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ACADEMIE DE PARIS

Anne 2016

MEMOIRE

pour lobtention du DES

dAnesthsie-Ranimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benot PLAUD

par

Arthur DAVY

Prsent et soutenu le 31 mars 2016

Retentissement ventriculaire gauche et efficacit de la clevidipine en chirurgie de laorte abdominale :

tude prospective, observationnelle, monocentrique.

Travail effectu sous la direction de Monsieur le Professeur Pierre CORIAT

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Rsum Introduction : La clevidipine est un antihypertenseur de la classe des di-hydropyridines, hydrolyse

par les estrases plasmatiques, sa demie vie contextuelle est dune minute. Son effet rsulte dune

diminution du tonus artriolaire sans effet sur le systme capacitif ni sur les pressions de remplissage.

Ce mdicament semble dnu deffet inotrope ngatif avec peu deffet tachycardisant. Il semble

adapt pour contrler la pression artrielle en chirurgie vasculaire, notamment lors du clampage

aortique. Cependant, aucune donne sur le retentissement ventriculaire gauche de la clevidipine en

chirurgie non cardiaque na t publie.

Objectif : Evaluer le retentissement de la clevidipine sur la fonction ventriculaire gauche et son

efficacit en per-opratoire dune chirurgie de laorte abdominale.

Mthode : Cette tude, prospective, observationnelle, monocentrique, a t ralise au sein du service

de chirurgie vasculaire du Groupe Hospitalier Piti-Salptrire. La clevidipine tait administre

initialement 2mg/h puis double toutes les 2 minutes afin dobtenir une pression artrielle systolique

(PAS) infrieure 120mmHg. Le retentissement sur la fonction ventriculaire gauche tait valu avant

le clampage aortique par lvolution de la surface tlsystolique du ventricule gauche mesure par

chographie trans-oesophagienne avant et aprs clevidipine. Lefficacit tait value sur lobtention

dune PAS infrieure 120mmHg.

Rsultats : De fvrier juillet 2015, 15 patients ont t inclus. La clevidipine permettait de rduire de

manire significative la surface tlsystolique du ventricule gauche : 10+/-2cm2 avant ladjonction de

clevidipine 7,5+/-2cm2 lobjectif tensionnel (p

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Table des matires

Liste des abrviations........5

1. INTRODUCTION...6 11. pidmiologie6 12. Contraintes hmodynamiques de la chirurgie aortique.7 13. Objectifs de ltude..11 14. Hypothse11

2. PATIENTS ET MTHODES........12

21. Type et lieu dtude.12 22. Critres dinclusion et dexclusion......12 23. Protocole clinique12 24. Donnes recueillies......15 25. Considrations thiques...16 26. Statistiques...16

3. RSULTATS ......17

31. Population....17

32. Critre de jugement principal..18 33. Critres de jugement secondaires ....18 34. Complications post-opratoires...20

4. DISCUSSION..22

41. Critique mthodologique22 42. Critique des rsultats ..27 43. Perspectives.32 5. CONCLUSION33 Bibliographie....34

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Liste des abrviations HTA : hypertension artrielle VG : ventricule gauche ANSM : Agence Nationale de Scurit du Mdicament HAS : Haute Autorit de Sant AMM : autorisation de mise sur le march STSVG : surface tle-systolique du ventricule gauche STDVG : surface tl-diastolique du ventricule gauche FRS : fraction de raccourcissement en surface ETO : chocardiographie trans-oesophagienne ITVAo : intgrale temps vitesse sous aortique BIS : index bispectral EtCO2 : pression partielle en CO2 en fin dexpiration T0 : caractristiques ltat basal, sans clevidipine T1 : caractristiques aprs introduction de clevidipine et lobjectif tensionnel MET : quivalent mtabolique Cet : concentration crbrale cible TAP Bloc : bloc du plan transverse de l'abdomen SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle PCA : patient controlled analgesia VNI : ventilation non invasive IVSE : perfusion intra-veineuse la seringue lectrique PAS : pression artrielle systolique PAD : pression artrielle diastolique PAM : pression artrielle moyenne FC : frquence cardiaque SpO2 : saturation pripherique en oxygne DNID : diabte non insulino-dpendant DID : diabte insulino-dpendant AVC : accident vasculaire crbral AIT : accident ischmique transitoire IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion ECG : lectrocardiogramme MINS : myocardial injury after non cardiac surgery Sao : surface de lanneau Aortique Qc : dbit cardiaque VES : volume djection systolique ANI : analgesia nociception index

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1. INTRODUCTION

Les mdecins anesthsistes-ranimateurs sont frquemment confronts des pressions

artrielles leves en per-opratoire alors que la profondeur de lanesthsie est adapte. Cette

hypertension artrielle (HTA) est un facteur de risque reconnu de morbi-mortalit (dissection

aortique, accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde, oedme aigu pulmonaire,

insuffisance rnale aigue, saignement chirurgical, mortalit)1,2,3.

Le contrle de la pression artrielle est particulirement important en chirurgie

aortique du fait de la fragilit vasculaire sous-jacente des patients ainsi que des importantes

variations de pressions artrielles lors des clampages vasculaires. Il est essentiel de limiter au

maximun laugmentation brutale de la post-charge et son retentissement4, 5, 6,7. Le ventricule

gauche est extrmement sensible la post-charge. Son volume systolique diminue lorsque

cette dernire augmente, il se dilate sans parvenir augmenter sa force jectionnelle. Cette

dfaillance ventriculaire gauche peut aboutir une augmentation des pressions de remplissage

et in-fine un dme aigu pulmonaire.

Depuis linterdiction en avril 2015 de lemploi de la nicardipine en pri-opratoire par

lAgence Nationale de Scurit du Mdicament (ANSM)8 en raison de sa dure daction trop

prolonge (exposant au risque de survenue dhypotension artrielle), le mdecin anesthsiste-

ranimateur dispose de peu de thrapeutiques satisfaisantes. Larrive sur le march dun

nouvel anti-hypertenseur, la clevidipine, partageant les caractristiques de la nicardipine mais

avec une dure daction ultra-courte pourrait rpondre au cahier des charges de lanti-

hypertenseur per-opratoire idal .

Leffet de la clevidipine sur la fonction ventriculaire gauche na jamais t dcrit au

cours de la chirurgie de laorte abdominale.

11. pidmiologie :

La chirurgie de laorte abdominale procde majoritairement de deux grandes indications:

la pathologie anvrismale et les lsions occlusives (syndrome de Leriche).

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L'incidence de l'anvrisme de l'aorte abdominale est de 0,4 dans la population

occidentale. Elle prdomine partir de 50 ans. Le facteur le plus important associ la

rupture est la dimension de l'anvrisme. Alors qu'il est infrieur 15% par an lorsque l'aorte

mesure moins de 4 cm, ce risque passe 30% 6 cm, 50% 7 cm et jusqu 75% 8 cm9,10.

Dans l'anvrisme, l'indication opratoire est la prvention de la rupture. La douleur, un

diamtre suprieur 5 cm et une croissance de plus de 1 cm par an sont des indications

chirurgicales formelles. Dans la maladie occlusive l'indication est pose en fonction de la

symptomatologie des patients : ischmie digestive, claudication des membres infrieurs,

neuropathie ischmique11.

La chirurgie commence par un temps de dissection pendant lequel le chirurgien expose

les axes vasculaires. Il procde alors au clampage de laorte abdominale. Le niveau de

clampage dpend de la position de la pathologie aortique. Lartriotomie est alors possible. A

ce stade il implante une prothse synthtique dans la lumire aortique. Laorte est ensuite

dclampe et lanevrisme referm sur la prothse.

D'une manire gnrale, deux donnes dterminent le retentissement hmodynamique

du clampage aortique et la mortalit post-opratoire : dune part le degr de stnose aortique

et lexistence de collatrales et dautre part le niveau du clampage.

L'effet du clampage est majeur dans les anvrismes, parce que le flux tait normal

jusque l. Il est minime dans une stnose qui ne laissait passer qu'un filet de sang. De plus,

lexistence dun rseau collatral dvelopp mesure de la progression de la stnose assure

un flux distal malgr le clampage. Les patients porteurs d'un anvrisme ont deux fois plus de

risque de dcder en pri-opratoire que les malades oprs pour une lsion occlusive de

l'aorte12.

Plus le niveau du clampage est distal, moins celui-ci a de retentissement

hmodynamique et moindre est l'ischmie msentrique. La mortalit pri-opratoire

augmente avec le niveau du clampage aortique, lequel dpend du geste chirurgical : de 2 5%

en cas de clampage sous-rnal, elle passe 13-20% lors de clampage supra-coeliaque12.

12. Contraintes hmodynamiques de la chirurgie aortique :

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Quelle que soit son indication, la chirurgie de laorte abdominale saccompagne de

variations hmodynamiques majeures et rapides, lies aux pertes insensibles, au syndrome

hmorragique, au clampage aortique et au phnomne dischmie-reperfusion.

121. Effets du clampage aortique :

Le premier temps de lintervention consiste en une dissection chirurgicale, offrant

lanesthsiste du temps pour prparer le patient au clampage aortique. Cette phase ne prsente

pas de variations hmodynamiques majeures. Une hypertension artrielle peut survenir alors

que la profondeur de lanesthsie est adapte.

Le clampage cause une augmentation immdiate de l'impdance l'jection

ventriculaire gauche. Pour vaincre cette rsistance, le ventricule gauche augmente son volume

tl-diastolique (loi de Frank-Starling) en augmentant sa pr-charge, et accrot sa contractilit.

L'quilibre hmodynamique va dpendre du degr d'augmentation de la post-charge et des

possibilits du VG augmenter sa force contractile13. L'hypertension d'amont est due l'effet

mcanique du clampage, mais aussi la dcharge sympathique (scrtion dadrnaline et de

noradrnaline) et l'activation du systme rnine-angiotensine14.

En cas de dysfonction systolique, le VG est extrmement sensible la post-charge.

Son volume systolique baisse lorsque cette dernire augmente. Il se dilate sans parvenir

augmenter sa force jectionnelle. Sa pression de remplissage slve mesure de la

dfaillance ventriculaire. Ce sont ces phnomnes qui ncessitent un strict contrle de la

pression artrielle avant et pendant le clampage aortique15,16.

A cette contrainte myocardique vienent sajouter dautres motifs de contrle strict de

la pression artrielle pendant le clampage aortique : dplacement du clamp chirurgical,

dissection aortique, augmentation du saignement par les collatrales en cas dhypertension.

A mesure que se prolonge le clampage aortique, le retour veineux diminue. Lacidose

tissulaire secondaire au clampage conduit une squestration vasculaire splanchnique qui

diminue le retour veineux. Il en rsulte une diminution marque du dbit cardiaque. De plus,

cette diminution du retour veineux est aggrave par le syndrome hmorragique secondaire

lartriotomie.

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Au total en cas dhypertension artrielle initiale lemploi dun vasodilatateur artriel

permettant une diminution de la post-charge tout en respectant le retour veineux semble donc

adapt. Il convient que sa dure daction soit la plus brve possible du fait de la diminution

du retour veineux mesure que se prolonge le clampage.

122. Effets du dclampage aortique :

Le dclampage est une priode d'instabilit hmodynamique. La pression artrielle baisse

brusquement. Leffet antihypertenseur du mdicament introduit la phase initiale de la

chirurgie doit donc avoir disparu15. De nombreux mcanismes expliquent la chute de la

pression artrielle au dclampage.

Dune part, il existe une hypovolmie vraie et relative (baisse soudaine de la post-charge

louverture du clamp, syndrome hmorragique chirurgical, hmorragie par les anastomoses,

squestration de volume dans le lit distal vaso-dilat par l'acidose, hyprmie ractive des

territoires ischmis).

Dautre part, il existe un tat choc septic like par acidose mtabolique systmique

(retour veineux de sang acide depuis les zones ischmies), mise en circulation de substances

vaso-actives (qui ont un effet vasodilatateur systmique, vasoconstricteur pulmonaire et

cardio-dpresseur), mise en circulation dendotoxines bactriennes (ayant franchi la barrire

intestinale et colique secondaire l'ischmie tissulaire)17.

En somme la chirurgie de laorte abdominale est donc compose dune succession de

contraintes hmodynamiques opposes. Ces changements rapides imposent que la

thrapeutique de contrle de lhypertension artrielle initale puisse tre rapidement

reversible.

123. Gestion de lhypertension artrielle en vue du clampage aortique :

Seuls les inhibiteurs calciques, en particulier ceux du groupe des dihydropyridines

(nifdipine, nicardipine, clevidipine), rpondent au cahier des charges de lantihypertenseur

que lon peut utiliser pendant la priode opratoire : ils agissent sur le systme rsistif, ils ne

dpriment pas la fonction ventriculaire ; ils prservent le tonus du systme veineux capacitif ;

ils sont facilement titrables ; ils nont pas de toxicit. Le risque de voir apparatre une chute

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trop importante de la pression artrielle lors du traitement est faible17,18.

En 2015 la nicardipine a perdu lautorisation de mise sur le marche (AMM) en peri-

opratoire. Cest la pharmacocintique de la nicardipine (dure daction prolonge) qui a

conduit linterdiction de son administration en per-opratoire. Sa longue dure daction

exposait la survenue dhypotension artrielle peropratoire8.

En 2013 la clevidipine (Cleviprex, The Medicines Company, Parsippany, NJ) se voit

attribuer par la Haute Autorit de Sant (HAS) lAMM dans lindication du contrle

tensionnel per-opratoire20. Cest le premier nouvel anti-hypertenseur bnficiant de la mise

sur le march depuis des dcennies.

La clevidipine est un inhibiteur calcique intraveineux. Il fait partie de la classe des

dihydropyridines. Sa nouveaut rside dans une demie vie extrmement courte de lordre de

une minute. Il est rapidement mtabolis par des estrases tissulaire et plasmatique non

spcifiques21. Elle pourrait ainsi tre considre comme lesmolol des inhibiteurs

calciques. Les nord-amricains recommandent son utilisation en premire ligne lors de la

prise en charge de lurgence hypertensive22. La clevidipine est efficace dans la prise en charge

des accs hypertensifs per et post-opratoires de chirurgie cardiaque comme en atteste les

tudes multicentriques de phase trois en double aveugle ESCAPE-1 et ESCAPE-2. Ltude

randomise, ouverte, multicentrique ECLIPSE indique que la clevidpine permet un meilleur

contrle tensionnel que la nitroglycrine ou le nitroprussiate et est aussi efficace que la

nicardipine. La clevidpine tait par ailleurs bien tolre.

La clevidipine prsente le mme profil pharmacodynamique que la nicardipine. Son

action est donc majoritairement sur le systme artriel sans effet sur le systme veineux

limitant ainsi les modifications de pr-charge et de frquence cardiaque. Elle permet une

rapide diminution de la post-charge sans variation de la pr-charge et donc une augmentation

du dbit cardiaque23,24.

Cet atout majeur la place ainsi comme molcule de choix dans le contrle tensionnel

per-opratoire des oprs de chirurgie aortique. Elle pourrait ainsi changer la prise en

charge de lhypertension pri-operatoire25. Cependant notre connaissance aucune tude ne

sest intresse au retentissement sur la fonction ventriculaire gauche de la clevidipine en

chirurgie de laorte abdominale.

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13. Objectifs de ltude :

Lobjectif principal de cette tude tait dvaluer le retentissement de la clevidipine

sur la fonction ventriculaire gauche en chirurgie de laorte abdominale. Il tait valu par la

variation de la surface tl-systolique du ventricule gauche (STSVG) avant (T0) et aprs (T1)

contrle tensionnel par clevidipine.

Les objectifs secondaires taient de dcrire lvolution de la surface tl-diastolique du

ventricule gauche (STDVG) ; de la fraction de raccourcicement en surface du ventricule

gauche (FRS) ; lefficacit de la clevidipine (dfinie par lobtention dune pression artrielle

systolique (PAS)

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2. PATIENTS ET MTHODES :

21. Type et lieu dtude :

Cette tude prospective, observationnelle, monocentrique, a t ralise au sein du service

de chirurgie vasculaire du Groupe Hospitalier Piti- Salptrire entre Fvrier et Juillet 2015.

22. Critres dinclusion et dexclusion :

Lensemble des patients programms pour une chirurgie de laorte abdominale par

voie laparotomique ou coelioscopique et prsentant une PAS > 120 mmHg malgr un niveau

danesthsie considr comme satisfaisant (BIS 40-60, concentration crbrale (Cet) en

sufentanil suprieure 0,4 ng/mL) taient inclus.

Les patients prsentant des contre indications la clevidipine (allergie connue la

clevidipine, aux graines de soja, aux cacahutes, aux ufs, pancratite aigue, nphropathie

avec protinurie) ou la mise en place dune sonde dETO (pathologie oesophagienne,

antcdent dirradiation mdiastinale), les mineurs et les femmes enceintes taient exclus. Par

ailleurs par soucis dhomognit les patients prsentant une maladie de tissu (Marfan, Ehler-

Danlos) taient galement exclus.

Pour des raisons dorganisations propres la Piti-Salptrire les cures danvrismes

rompus taient pris en charge dans un autre btiment et taient de-facto exclus de notre

analyse.

23. Protocole de prise en charge :

Tous les patients ont t pris en charge selon le protocole en vigueur dans le service et

par les anesthsistes habituellement en charge de ces patients.

Une consultation danesthsie dtaille par un anesthsiste rod la prise en charge

des patients de vasculaire prcdait toute chirurgie. Les explorations cardio-vasculaires

complmentaires taient effectues selon les habitudes du service. Un bilan biologique

complet tait ralis la veille de la chirurgie. Il comprenait une mesure de la cratinmie et de

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la troponine US. Les patients taient considrs comme insuffisant rnaux si leur clairance de

la cratinine, calcule selon la formule de Cockcroft & Gault, tait inferieure 60mL/min.

Par ailleurs la troponine US tait nouveau mesure J1 conformment aux pratiques du

service.

Les patients bnficiaient dune prmdication par midazolam en sublingual et de la

pose de patch dEmla sur les deux artres radiales environ trente minutes avant leur admission

au bloc opratoire.

A larrive au bloc taient ralises : la checklist HAS, la mise en place du monitorage

non invasif de routine, la pose dune voie veineuse priphrique et la mise en place dun

cathter artriel radial droit aprs ralisation dun test dAllen. Il sagit dun monitorage

conforme aux recommandations cliniques qui encadrent la surveillance hmodynamique des

oprs de chirurgie aortique. Un monitorage de la profondeur danesthsie par BIS tait

systmatiquement mis en place. Lobjectif accept pour une prise en charge chirurgicale est

une valeur de BIS comprise entre 40 et 60.

Linduction et lentretien de lanesthsie taient raliss par propofol et sufentanil

intraveineux objectif de concentration crbrale (modle de Schnider pour le propofol et de

Gepts pour le sufentanil). Un monitorage de la curarisation tait mis en place. Aprs

vrification de la ventilation au masque les patients taient curariss par atracrium et intubs.

Un entretien par atracrium en perfusion tait mis en place pour assurer une curarisation durant

toute la prise en charge chirurgicale. Une antibioprophylaxie conforme aux recommandations

de la SFAR tait administre.

Une ventilation mcanique protectrice tait mise en place ( 6 8ml/kg de poids idal,

pression tl-expiratoire minimale de 5cmH2O, fraction inspire en oxygne la plus basse

possible, pression tele-inspiratoire < 30cmH20, frquence respiratoire rgle sur lEtCO2 et la

pression artrielle en CO2).

En fonction du terrain du patient, il tait laiss la possibilit de mettre en place un

cathter veineux central jugulaire interne droit sous chographie.

Lensemble des patients bnficiaient de la mise en place dune voie veineuse de

remplissage (14 gauge) relie un transfuseur-rchauffeur grande vitesse et un

CellSaver.

Un rchauffement par Bair-Hugger et un rchauffement des soluts de remplissage

taient mis en place afin de limiter lhypothermie. La temprature du patient tait suivie par

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un capteur oesophagien.

Un monitorage hmodynamique par ETO tait par ailleurs introduit aprs linduction

anesthsique et en labsence de contre-indication lETO. Il sagit dun monitorage utilis

rgulirement chez les oprs de chirurgie aortique dont la fonction ventriculaire gauche est

frquemment altre.

Lobjectif de pression dans notre service avant clampage aortique est lobtention dune

PAS inferieure 120mmHg. Ainsi en cas de ncessit de contrle de la pression

artrielle pr-clampage aortique (PAS > 120mmHg) et en labsence de critre dexclusion

sus-cit un traitement par clevidipine tait introduit.

La clevidipine tait alors dbute 2mg/h sur une voie veineuse ddie du cathter

central ou sur un octopus de la voie veineuse priphrique. Les octopus sont des prolongateurs

multi-lumires Ils permettent de connecter au cathter plusieurs lignes tant indpendantes.La perfusion tait ralise laide dun pousse seringue lectrique (IVSE). Du fait de son

aspect similaire au propofol et pour viter les erreurs mdicamenteuse, la clevidpine tait mise

non dilue dans une seringue opaque Luer Lock de 50mL et raccorde au plus prs du patient.

Sa posologie tait double toutes les 2 min jusqu' obtention de leffet thrapeutique souhait

(PAS < 120mmHg). La dose maximale recommande de 34mg/h tait respecte. Il sagit de

lapplication stricte des modalits dutilisation fournies par le laboratoire. Lorsque lobjectif

tensionnel fix (PAS

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Conformment aux pratiques du service, lanalgsie consistait en une titration morphine

suivie de la mise en place dune analgsie morphine controle par le patient (PCA), de

paractamol et ventuellement de ladjonction de nefopam IVSE.

Par ailleurs, une ventilation non invasive (VNI) prophylactique tait mise en place durant

les premires heures post-opratoires afin de limiter les atlectasies, hypoventilations

alvolaires et les pneumopathies.

La prise en charge post-opratoire (surveillance clinique, radiologique, biologique et

chographique) tait ralise par lquipe de la SSPI de la Piti-Salptrire. En fonction de

lvolution du patient J1 il tait alors r-adrss en Unit de Chirurgie Vasculaire soit en

Ranimation Chirurgicale.

24. Donnes recueillies :

241.Caractristiques des patients :

Les caractristiques suivantes des patients taient colliges: ge, sexe, poids,

tabagisme actif (ou sevr depuis moins de 2 mois), quivalents mtaboliques (MET), diabte

non insulino dpendant (DNID) et insulino dpendant (DID), insuffisance rnale, cardiopathie

ischmique, cardiopathie rythmique, antcdent daccident vasculaire crbral (AVC),

antcdent d accident ischmique transitoire (AIT), hypertension artrielle (HTA). Les

antcdents permettaient de calculer le score de Lee. Il sagit dun index performant

d'valuation du risque cardio-vasculaire opratoire dans le cadre d'une chirurgie non

cardiaque. Un score suprieur ou gal 2 est considr comme un score lev. Il est corrl

la mortalit post-opratoire. Les traitements antihypertenseurs usuels ainsi que ceux pris le

matin de la chirurgie taient consigns.

242. Mesures hmodynamiques :

Les mesures chographiques suivantes taient ralises avant mise en place du

traitement par clevidipine (T0) et lobjectif tensionnel (T1) : surface tlsystolique du

ventricule gauche (STSVG) et surface tldiastolique du ventricule gauche (STDVG). La

fraction de raccourcicement en surface (FRS) du ventricule gauche tait calcule. Ces

mesures taient effectues par un anesthsiste form lchographie cardiaque trans-

oesophagienne (ETO). Les surfaces du ventricule du gauche taient mesures en fin de systole

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et en fin de diastole partir dune coupe transverse trans-gastrique petit axe et sur trois

boucles successives. La valeur retenue tait la moyenne de ces trois mesures. Lchographe

utilis tait un Sparq de la marque Philips.

La pression artrielle systolique (PAS), diastolique (PAD), moyenne (PAM), la

frquence cardiaque (FC), le BIS, lEtCO2 et la saturation pripherique en oxygne (SpO2)

taient par ailleurs recueillis T0 et T1.

25. Considrations thiques :

Cette tude ne modifiait pas la prise en charge thrapeutique habituelle des patients.

Elle ne modifiait pas non plus leur surveillance hmodynamique. Aucun prlvement

supplmentaire na t ralis. Ces raisons en faisait une tude purement observationnelle,

elle ne rentrait pas dans le cadre de la loi du 9 aot 2004 relative la recherche biomdicale.

26. Statistiques :

Les proportions sont exprimes en pourcentages accompagns de leur intervalle de

confiance 95% []. Les variables continues sont exprimes par la moyenne et lcart type

lorsque distribues de manire normale, ou au moyen de la mdiane (interquartiles) dans le

cas de variables non continues.

Les donnes quantitatives ont t compares laide dun test t pair de Student. Les

donnes quantitatives ont t compares au moyen dun test de McNemar.

Les rsultats des tests taient considrs significatifs lorsque la probabilit de

commettre une erreur de type I tait infrieure 5% (p

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3. RSULTATS :

31. Population :

De fvrier juillet 2015, 15 patients ont t inclus. 8 taient oprs dune chirurgie

anvrismale, 7 dune pathologie occlusive de laorte abdominale. Labord tait laparotomique

pour tous les patients sauf deux (une cure danevrisme et un carrefour).

Les caractristiques de patients sont prsentes dans le tableau I.

Tableau I : Caractristiques des patients

Les donnes sont exprimes en moyenne ou en valeur absolue +/- SD. (MET : quivalents mtabolique, DNID : diabte non insulino-dpendant, DID diabte insulino-dpendant, AVC : accident vasculaire crbral, AIT : accident ischmique transitoire, HTA : hypertension artrielle)

n=15

Age (ans) 59+/-10

Hommes 11

Poids (kg) 74+/-12

Tabac 12

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Les patients hypertendus prenaient une mdiane de 2 mdicaments composs

majoritairement dinhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) pour 8 des 12 patients,

dinhibiteurs calcique pour 7 dentre eux. Un patient hypertendu sur deux tait bta-bloqu.

Un traitement diurtique tait prsent chez 4 patients et un traitement alpha bloquant chez 2

patients.

Les inhibiteurs calciques taient poursuivis jusqu lintervention chez 6 des 7

patients, les btabloquants taient poursuivis chez lensemble des patients. Par ailleurs les

diurtiques et les IEC taient arrtes 48heures avant le geste chez tous les patients sauf un.

32. Critre de jugement principal :

La clevidipine permettait de rduire de manire significative la surface tlsystolique

du ventricule gauche. Elle tait de 10+/-2cm2 avant ladjonction de clevidipine (T0) et de

7,5+/-2cm2 quand lobjectif tensionnel tait atteint (T1) ( p

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La PAS moyenne initiale T0 tait de 155+/-14mmhg. A lobjectif elle tait de 109

+/-12mmHg (p

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dune PAM>65mmHg en moins de 2 minutes et sans adjonction de vasopresseurs ni

expansion volmique.

Aucun patient na prsent daugmentation de la frquence cardiaque suprieure 20

battements par minutes. Aucun trouble du rythme na t recueilli. Aucun traitement

btabloquant na t ncessaire.

La SpO2 initiale tait de 99+/-1% et de 98+/-2% lobjectif (p=0,25)

Il ny tait pas constat de diffrence dans la mesure du BIS entre T0 et T1. Il restait

stable 38+ /-4 vs 37+/-10 (p=0,7).

LEtCo2 sans et avec clevidipine tait de 32+/-2mmHG et 32+/-3mmHg (p=0,48).

34. Complications post-opratoires :

Parmi les 15 patients de ltude aucun patient na prsent de complication rnale,

digestive ou chirurgicale. Aprs les 24 h de surveillance en SSPI lensemble des patients a t

r-adress dans le service de Chirurgie Vasculaire. Aucun de ces patients na t admis en

Ranimation.

Aucune modification de llectrocardiogramme (ECG) na t note en post-opratoire

immdiat ou sur lECG ralis J1.

La troponine US propratoire tait de 8,5+/-5,6ng/l et la troponine US post opratoire

J1 de 31,7+/-54,4ng/l ( p=0,12).

Deux patients prsentaient une augmentation cliniquement significative de leur

troponine US J1 sans douleur thoracique ni modification ECG. Elle augmentait

respectivement de 2 217ng/l et de 18 92ng/l. Aucun de ces deux patients navait

dinsuffisance rnale pr-opratoire ni post-opratoire. Ils taient tiquets comme

myocardial injury after non cardiac surgery (MINS) et pris en charge comme tel.

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Tableau II : Principaux rsultats

T0 T1 p

PAS (mmHg) 155+/-14 109+/-12

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4. DISCUSSION

Il sagit de la premire tude sintressant au retentissement ventriculaire gauche de la

clevidipine en chirurgie vasculaire aortique.

La clevidipine ameliore la vidange systolique du ventricule gauche sans modifier sa

prcharge : elle amliore la FRS en diminuant le STSVG sans modifier la STDVG. Elle

permet de contrler efficacement la pression artrielle systolique pr-clampage dans un dlai

mdian de 6 min et ne prsente pas deffets indsirables graves.

41. Critiques mthodologies :

411. Prise en charge anesthsique :

Une remarque pertinente pourrait porter sur la prmdication de lensemble de nos

patients. La tendance actuelle est labandon de la prmdication27. Ces patients bnficaient

cependant de la mise en place dun cathter artriel radial avant linduction anesthsique. Par

ailleurs le dlai de sortie de SSPI ou dextubation ne semblent pas tre des dterminants

majeurs de la prise en charge de ces patients subissant une chirurgie haut risque cardio-

vasculaire.

Afin dassurer la meilleure stabilit hmodynamique il tait fait le choix dune

anesthsie totale intraveineuse objectif de concentration. Les tudes portant sur le pr-

conditionnement cardiaque au sevoflurane sont remises en cause dans des papiers rcents36.

Par ailleurs il sagit de lanesthsie qui est donne lensemble des patients du service et il

tait important de respecter les pratiques locales.

Il ny avait pas d'analgsie pridurale. Lanalgsie pridurale, pose distance de

lanticoagulation efficace ncessaire au clampage, offre certainement la meilleure qualit de

confort postopratoire, mais son utilisation en per-opratoire aggrave souvent le dsquilibre

hmodynamique49. Elle ne fait donc pas partie du standard de soin que nous appliquons ces

patients. La ralisation dun TAP-block pour les abords laparotomiques, la titration morphine

suivie dune PCA morphine en association avec du paractamol et du nefopam ont montr

une prise en charge satisfaisante de la douleur chez ces patients.

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412. Prise en charge hmodynamique :

Le clampage aortique est autoris sous condition dune PAS

0,4ng/mL) compatible avec une prise en charge chirurgicale29. Ainsi aucun argument ntait

en faveur dune lvation tensionnelle secondaire un stimulus nociceptif.

Lapprofondissement de lanesthsie en rponse une lvation tensionnelle est une

pratique courante dont lavantage essentiel est de permettre une titration de leffet souhait.

L'isoflurane a un effet vasodilatateur artriel marqu, le sevoflurane modifie moins les

rsistances artrielles systmiques. Ladjonction disoflurane permet ainsi lobtention rapide

de lobjectif tensionnel tout en tant rapidement rversible. Cette pratique, en utilisant leffet

indsirable dun mdicament, reste cependant illogique. De plus, le contrle tensionnel par

augmentation de la profondeur danesthsie par un agent volatile halogn alors que la

profondeur de lanesthsie est lobjectif est potentiellement dltre chez les oprs risque

(retard de rveil, troubles cognitifs post opratoire, augmentation possible de la mortalit).

Depuis plusieurs annes, diffrents travaux ont suggrs quune anesthsie trop profonde,

objective par un monitorage du BIS, est associe une augmentation de la morbidit et de la

mortalit postopratoire30. Le devenir neurocognitif des patients ags pourrait aussi tre

influenc par un BIS trop bas. Plusieurs tudes randomises controles ont montr que le

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monitorage par le BIS, en rduisant ladministration des agents anesthsiques, diminue

lincidence du dlire aigu postopratoire31,32.

Le seul traitement adapt, logique et rationnel de ces lvations tensionnelles, alors que la

profondeur danesthsie est adapte, est donc ladministration de mdicaments

antihypertenseurs.

413. Alternatives la clevidipine

Lagent antihypertenseur idal pour contrler lhyperpression artrielle peropratoire

qui survient alors que la profondeur danesthsie est adapte doit avoir un dlai daction

rapide, une pharmacocintique procurant une courte dure daction pour viter le risque de

survenue dhypopression artrielle lorsque les mcanismes physiopathologiques lorigine de

lhypertension artrielle peropratoire cessent. Par ailleurs, au plan pharmacodynamique, cet

antihypertenseur doit avoir une action prioritaire sur le systme vasculaire rsistif, tout en

respectant le tonus dans le systme veineux capacitif. Il ne doit pas entraner dacclration de

la frquence cardiaque.

Lurapidil, alpha 2 agoniste, nest pas un antihypertenseur adapt pour la priode

opratoire. En effet, leffet dose rponse tensionnelle de ce mdicament est minemment

variable pendant la priode opratoire. Par ailleurs il diminue de faon significative le tonus

dans le systme veineux capacitif. Cest un handicap considrable pendant la priode

opratoire o le maintien du retour veineux est essentiel face aux contraintes circulatoires et

mtaboliques de lanesthsie et de la chirurgie.

Le nitroprussiate est un vasodilatateur direct. Il dilate prfrentiellement les artres

bas dosage ; hautes doses, par contre, il dilate artres et veines de manire quilibre. La

vasodilatation inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. La demi-vie du nitroprussiate

est de 1-2 minutes. Le nitroprussiate ragit avec lhmoglobine et libre des ions cyanures,

hautement toxiques, qui inhibent la chane doxydo-rduction mitochondriale. En raison de la

tachycardie rflexe quil entrane, de sa toxicit et de son maniement particulirement difficile

et prilleux dans la priode opratoire, le nitroprussiate est contre-indiquer en peropratoire.

La phentolamine est un vasodilatateur artriel qui agit par antagonisme comptitif sur

les rcepteurs 1, 2. Elle ne provoque pas de veino-dilatation. Son action est immdiate et sa

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demi-vie est de 5-10 minutes. En France ce mdicament nest pas disponible en pratique

courante.

La clonidine stimule les rcepteurs prsynaptiques 2, ce qui rduit la scrtion de

noradrnaline aux terminaisons sympathiques. Elle diminue la pression artrielle sans

tachycardie ni baisse de la contractilit. Sa rponse individuelle peu reproductible, son dlai

daction relativement long et sa demi-vie de 12 heures ne la rendent pas compatible avec les

impratifs de maniabilit qui sont recherchs en per-operatoire.

Lesmolol a t propos dans les accs hypertensif associs une tachycardie. Il sagit

dun betabloquant cardio-selectif ayant une demi-vie dlimination de 9 minutes. Leffet

antihypertenseur des btabloquants rsulte essentiellement dune baisse du dbit cardiaque

secondaire au ralentissement de la frquence cardiaque et un moindre degr un effet

ionotrope ngatif. Les btabloquant nont donc aucune place dans le traitement de premire

intention des accs hypertensifs per-opratoires33. En effet, diminuer la contractilit du

myocarde et le dbit cardiaque sans lever la vasoconstriction artriolaire priphrique expose

la survenue dune insuffisance ventriculaire gauche. Ses effets indsirables (bradycardies,

troubles de la conduction, bronchospasme, troubles ventriculaires gauche) nen font pas un

mdicament de choix de lHTA per-opratoire.

Les inhibiteurs du canal calcique, en particulier ceux du groupe des dihydropyridines

(nifdipine, nicardipine et clevidipine), occupent une place de plus en plus importante dans le

traitement de laccs hypertensif per-opratoire. Le mcanisme daction et les effets

hmodynamiques de ces mdicaments sont particulirement adapts au traitement des

pisodes hypertensifs. Ils permettent une vaso-dilation artrielle slective sans modification

du tonus dans le systme capacitif Le risque de voir apparatre une chute trop importante de la

pression artrielle lors du traitement est faible34 . Lamlioration de la vidange systolique sous

leffet de la baisse de la post-charge ventriculaire gauche prdomine trs largement sur un

ventuel effet inotrope ngatif35.

Seuls les inhibiteurs calciques rpondent donc au cahier des charges de

lantihypertenseur que lon peut utiliser pendant la priode opratoire : ils ne dpriment pas la

fonction ventriculaire ; ils prservent le tonus du systme veineux capacitif ; ils sont

facilement titrables ; ils nont pas de toxicit. Cependant la pharmacocintique de la

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nicardipine (dure daction prolonge) ne permet pas un emploi scuritaire en chirurgie

aortique. Lutilisation dun inhibiteur calcique de courte dure daction comme la clevidipine

semble donc invitable.

414. Outils de mesures :

Il a t choisi de mesurer le retentissement ventriculaire gauche par mesure ETO.

LETO est utilis en pratique courant chez ces patients car elle permet de surveiller trs

troitement la raction ventriculaire au clampage (dilatation du VG, fraction djection,

surfaces tlsystolique et tldiastolique, apparition d'une insuffisance mitrale) et l'adquation

du remplissage (pr-charge). Ce monitorage non invasif est donc un outil de choix pour la

surveillance de ces patients. LETO est un moyen de mesure reproductible. Les mesures

taient ralises par un anesthsiste expriment ce recueil de donnes. Le critre de

jugement principal tait la STSVG car lhypothse tait que la clevidipine permettrait une

amelioration de la vidange systolique du ventricule gauche sans modifier le remplissage

ventriculaire. Nous navons pas voulu prendre la fraction de raccourcissement en surface (

FRS ) en critre de jugement principal car celleci depent aussi de la STDVG.

FRS = (STDVG-STSVG)/STDVG

Ainsi une amelioration de la FRS peut aussi bien tre explique par une variation de la

STDVG que par une diminution de la STSVG.

Pour la mme raison nous navons pas tudi la variation de lITV dans cette tude. Il

sagit dune mesure fiable du dbit cardiaque (Qc). LITV sous aortique est un des

dterminants majeurs du volume djection systolique (VES) :

Qc= VES x FC

VES = ITV x Sao o Sao est la surface de lanneau aortique

Cependant cette mesure se ralise en trans-gastrique grand axe (120) et nous voulions

nous assurer de faire la mesure T1 sur la mme coupe que T0.

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Par ailleurs un biais important est le biais de mesure. Celui-ci aurait pu tre limit en

enregistrant lacquisition des trois boucles afin de faire mesurer les STSVG et STDVG

postriori et par une tierce personne.

Il na pas t ralis de mesure du dbit cardiaque par catheter arteriel pulmonaire de

Swann-Ganz car celui-ci n'est indiqu que si le malade prsente une dfaillance ventriculaire

grave ou une affection pulmonaire invalidante (hypertension artrielle pulmonaire, BPCO

svre)36.ll sagit par ailleurs dun monitorage invasif que nous nutilisons pas en routine

courante.

Tous les patients ne bnficaient pas de la mise en place dun cathter veineux central,

il na donc t faite aucune mesure de lvolution de la saturation en oxygne du sang veineux

central (ScVO2).

42. Critique des rsultats :

421. Patients et effectif :

Il sagit dune tude mono centrique, interventionnelle et de faible effectif. Cependant

la puissance reste suffisante pour montrer un bnfice sur lamelioration de la STSVG.

Ces 15 patients sont assez reprsentatifs de la population opre en chirurgie

vasculaire la Piti-Saleptrire : majoritairement masculins, dge moyen de 59+/-10 ans,

fumeurs, avec des antcdents cardiovasculaires lourds. 5 de ces patients avaient une activit

mtabolique inferieure 4 MET, ce qui correspond un activit physique modre. La

plupart taient traite pour une HTA avec un nombre mdian de 2 thrapeutiques diffrentes.

Cependant ces donnes sont difficilement extrapolables. De plus, il sagit

exclusivement de chirurgie vasculaire et une tude sur lensemble des chirurgies non

cardiaques pourrait tre plus informative.

De nombreux patients ont t mis sous clevidipine sans ralisation des mesures

chographiques. Il sagissait de patients non monitors par ETO ou de patients traits avec

succs par clevidpine mais dont les mesures T1 nont pas pu tre effectues car le

chirurgien dsirait clamper laorte. Par ailleurs, la clevidipine ntait pas disponible en salle et

ncessitait donc un dlai plus ou moins important pour son obtention ainsi que la prsence en

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salle dune personne pouvant aller la retirer dans la pharmacie du bloc opratoire o elle tait

stocke. Cela explique sans doute le faible nombre de patients inclus.

Une meilleure anticipation de sa mise en route, sa disponibilit en salle permettraient

damliorer notre taux dadhsion pratique. La clevidipine se conserve 3 ans au rfrigrateur

(entre 2C et 8 C), parmi lesquels 2 mois peuvent tre une temprature ne dpassant pas 25

C. Elle pourrait donc tre disponible en salle.

422. Respect du protocole :

Le choix du mode dadministration tait dict par les recommandations demploi de la

HAS. Notre tude relve une bonne adhsion au protocole. La clevidpine tait administre

la seringue lectrique et sans bolus chez lensemble des patients. Seul un des patients de

ltude a eu une dose suprieure la dose maximale autorise, aucun effet indsirable na t

not. Par ailleurs le schma daugmentation a t respect chez 14 des 15 patients. Cela

reprsente une excellente adhsion au protocole. Ces bons rsultats ne sont pas forcment

exportables puisquil sagit dune quipe de petit effectif (6 seniors et 3 internes).

Aucune erreur mdicamenteuse na t retrouve (notamment confusion avec du

propofol). Le choix de seringues opaques semble primordial afin dviter ce type derreur

potentiellement grave.

423. Comparaison aux donnes de la littrature :

Aucune autre tude ne sest intrss au retentissement ventriculaire gauche de la

clevidipine. Cette tude de faible effecif retrouve une amlioration statistiquement

significative de la vidange systolique ventriculaire gauche : STSVG 7,5+/-2cm2 vs 10+/-2cm2

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Dans cette tude la clevidipine a permis de rapidement contrler la pression arterielle

et dobtenir lobjectif tensionnel chez 14 des 15 patients. Malgr une non obtention de

lobjectif tensionnel chez un patient celui-ci a repondu favorablement : sa pression artrielle

systolique est passe de 169 125mmHg en 6 minutes et sous 16mg/h de clevidipine.

Lobtention dune pression artrielle infrieure 120mmHg aurait sans doute t possible en

poursuivant laugmentation de la clevidipine. Il sagit ainsi plus dune entorse au protocole

que dun vritable chec.

Cette efficacit dans le contrle tensionnel per-opratoire est dmontre dans de

nombreuses tudes.

Deux tudes randomises, contrles versus placebo, en double aveugle, chez des

patients oprs d'une chirurgie cardiaque dont l'objectif tait de comparer le taux dchecs

(dfini par une absence de diminution de la pression artrielle ou une insuffisance de

diminution ou une intolrance) de la clevidipine par rapport au placebo en pr-opratoire

(tude ESCAPE-1)37 ou en post-opratoire (tude ESCAPE-2)38. Une diffrence significative

en faveur de la clevidipine a t mise en vidence par rapport au placebo en termes de taux

dchecs au traitement : 7,5% dans le groupe placebo versus 82,7% dans le groupe clvidipine

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trinitrine ou entre la clevidipine et la nicardipine en ce qui concerne lincidence des dcs

quelle quen soit la cause. Seule une incidence significativement plus importante de dcs

quelle que soit la cause dans le groupe nitroprussiate que dans le groupe clvidipine a t

observe (4,7% versus 1,7%, p=0,04). Cependant, l'utilisation de nitroprussiate n'a pas t

retrouve comme facteur indpendant associ une augmentation de la mortalit en analyse

multi-varie. Le temps de retour la pression arterielle initiale tait par ailleurs plus court

dans le groupe clevidipine ( 7,2 +/- 6,7 minutes vs 26,8 +/-4minutes).

Dans cette tude, la frquence cardiaque a augment de 73+/-11 79 +/-13 c/min

(p=0,02). Cela nest pas concordant avec les donnes de la littrature. Il ntait retrouv

aucune augmentation de la frquence cardiaque ni dans les tudes ESCAPES37,38 ni dans les

tudes ECLIPSES41. Cette augmentation de la frquence cardiaque pourrait sexpliquer par

une tachycardie rflexe la diminution de la PAM ou par la stimulation chirurgicale. Nous

aurions pu nous en affranchir en demandant un temps dattente au chirurgien mais cela ne

semble pas compatible avec la pratique courante. Une autre possibilit aurait t la mesure

dun index de nociception comme lanalgesia nocicpetion index (ANI) ou la pupilomtrie.

Enfin il sagissait dun critre secondaire et cette augmentation de FC pourrait simplement

tre due au hasard. Un chantillon plus grand concluerait possiblement un faux positif. Par

ailleurs, il ne sagit pas dune augmentation cliniquement pertinente et aucun patient na

prsent de troubles du rythme cardiaque. Aucune de ces augmentations de frquence na

ncessit de prise en charge particulire. Aucun patient na prsent daugmentation de plus

de 20 points de FC. Laugmentation de la frquence cardiaque est possiblement lie la

posologie de clevidipine et des tudes doses-frquence cardiaque pourraient tre informatives.

Dans cette tude sur 15 patients il a t not une hypotension artrielle (PAM

58mmHg) plus profonde que dsire sous 16mg/h de clevidipine. Son volution tait

spontanment rsolutive larrt de la clevidpine. Il ne sagit pas proprement parler dun

effet indsirable mais plutt dun effet plus important que leffet souhait. La demie vie ultra

courte de la clevidipine a permis un rtablissements dun PAM > 65mmHg dans les 2

minutes suivant son arrt sans expansion volmique ni mdicament vasoactif. Ce patient a par

ailleurs eu des suites simples. Cela a t dcrit dans dautre tudes notamment lors de la

ralisation dhypotension arterielle controle. Le retour rapide la pression artrielle

souhaite tait possible chez lensemble des patients en 4 8 minutes suivant les tudes39,42.

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La clevidipine est rapidement distribue et mtabolise. La concentration en

clevidipine dans le sang artriel diminue de manire multiphasique ds larrt de la perfusion.

La demi-vie de la phase initiale est de lordre dune minute et correspond 85 90 % de

llimination de la clevidipine. La demi-vie terminale est denviron 15 minutes. Elle ne pose

pas de problmes dlimination chez linsuffisant rnal et hpatique. Cette caractristique

permet ainsi une correction rapide en cas dhypotension artrielle plus profonde que dsire.

Un problme thorique avec lemploi dinhibiteurs calciques est laltration de

loxygnation par son effet vasodilatateur direct inhibant la vasoconstriction pulmonaire

hypoxique qui altre le rapport ventilation perfusion.

Deux patients ont prsent une diminution de la SpO2 inferieure 95% sous

clevidpine. Aucunes de ces dsaturations na ncessit de prise en charge particulire. Aucune

conclusion ne semble pouvoir tre tire de ces mesures car la SpO2 reste un outil de mesure

indirect et approximatif. Cet effet indsirable ne ressort pas des autres tudes. Cependant les

patients de ce service sont pour 80 % fumeurs et cette population particulire pourrait avoir

une sensibilit propre la leve de vasoconstriction pulmonaire hypoxique43.

Dans une population de 15 patients en chirurgie rachidienne il ntait pas not de

modification du rapport PaO2/FiO2 (539+/-6mmHg vs 541+/-73, p=0,46)44. Cependant il

sagissait dune population jeune et de chirurgie en dcubitus ventral. A notre connaissance

aucune autre tude ne sest intresse au lever de vasoconstriction pulmonaire hypoxique sous

clevidipine. Par ailleurs, il na pas t de retrouv de case report de dsaturation sous

clevidipine. Dautres tudes permettraient dtudier la relation PaO2/FiO2 en fonction de la

posologie de ce mdicament et du terrain des patients.

La clevidipine est un mdicament coteux. Cela est sans doute expliqu par le fait

quil sagit dun mdicament nouveau et encore peu diffus. Cependant le contrle tensionnel

peri-operatoire en chirurgie cardiaque diminue de 7% le cot du sjour hospitalier par la

diminution des complications45. Alvarez estime 394 USD la rduction de cot de prise en

charge hospitalire totale chez les patients pris en charge par clevidpine dans une sous tude

de la cohorte ECLIPSE. Lconomie nest seulement que de 22 USD quand elle est compare

la nicardipine45.

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43. Perspectives :

431. Perspectives de recherche :

La diminution de la surface tlsystolique sous clevidipine nest cependant pas un

critre clinique important. ll serait plus intressant de sinterresser aux potentiels bnfices sur

les dysfonctions cognitives post-opratoires ou sur la mortalit dans un groupe bnficiant

dun contrle tensionnel par clvidipine par rapport un groupe recevant de lisoflurane.

432. Perspectives cliniques :

Cette tude confirme lefficacit et la bonne tolrance ventriculaire gauche de la

clevidipine en chirurgie de laorte abdominale.

Le contrle tensionnel pri-operatoire stricte possible avec la clevidpine pourrait offrir

un avantage norme en per-operatoire. Des tudes rcentes en chirurgie cardiaque adulte

suggrent quun contrle hmodynamique stricte serait associ une augmetnation

significative de la survie46,47,48.

Sa maniabilit importante devrait ainsi la positionner comme molcule de choix dans

le contrle tensionnel per-opratoire dautres chirugies.

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5. CONCLUSION

La clevidipine est un mdicament efficace et sr . Ses proprits pharmacologiques

permettent une amelioration de la vidange systolique du ventricule gauche sans modifier le

retour veineux. La clevidipine apparat donc comme lantihypertenseur de choix dans la

gestion des pisodes hypertensif pr-clampage aortique.

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