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Quemaduras en oftalmología
Dr. Gabriel René Carrillo Moreno. Medico residente del segundo año de urgencias medicas
Generalidades.
• La severidad de las quemaduras puede variar desde una irritación leve del ojo, hasta la ceguera total. Las quemaduras pueden obedecer a diversas causas, entre ellas: sustancias o metales hirvientes, vapor, cenizas, gases, salpicaduras de grasa, radiaciones, y agentes Químicos.
• Las provocadas por estos últimos se consideran entre las lesiones oculares más peligrosas, por lo que los primeros auxilios en el lugar del accidente son de gran valor para minimizar el riesgo de secuelas.
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Anatomía
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Epidemiologia
• Las quemaduras oculares representan 7-18% de las lesiones en los ojos.
• Representan 3-4% de accidentes de trabajo.
• La gran mayoría (84%), son quemaduras químicas
• Quemaduras térmicas (16%).
• Quemaduras faciales exponen lesión ocular 15-20%.
• Relación quemaduras acido/alcalis. 1:4
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Quemaduras oculares.
• Las quemaduras oculares consisten en quemaduras en la esclerótica, la conjuntiva, la cornea y los parpados.
• Las quemaduras químicas en particular las destinadas a la cornea se consideran una verdadera emergencia oftalmológica.
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• La gravedad de la quemadura ocular se correlaciona directamente con la duración de la exposición y el agente causal.
• Tomar en cuenta lo siguiente:
1. El pH de la solución
2. La duración del contacto
3. Cantidad de solución
4. La solución de penetrabilidad
Quemaduras oculares.
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Quemaduras químicas.
• Todas las quemaduras químicas constituyen una urgencia oftálmologica.
• Las quemaduras por álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después.
• Causan aumento inmediato de la presión intraocular por la contracción de la esclerótica y el daño en la red trabecular.
Ejemplos; (cloro, cementos, yeso). Urg
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Quemaduras químicas.
• De 2 a 4 horas después se produce un aumento secundario de la presión por liberación de prostaglandinas, que potencian una uveítis intensa.
• Las sustancias alcalinas son lipofilos y penetran mas rápido que los ácidos. La saponificación de los ácidos grasos de la membrana celular provoca la ruptura celular y la muerte.
• Además el ion hidroxilo hidroliza glucosaminos intracelulares y desnaturaliza el colágeno. U
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• Los tejidos dañados estimulan una respuesta inflamatoria , que daña el tejido aun mas por la liberación de enzimas proteolíticas. Esto se denomina necrosis por licuefacción.
• Las sustancias alcalino pueden pasar a la cámara anterior rápidamente (5-15 min).
• El daño irreversible ser produce con un pH superior a 11.5.
Quemaduras químicas.
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Quemaduras químicas.
• Las quemaduras por ácidos forman una barrera de tejido necrótico precipitado que tiende a limitar la penetración y daño ulteriores.
• Causan coagulación de proteínas en el epitelio de la cornea. Lo que limita aun mas la penetración.
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• Ejemplos de ácidos mas comunes:
• Acido sulfurico
• Acido clorhidrico
• Acido nitrico
• Acido acetico
• Acido cromico
• Acido fluorhidrico.
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• Ejemplos de álcalis mas comunes:
• Hidroxido de amonio
• Hidroxido de potasio
• Hidroxido de sodio
• Hidroxido de calcio
• Hidroxido de magnesio
• Los podemos encontrar en el cloro, cemento, cal y el amoniaco.
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Clinica
• El examen físico puede relevar:
• Lagrimeo
• Inyección conjuntival
• Inyección escleral
• Defectos corneales
• Opacidad corneal
• Uveítis
• Glaucoma
• Perforación del globo
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• Se requiere evaluación con fluoresceína para determinar la extensión de la lesión.
• La prueba de pH se debe realizar hasta que se normalice con abundante irrigación.
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PH normal de la conjuntiva: 6.8-7.4
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Manejo
1.- Se debe lavar abundantemente, en ambiente poco iluminado, con agua o solución salina durante 20 a 30 minutos. Debido a la capacidad de penetración de los álcalis hay que prolongar el tiempo. Se debe retraer los parpados para que el fondo saco conjuntival se lave bien y poder llevarlo a un PH neutro (valorado en el fondo de saco conjuntival).
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Solución anfotero
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Manejo
• 2.- Administrar anestésico local que facilite la técnica de lavado.
• El ideal es la solución de propacaraina 1 a 2 gotas. En ausencia de este se puede usar solución de lidocaína 2% con lo que facilita la técnica.
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Manejo
• 3.- Se requieren varios litros de lavado.
• Bajo ningún concepto deben usarse antídotos químicos, ya que la reacción exotérmica agrava las lesiones originales.
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Manejo
• 4.- Tras finalizar el lavado debe controlarse el pH de la conjuntiva cada 30 minutos en las dos horas siguientes, mediante el uso de papel tornasol para confirmar la conservación de un pH neutro; en caso contrario debe continuarse el lavado.
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• 5.- Estabilizado el pH local se debe ocluir con apósitos estériles y administrar analgésicos potentes en infusión continua endovenosa para bloquear el dolor.
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Manejo
• 6- Los cicloplejicos midriáticos, atropina 1% cada 12 horas, están indicados para prevenir el desarrollo de sinequias y espasmo ciliar.
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• 7.- luego del manejo inicial descrito, se debe hospitalizar el paciente y el control y cuidados ulteriores de la quemadura ocular debe quedar bajo la supervisión de un especialista en oftalmología.
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Manejo
• 8.- La tetraciclina oral y en uso tópico tienen importante efecto terapéutico a través de la inhibición de degradación colagenolitica de la cornea. Se recomienda administrar 500mg de tetraciclina oral cada 6 horas por 7 días.
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• 9.- El uso de corticoides tópicos intensivos no mejora el pronostico de las lesiones leves (grado I) pero acorta el tiempo de cicatrización el estado de visión final en las lesiones de segundo y tercer grado.
• Se recomienda dexametasona tópica al 0.1% cada 4 horas por 7 días.
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• 10.- Se debe revisar el ojo a las 24 horas para evaluar la profundidad de la lesión del cornea (opacidad y enturbiamiento o blanqueamiento alrededor del limbo).
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OTROS
• Administración tópica de Acido ascórbico al 10%.
• El objetivo de la terapia es:
• Reducir la inflamación
• Reducir el dolor
• Reducir el riesgo de infección
• Tratar el glaucoma.
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Pronostico
• Depende de la profundidad de la lesión. Las quemaduras corneales se clasifican en 4 grados por la escala de Roper Hall.
Grado I Solo perdida del epitelio corneal. No hay isquemia.
Grado II Edema corneal, isquemia conjuntival afecta a menos de una tercera parte del limbo. Se puede producir un poco de cicatrización permanente.
Grado III La cornea tiene turbidez significativa y la isquemia corneal es menos de la mitad del limbo. El pronostico es variable y la visión por lo general se ve afectada.
Grado IV La cornea es opaca y la isquemia límbica es mayor que la mitad del limbo con una posibilidad de perforación del globo: pronostico malo.
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Complicaciones
• A largo plazo:
• Glaucoma de ángulo cerrado.
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Tonómetro de Goldmann
10-24mmHg
Oftalmólogo
¿Valores normales de la presión intraocular?
¿con que se mide?
¿Quién lo mide?
• Simblefaron : (adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral).
Complicaciones
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• Entropion (versión hacia dentro del borde libre del parpado).
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• Queratitis seca.
(inflamación de la cornea).
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• Cicatrización corneal.
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Complicaciones
•QUEMADURAS POR RADIACION
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Generalidades.
• La exposición prolongada a los rayos UV pueden causar efectos dañinos en los ojos.
• Los rayos UV-B suelen provocar alteraciones como foto queratitis cataratas corticales y eritema.
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Síntomas
Fuerte dolor ocular
Fotofobia
Lagrimeo
Perdida variable de la agudeza visual generalmente bilateral.
Puede haber antecedentes de:
uso de arco de soldadura o lámparas solares sin protección ocular en las horas previas.
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Signos
Hiperemia conjuntival
blefaroespasmo variable
queratitits punteada difusa (evaluar con tinción con fluoresceína)
lagrimeo
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Manejo
• 1.- previa aplicación de anestésico tópico (p ej. Proparacaina), oclusión con cicloplejico (ciclopentalato) y ungüento antibiótico por 24 horas.
• 2.- una vez que se ha retirado el parche; antibiótico gotas (tobramicina, cloranfenicol) cuatro veces al día por 5 días, lagrimas artificiales de 4 a 5 veces al día.
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•QUEMADURAS TERMICAS.
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Quemadura térmica.
• Quemadura con material caliente y químicamente inerte ( p.ej cigarrillo, aceite, agua).
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Signos
Hiperemia conjuntival
Dolor o ardor ocular.
Visión borrosa.
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Manejo
• 1.- Irrigación breve con solución salina, lactato o agua estéril. Previa anestesia tópica, revisar fondos del saco con hisopo húmedo para retirar material extraño
• 2.- Oclusión con ciclopléjico y ungüento antibiótico.
• 3.- Seguimiento: revisar cada 24 horas y colocar nuevamente el parche con ciclopléjico y ungüento antibiótico cada día hasta que la lesión corneal se haya curado.
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Bibliografías.
• 1.- Urgencias en oftalmología. Pontificia Universidad Javeriana.Unidad de OftalmologíaHospital Universitario San Ignacio
• 2.- Libro de oftalmología general. Daniel G Vaughan. Manual moderno. 12ª edición.
• 3.- Urgencias oculares atencion primaria. 2002.m Marban pag. 45-8.
• 4.- Quemaduras por agentes quimicos. Oswaldo iribarren. Cuad.cir.2001; 15: 61-69
• 5.- Anatomia de Moore. 3ª edicion.
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•Gracias
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