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ACADEMIE DE PARIS N° Année 2014
MEMOIRE
Pour l’obtention du Diplôme d'Etudes Spécialisées D’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS
Par Samy AMIR
Présenté et soutenu le 04 Septembre 2014
PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE POUR CHOLECYSTECTOMIE PROGRAMMEE DANS UNE POPULATION PEDIATRIQUE DREPANOCYTAIRE
A PROPOS DE 29 CAS Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl DAHMANI Jury :
Mr le Professeur Didier JOURNOIS Mr le Professeur Mar SAMAMA Mr le Professeur Thomas LESCOT Mr le Professeur Dan BENHAMOU
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SOMMAIRE Résumé 3
Introduction 4
Pathogénie et épidémiologie 4 Complications de la drépanocytose 4 Cholécystectomie chez le sujet drépanocytaire 5 Place de la transfusion sanguine simple et des échanges transfusionnels dans la prise en charge du sujet drépanocytaire 5 Stratégie péri-opératoire à l'Hôpital Robert Debré 6
Matériels et Méthodes 7
Sélection des Patients 7 Données Recueillies 7 Analyse Statistique 7
Résultats 8
Caractéristiques des patients 8 Modalités d'intervention et prise en charge péri-opératoire 9 Stratégie transfusionnelle 10 Cinétique des hémoglobinémies et des taux d'Hémoglobine S après échange transfusionnel 10
Complications péri-opératoires 12
Discussion 14 Leçons tirées de l’analyse des dossiers et de la littérature 14 Limites de notre étude 18
Conclusion 19
Bibliographie 20
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RESUME Introduction :
La cholécystectomie est l'intervention la plus fréquemment réalisée sur la population drépanocytaire. Afin de limiter les complications postopératoires, il est recommandé de réaliser un échange transfusionnel afin de contrôler l'hémoglobinémie et le taux d'hémoglobine S. L'objectif de cet étude consistait à étudier la cinétique de ces deux paramètres au décours de l'échange afin de déterminer le délai possible entre celui-ci et l'intervention, ainsi que la nécessité d'une surveillance de ces valeurs. Matériel et Méthodes :
Etude monocentrique observationnelle rétrospective sur une population pédiatrique. Les patients drépanocytaires opérés d'une cholécystectomie programmée sur la période Septembre 2011-Mars 2014 étaient inclus. Les caractéristiques des patients, l'hémoglobinémie et les taux d'Hémoglobine S avant échange transfusionnel jusqu'à l'intervention, ainsi que les complications postopératoires et liés à la transfusion ont été recueillis. Les résultats sont exprimés en moyenne (± écart-type) et en pourcentage par rapport à l'effectif de la variable étudiée. Les corrélations ont analysées par le test de corrélation de Pearson. Résultats :
29 patients ont été inclus (âge moyen 9,5 ans ; sex ratio 0,92 ; antécédents de complications liées à la drépanocytose 86%). 27 ont bénéficié d'un échange transfusionnel. L'hémoglobinémie observée après échange est 10,3 g/dL (± 0,4) avec une diminution moyenne maximale à J6 de 9,6 %. Le taux d'Hémoglobine S est 32,2 % (+-6,2) avec une augmentation moyenne maximale à J2 de 15,9 %. Le taux de complications postopératoire est faible (3,4%) et la procédure transfusionnelle est sûre avec un faible taux d'événements indésirables (3,7%). Conclusion :
L'échange transfusionnel est une procédure efficace et sûre chez les enfants drépanocytaires devant subir une cholécystectomie programmée. La cinétique des hémoglobinémies et des taux d'Hémoglobine S après échange montre qu'il est possible de repousser l'intervention jusqu'à 7 jours après celui-ci.
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INTRODUCTION Pathogénie et épidémiologie
La drépanocytose est une maladie génétique de l'hémoglobine, mono-mutationnelle et autosomique récessive. La mutation du gène de la β globine induit la synthèse d'une hémoglobine anormale l'Hémoglobine S, principale responsable de l'ensemble des manifestations cliniques observables, liés d'une part à l'anémie avec durée de vie moyenne des globules rouges de 20 jours et à la modification des propriétés rhéologiques de ces derniers. On regroupe sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur les homozygotes S/S et les hétérozygotes composites S/C et S/β0 ou S/β+ thalassémies.
La mutation conférant une résistance partielle au paludisme, la prévalence est plus importante dans les régions tropicales, en particulier dans l'Afrique sub-saharienne, au Moyen-Orient et en Inde. Toutefois les mouvements migratoires de ces régions à forte prévalence vers l'Europe ont contribué à augmenter rapidement le nombre de cas et en font aujourd'hui la maladie génétique la plus fréquente en France, avec une incidence de 1/2546 nouveau-nés. Ces cas se concentrent en Ile-de-France avec 61 % des nouveaux cas observés en métropole (189/310)1.
Ces modifications épidémiologiques s'accompagnent d'une augmentation du taux annuel de patients hospitalisés de 6,8 % entre 2004 et 2009, l'Ile-de-France en concentrant 56,10 %2. Complications de la drépanocytose
Le syndrome drépanocytaire majeur expose à diverses complications aiguës et chroniques d'incidence variable en fonction de l'âge des sujets. Parmi les plus fréquentes on note les crises douloureuses vaso-occlusives, liées à des micro-infarctus consécutifs à des occlusions de vaisseaux sanguins pouvant toucher tous les organes, le plus souvent au niveau osseux mais potentiellement au niveau thoracique (avec possible tableau de syndrome thoracique aigu) ou abdominal. L'autre complication commune est l'anémie aigüe lors d'épisode de séquestration splénique ou d'érythroblastopénie par primo-infection au parvovirus B19. Les infections bactériennes sont également plus fréquentes du fait d'une asplénie fonctionnelle. La vasculopathie cérébrale peut aboutir à un accident vasculaire cérébral avec un risque de récidive de 67 % en l'absence de traitement. Des complications ostéo-articulaires peuvent apparaître, sous la forme de dactylite chez le nourrison et le jeune enfant lors des crises vaso-occlusives, ainsi que d'ostéomyélite ou arthrite septique par dissémination hématogène d'un foyer infectieux, ainsi que des infections D'autres complications rénales (hyposthénurie, hématurie), urologiques (priapisme), ophtalmologiques, cardiaques et hépatobilaires (lithiases vésiculaires et hépatites auto-immunes) peuvent aussi survenir.
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Cholécystectomie chez le sujet drépanocytaire
La lithiase vésiculaire est une complication extrêmement fréquente chez les patients drépanocytaires, avec une prévalence évoluant de 30 à 70 % en fonction de l'âge et des critères diagnostiques. (cf référence de Blood). Elle représente une indication à la cholécystectomie, a fortiori lorsque le sujet a déjà présenté une complication liée à une migration lithiasique dans la voie biliaire principale (angiocholite ou pancréatite). Elle est de plus indiquée avant toute pose de matériel prothétique compte tenu du risque de diffusion hématogène que représente ce potentiel foyer infectieux. Pour ces raisons la cholécystectomie laparoscopique est l'intervention chirurgicale la plus pratiquée dans la population drépanocytaire, représentant 40 % des procédures dans certaines études3. Le choix de l'approche laparoscopique permet une diminution de la durée d'hospitalisation4 voire une diminution du nombre de complications5. Place de la transfusion sanguine simple et des échanges transfusionnels dans la prise en charge du sujet drépanocytaire
La transfusion sanguine simple est actuellement recommandée6 en cas d'anémie aiguë, définie par une diminution de 20% du taux plasmatique d'hémoglobine de base, a fortiori en cas de mauvaise tolérance ; ainsi qu'en cas de syndrome thoracique aigu avec un taux plasmatique d'hémoglobine inférieur à 9 g/dl et s'il n'existe pas de défaillance viscérale associée.
L'échange transfusionnel est recommandé en cas : • d'accident vasculaire cérébral, avec un objectif d'Hémoglobine S inférieur à 30 % ; • de syndrome thoracique aigu avec un taux plasmatique d'hémoglobine supérieur à 9 g/dL
et/ou s'il existe une défaillance viscéral associée ; • de crise douloureuse hyperalgique résistante à la morphine ; • -de priapisme résistant au drainage et à l'injection d'étiléfrine ; • de préparation à une anesthésie générale prolongée pour obtenir un taux d'Hémoglobine S
inférieur ou égal à 40 %.
La période péri-opératoire est particulièrement à risque de complications pour le sujet drépanocytaire. Les plus anciennes études7,8 rapportent des taux de complications postopératoire pouvant aller jusqu'à 50 % et une mortalité péri-opératoire atteignant 10 %. Le jeûne préopératoire, les modifications de volémie et les saignements per et postopératoires, ainsi que la douleur sont tous des facteurs favorisant la survenue de complications liées à la pathologie drépanocytaire, par hypoxie, hypoperfusion ou acidose. La réduction du taux d'HbS et la correction de l'anémie par différentes stratégies transfusionnelles a donc été proposée afin de diminuer l'incidence de ces complications.
En 1995, le Preoperative Transfusion in Sickle Cell Study Group publie un premier essai randomisé3 comparant une stratégie dite conservative visant à obtenir une hémoglobinémie supérieure à 11 g/dL et une stratégie dite agressive visant à obtenir une Hémoglobine S inférieure à 30 %. Le taux de complications majeures liées à la drépanocytose est identique dans les deux groupes (31 % vs 35%), avec un taux de complications liées à la transfusion plus important dans le groupe stratégie agressive (14 % vs 7%).
Toutefois, le bénéfice d'une stratégie d'optimisation transfusionnelle préopératoire n'avait jamais été validée par une étude randomisée, et les pratiques demeuraient extrêmement variables9,10. Ce fut l'objectif de l'étude TAPS11 qui compara une stratégie sans transfusion à une stratégie visant à obtenir une
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hémoglobinémie supérieure à 10g/dl , par transfusion simple pour les patients présentant une hémoglobine de base inférieur à 9 g/dl, ou par échanges partiels avec un objectif d'hémoglobine S inférieur à 60 % pour les autres, prouvant le bénéfice de cette dernière avec une diminution significative des complications . Prise en charge péri-opératoire à l’Hôpital Robert Debré
L'ensemble des patients bénéficient d'une optimisation par échange transfusionnel dans la semaine précédent leur intervention chirurgicale. Lorsque le patient est suivi pour sa pathologie drépanocytaire dans notre centre, cette procédure est réalisée en hôpital de jour dans la semaine précédent la date de l’intervention.
Le patient est hospitalisé dans les jours suivants dans le service de chirurgie viscérale la veille de son intervention. Afin de prévenir les complications, il bénéficie alors d’une prise en charge protocolisée incluant un jeûne autorisant les liquides clairs jusqu’à deux heures avant l’intervention, une oxygénothérapie nasale systématique, et une hyperhydratation par voie parentérale.
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PATIENTS ET METHODES
Nous avons mené une étude rétrospective sur tous les cas consécutifs de cholécystectomie programmée laparoscopique chez des patients drépanocytaires pris en charge dans notre structure (Hôpital Robert Debré, Paris) entre le 1er Septembre 2011 et le 30 Avril 2014, recensés par l’intermédiaire de la base de données informatisée en place dans notre structure. Il s’agit d’une série de 29 cas.
Données recueillies
Nous avons recueilli les données suivantes :
• Age, poids, taille, sexe, score ASA • Type de syndrome drépanocytaire, hémoglobine de base, taux d'Hémoglobine S de base,
antécédents de complications liées à la drépanocytose, traitement par hydroxycarbamide • Réalisation d'un échange transfusionnel, cinétique des hémoglobinémies et taux
d'Hémoglobine S jusqu'à l'intervention • Délai entre l'échange et l'intervention, durée d'anesthésie, transfusion péri-opératoire, type
d'analgésie • Complications postopératoires, durée d'hospitalisation, réadmission à 30 jours, complications
transfusionnelles
Toutes ces données ont été recueillies par revue approfondie de l’ensemble des dossiers médicaux de chirurgie viscérale, d'anesthésie, d'hématologie ainsi que des dossiers transfusionnels.
Analyses statistiques
Les données qualitatives sont indiquées en pourcentage par rapport à l'effectif de la variable étudiée, les données quantitatives gaussiennes en moyenne (± écart-type).
La corrélation entre variables quantitatives est évaluée par le test de corrélation de Pearson. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative. Les intervalles de confiance sont donnés
à 95%. L'analyse statistique des données a été menée à l'aide du logiciel Prism 5.0, GraphPad Software, Inc.
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RESULTATS
Vingt-neuf cholécystectomies laparoscopique programmées ont été réalisées sur des enfants drépanocytaires dans notre centre sur la période Septembre 2011- Mars 2014. Les 29 dossiers semblaient très complets, bien colligés, et analysables. Ils comportaient les données issues de l’EFS pour la transfusion, les données de biologie manquantes étant disponibles sur le serveur informatique.
Caractéristiques des patients
L'âge moyen de la population étudiée s'établit à 9,5 ans (± 3,7), avec un sex-ratio à 0,92. La majorité (90%) des patients présente un syndrome drépanocytaire majeur de type homozygote, mais on note également deux cas d'association à un déficit en G6PD et un cas de thalassodrépanocytose. Vingt-cinq patients (86%) possèdent des antécédents de complications liées à leur pathologie drépanocytaire, certaines ayant nécessité des hospitalisations en unités de soins continus et/ou en réanimation et justifiant leur score de risque ASA 3 pour 38 % d'entre eux. Pour des raisons identiques, 9 sujets (31%) étaient traités par hydrocarbamide. Patients (n=29) Sexe Homme 14 (48%) Femme 15 (52%) Sous-type de syndrome drépanocytaire HbSS 26 (90%) HbSS et déficit en G6PD 2 (7%) Thalassodrépanocytose 1 (3%) Age 9,5 (± 3,7) Antécédents de complications liées à la
drépanocytose
Non 4 (14%) Oui 25 (86%) Score ASA 2 (maladie systémique modérée) 18 (62%) 3 (maladie systémique sévère) 11 (38%) Traitement par hydroxycarbamide 9 (31%)
Tableau 1 : Caractéristiques des patients Résultats en moyenne ± écart-type, n (%)
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Modalités d'intervention et prise en charge péri-opératoire
La majorité (86%) des patients a bénéficié d'une cholécystectomie laparoscopique simple, mais pour deux d'entre eux l'intervention était associée à une splénectomie devant des antécédents de séquestration splénique ; deux autres patients ont également bénéficié respectivement d'une posthectomie et d'une cure de hernie inguinale lors de leur anesthésie.
La durée d'anesthésie moyenne est de 120 minutes, avec une variance importante du fait d'une dissection particulièrement difficile lors d'un cas de splénectomie ayant durée 500 minutes. L'analyse en sous-groupe des cholécystectomies simples montre une durée moyenne de 101 minutes avec des durées plus homogènes.
Le délai moyen entre l'intervention et l'échange transfusionnel est de 4,4 jours (± 1,4), avec un maximum à 7 jours.
On note qu'un seul patient a du subir une transfusion péri-opératoire, réalisée en début d'intervention devant une anémie à 7,9g/dL sur le bilan biologique réalisé la veille à J4 de l'échange.
Concernant la prise en charge de l'analgésie postopératoire, la totalité des patients ont bénéficié d'une analgésie multimodale associant paracétamol, AINS et nalbuphine. En cas de contrôle insuffisance défini par une EVA supérieure ou égale à 3, une PCA morphine a du être ajoutée dans 14 % des cas. Patients (n=29) Type d'intervention Cholécystectomie simples 25 (86%) Cholécystectomie + splénectomie 2 (7%) Cholécystectomie + posthectomie 1 (3,5%) Cholécystectomie + cure d'hernie 1 (3,5%) Durée d'anesthésie (min) Toutes interventions 120 (± 82) Cholécystectomies simples 101 (± 32) Délai entre échanges transfusionnels et
intervention (jours) 4,4 (± 1,4)
Transfusion péri-opératoire 1 (3,5%) Modalités d'analgésie Analgésie multimodale 29 (100%) PCA morphine 4 (14%) Analgésie loco-régionale 0
Tableau 2 : Modalités d'intervention et prise en charge péri-opératoire Résultats en moyenne ± écart-type, n (%)
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Stratégie transfusionnelle
La majorité (93%) des patients ont bénéficié d'un échange transfusionnel partiel dans la semaine précédent leur intervention chirurgicale. Parmi les deux patients pour lesquels cette stratégie n'a pas été retenue, l'un présentait un phénotype érythrocytaire rare et une allo-immunisation anti-MNS 5 avec présence d'anticorps publics, tandis que l'autre bénéficiait d'un programme transfusionnel chronique permettant de contrôler son Hémoglobine S à un taux inférieur à 30 %. Patients (n=29) Réalisation d'un échange transfusionnel Oui 27 (93%) Non 2 (7%) Hémoglobinémie de base (g/dL) 8,4 (± 1,4) Taux d'Hémoglobine S avant échange (%) 74 (± 15)
Tableau 3 : Stratégie transfusionnelle Résultats en moyenne ± écart-type, n (%)
Cinétique des hémoglobinémies et du taux d'Hémoglobine S après échange transfusionnel
L'hémoglobinémie obtenue après échange est en moyenne de 10,3 g/dL (± 0,4). La taille de notre échantillon n'a pas permis de mettre en évidence une corrélation entre les hémoglobines observées dans les jours suivant l'échange transfusionnel et l'hémoglobinémie en post échange immédiat.
Figure 1 : Cinétique des hémoglobinémies
de J0 à J6 après échange transfusionnel
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L'étude de la variation des hémoglobinémies par rapport à leur valeur en post-échange immédiat montre en moyenne une diminution maximale de 9,6 % observée à J6; un seuil d'hémoglobinémie en post-échange immédiat à 10g/dL pourrait par conséquent être retenu pour assurer une hémoglobinémie supérieure à 9 g/dl avant l'intervention. Toutefois on note la présence d'un patient présentant une diminution de son hémoglobinémie de 16 % dés J4 sans qu'un facteur causal ait pu être retrouvé, témoignant d'une hétérogénéité non prévisible.
Figure 2 : Variations des hémoglobinémies de J1 à J6 par rapport à la valeur de référence en post
échange transfusionnel immédiat
Le taux d'Hémoglobine S obtenu après échange est en moyenne de 32,2 % (± 6,2). Nous avons pu mettre en évidence une corrélation entre les taux d'Hémoglobine S en post échange immédiat et les valeurs observées à J2 (r=0,9689, p=0,0065) et J4 (r=0,9266, p=0,0236) ; la corrélation à J3 n'était pas significative(r=0,8764, p=0,1236), et les valeurs à J1, J5 et J6 n'étaient pas analysables du fait d'un échantillon sous-dimensionné.
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J60
10
20
30
40
50
Délai post échange transfusionnel
HbS
(%)
Figure 3 : Cinétique des taux d'Hémoglobine S de J0 à J6 après échange transfusionnel
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L'étude de la variation du taux d'Hémoglobine S par rapport à leur valeur en post échange immédiat montre en moyenne une augmentation maximale de 15,9 % observée à J2; un seuil de taux d'Hémoglobine S en post-échange immédiat à 35 % pourrait par conséquent être retenu pour assurer un taux d'Hémoglobine S inférieure à 40 % (seuil recommandée par l'HAS) avant l'intervention si celle-ci est réalisée dans un délai d'une semaine après l'échange.
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6
80
90
100
110
120
Délai post échange transfusionnel
Taux
d'H
bS n
orm
alis
é
Figure 4 : Variations des taux Hémoglobine S de J1 à J6 par rapport à la valeur de référence en post échange transfusionnel immédiat Complications péri-opératoires
Nous avons étudié l'incidence des complications liées à la drépanocytose durant la période postopératoire et n'avons rapporté aucun événement, que ce soit à type de syndrome thoracique aigu, de crise vaso-occlusive, de complications rénales ou neurologiques. La mortalité postopératoire est nulle. Un patient a présenté une pneumopathie à Mycoplasme ayant nécessité une réhospitalisation dans les 30 jours. Un autre patient a bénéficié d'une antibiothérapie postopératoire devant l'apparition d'une collection sous-diaphragmatique gauche au niveau de la loge de splénectomie, sans autre argument pour un sepsis évolutif; devant la persistance de cette collection lors de la consultation postopératoire à J30 sans nouvel argument pour un sepsis, le diagnostic d'infection n'a pas été retenu pour ce cas. La duré d'hospitalisation moyenne est de 3,8 jours (± 1,4), ce délai étant ramené à 3,7 jours en excluant un patient opéré à J4 d'hospitalisation du fait de problèmes administratifs (consentement parental) ayant reporté l'intervention. Concernant la sécurité de la stratégie transfusionnelle, le seul événement indésirable est un épisode fébrile au décours immédiat d'un échange. L'allo-immunisation n'ayant pas été évaluée de façon systématique, ce paramètre n'a pu être étudié.
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Patients (n=29) Complications liées à la drépanocytose 0 Syndrome thoracique aigu 0 Crise vaso-occlusive 0 Complications rénales 0 Complications neurologiques 0 Décès 0 Durée d'hospitalisation (jours) 3,8 (±1,4) Réadmission à 30 jours 1 (3,4%) Fièvre ou infection 1(3,4%) Complications liées à la transfusion 1/27 (3,7%)
Tableau 3 : Complications péri-opératoires Résultats en moyenne ± écart-type, n (%)
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DISCUSSION
La prévalence des syndromes drépanocytaires majeurs est en constante augmentation. Comparativement à une population pédiatrique d'âge similaire, les enfants drépanocytaires sont amenés à subir plus d'interventions chirurgicales du fait de complications spécifiques à leur pathologie. La morbi-mortalité péri-opératoire anciennement constatée permet d'appréhender l'importance d'une prise en charge spécifique, un élément majeur étant l'optimisation par échange transfusionnel préopératoire. L'efficacité de cette dernière stratégie repose notamment sur le respect de certains seuils d'hémoglobinémie et de taux d'Hémoglobine S ; un monitorage régulier permet jusqu'à présent de vérifier que ces seuils sont respectés au moment de l'intervention. Leçons Tirées de l’Analyse des Dossiers et de la Littérature Caractéristiques des patients
Le nombre de cas dans notre étude est relativement faible compte tenu de la prévalence de la pathologie vésiculaire chez le sujet drépanocytaire, de l'augmentation de la prévalence des syndromes drépanocytaires majeurs dans la population francilienne, et de l'expertise de notre centre à l'origine de nombreux transferts depuis d'autres établissements. Toutefois du fait du caractère programmé de ces interventions et de la scolarisation de la majeure partie des patients, il existe des variations saisonnières importantes avec une sous-estimation du nombre de cas par un recrutement réalisé de Septembre à Mars.
Par ailleurs, on note qu'une part notable de notre cohorte de patients bénéficie d'un traitement par hydroxycarbamide. Bien ce que traitement puisse être à l'origine d'une myélosuppression légère avec neutropénie et thrombopénie12 nous n'avons observé aucune anomalie hématologique sur les lignées plaquettaire ou leucocytaire qui auraient pu modifier la stratégie péri-opératoire.
Modalités d'intervention et prise en charge péri-opératoire
La cholécystectomie est indiquée chez le patient drépanocytaire symptomatique, mais également chez le patient asymptomatique, de nombreuses lithiases étant découvertes de façon fortuites au cours des bilans réalisés dans le cadre du suivi ou des complications de leur pathologie. Une stratégie d’indication précoce a montré un bénéfice en termes de diminution des complications biliaires et des crises vaso-occlusive, l’intervention en urgence présentant une morbi-mortalité importante13.
L’approche laparoscopique a montré un bénéfice sur la durée d’hospitalisation, ainsi que sur l’incidence des complications dans certaines publications. Les temps opératoires sont généralement plus importants en laparoscopie, toutefois la large diffusion de la coelioscopie, en particulier en chirurgie pédiatrique tend à augmenter l’expertise des opérateurs dans ce domaine. Avec une durée d’anesthésie moyenne de 101 min les temps opératoires sont proches de ceux rapportés dans l’étude d’Al-Mulhil qui étaient de 76 min pour une série de 427 patients adultes14. Certains auteurs ont rapporté un rôle potentiel de la durée opératoire, ayant observé dans leur propre série un « faible » taux de complications (4/19) avec des durées opératoires moyennes de 27,9 min15. Si ce taux de complications est minime par rapport à ceux
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présents dans la littérature, en particulier dans une stratégie sans optimisation transfusionnelle, il demeure très supérieur à celui observé dans notre série et le design de l’étude ne permet pas de conclure sur l’hypothèse des auteurs.
Concernant la possibilité de réaliser des cholécystectomies associées à des splénectomies par laparoscopie, nos données confirment les résultats d’Alwabari et al16, au prix d’une augmentation substantielle des durées opératoires, la taille de la rate et les nombreuses adhérences rendant la dissection difficile. Stratégie transfusionnelle
En collaboration avec l'équipe d'hématologie, l'attitude adoptée dans notre centre est l'échange transfusionnel péri-opératoire systématique, sauf contre-indication ou participation à un programme d'échange transfusionnel régulier permettant un contrôle satisfaisant de la maladie. Cette attitude s'appuie sur les résultats de l'étude TAPS11 qui avait montré une diminution importante (odd ratio 3,8) des complications postopératoires, ainsi que sur l'analyse médico-économique bénéfique réalisée par Spackman et al17.
On note toutefois que cette attitude n'est pas encore consensuelle pour la cholécystectomie laparoscopique, une étude rétrospective sur un petit collectif de 13 patients ayant évalué l'intérêt d'une stratégie sans transfusion avec usage de CPAP prophylactique en péri-opératoire18. Ce fut d'ailleurs la stratégie utilisée avec succès pour le patient présentant une allo-immunisation porteur d'un groupe érythrocytaire rare contre-indiquant la stratégie usuelle. Cinétique des hémoglobinémies et du taux d'Hémoglobine S après échange transfusionnel
La faible taille de notre échantillon ne permet pas de bâtir un modèle prédictif robuste de l'évolution de l'hémoglobinémie et du taux d'Hémoglobine S au décours de l'échange transfusionnel. Toutefois on note une relative stabilité de ces deux valeurs, permettant de reporter une intervention jusqu'à une semaine après l'échange sous réserve que les valeurs obtenus au décours immédiats atteignent les seuils de 10g/dL pour l'hémoglobinémie et de 35 % pour le taux d'Hémoglobine S.
Les érythrocytes transfusés, du fait de l'accumulation de produits de dégradation au sein des culots globulaires et des mécanismes de dommages oxydatifs et enzymatiques, ont une durée de vie raccourcie. Les résultats obtenus jusqu’à J6 ne sont donc pas extrapolables, de rapides variations pouvant survenir du fait de cette durée de vie altérée. L'âge des culots globulaires est un élément essentiel dans ce mécanisme ; cet élément n'ayant pas été recueilli il n'est pas possible d'évaluer l'impact de ce paramètre sur la stabilité des hémoglobinémies et taux d'Hémoglobine S. Il sera toutefois un paramètre à investiguer lors de la construction d'un modèle prédictif dans une étude incluant une cohorte de patients plus importante.
Dans la mesure où le taux d'Hémoglobine S maximum optimal en période péri-opératoire n'est pas clairement défini, allant de 30 %3 à 60 %11, et que ce taux présente une variation minime avec des valeurs homogènes durant la première semaine suivant l'échange, la répétition des mesures ne semble pas indiquée. L'impact médico-économique d'une telle mesure est modeste mais s'inscrit dans une démarche globale de rationalisation des examens paracliniques réalisés dans l'ensemble des structures de soins.
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Complications péri-opératoires
Le taux de complications relevé dans notre série est extrêmement bas en comparaison des études précédentes (Tableau 4), qui varie de 5 %11 à 39 %3 pour les patients ayant bénéficié d’une optimisation transfusionnelle. La plupart des études ne détaillant par certains éléments de la prise en charge péri-opératoire comme les modalités de jeûne préopératoire, l'oxygénothérapie et l'hydratation péri-opératoire, ainsi que les modalités d'analgésie, il est possible que certains de ces éléments expliquent les différences observées. Une autre possibilité est l'imputabilité du traitement par hydroxycarbamide ; cette molécule a vu ses indications s'élargir dans la prise en charge de la drépanocytose, conduisant à une différence importante dans la proportion de patients traités, 31 % pour notre série contre 11 % dans l'étude TAPS et encore moins dans les études plus anciennes.
Concernant la sécurité de cette stratégie, on note un très faible taux d'événements indésirables dans notre série en comparaison d'études plus anciennes19, confirmant que la pratique de la déleucocytation a permis une nette amélioration de la sécurité transfusionnelle.
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Type de
syndrome
drépanocytaire
Risque chirurgical
Interventions Patients avec
complications (%
) Patients avec ST
A (%
)
Transfusé
Non transfusé
Transfusé N
on transfusé
TA
PS,2012
R
CT
HbSS/H
bSβ0thal
Risque faible et
modéré
70 5 (15%
) 13 (39%
) 1 (3%
) 9 (27%
)
A
l-Jaouni et al, 2006
R
CT
Tout Tout (sauf chirurgie
cardiaque) 369
27 (14%)
13 (7%)
0 0
B
uck et al, 2005
Prospective observationnelle
Tout Tout
127 14 (23%
) 9 (18%
) 1 (2%
) 4 (7%
)
N
eumary et al, 1998
Prospective observationnelle
HbSC
et divers Tout
92 7 (20%
) 3 (18%
) 0
5 (9%)
H
aberkern et al, 1997
O
bservationnelle H
bSS/HbSβ
0thal C
holécystectomie
364
128 (39%)
16 (43%)
21 (8%)
7 (19%)
V
ichinsky et al, 1995
R
CT
HbSS/H
bSβ0thal
Tout 604
199 (33%)
NA
63 (10%
) N
A
K
oshy et al, 1995
O
bservationnelle H
bSS R
isque faible 393
43 (17%)
27 (19%)
2 (1%)
2 (1%)
O
bservationnelle H
bSC
Risque faible
80 10 (31%
) 6 (13%
) 0
0
O
bservationnelle H
bSS R
isque modéré
433 93 (24%
) 8 (19%
) 11 (3%
) 1 (3%
)
O
bservationnelle H
bSC
Risque m
odéré 70
12 (25%)
9 (43%)
0 3 (14%
)
G
riffin and Buchanan, 1993 ¥
O
bservationnelle (rétrospective) H
bSS R
isque faible et m
odéré 76
1 (10%)
17 (26%)
0 4 (9%
)
Fu et al, 2005 ¥
O
bservationnelle (rétrospective) H
bSS R
isque faible 38
0 5 (15%
) 0
0
STA = syndrom
e thoracique aigu. ¥ population pédiatrique
Tableau 4 : D
onnées des études sur la transfusion sur les populations drépanocytaires
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Limites de notre étude
Notre étude est rétrospective, avec toutes ses limites d'interprétation. Il existe par ailleurs un effet centre, qui augmente notre incidence, et possiblement la gravité des cas.
Bien que la plupart des patients soient suivis dans notre centre pour leur pathologie drépanocytaire, une minorité était adressée par d’autres établissements qui ont pris en charge l’échange transfusionnel en préopératoire et le suivi en postopératoire, occasionnant une perte d’informations sur ces éléments.
La pratique systématique de l’échange transfusionnel ne permet pas d’évaluer de façon correcte le bénéfice et les risques associées à cette stratégie, le seul comparateur possible restant alors les cohortes historiques des études précédentes.
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CONCLUSION
La population drépanocytaire pédiatrique augment rapidement en région francilienne.
Cette pathologie expose à des complications biliaires nécessitant la réalisation de cholécystectomies laparoscopiques. Les plus anciennes études montrent que la chirurgie dans ce type de population est grevée d'une morbi-mortalité importante. Bien que le niveau de preuve soit faible avec peu d'essais de bonne qualité, en particulier concernant les populations spécifiquement pédiatriques, l'extension des pratiques transfusionnelles validées dans le traitement des complications de la drépanocytose a conduit à recommander la réalisation d'échanges transfusionnels dans la période préopératoire afin de réduire l'incidence des complications postopératoires.
Le délai possible entre l'échange et l'intervention dépend de la cinétique des valeurs d'hémoglobinémie et du taux d'Hémoglobine S ; cette donnée n'ayant jamais été étudiée dans les études portant sur l'optimisation transfusionnelle, la pratique courante consistait à réaliser des dosages répétés jusqu'à l'intervention. Nous avons pu montrer que ces paramètres variaient peu dans la semaine suivant l'échange, autorisant un tel délai entre celui-ci et l'intervention et permettant de limiter la répétition de prélèvements inutiles. Toutefois nous n'avons pu mettre en évidence aucun facteur prédictif de cette évolution dans les caractéristiques du patient ou de l'échange.
Concernant l'efficacité de la prise en charge dans notre centre, le taux de complications observées est le plus bas de la littérature, bien que les populations semblent comparables en termes d'antécédents de complication. Un élément important dans notre étude et différenciant notre population des études précédentes est la proportion importante de patients recevant un traitement par hydroxycarbamide ; les prochaines études investiguant le bénéfice d'une stratégie d'optimisation transfusionnelle devront s'attacher à analyser le comportement spécifique de ce sous-groupe, ce traitement étant appelé à se diffuser de plus en plus fréquemment chez les patients les plus sévères.
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