1

ACADEMIE DE PARIS

Année 2010/2011

MEMOIRE

Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation

La place du ratio Plasma Frais Congelé/Concentré de Globules Rouges dans la stratégie transfusionnelle des Hémorragies du Post-Partum:

analyse rétrospective de 142 cas d’Hémorragies du Post-Partum sévères.

Coordonnateur:

Monsieur le Professeur Marc SAMAMA

Présenté et soutenu par :

Monsieur Pierre PASQUIER

Le 29 Avril 2011

Travail effectué sous la direction de:

Monsieur le Professeur Alexandre MIGNON

Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cochin

2

Table des matières : INTRODUCTION .......................................................................................... p.3 MATERIEL ET METHODES ...................................................................... p.4 Prise en charge des Hémorragies du Post-Partum (HPP) ................................. p.4 - première ligne, la prise en charge initiale de l’HPP ..................................... p.4 - deuxième ligne, la prise en charge de l’HPP qui s’aggrave ......................... p.5 - troisième ligne, la stratégie de prise en charge par les méthodes invasives . p.6 Inclusion des patientes ...................................................................................... p.8 Critère de jugement principal ........................................................................... p.8 Analyse statistique ............................................................................................ p.9 RESULTATS ................................................................................................ p.10 DISCUSSION ............................................................................................... p.14 CONCLUSION ............................................................................................. p.19 REFERENCES ............................................................................................. p.20 RESUME ....................................................................................................... p.23

3

INTRODUCTION:

Les Hémorragies du Post-Partum (HPP) représentent un véritable enjeu de santé publique. Elles représentent la première cause de mort maternelle dans le monde : environ une sur quatre, et au total 125 000 décès par an [1, 2]. En France, elle représente 30 % des causes de morts obstétricales directes [3]. Dans la majorité des cas, le décès est jugé potentiellement évitable et peut être rapporté à un retard diagnostique, à une sous-estimation de la gravité de l’hémorragie, ou à une inadéquation de la prise en charge [2]. Une augmentation de l’incidence des HPP a été observée récemment dans plusieurs pays développés comme les États-Unis, le Canada et l’Australie (5 à 10% des accouchements), notamment en cas d’hémorragie sévère (1% des accouchements) [4].

Dans les situations d’hémorragie non contrôlée, des procédures thérapeutiques de prise en charge sont largement standardisées. En particulier, les thérapeutiques obstétricales, chirurgicales et radiologiques jouent un rôle fondamental dans la prise en charge de ces HPP. Le traitement des HPP repose donc sur deux piliers : le contrôle du saignement et l’optimisation de la coagulation sanguine. Cela implique une stratégie standardisée en thérapeutiques de trois lignes avec premièrement traitement obstétrical initial (délivrance artificielle, révision utérine, révision de la filière génitale), deuxièmement traitement médical par les utérotoniques, et troisièmement recours à des procédures interventionnelles agressives (chirurgie d’hémostase, embolisation artérielle). En deuxième et troisième lignes, la transfusion devient habituellement nécessaire. L’HPP devient sévère (HHPs). Le traitement de réanimation, comprenant donc la transfusion, et la stratégie pro hémostatique est essentiel. Il y a d’ailleurs été montré de grands progrès ces dernières années. Dans des études de traumatologie, menées initialement chez des blessés de guerre présentant une hémorragie massive, une tendance à la transfusion précoce et massive de plasma a émergé. Néanmoins, cette pratique reste encore débattue, essentiellement du fait du biais de survie en rapport avec cette littérature spécifique.

Aujourd’hui, à notre connaissance, il n’y a pas de données en obstétrique

ayant rapporté l’influence d’une telle pratique en termes de pronostic des HPPs. Nous avons conduit une étude rétrospective dans la maternité de Port-Royal, Centre Hospitalier Universitaire de Cochin St Vincent de Paul, chez toutes les patientes consécutives nécessitant à la fois des thérapeutiques de deuxième ligne (sulprostone) et à la fois une transfusion sanguine. Le but de cette étude était de décrire le ratio PFC/CGR dans le traitement des HPPs, et de mesurer son impact sur le pronostic et le contrôle des HPPs.

4

MATERIEL ET METHODES

La maternité de Port-Royal (taux de césarienne de 21%) procède systématiquement au recueil prospectif des données démographiques, obstétricales, néonatales et anesthésiques de toutes les grossesses (du prepartum au post-partum), dans une base de données informatique : DIAM, 4D ®.

La prise en charge des HPP y est conforme aux recommandations actuelles (figure 1) [3] : - première ligne, la prise en charge initiale de l’HPP

La notion d’Hémorragie du Post-Partum est immédiatement communiquée à tous les intervenants potentiels (obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes-réanimateurs, infirmières). Le facteur temps étant primordial, l’heure initiale du diagnostic de l’hémorragie est notée, les pertes sanguines sont évaluées quantitativement, et un relevé chronologique des éléments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique est débuté. La cause du saignement est recherchée sans délai, les plus fréquentes étant l’atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies cervico-vaginales. La mise en condition minimale comporte : - la vérification qu’une voie veineuse fonctionnelle est en place ; - la mise en place d’une surveillance : scope, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls ; - la réalisation d’une expansion volémique initialement avec des cristalloïdes. Une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux est réalisée dans les conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais. Si la femme ne dispose pas d’une RAI datant de moins de 3 jours, une nouvelle RAI est faite et la banque du sang est prévenue de la situation. Si la délivrance n’a pas eu lieu, une délivrance artificielle effectuée sous anesthésie est réalisée pour permettre d’obtenir la vacuité utérine. Si elle a déjà eu lieu, la révision utérine s’impose, même si la délivrance semble complète. La vessie est vidée et l’utérus massé s’il est hypotonique. Un examen de la filière génitale sous valves est effectué en cas de suspicion de lésion cervico-vaginale, ou systématiquement si une anesthésie générale est réalisée pour les gestes endoutérins.

Parallèlement, des utérotoniques (oxytocine, Syntocinon® 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente) sont administrés de façon systématique. Un traitement d’entretien est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures. La réalisation de gestes endo-utérins est associée à la pratique d’une antibioprophylaxie à large spectre par amoxicilline-clavulanate. Si l’hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes, on a recours aux phases suivantes du traitement. Ce délai est modulé en fonction de l’abondance de l’hémorragie, de son retentissement hémodynamique et des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir l’état hémodynamique.

5

- deuxième ligne, la prise en charge de l’HPP qui s’aggrave Comme dans l’étape précédente, la prise en charge optimale est

multidisciplinaire, réalisée de manière conjointe et simultanée ; le facteur temps est, là encore, un facteur pronostique majeur. L’équipe obstétricale se repose la question de l’étiologie obstétricale de l’hémorragie, avec une inspection du col et du vagin systématiquement si elle n’a pas déjà été réalisée et révision de la cavité utérine, si nécessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge.

Dans le délai de 15 à 30 min après le début de l’hémorragie, un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse à la seringue électrique est administré. On débute à une posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adaptée en fonction de la réponse au traitement jugée sur la persistance de l’hémorragie et la tonicité utérine; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgrammes par heure.

L’équipe d’anesthésie-réanimation complète le monitorage installé initialement (électrocardioscope, mesure régulière non invasive de la pression artérielle, oxymétrie de pouls) par un sondage vésical à demeure permettant la surveillance de la diurèse horaire. La mise en condition est complétée par la pose d’une deuxième voie d’abord veineuse et d’un prélèvement sanguin pour établir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène). Il est associé une mesure immédiate du taux d’hémoglobine par un appareil portable (type Hemocue®). Les bilans sont répétés en fonction de l’évolution de la situation clinique. Cette mise en condition minimale peut être complétée, en cas d’hémorragie abondante ou qui se prolonge, par : - un remplissage vasculaire et une transfusion idéalement réalisés grâce à un accélérateur-réchauffeur de perfusion; - la mise en place d’un abord veineux fémoral gauche et d’un cathéter artériel (utile pour la surveillance hémodynamique et les prélèvements répétés) en cas d’HPP très abondante et inquiétante.

En cas d’hémorragie abondante, le site transfusionnel est d’emblée prévenu afin qu’il puisse gérer l’approvisionnement des divers produits sanguins labiles. Si la RAI date de plus de 3 jours, l’attente du résultat ne fait pas retarder la transfusion en cas d’urgence vitale potentielle. La transfusion de culots globulaires est réalisée pour maintenir un taux d’hémoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que l’hémorragie persiste. En cas de troubles de l’hémostase associés à une hémorragie, le Plasma Frais Congelé (PFC) (10 à 15 ml/kg) peut même être utilisé en première intention. Une transfusion de Concentrés Plaquettaires est réalisée en cas de thrombopénie inférieure à 50 G.L-1 associée à une hémorragie active au cours d’une césarienne, et pour une thrombopénie inférieure à 30 G.L-1 au cours d’un accouchement par voie basse (RPC AFSSAPS, 2003).

En présence de troubles de la conscience et d’un état hémodynamique instable, l’intubation orotrachéale avec ventilation mécanique permet d’optimiser la ventilation et l’oxygénation, ainsi que d’assurer la protection des

6

voies aériennes de l’inhalation du contenu gastrique. En cas de troubles de la coagulation, le cathéter péridural est laissé en place, son retrait n’étant effectué qu’après normalisation du bilan biologique.

Si après 30 min de perfusion de sulprostone, il n’est pas noté d’amélioration ou si la situation s’aggrave, d’autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie) sont choisies. L’indication de recourir à l’embolisation est posée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique, d’anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle.

- troisième ligne, la stratégie de prise en charge par les méthodes invasives

L’embolisation artérielle est réalisée dans une salle d’angiographie disposant d’un matériel de réanimation, sous la surveillance constante d’une équipe d’anesthésie-réanimation et d’obstétrique. La présence d’un gynécologue-obstétricien permet de pouvoir effectuer dans les meilleurs délais un geste chirurgical d’hémostase en cas d’échec de la procédure ou d’apparition d’un état de choc hémorragique. En cas de situation hémodynamique instable, on peut renoncer à un transport vers une embolisation qui paraissait initialement indiquée, notamment si son délai de réalisation apparaît moins favorable qu’un passage immédiat au bloc opératoire. Si les conditions requises sont réunies (hémodynamique stable, proximité du plateau technique, possibilité de transfert rapide), l’embolisation artérielle est réalisée en cas :

d’atonie utérine résistant aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse ;

d’hémorragie d’origine cervico-utérine (placenta recouvrant) ; de thrombus vaginal ; de déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou non accessible.

L’embolisation est également discutée en cas d’hémorragie persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou une hystérectomie.

Dans les circonstances où l’hémorragie s’aggrave ou échappe au traitement médical, on a recours à l’anesthésie générale pour la chirurgie, même si une analgésie péridurale était déjà en place. Si l’accouchement a eu lieu par césarienne ou si les conditions optimales de réalisation de l’embolisation ne sont pas réunies, les ligatures vasculaires, associées pour certains à un capitonnage des parois utérines, constituent le geste chirurgical le plus approprié en première intention. Ces ligatures sont celles des artères utérines éventuellement associées à celles des ligaments ronds et des utéro-ovariens ou une ligature bilatérale des artères hypogastriques. L’hystérectomie d’hémostase est en général décidée après l’échec de l’embolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant être réalisée d’emblée si la situation l’impose. Elle est préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l’hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur ou déchirure cervicale grave associée).

7

Après embolisation ou chirurgie, la patiente est surveillée en réanimation ou en salle de surveillance post-interventionnelle. Enfin, en cas de placenta accreta, deux situations principales sont envisagées :

en l’absence d’hémorragie, le placenta est laissé en place en partie ou en totalité car cela limite les risques d’hémorragie à court terme,

en cas d’hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) sont réalisées. Une hystérectomie est réalisée en cas d’échec ou d’hémorragie grave d’emblée.

Figure 1: Protocole de prise en charge d’une hémorragie du post-partum immédiat, à la maternité Cochin-Port Royal, Hôpital Cochin- St Vincent de Paul.

8

Inclusion des patientes Nous avons extrait de la base de données DIAMS 4D ®, dans une étude

de cohorte rétrospective, toutes les naissances (vivantes, supérieures à 24 semaines d’aménorrhée) consécutives entre le 1 janvier 2006 et le 31 décembre 2009. Toutes les parturientes ayant présenté une HPPs et ayant reçu une transfusion de produits sanguins labiles dans les 6 premières heures suivant l’accouchement ont été identifiées grâce à une recherche informatique (dans la base de données DIAMS 4D ®, l’HPP est définie par un saignement excessif, la réalisation d’une délivrance artificielle et/ou une révision utérine). Leurs dossiers médicaux ont été revus pour renseigner plus spécifiquement les données suivantes:

caractéristiques obstétricales, anesthésiques caractéristiques de l’HPP (nadir du taux de prothrombine TP, nadir

d’hémoglobine, nadir de fibrinogène) techniques entreprises (médicaments, chirurgie, radiologie

interventionnelle) données de la transfusion sur 24H, les différents produits sanguins

labiles utilisés et le ratio PFC/CGR. Parmi les HPP, les HPPs étaient donc identifiées si on avait eu recours à des thérapeutiques de deuxième ligne, ici la sulprostone (Nalador®). Parmi les HPPs, on a distingué des HPPs médicales (atonie utérine, après avoir exclu les rétentions placentaires) et des HPPs chirurgicales (placenta anormalement inséré, plaie de la filière génitale, décollement placentaire).

L’évolution des pratiques transfusionnelles pendant les quatre années de la période d’étude a été analysée. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était soit le succès (groupe S) ou l’échec (groupe E) du traitement de l’HPPs par sulprostone. L’échec (groupe E) était défini par la nécessité de recourir à des thérapeutiques de troisième ligne pour le contrôle du saignement. Ces thérapeutiques interventionnelles agressives étaient : l’embolisation artérielle, la chirurgie (ligatures vasculaires, capitonnage des parois utérines, hystérectomie d’hémostase).

Les pratiques transfusionnelles, et plus particulièrement le ratio PFC/CGR étaient comparées entre les deux groupes S et E.

9

Analyse statistique

Le logiciel Statview® a été utilisé pour l’analyse statistique des données par des tests statistiques (test du chi-2, le test exact de Fischer, t-test de Student) et pour des statistiques descriptives. Pour les tests statistiques, le seuil de significativité retenu a été de 0,05. Pour les statistiques descriptives, les résultats ont été exprimés sous forme de moyenne ± déviation standard pour les données paramétriques, de médianes et valeurs extrêmes [min-max] pour les données non paramétriques, ou de nombres et de pourcentages pour les données catégorielles.

10

RESULTATS

12 226 patientes ont accouché à la maternité de Port-Royal entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009. Parmi elles, 1623 patientes (13%) ont présenté une HPP (Figure 2). Selon la définition retenue ici, 639 cas de PPH ont été qualifiés de sévères (HPPs), soit 5% de toutes les naissances.

La transfusion de Produits Sanguins Labiles a été nécessaire dans les 6

premières heures dans 22% des cas de HPPs (142/639). Ces résultats confirment donc que la sulprostone est utilisée en cas d’atonie utérine sans saignement excessif, parfois de manière très proactive, ou chez des patientes présentant un saignement qui n’atteint pas les seuils transfusionnels, probablement grâce à une prise en charge rapide.

En cas de HPPs transfusées, les thérapeutiques de deuxième ligne

conduisaient à un succès dans le contrôle de l’HPP dans 63% des cas (90/142), tandis que dans 37% des cas, des thérapeutiques interventionnelles agressives étaient nécessaires : 34 embolisations artérielles, 12 ligatures artérielles et 16 hystérectomies. Figure 2 : Flow chart des quatre années de la période d’étude.

11

Les données obstétricales, anesthésiques, et les caractéristiques de l’HPP

ont été comparées entre les groupes S et E (Tableau 1). Il n’y avait pas de différence significative entre ces deux groupes, sauf pour la parité. La principale cause d’HPP était l’atonie utérine dans les deux groupes.

Tableau 1: Caractéristiques obstétricales et anesthésiques des parturientes et caractéristiques des HPPs

Groupe S n= 90

Groupe F n= 52 p

Age (années) 32,6±5,9 33,7±4,9 0,26

Gestité Nulliparité Multiparité

2,3±1,6 53 37

3,1±2,1 20 32

0,02

Grossesse: - simple - multiple

74 16

41 11

0,66

Semaines d’aménorrhée 35±5,1 36,6±4,5 0,12

Mode d’accouchement: - voie basse (spontanée/ instrumentale) - césarienne (urgente/ programmée)

44 (24/20) 46 (10/36)

29 (15/14) 23 (7/16)

0,73

Poids de naissance (g) 2481±1119 2783±988 0,10

Anesthésie: - loco-régionale - générale - autre

62 22 6

12 39 1

0,89

Etiologie des HPP: - atonie utérine - décollement placentaire - insertion anormale du placenta - autres

56 9

20 5

31 2

17 2

0,29

HPP classée en: - HPP médicale - HPP chirurgicale

65 25

35 17

0,57

Les résultats sont exprimés en moyennes, déviations standard et nombres.

12

30 cas de HPPs ont été transfusées en 2006, 49 en 2007, 42 en 2008 et 21 en 2009. L’analyse de l’évolution du ratio PFC/CGR a montré de façon significative un plus grand ratio PFC/CGR au cours des quatre années d’étude : 1/1,79 en 2006 et 1/1,10 en 2009 (p<0.001) (Tableau 2), confirmant que même sans preuves d’efficacité, des messages peuvent conduire à des changements de pratique pas toujours bien étayés. Tableau 2: l’évolution des pratiques transfusionnelles au cours des 4 années de la période de l’étude.

∗p<0.001

Respectivement, dans le groupe S et le groupe F, le taux d’hémoglobine moyen le plus bas au cours de l’hémorragie était de 7,6 ± 1,2 g/dL et de 7,2 ± 1,2 g/dL (p= 0,07), le taux moyen de prothrombine le plus bas était de 86 ± 15% et de 69 ± 20%.

Sans tenir compte du statut transfusionnel en plasma (i.e transfusion de PFC ou pas, PFC ≥ 0), le ratio PFC/CGR n’était pas différent entre les deux groupes S et E. Par contre, son analyse quand il y eu au moins une transfusion d’un PFC, le ratio PFC/CGR atteint le seuil de significativité de différence avec : ratio de PFC/CGR de 1/1,16 ± 0,27 pour le groupe S et 1/1,61 ± 0,21 pour le groupe E (p=0,003).

2006 2007 2008 2009

Nombre de patientes transfusées en CGR 30 49 42 21

Nombre de patientes transfusées en PFC 4 11 15 11

Ratio moyen de PFC/CGR quand PFC≥0, n=142 1/13 1/8 1/3,6 1/1,21

Ratio moyen de PFC/CGR quand PFC≥1, n=41 1/1,79∗ 1/1,89 1/1,28 1,10∗

13

Aucune patiente n’a reçu d’agents hémostatiques comme de l’acide tranexamique ou du facteur VII activé recombinant. La transfusion des autres produits sanguins a été décrite dans le Tableau 3.

Tableau 3: Les produits sanguins labiles transfusés et le ratio PFC/CGR dans les deux groupes S et E.

Group S n= 90

Group E n= 52 p

Unités de CGR transfusées 3,1±2,9 5,3±4,1 0,0002

Unités de PFC transfusées 0,7±1,8 2,1±2,9 0,0005

Unités de plaquettes transfusées 0,04±0,25 0,32±0,85 0,004

Nadir d’hémoglobine (g/dL) 7,6±1,2 7,2±1,2 0,07

Nadir de TP (%) 86±15 69±20 0,0001

Ratio PFC/CGR (quand PFC≥0, n=142) 0,1±0.3 0,2±0.3 0,09

Ratio de PFC/CGR (quand PFC≥1, n=41) 1/1,16±0.27 1/1,61±0.21 0,003

Les résultats sont exprimés en moyenne et en déviations standard.

Aucune patiente n’a présenté d’évènements thrombo-emboliques ou

d’effets indésirables liés à la transfusion. Il n’y a pas eu de décès ni de défaillance d’organes secondaire à une HPPs.

14

DISCUSSION

Dans cette série rétrospective de 142 patientes ayant présenté une HPPs et ayant été transfusées dans les 6 premières heures suivant l’accouchement, nous confirmons qu’un ration PFC/CGR plus proche de 1 est associé de manière significative à un contrôle plus important de l’HPP, et à un moindre recours aux thérapeutiques de troisième ligne. Ainsi, dans 37% des cas (groupe E, échec des thérapeutiques de deuxième ligne, i.e la sulprostone), on a eu recours à des thérapeutiques interventionnelles agressives (embolisation artérielle, ligature artérielle, hystérectomie). Le ratio PFC/CGR y était significativement moins élevé dans le groupe S (succès), respectivement 1/1,61 ± 0,21 versus 1/1,16 ± 0,27 (p=0,003). Aucun effet indésirable grave (décès, complication cardiaque, complication pulmonaire) n’a été rapporté. C’est la première fois, à notre connaissance, qu’un tel effet positif d’un rapport PFC/CGR plus élevé est décrit dans le contexte obstétrical des HPP, en permettant d’éviter le recours à des thérapeutiques interventionnelles agressives.

Notre étude comporte cependant certaines limites. Son caractère

rétrospectif et monocentrique en limite la validité externe. La randomisation est dans notre cas inenvisageable pour des considérations éthiques. Il s’agit d’une étude observationnelle : le lien de causalité entre l’augmentation du ratio PFC/CGR et le bénéfice en terme de pronostic des HPPs ne peut être directement établi. La détection d’évènements indésirables n’est pas exhaustive. Le critère de jugement lui-même peut être discuté. Un critère de jugement plus robuste comme la durée de séjour à l’hôpital aurait pu être choisi. Néanmoins, le contexte obstétrical, le caractère standardisé en trois lignes de la prise en charge des HPP dans cette maternité universitaire de type III, ainsi que le caractère exhaustif de la base de donnée informatique explique notre choix et renforce la validité de l’étude.

Les procédures obstétricales et radiologiques jouent un rôle fondamental dans la prise en charge des hémorragies du post-partum. L’HPP se complique souvent de troubles de la coagulation du fait de la consommation et ou de l’hémodilution des facteurs de coagulation, des plaquettes et du fibrinogène. La diminution du nombre de globules rouges interfère avec la coagulation en diminuant la probabilité des plaquettes d’être en périphérie des vaisseaux sanguins et d’interagir au niveau des brèches vasculaires. Enfin, l’évolution vers un choc hémorragique peut associer à cette coagulopathie, une acidose et une hypothermie, réalisant une triade létale décrite en traumatologie [5] . Il faut donc à la fois contrôler le saignement à l’aide des utérotoniques comme la sulprostone, mais aussi optimiser la coagulation. La transfusion sanguine constitue un élément essentiel de la prise en charge des hémorragies sévères, non seulement pour remplacer la perte sanguine et maintenir l’oxygénation

15

tissulaire, mais aussi pour corriger la coagulopathie qui complique fréquemment l’hémorragie obstétricale. Le recours à la transfusion n’est nécessaire que dans moins de 1% des naissances et environ 10% des cas d’HPP [6, 7] . Mais le risque de mortalité est plus élevé chez les femmes qui refusent la transfusion, comme cela a été démontré chez des témoins de Jéhovah à New York [8] .

L’administration précoce et massive de plasma frais congelé et de concentrés globulaires dans un rapport d’une unité pour une unité (1/1) permettrait de corriger rapidement l’anémie aiguë, la coagulopathie, et de limiter le remplissage vasculaire par cristalloïdes et colloïdes. Ce concept de damage control resuscitation a été développé pour les blessés hémorragiques afin d’éviter la triade létale hypothermie–acidose–coagulopathie [9] . Ce bénéfice d’une transfusion massive et précoce en plasma dans la prise en charge du blessé présentant une hémorragie massive a été initialement décrit à partir de données de traumatologie militaires et civiles. Borgman et al. ont montré les premiers sur une série rétrospective de 246 blessés de guerre pris en charge dans un Hôpital de Campagne (Combat Support Hospital) à Bagdad entre novembre 2003 et septembre 2005 que la survie augmentait lorsque le ratio plasma/CGR approchait de 1. Dans leur travail, il était observé que ce ratio était associé de manière indépendante avec la survie [10] . Dans une étude plus large des blessés de guerre, ayant inclus des blessés quel que soit le taux de produits sanguins utilisé, Spinella et al. ont montré que la transfusion de plasma était associée à un meilleur taux de survie que la transfusion de concentrés de globules rouges [11]. De nombreuses études ont suivi, en traumatologie civile essentiellement [12-23], ou encore dans des cas de rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale [24-26].

Il s’agit surtout d’études rétrospectives concernant des hémorragies massives, où un biais de survie peut exister. Les patients décédés très rapidement de choc hémorragique n’ont probablement pas eu le temps de recevoir des PFC en quantités appropriées par rapport aux survivants, ce qui peut entraîner un biais de surmortalité dans le groupe de patients recevant moins de PFC: les patients ne sont pas morts plus tôt parce qu’ils ont eu un ratio PFC/CGR bas mais le ratio PFC/CGR rapporté était bas parce que les patients sont décédés précocément [20, 27]. Ces études sont d’interprétation difficile. Leurs résultats peuvent être contradictoires et les populations étudiées hétérogènes. Le bénéfice d’un ratio PFC/CGR de 1/1 a été bien démontré dans les études de traumatologie de guerre mais apparaît moins clairement dans les analyses de données civiles [28]. Les deux populations militaires et civiles ne peuvent pas être comparées sans réserve: les blessés de guerre sont souvent plus jeunes, avec moins de comorbidités et des scores de gravité (Injury Severity Score) moins élevés. Ils présentent plus de lésions pénétrantes, plus de lésions de blast que les traumatisés civils. Sur les théâtres d’opération extérieure, leur temps de transport jusqu’à une structure médicalisée est plus long et les techniques de réanimation y sont différentes (transfusion de sang total, de

16

plasma cryodesséché sécurisé, utilisation précoce de facteur VII activé) [9]. Concernant l’hémorragie obstétricale masive, on est en droit de se poser la

question de l’applicabilité de ces stratégies transfusionnelles étudiées dans le contexte traumatologique. En effet, l’hémorragie obstétricale, comme le trauma, est souvent compliquée d’une coagulopathie qui aggrave rapidement le saignement. Il n’y a pas à notre connaissance d’études évaluant spécifiquement l’impact du ratio PFC/CGR sur la morbidité maternelle et la mortalité liée à l’hémorragie du post-partum. L’étude d’Alexander et al. a décrit la stratégie transfusionnelle appliquée chez toutes les femmes présentant une hémorragie obstétricale et recevant une transfusion. 659 avaient été transfusées en sang total, 593 en CGR seulement et 288 avec une combinaison de produits sanguins comprenant du plasma et des plaquettes. Dans le groupe transfusion de sang total et le groupe de transfusion de CGR seulement, les complications liées à l’hypovolémie étaient identiques en termes de fréquence, sauf pour la nécrose tubulaire aiguë qui était plus fréquente dans le groupe transfusion de CGR seulement. Le groupe transfusion d’une combinaison de produits sanguins était quant à lui toujours associé à une augmentation des complications en termes de morbi-mortalité. Mais dans ce groupe transfusion d’une combinaison de produits sanguins, l’incidence des femmes ASA III était plus élevée, de même que la quantité de CGR transfusés et l’incidence du recours à l’hystérectomie. Comme pour les patients de traumatologie, il n’était pas possible de conclure si la transfusion de sang total était bénéfique ou si ce bénéfice était lié à des hémorragies moins graves [29]. Burtelow et al. ont rapporté le succès de la prise en charge de trois cas d’HPP sévère après mise en place d’un nouveau protocole de transfusion massive dans leur institution [30]. Ce protocole de transfusion massive standardisée avait été initié à la suite d’une mort maternelle par embolie amniotique. Il était dérivé d’un protocole existant déjà dans le service de traumatologie de l’institution: un pack de transfusion massive comprenant 6 CGR +4 PFC + 1 concentré plaquettaire d’aphérèse était délivré sans délai à la demande du praticien. Dans le premier cas, il n’y a pas eu d’administration de PFC. Dans le deuxième cas, le rapport PFC/CGR était de 15/16, soit 0,94 (1/1,06). Dans le troisième cas enfin, le ratio PFC/CGR était de 7/16, soit 0,44 (1/2,3).

Les plasmas dans le contexte de l’HPP posent deux types de problèmes : d’une part, les délais d’obtention ne permettent pas l’apport précoce recommandé dans les études favorables au ratio élevé [31, 32]; d’autre part, aux volumes classiquement recommandés, la transfusion de plasma n’apporte pas suffisamment de fibrinogène quand l’hémorragie est déjà majeure [33]. Or le fibrinogène est un paramètre prédictif précoce de la gravité de l’hémorragie et donc un outil pertinent de surveillance de l’évolution [34].

17

Concernant le ratio PFC/CGR, Murad et al. ont publié récemment une méta-analyse de dix études observationnelles de traumatologie afin d’évaluer les effets de la transfusion massive de plasma en termes de pronostic et d’effets indésirables chez les patients de traumatologie et de chirurgie hémorragique. La majorité des blessés hémorragiques présentaient des lésions pénétrantes. Exceptées deux études, toutes ont montré une amélioration de la survie. Cinq études ont démontré qu’un ratio PFC/CGR plus élevé était associé à une augmentation du taux de survie. Un effet dose dépendant a été observé, même si cette relation n’était pas linéaire. Même si le niveau de preuve semblait faible, une réduction significative du taux de mortalité était mise en évidence chez les patients transfusés à un ratio PFC/CGR supérieur à 1/3 (OR à,38 ; IC 95% à 0,24-0,60) [35]. L’efficacité de la transfusion massive de plasma reste donc débattue. Cette stratégie transfusionnelle peut d’ailleurs entraîner des effets indésirables graves. Dans leur méta-analyse, Murad et al. ont retrouvé un risque trois fois plus élevé de développer un ALI (Acute Ling Injury) chez les patients transfusés massivement en plasma (OR 2,92 ; IC 95% 1,99-4,29). Chaiwat et al. ont également rapporté une augmentation dose dépendante du taux de SDRA compliquant la transfusion de plasma. La transfusion de plus de 5 unités de plasma était identifiée comme un facteur prédictif indépendant de développer un SDRA [36]. Chez les patients de réanimation, une analyse multi variée a montré que la transfusion de plasma était associée à une augmentation du risque de complications infectieuses (OR 1,039 ; IC 1,013-1,067) [37]. Il faut néanmoins moduler ces risques par les mesures de prévention mises en place en France (prélèvement de donneurs exclusivement masculins pour la préparation de plasma frais congelé monodonneur par exemple, transfusion d’unités ABO identiques dans la mesure de leur disponibilité) et par le fait que les protocoles avec ratios élevés mis en place très précocement sont associés à une diminution de la quantité totale de produits transfusés [31].

La transfusion est un événement rare en obstétrique : 1 à 3% des grossesses [38]. Cela explique que les recommandations pour la transfusion s’appuient sur des données issues principalement des domaines de la chirurgie réglée, du polytraumatisme ou de la greffe, les particularités du domaine obstétrical, peu décrites étant ainsi rarement prises en compte. La prise en charge de la coagulopathie associée à l’hémorragie du post-partum est alors d’autant plus difficile. À côté d’une stratégie préconisant l’intensification précoce de la transfusion de plasma et de plaquettes et l’augmentation des ratios plasma/CGR, une autre stratégie consisterait à guider la prise en charge de la coagulopathie par l’analyse des troubles de l’hémostase à l’aide d’appareils de biologie délocalisée, en particulier les paramètres thrombo-élastographiques. Ceux-ci permettent une détection rapide des hypofibrinogénémies, avec une bonne corrélation avec les résultats de laboratoire [38].

Des agents pro-hémostatiques comme le facteur VII activé recombinant et l’acide tranexamique se positionnent comme des adjuvants aux produits sanguins dans la prise en charge des HPP. Les modalités précises de leur administration

18

reste encore débattue [39]. L’indication de l’acide tranéxamique est clairement établie dans le traitement et la prévention des ménorragies. Son efficacité a également été prouvée dans la chirurgie programmée orthopédique ou hépatique, et plus récemment dans la prise en charge de l’hémorragie secondaire au polytraumatisme, dans l’étude CRASH-2 [40]. Un essai prometteur est en cours d’inclusion, l’essai multicentrique international WOMAN, ayant pour objectif de déterminer l’effet d’un traitement précoce par acide tranexamique sur la mortalité maternelle et le taux d’hystérectomie chez des femmes présentant une hémorragie du post-partum. Il s’agit d’un essai conduit dans les suites de CRASH-2 avec les mêmes méthodes : un grand nombre de patients et des critères de jugements durs et simples (mortalité, hystérectomie), permettant de répondre sur tous les continents assez vite à cette question qui constitue un enjeu majeur de santé publique, la santé des femmes enceintes. En ce qui concerne le facteur VII activé recombinant dans l’hémorragie du post-partum, la revue systématique la plus récente regroupe toutes les séries publiées comportant plus de dix cas. Neuf études ont été incluses, dont trois registres (européen, italien et australien). La combinaison des cas montrait qu’une dose unique de 81µg/kg de facteur rFVIIa était efficace dans 85% des cas, avec des effets secondaires dans 2,5% des cas [41].

19

CONCLUSION

Selon cette analyse rétrospective, la transfusion de plasma à un ratio PFC/CGR proche de 1/1 semble améliorer le pronostic des hémorragies sévères du post-partum. Plus que la prédétermination des quantités à transfuser, la précocité de la transfusion en CGR, en PFC et en plaquettes (permise par l’utilisation de protocoles transfusionnels) et la correction de l’hypofibrinogénémie pourraient avoir un réel impact sur la morbi-mortalité maternelle. Actuellement, l’Association américaine des banques du sang (American Association of Blood Banks) et la Société européenne (European Task Force) recommandent l’administration précoce de plasma, mais sans préciser un ratio PFC/CGR prédéterminé [42, 43].

Finalement, nous avons besoin d’études spécifiques pour savoir si les concepts transfusionnels récemments décrits d’après des données issues de la traumatologie de guerre et civile peuvent être applicables à la prise en charge des hémorragies obstétricales.

20

REFERENCES

1. Benhamou D, Chassard D, Mercier FJ, Bouvier-Colle MH: [The seventh report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom: comparison with French data]. Ann Fr Anesth Reanim 2009, 28(1):38-43.

2. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM: Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008, 22(6):999-1012.

3. Goffinet F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Levy G: [Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]. Gynecol Obstet Fertil 2005, 33(4):268-274.

4. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR: The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010, 110(5):1368-1373.

5. Lynn M, Jeroukhimov I, Klein Y, Martinowitz U: Updates in the management of severe coagulopathy in trauma patients. Intensive Care Med 2002, 28 Suppl 2:S241-247.

6. Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P: Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004, 112(1):61-64.

7. Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, Varner MW, Leveno KJ, Moawad AH, Spong CY, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ et al: Blood transfusion and cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006, 108(4):891-897.

8. Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz RL, Saphier CJ: Are women who are Jehovah's Witnesses at risk of maternal death? Am J Obstet Gynecol 2001, 185(4):893-895.

9. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S, Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M et al: Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007, 62(2):307-310.

10. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, Sebesta J, Jenkins D, Wade CE, Holcomb JB: The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007, 63(4):805-813.

11. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Beekley AC, Niles SE, McLaughlin DF, Wade CE, Holcomb JB: Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival in patients with combat related traumatic injuries. J Trauma 2008, 64(2 Suppl):S69-77; discussion S77-68.

12. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, Gunter OL, Robertson AM, Young PP: Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications. J Trauma 2009, 66(1):41-48; discussion 48-49.

13. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, Marr AB, Wang YZ, Weintraub SE, Wright MJ, McSwain NE, Jr.: Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years? J Trauma 2008, 65(2):272-276; discussion 276-278.

14. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, Cocanour CS, Balldin BC, McKinley BA: Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007, 62(1):112-119.

15. Gunter OL, Jr., Au BK, Isbell JM, Mowery NT, Young PP, Cotton BA: Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma 2008, 65(3):527-534.

21

16. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB, Zarzabal LA, Schreiber MA, Gonzalez EA, Pomper GJ, Perkins JG, Spinella PC et al: Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008, 248(3):447-458.

17. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, Haenel J, Wilson M, Moore JB, Cothren CC, Biffl WL, Banerjee A, Sauaia A: Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer? J Trauma 2008, 65(2):261-270; discussion 270-261.

18. Maegele M, Lefering R, Paffrath T, Tjardes T, Simanski C, Bouillon B: Red-blood-cell to plasma ratios transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft fur Unfallchirurgie. Vox Sang 2008, 95(2):112-119.

19. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, Hernandez-Boussard T, Purtill M, Maggio PM, Spain DA, Brundage SI: Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg 2009, 209(2):198-205.

20. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G, Jr., Melton SM, George RL, Reiff DA, Cross JM, Hubbard-Brown J, Rue LW, 3rd, Kerby JD: The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or survival bias? J Trauma 2009, 66(2):358-362; discussion 362-354.

21. Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR, Alarcon LH, Minei JP, Cuschieri J, Rosengart MR, Maier RV, Billiar TR, Peitzman AB et al: An FFP:PRBC transfusion ratio >/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion. J Trauma 2008, 65(5):986-993.

22. Teixeira PG, Inaba K, Shulman I, Salim A, Demetriades D, Brown C, Browder T, Green D, Rhee P: Impact of plasma transfusion in massively transfused trauma patients. J Trauma 2009, 66(3):693-697.

23. Zink KA, Sambasivan CN, Holcomb JB, Chisholm G, Schreiber MA: A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study. Am J Surg 2009, 197(5):565-570; discussion 570.

24. Johansson PI, Hansen MB, Sorensen H: Transfusion practice in massively bleeding patients: time for a change? Vox Sang 2005, 89(2):92-96.

25. Johansson PI, Stensballe J: Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sang 2009, 96(2):111-118.

26. Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I, Hilslov TL, Jorgensen L, Secher NH: Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice. Transfusion 2007, 47(4):593-598.

27. Holcomb JB: Optimal use of blood products in severely injured trauma patients. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2010:465-469.

28. Scalea TM, Bochicchio KM, Lumpkins K, Hess JR, Dutton R, Pyle A, Bochicchio GV: Early aggressive use of fresh frozen plasma does not improve outcome in critically injured trauma patients. Ann Surg 2008, 248(4):578-584.

29. Alexander JM, Sarode R, McIntire DD, Burner JD, Leveno KJ: Whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2009, 113(6):1320-1326.

30. Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT: How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion 2007, 47(9):1564-1572.

22

31. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care 2007, 11(1):R17.

32. Bolliger D, Szlam F, Levy JH, Molinaro RJ, Tanaka KA: Haemodilution-induced profibrinolytic state is mitigated by fresh-frozen plasma: implications for early haemostatic intervention in massive haemorrhage. Br J Anaesth 2010, 104(3):318-325.

33. Chowdhury P, Saayman AG, Paulus U, Findlay GP, Collins PW: Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004, 125(1):69-73.

34. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, Mahieu-Caputo D, Hurtaud-Roux MF, Huisse MG et al: The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007, 5(2):266-273.

35. Murad MH, Stubbs JR, Gandhi MJ, Wang AT, Paul A, Erwin PJ, Montori VM, Roback JD: The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2010, 50(6):1370-1383.

36. Chaiwat O, Lang JD, Vavilala MS, Wang J, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Rivara FP: Early packed red blood cell transfusion and acute respiratory distress syndrome after trauma. Anesthesiology 2009, 110(2):351-360.

37. Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, Minei JP, Harbrecht BG, Moore EE, Cuschieri J, Maier RV, Billiar TR, Peitzman AB: Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma 2009, 67(2):221-227; discussion 228-230.

38. Hickx BE: Fluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J Anaesthesiol 2010, 27(12):1031-1035.

39. Gungorduk K, Yildirim G, Asicioglu O, Gungorduk OC, Sudolmus S, Ark C: Efficacy of intravenous tranexamic Acid in reducing blood loss after elective cesarean section: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Perinatol 2011, 28(3):233-240.

40. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J et al: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010, 376(9734):23-32.

41. Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Montagnana M, Salvagno GL, Targher G, Lippi G: The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010, 53(1):219-227.

42. Roback JD, Caldwell S, Carson J, Davenport R, Drew MJ, Eder A, Fung M, Hamilton M, Hess JR, Luban N et al: Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion 2010, 50(6):1227-1239.

43. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E et al: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010, 14(2):R52.

23

RESUME La place du Ratio Plasma Frais Congelé/Concentré de Globules Rouges dans la stratégie transfusionnelle des Hémorragies du Post-Partum: analyse rétrospective de 142 cas d’hémorragies du post-partum sévères. Introduction:

Les Hémorragies du Post-Partum (HPP) sont un problème majeur de santé publique. En France, elles demeurent la première cause de mort maternelle. Le contrôle du saignement associé à une optimisation de la coagulation sanguine a été mis en avant pour optimiser la prise en charge des chocs hémorragiques. Dans les études de traumatologie, une transfusion précoce et massive en plasma a pu être associée à une amélioration de la survie. Toutefois, dans les Hémorragies du Post-Partum sévères (HPPs) définies par la nécessité de recourir à la sulprostone (Nalador®), le bénéfice de l’augmentation du Ratio Plasma Frais Congelé/Concentré de Globules Rouges (PFC/CGR) reste inconnu. Le but de cette étude est de décrire le ratio PFC/CGR dans la stratégie transfusionnelle des HPPs et de mesurer son efficacité. Matériel et Méthodes:

Nous avons conduit une étude rétrospective entre 2006 et 2009 dans notre maternité Port Royal du Centre Hospitalier Universitaire de Cochin St Vincent de Paul. Les données collectées prospectivement chez toutes les parturientes consécutives ayant présenté une HPPs et ayant été transfusées dans les 6 premières heures ont été revues, en particulier les données portant sur la transfusion de produits sanguins et le ratio PFC/CGR.

Le critère de jugement principal était le succès (groupe S) ou l’échec (groupe E) du traitement par sulprostone (PGE2, analogue de la prostaglandine). L’échec était alors défini par la nécessité de recourir à des techniques interventionnelles agressives pour contrôler le saignement. Ces techniques comprenaient l’embolisation artérielle ou la chirurgie (ligatures vasculaires, suture de B-Lynch ou l’hystérectomie d’hémostase). Résultats:

Parmi 12226 naissances, 142 (1,2%) HPPs traitées par sulprostone et transfusées ont été analysées. Le recours à la transfusion de plasma a augmenté au cours de la période de l’étude, de même que le ratio PFC/CGR (p<0,001).

Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes S et E, excepté pour le ratio PFC/CGR (1/1,16 ± 0,27 vs 1/1,61 ± 0,21, p<0,003) pour les patientes présentant un saignement majeur et transfusées à la fois en CGR et en PFC.

Aucune patiente n’a présenté d’évènements thrombo-emboliques ou d’effets indésirables liés à la transfusion. Il n’y a pas eu de décès ni de défaillance d’organes secondaire à une HPPs. Conclusions:

Selon cette analyse rétrospective, nous montrons pour la première fois que la transfusion de plasma à un ratio PFC/CGR proche de 1 semble améliorer le pronostic des Hémorragies du Post-Partum sévères.