Embed Size (px)
Citation preview
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
1
ACADEMIE DE PARIS
ANNEE 2014
MEMOIRE
Pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées
D’ANESTHESIE REANIMATION
Coordonnateur : M. le Pr Didier Journois
Présenté et soutenu le 4 septembre 2014
Par
Anne CHRISMENT
Place du bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie
urologique par voie lomboscopique chez l’enfant
Travail effectué sous la direction de : Dr Jordi MIATELLO Dr Olivier GALL Pr Gilles ORLIAGUET
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
2
Table des matières Abréviations utilisées 3 Tables des illustrations 4 Résumé 5 I. Introduction ................................................................................................................................................... 7 A. La douleur postopératoire ................................................................................................................ 8
1. Physiopathologie .............................................................................................................................. 8 2. Prévention de la douleur postopératoire ............................................................................ 10 3. Spécificités pédiatriques ............................................................................................................ 11
B. Techniques chirurgicales en urologie : de la lombotomie à la lomboscopie ............ 11
C. Le bloc paravertébral ....................................................................................................................... 13
1. Technique standard ...................................................................................................................... 14 2. Techniques échoguidées ............................................................................................................ 18
II. Patients et méthodes ............................................................................................................................. 25 A. Description et objectif de l’étude ................................................................................................ 25
B. Données recueillies ........................................................................................................................... 26
C. Population étudiée ............................................................................................................................. 27
D. Analyse statistique ............................................................................................................................ 28
1. Présentation des données .......................................................................................................... 28 2. Comparaison des données ......................................................................................................... 28
III. Résultats .................................................................................................................................................... 30 A. Caractéristiques des patients ........................................................................................................ 31
B. Consommation d’antalgiques et évaluation de la douleur postopératoire .............. 31
1. Recours aux antalgiques morphiniques en SSPI .............................................................. 31 2. Evaluation de la douleur postopératoire ............................................................................ 32 3. Antalgiques administrés en per-‐ et post-‐opératoire ...................................................... 33
C. Autres résultats ................................................................................................................................... 34
IV. Discussion ................................................................................................................................................. 37 A. Interprétation des résultats .......................................................................................................... 37
B. Limites .................................................................................................................................................... 40
C. Perspectives .......................................................................................................................................... 41
V. Conclusion .................................................................................................................................................. 41 VI. Bibliographie ........................................................................................................................................... 42
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
3
Abréviations utilisées ALR : anesthésie locorégionale
BPV : bloc paravertébral
NVPO : nausées et vomissements postopératoires
SFAR : société française d’anesthésie réanimation
SSPI : salle de surveillance post-‐interventionnelle
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
4
Table des illustrations
Figure 1 : Les voies de la nociception Figure 2 : Anatomie de l’espace paravertébral. (1 : muscle intercostal intime; 2: fascia endothoracique; 3: plèvre pariétale et viscérale; 4: chaîne orthosympathique; 5: apophyse transverse; 6: muscle intercostal externe; 7: muscle intercostal interne (se prolonge en médial par le ligament costotransversaire supérieur) ; 8 : rameau dorsal ; 9 : rameau ventral (se prolonge latéralement par le nerf intercostal) Figure 3: Vue échographique de l’espace paravertébral dans le plan sagittal. (LCT : ligament costotransversaire ; AT3 : apophyse transverse thoracique 3 ; AT4 : apophyse transverse thoracique 4)
Figure 4 : Vue échographique. Introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons. L’injection d’anesthésique local provoque le déplacement antérieur de la plèvre (flèches) (EPV : espace paravertébral ; AT4 et AT5 : apophyses transverses thoraciques 4 et 5)
Figure 5 : Vue échographique. Introduction de l’aiguille hors du plan des ultrasons. (Les flèches indiquent le refoulement de la plèvre lors de l’injection de l’anesthésique local)
Figure 6 : Vue échographique de l’espace paravertébral dans le plan transversal. (MICE : muscle intercostal externe ; EPV : espace paravertébral ; AT : apophyse transverse).
Figure 7 : Vue échographique transversale. Introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons.
Figure 8 : Vue échographique transversale. Les flèches indiquent le refoulement de la plèvre lors de l’injection de l’anesthésique local.
Figure 9 : Répartition des patients.
Figure 10 : Douleurs en SSPI dans le groupe sans et avec BPV.
Figure 11 : Douleurs à J1 dans le groupe sans et avec BPV.
Figure 12 : Consommation d’antalgiques de secours dans le groupe sans et avec BPV à J0, J1 et J2 postopératoire.
Figure 13 : Durée de séjour en SSPI dans le groupe sans et avec BPV.
Figure 14 : Reprise des boissons et de l’alimentation dans le groupe sans et avec BPV.
Figure 15 : Ablation de la sonde urinaire, déperfusion et sortie de l’hôpital dans le groupe sans et avec BPV Tableau 1 : Indications du BPV.
Tableau 2 : Items de l’échelle FLACC.
Tableau 3 : Caractéristiques des patients (Valeurs exprimées en médiane [extrêmes]).
Tableau 4 : Antalgiques administrés en SSPI (Résultats exprimés en valeurs absolues et en pourcentage (%).)
Tableau 5 : Présence de nausées et vomissements postopératoires dans les deux groupes.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
5
Résumé
Introduction :
Depuis plusieurs années, les techniques mini-‐invasives par voie lomboscopique se
développent en chirurgie urologique chez l’enfant, remplaçant les techniques classiques
par lombotomie, et sont associées à une réduction des douleurs postopératoires, une
récupération fonctionnelle plus rapide et une diminution de la durée d’hospitalisation
(1)(2). Nous avons conduit un travail à l’hôpital Necker-‐enfants-‐malades afin d’évaluer
l’intérêt d’un bloc paravertébral pour l’analgésie postopératoire, dans ce nouveau
contexte. Patients et méthodes :
Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle descriptive rétrospective dont
l’objectif principal était d’évaluer le recours aux antalgiques morphiniques en salle de
surveillance post-‐interventionnelle (SSPI) chez les patients ayant bénéficié d’un bloc
paravertébral. A partir d’une base de données prospective (registre ALR), nous avons
identifié tous les patients opérés en chirurgie urologique réglée par voie lomboscopique.
Les interventions étaient effectuées sous anesthésie générale. L’anesthésie locorégionale
(ALR) à visée antalgique, lorsqu’elle était réalisée, consistait en un bloc paravertébral de
niveau D9 ou D 10, sous échoguidage, à la fin de l’intervention. L’analgésie
postopératoire multimodale était assurée par du paracétamol administré de façon
systématique et un antalgique morphinique en cas de douleur importante. La douleur
maximale, évaluée par l’échelle FLACC, la durée de séjour en salle de surveillance post-‐
interventionnelle (SSPI), les besoins en morphine, ainsi que la présence de nausées-‐
vomissements postopératoires (NVPO), étaient relevés en SSPI et en chambre à J0, J1 et
J2. Résultats :
Au total, 34 patients ayant bénéficié d’une chirurgie urologique par voie lomboscopique
entre juin 2013 et juin 2014 ont été analysés, 23 pyéloplasties pour syndrome de
jonction pyélo-‐urétérale et 11 néphrectomies. Deux groupes étaient définis et comparés
: 18 patients dans le groupe bloc paravertébral (BPV+), et 16 patients dans le groupe
sans ALR (BPV-‐). Le recours aux antalgiques morphiniques en SSPI était
significativement plus élevé dans le groupe de patients n’ayant pas bénéficié d’un BPV
(56% (n=10) vs 100% (n=16), p<0,01). En effet, sur les 16 patients n’ayant pas eu d’ALR,
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
6
tous ont reçu des morphiniques en SSPI, nalbuphine ou morphine. La douleur
postopératoire en SSPI était significativement plus importante dans le groupe de
patients n’ayant pas bénéficié d’un BPV (6 [2-‐8] vs 3 [0-‐7], p<0,01), mais ne différait pas
dans les deux groupes en hospitalisation à J0 (2 [1-‐8] vs 2 [0-‐6], p=0,1), J1 (0 [0-‐6] vs 0
[0-‐3], p=0,4) et J2 (0 [0-‐4] vs 0 [0-‐1], p=0,3). La durée de séjour en SSPI était
significativement plus courte dans les groupe BPV+ (2,1h [1,5-‐3,5] vs 3h [1,5-‐3,5],
p<0,01). Il n’y avait pas de différence entre les groupes sur la durée de sondage urinaire,
le délai de déperfusion, les NVPO et le délai de sortie
Conclusion :
Cette étude observationnelle a permis de mettre en évidence l’efficacité de l’anesthésie
locorégionale par bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie urologique réglée
réalisée par lomboscopie chez l’enfant, avec une diminution de la consommation
d’antalgiques morphinique en SSPI et de la douleur postopératoire.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
7
I. Introduction Depuis une vingtaine d’année, les techniques chirurgicales n’ont de cesse d’évoluer, avec
pour objectif le développement d’une chirurgie plus sûre et moins invasive. Les
complications périopératoires en termes de saignements, d’infections, de douleurs, ainsi
que les outils de réhabilitation évoluent en fonction de ces nouvelles techniques. La
stratégie anesthésique doit donc s’adapter et prendre en compte l’ensemble de ces
évolutions dans le contexte périopératoire afin d’améliorer la prise en charge globale du
patient.
Chez l’enfant, la chirurgie urologique présente des spécificités, notamment du fait des
pathologies rencontrées (malformations de l’arbre urinaire) et de la variabilité
anatomique liée à la croissance. L’évolution des techniques chirurgicales a permis de
réaliser un grand nombre des interventions sur l’arbre urinaire haut sous lomboscopie.
Ces nouveaux abords restent, pour l’instant, peu évalués, notamment sur le plan de la
douleur postopératoire. Le bloc paravertébral a été proposé pour les chirurgies par
lombotomie chez l’enfant, dans le cadre d’une stratégie d’analgésie multimodale (3). Le
but de ce travail était donc d’évaluer l’efficacité de ce bloc, réalisé sous échographie,
dans la prise en charge de la douleur postopératoire d’une chirurgie par lomboscopie
chez l’enfant.
Après avoir rappelé les bases des mécanismes physiopathologiques de la douleur en
postopératoire, l’intérêt d’une prise en charge multimodale ainsi que les spécificités
pédiatriques, nous présenterons succinctement les différentes techniques chirurgicales
en insistant sur les bénéfices que semble apporter la lomboscopie. Enfin, nous
détaillerons les techniques de réalisation du bloc paravertébral en détaillant les
techniques échoguidées.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
8
A. La douleur postopératoire
1. Physiopathologie Deux types de douleurs coexistent en postopératoire : la douleur par excès de
nociception et l’hyperalgésie.
a) Douleur par excès de nociception
Figure 1 : Les voies de la nociception
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
9
Les lésions tissulaires générées par l’acte chirurgical sont responsables d’influx
nociceptifs qui sont transmis à la moelle épinière par les fibres Aδ et C, où celles-‐ci font
synapse avec un second neurone. Ils cheminent ensuite dans la moelle épinière via les
faisceaux spinothalamiques latéral et médian.
-‐ Le faisceau spinothalamique latéral se projette directement vers les noyaux
thalamiques dont les neurones se projettent à leur tour vers le cortex
somatosensoriel, principalement impliqué dans la composante sensori-‐
discriminative de la douleur.
-‐ Le faisceau spinothalamique médian (ou spinoréticulaire) se projette vers le
thalamus et certaines structures du tronc cérébral, leurs noyaux se projetant à
leur tour vers différentes structures du système limbique, plus impliqué dans la
composante affective et émotionnelle de la douleur.
La moelle sensorielle réunit de nombreuses convergences neuronales, ce qui en fait une
étape importante de modulation des informations nociceptives avant la transmission
vers les centres supérieurs. Des voies descendantes partent du tronc cérébral et
exercent des contrôles inhibiteurs au niveau médullaire. Certaines médicaments tels que
le néfopam ou le tramadol renforcent ce type de rétrocontrôle (4).
b) Hyperalgésie L’hyperalgésie est définie par une sensibilité accrue à un stimulus nociceptif. Elle peut
être d’origine périphérique (hyperalgésie primaire) ou centrale (hyperalgésie
secondaire) (3,4).
L'hyperalgésie primaire résulte d’une sensibilisation des afférences nociceptives
primaires par de nombreux neurotransmetteurs et neuromodulateurs périphériques,
tels que les prostaglandines, qui sensibilisent les nocicepteurs à l’action d’autres
substances (abaissement du seuil d’activation) : l’histamine, issue de la dégranulation
des mastocytes qui est prurigineuse puis douloureuse, la bradykinine qui, outre son
action directe pro-‐nociceptive, induit une libération des autres médiateurs.
La zone concernée par l’hyperalgésie primaire siège au niveau de la lésion, en zone
inflammatoire. Elle se traduit par une modification des réponses à la stimulation, avec
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
10
un seuil d'activation plus bas des fibres afférentes, une latence diminuée, et des
réponses exagérées aux stimuli habituels non nociceptifs (allodynie), voire une activité
spontanée.
L’hyperalgésie secondaire se traduit par une allodynie en dehors de la zone
inflammatoire. Elle provient d’une hyperexcitabilité centrale liée à la libération massive
des neurotransmetteurs tels que le glutamate et les prostaglandines, qui vont activer les
récepteurs NMDA.
L’hyperalgésie postopératoire est responsable de la majoration des douleurs
postopératoires, de l’augmentation de la consommation d’antalgiques et de
l’augmentation de l’incidence des douleurs chroniques résiduelles.
2. Prévention de la douleur postopératoire La prévention de la douleur postopératoire repose sur une stratégie d’analgésie
multimodale (7). Elle fait appel à des antalgiques intraveineux administrés avant la fin
de l’intervention chirurgicale, tel que du paracétamol associé à un antalgique de palier II
ou un AINS, en fonction de l’intensité de la douleur postopératoire prédite. Pour les
chirurgies douloureuses, potentiellement responsables de douleurs chroniques, il
convient d’utiliser également une stratégie anti-‐hyperalgésique, en associant
éventuellement une anesthésie locorégionale (ALR) à un médicament anti-‐
hyperalgésique tel que la kétamine ou la gabapentine (8).
En effet, l'anesthésie locorégionale, par le blocage des influx nociceptifs périphériques,
permet d'atténuer la sensibilisation centrale périopératoire. Dans une étude publiée en
2005 (9), les auteurs ont démontré qu'une anesthésie péridurale périopératoire avec
des anesthésiques locaux permettait de prévenir le développement d'une hyperalgésie
péricicatricielle dans une chirurgie avec laparotomie et la survenue de douleurs
résiduelles jusqu'à 1 an après la chirurgie. Il est intéressant de noter que, dans cette
étude, une anesthésie péridurale limitée à la période opératoire était aussi efficace
qu'une anesthésie péridurale per-‐ et postopératoire. Par ailleurs, d'autres auteurs ont
retrouvé une incidence de douleurs chroniques post-‐chirurgicales moins fréquente chez
des patients opérés en chirurgie thoracique et bénéficiant d'une anesthésie péridurale
avec des anesthésiques locaux en périopératoire(8,9,10).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
11
3. Spécificités pédiatriques Actuellement, l'ALR en pédiatrie a pour objectif de procurer une analgésie per-‐ et
postopératoire. Plus rarement, elle vise à traiter un syndrome douloureux complexe ou
une douleur cancéreuse. Elle est très peu utilisée pour assurer uniquement la réalisation
du geste chirurgical. Elle est le plus souvent associée à une anesthésie générale de
complément et réalisée après l'induction de celle-‐ci(13). La société française
d’anesthésie réanimation (SFAR) recommande, pour la réalisation des blocs péri
médullaires, l’utilisation d’anesthésiques locaux tels que la ropivacaïne 2 mg.ml-‐1 ou la
lévobupivacaïne 2,5 ml.ml-‐1.
La technique échoguidée est également recommandée chez l’enfant car elle permet de
diminuer le délai d’installation, d'augmenter la durée du bloc sensitif, de diminuer le
délai d’installation du bloc moteur, de diminuer la quantité d’anesthésiques locaux
injectée et d'améliorer le taux de succès(13).
B. Techniques chirurgicales en urologie : de la lombotomie à la lomboscopie
En chirurgie urologique, le gold-‐standard a été pendant plus de 50 ans, la chirurgie à ciel
ouvert. Depuis les années 1980, la chirurgie endoscopique et mini-‐invasive se
développe(14). De nombreuses interventions chirurgicales peuvent être réalisées par le
biais de ces nouvelles techniques, notamment la chirurgie du syndrome de jonction
pyélo-‐uretérale et la néphrectomie. L’abord peut se faire soit par voie antérieure
transpéritonéale, soit par voie postérieure ou lomboscopie.
La première série publiée de pyéloplasties par voie laparoscopique date de 1993(15), et
concernait 5 patients présentant un syndrome de jonction pyélo-‐uretérale primaire
symptomatique. La conclusion était encourageante, avec un succès total de la procédure
et des patients qui étaient asymptomatiques à 12 mois.
Une deuxième série publiée en 2000 (16) concernait 25 pyéloplasties réalisées par voie
lomboscopique. La durée moyenne de chirurgie était de 200 minutes, avec un
saignement minime de 60 ml. Une conversion chirurgicale a été réalisée dans 3 cas et la
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
12
prescription d’antalgiques a été nécessaire pendant 2 jours en moyenne. La durée
moyenne d’hospitalisation a été de 6 jours, avec une reprise de travail à 10 jours
postopératoires. A neuf mois, les patients étaient tous asymptomatiques sauf un qui
présentait des douleurs au point de ponction.
Une autre série de laparoscopies (17), incluant 99 patients et 100 laparoscopies pour
pyéloplasties réalisées entre 1993 et 1999, retrouvait un succès à deux ans comparable
à la chirurgie à ciel ouvert, avec 96% de levée d’obstruction.
De nombreuses études ont suivi(18),(19),(20),(21),(22), avec pour objectif de montrer
une différence en termes de douleur postopératoire, de durée d’hospitalisation et de
rapidité de réhabilitation entre la technique classique et la voie laparoscopique.
Une des premières études comparatives(23) était négative. Deux séries de 42
laparoscopies réalisées entre 1993 et 1997 et de 35 chirurgies ouvertes effectuées entre
1986 et 1997 ont été comparées. Les auteurs ne retrouvaient aucune différence sur la
douleur postopératoire, l’amélioration du niveau d’activité et le degré d’obstruction
entre les deux séries.
Une autre étude publiée en 2001 (24) comparait la technique de laparoscopie rétro
péritonéale avec la chirurgie ouverte avec mini-‐incision. Les temps opératoires moyens
et le saignement moyen étaient identiques dans les deux groupes. En revanche, le retour
à une activité normale était plus rapide dans le groupe de patients ayant subi une
laparoscopie rétro péritonéale.
Chez l’enfant, les premières études sont plus tardives.
En 2005, une étude (1) comparait 22 enfants opérés d’une pyéloplastie par voie
laparoscopique et 17 enfants opérés par voie ouverte. Les groupes étaient comparables
en âge et poids au moment de la chirurgie. La durée de la chirurgie était
significativement plus courte pour la chirurgie ouverte (96 min vs 219 min en
moyenne). En revanche, la consommation d’antalgiques était plus faible dans le groupe
laparoscopie (paracétamol : 1,9 jours vs 3,2 jours ; morphine 1,9 jours vs 3,1 jours), ainsi
que la durée d’hospitalisation (2,4 jours vs 5,0 jours).
Une autre série réalisée chez l’enfant (2) retrouvait des résultats similaires. Dix-‐neuf
enfants, âgés de 2 à 14 ans, ont subi une pyéloplastie par voie laparoscopique entre
2004 et 2006. La durée moyenne de chirurgie était de 198 minutes, la perte sanguine
moyenne de 45 ml, et la durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours. Aucune
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
13
conversion chirurgicale n’a été nécessaire, et une seule complication postopératoire
(infection urinaire) est survenue.
La comparaison entre la voie laparoscopique transpéritonéale et rétropéritonéale a fait
l’objet d’une étude publiée en 2006 (25) concernant 104 néphrectomies chez 88
enfants. Il y avait 100 approches rétropéritonéales et 4 transpéritonéales. Aucune
conversion chirurgicale n’a été nécessaire, et aucun saignement notable n’est survenu.
Les faibles effectifs du second groupe ne permettaient pas de conclure sur la douleur
postopératoire et la réhabilitation postopératoire.
Plus récemment, une étude prospective randomisée comparait une série de 20 enfants
opérés d’une pyéloplastie par voie laparoscopique et une de 19 enfants opérés par voie
ouverte. La durée de la chirurgie était plus importante dans le groupe laparoscopie (151
minutes vs 130 minutes), mais la durée d’hospitalisation était plus faible (29,3 heures vs
36,2 heures). En revanche, la consommation d’antalgiques était similaire dans les deux
groupes (26).
Une autre étude prospective randomisée(27) concluait quant à elle à une diminution
significative des douleurs postopératoires dans le groupe laparoscopie. En effet, 28
pyéloplasties par voie laparoscopique étaient comparées à 34 chirurgies ouvertes. La
durée moyenne de la chirurgie était là encore plus élevée dans le groupe laparoscopie
(244 min vs 122 min), mais les douleurs postopératoires étaient significativement plus
faibles, ainsi que la durée d’hospitalisation (3,14 jours vs 8,29 jours).
L’ensemble de ces études tend donc à montrer que la chirurgie laparoscopique, bien que
plus longue à réaliser, permet de réduire les douleurs postopératoires et donc la
consommation d’antalgiques, ainsi que la durée d’hospitalisation, sans être associée à
une augmentation des complications périopératoires et de l’échec du traitement,
notamment dans la chirurgie du syndrome de jonction pyélo-‐uretérale chez l’enfant.
C. Le bloc paravertébral En pédiatrie, l’objectif principal de l’anesthésie locorégionale est l’analgésie per et
postopératoire(13). Elle est le plus souvent réalisée en complément de l’anesthésie
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
14
générale, et après celle-‐ci. La SFAR recommande la réalisation d’un bloc paravertébral
chez l’enfant pour la chirurgie rénale par lombotomie(13)(28).
L’avènement des techniques de laparoscopie en chirurgie urologique pose donc la
question de la stratégie de prise en charge multimodale de la douleur postopératoire
dont le bloc paravertébral peut être une nouvelle indication.
1. Technique standard Le bloc paravertébral est une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale,
dont les premières descriptions datent de 1914 (29). Son principe repose sur l’injection
d’un anesthésique local à proximité des racines des nerfs rachidiens, juste après leur
sortie du canal médullaire, lorsque ceux-‐ci se situent au contact des apophyses
transverses. Il est réalisable à tous les étages de la colonne vertébrale.
a) Anatomie de l’espace paravertébral Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par le foramen
intervertébral et cheminent dans l’espace paravertébral pour se diviser en un rameau
ventral dirigé vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal destiné aux muscles
para vertébraux et un rameau latéral : le nerf intercostal. Au niveau thoracique, la paroi
postérieure de l’espace paravertébral est constituée par le ligament costo-‐transverse
supérieur (reliant le col de la côte à l’apophyse transverse sus-‐jacente) et de
l’articulation costo-‐transverse, la paroi médiale par le corps vertébral et la paroi
antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement, l’espace paravertébral se prolonge par
l’espace intercostal. L’espace paravertébral contient donc les racines médullaires avec
leur paquet vasculaire (artère et veine intercostale), les ganglions sympathiques et le
fascia endothoracique (30).
Cet espace n’est pas fermé : une solution injectée au niveau d’un seul espace
paravertébral diffuse en direction céphalique et caudale vers les espaces sus-‐ et sous-‐
jacents (Figure 2).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
15
Figure 2 : Anatomie de l’espace paravertébral. (1 : muscle inter costal intime; 2: fascia endothoracique; 3: plèvre pariétale et viscérale; 4: chaîne orthosympathique; 5: apophyse transverse; 6: muscle intercostal externe; 7: muscle intercostal interne (se prolonge en médial par le ligament costotranversaire supérieur) ; 8 : rameau dorsal ; 9 : rameau ventral (se prolonge latéralement par le nerf intercostal) (31).
b) Description de la technique chez l’adulte L’espace paravertébral est habituellement abordé par voie postérieure en passant à
travers les muscles para vertébraux et le ligament costo-‐transverse. Après anesthésie
locale de la peau et des plans sous-‐cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une
perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale. Chez un patient assis ou en
décubitus latéral, le point de ponction se situe à 2–3 cm en dehors de la ligne des
épineuses. On utilise une aiguille de Tuohy qui est avancée perpendiculairement au plan
cutané jusqu’au contact osseux de l’apophyse transverse. L’aiguille est alors redirigée de
manière céphalique, jusqu’à rencontrer et traverser le ligament costo-‐transverse
supérieur et pénétrer dans l’espace paravertébral, ce qui se traduit par une perte de
résistance sur le piston de la seringue adaptée à l’aiguille de Tuohy. L’aspiration avant
injection permet de s’assurer de l’absence de ponction pleurale, pulmonaire ou
vasculaire, voire dure-‐mérienne.
Un cathéter peut-‐être introduit sur quelques centimètres dans l’espace paravertébral
afin d’assurer une analgésie continue. Cependant, le cathétérisme est parfois difficile car
il s’agit d’un espace « virtuel », comme l’espace péridural. Il est donc conseillé d’injecter
un volume suffisant (15 à 20 ml) de sérum physiologique ou d’agents anesthésiques
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
16
avant d’essayer de placer le cathéter. Si le bloc est réalisé en préopératoire, la bonne
localisation du cathéter peut-‐être confirmée le cas échéant, à thorax ouvert grâce à
l’injection de bleu de méthylène. Celui-‐ci peut être aussi opacifié en postopératoire lors
la réalisation d’une radiographie thoracique de contrôle.
Chez l’enfant, le bloc paravertébral est réalisé sous anesthésie générale, en décubitus
latéral, avec une dose d’anesthésiques locaux adaptée au poids.
c) Indications Le bloc paravertébral est le plus souvent réalisé à l’étage thoracique et indiqué pour
l’analgésie après une chirurgie ou un traumatisme unilatéral du thorax. Il est également
proposé pour l’anesthésie de la paroi thoracique ou abdominale, il est alors réalisé à
différents niveaux (Tableau 6).
En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral a été comparé à l’analgésie par cathéter
péridural thoracique, considérée comme la technique analgésique de référence.
L’efficacité analgésique des deux techniques a été jugée comparable mais le bloc
paravertébral provoque moins d’effets secondaires (notamment hypotension artérielle,
rétention d’urine). L’ensemble des études cliniques qui ont abordé la comparaison des
deux techniques, a fait l’objet d’une méta analyse qui confirme une efficacité analgésique
comparable et une moindre incidence des effets secondaires tels que l’hypotension
artérielle ou la rétention d’urines dans le groupe de patients traités par bloc
paravertébral (32).
Le bloc paravertébral peut être également utilisé pour d’autres types de chirurgie telle la
chirurgie du sein. Une méta analyse des études cliniques publiées montre que le bloc
paravertébral contrôle mieux la douleur que les analgésiques systémiques et diminue
l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires après ce type de chirurgie
(33).
Il peut aussi être réalisé en cas de douleurs capsulaires, notamment hépatiques. Un cas
clinique rapporté en 1999 (34) décrivait le cas d’une patiente de 35 ans présentant une
fracture hépatique au décours d’un traumatisme fermé de l’abdomen. A J3, devant la
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
17
persistance de douleurs invalidantes associées à une intolérance à la morphine
intraveineuse, un cathéter paravertébral a été mis en place en niveau T11, et a permis
une réduction significative des douleurs, ainsi qu’une amélioration clinique respiratoire.
Une étude publiée en 2011(35) a cherché à évaluer l’efficacité de l’analgésie par bloc
paravertébral bilatéral en complément de l’anesthésie générale dans la chirurgie de
varicocèle bilatéral. Cette étude montrait une diminution significative du score de
douleur et de la consommation d’antalgiques dans le groupe avec analgésie
paravertébrale comparativement au groupe anesthésie générale seule. Le retour aux
activités normales était également plus rapide.
Chez l’enfant, cette technique d’analgésie a été moins évaluée car moins utilisée du fait
des risques plus fréquents de complications pour les équipes insuffisamment entrainées.
Une étude récente (36)a cherché à mesurer la profondeur de l’espace paravertébral chez
des enfants âgés de 1 à 9 ans, afin de définir une formule de calcul en fonction du poids,
de la taille et de l’âge, permettant d’améliorer la sécurité du geste. Ainsi la profondeur
D= 17.49 – (0.35 × âge [années]) + (0.55 × poids [kg]).
Plus récemment, le bloc paravertébral a été évalué dans la chirurgie de coarctation de
l’aorte chez des nourrissons (37) montrant une bonne efficacité analgésique.
Cependant, le bloc paravertébral étant une technique invasive comportant un risque,
bien que faible, notamment de pneumothorax (< 1 %), il importe de peser le bénéfice-‐
risque de la technique pour en définir les indications.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
18
A visée analgésique Thoracotomie latérale pour chirurgie pulmonaire
Vidéothoracoscopie
Mastectomie +/-‐ curage axillaire
Chirurgie plastique du sein unilatérale, reconstruction mammaire avec lambeau musculaire
Chirurgie viscérale avec incision transverse latéralisée
Chirurgie du rein et de l’uretère par lombotomie
A visée anesthésique Chirurgie du sein
Exploration de la paroi thoracique
Autres Traumatisme thoracique unilatéral (fracture de côtes)
Douleur chronique après thoracotomie
Névralgie post-‐zostérienne
Hyperhydrose palmaire
Douleur capsulaire après traumatisme hépatique
Tableau 6 : Indications du Bloc paravertébral
2. Techniques échoguidées La technique classique de réalisation du bloc paravertébral décrite ci-‐dessus est
relativement peu précise, avec un taux d’échec compris entre 6 et 10%, et présente pour
principale complication le pneumothorax. Le repérage échographique de l’espace
paravertébral et la réalisation d’une ponction échoguidée améliorent la sécurité de ce
bloc (38).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
19
Chez l’enfant, la SFAR recommande la réalisation des techniques d’anesthésie
locorégionale par guidage échographique(13), afin d’améliorer le taux de succès, de
diminuer la quantité d’anesthésiques locaux utilisés, et de raccourcir le délai
d’installation.
Deux techniques ont été décrites en fonction du plan des ultrasons par rapport à l’axe du
rachis : l’abord sagittal et l’abord transversal (39).
a) Abord dans le plan sagittal La sonde d’échographie est positionnée parallèlement à l’axe du rachis, c’est à dire le
plan sagittal paramédian. L’espace paravertébral est délimité en arrière par le ligament
costotransversaire supérieur, en avant par la plèvre pariétale, en cranial et caudal
respectivement par les apophyses transverses des vertèbres sus-‐ et sous-‐jacentes
(Figure 3).
Figure 3: Vue échographique de l’espace paravertébral dans le plan sagittal. (LCT : ligament
costotransversaire ; AT3 : apophyse transverse thoracique 3 ; AT4 : apophyse transverse thoracique 4)
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
20
L’aiguille va ensuite être introduite, soit dans le plan des ultrasons, soit hors plan.
Dans le plan, le point de ponction est situé à 1 cm environ de l’extrémité distale de la
sonde d’échographie. L’aiguille est introduite selon un angle de 45◦ dans le plan des
ultrasons tout en suivant sa progression. La position correcte de l’aiguille dans l’espace
paravertébral est confirmée par le refoulement antérieur de la plèvre par l’injection de
la solution d’anesthésique local (40)(Figure 4).
Figure 4 : Vue échographique. Introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons. L’injection d’anesthésique local provoque le déplacement antérieur de la plèvre (flèches) (EPV : espace paravertébral ; AT4 et AT5 :
apophyses transverses thoraciques 4 et 5)
Hors plan, le point de ponction est centré sur le bord latéral de la sonde d’échographie.
L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau et parallèlement à l’axe des
ultrasons. La position du biseau est contrôlée par hydrolocalisation au fur et à mesure
de la progression de l’aiguille. Après franchissement du ligament costotransversaire
supérieur, la position correcte de l’aiguille dans l’espace paravertébral est confirmée par
une dépression de la plèvre lors de l’injection de l’anesthésique local (41)(Figure 5).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
21
Figure 5 : Vue échographique. Introduction de l’aiguille hors du plan des ultrasons. (Les flèches indiquent le refoulement de la plèvre lors de l’injection de l’anesthésique local)
b) Abord dans le plan transversal La sonde d’échographie est appliquée perpendiculairement à l’axe du rachis, c’est à dire
dans le plan transversal, entre deux côtes, à l’étage rachidien souhaité. La sonde est
ensuite translatée vers le rachis jusqu’à voir apparaître l’apophyse transverse de la
vertèbre sous-‐jacente dans le plan des ultrasons, sous la forme d’un triangle
anéchogène.
L’espace paravertébral correspond à un triangle délimité dans sa partie médiale par
l’apophyse transverse, en avant par la plèvre et en arrière par le muscle intercostal
externe (Figure 6).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
22
Figure 6 : Vue échographique de l’espace paravertébral dans le plan transversal. (MICE : muscle intercostal
externe ; EPV : espace paravertébral ; AT : apophyse transverse).
Le point de ponction est situé à 1 cm du bord latéral de la sonde d’échographie. L’aiguille
est orientée vers l’apophyse transverse, dans le plan des ultrasons.
L’aiguille est introduite progressivement de dehors en dedans, dans le plan des
ultrasons, jusqu’au positionnement de la pointe sous le muscle intercostal externe et la
membrane intercostale interne en arrière de la plèvre (Figure 7).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
23
Figure 7 : Vue échographique transversale. Introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons.
La position correcte de l’aiguille dans l’espace paravertébral est confirmée par un
déplacement antérieur de la plèvre lors de l’injection de l’anesthésique local (Figure 8).
Figure 8 : Vue échographique transversale. Les flèches indiquent le refoulement de la plèvre lors de
l’injection de l’anesthésique local.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
24
c) Diffusion de l’anesthésique local Chez l’adulte, le nombre de dermatomes bloqués après injection de 20 ml
d’anesthésique local est compris entre quatre et six (minimum : 2 ; maximum : 10) (42).
Cette variabilité est liée au fascia endothoracique (non visible en échographie) qui divise
l’espace paravertébral en deux compartiments, antérieur et postérieur, et au
décollement plus ou moins important de la plèvre pariétale (38)(43).
L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’efficacité du bloc paravertébral
échoguidé dans la chirurgie urologique par lomboscopie chez l’enfant. Nous avons
comparé, à partir du registre prospectif des ALR réalisées dans le service, un groupe
expérimental avec BPV à un groupe contrôle sans BPV.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
25
II. Patients et méthodes
A. Description et objectif de l’étude Nous avons conduit une étude observationnelle descriptive rétrospective au sein du
service d’anesthésie-‐réanimation pédiatrique de l’hôpital Universitaire Necker-‐Enfants
malades, dont l’objectif était de définir l’intérêt du bloc paravertébral dans l’analgésie
postopératoire en chirurgie urologique réalisée par voie lomboscopique chez l’enfant.
Le bloc paravertébral fait partie de la stratégie thérapeutique dont les patients peuvent
bénéficier dans le cadre de la prise en charge de l’analgésie postopératoire,
conformément aux recommandations de bonne pratique clinique, selon les protocoles et
les habitudes du service. L’information était délivrée à l’enfant et aux parents, et
consignée dans le dossier d’anesthésie lors de la consultation préopératoire.
Les interventions étaient conduites sous anesthésie générale. Le bloc paravertébral à
visé analgésique, lorsqu’il était réalisé, se déroulait en fin d’intervention en décubitus
latéral. Après avoir repéré les vertèbres dorsales D9 et D10, du côté homolatéral à la
chirurgie, la ponction échoguidée était effectuée avec une aiguille hyperéchogène, à
biseau court, à prolongateur souple, de 40 ou 80mm de longueur, en fonction de l’âge de
l’enfant. La ponction était réalisée par un abord transversal, dans le plan, grâce à une
sonde haute fréquence. La réussite de l’injection unique de 0,5 ml.kg-‐1 de ropivacaïne 2
mg.ml-‐1 ou de lévobupivacaïne 2,5 mg.ml-‐1 était validée par le déplacement antérieur de
la plèvre au niveau de l’espace paravertébral, repéré comme décrit dans l’introduction.
De plus, l’analgésie postopératoire multimodale était assurée par du paracétamol
administré de façon systématique, ainsi qu’un antalgique de palier 2 (nalbuphine), ou 3
(morphine), en cas de douleur importante. Les patients opérés par voie lomboscopique
bénéficiaient systématiquement d’un sondage urinaire à demeure.
L’objectif principal de ce travail était de montrer une diminution de la consommation
d’antalgique morphinique en SSPI chez les patients ayant bénéficié d’un bloc
paravertébral.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
26
Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de :
-‐ la douleur maximale en SSPI
-‐ la durée de séjour en SSPI
-‐ le nombre de prise d’antalgiques de secours à J0, J1 et J2
-‐ la douleur maximale à J1 et J2
-‐ la durée de sondage urinaire et de perfusion intraveineuse
-‐ les délais de reprise de la boisson, de l’alimentation et de sortie de l’hôpital
-‐ la fréquence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
B. Données recueillies Les données peropératoires recueillies étaient : la présence et le type d’anesthésie
locorégionale, la durée de la chirurgie, ainsi que les antalgiques intraveineux utilisés en
peropératoire.
En postopératoire, on évaluait : la douleur maximale et la durée de séjour en salle de
surveillance post-‐interventionnelle (SSPI), les besoins en antalgiques et notamment en
morphine, ainsi que la présence de NVPO.
L’ensemble de ces données était analysé en SSPI puis en chambre à J0, J1 et J2.
Les jours d’ablation de la sonde urinaire, d’ablation de la perfusion et de la sortie ont
également été relevés.
La douleur maximale de l’enfant était évaluée par l’échelle FLACC (Tableau 7).
Nous avons également relevé les données manquantes.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
27
Score
0 1 2
Face (visage) Pas d’expression particulière ou
sourire
Grimace ou froncement
occasionnel des sourcils
Froncements fréquents à
permanents des sourcils, mâchoires
serrées, tremblement du
menton Legs (jambes) Position habituelle
ou détendue Gêné, agité, tendu Coups de pieds ou
jambes recroquevillées
Activity (activité) Allongé calmement, en position
habituelle, bouge facilement
Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu
Arc-‐bouté, figé, ou sursaute
Cry (cris) Pas de cris (éveillé ou endormi)
Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle
Pleurs ou cris constants,
hurlements ou sanglots, plaintes
fréquentes Consolability (consolabilité)
Content, détendu Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. Peut être
distrait
Difficile à consoler ou à réconforter
Tableau 7 : Items de l’échelle FLACC
C. Population étudiée Tous les patients opérés en chirurgie urologique réglée par voie lomboscopique, ayant
eu lieu entre juin 2012 et juin 2014, ont été analysés.
Les blocs paravertébraux étaient identifiés dans un registre informatisé (registre ALR du
service), base de données renseignée prospectivement et regroupant l’ensemble des
actes d’anesthésie locorégionales réalisés au bloc opératoire et consignés au moment de
leurs réalisations par le médecin anesthésiste en charge du patient, le suivi des ALR
étant assuré secondairement par un infirmier anesthésiste.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
28
Les dossiers des patients correspondants ont ensuite été récupérés pour compléter
l’analyse.
Deux groupes de patients ont été comparés, ceux qui avaient bénéficié d’une ALR par un
bloc paravertébral et ceux qui n’avaient pas bénéficié d’ALR.
D. Analyse statistique Le critère de jugement principal était la consommation de dérivés morphiniques en salle
de surveillance post-‐interventionnelle (SSPI).
Les critères de jugement secondaire étaient l’intensité de la douleur en SSPI, la durée de
séjour en SSPI, le recours aux antalgiques de secours à J0, J1 et J2, l’intensité de la
douleur à J1 et J2, la date de l’ablation de la sonde urinaire, de la reprise des boissons et
de l’alimentation, de la déperfusion, de la sortie et la survenue de NVPO.
1. Présentation des données
Les proportions sont exprimées en nombre et pourcentage. Les caractéristiques
démographiques, les scores de douleur et la consommation d’antalgiques n’étant pas
distribués de manière normale, les variables continues sont exprimées par la médiane et
les valeurs extrêmes. Le caractère non normal de chaque distribution a été testé au
moyen du test de Kolmogorov-‐Smirnov.
2. Comparaison des données
S’agissant des données de population et des critères de jugement, les données
qualitatives ont été comparées à l’aide d’un tableau 2 X 2 avec un test du χ2, et les
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
29
données quantitatives au moyen du test non paramétrique U de Mann et Whitney. Les
résultats des tests ont été considérés significatifs pour une valeur de p<0,05. L’analyse
statistique a été conduite au moyen des logiciels StatView (StatView pour Windows,
Abacus Concepts, Inc, Version 4.57) et GraphPad Prism (Prism 5 for Windows, GraphPad
Software, Inc, Version 5.01). Les données quantitatives ont été représentées sous forme
de box-‐plot, « boîte à moustache », correspondant aux premiers et troisièmes quartiles
autour de la médiane, ainsi que les 10ème et 90ème percentiles, à l’aide de GraphPad Prism
(Prism 5 for Windows, GraphPad Software, Inc, Version 5.01).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
30
III. Résultats Entre juin 2013 et juin 2014, 41 patients ont bénéficié d’une chirurgie urologique par lomboscopie, 7 patients
ont été exclus (
Figure 9 : Diagramme de flux présentant la répartition des patientsFigure 9):
-‐ 3 pour données manquantes dans le dossier (scores de douleur en SSPI, antalgiques
reçus en SSPI)
-‐ 2 pour complications périopératoires (durée prolongée de chirurgie, opérateur non
expérimenté, conversion en lombotomie, brèche péritonéale)
-‐ 1 pour autre geste chirurgical associé non couvert par le BPV
-‐ 1 pour utilisation d’une analgésie caudale
Figure 9 : Diagramme de flux présentant la répartition des patients. BPV : bloc paravertébral.
41 lomboscopies
BPV– n = 16
BPV+ n = 18
7 pa9ents exclus
3 données manquantes 2 complica9ons péri-‐
opératoires 1 autre geste chirurgical
associé 1 analgésie caudale
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
31
Au total, 34 patients opérés de chirurgies urologiques réalisées par voie lomboscopique
ont été analysés.
Il y avait 23 pyéloplasties pour syndrome de jonction pyélo-‐urétérale et 11
néphrectomies.
Deux groupes ont été définis et comparés : 18 patients dans le groupe bloc paravertébral
(BPV+), et 16 patients dans le groupe sans ALR (BPV-‐).
A. Caractéristiques des patients Les patients des groupes BPV et sans BPV étaient comparables en termes d’âge, de poids
et de comorbidités (Tableau 8).
BPV-‐ (n = 16)
BPV+ (n = 18) p
Age (années) 8 [0,9-‐14.0] 7 [0,7-‐14.0] 0,76
Poids (kg) 22.0 [9.0-‐56.0] 22,5 [10.0-‐59.0] 0,84
Classe ASA 2 [1-‐2] 1 [1-‐2] 0,62
Tableau 8 : Caractéristiques des patients (Valeurs exprimées en médiane [extrêmes])
Au total, 18 patients ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale.
Les anesthésiques locaux utilisés étaient la ropivacaïne 2mg.ml-‐1 (61%, n=11) et la
lévobupivacaïne 2,5 mg.ml-‐1 (28%, n=5). Un volume d’anesthésie local de 5 à 20 ml, soit
0,5 [0,3-‐1.0] ml.kg-‐1, était injecté et aucun cathéter n’a été laissé en place.
B. Consommation d’antalgiques et évaluation de la douleur postopératoire
1. Recours aux antalgiques morphiniques en SSPI Le recours aux antalgiques morphiniques en SSPI était significativement plus élevé dans
le groupe de patients n’ayant pas bénéficié d’un BPV (Tableau 9).
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
32
En effet, sur les 16 patients n’ayant pas bénéficié d’ALR, tous ont reçu des morphiniques
en SSPI, nalbuphine ou morphine.
Dans le groupe BPV+, 56% (n=10) des patients en ont reçu (vs 100% (n=16), p<0,01).
BPV-‐
(n = 16) BPV+ (n = 18)
P
Nombre de patients ayant
reçu des antalgiques
morphiniques en SSPI (%)
16 (100) 10 (56) 0,01
Tableau 9 : Antalgiques administrés en SSPI (Résultats exprimés en valeurs absolues et en pourcentage (%).)
2. Evaluation de la douleur postopératoire La douleur postopératoire en SSPI, évaluée par le score FLACC, était significativement
plus importante dans le groupe de patients n’ayant pas bénéficié d’un BPV (6 [2-‐8] vs 3
[0-‐7], p<0,01) (Figure 10).
A J1 postopératoire, on notait une tendance (non significative) à des douleurs plus
intenses dans le groupe sans ALR (FLACC 4 [0-‐8] vs 2 [0-‐8], p=0,08) (Figure 11).
L’analyse à J2 s’est révélée de moindre intérêt car seulement 1 patient dans le groupe
BPV-‐ et 4 dans le groupe BPV+ cotaient encore un score de douleur > 2 sur l’échelle
FLACC.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
33
Figure 10 : Douleurs en SSPI dans le groupe sans et avec BPV.
Figure 11 : Douleurs à J1 dans le groupe sans et avec BPV.
3. Antalgiques administrés en per-‐ et post-‐opératoire
En SSPI, la douleur était contrôlée par des antalgiques morphiniques administrés selon
un protocole de titration prescrit par le médecin anesthésiste (résultats sus-‐cités).
En secteur d’hospitalisation, l’analgésie postopératoire était prescrite à la fois en
systématique et de façon conditionnelle.
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10 **
FLAC
C E
N S
SPI
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10
FLAC
C à
J1
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
34
Le paracétamol était administré de façon systématique à tous les patients, et un
antalgique de secours était administré en cas de douleurs (FLACC>= 4), soit de la
nalbuphine soit de la morphine.
Il n’a pas été mis en évidence de différence de recours aux antalgiques de secours entre
les deux groupes BPV-‐ et BPV+ en secteur d’hospitalisation à J0 (2 [1-‐8] vs 2 [0-‐6],
p=0,1), J1 (0 [0-‐6] vs 0 [0-‐3], p=0,4) et J2 (0 [0-‐4] vs 0 [0-‐1], p=0,3) (Figure 12).
Figure 12 : Consommation d’antalgiques de secours dans le groupe sans et avec BPV à J0, J1 et J2
postopératoire.
C. Autres résultats Sur l’ensemble des autres critères de jugement secondaires, seule la durée de séjour en
SSPI était significativement différente entre les deux groupes. Les patients ayant
bénéficié d’un BPV avaient une durée de séjour en SSPI significativement plus courte
que ceux qui n’en avaient pas bénéficié (2,1h [1,5-‐3,5] vs 3h [1,5-‐3,5], p<0,01) (Figure
13).
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10
Nom
bre
de p
rise
à J0
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10
Nom
bre
de p
rise
à J1
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10
Nom
bre
de p
rise
à J2
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
35
Figure 13 : Durée de séjour en SSPI dans le groupe sans et avec BPV.
La durée de sondage urinaire était identique dans les 2 groupes (20,5h [12.0-‐72.0] dans
le groupe BPV-‐ vs 23,5h [19.0-‐192.0] dans le groupe BPV+, p=0,6). De même, il n’y avait
pas de différence entre les deux groupes concernant la reprise des boissons (5.0 h [2.0-‐
11,5] pour BPV-‐ vs 4,5h [2.0-‐24.0]pour BPV+, p=0,6), la réalimentation (6.0 h [3.0-‐20.0]
BPV-‐ vs 7.0 h [3,5-‐24.0] pour BPV+, p=0,6), la durée de perfusion (1j [1-‐3] pour BPV-‐ vs
1j [1-‐4] pour BPV+, p=0,7, et la durée totale d’hospitalisation (1j [1-‐3] pour PBV-‐ vs 1j [1-‐
8], p=0,7) (Figures 14 et 15).
Figure 14 : Reprise des boissons et de l’alimentation dans le groupe sans et avec BPV.
BPV -
BPV +0
2
4
6
8**
Dur
ée d
e sé
jour
en
SSPI
(h)
BPV -
BPV +0
10
20
30
Rep
rise
de la
boi
sson
(h)
BPV -
BPV +0
10
20
30
Rep
rise
de l'
alim
enta
tion
(h)
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
36
Figure 15 : Ablation de la sonde urinaire, déperfusion et sortie de l’hôpital dans le groupe sans et avec BPV.
Concernant la présence des NVPO, on ne notait pas de différence significative entre les
deux groupes mais une forte incidence dans les 2 groupes, 50% (n=8) dans le groupe
BPV-‐ et 67% (n=12) dans le groupe BPV+ (p=0,4). Les NVPO n’étaient pas plus
fréquentes chez les patients ayant reçu des dérivés morphiniques en SSPI (63% vs 58%,
p>0,99) (Tableau 5).
BPV-‐ (n = 16)
BPV+ (n = 18)
p
NVPO % (n) 50 (8) 67 (12) 0,4
Absence d’antalgique
morphinique en SSPI
(n=8)
Antalgique
morphinique en SSPI
(n=26)
p
NVPO % (n) 63 (5) 58 (15) >0,99 Tableau 10 : Présence de nausées et vomissements postopératoires dans les deux groupes
Sur l’ensemble des patients analysés, il n’avait été reporté aucune complication du bloc
paravertébral (injection intravasculaire, ponction pleurale, hypotension artérielle, etc.)
BPV -
BPV +10
100
Abla
tion
de la
SU
(h)
BPV -
BPV +0
1
2
3
4
5
Dép
erfu
sion
(J)
BPV -
BPV +0
2
4
6
8
10
Sort
ie (J
)
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
37
IV. Discussion
A. Interprétation des résultats Les principaux résultats de cette étude concernent la réduction de la douleur
postopératoire et la consommation de morphinique en SSPI observées chez les enfants
venant de subir une chirurgie urologique par lomboscopie et ayant bénéficié d’une ALR
de type bloc paravertébral.
En effet, les besoins en antalgiques morphiniques, principalement en nalbuphine, de
100% chez les patients sans BPV, diminuent à 56% dans le groupe BPV. De même, nous
avons pu montrer une réduction significative de la douleur en SSPI qui passe d’un score
FLACC médian de 6 à 3 dans le groupe BPV.
On peut donc conclure que l’ALR par bloc paravertébral en injection unique est efficace
sur la douleur postopératoire en SSPI et permet de réduire la consommation
morphinique dans la chirurgie urologique par lomboscopie chez l’enfant.
L’efficacité de ce bloc avait déjà été rapportée dans les travaux de Berta et al.(3) dans la
chirurgie par lombotomie. Le dermatome concerné par l’incision chirurgicale était
généralement unique et la ponction à un niveau du BPV permettait de couvrir le
territoire. En lomboscopie, l’opérateur introduit généralement 3 trocarts en
rétropéritonéal dont les niveaux peuvent alors concerner 3 dermatomes ou plus. Notre
travail montre donc que, même sur plusieurs étages, la couverture analgésique du bloc
reste bonne probablement grâce aux volumes employés autorisant la diffusion de
l’anesthésique local dans les espaces paravertébraux sus et sous-‐jacents. De plus,
d’après une étude récente évaluant les effets de la chirurgie coelioscopique chez l’enfant,
le fait de réaliser une insufflation rétropéritonéale ne semble pas majorer les besoins en
antalgiques(44).
Dans notre étude, nous n’avons pas pu mettre en évidence de baisse de la consommation
des antalgiques à J1 ou J2 postopératoire. On peut seulement noter une tendance à la
réduction des douleurs postopératoires à J1. Cette tendance était prévisible du fait de la
difficulté à évaluer ce besoin. En effet, la voie d’abord lomboscopique permet de réduire
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
38
la durée d’hospitalisation, les patients sortant généralement le lendemain matin après
ablation de la sonde urinaire et déperfusion. Nous n’avons pas pu faire de suivi à
domicile des patients de notre échantillon afin de déterminer les scores de douleurs et
les prises d’antalgiques en ville.
Nous avons mis en évidence une diminution de la durée de séjour en SSPI dans le groupe
ALR. Elle est probablement en lien avec la réduction du besoin morphinique et l’absence
de douleur en SSPI, les enfants pouvant alors quitter la salle de réveil plus rapidement.
De plus, il n’a pas été mis en évidence de différence entre les deux groupes concernant la
durée de maintien de la sonde urinaire ou de la perfusion, la reprise de l’alimentation
orale ni la durée totale d’hospitalisation. Comme il a été précisé précédemment, les
suites opératoires étaient d’une prise en charge très standardisée. Il est possible que les
exigences de réhabilitation fixées arbitrairement, a priori, et à l’identique dans les 2
groupes n’étaient pas assez élevées et n’aient pas permis de mettre en évidence l’effet du
bloc paravertébral. Notre travail étant observationnel, nous n’avons pas infléchi sur la
prise en charge chirurgicale.
L’incidence des nausées et vomissements postopératoires est très importante dans
notre étude, et ce dans les 2 groupes. En effet, 50% dans le groupe BPV-‐ et 67% dans le
groupe BPV+, mais celle-‐ci ne semble pas plus importante chez les patients ayant reçu
des dérivés morphiniques en SSPI (63 % vs 58%). Ainsi, bien que l’ALR diminue
significativement la consommation d’antalgiques morphiniques en postopératoire, nous
n’avons pas pu démontrer de réduction de l’incidence des nausées et vomissements
comme on s’y serait attendu.
L’incidence des NVPO pourrait être expliquée par le fait que les patients ne recevaient
pas systématiquement de prophylaxie des NVPO en peropératoire, alors que la chirurgie
représentait un risque modéré selon le score VPOP récemment publié(45). En effet, deux
facteurs de risques étaient souvent présents : l’âge des patients entre 6 et 13 ans, et une
durée de chirurgie supérieure à 45 min (allant de 1 heure à 5 heures dans notre étude).
De plus, l’induction et l’entretien de l’anesthésie ont fait appel au sévoflurane, ce qui
constitue un facteur de majoration des NVPO. Par ailleurs, la distinction entre les
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
39
nausées et les vomissements n’a pas été consignée, et nous n’avons pas eu la possibilité
de savoir si le traitement était administré en prophylaxie ou en curatif.
Dans le seul travail évoquant les NVPO que nous ayons retrouvé(35), aucune différence
concernant l’incidence des nausées et vomissements postopératoires n’avait été mise en
évidence, alors que le retour aux activités normales était plus rapide. Cependant, la
diminution de l’incidence des nausées et vomissements postopératoires a été démontrée
dans la chirurgie du sein chez l’adulte réalisée sous anesthésie générale avec un bloc
paravertébral (46), ce qui semble encourageant. Dans notre échantillon, la fréquence des
NVPO n’était pas non plus corrélée aux prises de dérivés morphiniques, favorisant
fortement ces symptômes. Néanmoins, dans la chirurgie par insufflation
rétropéritonéale, le péritoine n‘est pas ouvert, et il n’y a donc pas ou peu d’iléus
postopératoire(44).
La dernière étude publiée en février 2014 par une équipe italienne comparait l’analgésie
systémique intraveineuse, avec des opiacés, à l’anesthésie locorégionale (péridurale ou
bloc paravertébral) chez des enfants subissant une thoracotomie pour chirurgie de
malformation pulmonaire congénitale vers l’âge de 6 mois (47).Les auteurs ont montré
une réduction significative du nombre de patients hospitalisés en soins intensifs dans le
groupe ALR, une fréquence cardiaque postopératoire plus basse, ainsi qu’une reprise de
l’alimentation plus rapide.
De même, une étude publiée en 2013 (37) montrait une bonne efficacité du bloc
paravertébral dans la chirurgie de coarctation de l’aorte chez des nourrissons, avec une
diminution de la consommation de morphiniques en postopératoire.
L’ensemble de ces données va dans le sens d’une bonne efficacité de l’ALR par bloc
paravertébral chez l’enfant, avec une réduction des douleurs postopératoires et
probablement une réhabilitation plus rapide après chirurgie.
La SFAR avait déjà établi des recommandations qui préconisaient la réalisation d’un bloc
paravertébral pour la chirurgie urologique par lombotomie(13), et il semble que
l’intérêt de la réalisation d’un tel bloc soit également bénéfique dans la chirurgie par
lomboscopie.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
40
De plus, il s’agit d’une technique plus sûre que l’analgésie péridurale, avec moins d’effets
secondaires, notamment en terme d’hypotension artérielle et de rétention d’urine (32),
le repérage échographique de l’espace paravertébral et la réalisation d’une ponction
échoguidée améliorant la sécurité du bloc (38).
B. Limites La principale limite de cette étude est l’analyse rétrospective des données, avec la
comparaison de deux groupes de patients non randomisés. En effet, même si les deux
groupes sont comparables en termes d’âge, de poids et de comorbidités, l’absence de
randomisation introduit un biais de sélection.
Une autre limite de l’étude concerne les valeurs manquantes, puisque 7 patients ont été
exclus, 3 pour des données manquantes, 2 pour des complications peropératoires, 1
parce qu’un autre geste chirurgical était associé, et 1 parce que l’ALR consistait en une
analgésie caudale ; Ces données n’ont pas été analysées dans les résultats, ce qui
introduit un biais de déclaration.
Par ailleurs, le type d’anesthésie générale n’était pas standardisé, de même que
l’analgésie débutée en peropératoire était laissée au choix du médecin anesthésiste en
charge du patient pendant l’intervention. Cependant, trois opérateurs médecins
anesthésistes était référents et experts pour les blocs paravertébraux durant cette
période, il n’y avait donc pas d’effet d’acquisition des compétences en cours d’étude.
Bien que les résultats sur le critère de jugement principal soient significatifs, la
reproductibilité des résultats semble légèrement limitée du fait probablement d’un
nombre insuffisant de patients analysés. En effet, notre calcul de puissance indique qu’il
faudrait 20 patients par groupe pour mettre en évidence une différence de recours aux
antalgiques morphiniques de 0,9 (groupe BPV-‐) à 0,5 (BPV+) avec α=0,05 et β=0,2. Dans
notre étude, nous avions respectivement 16 et 18 patients dans chaque groupe.
Cependant, les résultats observés sont en accord avec l’ensemble de la littérature
médicale sur le sujet, qui tend à confirmer l’efficacité de l’ALR et notamment du bloc
paravertébral pour les chirurgies thoracique et abdominale.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
41
C. Perspectives Cette étude est le premier travail sur l’évaluation de l’efficacité du bloc paravertébral
dans la chirurgie urologique par lomboscopie chez l’enfant. Ces résultats sont très
prometteurs et permettent d’avancer l’hypothèse que ce bloc s’associe à une réduction
des injections intraveineuses de morphiniques en SSPI.
Actuellement, aucune étude prospective randomisée n’a été conduite sur le sujet. Une
telle étude sera nécessaire pour confirmer les résultats observés.
V. Conclusion Cette étude observationnelle descriptive rétrospective conduite au sein du service
d’anesthésie-‐réanimation pédiatrique de l’hôpital Universitaire Necker-‐Enfants malades
a permis de mettre en évidence l’efficacité de l’anesthésie locorégionale par bloc
paravertébral échoguidé dans la chirurgie urologique réglée réalisée par lomboscopie
chez l’enfant, avec une diminution de la consommation d’antalgiques morphiniques en
salle de surveillance post-‐interventionnelle et de la douleur postopératoire.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
42
VI. Bibliographie 1. Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain Y, El-‐Ghoneimi A. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J Urol. 2005 May;173(5):1710–1713; discussion 1713. 2. Singh H, Ganpule A, Malhotra V, Manohar T, Muthu V, Desai M. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol Endourol Soc. 2007 Dec;21(12):1461–6. 3. Berta E, Spanhel J, Smakal O, Smolka V, Gabrhelik T, Lönnqvist P-‐A. Single injection paravertebral block for renal surgery in children. Paediatr Anaesth. 2008 Jul;18(7):593–7. 4. Chauvin M. Physiologie et pharmacologie de la douleur. Les Essentiels. 2006. 5. Chauvin M. Hyperalgésie périopératoire: mécanismes et prévention. SFAR 2011. 6. Dahl JB, Erichsen CJ, Fuglsang-‐Frederiksen A, Kehlet H. Pain sensation and nociceptive reflex excitability in surgical patients and human volunteers. Br J Anaesth. 1992 Aug;69(2):117–21. 7. Comité douleur-‐anesthésie locorégionale et le comité des référentiels de la Sfar. [Formalized recommendations of experts 2008. Management of postoperative pain in adults and children]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2008 Dec;27(12):1035–41. 8. Chauvin M. Stratégie hyperalgésique périopératoire. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2008. Conférences d’actualisation, p. 091-‐100. 9. Lavand’homme P, De Kock M, Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology. 2005 Oct;103(4):813–20. 10. Ochroch EA, Gottschalk A, Augostides J, Carson KA, Kent L, Malayaman N, et al. Long-‐term pain and activity during recovery from major thoracotomy using thoracic epidural analgesia. Anesthesiology. 2002 Nov;97(5):1234–44. 11. Sentürk M, Ozcan PE, Talu GK, Kiyan E, Camci E, Ozyalçin S, et al. The effects of three different analgesia techniques on long-‐term postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):11–15, table of contents. 12. Tiippana E, Nilsson E, Kalso E. Post-‐thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia: a prospective follow-‐up study. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Apr;47(4):433–8. 13. ALR en pédiatrie, Recommandations formalisées d’experts. 2010. 14. Sundaram CP, Grubb RL 3rd, Rehman J, Yan Y, Chen C, Landman J, et al. Laparoscopic pyeloplasty for secondary ureteropelvic junction obstruction. J Urol. 2003 Jun;169(6):2037–40. 15. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 1993 Dec;150(6):1795–9. 16. Lachkar A, Sibert L, Rozet F, Bugel H, Pfister C, Grise P. [Contribution of lumboscopy in the treatment of pyeloureteral junction syndromes. Report of 25 cases]. Prog En Urol J Assoc Fr Urol Société Fr Urol. 2000 Sep;10(4):524–8. 17. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, Fugita O, Kavoussi LR. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol. 2002 Mar;167(3):1253–6. 18. Seixas-‐Mikelus SA, Jenkins LC, Williot P, Greenfield SP. Pediatric pyeloplasty: comparison of literature meta-‐analysis of laparoscopic and open techniques with open surgery at a single institution. J Urol. 2009 Nov;182(5):2428–32. 19. Subotic U, Rohard I, Weber DM, Gobet R, Moehrlen U, Gonzalez R. A minimal
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
43
invasive surgical approach for children of all ages with ureteropelvic junction obstruction. J Pediatr Urol. 2012 Aug;8(4):354–8. 20. Simforoosh N, Abedi A, Hosseini Sharifi SH, Poor Zamany Nk M, Rezaeetalab GH, Obayd K, et al. Comparison of surgical outcomes and cosmetic results between standard and mini laparoscopic pyeloplasty in children younger than 1 year of age. J Pediatr Urol. 2014 Feb 22; 21. Castillo OA, Cabrera W, Aleman E, Vidal-‐Mora I, Yañez R. Laparoscopic Pyeloplasty: Technique and Results in 80 Consecutive Patients. Actas Urol Esp. 2014 Mar;38(2):103–8. 22. Fuentes Carretero S, Cabezalí Barbancho D, Gómez Fraile A, López Vázquez F, Moreno Zegarra C, Morante Valverde R, et al. [Laparoscopic pyeloplasty in pediatric patients: our experience]. Cir Pediátrica Organo Of Soc Esp Cir Pediátrica. 2012 Jan;25(1):16–9. 23. Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR. Laparoscopic versus open pyeloplasty: assessment of objective and subjective outcome. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1):692–5. 24. Soulié M, Thoulouzan M, Seguin P, Mouly P, Vazzoler N, Pontonnier F, et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty with a minimal incision: comparison of two surgical approaches. Urology. 2001 Mar;57(3):443–7. 25. El-‐Ghoneimi A, Abou-‐Hashim H, Bonnard A, Verkauskas G, Macher M-‐A, Huot O, et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children: at last the gold standard? J Pediatr Urol. 2006 Aug;2(4):357–63. 26. Penn HA, Gatti JM, Hoestje SM, DeMarco RT, Snyder CL, Murphy JP. Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: preliminary report of a prospective randomized trial. J Urol. 2010 Aug;184(2):690–5. 27. Bansal P, Gupta A, Mongha R, Narayan S, Das RK, Bera M, et al. Laparoscopic versus open pyeloplasty: comparison of two surgical approaches-‐ a single centre experience of three years. Indian J Surg. 2011 Aug;73(4):264–7. 28. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Orliaguet G, Courrèges P, Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-‐up one-‐year prospective survey of the French-‐Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr Anaesth. 2010 Dec;20(12):1061–9. 29. Bonnet F, Berger J, Ynineb Y, Marret E. Le bloc paravertébral aravertébralet J, Ynineb Y, Marre30. Marret E. Le bloc paravertébral. AFAR. 2006; 31. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):771–80. 32. Júnior A de PJ, Erdmann TR, Santos TVD, Brunharo GM, Filho CTB, Losso MJ, et al. Comparison between Continuous Thoracic Epidural and Paravertebral Blocks for Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Thoracotomy: Systematic Review. Braz J Anesthesiol Elsevier. 2013 Oct;63(5):433–42. 33. Marret E, Ynineb yacine, Bonnet F. Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ? Prat En Anesth Réanimation. 2012; 34. Hall H, Leach A. Paravertebral block in the management of liver capsule pain after blunt trauma. Br J Anaesth. 1999 Nov;83(5):819–21. 35. Naja Z, Al Tannir M, Naccache N, El Rajab M, Al Sayyid K, Ziade F, et al. General anaesthesia combined with bilateral paravertebral blockade (T11-‐T12-‐L1) vs general anaesthesia for bilateral varicocelectomy. A randomized double-‐blind clinical trial. J Méd Liban Leban Med J. 2011 Sep;59(3):126–30.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
44
36. Yoo SH, Lee DH, Moon DE, Song HK, Jang Y, Kim JB. Anatomical investigations for appropriate needle positioning for thoracic paravertebral blockade in children. J Int Med Res. 2012;40(6):2370–80. 37. Türköz A, Balcı ST, Can Güner M, Ulugöl H, Vuran C, Özker E, et al. Anesthesia management with single injection paravertebral block for aorta coarctation in infant. Paediatr Anaesth. 2013 Nov;23(11):1078–83. 38. Bouzinac A, Delbos A, Lavigne B. [Ultrasound guided paravertebral block is an efficient technique for postoperative pain management in paediatric ambulatory surgery]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2014 Mar;33(3):187–8. 39. Bouzinac A, Delbos A, Lavigne B. [Ultrasound guided paravertebral block is an efficient technique for postoperative pain management in paediatric ambulatory surgery.]. Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Feb 19; 40. O Riain SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-‐time ultrasound guidance. Anesth Analg. 2010 Jan 1;110(1):248–51. 41. Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O. [Interest of ultrasound in the realization of thoracic paravertebral block in breast surgery]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2011 May;30(5):453–5. 42. Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasound-‐guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesth Analg. 2010 Jun 1;110(6):1735–9. 43. Karmakar MK, Chung DC. Variability of a thoracic paravertebral block. Are we ignoring the endothoracic fascia? Reg Anesth Pain Med. 2000 Jun;25(3):325–7. 44. Veyckemans F. Celioscopic surgery in infants and children: the anesthesiologist’s point of view. Paediatr Anaesth. 2004 May;14(5):424–32. 45. Nathalie B, Devys J-‐M, Jocelyne B, Lejus C, Hebrard A, Tirel O, et al. Development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients: the VPOP score. Paediatr Anaesth. 2014 May 14; 46. Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. [Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta-‐analysis]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 2006 Sep;25(9):947–54. 47. Di Pede A, Morini F, Lombardi MH, Sgrò S, Laviani R, Dotta A, et al. Comparison of regional vs. systemic analgesia for post-‐thoracotomy care in infants. Paediatr Anaesth. 2014 Jun;24(6):569–73.
