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AcadémiedeParis

Inter-RégionIle-de-France

Coordonnateur:ProfesseurChristopheBAILLARD

Année2018

Mémoirepourl’obtentiondu

Diplômesd’EtudesSpécialiséesd’AnesthésieRéanimation

Présentéetsoutenule06/03/2018par

ArnaudMAILLOUX

ENQUETENATIONALESURLESPROTOCOLESDEPROPHYLAXIEDESLESIONSOCULAIRESENREANIMATIONEN2013

U.F.R.deMédecine:UniversitéParisOuest

Directeurdumémoire:DocteurJeanMichelDEVYS

Service:AnesthésieFondationOphtalmologiqueRothschild

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I. Résumé

Objectif: Le but de l’étude était d’évaluer les pratiques actuelles de préventionsdeslésionsoculairesenréanimationenFrance.

Typed’étude:Etudeobservationnelleprospectivemulticentrique.

Matérieletméthode:Nousavonsdéveloppéunquestionnaire,envoyéàtouteslesréanimationsfrançaises,évaluantlespratiquescourantesentermedepréventiondeslésionsoculairesetleprofildespatientscorrespondants.Lerecueilaeulieudefévrier2013àdécembre2013.

Résultats: 294/428 (69%) réanimations on répondu au questionnaire. Unprotocole de prévention des lésions oculaires était appliqué systématiquementdans 257 des réanimations chez les patients intubés sédatés et dans 148 desréanimations pour les patients seulement intubés. Un protocole était appliquédans134réanimationspourlespatientssousVNI(VentilationNonInvasive)et62réanimations pour les patients non ventilés. Les protocoles étaient trèshétérogènes, incluant l’usage de larmes artificielles, de vitamine A ou de gelaqueux. Lesyeuxétaient rarement ferméset leplus souventavecdesdispositifsnon prévus à cet effet comme du sparadrap ou des Steristrip™ (3M, Saint-PaulMinnesota). La volontéde recommandationétait élevée (médiane : 8/10,min0,max10).

Conclusion: Notre étude observe que les réanimations sont sensibles à laproblématiquede laprotectiondes yeuxen réanimation,maisqu’il n’y apasdeconsensus sur le Protocole à mettre en place, impliquant une grandehétérogénéité des pratiques. Il y a une forte volonté d’élaboration derecommandationssurlapréventiondeslésionsoculairesenréanimation.

Motsclés:

kératopathie,exposition,cornée,réanimation,lagophtalmos.

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I. Abstract

Purpose: Theaimof this studywas toassess thecurrentpracticesofpreventionforocularsurfacedisordersinFrenchIntensiveCareUnits(ICU)

Method: A questionnaire was developed and sent to all French ICUs, assessingtheir current practices to prevent of exposure keratopathy and evaluating thepatients’profile.ThestudywassetfromFebruary2013toDecember2013.

Results:294/428(69%)ICUsansweredtheform.Eyecareprotocolwascarriedoutsystematically in 257 ICUs for intubated and sedated patients, in 148 ICUs forintubatedpatientsonly.Aprotocolwascarriedout in134 ICUs forpatientswithnon-invasive ventilation and in 62 ICUs for non-ventilated patients. Eye careprotocolswereveryheterogenicincludingartificialtears,vitaminAoraqueousgel.Eyeswererarelyclosed,andmainlywithundedicateddevicessuchassimpletapeor Steristrip™ (3M, Saint-Paul Minnesota). The need for guidelines was high(medianscore:8,min0,max10).

Conclusions: Our study shows that there is a widespread sensibility on thenecessity of protecting the cornea during critical care. However, there is noconsensusontheprotocoltoprotecttheeye.ThissituationleadstoastrongwishforguidelinesoneyecareinFrenchICUs.

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Tabledesmatières:

I. Abstract/résumé(p2)II. Etatdesconnaissances:(p5)

a. Epidémiologie(p5)b. Physiopathologie(p6)c. Prévention(p8)

III. Rationneldel’étude(p9)IV. Matérieletméthode(p9)V. Résultats(p16)

a. Démographie(p16)b. Prévalencedelapréventiondeslésionsoculaires(p17)

i. Prévalencechezlespatientsventilés(p19)ii. Prévalencechezlespatientsnonventilés(p20)

c. Typedepréventiondeslésionsoculaires(p21)i. Dispositifd’occlusion(p21)ii. Dispositifdelarmesartificielles(p22)

d. Dépistageettraitementdeslésionsoculaires(p23)VI. Discussion(p24)VII. Bibliographie(p27)

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II. Etatdesconnaissancesa. Epidémiologie

Les patients de réanimation et tout spécialement les patients ventilés sont àhaut risque de développement d’une lésion de la surface oculaire, qui estrapportée chez 20 à 57% des patients en réanimation1–4. Le lagophtalmos et lechémosis, deux pathologies associées aux kératopathies, sont retrouvés dansrespectivement31%et54%descas.

Image1:Lagophtalmos:

Le lagophtalmos peut être gradé en trois stades5: 3=cornée visible,

2=conjonctive visible, 1= paupières en contact. Le stade 3multiplie le risque dekératitepar136etlestade2par14,4.1

Image2:Chémosis:

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Lesconséquencesdecesdéfautsdecouverturedelacornéesontleskératitesquipeuventmeneràdestroublesdelafonctionvisuelle.Lalittératureactuellenepermet pas de connaître la prévalence des kératites infectieuses, l’évènementétantrareetsous-diagnostiqué.Unerevuedelalittérature6préliminaireàl’étudedeMchughretrouve22caspubliés,dont7casbilatérauxet20casàPseudomonasaeruginosa. Onze des 16 survivants ont été opérés pour une perforationcornéenne,avecuneconséquencedésastreusesurlepronosticvisuel.

Image3:Kératite:

b. Physiopathologie:

Lasédationetlacurarisationprovoquentuneperteduréflexedeclignementet

dutonusmusculairedelapaupière,pouvantconduireàuneocclusionpalpébraleincomplète (cettemalocclusionnesurvientpasdurant le sommeilphysiologique,pendantlequelintervientunecontractiondumuscleorbiculairedel’œil).

Lafermeturedelapaupièrepermetuneconcentrationdeslarmesetdoncdes

immunoglobulines A, qui préviennent les infections de la cornée. De plus, leslarmescontiennentde la lactoférine,des lizozymesetdescellulesnaturalkillers,quiontdescapacitésbactéricides3.

La surcharge hydrique, la ventilation mécanique et l’augmentation de la

perméabilitévasculaireaugmententlerisquedechémosis1.

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Cesfacteurs induisentfréquemmentunefermetureincomplètedelapaupière(lagophthalmos) et des kératopathies d’exposition2–4,6. Toutefois, deskératopathies sont rapportées en réanimation sans objectivation delagophtalmos1,suggérantqued’autresfacteurssontimpliquésdansladéfensedel’œil.

Lacornéeestuntissuavasculairedont l’oxygénationdépenddeslarmesetde

l’humeuraqueuse.Deplus, l’évaporationdes larmesdurant l’ouverturedesyeuxpermet de baisser la température de la cornée et d’améliorer l’écoulement del’humeuraqueuse.Cetabaissementdelatempératuredusaclacrymaldiminuelerisquedeproliférationbactérienne7.

La diminution de la sécrétion lacrymale8,9 altère l’intégrité de la cornée en

raisondespropriétésantimicrobienneslacrymales10ainsiquel’augmentationdelacapnie,toxiquepourlacornée.Deplus,ladiminutiondes«rapideyemovement»altère la circulation de l’humeur aqueuse11 et par conséquent l’oxygénationcornéenne12,(fig1).

Figure 1: Oxygénation de l’humeur aqueuse selon la mobilité de l’œil:

D’autres facteurs sont connus pour augmenter le risque de kératopathie,

commelestroublesdumétabolisme4,l’oxygénationàhautdébitquipeutirriterla

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cornéemaiségalementlesaspirationstrachéalesparaérosolisationdepathogènesrespiratoiresversl’épithéliumcornéen13,14.

Les techniquesdeprévention impliquant la fermeturedes yeuxou l’usagedelubrifiantsdoiventêtreeffectuéesavecprécaution,lestubesdelubrifiantspouvanttransporterdesgermesd’unpatientàl’autreoud’unœilàl’autre,toutcommelesbandes adhésives qui, dans un contexte anesthésique, ont été dépistées à BMRdans52%descasetcolonisésàbactériesdans79%descas15.

c. Prévention:

Lamiseenplaced’unepréventiondeslésionsparfermeturedesyeuxetlarmesartificielles en réanimation réduit probablement la prévalence des épisodes dekératopathiesd’exposition, comme suggérédans l’étudede Suresh, qui retrouveaprès interventionunefréquencedes lésionsoculairesde8,7%5contre42%dansleurcohortehistorique3.

Il n’existepasdeconsensussurlaméthodepréventiveàmettreenplace.Les

pommadeslubrifiantes,parcequ’ellespermettentunehydratationplusprolongéequeles larmesartificielles,s’adaptentmieuxàlacontraintedelachargedesoinsenréanimation,enpermettantthéoriquementderéduirelenombred’applicationsquotidiennes pour une bonne hydratation. Les hydrogels contiennent de lagélatine,cequipermetunecohésionduproduitplus longueetunmaintienplusdurabledel’hydratationdelacornée.Toutesceshydratationssontthéoriquementeffectuéesparallèlementàuneocclusionefficacede l’œil,de façond’unepart àéviter l’évaporation du gel ou des larmes, qu’elles soient artificielles ou non, etd’autrepartàprotégerdesagressionsetprojectionsextérieures.

Uneautreméthodeconsisteàhydraterl’œildansunechambreferméesansse

soucierdelafermeturedel’œil,dispositifappeléchambrehumide.Cetteméthodesemble être la plus efficace, parce qu’elle permet une hydratation constante, etréduitlecontactavecd’éventuelscontaminantsextérieurs,commelesprojectionslors des aspirations ou autres. Ceci permet de s’affranchir théoriquement duproblèmedu lagophtalmos,quipeutêtredifficileàdiagnostiquer,etdonc resternon traité. Uneméta analyse de Zhou en 2014 suggère d’ailleurs unemeilleureprévention des lésions oculaires avec l’utilisation de chambre humide, tout en

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soulignantlemanquederobustessedesdonnéeetlerisqueimportantdebiaisliéàl’hétérogénéitédesétudes16.

La controverse actuelle ne remet donc pas en question la nécessité de la

préventiondulagophtalmosoudel’hydratationdelacornéemaisporteplutôtsurlaméthodelaplusappropriée.

III. Rationneldel’étude:

LaconnaissancedespratiquesdepréventiondeslésionsoculairesenRéanimationenFrancesontfaibles,etlespratiquessontinconnues.Enfin,lorsdelaréalisationdel’étude,iln’existaitpasderecommandationsdepratique(laSFARaétablidesRecommandationsFormaliséesd’Expertfin2016).Lebutde cetteétudeestnon seulementd’évaluer lespratiquesdes servicesderéanimation française dans la prévention des kératopathies, que ce soit pourl’occlusionoul’hydratation,maisaussidedéfinirquelssontlespatientsconcernésparcespratiquesdanscesréanimationsainsique lavolontédemiseenplacederecommandationssurlapréventiondeslésionsoculairesenréanimation.

IV. MatérieletméthodeNousavonscrééunquestionnairepourévaluerlespratiquesdesunitésdesoins

intensifs pour la prévention des lésions oculaires. Ce formulaire posait 34questions.Neufdecesquestionsportaientsurl’environnementdetravail:lavillede localisation de l’hôpital et son nom, le type de structure entre CHU (CentreHospitalierUniversitaire), CHG (CentreHospitalierGénéral), ESPIC (Établissementde santé privé d'intérêt collectif) et Etablissement à but lucratif, le type deréanimation (médicale,chirurgicaleetpolyvalente), lapopulation(adulte,enfant,

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néonatale oumixte), le nombre de lits installés, la duréemoyenne de séjour, lescoredegravitéutilisé,l’âgemoyendespatients,etlenombredepatientsventilésplusde48h.

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Trois questions portaient sur l’existence d’un protocole de prévention des

lésionsoculaires: ils’agissaitdesavoirsiuntelprotocoleexistaitdans leservice,s’ilétaitconnuparlepersonneletdansquellemesureilétaitappliqué.

Trois question portaient plus spécifiquement sur le patient ventilé: existence

d’unepréventiondeslésionsoculaires,chezquelstypesdepatients,puiscritèredemiseenplacedelapréventionsicelle-ciétaitnonsystématiqueetenfinquiinitiaitcetraitementpréventif.

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Deuxquestionsportaientsurl’existenceounond’unepréventionchezlepatient

nonventilé.

Neuf questions portaient sur le protocole utilisé: pratique de l’occlusion

palpébrale,matérielutiliséencecas,fréquencedechangementdudispositif,sonpositionnement, existence éventuelle d’un protocole en décrivant lesmodalités,produitsutilisésenpréventiondes lésionsoculaires,utilisationd’usagemonooupluri-patients,etenfinévaluationdelabonneréalisationdecetteprévention.

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Troisquestionstraitaientdelaqualitédelatechniquededépistagedeslésions.

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Les cinq dernières questions traitaient de la prise en charge des éventuelles

kératopathiesetdubesoinderecommandationsformalisées.

Le questionnaire a été envoyé au cadre infirmier de toutes les réanimationsfrançaisesrépertoriéesparleMinistèredelaSanté,puiscelui-ciaétécontactépar

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téléphone. Lequestionnaireétait effectuépar retourdemailoupar téléphone.L’études’estdérouléedefévrier2013àdécembre2013.

V. Résultats:a. Démographie:

Les 428 réanimations répertoriées par le Ministère de la Santé ont étéjointes.294ontréponduauformulaireetontétéinclusesdansl’analyse.

Table1:Nombrederéanimationspartype

Chirurgicale Médicale MixtePrivé 8 4 28CHU 29 22 48CHG 3 15 121ESPIC 1 1 8

CHU:CentreHospitalierUniversitaireCHG:CentreHospitalierGénéralisteESPIC:Etablissementsdesantéprivésd’intérêtcollectif

Lenombremoyendelitsparréanimationétaitde12,allantde2à37.Celui-

ciétaitplusimportantdanslesCHU.

Table2:Nombremoyendelitspartypederéanimations

Chirurgicale Médicale Mixte TotaldeslitsPrivé 10 10 9 388CHU 17 14 14 1421CHG 12 9 11 1561ESPIC 8 8 12 111toutes 13 12 12

La durée médiane d’hospitalisation déclarée d’hospitalisation était de 6jours.

Table3:Duréemédianed’hospitalisation

Chirurgicale Médicale Mixte TotalPrivé 5,5 3,5 7 5,8CHU 5,7 4,7 6,75 6,7CHG 8,2 10 7,56 7,66ESPIC 5 8 7,32 7,32

LeSAPSIImoyendespatientsétaitde45(+/-9,4).

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Tableau4:Gravitémoyennedespatients

Chirurgicale Médicale Mixte toutesPrivé NA NA 45,6 45,6CHU 35,8 49,1 44,8 42,6CHG 41 49,1 45,3 46,5ESPIC 10,2 43,6 43,3 36,7toutes 33,2 47,4 46,3

L’âge moyen des patients était de 63 ans dans les structures adultes (la

populationdesréanimationspédiatriquesavait2,2ansenmoyenne).

Table5:âgemoyendespatients

Chirurgicale Médicale Mixte toutesPrivé NA NA 66,5 66,5CHU 58 61 58,3 58,7CHG NA 68 63,7 64ESPIC 40 69,2 59,8 58toutes 56,7 64 63

Le nombre moyen de patients ventilés sur les 48 dernières heures était de 6,6(deuxvaleursaberrantesà49et74ontétéretirées).Tableau6:Nombredepatientsventiléssurles48dernièresheures

Chirurgicale Médicale Mixte toutesPrivé NA NA 4,1 4,1CHU 5,5 8,2 9,2 7,1CHG NA 4,2 7,1 6,8ESPIC NA NA 6,5 6,5toutes 5,5 5,6 7,1

b. PrévalencedelapréventiondeslésionsoculairesUneprophylaxieétaitutiliséedans91%desréanimations,maisceprotocole

n’étaitécritquedans34%descas.

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Pour lesréanimationsquiappliquaientcetypedeprévention(271),celui-ci

était connude tousdans93%des cas,plutôt connudans6%des cas,plutôtpasdansmoinsde1%descasetpasdutoutoupresquepasdansmoinsde1%descas.

La prévention était appliquée par tous dans 93% des cas, par la majoritédans5%descas,parpeudepersonnesdans1%descasetparpresquepersonnedansmoinsde1%descas.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

chirurgicale medicale mixte totalpréventon 80 93 93 91

protocole 12 24 37 34

Pourcentagede

sréan

ima[

ons

Prophylaxieetprotocoleselontypederéanima[on

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CHU CHG ESPIC privépréventon 90 91 100 95

protocolerédigé 30 33 50 21

pourcentagede

sréan

ima[

ons

Prophylaxieetprotocoleselonletypedecentre

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i. Prévalencechezlespatientsventilés

Chezlespatientsintubésetsédatés,unepréventionétaitsystématiquementréaliséedans 92%des réanimations (sur 271) , parfois dans 5%des cas , et nonréaliséedans3%descas.Chez les patients intubés, sédatés et curarisés celle-ci était réaliséesystématiquementdans93%descas,parfoisdans2%descas et jamaisdans2%descas.Chezlespatientsintubésmaisvigiles, lapréventionétaitappliquéedans55%descas,parfoisdans34%descasetjamaisdans6%descas.Chezlespatientsendécubitusventral,lapréventionétaitappliquéedans75%descas,parfoisdans8%descasetjamaisdans9%descas.Enfin,chezlespatientsenVNIouC-PAP,celle-ciétaitréaliséedans49%descas,parfoisdans31%descasetjamaisdans18%descas.

Si la prévention n’était pas systématique, (prévention = parfois), la raison

invoquéepouvaitêtre:-signed’appel-examensneurologiquerépété-expertisedel’IDEoudumédecin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

intubésventlés intubéscurarisés intubésvigiles VNI/C-PAPtoujours 92 93 55 49

parfois 5 2 34 31

jamais 3 2 6 18

pourcentagede

sréan

ima[

ons

Préven[onenfonc[ondutypedepa[ents

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Tableau8:Silaréponseétait«parfois»,lemotifdelapréventionenfonctiondumodedeventilation

Intubés/sédaté Curarisés Intubés/vigiles DV VNI/CPAPSigned’appel 75%9/12 86%12/14 75%71/95 55%

11/2066/85

ExpertiseIDE/med

0 7%1/14 9%9/95 10%2/20

2/85

Examensneuro

0 0 0 0 0

Autreraison 25%3/12 7%1/14 16%15/95 35%7/20

17/85

Chezlepatientintubé,sédatéetcurariséousousVNI(271),l’initiativeétaitpriseparl’IDEdans80%descas,ainsiquepourlesintubésvigiles80%etpourlespatientsenDV82%

ii. Prévalencechezlespatientsnonventilés

Préventonchezl'intubéventlé

Toujours

92%

249/271

Jamais

3%

7/271

Parfois

5%

13/271

Signed'appel

70%

9/12

Examenneurologiquerépété

ouaspiratonsnombreuses

0/12

Expertsedel'IDEoudumédecin

0/12

autreraison

30%

3/12

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Chez les patients non ventilés (271), la prévention était systématiquementréaliséedans24%descas,parfoisdans47%etiln’yavaitpasdepréventiondans31%descas.Silapréventionn’étaitpassystématique,lesmotifspouvaientêtrelademande du patient dans 37%des réanimations, devant un signe d’appel dans46%des cas, dans un contexte d’examens neurologiques répétés dans deuxréanimationsetselonlemédecinoul’IDEdans5%(10/126)descas.Chez lespatientsnonventilés, lapréventionétaitmiseenplaceà l’initiatived’unIDEdans55%descasetdumédecindans14%descas.

c. Typedepréventiondeslésionsoculairesi. Dispositifd’occlusion

Concernantl’occlusionmécaniquedesyeux,celle-ciétaiteffectuéedans67%des271réanimations.Dansces181réanimations,elleétaiteffectuéeàl’aided’unsimplesparadrapdans30%descas,de«steristrip»dans49%descas,etd’unautredispositifdans20%descas.Celui-ciétaitchangéenmoyenne3foisparjour,avecdesextrêmesallantde1à9fois.

Lapositiondudispositifétaitsurl’arcade(dispositiondehautenbas)dans18%,surlapaupièredans65%descasetsurtoutl’œildans13%descas.Ilexistaitunprotocoledétailléd’occlusiondans20%descas.

0

10

20

30

40

50

60

70

Total sparadrap steristrip autreocclusion 67 30 49 20

pourcentagede

réan

ima[

ons

occlusion

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Leshabitudesvariaientpeuenfonctiondutypedecentre,avec66%defermeturedesyeuxdanslesCHU,(59/90)pour64%(84/131)danslesCHGet74%descentresprivés.TouslesESPICdéclaraientfermerlesyeux,maiscelaconcernepeuderéanimations

Dansles33réanimationschirurgicales,67%appliquantunprotocolepratiquaientlafermeturedesyeux,56%des39réanimationsmédicaleset70%des191réanimationsmixtes.

ii. DispositifdelarmesartificiellesLesproduitsutilisésenpréventionétaientleslarmesartificiellesdans86%

des 271 réanimations,, administrées enmoyenne 4 fois par jour, du gel aqueuxdans 13% des cas avec une administration 4 fois par jour en moyenne, de lavitamineAdans46%descasadministrée3foisparjourenmoyenneetducollyreantibiotiquedans3%descas,administré2foisparjourenmoyenne.Table7:Usagedeplusieurshydratations

Larmes Gelaqueux VitamineA CollyreATBLarmes 24/271 105/271 7/271Gelaqueux 12/271 0/271VitamineA 4/271

0

10

20

30

40

50

60

70

arcade paupière toutl'œilocclusion 18 65 13

pourcentagede

spra[

ques

méthoded'occlusion

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Le tube ou la dosette étaient utilisés dans seulement 1 cas pour plusieurspatients,untubepourchaquepatientpourlajournéedans26%(74/271)descas,unnouveautubeàchaquefoispourlesdeuxyeuxdans69%(186/271)descasetuntubepourchaqueœildans4%descas(10/271).

Lerespectduprotocoleavaitétéévaluédans12%(32/271)descas.

23des33 réanimationschirurgicalesutilisaientdusérumphysiologique,3dugelaqueuxet18delavitamineA,uneseuledescollyresantibiotiques.

Danslesréanimationsmédicales,32des39utilisaientdusérumphysiologique,uneréanimation utilisait du gel aqueux, 13 de la vitamine A et 3 des collyresantibiotiques.

Danslesréanimationsmixtes;172des191utilisaientdusérumphysiologique,29dugelaqueux,91delavitamineAet5ducollyreantibiotique.

d. Dépistageettraitementdeslésionsoculaires

Ledépistagedeslésionsoculairesétaitmenésystématiquementpar182des296 réanimations (61%), chez certains patients dans 54 des 296 réanimations(18%)etnonréalisédans58réanimations(20%).Sioui,celui-ciétaitréalisédans181des236cas,parun internedans62cas,parunseniordans65casetparunophtalmologistedans33cas.Sicelui-ciétaitréalisé,desdosettesdefluorescéineétaientutiliséesdans18réanimations,etunelampeàfentedans4cas.

médicale chirurgicale mixte

3223 172

1

329

13 1891

3 1

Hydrata[ondesyeuxSérum gel vitamineA collyreATB

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Dans les 2 jours précédents le questionnaire, 11 sur 294 réanimations avaientdiagnostiquédes lésionsoculaireschezcertainsdeleurspatients,soit4%d’entreelles.258des réanimationsconfient leurspatientsatteintsde lésionsoculairesàdesservicesd’ophtalmologie.

Seules4des réanimationsavaientdéjà réaliséuneétuded’incidencedes lésionsoculaires.Sur l’ensemble des réanimations, 36 avaient connaissance de recommandationsanglosaxonnes sur la prise en charge des lésions oculaires en réanimation, et lesouhaitderecommandationsformaliséesétaitde8,2/10,cequinedifféraitpasenfonctiondutypedestructureouderéanimation.

VI. DiscussionL’évaluation des pratiques médicales est essentielle à la médecine, en effet,l’intérêt de l’élaboration de recommandations ou de formations aux pratiquesdépendengrandepartiedel’étatdespratiquesactuelles.Pourtant,iln’existepasdemoyen fiable pour connaitre les attitudesdesmédecins dans le domainedessoinscourants,endehorsdusystèmedecotation,desauditsoudesenquêtes.Ici,lapréventiondeslésionsoculairesnepeutêtreévaluéeparaucunautremoyenque le questionnaire, les audits modifiants les pratiques momentanément et lacotationneprenantpasencomptelapréventiondeslésionsoculaires.A notre connaissance, il s’agit de la première étude évaluant les pratiques deprévention des lésions oculaires dans les services de réanimations médicales etchirurgicales en France. Avec un taux de réponse important (69%) et un grandnombre de services participant (294 sur 428 centres existant), notre étude est

294réanimatons

Systématquementréalisé:182

Parl'interne:62

Parunsénior:65

Parfoisréalisé:54

Parl'IDE:181

Jamais:58

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représentative des pratiques françaises. Le taux moyen de réponse à desquestionnaires par des médecins est de 54%, pouvant être améliorée par desrappelstéléphoniquesouparcourrierquiaugmententletauxderéponsede13%environ.Ainsi,untauxde69%estunrésultattrèssatisfaisant17.Notre étude met en évidence une sensibilisation du personnel soignant à laprévention des lésions oculaires chez les patients sédatés, puisque 91% desservices ayant participé à l’enquête déclarent la pratiquer. Néanmoins, nousobservons une grande hétérogénéité des pratiques liée à l’absence derecommandations à la date de l’étude et à l’absence de formalisation despratiques dans les réanimations puisque seuls 34% des services disposent d’unprotocoledétailléécrit.Les produits utilisés pour la prévention des lésions oculaires sont de deux type,ceux permettant l’hydratation et ceux permettant l’occlusion. Parmi ceuxpermettant l’hydratation peuvent être rangés le sérum physiologique, les gelsaqueux, lavitamineAet lescollyresantibiotiques.Pour l’occlusion, lesparadrap,lesSteristrips®etlachambred’hydratationsontlestroissystèmeslesplusutilisés.Dans la pratique courante, les techniques de prévention les plus utilisées sontl’applicationdelarmesartificiellesetdevitamineA.L’occlusionsystématiquedesyeuxestmoinsemployée.Entermesdediagnosticdeslésionsoculaires,seuls4servicesderéanimationsur294 recourentà la techniquede référence,qu’est la lampeà fenteassociéeà lafluorescéine.Deplus,nousavonspumettreenévidencel’utilisationdepratiquesnonrecommandéestelquel’administrationsystématiquedecollyresantibiotiques(3%,9/271).L’emploidecesderniersn’apasdémontrésasupérioritéparrapportaux larmes artificielles, et cela peut occasionner des effets néfastes (allergie,pressiondesélectionantibiotique)18.Tous ces éléments soulignent la nécessité d’éditer des recommandationsformaliséesafindepouvoiruniformiserlespratiquesfrançaisesdepréventiondeslésionsoculairesenréanimation,etlaSociétéFrançaiseAnesthésieRéanimationapubliétrèsrécemmentdesrecommandationsd’expertsurlesujet.Concernantl’hydratation,laSFARrecommandel’usagedegelaqueux,dontlasupérioritéparrapportauxlarmesartificiellesestsuggéréedanslaméta-analysedeZhou16.Pourtant,notreétudesoulignel’usagemajoritairedusérumphysiologiquedanslesréanimationsfrançaises.

Pourledépistagedeslésionsoculaires,larecommandationestd’utiliser«unophtalmoscopeproduisantunelumièrebleuecobaltassociéeàl’applicationd’unegouttedefluorescéine».Eneffet,lamajoritédeslésionsdecornéesontdesatteintespunctiformes,invisiblesàl’œilnu.Lasensibilitédudépistagedes

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kératopathiespardesréanimateursformésestdécritecommeprochedecelleobtenuepardesophtalmologistes6.Enplusdenepaspratiquersystématiquementledépistagedeslésionsoculaires(61%),lesréanimationsfrançaisesn’utilisentquetrèsrarementlesmoyensdiagnostiquesrecommandés(4réanimations).

Letauxdepréventiondeslésionsoculairesestlégèrementinférieurdanslesréanimationschirurgicalescomparativementauxréanimationsmédicales,sanstoutefoisatteindreleseuildelasignificativité(p=0.1164,ORd’avoirunepréventionenréamed=3,1CI:0,676to19.665).Cecipeutparaîtresurprenantcomptetenudelasensibilisationetdelaformationdesmédecinsetinfirmiersanesthésistesàcetypedelésions(notammentaublocopératoire),néanmoinscelapeutêtreexpliquéparleplusjeuneâgedespatients,leurgravitémoindreetladuréecourtedesventilationsetdeleurshospitalisations.

Notre étude comporte plusieurs biais. Premièrement, un biais de réponse oud’acquiescement19, inhérent à chaque questionnaire, bien décrit en psychologie,etentraînantdesréponsesaberrantes.Cesquestionnairesontdoncétéexclusdel’analyse. Deuxièmement le biais «demand characteristic», inévitable, quicorrespond au changement de réponse du participant lorsqu’il pense l’étudebénéfique20.Notre étude, incluant 294 centres en France, met en évidence un recours auxtechniquesdepréventiondeslésionsoculairesenréanimationélevémaisavecdesdisparitésdansl’utilisationdecelles-ci.L’éditionderecommandationsécritessemblaitnécessaire,cequiaétéfaiten2016par la SFAR21. A cette occasion, on constate une adhésion faible aux pratiquesrecommandées,avecpeud’usaged’hydrogeletundépistagerareetmaleffectué.A l’avenir, il serait intéressant d’étudier lesmodifications des pratiques induitesparcesrecommandations.Conclusion: Notre étude observe que les réanimations sont sensibles à laproblématiquede laprotectiondes yeuxen réanimation,maisqu’il n’y apasdeconsensus sur le Protocole à mettre en place, impliquant une grandehétérogénéité des pratiques. Il y a une forte volonté d’élaboration derecommandations sur la prévention des lésions oculaires en réanimation.

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