Anestesia en Oftalmología

Instituto de Salud del Estado de México

Hospital General de Tlalnepantla

Servicio de Anestesiología

“Anestesia en Oftalmología”

Dr. Óscar Huesca García R2

Miércoles 13 de Octubre de 2010

Introducción

• La cirugía del ojo presenta

varios desafíos singulares para

el anestesiólogo, entre ellos la

regulación de la presión

intraocular, la prevención del

reflejo oculocardiaco, el

tratamiento de sus

consecuencias, control de la

expansión intraocular de gas y

solucionar los posibles efectos

generales potenciales de los

fármacos oftálmicos

Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología

Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814

Reseña Anatómica: El Ojo

• Se encuentra alojado en

una especia de cubeta que

le proporciona la cavidad

orbitaria

• Los músculos

extraoculares, la grasa y el

tejido conectivo le dan

soporte y lo ubican en la

mitad anterior de dicha

cavidad ósea

Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS

regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1:

S148-S150

Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria

• La órbita se asemeja a una pirámide cuadrangular invertida

con base hacia el frente y vértice hacia atrás

• El nervio óptico y la arteria oftálmica pasan a través del

canal óptico situado en dicho vértice

• En sus bordes se insertan los músculos extraoculares y por

sus hendiduras y agujeros pasan hacia la región retroocular

los nervios craneales MOC (III), Patético (IV), MOE (VI) y las

ramas orbitaria del Trigémino (V)

Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria



S148-S150

Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares

y su Inervación Motora

• Los músculos que se insertan y controlan los

movimientos del ojo son 6 y se les denomina según su

posición respecto al globo

• El trigémino es un nervio mixto, con una porción sensitiva

predominante y una motora de menor tamaño

• El ganglio de Gasser, que ocupa la impresión trigeminal

en el piso de la fosa cerebral media, se encuentra en el

área sensitiva



S148-S150

Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares

y su Inervación Motora

Reseña Anatómica:

Nervio Oftálmico

• Es totalmente sensitivo. Luego de atravesar la

hendidura esfenoidal se introduce en la órbita y

se divide en 3 ramas:

• A) Lagrimal

• B) Nasociliar

• C) Frontal



S148-S150

Reseña Anatómica:

Nervio Oftálmico• El nervio oftálmico y sus ramas dan sensibilidad al

párpado superior, región frontal hasta el cuero

cabelludo, mucosa de las fosas nasales, piel del dorso de

la nariz, ángulo interno y externo del ojo y glándula

lagrimal

Reseña Anatómica:

Nervio Maxilar Superior

• Es totalmente sensitivo; penetra en la fosa

maxilar y se divide en:

• A) Orbitario

• B) Nasopalatino

• C) Palatino Anterior

• D) Infraorbitario



S148-S150

• El nervio maxilar superior sensibiliza la piel de la sien y

el ángulo externo del ojo, la mucosa nasal en su porción

posteroinferior, área anterior del paladar y encías. El

infraorbitario cubre la zona situada entre la hendidura

palpebral y las ventanas nasales

Reseña Anatómica:

Nervio Maxilar Superior

http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-3/page_02.htm/images/pic008.jpg

Reseña Anatómica:

Nervio Maxilar Inferior

• Es un nervio mixto con predominancia sensitiva. Sale

del cráneo a través del agujero oval. Sus primeras

ramas motoras para los músculos masticadores las da

al llegar a la fosa infratemporal. Luego se divide en:

• A) Auriculotemporal

• B) Lingual

• C) Alveolar Inferior



S148-S150

• Este nervio proporciona sensibilidad a la sien, conducto

auditivo, parte de la lengua, dientes, encía del maxilar

inferior, para terminar inervando la piel del labio inferior y

el mentón

Reseña Anatómica:

Nervio Maxilar Inferior

Relación de los Músculos

Extraoculares y su Inervación

Músculos Inervación Motora

1. Recto Interno o Medial (III) MOC

2. Recto Externo o Lateral (VI) MOE

3. Recto Superior (III) MOC

4. Recto Inferior (III) MOC

5. Oblicuo Mayor (IV) Patético

6. Oblicuo Menor (III) MOC

Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia.

Anesthesiology 2001;94(2):376.

Sistema Simpático y

Parasimpático Orbitoocular

• La inervación simpática

eferente de la órbita y el

globo ocular, se inicia dentro

del hipotálamo

• La neuronas de primer orden

descienden directamente en

la porción ventrolateral del

tronco cerebral, y hacen

sinapsis en la médula (Centro

Cilioespinal de Budge)



• Las neuronas de segundo orden

abandonan la médula, algunas

ramas entran en la cadena

simpática paravertebral

• Otras neuronas de tercer orden

se extienden a lo largo de las

ramas de la carótida externa;

algunas pasan

intracranealmente, siguiendo la

arteria carótida interna y llegan

al seno cavernoso





• Del plexo cavernoso nacen

ramos anastomóticos para el III

par, IV par, VI par, la rama

oftálmica del V par y el Ganglio

de Gasser

• La raíz simpática del Ganglio

Oftálmico llega en su parte

posterior entre la raíz

sensitiva, procedente del motor

ocular común





• Las fibras parasimpáticas

nacen de la parte superior

del núcleo de Edinger-

Westphal

• Estas fibras siguen igual

curso que las fibras del III

par y penetran en la órbita a

través de la división inferior

de éste, y por intermedio del

nervio del oblicuo inferior

llegan al ganglio ciliar





• Otras fibras entran a través del ganglio

maxilar, vía rama zigomática, para la

glándula lagrimal





Volúmenes y Relaciones de la Órbita

• El ojo se encuentra en la

parte anterior de la

cavidad orbitaria y tiene

una capacidad interior de

7 mL, casi cuatro veces

menor que la órbita, que

alcanza los 30 mL



Dinámica de la Presión Intraocular

• El ojo puede considerarse como una esfera hueca con

una pared rígida

• Si el contenido de la esfera aumenta, la presión

intraocular (Normal: 12 a 20 mmHg) se incrementa



• La presión intraocular ayuda a mantener la forma

y, por tanto las propiedades ópticas del ojo

• Las variaciones temporales en la presión suelen ser

bien toleradas en los ojos normales

• El parpadeo aumenta la presión intraocular en 5

mmHg y desviación en 26 mmHg

Dinámica de la Presión Intraocular



Variable Efecto sobre la PIO

Presión Venosa Central

- Aumento

- Disminución

+++

- - -

Presión Arterial

- Aumento

- Disminución

+

-

PaCO2

- Aumento (Hipoventilación)

- Disminución (Hiperventilación)

++

- -

PaO2

- Aumento

- Disminución

0

+

Efecto de las Variables Cardiacas y Respiratorias

sobre la Presión Intraocular



Efecto de los Anestésicos sobre

la Presión Intraocular

Fármaco Efecto sobre la PIO

Anestésicos Inhalatorios

- Fármacos Volátiles

- Óxido Nitroso

>>

<

Anestésicos Intravenosos

- Barbitúricos

- Benzodiazepinas

- Ketamina

- Opioides

<<

<<

?

<

Bloqueadores Neuromusculares

- Despolarizantes

- No Despolarizantes

>>

0 / <



Clasificación de la

Cirugía Oftalmológica

Clasificación de la Cirugía

Oftálmica: Extraocular

Qx. Intraocular

Segmento Anterior

Catarata

Cirugía Corneal

Glaucoma

Trauma

Segmento Posterior

Vitrectomía

Resección de Melanoma Coroidal

Trauma

Clasificación de la Cirugía

Oftálmica: Intraocular

Mortalidad y Morbilidad

• Ya que la naturaleza de la

cirugía oftalmológica no

amenaza la vida per se, la

mortalidad asociada con la

anestesia para procedimientos

oftalmológicos debe ser baja y

reflejar únicamente el estado

físico del paciente (problemas

médicos sistémicos) y extremos

de edad




• Estudios de muertes asociadas con cirugía

oftalmológica indican una tasa cerca de 0.01%

• Los riesgos relativos de anestesia general versus

anestesia local para cirugía oftalmológica no parecen

ser estadísticamente diferentes en estudios

independientes




• Estos resultados son difíciles de comparar ya que en

los pacientes de alto riesgo a menudo se llevan a

cabo bajo anestesia local

• Las muertes durante anestesia local pueden resultar

de estrés y ansiedad

(hipertensión, taquicardia, angina), arritmias (reflejo

óculo-cardiaco), sobresedación

(hipoventilación, hipercarbia, hipoxia) e insuficiencia

cardiaca (infusión de manitol)




• Backer y Tinker encontraron que pacientes de edad

con cataratas quienes tenían historia de previo infarto y

enfermedad coronaria tuvieron una tasa de 0.3%

significativamente baja de infarto después de anestesia

local para cirugía de catarata comparada con

pacientes similares bajo anestesia general para cirugía

general



Reflejo Oculocardiaco

• Inicialmente descrito en 1908 por Aschner y Dagnini.

• Consiste en la respuesta cardiaca a la presión sobre el

globo ocular y tracción sobre la conjuntiva, estructuras

orbitales o músculos extraoculares, hematoma orbital,

trauma ocular y dolor. éste es un reflejo trigémino vagal

manifestado por arritmias tales como: bradicardia sinusal,

ritmo nodal, latidos ectópicos, fibrilación ventricular o

asistolia.

Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a

statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368


• Las vías aferentes siguen a lo

largo de los nervios ciliares cortos

al ganglio ciliar y de aquí al ganglio

de Gasser

• Estas aferentes terminan en el

núcleo sensorial trigeminal en el

piso del cuarto ventrículo

• Los impulsos eferentes viajan a

través del nervio vago causando

efectos de inotropismo y

dromotropismoBlanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a

statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368


• El reflejo óculo-cardiaco en la mayoría de las veces

ocurre durante la cirugía de estrabismo en

niños, cirugía de retina, como también en el bloqueo

retrobulbar y aún durante la cirugía no oftalmológica si

la presión es colocada sobre el globo ocular

Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al.

Oculocardiac reflex, a statistical review. Can

Anaesth Soc J 2003; 30:360-368

Visita Preanestésica

• Los pacientes para cirugía oftalmológica quienes están

virtualmente ciegos pueden estar con más ansiedad y hostilidad

que el paciente quirúrgico usual

• Estos pacientes requieren explicaciones detalladas de todos los

eventos perioperatorios




• La premedicación

empieza con el

establecimiento de

una armonía y

confianza, mitigar la

ansiedad y minimizar

náusea, vómito y tos

Anestesia para cirugía oftálmica. En

Morgan G. et al. Anestesiología Clínica.

México: Manual Moderno, 2007: 805-814


• Los fumadores con bronquitis

crónica pueden toser durante

la emersión

• Estos pacientes es necesario

que reciban fisioterapia

respiratoria antes de la

operación y administrar

antisialogogos antes de la

inducción

Anestesia para cirugía oftálmica. En

Morgan G. et al. Anestesiología Clínica.

México: Manual Moderno, 2007: 805-814


• La premedicación oftalmológica no necesita ser

excesiva, una benzodiacepina tal como el midazolam

puede ser de elección ya que es un ansiolítico, produce

amnesia, sedación y usualmente es bien tolerado

Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et

al. Anestesiología Clínica. México: Manual

Moderno, 2007: 805-814

Visita Preanestésica• Dentro de los exámenes de laboratorio previos a la

intervención, comprenden la biometría hemática, perfil de

coagulación, química sanguínea, electrolitos cuando estos

pacientes cursan con enfermedad renal o diabetes o están

bajo tratamiento con diuréticos

• El ECG y la radiografía de tórax también son prioritarios en el

paciente mayor de 40 años

Monitoreo en la Qx.

Oftalmológica



Anestesia Local en Cirugía Oftálmica

• Muchos procedimientos oftalmológicos

pueden llevarse a cabo bajo bloqueo

retrobulbar

Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for

ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62

• Naturaleza y duración del procedimiento.

• Estado de coagulación.

• Cooperación y habilidad del enfermo para hablar y oír.

• Claustrofobia.

• Ansiedad.

• Confusión.

• Tos crónica o temblores

• Preferencia del paciente y el cirujano.

Anestesia Local en Cirugía Oftálmica



• En 1884 Karl Koller fue el

primero en reportar el uso de

cocaína tópica para cirugía

ocular

•

En 1884 Knapp descubrió el

uso de cocaína retrobulbar. La

toxicidad sistémica limitó el uso

de cocaína retrobulbar para la

mayoría de los procedimientos

anestésicos

Antecedentes de la Anestesia

Local en Oftalmología



http://www.general-anaesthesia.com/images/august-bier.html

• En 1914 Van Lint popularizó el uso de la procaína por

bloqueo del nervio facial; este procedimiento fue más

ampliamente aceptado

En 1936 Atkinson describió su técnica de inyección

retrobulbar para cirugía ocular usando procaína. El autor

abocó el uso de punta roma de la aguja para evitar

lesionar las estructuras intraorbitales colocando el

anestésico dentro del cono muscular seguido por

masaje ocular





• En 1986 Davis y Mandel describieron la vía peribulbar

desarrollada por Kelman y otros

• A partir de este año en una encuesta, 76% de cirujanos

llevan a cabo la anestesia retrobulbar con bloqueo

facial y 16% sin bloqueo del facial







• Una buena anestesia local para cirugía de ojo requiere de 10

ml de anestésico local

• Aproximadamente de 4-5 ml son colocados en la región

retrobulbar en el cono muscular para inmovilizar el ojo y

bloquear el ganglio ciliar

• Esta es un área altamente vascular cerca del sistema nervioso

central que debe ser estrechamente observada por una

hemorragia retrobulbar o signos de toxicidad del sistema

nervioso central



• El anestésico local puede difundirse a lo largo de los vasos

o la vaina de los nervios y causar inquietud, pérdida de

conciencia, apnea y arritmias cardiacas

• Nicoll y colaboradores presentaron a discusión 16 casos de

complicaciones del sistema nervioso central después de

seis mil bloqueos retrobulbares





• Algunos cirujanos usan tanto una mezcla de bupivacaína

y lidocaína; ambas amidas producen un bloqueo intenso

de rápido inicio que dura varias horas

• La hialuronidasa añadida al anestésico local ha

mostrado asegurar un consistente bloqueo motor para

cirugía ocular





• Últimamente estos procedimientos

anestésicos han sido mejor

evaluados mediante la tomografía

computarizada donde se ve

exactamente en que lugar queda

colocada la punta de la aguja muy

cercana al nervio óptico

• Los escaneos revelaron también

la cercanía de la aguja a la arteria

oftálmica y la vena superior

oftálmica





• Desde 1980 el bloqueo

peribulbar ha venido a ser

popular

• Con esta técnica la solución

anestésica no es inyectada

dentro del cono muscular sino

que es depositada fuera de él

• El inicio es típicamente lento

•





• Recientemente en un intento para evitar serias

complicaciones, los oftalmólogos han retornado a la

técnica que fue popular durante 1900: el uso de

agentes anestésicos tópicos

• Los pacientes deben ser seleccionados para que

puedan controlar el movimiento de sus ojos





• Hemorragia

• Inyección intravascular (primer signo clínico cefalea

intensa)

• Perforación escleral

• Oclusión vascular retinal

• Compresión del globo y salida del vítreo

• Penetración del nervio óptico o del globo ocular mismo

• Diplopia y ptosis

• Inyección del sistema nervioso central

• Parálisis

• Paro cardiorrespiratorio y muerte

Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar



Anestesia General para

Cirugía Oftálmica• La elección entre anestesia general y local

se hace junto con el paciente el

anestesiólogo y el cirujano


Cirugía Oftálmica


Cirugía Oftálmica

Efectos Sistémicos de los

Fármacos OftálmicosFármaco Mecanismo de Acción Efecto

Acetilcolina Agonista Colinérgico Broncoespasmo, Bradicardia,

Hipotensión

Acetazolamida Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica Diuresis, Acidosis Metabólica

Hipokalémica

Atropina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolonérgico Central

Ciclopentolato Anticolinérgico (Midriasis) Desorientación,, Psicosis,

Convulsiones

Ecotiofato Inhibidor de la Colinesterasa (Miosis) Prolongación de los efectos de la

Succinilcolina y Mivacuiro,

Broncoespasmo

Epinefrina Agonista Simpático (Midriasis) Hipertensión, Bradicardia,

Taquicardia, Cefalea

Fenilefrina Agonista alfa-adrenérgico (midriasis,

vasoconstricción)

Hipertensión, Taquicardia, Arritmias

Escopolamina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolinérgico Central

Timolol Agente Bloqueador Beta Adrenérgico Bradicardia, Asma, ICC

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

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