeriode Salud, SEDES, SERES, GAMEA, CODISAs y COLOSAs)5 Juntas Vecinales, Control Social, y la participaciónde la Fundación Ojos Del Mundo, permitieron la implementación de una Red de Salud Oftalmológicaen la ciudad de El Alto caracterizada por una distribución estratégica, cubriendo de esta forma, los 5distritos de salud, lo que permite el fácil acceso de la población a la atención ocular.

Esta Red de Salud Oftalmológica, está constituida por 5 consultorios oftalmológicos, ubicados en: HospitalMunicipal Boliviano Holandés, Hospital Municipal Modelo Corea, Hospital Municipal Los Andes, Centrode Salud Lotes y Servicios y Centro de Salud Senkata 79. Todos ellos contemplan los seguros SUMI, SESOy SSPAM6, cuentan con equipamiento adecuado, tecnología de última generación, y profesionalesmédicos con la especialidad en oftalmología, cuya misión es la de proporcionar atención oftalmológicade calidad a la ciudadanía en general.

Asimismo, la existencia de 2 quirófanos, ubicados en el Hospital Municipal Boliviano Holandés y en elHospital Municipal Modelo Corea (desde septiembre/2012), permiten el acceso a cirugías de cataratasde la población en general.

Los últimos datos de la gestión 2011 demuestran que en el lapso de un año se atendieron al 2% del totalde la población de El Alto, y en lo que lleva la Red Oftalmológica (creada en 2008), más de 35.000consultas. Lo que demuestra la importante demanda por parte de la población, en relación a losservicios oftalmológicos, buscando no sólo la solución de cuadros patológicos establecidos, sino tambiénel acceso a información preventiva que les brinde una mejor calidad de vida.

9

III. OBJETIVOS DEL MANUAL

El presente Manual tiene por objetivos:

1. Objetivo General

Contribuir a la solución del problema de salud ocular del paciente, su familia y su entorno mediante lacapacitación al personal del primer nivel de atención en promoción de la salud ocular y patologíasoculares, articulada a los establecimientos de salud de la Red de Servicios y Red Municipal SAFCI, bajolos criterios de continuidad, oportunidad, integridad, integralidad, interculturalidad, eficiencia y eficacia.

2. Objetivos Específicos

• Difundir los alcances, objetivos y contenido del presente Manual de Oftalmología Básica• Lograr que la referencia realizada por el primer nivel de atención en patologías oculares, sea

justificada, adecuada y oportuna para beneficio del paciente, su familia y su comunidad.• Promover la interrelación del personal de salud de los establecimientos de los distintos niveles para

favorecer el desarrollo de actitudes de reciprocidad, solidaridad y confianza.• Dotar de una herramienta didáctica que permita capacitar al personal del primer nivel de atención

en salud ocular.• Capacitar en promoción de la salud ocular.• Enseñar el uso adecuado de materiales y equipos.

lV. CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

El éxito de Oftalmología en Atención Primaria, será dado por la forma en que los capacitadores podrántransmitir estos conocimientos con un planteamiento didáctico, práctico y conciso, además se incluyenaquellas acciones que afectan a la población en general, y las específicas para la infanto-juvenil,momento en que las revisiones y la prevención tienen una importancia específica, tanto en términossocio-económicos como de calidad de vida ganada.

La capacitación al personal del primer nivel de salud, estará a cargo de un médico oftalmólogo o unmédico con experiencia previa de trabajo en consultorio oftalmológico (al menos 2 años).

1. Requisitos del personal de primer nivel de atención

• Tener aceptación de la comunidad.• Pertenecer a la comunidad y tener vocación de servicio.• Saber motivar y tener capacidad de liderazgo.

2. Contenido

El contenido será predominantemente práctico, dirigido a formar conductas frente a la demanda desalud ocular de la comunidad.

Los temas en que se capacitará al promotor serán:

• Los referidos a los objetivos del presente manual.• La promoción de la salud ocular.• Las consideraciones generales en la anatomía y fisiología del ojo y sus anexos.• Cómo realizar el examen clínico oftalmológico y visual.• Las patologías oculares.• Oftalmología pediátrica.

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• Las emergencias oculares.• Las enfermedades sistémicas con alteraciones oculares.

3. Materiales

• Para el capacitadoManual de oftalmología básicaCartilla de Snellen

• Para el capacitadorAmbiente iluminadoData Show y/o maqueta desmontable ojoLámpara de hendiduraOftalmoscopioRetinoscopioTonómetroCaja de lentes con montura de pruebaCD de formaciónOclusor con agujero estenopeíco

4. Carga horaria

• 4 horas de capacitación teórica, se pueden repartir en 2 días.

• 3 días, a jornada completa (6 horas) atendiendo a la población en general por parte del oftalmólogo,para enseñar de manera práctica al primer nivel de atención las patologías oculares que se refiereny las que se tratan dentro del primer nivel de atención.

V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL

El presente manual tiene las siguientes secciones:

En el capítulo I se describen la promoción de la salud ocular, en el enmarcamiento de la política SAFCI,algunos mensajes claves, los contenidos de las charlas de salud ocular, dirigidas a la población engeneral.

En el capítulo II describimos las consideraciones generales de anatomía y fisiología del globo ocular ysus anexos con gráficos y lenguaje sencillo que ayudan a una fácil comprensión.

En el capítulo III, se describe el examen clínico oftalmológico y visual, dividiéndolo en dos partes, laprimera es la anamnesis que se debe hacer al paciente con las preguntas más relevantes y, la segundaparte es el examen ocular propiamente dicho donde se toma en cuenta 3 exploraciones que se puedenrealizar en primer nivel de atención, la toma de agudeza visual lejana y cercana (dirigido a pacientesadultos), el examen externo y los movimientos oculares, de los cuales el más importante es la toma deagudeza visual que describimos a detalle, desde cómo preparar el sitio de examen, hasta cómo registrarlos resultados de la agudeza visual.

En este mismo capítulo se resalta en cuadro de color rojo lo que debe ser referido al oftalmólogo, conla información necesaria.

En el capítulo IV, se describen las patologías oculares más frecuentes y las graves; de manera puntual,en cada patología se presentan las siguientes secciones:

• Definición• Causa, no siempre presente

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• Asociación, no siempre presente• Presentación, no siempre presente• Clínica, en recuadro a color, dividido en dos partes:

* Síntomas* Signos

• Tratamiento, en recuadro a color, dividido en dos partes:* General* Farmacológico

• Referencia, en recuadro de color rojo, nombra los casos que deben referirse

Cada patología presenta fotografías de pacientes reales con las características clínicas descritas.

En el capítulo V, se añade una descripción de la exploración pediátrica, considerando puntos precisospara un correcto examen, además de describir las patologías oculares más frecuentes en la edadpediátrica con el mismo formato del capítulo IV.

En el capítulo VI, se describen las emergencias oculares de presentación más frecuente con el mismoformato del capítulo V y fotografías de pacientes reales para su mejor comprensión.

En el capítulo VII, se describen las enfermedades sistémicas con alteraciones oculares más frecuentescon el mismo formato del capítulo lV y fotografías de pacientes reales para su mejor comprensión.

En la parte final mostramos los anexos:

• Técnica para realizar el fondo de ojo, con fotografías que exponen la manera correcta de realizaresta técnica y los errores más frecuentes que se encuentran.

• Diagnóstico diferencial del ojo rojo, que es una guía sencilla para diferenciar un ojo rojo y saberde forma rápida y oportuna de qué patología se trata para su manejo adecuado.

• Guía rápida de autoformación para promotores de salud.

• Botiquín de primeros auxilios oftalmológicos y teléfonos de referencia a las Redes de SaludOftalmológica de El Alto y del Instituto Nacional de Oftalmología

• Una síntesis de la referencia oftalmológica a ser realizada por el primer nivel de atención.

• Un ejemplo de rotafolio y tríptico que puede ser utilizado para las charlas de salud ocular, Trípticode promoción de la salud ocular, que puede ser utilizado por el personal de salud de primer nivel(médicos, enfermeras, promotores de salud), profesores, padres de familia, etc. como medio visualy educativo.

12

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO I:PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR

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BoliviaDemocrática

PLANNACIONAL

DEDESARROLLO

BoliviaDigna

BoliviaSoberana

BoliviaProductiva

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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI)

Los meritorios pero aislados esfuerzos de diferentes sectores e instituciones, cuya tarea es la de velar pormejorar la salud de la comunidad, finalmente fueron plasmados y reconocidos por legislaciones quele asignan a los diferentes actores involucrados en salud, la importancia que siempre tuvieron. Medianteel decreto supremo Nº 29601 del 10 de junio de 2008, se pone en vigencia la Norma Nacional de RedMunicipal SAFCI y Red de Servicios, mediante la cual el Ministerio de Salud y Deportes (MSyD) consideraque las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples aspectos, que se expresan en la política públicade Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

Política que moviliza las “energías” de la persona, en su relación de interdependencia con la familia yla comunidad, para que de forma consciente, organizada y autónoma intervengan en la resoluciónde los problemas de salud, establece una nueva estructura de Gestión y de Atención en Salud, priorizandola Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad.

Este enfoque considera a la salud como un derecho fundamental de bolivianos y bolivianas;constituyéndose en la nueva forma de pensar, comprender y hacer salud; reconoce las diferenciasculturales y su relacionamiento horizontal entre culturas; vincula, involucra y articula el equipo de salud,a la persona, a la familia, a la comunidad y sus organizaciones que tendrán el desafío de implementarla Gestión Compartida de la Salud y la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y enla comunidad,

1. Marco Referencial

El Plan Nacional de Desarrollo identifica cuatro perspectivas para el país:

FIG. 1Plan Nacional de Desarrollo

El Ministerio de Salud y Deportes como cabeza del Sector Salud se incluye en la perspectiva de BoliviaDigna, desarrollando en este sentido el Plan de Desarrollo Sectorial 2006 - 2010.

Bajo el paradigma “Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN”, el Plan deDesarrollo Sectorial propone cinco Políticas:

ELIMINARTODA FORMA

DE EXCLUSIÓNSOCIAL

FORTALECER LAPARTICIPACIÓNCOMUNITARIA

EFECTIVA

BRINDAR SERVICIOSDE SALUD A

PERSONAS FAMILIA YCOMUNIDAD

Las cinco Estrategias correspondientes se orientan a:

1) La Universalización del acceso al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

2) La recuperación de la soberanía sanitaria, el rol rector del Ministerio de Salud y Deportes, medianteel ejercicio de la autoridad sanitaria en todos los niveles de gestión.

3) La revalorización de la salud en las prioridades de los hombres, mujeres, comunidades y familias.

4) La recuperación de la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y calidad de vida.

5) La alianza nacional para la erradicación de la desnutrición y violencia, la habilitación, rehabilitación,prevención y equiparación de oportunidades de personas discapacitadas y la inclusión social degrupos más desprotegidos que viven en extrema pobreza.

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1) Sistemas Único de Salud FamiliarComunitaria Intercultural

2) Rectoría

3) Movilización Social

4) Determinantes de la salud

5) Solidaridad

“Movilizados por el Derecho a laSalud y a la Vida para

VIVIR BIEN”

FIG. 2CINCO ESTRATEGIAS PARA VIVIR BIEN

En este contexto se define salud como un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural yespiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y lanaturaleza.

Responde a los siguientes:

FIG. 3PRINCIPIOS SAFCI

Principios de la SAFCI

PARTICIPACIÓN SOCIAL

INTERSECTORIALIDAD

INTERCULTURALIDAD

INTEGRALIDAD

SAFCI

Son objetivos del Modelo SAFCI

FIG 4OBJETIVOS SAFCI

Estas estrategias se articulan en la implementación de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, SAFCI,eje del sistema de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional, con la conduccióndel Ministerio de Salud y Deportes como actor institucional y ente rector del sector salud.

a) ES FAMILIAR

Porque el equipo de salud atiende a la persona y su familia en el establecimiento de salud, en sus casasy en la comunidad o barrio.

b) ES COMUNITARIO

Porque promueve la participación y movilización social para la toma de decisiones junto al equipo desalud, sobre la salud que se quiere tener y cómo lograrlo.

c) ES INTERCULTURAL

Porque la relación entre las personas participantes en salud debe basarse en el respeto, reconocimientoy valoración mutua de sus sentires, de sus saberes y sus prácticas.

2. Modelo de atención

El modelo es operacionalizado en:

A La Red de Servicios A La Red Municipal SAFCIA El Establecimiento de Salud que es la unidad funcional básica de la prestación de servicios de

salud de manera integral e intercultural, abarcando no sólo la enfermedad, sino a la personaen su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como su salud mentaly todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico, de donde provienenel/la usuario/a, la familia y la comunidad.

El modelo de atención es implementado en todos los establecimientos (según el nivel de complejidad),siendo la atención primaria su principal foco de desarrollo, es el primer nivel el primer punto de contactode la población con el sistema de salud, donde se realizan acciones de información, educación ycomunicación para promover el ejercicio del derecho a la salud.

3. Modelo de Gestión Participativa y control Social en Salud

Conformado por:

A La estructura estatala. Nivel local.b. Nivel municipal: máxima autoridad, es el Directorio Local de Salud.c. Nivel departamental: el máximo nivel de gestión técnica, es el Servicio Departamental

de Salud.d. Nivel nacional: representado por el Ministerio de Salud y Deportes, órgano rector.

A La estructura social, compuesta por:a. Autoridad Local de Salud.b. Comité Local de Salud.c. Consejo Social Municipal de Salud.d. Consejo Social Departamental de Salud.e. Consejo Social Nacional de Salud.

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A La estructura intersectorial: conformada por:a. Asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos, otros y los Comités de Análisis

de Información (CAI) comunales o barriales. En el nivel local existen dos tipos de espaciosde deliberación que son:

• La Reunión General de Planificación.• El Comité de Análisis de Información en Salud, CAI, comunal o barrial.

b. Mesa Municipal de Salud.c. Asamblea Departamental de Salud.d. Asamblea Nacional de Salud.

4. Salud integral es promover la salud ocular

La atención primaria en relación a la salud ocular debe satisfacer las necesidades primarias del paciente,en diversas situaciones y por distintos campos, tanto por los profesionales (médicos generales, enfermeras,auxiliares de enfermería, personal de apoyo/administrativo) como por la comunidad en general (padresde familia, alumnos, profesores, etc.) y de esta forma lograr una atención médica integral.

Es en ese sentido que es una obligación velar por la salud integral de la comunidad y en especial porla salud ocular, pues debemos promover y proteger el derecho a la visión de los usuarios y reducir lacarga de enfermedad por ceguera evitable en Bolivia, esto sólo se conseguirá a través de la prevención,capacitación al primer nivel de atención y control de las principales causas de ceguera como son:catarata, glaucoma, ceguera infantil, errores refractivos y disminución de la agudeza visual, desafíosque serán alcanzados sólo si el trabajo se lo realiza transversal e intersectorialmente.

II. ACCIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD OCULAR

La salud visual es una piedra fundamental en la calidad de vida de todas las personas, ya que “el serhumano es en esencia un ser visual”5 y por lo tanto la salud visual se convierte en pieza elemental delderecho a la vida.

La Promoción de la Salud Ocular forma parte del núcleo del sistema de salud del país constituyendoparte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. En relación a la atención primariade salud, existe un amplio campo para la promoción de la salud tanto planificada como espontáneaa través del contacto diario entre el personal de atención primaria de salud y los individuos de sucomunidad.

En atención primaria los servicios que se deben ofrecer incluyen una evaluación funcional de la visióndetectando a temprana edad alteraciones de la agudeza visual, la referencia oportuna a los serviciosde oftalmología, y un asesoramiento adecuado sobre la salud visual del paciente.

1. Motivación

La tarea será la de motivar a la gente para que se preocupe por la salud de sus ojos y acuda a lascharlas sobre salud ocular. Al principio puede ser un tanto difícil, pero después de un trabajo constante,sin dejarse desalentar, es fácil lograr esa convocatoria entre la comunidad.

En la tarea de motivación se puede involucrar a toda la estructura social, y como puerta de ingreso alos líderes comunitarios, por la ascendencia que tienen sobre la comunidad, por lo que es mejor coordinarcon ellos, para lograr su apoyo y hacer que ellos mismos inviten a la gente a las charlas de salud ocular.

También es conveniente usar historias reales de problemas oculares de personas del pueblo poniendocomo ejemplo la manera cómo pudo evitarse el daño ocular en tales personas.

5 Cuellar Saenz Z. La ceguera un compromiso de todos, Medicina 2002; 24: 3 (60)

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Las formas que se pueden usar para informar y educar a la gente, pueden ser a través de charlas tipoconferencias, programas radiales y también a través de la conversación.Se recomienda lograr el apoyo de las autoridades de salud de la zona para realizar actividades decoordinación de las charlas y contar con el personal sanitario debidamente capacitado.

2. Charlas de salud ocular

Los objetivos que se buscan en las charlas son:

• Motivar a la comunidad para la prevención de enfermedades oculares.• Informar a la comunidad las condiciones que llevan a la ceguera, con la información de las

patologías oculares más recurrentes.• Educar sobre higiene, nutrición, saneamiento básico y protección de los ojos, para tener estilos

de vida saludables.

Se aconseja considerar los siguientes temas, seleccionando sólo aquellos que sean importantes deacuerdo a las características de cada población:

• Fomentar la lactancia materna; y en los niños, la ingestade zanahorias, tomates, para evitar las hipovitaminosis A.

• Alertar a la población sobre el riesgo de enfermedades oculares por efecto agudo o acumulativode la Radiación Ultravioleta.

Evitar la exposición prolongada al sol.Evitar ver directamente al sol.Evitar exponerse al reflejo de nevados sin protección ocular.Evitar mirar la luz los que trabajan con soldaduras y el trabajador debe usar mascarillas o protectores oculares.

Para evitar la presentación de Queratitis Actínicas, Pinguéculas, Pterigión, Cataratas, Quemaduras.

• Educar a las personas portadoras de infecciones que eviten besar a niños en los ojos, paraevitar contagio.

• Educar a los padres de familia para que sus hijos/as eviten el contacto con animales domésticos,a fin de evitar infecciones parasitarias, por ejemplo: la toxocariasis (perros), toxoplasmosis (gatos).

•• Enseñar el valioso rol preventivo del lavado frecuente de manos,

cara y cuerpo, para evitar contagios.• Educar a la población para que prefieran el uso de papel

higiénico en la limpieza de los ojos antes que el uso de las manossucias, toallas faciales de familiares, pañuelos o traposcontaminados.

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• Educar a las personas y estudiantes en general que usan computadoras o televisores a lubricarel ojo (pestañear) y evitar ver la TV y computadora por más de una hora.

• Favorecer el saneamiento del medio ambiente a través de fumigaciones, correcta eliminaciónde desechos, etc., para evitar las Conjuntivitis infecciosas, ya sean bacterianas, virales, micóticaso parasitarias, etc.

• Evitar bañarse en aguas de ríos estancados, pozos, etc., para evitar Úlceras corneales porAcantamoeba, etc.

• Educar a la población sobre los graves riesgos oculares que tienenlos niños al jugar con palos, elementos punzantes, explosivos(cohetes cohetecillos, juegos artificiales, etc.), agentes químicos(lejía, kerosene, ácido muriático, cal, yeso, cemento, etc.), paraevitar traumas oculares, quemaduras químicas especialmenteen la córnea, que pueden llevar a la ceguera.

• Aconsejar el uso de lentes de seguridad o protección ocular aquienes trabajan en cosechas, construcción, herrería, soldaduramecánica y otros trabajadores manuales, para evitar traumasoculares graves, por cuerpos extraños que pueden afectar lasdiferentes estructuras del ojo llevando infecciones graves y ceguera.

• Evitar leer con poca luz, bajo la luz directa del sol o en movimiento

• Evitar la ingesta de alcohol al manejar vehículos motorizados, para evitar accidentes quepudieran causar daño ocular grave.

• Favorecer el uso de cinturón de seguridad cuando se maneja vehículos, para evitar dañosoculares en caso de accidentes de tránsito.

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• Alertar sobre el grave riesgo del uso de gotas oculares sinprescripción médica para evitar el empeoramiento deenfermedades oculares, como Glaucoma inducido porCorticoides, Úlceras corneales, Conjuntivitis Tóxicas, Alérgicas,etc.

• Alertar sobre el riesgo del uso de lentes no recetado porun oftalmólogo, sin un examen ocular completo.

• Evitar compartir pinturas a los ojos o pintarse mucho los ojos.

• Derivar al oftalmólogo y alertar sobre el mayor riesgo de ceguera que tienen las personas con:Diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis, glaucoma, etc.Pacientes que tienen solo un ojo sano.Todos ellos deben ser vistos por el oftalmólogo por lo menos una vez al año, aun cuandono presenten síntomas oculares.

En el Anexo 5 y 6, se presenta un ejemplo de materiales de promoción de salud ocular, diseñados porla Fundación Ojos del Mundo, que pueden servir como medio gráfico para las charlas y sensibilizacionessobre la salud ocular.

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RECUERDA:

• Visitar al doctor que cura los ojos (oculista), al menos 1 vez al año o:• Cuando no puedas leer de lejos o de cerca, o cuando no puedas

ensartar la aguja• Cuando tengas dolor, ardor, picor u ojos rojos• Cuando veas oscuro o borroso• Cuando tus hijos hayan nacido con bajo peso o antes de tiempo• Si tú usas lentes, tus hijos deben ir al oculista, especialmente cuando

inicia la guardería o escuela

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO II:CONSIDERACIONES GENERALES DE

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO YSUS ANEXOS

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Fig. 3Continente delglobo ocular

IrisCórnea

Cristalino

Esclerótica

Coroides

Retina

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL GLOBO OCULAR Y SUS ANEXOS

La oftalmología es una rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de los ojosy sus anexos; para ello es importante conocer la anatomía, fisiología, y realizar un examen sistemáticopara llegar a un diagnóstico correcto y realizar un tratamiento adecuado.

I. EL GLOBO OCULAR

Los ojos o globos oculares constituyen un órgano par, simétricamente colocados a cada lado de lalínea media en la parte anterior de las orbitas, protegidos por estas estructuras óseas en su parte posteriory por los párpados en su parte anterior (Fig. 1).

Tiene una forma esférica de 24,5mm de diámetro, un volumen de 6 a 7 ml., pesa 7,5 g (Fig. 2).

Para su estudio anatómico, dividimos el globo ocular en un CONTINENTE y un CONTENIDO:

1. Continente del Globo Ocular

Consta de 3 capas

A. Capa exterior, Fibrosa o Protectora: Es una capa fibrosa relativamente inextensible que da laconsistencia y la forma al ojo, sirve de protección y base para las otras estructuras oculares (Fig. 3).

Está constituida por 2 partes: Córnea y Esclera

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Fig.1Globos oculares

Fig. 2Forma esférica del globo ocular

en cavidad orbitaria

A.1 Cornea.- Estructura transparente, avascular, ricamenteinervada, que se ubica en el centro y en la parte anterior delojo, constituye 1/6 partes del globo ocular.

La cornea presenta 5 capas (Fig. 4):

1. El Epitelio2. La capa de Bowman3. El Estroma4. La membrana de Descemet5. El Endotelio

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Fig. 4 Capas de la córnea

1. CAPA EXTERNAEPITELIO

2. MEMBRANA DE BOWMAN

Actúa como lente transparente protectora y refringente, así permite el paso de la luz al ojo, poseepropiedades ópticas de refracción significativas, constituyendo el medio de refracción más poderoso(43 dioptrías), representando 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo.

Por su inervación es uno de los tejidos de mayor sensibilidad del ojo e incluso del organismo.

A.2 Esclera.- Es la parte blanca del ojo, formada por bandas densas de tejido fibroso y colágeno,que le da el color blanquecino, es gruesa y resistente, constituye 5/6 partes del globo ocular.

Tiene funciones de protección, sostén y le da forma al globo ocular, en ella se insertan los músculosextraoculares.

El limbo corneo-escleral es el límite que existe entre la córnea y la esclera.

B. Capa media, Vascular o Nutricia: Es una capa que provee de nutrición al globo ocular debidoa que se encuentran las principales arterias, también recibe el nombre de CAPA UVEAL.

Está constituido por 3 partes: Iris, Cuerpo ciliar, Coroides.

B.1 Iris.- Es la parte anterior de la túnica vascular tiene un orificiocentral que se llama pupila. Le da el color al ojo. Separa lacámara anterior de la posterior. Posee dos músculos: el esfínterde la pupila que contrae la pupila y el dilatador de la pupilaque la ensancha y la dilata.

Tiene función de diafragma, regula la cantidad de luz que entraal ojo por la pupila (Fig. 5).

B.2 Cuerpo ciliar.- Es la porción media engrosada de la túnicavascular. En un corte antero posterior tiene forma de triángulo formada por los músculos de la

acomodación formando la zónula de Zinn o ligamento suspensorio ylos procesos ciliares, lugar donde se produce el humor acuoso.

El cuerpo ciliar modifica la forma del cristalino por la contraccióny relajación de músculo ciliar (Acomodación).

El humor acuoso proporciona la presión intraocular (valor normal 10a 20 mmHg), recién formado pasa de la cámara posterior a la cámaraanterior a través de la pupila (Fig. 6), dirigiéndose al ángulo camerularentre la raíz del iris y la cara posterior de la córnea para su drenajeen el Conducto de Schlemm.

Fig. 5Función pupilar

Iris

Pupila

Trabecula

CórneaIris

Cristalino

Cuello Ciliar

Fig. 6 Cuerpo ciliarCirculación del Humor Acuoso

B.3 Coroides.- Es la parte posterior de la túnica media y es una membrana vascularizada, que está encontacto con la superficie interna de la esclerótica y al mismo tiempo sirve de colchón vascular a laretina, a la que contribuye a nutrir.

C. Capa Interna, Neuronal o Sensorial: Es la capa más interna del ojo, conformada únicamente porla retina (Fig. 3).

C.1 Retina.- Es la túnica nerviosa que se visualiza únicamente mediante la oftalmoscopía. Parasu estudio se divide en una retina central y otra periférica.

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Vía Óptica

Banda aplanada de fibras nerviosas constituida por los nervios ópticos (N),el quiasma óptico (Q), la cintilla o tracto óptico (T) el cuerpo geniculadoexterno (G), las radiaciones ópticas (R) y el área estriada de la corteza cerebral(O), alrededor de la cisura calcarina (centro cortical de la visión en el lóbulooccipital), cuya función es la de llevar y recoger información para permitirel complejo proceso de la visión. (Fig. 7).

2. Contenido del Globo Ocular

Consta de 2 estructuras y 3 cámaras oculares (Fig. 8):

A. Estructuras Oculares: Consta del Cristalino y del Cuerpo vítreo

A.1 Cristalino.- Principal estructura intraocular, lente transparente conpoder dióptrico de 21 D., biconvexa, avascular, situada inmediatamentedetrás del iris, cubierto por una cápsula, suspendido por un ligamento muy fino llamado ligamentosuspensor o zónula de Zinn (va desde el cristalino hasta los procesos ciliares del cuerpo ciliar).

Su función es variar su curvatura para enfocar diferentes distancias de visión, lo que se conocecomo acomodación.

A.2 Vítreo.- Estructura transparente de consistencia gelatinosa, avascular y acelular, ocupa 2/3del globo ocular y ayuda a mantener la forma del ojo.

Cumple dos funciones; nutrición del cristalino y la retina y sirve como soporte amortiguador detraumas dirigidos al globo ocular.

B. Cámaras Oculares: Son 3 cavidades dentro del globo ocular formadas por el continente o capasoculares y el cristalino.

B.1 Cámara anterior.- Está formada por la córnea hacia delante y la cara anterior del iris haciaatrás, llena de humor acuoso.

La función del humor acuoso es determinar la presión intraocular y nutrir las estructuras avascularescomo la córnea y el cristalino.

B.2 Cámara posterior.- Formada por la cara posterior del iris por delante y el cristalino por detrás,en la periferia está el cuerpo ciliar donde se produce el humor acuoso, se comunica con la cámaraanterior a través de la pupila.

Fig. 7 Vía Óptica

B.3 Cámara vítrea.- Gran espacio limitado por la capsula posterior del cristalino, las fibras zonularespor delante y la retina por detrás, donde se encuentra el vítreo, atravesado por el canal de cloquetvestigio de la arteria hialoidea.

Medios Refringentes.- Se denomina así a las estructuras del ojo que desvían la trayectoria de la luz desdeel exterior hasta la retina. Son la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo.

II. ANEXOS OCULARES

Los anexos oculares son partes complementarias del ojo cuya función es proteger al globo ocular, entreellos tenemos:

1. Cejas2. Pestañas3. Párpados4. Conjuntiva5. Aparato lagrimal6. Orbita7. Músculos extraoculares

1. Cejas

Vellosidades en dirección casi horizontal ubicadas en el reborde superior de cada cavidad orbitaria.Su función es proteger al globo ocular de cuerpos extraños, sólidos y pequeños (no sirve contra líquidos).Sirve también como sombra (Fig. 9). Las cejas se mueven con la ayuda de 3 músculos:

• Músculo superciliar, nos permite fruncir el ceño.• Músculo frontal, nos permite alzar las cejas.• Músculo orbicular, nos permite bajar las cejas (y los párpados) a su estado normal.

2. Pestañas

Vellosidades localizadas en el borde libre de los párpados. Ayudan a atrapar el polvo o agentes externosmuy pequeños. Cada vello tarda tres meses en crecer desde nuevo. Las pestañas superiores tienennormalmente entre 100 y 150 vellos, mientras que las inferiores tienen aproximadamente la mitad (entre50 y 75). (Fig. 10)

3. Párpados

Piel suave, porosa y flexible que protege al globo ocular de la luz y cuerpos extraños. Los párpados son2 el superior y el inferior, se mueven con la ayuda de 3 músculos:

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Fig. 8Contenido y cámaras del globo ocular

Cristalino

Cámara anterior

Cámara posterior

Vítreo

Cámara Vítrea

• Músculo elevador del párpado, sube el párpado junto con el músculo de Müller.• Músculo de Müller, junto con el músculo elevador del párpado, sube al párpado.• Músculo orbicular, nos permite bajar los párpados (y las cejas) a su estado normal.

Se le llama hendidura palpebral al espacio que hay entre los párpados superior e inferior. La amplitudmide aproximadamente entre 1 y 1.5 cm (Fig. 9).

El movimiento palpebral se llama parpadeo, el cual distribuye las lágrimas sobre la superficie anteriordel globo ocular.

Los movimientos de apertura y cierre de la hendidura palpebral protegen al globo ocular de cualquiertipo de estímulo (luminosos o cuerpos extraños) y distribuyen la película lagrimal de forma uniforme yexpulsan secreciones o partículas extrañas.

Existen tres tipos de parpadeo:

Voluntario, donde su movimiento depende de nuestra voluntad.

Involuntario/automático, respiramos el número de veces que parpadeamos

Reflejo, este se divide en sensitivo (aviso de los otros sentidos) y sensorial (cuando el ojo lo indica).

4. Conjuntiva

Mucosidad que recubre la parte posterior del párpado y parte del globo ocular (la esclera). Ayuda amantener el ojo lubricado, y da movilidad al globo ocular. La conjuntiva se divide en tres partes (Fig. 10):

• Conjuntiva palpebral o tarsal, recubre toda la piel por la parte posterior del párpado.

• Conjuntiva bulbar u ocular, está colocada en el globo ocular, sobre la esclera, insertándose enel limbo esclero-corneal.

• Fórnix/Fondo de saco, porción de conjuntiva que une la conjuntiva palpebral y la bulbar.

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Fig. 9Cejas, pestañas,

y partes del párpado

Bordelibre

Canto externo

Borde libre Línea grisHendidyra palpebral

1 cm - 1.5cm

Canto interno

Fig. 10Partes de la conjuntiva

FórnixCojuntiva palpebral

Cojuntiva bulbarCórnea

Párpado

Esclera

Partes de la conjuntiva

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5. Aparato Lagrimal

Interviene en la producción, transporte y excreción de las lágrimas, mantiene la superficie corneallubricada, protegiendo la desecación por el aire. El aparato lagrimal se divide en dos sistemas, el secretory el excretor (Fig. 11).

5.1 Sistema Secretor Produce lágrimas por medio de la glándula lagrimal principal y las glándulassecundarias, para conformar la película o el film lagrimal.

5.1.1 Glándula lagrimal principalProduce la parte de agua de la lágrima y se encuentra en el borde superoexterno de la cavidadorbitaria.

5.1.2 Glándulas secundarias o accesorias (palpebrales y conjuntivales).Se encuentran entre el párpado y la conjuntiva. Las glándulas de Meibomio, son lipídicas, lasglándulas de Manz son mucosas.

5.2 Sistema Excretor: Es el sistema de drenaje constante de la lágrima y tiene 5 partes:

5.2.1 Lago lagrimalÁrea donde se acumula la lágrima paradesechar.

5.2.2 Puntos lagrimalesOrificios por donde el agua comienza suproceso de drenaje.

5.2.3 Conductos lagrimalesLlevan lágrima al saco lagrimal.

5.2.4 Saco lagrimalBombea la lágrima al conducto nasolagrimal.

5.2.5 Conducto nasolagrimal o lacrimonasalLleva la lágrima a la fosa nasal, drenando enel meato inferior.

La película o el film lagrimal está compuesta por tres capas (Fig. 12):

a. Capa lipídica, es la capa externa del film,producido por las glándulas de Meibomio.

Esta capa impide la evaporación precoz del filmlagrimal hasta 10 o 20 veces.

b. Capa acuosa, es la capa media, producido porlas glándulas lagrimales, donde el 98% es agua.

c. Capa mucinosa, es la capa interna que está encontacto con la córnea, producido por las célulascaliciformes.

Fig. 11Aparato lagrimal

Fig. 12Composición del film lagrimal

Aparato Lagrimal

Puntos/orificios lagrimales Conductonasolagrimal

Saco lagrimal

Lago lagrimal

Conductos lagrimales

Composición de laslágrimas

Aceite

Agua

Mucina

Glándula de Meibomio

Glándula lagrimal

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6. Órbitas

Son dos cavidades óseas (Fig. 13) de forma piramidal, cuya base es anterior y el vértice es posterior.Cada una posee tres orificios en su parte posterior, a través de los cuales se comunican con las cavidadesvecinas y por donde pasan nervios, arterias y venas.

En la órbita se estudian cuatro paredes:

• Superior o techo: formada por la porción horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides.

• Inferior o piso: formada por la apófisis piramidal del maxilar superior, la apófisis orbitaria delcigomático y la apófisis orbitaria del palatino.

• Interna: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, los lagrimales y lámina orbitariadel etmoides.

• Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apófisis orbitarias del cigomático y la delhueso frontal.

7. Músculos Extraoculares

Los movimientos del globo ocular se realizan por seis grupos de músculos (Fig. 14). La contracción deestos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visuales paralelos entre sí cuando se dirigede forma voluntaria la mirada hacia un punto de atención en la visión a distancia; contrariamente lavisión de cerca, los ejes tienden a converger, gracias a la coordinación central, con la finalidad de unamejor apreciación a detalle.

Fig. 13Órbita Ocular

Fig. 14Músculos extraoculares

MUSCULOSUPERIOROBLICUO

MUSCULOMEDIORECTO

MUSCULOINFERIOR

RECTO

MUSCULOINFERIOROBLICUO

MUSCULOLATERAL

RECTO

MUSCULOSUPERIOR

RECTO

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO III:EXAMEN CLÍNICO

OFTALMOLÓGICO Y VISUAL

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EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL

I. ANAMNESIS

1. Motivo de Consulta

Indica la molestia por la que el paciente asiste a la consulta, desde cuándo la(s) tiene y cómoempezaron. También es importante preguntarle qué tan severos son los síntomas.

2. Antecedentes Personales Patológicos

Se preguntará al paciente sobre las patologías sistémicas que cursa o cursó, haciendo énfasisen aquellas enfermedades que puedan tener relación con alteraciones oculares (diabetes,hipertensión arterial sistémica, artritis reumatoide, etc.).

3. Antecedentes Oculares

Se pregunta al paciente si tuvo alguna enfermedad ocular, cirugía ocular previa, trauma ocular,uso de lentes, el tiempo de utilización y la última medición. Asimismo si se aplicó algún tratamiento,si mejoró o empeoró

4. Antecedentes Familiares

Se consulta al paciente si algún familiar tuvo enfermedades oculares, ceguera o utiliza lentes.

5. Antecedentes Socioeconómicos

Tomar en cuenta la procedencia, residencia, ocupación del paciente, características del medioambiente donde reside y las condiciones climáticas que en muchos casos tendrán que ver conla patología ocular existente.

II. EXAMEN OCULAR BÁSICO

En el examen ocular oftalmológico básico se toma en cuenta:

1. Examen externo2. Examen de la posición de los ojos y de los movimientos oculares3. Agudeza Visual lejana y cercana

1. Examen Externo

Los ojos deben ser examinados en un ambiente bien iluminado, deberá ir de lo general a lo específico(Fig. 5). Podemos utilizar una linterna o lupas.

1.1. Examen General

• Evaluar simetría facial y ocular• Valorar a paciente con ojos abiertos y cerrados• Evaluar en diferentes posiciones de la cabeza de frente y de perfil

1.2.Específico

Comenzar con el examen de los anexos, cejas, pestañas, párpados, conjuntiva, aparato lagrimal;continuando con el examen del globo ocular que se observa a simple vista, cornea, esclera, iris, y pupila.

1.2.1. Examen de los párpados

a. Las aberturas palpebrales comparando ojo con ojo, se puede encontrar Ptosis (caída del parpado)o si se cierran bien o quedan entreabiertos (lagoftalmos).

b. Si existen alguna tumoración o un quiste (Fig. 16).c. Hinchazón de alguno de ellos, heridas o hematomas.d. Observar la implantación de pestañas, si están volcadas hacia adentro (triquiasis) dañando la

córnea, o hay implantación de pestañas anómalas (distiquiasis).e. Defectos de la posición palpebral: cuando el borde libre del párpado se dirige hacia afuera

(ectropión) o cuando el borde libre se dirige hacia adentro (entropión).f. Buscar cuerpos extraños, que generalmente se alojan en la conjuntiva del párpado superior,

evertiéndolos.

1.2.2. Examen de la conjuntiva

a. Se examina la conjuntiva bulbar y tarsal (Fig. 17 y 18).b. La inyección o hiperemia conjuntival (ojo rojo), puede indicar

inflamación o infección.c. Secreciones: purulenta, mucosa, sanguinolenta, que son

expresión de algún tipo de conjuntivitis.d. El lagrimeo permanente puede indicar alergia, cuerpo extraño

corneal o tarsal, abrasión corneal o herida ocular.e. Heridas; por algún tipo de trauma ocular.f. Adherencias entre la conjuntiva tarsal y bulbar secundarias

7a quemaduras o procesos inflamatorios muy agresivos.g. Quistes, tumoraciones o algún tipo de pigmentación.

1.2.3. Examen del aparato lagrimal

a. El aparato lagrimal es normal cuando mantiene a la conjuntivay la córnea húmeda, no existiendo acumulo de lágrimas olagrimeo injustificado.

b. Observar si existe aumento de volumen en el canto interno(dacriocistitis) o en ángulo superoexterno del párpado (tumorde glándula lagrimal).

36

Fig. 15Examen externo de los parpados

Fig. 16Lesión palpebral hallado

al examen externo (Orzuelo)

Fig. 18Examen de la conjuntiva tarsal

Fig. 17Examen de la conjuntiva bulba

1.2.4. Examen de la cornea

a. Evaluar en primer lugar la transparencia, la superficie debeser lisa, brillante, homogénea, húmeda que permita ver eliris (Fig. 19).

b. La presencia de opacidades (leucoma) se puede deber aprocesos patológicos anteriores o cuadro ocular actual.

c. Evaluar presencia de cuerpos extraños oculares.

1.2.5. Examen de la esclerótica

a. Evaluar el color de la esclera que debería ser de un color blanquecino (Fig. 20).b. Examinar la presencia de tumoraciones, cuerpos extraños, heridas.

1.2.6. Examen del Iris y pupila

a. Evaluar coloración del iris entre ambos ojos.b. Evaluar la simetría pupilar Evaluar reflejos pupilares el

directo y el consensual.d. Valorar el centro de las pupilas que debe ser de color negro

(Fig. 20), las pupilas blancas (leucocoria) pueden presentarseen las cataratas y tumores dentro el ojo.

2. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares

Observar la dirección de la mirada y los movimientos oculares en todas las direcciones: con la miradaal frente, arriba, abajo, derecha, izquierda, arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajoa la derecha y abajo a la izquierda (Fig. 21) y realizar la comparación de los mismos entre ambos ojos.

El test de Hirschberg.- Consiste en la observación del paciente de frente y proyectando la luz a 30 o 40cm, se observa el reflejo luminoso corneal en el centro de las pupilas, si aparece en otro sector se deduceque existe una desviación de los ojos (estrabismo).

37

Fig. 19 Examen corneal

Fig. 20Examen escleral y pupilar

Fig. 21Examen de los

movimientos oculares

3. Examen de la agudeza visual en adultos

La agudeza visual simplemente significa qué tan bien ve una persona.Para medir la altura de una persona se usa una regla muy exacta. Para medir el peso de una personase usa una balanza calibrada. Para medir qué tan bien ve un paciente se usa una carta con letrascalibradas exactamente.

ÎÍ Ñ³ ÎÍ ÎÍ Ñ³ ÎÍ

ÎÛÎ×Î×ÎÛ

Î׺ ÑÓ Î׺ Î׺ Î׺ÑÓ

38

En este sistema, cada letra tiene un número de acuerdo a su tamaño, como por ejemplo 20/200 es elnombre de una letra muy grande y 20/20 es el nombre de una letra muy pequeña.Es lógico que si la persona puede distinguir la letra pequeña 20/20 su agudeza visual es muy buena,mientras que si la persona no puede ver más que la letra grande 20/200 su agudeza visual es pobre.

Con solo ver el número 20/200 o 20/60 podemos conocer qué tanto ve una persona

Es muy importante tomar la agudeza visual de manera correcta, puesto que ello tiene implicanciasmédicas y legales.

El examen se debe realizar a todos los pacientes, es una de las valoraciones más importantes enoftalmología.

Hay dos tipos de toma de agudeza visual, que se describen en adultos:a) Agudeza visual lejana, a pacientes de toda edadb) Agudeza visual cercana, a pacientes a partir de los 40 años

A. Agudeza Visual Lejana

A.1 Sitio del examen1. Colocar el cartel de Snellen (Fig. 22) (pared u otra superficie).2. El cartel debe estar situada a 5 o 6 pasos (5 o 6 metros) de la persona.3. El cartel de Optotipos debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al examinado.4. Si el paciente usa normalmente anteojos para ver a distancia (no los anteojos de cerca) debe

tenerlos puestos en el momento del examen.5. El examinador debe tener papel y lápiz listos para anotar los resultados del examen.

A.2 Cartel de Optotipos de SnellenConsiste en una cartilla blanca en la que está impresa letras o números (estándar) para pacientesalfabetos y figuras (símbolos o letra “E”) para niños y pacientes analfabetos; son de diferentes tamañosdispuestas de grandes a pequeñas, de arriba abajo todas estandarizadas (Fig. 22).Al lado de cada línea de la letra existe un numero decimal, así por ejemplo una fila de las letras máspequeñas, tiene el número “8“ que equivale a 1.0 (20/20) que indica la agudeza visual máxima y quees considerada normal cuando es leída a 5 o 6 metros de distancia.

La fila de letras más grandes (E), tiene a la derecha el número “1” que equivale a 0.1 (20/200) de lavisión normal.

La fila de letras más grandes, tiene a la derecha el número “0,1” que equivale a 1/10 de la visión normal.

Optotipo LetradoOptotipo de la E direccional

Fig. 22Diferentes tipos decartillas de Snellen

20/200

20/100

20/70

20/5020/4020/3020/2520/20

1

2

3456789

1011

1

2456789

1

39

A.3 Procedimiento para determinar la Agudeza Visual (A.V.)1. Materiales

- Tarjeta E (Cartillas Snellen)- Cuerda 6 metros que no sea elástica (que no se estire), flexometro o cinta métrica.- Cinta pegante

- Papel para registrar los datos: nombre, edad y agudezavisual

- Oclusor. En caso de no disponer de oclusor, pedir al paciente que se tape el ojo derecho con la manoderecha, recomendando al paciente que las manos estén limpias y no se presione el ojo.

2. Se mide la distancia. Ponga la cuerda ó metro en el piso para medirla distancia de 6 metros. La distancia es muy importante porquelas tarjetas con la letra E que usted recibirá, están calculadas parala distancia de 6 metros. Si el espacio es de 4 metros, se deberátomar la A.V. a partir de la línea 10. Se marcan los 6 metros, con lacinta pegante, y se instala una silla para el examen del paciente.

3. Colocar al paciente frente a la cartilla de Snellen. Tomar en cuentaque el espacio tenga buena iluminación, ventilación y bajo ruido ydistracción.

4. Se enseña al paciente cómo señalar con la mano cuando las patas de la “E” estén para abajo,para arriba, la derecha e izquierda (en el caso de Analfabetos).

5. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho.6. Se indica que lea los optotipos del más grande hacia abajo. Hasta que el paciente falle dos

veces en una misma línea de la letra E (no puede leer esa fila). La agudeza visual es el númerode la tarjeta “E” anterior que veía bien.

7. Anotar en la historia clínica el valor al que puede llegar.8. Si no logra leer hasta alcanzar visión de 20/20, se pide que observe a través del agujero estenopeico

desde el optotipo que no alcanzó a leer hasta donde pueda.9. Anotar en la historia clínica hasta dónde llega con el agujero estenopeico.10. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo.

Si no puede leer las letras más grandes, se pedirá al paciente que cuente los dedos (A.V. = CD)que le mostramos a una distancia menor a 6 m. se le acercará progresivamente hasta quepueda distinguir correctamente y se anotará la distancia respectiva.En caso de que el paciente no logre distinguir los dedos, se realizará el movimiento de mano(A.V. = MM) de acuerdo a la posición de la mirada, preguntando al paciente si es que ve estemovimiento.

Si no se logra ver, se mandará hacia el ojo una fuente de luz con una linterna y se le preguntará alpaciente si logra percibir la dirección de donde provenga la fuente de luz (A.V. = Proyección luminosa)y si no logra indicar la dirección de luz, entonces se clasificará como percepción (A.V. = Percepciónluminosa) y se anotará en la historia clínica.

Por último, en caso de que el paciente no pueda distinguir ningún tipo de luz, entonces ese ojo tendráuna visión “cero“, (A.V. = NPL) y se realizará su registro correspondiente en la historia clínica.

Fig. 23Materiales para la

Agudeza Visual

OCLUSOROCLUSOR

A.4 Registrar la agudeza visual

1. Escribir el símbolo de Agudeza visual: A.V.2. Según el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo)3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente llegó a ver en la cartilla con cada ojo

Ejemplo: A.V. OD = 20/30 (quiere decir que leyó hasta la fila número “6”)OI = 20/20 (quiere decir que leyó hasta la fila número “8”)

4. En la misma forma se anotara cualquiera que sea la medición de la agudeza visual, por ejemplo:• Cuenta dedos = CD• Movimiento de manos = MM• Proyección o percepción luminosa PL (+)• No percepción luminosa = NPL

A.5 Interpretación de los resultadosBuena visión de adultos: 20/30 o mejor (por lo menos 20/30)Buena visión de niños de 3 hasta 12 años: 20/40 o mejor (por lo menos 20/40)

B. Agudeza Visual Cercana

B.1 Sitio del examen

1. Paciente sentado con la cartilla de visión cercanafrente a sus ojos, aproximadamente a 30 cm.

2. El cartel debe estar bien iluminado, evitando losreflejos que molestan al paciente.

3. Si el paciente usa anteojos para ver de cerca debetenerlos puestos en el momento del examen.

4. El examinador debe tener papel y lápiz listos paraanotar los resultados del examen.

B.2 Cartel de Optotipos de Rosenbaum

Consiste en una cartilla blanca en la que está impresaletras o números (estándar) para pacientes alfabetos yfiguras (símbolos o letra “E”) para pacientes analfabetos;son de diferentes tamaños dispuestas de grandes apequeñas, de arriba hacia abajo todas estandarizadas(Fig. 24).

REFERIR AL OFTALMÓLOGO

A TODO PACIENTE ADULTO CON A.V. INFERIOR A 20/30 (Fila 6) AUNQUE NOTENGA SÍNTOMAS OCULARES Y EN NIÑOS HASTA LOS 12 AÑOS, CON A.V. 20/40

(Fila 5) O MENOR

A TODO PACIENTE EN QUIEN LA A.V. DE UN OJO A OTRODIFIERA EN 2 O MAS FILAS DEL CARTEL DE OPTOTIPOS

40

Fig. 24Cartillas de visión cercana Izquierda.

Cartilla de Rosenbaum. Derecha. Cartillade Jaeger

B.3 Forma de tomar la Agudeza Visual cercana (A.V.)

1. Colocar al paciente frente a la cartilla de cerca.2. A una distancia de 30 a 35 cm. aproximadamente.3. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho.4. Se indica que lea los optotipos del más grande al más pequeño, hasta donde le sea posible con

el ojo examinado, siglas según nomenclatura 20/20.5. Anotar en la historia clínica el valor al que puede llegar.6. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo.

B.4 Registro de la agudeza visual1. Escribir el símbolo de Agudeza Visual: A.V. cercana.2. Según el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo).3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente llegó a ver en la cartilla con cada ojo.

Ejemplo: A.V. Cercana OD = 20/50 OI = 20/40

REFERIR AL OFTALMÓLOGO

A TODO PACIENTE QUE NO LLEGUE A VER 20/20 EN LACARTILLA DE VISION CERCANA

A TODO PACIENTE MAYOR DE 40 AÑOS

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO IV:PATOLOGÍAS OCULARES

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44

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P

P

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P

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P

P

P

P

P

P

1. CHALAZIÓN1. CHALAZIÓN

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DEFINICIÓNPresencia de nódulo en párpado sin datos de inflamación (Fig.25).

PRESENTACIÓNCrónica

CAUSAObstrucción del orificio de drenaje de las glándulas sebáceas conacumulación de secreción en su interior.

Fig. 25Chalazión en parpado inferior

CLÍNICA

Síntomas:• Indoloro

Signos:• Nódulo en párpado definido, sin signos de flogosis

TRATAMIENTO

General• Manejo con medios físicos, calor local de 10 a 15 minutos 3 veces al día

Referencia a especialidad: En caso de no remitir el cuadro después de 7 días.Referencia a especialidad: En caso de no remitir el cuadro después de 7 días.

TRATAMIENTO

• Calor seco local 3 o 4 veces al día y pomada de eritromicina durante 2 semanas• Suprimir las causas que derivan en un chalazión, controlando los motivos:

- generales (anemia, diabetes, trastornos hormonales y tiroideos, entre otros)- locales (problemas de refracción, presbicia, alergias, inflamaciones oculares crónicas, etc.)

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor palpebral• Escozor palpebral• Calor palpebral

Signos:• Aumento de volumen palpebral localizado• Hiperemia palpebral• Secreción de material purulento de área afectad

(no siempre presente)

47

Referencia a especialidad: En caso de persistencia del cuadro, despues de 7 días o agravación del caso.

DEFINICIÓNAumento de volumen del párpado localizado, con signos de flogosis(Fig. 26).

PRESENTACIÓNAguda

CAUSAObstrucción del orificio de drenaje de las glándulas sebáceas conacumulación e infección de secreción en su interior.

Fig. 26Orzuelo párpado superior

2. ORZUELO2. ORZUELO

Referencia a especialidad: En caso de persistencia del cuadro, despues de 7 días o agravación del caso.

Referencia a especialidad: En todos los casos.

48

DEFINICIÓNInflamación del borde palpebral difuso (Fig. 27).

PRESENTACIÓNCrónico

CAUSADisfunción de las glándulas sebáceas que produce acumulaciónde secreciones y posterior infección.

Fig. 27: Escamas duras amarillentasen reborde de pestañas

Fig. 28Espuma blanquecinaen reborde palpebral

Fig. 29Costras con acúmulo de grasa

en reborde palpebral

TRATAMIENTO

General:• Higiene de párpados y pestañas, 3 veces al día

Farmacológico:• Antibiótico y corticoide en ungüento, aplicar 3 veces al día posterior al aseo palpebral

3. BLEFARITIS3. BLEFARITIS

CLÍNICA

Síntomas:• Irritación crónica en el reborde palpebral• Escozor palpebral• Sensación de sequedad

Signos:• Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales (Fig.28)• Escamas duras quebradizas y amarillentas en el borde palpebral y en la base de las pestañas• Costras con acumulo de grasa en reborde palpebral (Fig. 29)• Hiperemia en reborde palpebral

Referencia a especialidad: En todos los casos.

TRATAMIENTO

General:• Higiene palpebral, 3 veces al día• NO ocluir el ojo (No tapar)

Farmacológico:• Antibióticos vía oral, como ser dicloxacilina V.O. cada 8 horas x 7 días o• Amoxicilina-clavulánico, vía oral, 50 mg/kg/día, en 3 dosis x 7dias

CAUSAS:• Secundarios a trauma o abrasión cutánea menor, en el 33% de los pacientes.• Diseminación de estructuras contiguas frecuentemente asociada a infecciones respiratorias superiores.• Bacteremia.

Fig. 30 Celulitis Periorbitaria o Preseptal del ojo derecho

CLÍNICA

Síntomas:• Sensación de párpado hinchado• Calor local

Signos:• Unilateral en el 90% de los casos• Aumento de volumen uni o bipalpebral del ojo afectado (Fig. 30)• Piel periorbitaria hiperémica• Movilidad y agudeza visual conservadas• Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos

Microorganismos involucrados:

• Staphylococcus aureus: más común si un foco externo está involucrado• Streptococcus pneumoniae• Haemophylus influenzae

4. CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA4. CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA

DEFINICIÓNProceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septum orbitario.

49

50

La celulitis orbitaria es un cuadro sistémico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento,suele haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis periorbitaria.

A nivel orbitario se observan quemosis (ojo rojo), disminución de los movimientos oculares, proptosis ypérdida de la visión, como consecuencia del edema del espacio retroorbitario (postseptal).Suelen asociarse sinusitis o abscesos parasinusales, que se visualizan con la TAC de órbita.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA

Infecciones Agudezavisual

Normal

+/-+

OftalmoplejíaTumefacción yeritema del

párpado

+

+ -

+Celulitis orbitaria

Celulitisperiorbitaria

Estadio

I

II

Proptosis

-

Celulitis OrbitariaPresenteIntenso

Presente

Presente

DisminuidaModerada a Severa

DisminuidaSinusitis

PresenteAusenteAfección de la piel

NormalAusente o leve

Normal

Ausente

AusenteModerado a Intenso

PresenteCelulitis Preseptal

ConjuntivitisHallazgos asociados

VisiónQuemosis

Movilidad Ocular

Dolor al movimientoocular

ProptosisEdema del Párpado

FiebreSíntomas

Puede tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento yREFERIR AL OFTALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!

Puede tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento yREFERIR AL OFTALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!

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TRATAMIENTO

Medidas generales:Tratar de evertir el párpado en el entropión para cuidado de la cornea.

Farmacológico:• Lubricantes oculares

CLÍNICA

Síntomas:• Lagrimeo• Sensación de cuerpo extraño• Ardor• Prurito• Visión borrosa

Signos:• Inversión o eversión del borde libre del párpado• Entropión, roce de pestañas a la cornea y esclera (Fig. 31)• Ectropión, conjuntiva tarsal visible (Fig. 32)

DEFINICIÓNEs la inversión (entropión)o eversión (ectropión) del borde palpebral generalmente el inferior.

CAUSA• Laxitud del párpado inferior y los ligamentos cantales laterales.• También puede ser cicatricial, espástico o congénito.

5. ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN5. ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN

Fig. 31Entropión con triquiasis secundaria

Fig. 32 Ectropión conexposición de conjuntiva tarsal

REFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA TRATAMIENTOREFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA TRATAMIENTO

CLÍNICA

Síntomas:• Dacriocistitis aguda:

* Dolor en área de lesión* Calor local

• Dacriocistitis crónica:* Asintomático

En dacriocistitis crónica (Fig. 35):• Lagrimeo• Aumento de volumen en área de

saco lagrimal

Signos (Fig. 33 y 34):Dacriocistitis aguda:

• Marcado eritema• Edema en área de lesión• Aumento de volumen en el

área del saco lagrimal• Lagrimeo• Reflujo de material

mucopurulento cuando se aplica presión sobre ésta zona

• Fístulas de la piel suprayacenteinflamada o hacia la órbita

52

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• Fomentos tibios 4 veces al día en una dacriocistitis aguda

Farmacológico:Dacriocistitis aguda:

• Antibióticos (cloxacilina o amoxicilina etc.) V.O. cada 8 horas x 7 días• Analgésicos V.O. cada 8 horas

Tratamiento Quirúrgico:• Cuando así lo requiera se realizará el drenaje del absceso, en una dacriocistitis aguda

Fig. 35Dacriocistitis crónica sin signos de inflamación

Fig. 34 Marcado edema en área de saco lagrimal

Fig. 33 Dacriocistitis aguda

6. DACRIOCISTITIS6. DACRIOCISTITIS

DEFINICIÓNInflamación del saco lagrimal (Fig. 33).

PRESENTACIÓNAguda o crónica.

CAUSAEn la mayoría de los casos se debe a la obstrucción del conductonasolagrimal.

ETIOLOGÍAInfecciosa, traumática o congénita.

Referencia al oftalmólogo en caso de sospechaReferencia al oftalmólogo en caso de sospecha

53

TRATAMIENTO

Medidas generales• La protección contra los agentes causales es la base del tratamiento• Lentes de sol con protección ultra violeta (filtro UV)• Sombrero, gorra o visera de ala ancha

Farmacológico• Lagrimas artificiales, 1 gota ambos ojos 3 veces al día, o en mayor frecuencia de acuerdo

a la severidad del caso

DEFINICIÓNLesión pequeña blanco amarillenta en la conjuntiva bulbarexpuesta, uní o bilateral (Fig. 36).

CAUSA• Secundario a exposición crónica a radiación ultravioleta.• Factores imitativos para la conjuntiva bulbar expuesta como

la sequedad el viento, polvo y humo.

CLÍNICA

La primera causa de consulta es de carácter estético, ya que los pacientes refieren presencia deuna placa amarillenta en área de hendidura palpebral conjuntival

Síntomas:• Sensación de sequedad ocular• Escozor

Signos:• Ojo rojo sostenido

Fig. 36 Pinguecula

7. PINGUECULA7. PINGUECULA

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Fig.37 Pterigión

CLÍNICA

Síntomas:• Sensación de sequedad y cuerpo extraño• Escozor• Visión borrosa

Signos:• Tejido anómalo triangular alado, acompañado de neovascularización• Enrojecimiento crónico de los ojos• Opacidad blanquecina o rojiza que se extiende más allá del limbo corneoescleral

DEFINICIÓNDegeneración caracterizada por crecimiento anormal de tejidofibrovascular de conjuntiva bulbar (Fig. 37).

CAUSASecundario a un estado crónico de inflamación conjuntival por:

• Exposición continua y sostenida a la radiación ultravioleta • Factores irritativos como humos (de cualquier naturaleza),

viento, polvo, la sequedad ambiental.

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• La educación y la orientación sobre las medidas de protección a la exposición a la radiación

ultravioleta y factores irritativos constituyen el pilar fundamental• Protección hacia los factores mencionados (Ej. protección solar mediante el uso de sombrero

de ala ancha, gorra o visera, uso de gafas de sol)

Farmacológico:• Lagrimas artificiales ambos ojos 3 o 4 veces al día, o por requerimiento necesario

8. PTERIGIÓN8. PTERIGIÓN

Referencia al oftalmólogoReferencia al oftalmólogo

Referencia a especialidad: Para tratamiento antialérgico y controles periódicos

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• Evitar la exposición a la causa o alérgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo,

lana, etc.) la cual, infortunadamente no siempre se encuentra• Compresas frías en los ojos

Farmacológico:• Lagrimas artificiales por requerimiento necesario

55

DEFINICIÓNEnfermedad alérgica de la superficie ocular, se presenta sola oasociada a otras enfermedades sistémicas alérgicas como larinitis alérgica (Fig. 38).

CAUSAHipersensibilidad conjuntival a diferentes alérgenos, polen,polvo,pelo de animales, etc.

Fig. 38 Lagrimeo

9. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA9. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

CLÍNICA

Síntomas:• Escozor ocular• Deseos intensos de frotarse los ojos• Molestia a la luz (Fotofobia)• Sensación de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo• Puede existir visión borrosa transitoria• Sensación de quemazón y ardor ocular

Signos:• Ojo rojo leve• Lagrimeo (Fig. 38)• Hiperemia bipalpebral en algunos casos

Referencia a especialidad: Para tratamiento antialérgico y controles periódicos

Referencia a especialidad: En caso de cronicidad, recidivas y cuando el cuadro no cede a pesar de haber recibido tratamiento.

TRATAMIENTO

Medidas generales:• Higiénicas, lavarse las manos con abundante agua y jabón, posteriormente lavarse los ojos

con cuidado tratando de eliminar las secreciones existentes

Farmacológico:• Antibióticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 4 veces por día por 7 días

CLÍNICA

Afecta habitualmente a los dos ojos

Síntomas:• Escozor• Sensación de cuerpo extraño

Signos:• Ojo rojo• Secreciones mucosas o muco-purulentas amarillas

(Fig. 39 y 40)• Secreciones, pueden llegar a pegar los párpados y las pestañas al despertar por las mañanas

(Fig. 39)

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DEFINICIÓNInflamación conjuntival infecciosa.

CAUSAInfección conjuntival causada por bacterias, provenientes de:

• Flora normal saprofita que se vuelven patógena• Otros lugares como las vías aéreas superiores

Fig. 39 Conjuntivitis bacteriana Fig. 40 Lagañas en unaconjuntivitis bacteriana

10. CONJUNTIVITIS BACTERIANA10. CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Referencia a especialidad: En caso de cronicidad, recidivas y cuando el cuadro no cede a pesar de haber recibido tratamiento.

Fig. 41 Hemorragia subconjuntival

57

Referencia al oftalmólogo

TRATAMIENTO

Medidas generales:• No existe ningún tratamiento eficaz contra la conjuntivitis viral• Higiénicas, lavarse las manos con abundante agua y jabón, posteriormente lavarse los ojos

Farmacológico:• Antibióticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 3 o 4 veces por día por 7 días, para

prevenir una sobreinfección bacteriana secundaria

DEFINICIÓNInflamación conjuntival de tipo viral se asocia a menudo a losresfríos.

CAUSALa causa más frecuente es un virus llamado adenovirus.

11. CONJUNTIVITIS VIRAL11. CONJUNTIVITIS VIRAL

CLÍNICA

Síntomas:• Escozor generalmente unilateral• Sensación de cuerpo extraño

Signos:• Ojos rojos• Hemorragia subconjuntival en algunos casos (Fig. 41)• Secreciones acuosas en un contexto de catarro de vías altas• Puede haber adenopatías (ganglios linfáticos aumentados de tamaño) preauriculares o

cervicales

Referencia al oftalmólogo

Fig. 42 Conjuntiva pigmentada

Fig. 43 Proliferación conjuntival Fig. 44 Invasión corneal

58

12. CONJUNTIVITIS HIPERPLASICA PIGMENTARIA12. CONJUNTIVITIS HIPERPLÁSICA PIGMENTARIA

TRATAMIENTO

Medidas generales:• Medidas de protección, uso de sombrero de ala ancha, gorra o visera y gafas de sol• Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco)• Evitar contacto con mascotas (perros, gatos, etc.)• Evitar frotarse los ojos

Farmacológico:• Realizado por especialidad

DEFINICIÓNEnfermedad conjuntival generalmente de los pobladores de altura(Fig. 42).

PRESENTACIÓN• En niños, adolescentes y adultos jóvenes• Crónica

CAUSASe debe a la exposición a los rayos ultravioleta, asociado a lahipoxia.

CLÍNICA

Síntomas:• Ardor• Escozor• Sensación de cuerpo extraño• Fotofobia• Lagrimeo

Signos: (Fig.42, 43 y 44)• Ojo rojo de grado variable• Pigmentación conjuntival de diverso grado, desde leve a severa, en hendidura palpebral• Engrosamiento de la conjuntiva e invasión corneal de tejido con apariencia gelatinos

Referencia al oftalmólogo: Por tratarse de un cuadro que necesita controles periódicos y medicación de larga data

Referencia al oftalmólogo: Por tratarse de un cuadro que necesita controles periódicos y medicación de larga data

Fig. 45 Ojos rojos crónicos

59

Referencia al oftalmólogo: En caso de no mejorar con tratamiento farmacológico, en los casos moderados e intensos

TRATAMIENTO

Medidas generales:• Disminuir la exposición a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado)• Disminuir la exposición al monitor de computadora por tiempo prolongado

Farmacológico:• Leve: Lágrimas artificiales por requerimiento necesario (Fig. 47)• Moderado: Aumentar frecuencia de las lágrimas artificiales y puede añadirse lágrimas

artificiales en gel por la noche• Intenso: Ungüento lubricante dos a tres veces al día con lagrimas artificiales libres de

conservadores cada dos horas.

DEFINICIÓNEnfermedad multifactorial del componente lagrimal que provoca daño potencial e inflamación de lasuperficie ocular (Fig. 45).

13. OJO SECO13. OJO SECO

CLÍNICA

Síntomas:• Ardor• Sensación de cuerpo extraño• Escozor• Fotofobia• Contracción palpebral (blefaroespasmo), mayor a la luz• Disminución de la agudeza visual leve

Signos:• Lagrimeo (Fig. 46)• Ojo rojo (Fig. 45)

Fig. 46 Lagrimeo Fig. 47 Lagrimas artificiales

Referencia al oftalmólogo: En caso de no mejorar con tratamiento farmacológico, en los casos moderados e intensos

60

Referencia al Oftalmólogo

TRATAMIENTONo se cuenta con tratamiento medico alguno (es catarata)El tratamiento es la cirugía para quitar el lente que está opaco. La cirugía no demora más demedia hora o una hora, y la mayoría de los pacientes salen de la clínica el mismo día

La catarata o nube es la segunda causa de ceguera en el mundo, y es reversible, por lo que el pacientetiene que acceder a una intervención quirúrgica.

DEFINICIÓNOpacificacion del cristalino (Fig. 48).

ASOCIACIÓNGeneralmente con la edadOtras patologías: traumáticas, metabólicas (diabetes), uso de corticoides de larga data, etc.

14. CATARATA (NUBE)14. CATARATA (NUBE)

CLÍNICA

Sintomas:• Disminución progresiva de la agudeza visual (vision nublada)• Distorsión de imagen• Alteración en la percepción de los colores• Deslumbramiento

Signos:• Leucocoria, pupila blanca (Fig. 49)• La catarata está siempre detrás de la parte negra (pupila) y de la parte de color (iris) y se

ve una pupila redonda rodeada por la parte de color. La opacidad de la parte transparenteestá en frente de la pupila y de la parte de color, por lo que una porción de la parte decolor y de la parte negra están cubiertas.

Cristalino cataratas

Fig. 48 Opacificación del cristalino Fig. 49 Leucocoria

Referencia al Oftalmólogo

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Fig. 50 Ojo con edema corneal

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor ocular intenso de inicio brusco• Dolor en hemicara del ojo comprometido• Nauseas• Fotofobia

Signos (Fig. 50):• Ojo rojo• Agudeza visual reducida• Edema corneal• Aumento de la presión ocular a la palpación (ojo como piedra)• Pupila moderadamente dilatada y reacciona poco a la luz• Vómitos

DEFINICIÓN DE GLAUCOMALos glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen encomún un daño irreversible en el nervio óptico. Son generalmenteasintomáticos.Se encuentra frecuentemente asociada a la elevación de lapresión intra-ocular, aunque no siempre es la regla.

En Bolivia aproximadamente existen 20.000 personas afectas poresta enfermedad, de las cuales un 10% están ciegas, un 50 %están en el proceso mismo de la enfermedad y el resto, no hansido aún diagnosticados como glaucoma.

1. GLAUCOMA1. GLAUCOMA

Esta enfermedad se la clasifica en:

- Glaucoma Congénito. El niño afectado presenta un ojo grande, rojo y doloroso que se llamaBufotalmos.

- Glaucoma Primario de ángulo cerrado (GPAC) De aparición repentina, aguda y dolorosa- Glaucoma Primario de ángulo abierto (GPAA): De característica crónica, pérdida gradual de la visión

con ojo blanco. Es la más frecuente en nuestro medio.- Glaucoma Secundario: Causada por otra enfermedad, ej. Trauma, uveítis.- Glaucoma de presión normal

DEFINICIÓN DE GLAUCOMA AGUDOEs la elevación aguda y muy importante de la presión intraocular.

CONTROL Y DETECCIÓNEl problema mayor en la reducción de la ceguera y de baja visión, es que la mayoría de las personasno conocen que tienen la enfermedad y muchos llegan a la consulta oftalmológica, cuando ya hanperdido gran parte de su agudeza o campo visual en uno o en ambos ojos.

Será muy beneficioso referir pacientes a especialidad, en estadios tempranos de glaucoma a fin deevitar los daños a la visión.

CAUSAInterrupción brusca de la salida del humor acuoso al producirse un bloqueo de la malla trabecular porcontacto de la raíz del iris con la periferia de la córnea.

¡REFERENCIA AL ESPECIALISTA INMEDIATAMENTE!CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OCULAR

TRATAMIENTO

• El principal objetivo es la disminución de la presión intraocular, realizado por oftalmólogo• Analgésicos por vía oral

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ASOCIACIÓN DE PACIENTES CON GLAUCOMADe las más de veinte mil consultas por primera vez en el Instituto Nacional de Oftalmología, el 5.1 %corresponde a la sospecha de alguna forma de glaucoma.

Motivados por esa incidencia que corresponde a la 4º-5º causa de consulta, es que se ha creado laasociación de pacientes con glaucoma. Para mayor información puede dirigirse al INO o al teléfono591 2 2242062

¡REFERENCIA AL ESPECIALISTA INMEDIATAMENTE!CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OCULAR

¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

Fig. 52 Opacidad corneal enuna ulcera corneal

Fig. 51Ulcera corneal, afecta estroma

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor moderado a intenso• Fotofobia• Visión borrosa• Lagrimeo

Signos:• Ojo rojo• Opacidad corneal (Fig. 52)

DEFINICIÓNSolución de continuidad corneal profunda que sobrepasa el epitelio llegando a estroma de tipo infeccioso(Fig. 51).

CAUSAIngreso de cuerpo extraño (generalmente elementos orgánicos), usuarios de lentes de contacto.

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• Colocar protector ocular

Farmacológico:• Si no hay accesibilidad inmediata a especialidad iniciar:• Antibióticos tópicos (Ciprofloxacino y cloranfenicol) 1 gota cada hora

2. ÚLCERA CORNEAL INFECCIOSA2. ÚLCERA CORNEAL INFECCIOSA

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¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

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¡REFERENCIA AL OFTALMOLOGO INMEDIATAMENTE!POR TRATARSE DE UN CUADRO QUE DEJA SECUELAS OCULARES IMPORTANTES (Fig. 54)

SI NO SE TRATA A TIEMPO

Fig. 53 Ojo con uveítis Fig. 54 Secuelas de uveítis

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor en el ojo• Visión borrosa• Ojo rojo

DEFINICIÓNInflamación de la capa media del ojo total o parcial (Fig. 53).

ASOCIACIÓN• Con enfermedades auto inmunitarias e infecciosas• Puede afectar únicamente a un ojo y es más común en las personas jóvenes y de mediana edad

CAUSAEn la mayoría de los casos no se determina la causa

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• Gafas oscuras

Farmacológico:• Analgésicos AINES V.O. cada 8 horas postprandial

3. UVEÍTIS3. UVEÍTIS

¡REFERENCIA AL OFTALMOLOGO INMEDIATAMENTE!POR TRATARSE DE UN CUADRO QUE DEJA SECUELAS OCULARES IMPORTANTES (Fig. 54)

SI NO SE TRATA A TIEMPO

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TRATAMIENTO

General:• Tratar enfermedad subyacente, si hubiere

Farmacológico:• Antiinflamatorios no esteroides (AINES) vía oral cada 8 horas postprandial

Fig. 55 Ojo con escleritis

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor intenso• Visión borrosa• Fotofobia• Lagrimeo

Signos:• Ojo rojo intenso (Fig. 55)• Nódulos conjuntivales• Adelgazamiento escleral que deja visualizar úvea

DEFINICIÓNInflamación de la esclerótica.

ASOCIACIÓNCon enfermedades auto inmunitarias, como artritis reumatoideay lupus eritematoso sistémico.Frecuente en personas con edades comprendidas entre los 30 ylos 60 años y es rara en los niños.

CAUSAMuchas veces se desconoce.

4. ESCLERITIS4. ESCLERITIS

¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

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CLÍNICA

Síntomas:• Asintomático

Signos:• Proptosis de ojos• Desplazamiento de parpados• Dificultad para cierre palpebral

TRATAMIENTO

• Ninguno

5. EXOFTALMOS5. EXOFTALMOS

Fig. 56 Paciente con exoftalmos

DEFINICIÓNProminencia o salida relativa de uno o ambos ojos (Fig. 56).

CAUSALa Orbitopatía Distiroidea es la causa más frecuente de exoftalmo(proptosis) uni o bilateral en adultos.

REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIOREFERENCIA AL OFTALMÓLOGO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO V:OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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PESO AL NACER 1750g Y/O

O MENOR A 2000g SI EL NEONATÓLOGO LO SUGIERE

EDAD GESTACIONAL MENOR A 32 SEMANAS

I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICOLos reportes estadísticos en el mundo entero indican que un 20% de la población infantil tienen algunadificultad visual, requiriendo por cada 10 niños, de 1 a 2, el uso de lentes.

En nuestro país, particularmente en el altiplano, estudios epidemiológicos muestran que esta prevalenciaes del 38.9%, es decir de cada 10 niños de 3 a 4 niños necesitan usar lentes.

El objetivo de la prevención de las enfermedades oftalmológicas pediátricas es la promoción de labuena visión mono o binocular. Será por lo tanto importante llegar con ayuda a los niños de 0-7 añosde edad, tiempo en que se está estableciendo y madurando el sistema visual, de esta manera con undiagnóstico precoz y un tratamiento oportuno se evita que las patologías oculares se establezcan y sevuelvan irrecuperables.

La visión es el sentido responsable de cerca del 80% de la adquisición del conocimiento humano, razónpor la cual, cualquier deficiencia de este órgano, perjudica el normal desarrollo de las aptitudesintelectuales y psicomotrices, dificultando al individuo en su vida escolar y profesional.

El examen ocular en los niños difiere en algunos puntos con relación al de los adultos, en ellos se resaltacaracterísticas descritas a continuación.

En la anamnesis, además de tomar en cuenta antecedentes personales patológicos, familiares, socialesy oculares se toma en cuenta los antecedentes perinatológicos, como ser:

• Qué número de hijo es el paciente• Si existen hermanos con retraso mental, o enfermedades oculares• Peso al nacer• Edad gestacional al nacer• Si fue parto normal o se realizó cesárea y por qué (si hubo sufrimiento fetal)• Si fue a la incubadora y por cuánto tiempo (suministro de oxígeno )

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¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA!POR RIESGO DE RETINOPATÍA DEL

PREMATURO

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En el EXAMEN OFTALMOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO:

1. EXAMEN EXTERNO• Se toman en cuenta características descritas en el capítulo III.

2. MOVIMIENTOS OCULARESAdemás de la descripción en el capítulo III se incluye:

Test de Hirschberg: Es la estimación objetiva del ángulo de desviación del ojo.• Paciente de frente al examinador, se proyecta luz. (linterna) en ambos ojos a 30 o 40 cm.• Se hace que el paciente fije su mirada a la luz.• Se evalúa el reflejo luminoso corneal que en condiciones normales se encuentra centrado en

área pupilar de ambos ojos, pero se encuentra descentrado en el ojo desviado.

Cuando un ojo esta desviado clasificar (Fig. 57):

a) Exotropia, hacia afuerab) Endotropia o Esotropia, hacia adentro (Fig. 57)c) Hipertropia, hacia arribad) Hipotropia, hacia abajo

3. AGUDEZA VISUAL

• Niños menores de 3 años: Se toma agudeza visual mediantela fijación y seguimiento de objetos en movimiento (juguetesu objetos que le llamen la atención).

• Niños de 3 a 7 años: Se toma agudeza visual con la cartilla de Snellen, optotipos de la letra “E”,u optotipos de Allen (Dibujos).

• Niños mayores de 7 años: Se toma agudeza visual como en un adulto (Fig. 58).

Consideraciones Preliminares

• Si el niño usa anteojos o lentes de contacto, debe tomarlela visión con ellos puestos.

• Si el niño presenta alguna infección, lagrimeo, ardor,secreción o alguna otra alteración que impida la valoraciónen el momento del examen remítalo de inmediato aloftalmólogo.

• Explique al niño en qué consiste el examen ubicándolo a una distancia de 1 metro del optotipoy descríbale de la forma más sencilla, lo que se encuentra en él.

Fig. 58 Toma de Agudeza Visual

Fig. 57Test de Hirschberg (puntos rojos son los reflejos luminosos corneales)

Esotropía

Exotropía

Hipertropía

Hipotropía

4. EXAMEN DEL ROJO PUPILARPermite evaluar la transmisión de la luz a través de los mediostrasparentes del ojo. Es el principal examen oftalmológico para noespecialistas, ya que permite detectar patologías oculares gravescomo el retinoblastoma o las cataratas.

Cómo realizar el examen:a) Es necesario un oftalmoscopio directob) Observar mediante el mismo el ojo del paciente a 50 cm.aproximadamente

Hallazgo normal (Fig. 59):a) Brillo intenso naranjo - rojizob) Simétrico y homogéneoc) Localizado en el área pupilar

Fig. 59 Rojo pupilar

SI NO SE OBSERVA ROJO PUPILAR

SI EL ROJO PUPILAR ES MUY ASIMÉTRICO

¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA!

REFERIR AL OFTALMÓLOGO

A TODO PACIENTE NIÑO HASTA LOS 12 AÑOS CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR AUNQUE NO TENGA SINTOMAS OCULARES

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• Tenga en cuenta que debe aclararle al niño que la toma de visión, no es una prueba calificablesino que es para conocer la salud de sus ojos.

• Ubique al niño sentado cómodamente en una silla ubicada a 6 metros del optotipo, con la cabezaderecha mirando al frente.

• Tape el ojo izquierdo del niño con el oclusor, luego realice el mismo procedimiento con el ojoizquierdo.

• Registre lo valorado y refiéralo a cualquier consultorio oftalmológico, si la A.V. es 20/40 o menor.En el caso de los escolares del municipio de El Alto, recuerde que la consulta es gratuita con elcarnet del SESO de 6 a 14 años.

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DEFINICIÓNOpacificación del cristalino uni o bilateral que se presenta en el nacimiento.

CAUSAS• Mutación de un gen, generalmente autosómica dominante• Síndrome de Down• Rubeola gestacional• Enfermedades metabólicas (Galactosemia, hipoglucemia, hipocalcemia)

Fig. 60 Leucocoria

1. CATARATA CONGÉNITA1. CATARATA CONGÉNITA

CLÍNICA

• Signo patognomónico:- Leucocoria, pupila blanca (Fig. 60)

• Rojo pupilar ausente o asimétrico

TRATAMIENTO

• Tratamiento quirúrgico por especialista

¡LA LEUCOCORIA EN NIÑOS ES UN SIGNO DE GRAVEDAD Y REQUIERE UNESTUDIO OFTALMOLÓGICO INMEDIATO!

¡LA LEUCOCORIA EN NIÑOS ES UN SIGNO DE GRAVEDAD Y REQUIERE UNESTUDIO OFTALMOLÓGICO INMEDIATO!

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DEFINICIÓNMala alineación de los ojos (Fig. 61 - 62)La importancia reside en que el ojo desviado puede llegar a la ambliopía.

Prestar atención:• A la madre ya que ella es la que refiere el desvío y sus características• Con los niños que “tuercen” o inclinan la cabeza para mirar

Fig. 61 Estrabismo (Endotropia)

2. DESVÍO DE LOS OJOS(ESTRABISMO)2. DESVÍO DE LOS OJOS(ESTRABISMO)

CLÍNICA

• Asintomático• Al realizar el Test de Hirschberg se evidencia desvío de uno o ambos ojos• Posición compensadora de la cabeza

TRATAMIENTO

• Tratamiento por especialidad

¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO LO MÁS ANTES POSIBLE!

Fig. 62 Estrabismo (Exotropia)

¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO LO MÁS ANTES POSIBLE!

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DEFINICIÓNDisminución unilateral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida(con lentes) causado por la privación de la visión en el desarrollo,con el ojo y vías visuales sin enfermedad (Fig. 63).

CAUSAS• Desvío de los ojos (estrabismo)• Catarata congénita• Hipermetropía, miopía o astigmatismo, mayor en un ojo

(Defectos refractivos)

Fig. 63 Privación del estímulo visualque puede ocasionar ambliopía

3. AMBLIOPÍA3. AMBLIOPÍA

CLÍNICA

• Paciente asintomático• Visión deficiente en un ojo

TRATAMIENTO

• Tratar la causa de privación visual, que es la base del problema• Antes de los 7 a 8 años, mejoran la visión• Después de los 8 años, recuperación parcial o no hay recuperación

REFERENCIA AL OFTALMOLOGOPARA MANEJO DEL CUADRO DE BASE ¡LO MÁS ANTES POSIBLE!

RECOMENDACIONES

• Realizar el primer examen oftalmológico con examen de fondo de ojo a los 6 meses de edad.• Realizar el primer examen visual a partir los 3 años de edad y anualmente.

REFERENCIA AL OFTALMOLOGOPARA MANEJO DEL CUADRO DE BASE ¡LO MÁS ANTES POSIBLE!

TRATAMIENTO

• Tratamiento por especialidad

CLÍNICA

• Lagrimeo excesivo• Rehuir de la luz (fotofobia)• Contracción involuntaria de los párpados (blefaroespasmo)• Ojos grandes• Córneas opacas (Fig. 64 - 65)

¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

DEFINICIÓN

Desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso, como consecuencia hay aumento depresión intraocular y el ojo va aumentando de tamaño (ojo de buey) (Fig. 64).

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Fig. 64 Corneas opacas y grandesen el Glaucoma Congénito

4. GLAUCOMA CONGÉNITO4. GLAUCOMA CONGÉNITO

Fig. 65 Ojo de Buey

¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

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DEFINICIÓNPosición anormalmente baja del párpado superior, desde elnacimiento (Fig. 66).

CAUSADebido a muchos factores (neurológicos, miogenos, hereditariosetc.).

Fig. 66 Ptosis palpebral congénita

5. PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITO5. PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITO

CLÍNICA

• Asintomático• Se observa caída del párpado de un ojo con relación al otro• Posición compensadora de la cabeza (mentón arriba)

TRATAMIENTO

• Tratamiento por especialidad

¡REFERIR AL OFTALMOLOGO LO MÁS ANTES POSIBLEPOR EL RIESGO VISUAL IMPORTANTE DE AMBLIOPÍA! ¡REFERIR AL OFTALMOLOGO LO MÁS ANTES POSIBLEPOR EL RIESGO VISUAL IMPORTANTE DE AMBLIOPÍA!

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VI:EMERGENCIAS OCULARES

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1. Lavarse las manos2. Pida al paciente que mire hacia abajo

3. Vierta el párpado hacia arriba sobre el palillo4. Extraer el cuerpo extraño de la cornea

5. Usando un palillo con algodón o la punta deun palo limpio

Retiro cuerpo Extraño Hacer un Protector Ocular

1. Lavarse las manos2. Recorte en redondo con una placa usada

de rayos equis, papel grueso o tarjeta.

3. Corte en esta forma

4.Haga un cono

5.Ponga esparadrapo por fuera y por dentro6.Coloque el protector sobre el ojo lesionadoy sujételo con esparadrapo

PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARESPROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES

REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

TRATAMIENTO

Medidas generales y farmacológicas:

• Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible• Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día• Oclusión ocular con apósito x 24 hrs.

Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal

Precauciones: No mantener la oclusión más de 48 horas

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo• Ardor• Sensación de cuerpo extraño• Visión borrosa

Signos:• Lagrimeo• Ojo rojo• Sensibilidad a la luz (fotofobia)• Dolor de cabeza• Blefarospasmo

DEFINICIÓN

Pérdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infección (Fig. 67 y 68).

Generalmente traumática (lentes de Contacto, uña, cuerpos extraños, etc.).

Fig. 67 Erosión corneal

1. EROSIÓN O ABRASIÓN CORNEAL1. EROSIÓN O ABRASIÓN CORNEAL

Fig. 68 Abrasión corneal,bajo microscopio con fluoresceína

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REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

TRATAMIENTO

Medidas generales y farmacológicas:

• Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible• Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día• Oclusión ocular con apósito x 24 hrs

Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal

Precauciones: No mantener la oclusión más de 48 horas

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo• Ardor• Sensación de cuerpo extraño• Visión borrosa

Signos:• Lagrimeo• Ojo rojo• Sensibilidad a la luz (fotofobia)• Dolor de cabeza• Blefarospasmo

DEFINICIÓN

Presencia de cuerpo extraño en el ojo (pedazo de metal, esquirlas metálicas, tierra, piedra, plástico,madera, etc.) (Fig. 69).

Generalmente traumática (lentes de contacto, uña, cuerpos extraños, etc.).

Fig. 69 Cuerpo extraño corneal

2. CUERPO EXTRAÑO2. CUERPO EXTRAÑO

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REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

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¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

TRATAMIENTO

Medidas Generales• Lavado del ojo con agua o suero fisiológico continuo aproximadamente 30 minutos• Instilando algunas gotas de anestésico tópico para calmar el dolor y el blefarospasmo• Si existen partículas sólidas en la superficie ocular, eliminarlas• Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podrían agravar las lesiones• Protector ocular

Farmacológico• Administrar un analgésico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas)

CLÍNICA

Síntomas:• Dolor intenso• Blefaroespasmo intenso• Disminución de la visión

Signos:• Quemaduras leves: Ojos rojos• Quemaduras moderadas a severas (Fig.70):• Conjuntiva pálida• Disminución de movimientos oculares• Fusión de globo ocular con parpado

DEFINICIÓN

Son lesiones destructivas del globo ocular, causado por agentesquímicos.

Requieren la actuación inmediata.

La intensidad de las lesiones depende de:• La cantidad del agente causal• La naturaleza del agente• El tiempo de permanencia del mismo en el ojo

CAUSAS• FÍSICAS, por fuego o líquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiación, etc.

• QUÍMICAS por sustancias:• Ácidas, lesiones superficiales, mejor pronóstico

* Pueden ser, ácido sulfúrico, ácido acético (vinagre), etc.• Álcalinas, penetran más y causan mayor daño

* Pueden ser, amoniaco, lavandina, cal, etc.

Fig. 70Causticación ocular severa

3. QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES3. QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES

¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

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DEFINICIÓN

Lesión originada por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas.

Grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal opermanente.

CLASIFICACIÓN

1. Contusión ocular, Lesión cerrada que deriva de un traumatismo contuso (Fig. 71)

2. Trauma ocular cerrado• Con integridad de la capa protectora del ojo (córnea-esclera)• Lesiones tisulares internas que van del grado más leve al severo• Corresponden también las laceraciones lamelares (heridas de espesor parcial)

3. Trauma ocular abierto• Se asocia con una herida de espesor completo de la capa externa del globo ocular (cornea y esclera), se divide en:

* Penetrante, con orificio de entrada y no de salida

* Perforante, con orificio de entrada y de salida

* Estallido ocular, cuando se altera completamente la anatomía del globo ocular (Fig. 72 )

CLÍNICA

1) CONTUSIÓN OCULAR:

Síntomas:• Dolor moderado• Agudeza visual intacta

Signos: (no siempre presente)

• Aumento de volumen bipalpebral• Equimosis bipalpebral• Hemorragia subconjuntival

Fig. 71Hemorragia subconjuntival

4. TRAUMA OCULAR4. TRAUMA OCULAR

Fig. 72 Estallido ocular

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¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, CON PROTECTOR OCULAR INMEDIATAMENTE!

TRATAMIENTO

Medidas Generales:• Protector ocular

Farmacológico:• Administrar un analgésico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas)

2) TRAUMA OCULAR CERRADO:

Síntomas:• Dolor moderado a severo• Agudeza visual disminuida o muy disminuida

Signos:• Aumento de volumen bipalpebral• Equimosis bipalpebral• Hemorragia subconjuntival

3) TRAUMA OCULAR ABIERTO:

Síntomas:• Dolor moderado severo• Agudeza visual muy disminuida o nula

Signos:• Paciente refiere que salió liquido transparente, sanguinolento o café del ojo• Aumento de volumen bipalpebral• Equimosis bipalpebral• Hemorragia subconjuntival• Deformación completa de la anatomía ocular• Hemorragia ocular

¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, CON PROTECTOR OCULAR INMEDIATAMENTE!

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VII:ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON

ALTERACIONES OCULARES

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DEFINICIÓNPresencia de alteraciones retino - vasculares asociadas con lascifras tensionales medias y otros factores de riesgo como laarteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteriacarótida, etc.

CLASIFICACIÓNExisten muchas, pero la clasificación de Keith-Wagener-Barker, delos cambios retinianos en la HTA constituye un método simple yexcelente para la evolución seriada de los pacientes hipertensos.

Fig. 73 Retinopatía Hipertensiva

1. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)1. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)

Hipertensión benigna. Estenosis o esclerosis moderada de las anteriolas retinianas. No sintomas. Buen estado desalud.

Retinopatía hipertensiva más marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejoluminoso arterial exagerado. Comprensión venosa en los cruces arteriovenosos. Tensión arterial mayor y másmantenida que en el grupo l. Asintomáticos. Buen estado de salud.

Retinopatía angiospástica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesionesespásticas de las arteriolas retinales. Tensión arterial generalmente alta y mantenida (sintomática).

Hipertensión maligna. Todo lo anterior y edema del disco óptico. Las funciones renal y cardiaca pueden estarafectadas. Supervivencia reducida.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base:Hipertensión arterial

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• No tiene síntomas oculares hasta cuando la enfermedad está avanzada.• Visión borrosa progresiva según el tiempo de evolución.• Signos relacionados al grado de Retinopatía Hipertensiva.

Referencia a especialidad: Manejo por cardiología y control por oftalmología a criterio del especialista.

Referencia a especialidad: Manejo por cardiología y control por oftalmología a criterio del especialista.

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FACTORES DE RIESGO• Tiempo de evolución de la diabetes• Hiperglicemia mayor a 125 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 7 % y/o HbA1 mayor a 8.5 %• Hiperlipidemia• Nefropatía• Hipertensión arterial• Tabaquismo• Anemia• Embarazo

CLASIFICACIÓNSe puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una másavanzada o Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada,severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema MacularClínicamente Significativo (EMCS) es un evento que puede suceder en cualquier momento de laprogresión de la Retinopatía Diabética.

Retinopatía Diabética no Proliferante. Corresponde a las etapas iniciales de la retinopatía, en la cualexiste principalmente una alteración de la permeabilidad de la microcirculación.

Fig. 74 Retinopatía Diabética

2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS)2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS)

Clasificación de la retinopatía diabética no proliferativa

RDNP leve o mínima: Presencia de al menos 1 microaneurisma.

RDNP moderada: Presencia de microaneurismas exudados, duros y hemorragias (superficiales yprofundas, en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia también la presencia de manchasalgodonosas, rosarios venosos y AMIRs).

RDNP severa: Presencia de hemorragias (superficiales y profundas) en 4 cuadrantes, o rosariosvenosos en 2 cuadrantes o AMIR en al menos 1 cuadrante.

RDNP muy severa: Presencia de 2 (coexisten) de los 3 criterios de RDNP severa.

DEFINICIÓNEs una microangiopatía a nivel retinal, asociada a híperglicemiacrónica, que aparece como una complicación de la diabetes. Secaracteriza por alteración de la permeabil idad de lamicrocirculación con aparición de microaneurismas, hemorragiassuperficiales, exudados duros y edema principalmente sensible anivel de la mácula (edema macular), desarrollándose luegoisquemia, por engrosamiento de la membrana basal del endotelio,con la aparición de exudados algodonosos, dilataciones en rosariode las venas retinales, anomalías microvasculares intraretinales(AMIR) y neovascularización extra retinal.

2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS)2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS)

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Retinopatía Diabética Proliferante. La isquemia progresiva que se produce en la RD debido al cierrecapilar, tiene como consecuencia la formación de neovasos. La clasificación de la retinopatía diabéticaproliferativa se basa en la ubicación y extensión de los neovasos.

Fig. 75 RDNP leve Fig. 76 RDNP moderada Fig. 77 RDNP severa

Sin hemorragia prerratinalo vítrea.

Sin hemorragia prerratinalo vítrea.

Presencia de hemorragiaprerratinal o vítrea.Hemorragia vítrea queimpide tratamiento láserconvencional.

Presencia de desprendimiento retinal traccional quecompromete el área macular, o presencia de rubeosis del iris

Presencia de neovasos que crecen sobre lasuperficie papilar, con un área mayor al tercio del área papilar.

Presencia de neovasos que crecen sobre la superficieretinal en un área mayor de 1/2 diámetro papilar, o neovasos de localizaciónpapilar que tienen un área menor al tercio de la superficie papilar.

Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 ómás cuadrantes, en un área total no mayor de 1/2 áreapapilar.

Fig. 78 RDP

TRATAMIENTO

• Educación del Paciente: lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad, de susriesgos potenciales, y que acuda a controles periódicos con su endocrinólogo y oftalmólogo

• Tratamiento específico por el oftalmólogo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Asintomático en las etapas tempranas de la enfermedad.• Disminución de la agudeza visual en relación a su clasificación de la Retinopatía Diabética.• Cambios refractivos relacionados con la hiperglicemia.• Signos de la clasificación de la RD no proliferativo, proliferativa o edema macular.

Referencia a especialidad: A endocrinólogo para tratamiento específico de laglicemia y oftalmólogo para control de Fondo de Ojo.

Referencia a especialidad: A endocrinólogo para tratamiento específico de laglicemia y oftalmólogo para control de Fondo de Ojo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Al inicio, son inespecíficas: artralgia, fatiga y fenómeno de Raynaud.• Pasados entre 8 a 10 años aparece la manifestación florida de la enfermedad.

Los síntomas principales:• Disminución de la función lagrimal (ojo seco): Sensación de arenilla, ardor, escozor, ojo

rojo, fotosensibilidad y visión borrosa.• Disminución de la secreción de las glándulas salivares (xerostomía).• Manifestaciones articulares y sistémicas variadas.

DEFINICIÓNEl Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracterizapor infiltración de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome secodefinido por sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmía).

CLASIFICACIÓNExisten dos formas:

• SS Primaria: Síndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente.

• SS Secundaria: Asociada a otra conectivopatía y con más frecuencia a la Artritis Reumatoide, como también al Lupus, Esclerosis sistémica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc.

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Fig. 80 Xerostomía

3. SINDROME DE SJÖGREN(ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO - REUMATOLÓGICO)

3. SINDROME DE SJÖGREN(ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO - REUMATOLÓGICO)

Fig. 79 Ojo Seco

TRATAMIENTO

• El tratamiento del SS va orientado al alivio de los síntomas y la limitación del daño producido por el complejo seco (xerostomía y queratoconjuntivitis).

• Sustitución de líquidos, lágrimas artificiales, tantas veces como sea necesario.

Referencia a especialidad: En todos los casos a Reumatólogo y OftalmólogoReferencia a especialidad: En todos los casos a Reumatólogo y Oftalmólogo

TRATAMIENTO

• Debido a lo altamente contagiosa, debe ser tratado con muchas precauciones, especialmentepor parte de las personas que rodean al paciente.

• Medidas de higiene para evitar que la infección se expanda a otras partes de la cara o elcuerpo.

• Antibióticos.

Via Oral:• Doxiciclina 100 mg VO BID por 7 días.• Azitromicina 1 gramo dosis única.• Ertitromicina 500 mg QUID por 7 días.

Via Tópica:• Pomada de eritromicina o Tetraciclina QUID por 7 días.• Nota: Evaluar la respuesta a los 2 y 4 días.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Inflamación de los párpados.• Secreciones de pus o mucosa a través de los ojos.• Ojo Rojo y reacción folicular (pequeñas bolitas a nivel conjuntival).• Linfadenopatias preauriculares.

Los síntomas principales:• Visión borrosa.• Fotofobia.• Severo dolor en los ojos.• Pérdida total o parcial de visión.

Factores de Riesgo:• Transmisión sexual.• Transmisión durante el parto.

Referencia a especialidad: En todos los casos a Ginecólogo y Oftalmólogo.En caso de presentar edema bipalpebral y signos de inflamación compatibles con celulitis, disminución

de la agudeza visual, presentar puntos blancos en la córnea (puntos blancos sobre el iris vistosexternamente), compatibles con ulcera corneal, y en caso de presentar cicatrización anormal de

la córnea, referir al oftalmólogo inmediatamente.

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Fig. 81 Tracoma

DEFINICIÓNInfección ocular granulomatosa crónica, frecuentemente presenteen climas cálidos y secos, puede ser transmitida por contacto directode la mano infectada con el ojo, por ciertos tipos de moscas o porelementos contaminados como toallas. Puede comprometerseveramente la agudeza visual.

4. TRACOMA (CHLAMYDIA TRACHOMATIS)4. TRACOMA (CHLAMYDIA TRACHOMATIS)

Referencia a especialidad: En todos los casos a Ginecólogo y Oftalmólogo.En caso de presentar edema bipalpebral y signos de inflamación compatibles con celulitis, disminución

de la agudeza visual, presentar puntos blancos en la córnea (puntos blancos sobre el iris vistosexternamente), compatibles con ulcera corneal, y en caso de presentar cicatrización anormal de

la córnea, referir al oftalmólogo inmediatamente.

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GLOSARIO

Agujero estenopeico: pequeño orificio que se encuentra en el oclusor para realizar el examen deagudeza visual

Ametropías: cualquier defecto ocular que ocasione un enfoque inadecuado de la imagen sobre laretina, y que puede ser corregido mediante gafas o lentes

Anamnesis: parte el examen clínico que consiste en preguntar al paciente todos los datos personales,hereditarios y familiares , anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes,con el fin de obtener con claridad una visión global del sujeto

Baja visión o visión subnormal: agudeza central reducida o la pérdida de campo visual

Campo visual: porción del espacio que el ojo puede ver, es el espacio que capta el ojo cuandomantenemos la mirada fija en un punto central. ES NORMAL si el paciente ve un estímulo a 90º en ellado temporal, a 60º en el lado nasal y 50º hacia arriba y 70º hacia abajo

Ceguera legal: 1/10 de agudeza visual en el ojo con mayor visión con correctivos y/o 20 grados decampo visual

Ceguera total o amaurosis: ausencia de respuesta visual no distingue la luz de la oscuridad

Colirio: gotas oftalmológicas

Discapacidad visual: carencia, disminución o defectos de la visión

Disminución o limitación visual (visión parcial): 3/10 de agudeza visual con corrección y/o 20º de campovisual total

Flogosis: signos de inflamación

Oclusor: Aparato que se utiliza para tapar el ojo durante el examen de agudeza visual

Oftalmología: especialidad médica que se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades delaparato ocular y los defectos de visión

Patología ocular: enfermedad del ojo

Toxocariasis: Infección parasitaria por la larva de Toxocara canis, la lombriz común de perros

Toxoplasmosis: Enfermedad provocada por el protozoo Toxoplasma gondii que es un parásito intestinaldel gato

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CUADRO 1 – Grados de ceguera y de pérdida parcial de la visión.

Categoríasde deterioro

visual

Agudeza visual con corrección ópticay del menor ojo

Máxima Inferior a: Máxima igual o superior a:

1

2

3/10 (0,3)

1/10 (0,1)

1/10 (0,1)

1/20 (0,05) (Capacidad para contar los dedos a 3 m)

3

4

5

6 a 9

1/20 (0,05)

1/50 (0,02)

1/50 (0,02) (Capacidad para contar los dedos a 1 m)

(Capacidad para contar los dedos a 3 m)

(Capacidad para contar los dedos a 1 m)

Ninguna percepción de la luz

Indeterminada o no espeficicada

Percepciónde la luz

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Guidelines for programs for the prevention of blindnes, Ginebra, 1979.

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KANSKI, J. Oftalmología clínica. 4ª ed. Madrid: ediciones Harcourt; 2000; p. 517-67.

Ministerio de Salud del Peru - Programa Nacional de Prevención, Manual de Atención Primaria de SaludOcular

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Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional, Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural: Red Municipal SAFCI y Red de Servicios. 2008

PAVAN-LANGSTON, D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Boston: Little Brown, 1991.

Villarroel, F. Vía Lagrimal. Anatomía y Fisiología. Acceso 3 de enero 2011. disponible en:http://www.oftalandes.cl/clases_pdf.html

*Todos los pacientes de las fotos de elaboración propia están de acuerdo a ser parte de la publicaciónimpresa y virtual de este manual.

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA ENATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON

ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VIII:ANEXOS

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ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO (FO)A. Forma correcta de hacer un FO

1. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha si vamos a examinar el ojo derecho (y viceversa), conel dedo índice ubicado sobre el reborde del cambio de dioptrías que permitirá afinar el foco unavez que veamos la retina.

2. Examinar el ojo derecho del paciente tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y utilizandoel ojo derecho (y viceversa), tomando con la mano contraria el hombro del paciente. Ubicamos elrojo pupilar a 30 a 40 cm y nos vamos acercando progresivamente, sin perder el rojo pupilar, hastaobtener visualización de la retina.

3: Intentar visualizar en primer lugar la papila, para luego seguir recorriendo las demás estructuras delFO. Es importante buscarla en el plano horizontal del ojo del paciente. Si nos ponemos sobre el planohorizontal visualizaremos la retina inferior, y si nos ponemos bajo el plano vertical visualizaremos laretina superior. Como la papila está ubicada hacia nasal, es más fácil encontrarla si se aproxima alpaciente de forma levemente oblicua desde el lado 15-30 º.

4: Acercarse al paciente hasta unos 2 a 3 cm de la córnea. Esto minimiza los reflejos y permite obtenerun campo más amplio.

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3 4

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B. Errores frecuentes al realizar el examen de Fondo de Ojo

Error 1: Tomar el oftalmoscopio con el dedo índice no extendido. Una vez que estamos viendo la retina,no podemos afinar el foco para ver con mayor claridad las estructuras.

Error 2: Tomar el oftalmoscopio con la mano incorrecta. En la fotografía el médico intenta examinar elojo derecho del paciente con su ojo derecho como corresponde pero tiene las manos cruzadas,lo que le dificulta acercase cómodamente al paciente para obtener una buena visualización.

Error 3: Error muy frecuente, en personas diestras que se sienten más cómodas mirando por el ojoderecho. Después de examinar el ojo derecho como corresponde, intentan examinar el ojoizquierdo del paciente con el ojo derecho del examinador. Esto no permite acercarse lo suficientey les pone en una situación incómoda.

Error 4: Error muy frecuente y clave impedimento para visualizar el fondo de ojo. No acercarse losuficiente al paciente y/o tratar de entrar al fondode ojo enfrentando al paciente en forma frontal(en el eje axial), ya que en este último caso seproduce mayor cantidad de reflejos que dificultanla visualización de la retina.

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3 3

4

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ANEXO 2. CUADRO RESUMEN DEL DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DEL OJO ROJO

+ Leve++ Moderado+++ Severo

ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA DE AUTOFORMACIÓN PARA PROMOTORES DE SALUD

Para llegar a ser un buen promotor de salud, es importante que sepa solucionar los problemas de losojos más frecuentes en el campo. Para esto es necesario tener nociones de la estructura y funcionamientodel ojo. Al conocer la estructura y el funcionamiento normal de los ojos tendrá más facilidad paraatender los problemas que se le presenten.

Es posible que muchos miembros de su comunidad le pidan ayuda, debido a que tienen los ojos rojos.La parte blanca (conjuntiva) del ojo tiene muchos vasos sanguíneos pequeñitos. Algunos son casiinvisibles. Sin embargo, cuando hay problemas en la superficie del ojo, estos vasitos delgados se dilatany se vuelven prominentes y la parte blanca se enrojece.

También es importante saber que algunas veces cuando hay un problema grave en el interior del ojo,los vasos de la parte blanca se agrandan y se ponen rojos.

a. Algunas Preguntas Frecuentes

¿Existen niños ciegos?En nuestro medio deben existir aproximadamente como 200 niños ciegos por millón de habitantes.Muchos de ellos por presentar una falta de desarrollo en la retina de los ojos al nacer prematuros(RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO ROP). Otros por presentar complicaciones por infecciones queadquiere la madre durante el embarazo como la toxoplasmosis , Toxocariasis, o por contraer unaenfermedad eruptiva como la Varicela o la Rubeola, el niño al nacer presentará catarata o glaucomao focos infecciosos en la parte importante de la retina la macula.

Si estos niños no reciben una atención especializada, generalmente quedarán ciegos. Y si no recibenuna estimulación temprana despertando el conocimiento a través de sus otros sentidos, esta personaquedará aislada y postrada simulando ser una persona disminuida mentalmente.

Se tienen profesores dedicados al área de la educación especial ubicados en centros llamados APRECIA,en Bolivia quienes dependen del Ministerio de Educación. Ellos están entrenados en la ESTIMULACIÓNTEMPRANA para niños con problemas visuales o de otro sentido: se encargan de motivar en estos niñosestrella junto a sus padres, despertar sus conocimientos junto a otros sentidos iluminando de esta maneralo más glorioso del ser humano: la inteligencia.

De esta forma, estos niños que no cuentan con la visión propia, tomarán posesión de todo lo que lesrodea con el resto de sus sentidos. Si perseveran tendrán la oportunidad de avanzar en esta vida pasandode escuela al colegio y de éste a centros de profesionalización y a través de todo esto lograr las metasque todo ser humano debe y puede realizar.

En Bolivia, los niños que son considerados ciegos legales, reciben la instrucción necesaria para rehabilitarsee integrarse de manera funcional y además reciben un bono de indigencia que es depositado en unacuenta personalizada, donde el beneficiario podrá recogerla cuando cuente con la mayoría de edad.Ese dinero podrá ser empleado para continuar en su profesionalización o en el trabajo o negocio queél decida realizar.

Los ciegos logran profesionalizarse como abogados, médicos psiquiatras o psicólogos, fisioterapeutas:ellos incursionan en química y física, diferentes áreas de la carrera del magisterio, en especial de música.Si perseveraran en la aplicación del sistema braille ellos podrán leer a gran velocidad y escribir de igualmanera y mejorar esto aún más su conocimiento aprovechando las técnicas de la informática.

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¿Al usar lentes voy aquedar dependiente de ellos?Sí, no hay duda, toda persona que debe usar lentes debe hacerlo de forma permanente y continua,debiendo el niño someterse a controles periódicos cada seis meses, donde las medidas de sus lentestendrá cambios hasta estabilizarse la medida final de su lente.

Estudiar demasiado, ¿puede debilitar mi visión?No, tal vez pueda presentar una fatiga inicial por un sobre esfuerzo que se magnificará y pasará al usarun lente adecuado.

¿Leer con poca luz, puede debilitar la visión?Puede aumentar el esfuerzo y la concentración y el niño o cualquier otra persona puede quedar sinparpadear y con toda seguridad terminará con los ojos enrojecidos. Es por eso que para lecturasprologadas o trabajos visuales intensos y de varias horas, se lo debe hacer con buena luz y sin estarexpuesto a reflejos.

¿Televisión, computador y video juegos perjudican la visión?Está comprobado que la radicación lumínica que emite un aparato de televisión o un computador noperjudica al órgano de la visión. Lo que perjudica es hacerlo sin lentes cuando se los necesita, eso obligaa la persona a hacer un esfuerzo visual mayor y al tener los signos propios como dolor de cabeza, ojosrojos y cansados.

¿Cómo es que se puede descansar la vista?Lo que debe hacerse es mirar al horizonte, parpadeando regularme, no exponerse a ambientescontaminados por gases o humos de cualquier índole.

¿Cómo debe ser la postura de la persona frente al computador?La posición debe ser de sentado, con la espalda erguida y con la visión dispuesta de arriba haciaabajo el computador. Disminuir la intensidad de luz, tener el tamaño del tipo de letra en un tamañoadecuado.

Es por ello que los ojos arden cuando uno está algunas horas frente al computador.

¿Cómo medir la visión de los niños en la escuela?Se lo hace de la siguiente manera:

Primero, si el niño está en kínder o Pre Básico, la maestra enseñará a sus niños en la concepción de loque es grande, mediano y pequeño. Después ubicará al niño en el detalle de lo que apunta en diferentesdirecciones.

Después el niño será ubicado a una distancia de seis metros frente a una cartilla de Snellen con la letraE volcada a diferentes direcciones. La maestra tapará un ojo con un oclusor y hará describir al niño loque ve fila por fila hasta identificar lo más pequeño y discernible que presenta el cuadro.Cuando los límites que refiere el niño no son aceptables como normales debe ser examino por unoftalmólogo.

¿Los niños deben leer un libro cercando demasiado a los ojos?Esa es una mala costumbre en un niño con visión normal. Para un trabajo visual de lectura el niño debetener el texto entre veinte y treinta centímetros. Cuando el niño lo acerca para ver mejor, se debe referiral oftalmólogo.

¿Frotarse los ojos hace mal?Cualquier irritación como la de un proceso alérgico, un cuerpo extraño produce un escozor exquisitoque incita a todo ser humano a llevarse las manos a los ojos y frotarse a veces intensamente. Normalmente

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la persona no tiene conciencia de que al hacerlo prolongadamente destruyen las células de sosténmás importantes de la córnea, favoreciendo su debilitamiento y predisponiéndole a la córnea adegeneraciones que a futuro terminará con ectasia propia de la enfermedad llamada Queratocono.Cuando un niño se frota, es posible que presente una alergia y esta debe ser tratada prontamente.

¿Cómo proteger a los hermanos cuando alguno de los hijos presenta conjuntivitis?En Bolivia se tiene la Ley llamada SUMI ( SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL), que dispone que todoniño hasta los cinco años tiene atención gratuita en todo Centro Médico Gubernamental, donde elgobierno cubre la atención y tratamiento sea este médico o quirúrgico. De este modo los niños tendránuna atención médica especializada y así dejar de exponerlos a tratamientos empíricos con un resultadodudoso.

Así pues, cuando un niño está enfermo de conjuntivitis, su atención y limpieza debe ser personalizada,es decir, debe tener su propia toalla y para hacer un seguimiento, la persona que le coloca el coliriodebe lavarse las manos antes y después de hacerlo.

¿Qué se puede hacer cuando un producto químico cae en los ojos del niño?Si esto ocurre, lo primero es colocar o exponer el ojo del niño a un lavado continuo con agua pura,colocarle un antibiótico ocular, después, un apósito o tapar el ojo con un pañuelo limpio y buscar laayuda de un médico especialista.

¿Cómo dejar la casa segura para los niños?Guardar los objetos cortos punzantes, alejarlo de las terminales eléctricas y de los productos químicosde limpieza. Colocar barreras para evitar a los niños exponerse a caídas y golpes no deseados.

¿La zanahoria fortalece la visión?Todos los alimentos de color anaranjado presentan elementos propiciadores de reposición del desgastevisual, es importante tomarlo en cuenta en la alimentación del niño.

¿Si tuviera un cuerpo extraño en el ojo acudir al médico oftalmólogo?El ojo es un órgano noble de importante función, se debe reconocer que la información que se obtienepor su función es importante para la actividad del ser humano.

Por esta función este órgano está muy inervado y la presencia de pequeñas partículas, quistes calcáreos,inclusive cilios de pestañas que frotan la conjuntiva o la misma cornea desencadenará un dolor eincomodidad. Si esto no es solucionado, el ojo puede complicarse con infecciones, ulceras que a futurodesarrolla neovascularidad y opacidad de la córnea, entonces los niños o cualquier otro pacientetendrá dificultades visuales; y si continúa la infección, esta podrá llegar dentro del ojo produciendouna infección intraocular llamada uveítis que provocará catarata y glaucoma: si el paciente está lejosde un centro médico adecuado puede llegar a perder la visión en el ojo.

¿Qué se debe hacer en caso de irritación después de subir a las montañas nevadas y exponerse alviento y al sol?Recomendar el uso de protectores oculares. Si presenta una inflamación de origen químico por el clorode las piscinas, el ojo necesita reposo y un tratamiento antiinflamatorio.

¿Todos los colirios son iguales?Difieren uno del otro según el elemento químico que contiene. Colirio es el término gramatical paraindicar un producto de atención oftalmológica. Todos varían en su composición y se debe tener elcuidado necesario de no equivocarse por su diferente función.

¿Cómo deben ser los lentes de los niños y cuáles sus cuidados?Estables, anatómicos, endurecidos, de esta manera en caso fortuito que se rompiera el vidrio terminará

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en bolitas y no en pedazos de forma puntiaguda.Su limpieza es muy importante y el uso debe ser formal y adquirir la costumbre de usarlo de la formamás convencional bajo el cuidado de sus responsables.

b. Guía rápida en el diagnóstico y tratamiento del ojo rojo

Hay diferentes problemas tanto en la superficie del ojo como adentro del mismo que provocan que losvasos delgados se dilaten y den al ojo una apariencia de enrojecimiento. El trabajo del promotor desalud es determinar cuál es la causa del ojo rojo en cada paciente, ya que el tratamientoes diferente, dependiendo de la causa de enrojecimiento.

Se considerarán dos grupos:

Ojo Rojo Común: 1. Infeccioso (por causa de infección)2. Irritativo o alérgico (por irritación o alergia)3. Hemorragia de la conjuntiva

Ojo Rojo de Urgencia: 1. En el recién nacido2. En el niño desnutrido3. Con dolor o cambio de la visión

1. Ojo Rojo Común

Ojo Rojo Infeccioso (Conjuntivitis Infecciosa)

¿Cuáles son los indicios que le permitirán conocer un ojo rojo infeccioso?

La parte blanca está enrojecida debido a una infección. Frecuentemente habrá una secreciónamarillenta o verde, o pus o costras secas al despertar en las mañanas, que se podrán ver lassecreciones amarillas en el ojo o en los párpados durante el examen. Sin embargo, si el paciente seha lavados los ojos antes de la consulta, este importante indicio-la secreción amarillenta- puede estarausente. Tendrá que preguntarse al paciente si ha habido secreción y de qué color era.

Frecuentemente este tipo de ojo rojo infecciosos comenzará en un ojo y en pocos días se pasará alotro, porque es contagioso y frecuentemente otro miembro de la familia o de la escuela tendrá lomismo.

El paciente puede tener una infección espacio o molestia en algún otro lugar del cuerpo, como uncatarro o un ardor en la garganta.

El paciente se quejará de alguna molestia en el ojo, tal como ardor o picazón o un poco de comezón,pero aquí sólo la parte superficial del ojo está afectada. No hay cambio en la visión y no hay dolor.

Se pueden aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar los medicamentos.

Se puede aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar losmedicamentos.

como esta infección puede pasarse fácilmente de una persona a otra, hay que lavarsebien las manos antes de tocarse los ojos y después de aplicar la medicina; mantener la toalla delpaciente separada de las del resto de la familia. No limpiar el ojo del niño enfermo con la ropa

Revisar: Si no hay mejoría después de tres días de tratamiento, el paciente debe ser referido al oculista.

Ojo Rojo Alérgico (Conjuntivitis Alérgica)¿Cuáles son los indicios que permiten reconocerla?

Algunas veces puede suceder que penetren en los ojos partículas muy pequeñas de los árboles,flores, polvo, o pelitos de animales, por lo cual la parte blanca (conjuntiva) se enrojece. No haymicrobios, solamente alergia.

El paciente puede sentir picor, ardor o escozor, pero en el ojo rojo por alergia el síntoma másprominente es el escozor.

A veces hay secreción, pero esta es clara o blanca, no amarillenta como en el ojo rojo infeccioso.A veces la secreción es pegajosa como una liga elástica (chicle).

Esta secreción puede estar presente a la hora del examen o el paciente puede haberse lavado losojos antes, de modo que le conviene preguntar al paciente si ha tenido secreción. Si es de colorblanco, entonces lo más probable es que sea un Ojo Rojo por alergia.

Solo la parte blanca está afectada. No hay dolor ni cambios en la visión.

Acción Puede usarse para lavar los ojos o como gotas cuatro veces al día o más. O bien,

gotas de lágrimas artificiales cuatro veces al día o más.

Consiste en mojar una toalla o tela limpia en agua limpia bien fría y se coloca sobrelos párpados durante 10 minutos cuatro veces al día.

Estos tratamientos no curarán el problema pero ayudarán a aliviar los síntomas, es decir, ayudaránal paciente a sentirse mejor. El problema se solucionará cuando el paciente deje de estar en contactocon la sustancia que le provoca la alergia.

Ojo Rojo Irritativo (Conjuntivitis Irritativa)

¿Cuáles SON LOS INDICIOS QUE LE AYUDARÁN a saber si el problema es una conjuntivitis irritativa?

Frecuentemente, agentes como el humo de un incendio, humo del autobús, el polvo o el sol puedenirritar directamente al ojo provocando que los vasos de la parte blanca se dilaten y causen un ojorojo. Esto ocurre sólo cuando el paciente está expuesto a estos agentes y mejora cuando se alejade la fuente de irritación. Por eso la historia clínica puede ser de gran ayuda para el diagnóstico. Porejemplo, el paciente puede decir que se le ponen los ojos rojos sólo cuando cocina y no a otra hora.

Algunas personas al envejecer se le resecan los ojos y esta sequedad puede ser fuente de irritaciónmoderada. El paciente puede quejarse de ardor, escozor o sensación de tener algo dentro del ojo.

No hay secreción, quizá un leve lagrimeo. Solo la parte blanca está afectada, de manera que nohay cambios en la visión y no hay dolor.

ACCIÓN Se puede usar para lavar los ojos cuando hay molestia por exposición al agente

que irrita o para la sequedad en los ancianos. También puede usarse lágrimas artificiales.

contra el polvo.

Se necesita aclarar que tanto la manzanilla, como las lágrimas artificiales solo aliviarán pero nocurarán.

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Hemorragia de la Conjuntiva

¿Qué indicios le ayudarán a saber que este es el problema?

Este problema es causado porque uno de los vasitos de la parte blanca se rompe y la parte blancase llena de sangre. El indicio de este problema es muy diferente al del ojo rojo por alergia, por irritacióno por infección donde hay muchos vasitos dilatados y la parte blanca tiene varios rayos de color rojo. En el ojo rojo por hemorragia hay un pequeño lago de pura sangre roja, como si estuviera pintadoen la parte blanca.

Frecuentemente el paciente sólo se da cuenta de este problema, porque se vio en el espejo o porquealguien se lo dijo. La apariencia del ojo espanta al paciente y a su familia.

No hay cambios en la visión y no hay dolor

Tranquilizar al paciente, y explicarle que irá disminuyendo en el transcurso de 3 a 10 días.Sólo se refiere al oftalmólogo, en caso que no se observe mejoría al cabo de 3 días.

2. Ojo Rojo De Urgencia

Se ha informado sobre las causas más frecuentes de un ojo rojo. Existen otras enfermedades quepueden producir un ojo rojo. No son tan comunes, pero son problemas serios. Es muy importanteestar sobre aviso de estas otras enfermedades que producen un ojo rojo, ya que si estas no sonreconocidas y tratadas adecuadamente, frecuentemente conducen a la ceguera. Un elementoque ayuda para estar alerta sobre estas enfermedades es tener siempre en mente la edad delpaciente con un ojo rojo y los signos de peligro en pacientes con ojos rojos.

Ojo Rojo En El Recién Nacido

Frecuentemente es causado por un microbio llamado gonococo. El gonococo puede destruir laparte transparente (córnea) en el curso de unos cuantos días y el paciente puede quedar ciegopara siempre.Por esta razón la enfermedad debe ser reconocida y tratada inmediatamente.

Diagnóstico

La edad del paciente es un indicio muy importante. Si el paciente tiene sólo días de edad, usualmentetendrá el ojo rojo y pues muy abundante - más pus de la que se ve en el ojo rojo infeccioso. Confrecuencia los párpados están muy hinchados.

Acción

una inyección de Penicilina (la acción más importante). En casode no haber un doctor, consulte la dosis adecuada.

los ojos con frecuencia para quitar la pus. Esto deberá hacerse cada hora ocada dos horas al principio.

tetraciclina oftálmica, eritromicina en ungüento en los ojos cadahora. Si no hay tetraciclina, puede usar gentamicina oftálmica, eritromicina oftálmica o cloranfenicoloftálmico.

Envíe al paciente a un médico tan pronto sea posible los padres también deberán ser enviados a un médico para

ser examinados, debido a que el recién nacido probablemente se contagió de uno de ellos quepuede tener la infección con gonococo. En los padres, la infección no estará en sus ojos, pero sí internamente y de forma silenciosa. Los padres deben ser tratados para prevenir consecuencias mayores.

Ojo Rojo en el Niño Desnutrido

Este ojo rojo es frecuentemente causado por una deficiencia de vitamina A que es necesaria paramantener la salud de muchos tejidos. Sin ella, la parte blanca (conjuntiva) y la parte transparente(cornea) comienzan a perder su estructura normal y se rompen. La parte transparente comienza anublarse y probablemente se desarrolle una ulcera (infección) y de ahí una cicatriz corneal permanente,dando como resultado ceguera.

Cuando la parte transparente comienza a involucrarse la enfermedad puede progresar rápidamentey terminar en ceguera en cuestión de días. Por esto es importante estar alerta y reconocer y tratareste problema rápidamente.

El indicio más fuerte es que el paciente es un niño (entre seis meses y seis años) que también estámalnutrido. Obviamente es un ojo rojo.

Acción

Vitamina A: Dar al niño una cápsula de la vitamina A.Antibiótico oftálmico: Debido a que frecuentemente está acompañada de una infección de dichoojo, se puede iniciar un antibiótico oftálmico en gotas o ungüento cuatro veces al día, es decir cadaseis horas.

Mandar al oculista. Envíe al paciente al oculista lo más pronto posible.

Prevención: Asegúrese que los niños tengan un aporte adecuado de Vitamina A.1. Promueva alimentos ricos en esta vitamina, como ser:

- La lactancia materna, productos animales (huevo, carne, leche).- Plantas o verduras que tienen hojas de color verde oscuro (perejil, acelga, cilandro, etc.).- Frutas y verduras que tienen la parte central de color “rojo” o anaranjado (tomate, zanahoria,

mango).

2. Inicie una campaña de vitamina “A” en cápsulas si muchos niños de la comunidad tienen riesgo de desnutrición.

- Cápsulas de vitamina “A” cada seis meses. Solicítelas al Centro de Salud.

Ojo Rojo con dolor o Cambio de la Visión

DiagnósticoEn el ojo rojo común no hay dolor ni disminución de la visión. Sin embargo, hay otros tipos de ojo rojoque provocan dolor y un cambio de la visión: Glaucoma agudo, iritis y úlcera corneal. Es interesanteconocer los nombres y los detalles de estos tres casos diferentes de ojo rojo, pero no es esencial. Loimportante es tener en mente los signos de peligro en pacientes con ojos rojos. Estos son dolor ocambio de visión.

Acción- Mandar al oculista: Cuando hay un ojo rojo con color o cambio de visión, la acción es

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enviar al paciente al oculista de inmediato.- Fíjese: Si puede ver un punto áspero, sucio o una infección (úlcera) en la parte transparente,

puede iniciar un antibiótico oftálmico en gotas o ungüento cada dos horas mientras elpaciente llega al doctor.

Resumen

Tipos de Ojo Rojo de urgencia y acciones

1. Recién nacido con abundante pusInyección de penicilinaLavar los ojosAntibiótico oftálmico cada hora (tetraciclina, gentamicina, eritromicina o cloranfenicol)Mandar al médico u oculista

2. Niño DesnutridoCápsulas de vitamina AAntibiótico oftálmico cada tres horasMandar al oculista

3. Dolor o Cambio de la VisiónMandar al oculistaSi hay infección (mancha) de la parte transparente, antibiótico oftálmico cada tres horas

Edad

Cambio de lavisiónDolorArdor o EscozorParte Blanca

Secreción

Otro

Acción

Infeccioso

No importa

NoNoSíRayos

Amarillo o verdepor exámen ohistoria

A veces catarroo tos o ardor enla garganta

Antibiótico A aldía por 7 díasHigieneRevisar en 3días

Irritado oAlérgico

No importa

NoNoSíRayos

Blanca a clara, aveces, liga porexamen o porhistoria

A vecesestornudos o lefluye la nariz

Té de manzanillao lágrimasartificialesCompresas frías,a veces lentescontra el polvo oaire

ConsejoTranquilizar

Inyección depenicilinaLavar los ojosAntibiótico cadahoraMandar almédicooftamólogo

Vitamina AAntibiótico cada2 horasMandar aloculista

Mandar almedicooftalmólogo. SIhay infección dela transparenteiniciarantibiótico cada2 horas

A veces, hayinfección de lapartetransparentecon una mancha

A veces claraA veces pus

A veces claraA veces pus

Desnutrido aveces hayinfección de lapartetransparente

A veces lospárpados estánhinchados

Abundante pusClara

Lago, PintadoA veces

NoNo

No importa

Hemorragia deconjuntiva Recién Nacido

Hasta 4 semanas

A vecesA vecesA vecesRayos

A vecesA vecesA vecesRayos

SíSíNoRayos

Niño hasta 6años No importa

Cambio deVisión o DolorNiño Desnutrido

Ojo Rojo de urgenciaOjo Rojo comun

CUADRO RESUMEN

ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

Los elementos necesarios para un botiquín de primeros auxilios oftalmológico son:

1.- INSUMOS MÉDICOS

• GasasSe sugieren aquellas que vienen en paquetes que contienen una o más gasitas estériles individuales (7.5cm por 7.5 cm). Material suficiente para tratar una lesión solamente. Cada paquete se halla cerradoen cobertura estéril.

• ApósitosAlmohadillas de gasas y algodón estéril, absorbente, para ojos se utilizan de 4cm x 6.5 cms.aproximadamente.Si no dispone de gasas individuales ni apósitos, elabórelos con la gasa que normalmente se consigueen paquetes. Teniendo la precaución de que todos los bordes queden al interior de tal manera queninguna hebra quede en contacto con la herida.

• AplicadoresSe llaman también cotonetes, se utilizan para extraer cuerpos extraños en ojos, limpiar heridas dondeno se puede hacer con gasa y aplicar medicamentos en ungüentos a los ojos.

• Esparadrapo o tela adhesivaSe utiliza para fijar gasas, apósitos, vendas y para afrontar los bordes de las heridas. Se dispone deesparadrapo de 1/2, 1, 2 yardas, preferiblemente hipoalérgico.

• AlgodónSe utiliza para improvisar apósitos y desinfectar el instrumental, nunca se debe poner directamente sobreuna herida abierta o sobre los ojos.

2.- INSTRUMENTAL Y OTROS ELEMENTOS ADICIONALES

• Barbijo• Guantes Desechables• Pinzas finas• Tijeras pequeñas• Lupa• Linterna• Libreta y lápiz o bolígrafo• Lista de Teléfonos de Emergencia de las Redes Oftalmológicas de El Alto:

* Hospital Holandés 591 - 2 - 818090* Hospital Corea 591 - 2 - 852644* Centro de Salud Lotes y servicios SN* Centro de Los Andes 591 - 2 - 2841516* Centro de Salud Senkata 591 - 2 - 2881867

• Teléfono del Instituto Nacional de Oftalmología 591 - 2 - 2242062• Vasos desechables• Jeringa de 10 o 20 ml

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3.- MEDICAMENTOS

a) Para vía oral:• Analgésicos

En forma de comprimidos o cápsulas. Especialmente útiles para aliviar el dolor (traumatismos oculares).Lo más recomendable como analgésico doméstico es el paracetamol. Y aquellos que correspondana los seguros SUMI, SESO y SSPAM.

• AntiinflamatoriosPreparados que disminuyen la inflamación, cualquier AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de preferenciapostprandial. Eficaz en traumas oculares con gran inflamación. Tener cuidado de prescribir medicamentosen pacientes con antecedentes de gastritis, patologías renales o hepáticas.

• AntibióticosSe emplean para combatir las infecciones. Los más recomendables son aquellos derivados de lapenicilina, del tipo de la amoxicilina, eficaz contra gran número de gérmenes y de escasa o nulatoxicidad.

Estos antibióticos solamente deberían ser utilizados por aquellas personas que conocen su manejo,dosificación y tiempo de duración del tratamiento, además de descartar toda posibilidad de reacciónalérgica para el paciente.

b) Para vía oftálmica:

• Anestésico ocularPara facilitar la extracción de cuerpos extraños, oculares.

• Antibiótico en colirio o ungüentoEn caso de heridas palpebrales, conjuntivitis infecciosas, ingreso de cuerpos extraños.

ADVERTENCIA:

• Deseche los medicamentos vencidos y aquellos que hayan sido abiertos y utilizados hace másde un mes y guarde los demás, con su etiqueta, FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.

RECUERDE:

• Que los medicamentos no duran indefinidamente. Pueden perder su acción o evaporarse y dejarconcentraciones tal vez nocivas.

• No se deben de guardar medicamentos ya abiertos o usados.

• Desechar cualquier preparación que haya cambiado de color o de consistencia.

• Las gotas oftálmicas una vez abiertas conservar en un lugar frio y preferentemente no más de 1 mes.Mantenga fuera del alcance de los niños todas las sustancias tóxicas (como la soda cáustica)y los medicamentos, aunque se vendan sin receta médica, como la aspirina.

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ANEXO 5: REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS)

La actitud que debe tomar el personal de primer nivel de salud, según el problema ocular detectado.

1. RECONOCER Y PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS

• Déficit de vitamina A• Chalazión• Orzuelo• Pingüécula• Conjuntivitis alérgica• Conjuntivitis bacteriana• Ojo Seco• Cuerpo extraño• Hemorragia subconjuntival• Contusiones leves

2. RECONOCER, PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO

• Heridas en párpados• Heridas de córnea y esclera• Ojo rojo y doloroso• Blefaritis• Celulitis preseptal o perioribitaria• Entropión y Ectropión• Dacriocistitis• Conjuntivitis viral• Erosión o abrasión corneal• Quemaduras o causticaciones oculares• Trauma ocular• Cuerpo extraño corneal• Úlceras corneales infecciosa• Conjuntivitis del recién nacido

3. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO DE MANERA URGENTE

• Pérdida súbita de visión• En recién nacidos si el peso al nacer es de 1.750 grs y/o edad gestional < 32 semanas, y/o si el

peso es menor a 2.000 grs si el neonatólogo lo sugiere• Glaucoma• Úlcera corneal infecciosa• Uveítis• Escleritis• Si no se observa rojo pupilar o el rojo pupilar es muy asimétrico en recién nacidos y niños• Leucocoria (pupila blanca)• Glaucoma Congénito• Tracoma

4. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO

• A todo paciente que no llegue a ver 20/20 en la cartilla de visión cercana• A todo paciente mayor de 40 años

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119

• A los niños escolares donde la agudeza visual sea de 20/40 o menos (fila 5)• Personas con agudeza visual menor 20/30 aunque no tenga síntomas oculares (fila 6)• A todo paciente donde la agudeza visual de un ojo a otro difiera en 2 o más filas del cartel de

optotipos• Leucomas, cicatrices corneales o “nubes”• Deformidades de los párpados• Catarata (Nube)• Exoftalmos• Estrabismo (Ojo “bizco”)• Ambliopía• Ptosis palpebral congénito• Hipertensión arterial• Retinopatía diabética• Síndrome de Sjögren (Enfermedad Tejido Conectivo Reumatológico)• Tracoma• Pterigión avanzado• Conjuntivitis hiperplásica pigmentaria

120

ANEXO 6: ROTAFOLIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DEENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL

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PROGRAMA DE SALUD Y CUIDADO DE

ENFERMEDADES DE LOS OJOS

BOLIVIA

122

¿Qué es Oftalmología?¿Quién es el Oculista?

El Doctor que cura los ojos

123

¿Quiénes deben ir?

Toda la familiaTodas las personas

SUMI SESO

SSPAM

Red Lotes yServicios

Red LosAndes

Red Corea HolandésRed Boliviano

Red Senkata

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Red OftalmológicaEl Alto

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¿En qué caso ir al Oculista?

Disminución de la visión delejos o de cerca

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Carnosidad en los ojos

Pingüécula

Pterigión

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Cataratas

Lagañas

128

Ojos rojos

Manchas

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Orzuelo o Chalazión

Desvío de los ojosEstrabismo

131

Los de la Buena Vista

¿Cómo prevenir?

Protección solar con sombreroy lentes de sol

Control de los ojos por lo menos 1 vezal año

132

Tocar los ojos siempre con dedos limpios yuñas cortadas, lavarse la cara y manos con

agua limpia

Lentes de protección para personas quetrabajan en carpintería, soldaduras,mecánica, en contacto con gases

tóxicos, vidrios, etc.

133

No leer bajo la luz directa del sol o enambientes con poca luz

Los de la Buena Vista

No exponerse al televisor ocomputadores por mucho tiempo

No jugar con objetos corto punzantes

134

No utilizar gotas sin revisión del oftalmólogoNo utilizar lentes ajenos sin receta

135

No leer en movimiento (minibus, trufi o micro)

No compartir pinturas,ni pintarse mucho los ojos

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ANEXO 7: EJEMPLOS DE TRÍPTICOS DE PROMOCIÓNY PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS

DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL

1. Versión Español

2. Versión Aymara

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ANEXO 8:EJEMPLOS DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD

DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AÑOS DE EDAD

a) COMIC: OJITRON Y SUPERWAYRA

b) CUENTO: LA HISTORIA DE QUIRQUINCHO

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CUENTO

LA HISTORIA DE QUIRQUINCHOPROYECTO LOLA - APRENDIENDO A MIRAR OJO POR OJO

QUIRQUINCHO vivía en un mundo subterráneo. Como ustedes deben saber, eso quiere decir que vivíadebajo de la tierra, y debajo la tierra no hay luz y sólo se puede ver y sentir tierra, piedras, raíces y otrosbichos.

Su prima WARA saliendo un poco de su túnel, se durmió; cuando despertó era CHARANGO. La hicieroncantar hasta el cansancio, la dejaron sobre el piso; luego ella, como pudo, se paró y logró escapar.

Un buen día, QUIRQUINCHO entró en un túnel que terminó en un agujero cayendo en un monte dearena. Como no podía usar la visión, porque nunca tenía abiertos los ojos, empezó a usar sus otrossentidos. Con el olfato, sintió muchas fragancias nuevas y diferentes. Con la audición, escuchó muchaspersonas hablando, riendo, cantando. Con el tacto, el quirquincho sintió arena a su alrededor. Y conel paladar experimentó un pedazo de taya de oca que un LOCOTITO travieso le ofreció.

Al sentirse cómodo y gustar de todo ello, Quirquincho preguntó:

- Esto está muy rico. Muchas gracias. ¿Qué lugar es este?- Esto es una escuela, - respondió LOCOTITO-.

QUIRQUINCHO quiso ser parte de este mundo. Y en poco tiempo él estaba matriculado y sentado enla primera banca de la clase.

Ya en clases, se dio cuenta que otros alumnos veían cosas que él no podía ver, como los detalles escritosen el pizarrón que tenían en frente, o algunos cuadros en las paredes y libros que estaban a disposición.El pequeño Quirquincho se sentia avergonzado por esta limitación. Sólo podía escuchar lo que ladulce profesora decía. El quedo triste.

En el recreo se escondió y con desesperación empezó a cavar un agujero, cuando estaba a puntode huir una mano firme le agarro. Era la dulce profesora que al sujetarlo ledijo:

- Yo sé cuál es tu problema. Y ese problema tiene una solución.-

Quirquincho quedó confundido. Mas dejó que la Profesora lo llevara de la mano hasta un lugar muyiluminado y limpio, donde una señora vestida de blanco. Le hizo varias preguntas, le controlo el pesoy la estatura, hizo revisiones del corazón, pulmones, boca, garganta y orejas y no se salvó ni el ombligode ser observado.

Terminó el examen y anunció: - Podemos llamar al Dr. OJITOS.-Luego el Médico especialista examinó los ojos a QUIRQUINCHO. Al finalizar le dijo:- Voy a recomendar un par de lentes para ti.-

Entonces habló la profesora:-Como te dije Quirquincho, tu problema tiene solución.-

Aquella tarde la vida del joven quirquincho cambió. El Dr. Ojitos colocó los lentes en el pequeño.Inmediatamente QUIRQUINCHO se acercó a una ventana de la enfermería de la escuela. Abrió los ojosdespacio y casi se desploma de tanto espanto y alegría. Cómo era el mundo de colorido, lleno deformas, además qué bonito.

150

Al apreciar esta escena, el Dr. Ojitos, dijo:- Es de conocimiento general el valor incalculable que tiene la vista en todo ser viviente. Es a través deeste sentido que el ser humano toma conocimiento del mundo físico increíblemente complejo que lerodea-.

Este preciado don que tiene en los ojos su máxima expresión, permite al hombre:

- Desarrollarse con integridad.

- Realizar el 95% de su actividad normal.

- Marcar su horizonte en lo infinito y en lo microscópico la inmensidad.

- Deleitarse en los diferentes colores y matices.

- Con ambos ojos poder tener una visión tridimensional y visión de profundidad.

Estos actos le permiten al ser humano apreciar la naturaleza que le rodea en su real perspectiva deforma, tamaño, distancia, peso, dureza y consistencia.

Por las vías de este sentido transitan y se impactan luz, verdad y sentimiento, elementos indispensablesde lo más glorioso del hombre: la inteligencia.

Es así como se logra captar la belleza y sus contrastes y con facilidad adaptarse, protegerse, gozar ydisfrutar de este mundo.

QURQUINCHO encontró que sus ojos son MUY PRECIADOS para el diario vivir.

Autor: Dr. Joel Moya Saldías

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ANEXO 9:

EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TEENSEÑAN CÓMO CUIDAR TUS OJITOS

DIRIGIDO A: NIÑOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AÑOS

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¡La atención es gratuita para estudiantes de ElAlto que tengan el carnet del SESO¡

Red Lotesy Servicios

RedLos Andes

Red BolivianoHolandesRed Corea

Red Senkata

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