สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข

ปงบประมาณ 2561

รายการ เงนกองทนทไดรบ (ลานบาท)ป 2560 ป 2561

1. บรการทางการแพทยเหมาจายรายหว 151,770.6746 156,019.62232. บรการผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส 3,122.4080 3,218.2496

3. บรการผปวยไตวายเรอรง 7,529.2353 8,165.6070

4. บรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง 960.4090 1,080.70335. คาใชจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการในพนทกนดาร พนท

เสยงภย และพนท 3 จงหวดชายแดนภาคใต 1,490.2875

1,490.2880

6. คาบรการสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง 900.0000 1,159.2000

7. คาบรการสาธารณสขเพมเตมสาหรบการบรการระดบปฐมภมทมแพทยประจาครอบครว - 240.0000

รวมทงสน 165,773.0144 171,373.6703จานวนเงนเดอนหนวยบรการภาครฐฯ 42,307.2340 44,840.5392คงเหลองบกองทนทสงให สปสช. 123,465.7804 126,533.1311

เงนกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบฯ 2561: ทไดรบ

2.8%

ประเภทบรการ ป 2560บาท/คน

ป 2561

อตรา(บาท/คน) ผลตางป60 % เพมลด

1. บรการผปวยนอกทวไป 1,137.58 1,167.41 29.83 2.62 2. บรการผปวยในทวไป * 1,090.41 1,113.93 23.52 2.16 3. บรการกรณเฉพาะ 315.14 337.08 21.94 6.96 4. บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค** 405.29 415.55 10.26 2.53 5. บรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย 16.13 16.13 - - 6. บรการแพทยแผนไทย 11.61 11.61 - - 7. คาบรการทางการแพทยทเบกจายในลกษณะ

งบลงทน 128.69 128.69 - -

8. เงนชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 5.02 4.92 -0.10 -1.99 9. บรการจายตามคณภาพผลงานบรการ - 2.00 2.00 100.00

รวม 3,109.87 3,197.32 87.45 2.81 ประชากรลงทะเบยน UC (ลานคน) *** 48.80 48.80 - - เงนเดอนหนวยบรการภาครฐ (ลานบาท) 42,307.23 44,840.54 2,533.31 5.99

หมายเหต: • * บรการผปวยในทวไป รวม Newborn ทกราย • ** จานวนเงนครอบคลมคาใชจายสาหรบประชาชนคนไทยทกคน• *** จานวนประชากรป 2561 = 48.7970 ลานคน

เปรยบเทยบงบเหมาจายรายหวป2560-ป2561 : ทไดรบ

การเขารบบรการของผมสทธ 1. เขารบบรการทหนวยบรการประจาทลงทะเบยนไว หากเกนขด

ความสามารถใหสงตอหนวยบรการทมศกยภาพสงกวา

2. กรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉนเขารบบรการได ไมจากดจานวนคร ง

3. กรณอบตเหตจราจรตองใชสทธตาม พรบ. ผประสบภยจากรถจนครบวงเงนกอน

4. สามารถเขารบบรการสถานบรการอนไดในกรณอบตเหตฉกเฉนหรอเหตอนสมควร (มาตรา 7 และ UCEP)

เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ

1. ใชรหสวนจฉยโรคตาม ICD-10 ของ WHO ป 2010 และ ICD-10-TM

2. ใชรหสการทาผาตดและหตถการ ตาม ICD-9CM ป 2010

3. รบไวรกษาใน รพ. นอยกวา 2 ช วโมง ใหนบเปนผปวยนอก ยกเวน D/C เปน Dead, Refer, Escape และ Against Advice

4. หากไมอยใน รพ. เกน 24 ช วโมง ถอเปนการลากลบบาน (Leave day) และตองหก ลบออกจากการ Admit คร งน น

เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ

5. ตองจดทา Drug catalogue และบนทกขอมลเบกจายเปนรายการยา สาหรบการเบกจายในกรณท สปสช.กาหนด

8. การจายคาใชจาย จายตามขอมลทสงมาในแตละเดอน (sent date)

9.ใชโปรแกรม e-Claim ท งผปวยนอกและผปวยใน -สงขอมลภายใน 30 วน หลงจาหนาย/ หลงใหบรการ

- สงขอมลเกน 360 วน ถอวาไมประสงคขอเบก

6. การใหบรการผปวยนอก แลวตอมารบไวเปนผปวยใน ภายใน 24 ชม. ใหขอรบคาใชจายเปนผปวยในเทาน น

7. กรณผปวยใน ใช DRGs Version 5 ในการคานวณจาย

1. บรการผปวยนอกท วไป

2. บรการผปวยในท วไป (IP)

3. บรการกรณเฉพาะ

ประเดนนาเสนอ

บรการผปวยนอกท วไป

ประกอบดวยรายการดงน

บรการทจายแบบเหมาจายตอผมสทธ บรการทจายตามเกณฑคณภาพบรการบรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ

บรการผปวยนอกท วไป

บาท/ผมสทธ1,167.41

รอยละ80 จายตามจานวนผมสทธ UCทลงทะเบยนในแตละหนวยบรการประจาโดยปรบอตราตามโครงสรางอาย

1

2

3

หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561

รอยละ20 จายตามจานวนผมสทธ UCทลงทะเบยนในอตราตอผมสทธเทากนทกอาย

หนวยบรการสงกด สปสธ.ใชจานวนผมสทธท ลงทะเบยน ณ 1 เม.ย.2560

# ประเภทบรการทจายแบบเหมาจายตอผมสทธ

บาท/ผมสทธ9

หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561

# ประเภทบรการทจายตามเกณฑคณภาพผลงานบรการ

1

2

จดสรรเปน GB เขตตามจานวนผมสทธท ลงทะเบยน

3จายตามเกณฑตวชวดบรการสาธารณสข

หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561# ประเภทบรการตรวจคดกรองและตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ

2.28 บาท/ผมสทธ1

2 จดสรรเปน GB เขต ตามจานวนผมสทธอาย 50-70 ป

หลกเกณฑการจายใหผานความเหนชอบของ อปสข.

3

บรการผปวยในท วไป (IP)

เปนคาใชจายกรณบรการผปวยในท วไปทกรายการ (ยกเวนทกาหนดใหจายจากประเภทบรการอน เชน การจายชดเชยบรการกรณเฉพาะ เปนตน)

ประกอบดวยรายการดงน

กรณผปวยรบบรการในเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณผปวยรบบรการนอกเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณสงตอผปวยใน บรการเดกแรกเกด กรณการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการใชบรการลางไต บรการลางไต / ฟอกเลอดลางไต กรณผปวยไตวายเฉยบพลน NEW : บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส : การใหยารกษาเยอหม

สมองอกเสบจากเชอรา และการใหยารกษาโรคตดเชอไวรสทจอประสาทตา

บรการผปวยในท วไป (IP)

บาท/ผมสทธ1,113.93

ผมสทธ UC

DRGsWith Global Budget

Version 5

1

2

43 วงเงน Global Budget(Capitation IP) X (Population)(1,113.93) X (48,797,000 คน)

กรอบการบรหารงบ ผปวยใน ป 2560

48,797,000 คน

คาใชจายคงท (Fix cost) ประกอบดวย 5 รายการคอ

รบการบรการ

ขามสาขาเขต

เดกแรกเกด

เขารบบรการทสถาน

บรการอน

รกษาผปวยโรค

นว

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

ทงเงอนไขฉกเฉน

และสงตอ

สถานบรการ

สารองเตยง

กรณขอบงคบตามมาตรา 7 และกรณ

UCEF

เพอนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะทรกษา

ดวยเครองสลายนว

นาหนกนอยกวา 1,500

กรม หรอเดกแรกเกดทปวย

กรณในเขต ไดรบคาใชจาย ตามระบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) โดยใชคานาหนก

สมพทธทปรบคาตามวนนอน (Adj.RW) อตราทไดรบตอหนงหนวยสมพทธ ขนอยกบวงเงนระดบเขตของแตละเขตและผลงานการสงขอมลผปวย ในแตละเดอน(sent date) ภายใตระบบ DRGs with Global Budget

สงกดสานกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสข

จะคานวณจายตามคาถวงนาหนก (คา K) ตามหนวยบรการแตละกลม

หนวยบรการของรฐ

มการปรบลดคาแรง

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

กรณในเขต ให สปสช.เขตสามารถกาหนดเงอนไขบรการและอตราจายสาหรบบางบรการ

เฉพาะเขตได เพอสนบสนน/สงเสรมการจดบรการในเขต โดยตองผานความเหนชอบจาก อปสข.

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

เง อนไขบรการทเขตกาหนดเปนการเฉพาะของเขต ถอเปน คาใชจายคงท (Fix cost ) รายการหนงของเขตน น

หนวยบรการทกสงกด

อตรา 9,600 บาท/Adj.RW โดยไมปรบลดคาแรง

กรณนอกเขต

สงกด สป.สธ. ทมทตงอยในจงหวดทใกลกบจงหวดของพนท สปสช.เขตอน อตราจายตองไมเกน 9,600 บาทตอ Adj.RW

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

หมายเหต **กรณการรกษานวดวยวธการผาตดแบบเปด (Open surgery) หรอผาตดดวยกลอง(PCNL) รวมทงการรกษาดวยวธสองกลอง คานวณจายดวยระบบ DRGs ตามคา Adj.RW เชนเดยวกบกรณ IP Normal***

สารองเตยง อตราจายไมเกน 15,000 บาทตอ Adj.RW

นวนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะดวยเครองสลายนว

- หนวยบรการภาครฐ เหมาจายครงละ 6,500 บาท ตอครงจายไม เกน ขางละ 4 ครงตอไต 1 ขางตอคนตอป - หนวยบรการภาคเอกชนเหมาจาย 16,000 บาทตอไตหนงขางทสาเรจตอคนตอป

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

นาหนกตวนอยกวา 1,500 กรม หรอเดกแรกเกดท

ปวย ใหจายในอตรา 9,000

บาทตอ Adj.RW

กรณเดกแรกเกด

กรณเดกแรกเกดกรณนอกเหนอจากขอ 1 จายในอตราภายในเขตของแตละเขตทใหบรการ

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

หมายเหต : เดกแรกเกดทปวย หมายถง กรณเดกแรกเกดทปวยและมคา RW มากกวา 3 ขนไป

1

1

2

1) Inguinal hernia, Femoral hernia

2) Hydrocele

3) Hemorrhoid

4) Vaginal bleeding

5) Esophagogastric varices

6) Esophageal Stricture

7) Esophagogastric cancer with

obstruction

8) Colorectal polyp

9) Common bile duct Stone

10) Pancreatic duct stone

11) Bile duct stricture

12) Pancreatic duct stricture

กรณ One day surgery

คานวณอตราจายตามคานาหนก

สมพทธ (RW) ซงปรบตามจานวน

วนนอน(LOS=0) โดยจายจาก

กองทน IPD

ในเขต – จายในอตราภายในเขต หกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต – จาย 9,600 บาท/adj.rw

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

เร ม 1 เม.ย.2561

ขอมลการใหบรการในป 2561

การประมวลผลสปสช. รบขอมลและประมวลผลการจายในโปรแกรม e-Claim ตามขอมลทสงมารายเดอน (Sent date) ดงน

หมายเหต : กรณการใหบรการทเขาเกณฑกรณคาใชจายสง( HC) หรอกรณบรการเฉพาะ หนวยบรการจะไดรบชดเชยเพมเตมจากกองทนผปวยใน

ขอมลจากหนวยบรการท งหมด : รฐ และเอกชน

: ประมวลผลการจายตามเงอนไขและใชงบประมาณในป 2561

ขอมลการใหบรการในป 2560

รายการ ความหมาย การแกไขG10 ใหรหสโรค/รหสหตถการไมถกตองตามหลกการใหรหส

หรอ บนทกนาหนกแรกเกดไมถกตอง/ไมกรอกนาหนก (อยระหวางปรบเปนC207=รหสการวนจฉยโรคกรณทารกแรกเกด ไมสอดคลองกบนาหนก)

1.ตรวจสอบการใหและการบนทกรหสโรค รหสหตถการ /นาหนกเดกแรกเกด

2.สงขอมลใหมดวยขอมลทแกไขแลว

G23 หนวยบรการทบทวนเรองหลกการใหรหสหตถการ กรณคลอดบตร เนองจาก Pdx=O800 หรอ Sdx= O800 ทมการให ICD9=7171 (Suture of Vulva laceration) Excludes: repair of current obstetric laceration (75.69)

1.ตรวจสอบการใหและการบนทกรหสหตถการ

2.สงขอมลใหมดวยขอมลทแกไขแลว

การปฏเสธ (Deny) ทพบบอย

บรการกรณเฉพาะ

ประกอบดวย 5 กลม ดงน

กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ

กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

กรณจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

บรการกรณเฉพาะ

กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ :กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

1

กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/

ผปวยนอกขามจงหวด

(OPAE) รวม กาลงพลสารอง

2

กรณผมสทธท ยงไมได

ลงทะเบยนเลอกหนวย

บรการประจา หรอสทธวางตามมาตรา 8

(PUC)

3

กรณเฉพาะอนๆ-ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน (IP3SSS) มาใชบรการทางการแพทย -ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (IP7SSS)- ผรบบรการเสยชวตกอนลงทะเบยน

4กรณคา

พาหนะในการรบสงตอผปวย

(CARREF,CARAE)

6

การใชบรการผปวยนอก กรณ ม.7 ทสถานบรการ

อน

5กรณผปวยนอกรบสงตอขามจงหวด

เง อนไข1. เปนการเขารบบรการดวยอบตเหต / เจบปวยฉกเฉนขามจงหวดกบหนวยบรการ

ประจา

2. เปนการเขารบบรการกรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉนโดยไมจากดจานวนครง กรณทาแผล,วคซนพษสนขบา, บาดทะยก ขอเบกไดตามทใหบรการ

กรณกลมทหารผานศก/คนพการ และสทธวาง สามารถเขารบการรกษาไดตามความจาเปน กรณผปวยสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ เขารบบรการใน หนวยบรการทไมใชสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ

3. การใหบรการทเกยวของกบการเจบปวยฉกเฉนในครงนนภายใน 15 วน (นบจากการเขารบบรการในครงนน) หากผปวยยงไมสามารถกลบไปรบการรกษาทหนวยบรการประจาได หนวยบรการสามารถขอเบกคาชดเชยเปนกรณเจบปวยฉกเฉนตอเนองได

4. ไมนบรวมการตรวจรกษาทมการนดหมายไวลวงหนา

1.กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง

เง อนไขเปนการเขารบบรการครงแรกของผทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการ

ประจาตามมาตรา 8 แหง พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต หนวยบรการทใหบรการสามารถขอรบคาใชจายได ทงกรณผปวยนอกและผปวยใน โดยอาการแรกรบอาจไมฉกเฉนกได ทงนหนวยบรการตองดาเนนการลงทะเบยนใหผมสทธให เสรจสน

2. กรณผมสทธท ยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 แหงพรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต (PUC)

3.1 การใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม เง อนไข

1. กรณสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน มาใชบรการทางการแพทย (Z34003) ไมรวม การตรวจครรภ/วางแผนครอบครว

2. กรณสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (Z34007)

3.2 ผปวย สทธวาง เสยชวตกอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข

1. เปนคนไทย ทมสทธตาม UC และไมมสทธการรกษาพยาบาลอน 2. มรหสโครงการพเศษ Z75000 3. ชนดการจาหนาย = ตาย (IP)

3. กรณเฉพาะอน ๆ

3.3 กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข

1. เปนเดกแรกเกดท เกดมามชวต แลวเสยชวตกอน ลงทะเบยนฯทงน ไมนบรวมเสยช วตในครรภ

2. มรหสโครงการพเศษ : เดกแรกเกดเสยชวตฯ Z390003. ชนดการจาหนาย = ตาย หรอ สงตอ (IP)

3. กรณเฉพาะอน ๆ (ตอ)

หนวยบรการทใหบรการจะไดรบคาใชจายตามผลงานการใหบรการจรง โดยไมมการหกเงนเดอน

ออกรายงานขออนมตโอนเงนใหแกหนวยบรการ

DRGs with Global Budget(7,000 บาท/AdjRW)

อตราจายOPDIPD

Point System with Global Budget(ป 2561: 1 Point = 0.90 บาท)

กรณผมสทธทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 กรณการใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม ผปวย สทธวางเสยชวตกอนลงทะเบยน กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน

กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง

รายการ ความหมาย การแกไข

A03 รหสโรคอยในกลม follow up ตรวจสอบการบนทก รหสโรค แกไขใหถกตอง แลวสงมาใหม

A10 ใชรหส External cause เปน Pdx ตรวจสอบการบนทก รหสโรคหลก

A13 สงตอมาจากจงหวดเดยวกบหนวยบรการหลก

ตรวจสอบการบนทก PID, วนรกษา, สทธ ณ วนรกษา และหนวยบรการทสงตอ แกไขใหถกตองแลวสงเขามาใหม

A14 อยในกลมอาการโรคไมฉกเฉน อยในกลมโรคการมาตรวจฟน

ตรวจสอบการบนทก รหสโรค แกไขใหถกตอง แลวสงมาใหม

การปฏเสธ (Deny)ทพบบอย

สปสช.ไดดาเนนการลงทะเบยนเลอกหนวยบรการแทนผทหมดสทธประกนสงคม และหมดสทธขาราชการ/รฐวสาหกจ ทกลายเปนสทธวางตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท 8/2554 ตามหนงสอ สปสช.ท 17/ว.0877 ลงวนท 29 สงหาคม 2554

ประเภทการเขารบบรการกรณตามมตบอรดผมสทธ : กรณทเขารบบรการตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน ท ง OP/IP กรณทเขารบบรการไมตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน OP/IP

กรณลงทะเบยนตาม มตบอรด

www.themegallery.com

หลกเกณฑเบกจาย กรณลงทะเบยนตามมตบอรด

4. กรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวย (CARREF,CARAE)

คารถ : - กรณไมเกน 50 กม. เบกตามจรง ไมเกน 500 บาท- กรณมากกวา 50 กม. จาย 500 บาท+ระยะทางไป-กลบ ดวยกม.ละ 4 บาท

คาเรอ : ขนอยกบประเภทของเรอจายไมเกน 35,000 บาท

คาเฮลคอปเตอร : จายตามชนดเครองยนตและระยะเวลาในการบน จายไมเกน 160,000 บาทตอครง เศษของชวโมงคดเปนนาท

เง อนไขกรณ OP เปนการสงตอกรณผปวยนอก ทเขาเกณฑ OPAE และ สทธวางเทานนกรณ IP ตองเปนผปวยใน ของหนวยบรการตนทาง / เบกคาใชจายได ทงสงไป

โรงพยาบาลทศกยภาพสงกวา และรบกลบพกฟนหนวยบรการใกลบานหมายเหต ไมนบรวมการสงไปตรวจพเศษ ระหวางการนอนรกษาตวเปนผปวยใน

อตราจาย

รายการ ความหมาย การแกไขC04 เบกคารถรบสงตอกรณมากกวา 50 กม.แต

บนทกรหสรายการขอเบกไมครบถวน และ ไมมการรบสงตอ

บนทกรหสรายการขอเบกให ครบถวน(S1801,S1802) และ รพ.ทสงตอ

การปฏเสธ (Deny) ทพบบอย

1. คมครองผปวยเมอเกนขดความสามารถของจงหวด เมอถกสงตอให หนวยบรการรบสง ตอมนใจวามการตามจายทเหมาะสม

2. คมครองหนวยบรการประจาทสงตอ โดยการทา Risk sharing เมอหนวยบรการรบสงตอมการเรยกเกบในราคาทสงมาก รวมทงตรวจสอบความซาซอนกบรายการทสวนกลางจาย

3. พฒนาระบบจดการใหมประสทธภาพ ลดภาระการทางานดานเอกสารทงการเรยกเกบ และการตามจายทวประเทศ และทาใหมขอมลสาหรบการพฒนาระบบ และการบรหารจดการ

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)

วตถประสงค

1. เปนการสงตอผปวยนอกขามจงหวด จากหนวยบรการประจาเปนผสงตอ หรอสงตอจากหนวยบรการทรบสงตอจากหนวยบรการประจา ได ยกเวนกรณสงตอในเขตพนทรอยตอทมพรมแดนตดกน และสะดวกกวาการสงตอภายในจงหวดตนเอง ไมถอเปนการสงตอขามจงหวด

2. จงหวดในภมภาคทมโรงพยาบาลมหาวทยาลยตงอยในจงหวด(UHOSNET) กรณทจาเปนตองสงตอจาก รพท./รพศ. ไปยงโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด ถอเปนการสงตอขามจงหวด

3. การสงตวผปวยไปตรวจพเศษตาง ๆ ถอเปนการซอบรการของหนวยบรการรบสงตอ คาใชจายทเกดขนถอเปนคาใชจายในการใหบรการของหนวยบรการรบสงตอในครงนนดวย เวนแตจะมการตกลงเปนอยางอน

หลกเกณฑและเงอนไข

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

จงหวด หนวยบรการสงตอ (รพท./รพศ.) หนวยบรการรบสงตอ (UHOSNET)

ขอนแกน

โรงพยาบาลขอนแกนโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน

โรงพยาบาลสรนธร (ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ)โรงพยาบาลชมแพ

ปทมธาน โรงพยาบาลปทมธาน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

สงขลา โรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงขลานครนทรโรงพยาบาลสงขลาเชยงใหม โรงพยาบาลนครพงค โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมนครนายก โรงพยาบาลนครนายก ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯพษณโลก โรงพยาบาลพทธชนราช โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร

รายชอโรงพยาบาลมหาวทยาลย (UHOSNET) ทตงอยในจงหวด และรายชอ รพท./รพศ.ทสงตอไปโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

สปสช. จะจายชดเชยใหหนวยบรการรบสงตอตามผลงานการใหบรการหลงจากสงขอมลเขาในระบบและมการอนมตรายบคคลเรยบรอยแลวโดยสปสช.เปนผหกชาระบญชระหวางกน (Clearing house) แทนหนวยบรการประจา

1) ใชเงนเหมาจายรายหวผปวยนอก ( OP cap ) ทจดสรรใหกบ CUP ตามจายคารกษาตามคาใชจายจรง ไมเกน 1,600 ตอครงบรการ (visit)

2) ใชเงน OP Refer ตามจายคารกษาในสวนเกน 1,600 (สวนเกนจากขอ 1) ตอครงบรการ (visit)

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

อตราการจาย

บนทกขอมล ตรวจสอบขอมลจาก

REP

รบ STM รายเดอน ( พงรบ )

บทบาทหนาทของหนวยบรการรบสงตอ (HCODE)

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

ตรวจสอบขอมลหนา

เวบ

พจารณาอนมต ขอมล

รบ STM รายเดอน (พงจาย)

บทบาทหนาทของหนวยบรการทสงตอ (HMAIN)

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

AC

HMAIN Approveผานเวบ Eclaim

14 วนหลงวนตดยอด

Auto Approveกรณ Hmain ยงไมได

Approve

หนวยบรการรบสงตอบนทกขอมลโปรแกรม

EclaimNHSO

ออกรายงาน

STM (พงรบ )อนมตไมอนมต

5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) สงทเปลยนแปลง

# การดาเนนงานป 60 สงท เปลยนแปลงป 61

1งวดการออก STM ม.ย. (5906) – พ.ค. (6005) +ม.ย. (6006) – ก.ค.(6007) = 14 เดอน

งวดการออก STM ต.ค. (6010) – ก.ย. (6109) * ต.ค. (6010) ตดขอมล 30 ก.ย.

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2560

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)

6010 6011 6012 6101 6102 6103 6104 6105 6106 6107 6108 6109

กนยายน 60 30-ก.ย.-60 14-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ตลาคม 60 31-ต.ค.-60 14-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤศจกายน 60 30-พ.ย.-60 14-ธ.ค.-60 31-ธ.ค.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ธนวาคม 60 31-ธ.ค.-60 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มกราคม 61 31-ม.ค.-61 14-ก.พ.-61 28-ก.พ.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กมภาพนธ 61 28-ก.พ.-61 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มนาคม 61 31-ม.ค.-61 14-เม.ย.-61 30-เม.ย.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

เมษายน 61 30-เม.ย.-61 14-พ.ค.-61 31-พ.ค.-61 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤษภาคม 61 31-พ.ค.-61 14-ม.ย.-61 30-ม.ย.-61 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มภนายน 61 30-ม.ย.-61 14-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กรกฎาคม 61 31-ก.ค.-61 14-ส.ค.-61 31-ส.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

สงหาคม 61 31-ส.ค.-61 14-ก.ย.-61 30-ก.ย.-61 28-ก.ย.-61

10-พ.ย.-60 10-ธ.ค.-60 07-ม.ค.-61 09-ก.พ.-61 09-ม.ค.-61 08-เม.ย.-61 29-ม.ค.-00 27-ม.ค.-00 24-ม.ค.-00 10-ส.ค.-61 09-ก.ย.-61 08-ต.ค.-61

25-พ.ย.-60 25-ธ.ค.-60 22-ม.ค.-61 24-ก.พ.-61 24-ม.ค.-61 23-เม.ย.-61 13-ก.พ.-00 11-ก.พ.-00 08-ก.พ.-00 25-ส.ค.-61 24-ก.ย.-61 23-ต.ค.-61หนวยบรการไดรบเงนชดเชย (15 วน)

งวด และวนออก Statementวนตดยอด

การสงขอมลเดอนทสงขอมล

สจช. ขออนมตจายชดเชย (10 วน )

วนสงขอมล

ทนเวลา

(PS=0)

สนสดวน

Approve

ขอมล

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2561

การนบวาสงขอมลทนกาหนด คอสงภายใน 30 วน หลงจากวนทรบบรการ (DATEADM) ยกเวน STM 6010 ทสามารถรบขอมลบรการตงแต

เดอน กรกฎาคม 60 – กนยายน 60

กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ : กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ

1

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออด

ตน (Stroke fast track)

2

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจ

สวน ST (ST-elevated

myocardial infarction fast

track)

3

การใหเคมบาบด หรอ ฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง

4การผาตดตอกระจก พรอมเลนสแกวตา

เทยม

5

ทนตกรรมจดฟน และ

ฝกพดสาหรบ

ผปวยปากแหวง

เพดานโหว

1.จายชดเชยการใหบรการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ทไดรบ ยาละลายลมเลอด rt-PA และไดรบการตรวจ CT Brain กอนและหลง การฉดยาละลายลมเลอด และ/หรอมการทากายภาพบาบดและ/หรอฟนฟสมรรถภาพตามแนวทางเวชปฏบตทกาหนด

2. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทเปนเครอขายบรการ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน

หลกเกณฑและเงอนไขการจาย

1. โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke Fast Track)

คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยา เหมาจายรายละ 49,000 บาท

อตราการจายชดเชยคาบรการ

1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim

2. ระบรหสโรคของภาวะโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลน

3. ระบรหสหตถการตามทกาหนด หตถการ CT Brain และ Thrombolytic agent และ/หรอการทากายภาพบาบดและ/หรอฟนฟสมรรถภาพ

4. บนทกรายการยาละลายลมเลอดตาม Drug Catalog ในหนาคารกษาพยาบาล

การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย

1. จายชดเชยการใหบรการรกษาผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track) ทไดรบยาละลายลมเลอด Streptokinase และ rt-PA ตามแนวทางเวชปฏบตทกาหนด

2. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทเปนเครอขายบรการ ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST

หลกเกณฑและเงอนไขการจาย

2. การใหบรการผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด เฉยบพลนชนด ST Elevated (STEMI)

1. คายาละลายลมเลอด Streptokinase และคาฉดยา เหมาจาย รายละ 10,000 บาท

2. คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยาเหมาจาย รายละ 49,000 บาท

อตราการจายชดเชยคาบรการ

1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim

2. ระบรหสโรคของภาวะโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

3. ระบรหสหตถการตามทกาหนด Thrombolytic agent

4. บนทกรายการยาละลายลมเลอดตาม Drug Catalog ในหนาคารกษาพยาบาล

การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย

หลกเกณฑและเงอนไขการจาย

3. การใหเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง

การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน

กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด

2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.

ประกาศใช 1 ม.ค.2561

ลาดบ ป 2560 ลาดบ ป 2561

1 มะเรงเตานม (Breast cancer) 1 มะเรงเตานม (Breast cancer)

2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer ) 2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer )

3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer)

4 มะเรงมดลก (Uterine cancer)

4 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) 5 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)

5 มะเรงปอด (Lung cancer) 6 มะเรงปอด (Lung cancer)6 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal

cancer) 7 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal

cancer)

7 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 8 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)

8มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) 9

มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma)

9 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 10 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer)

11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer)

10มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

12 มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

โปรโตคอลใหม 21 ชนด โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล

ลาดบป 2560

ลาดบ โปรโตคอล

11

มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง

13

มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult acute lymphoblastic leukemia : ALL)

14 มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma)

15มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia : AML)

16มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญ แบบ Acute promyelocytic leukemia (APL)

17มะเรงเมดเลอดขาวเร อรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)

18 มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมา ( Myeloma)

19 มะเรงกระดกชนด osteosarcoma

20 มะเรงเดก (Pediatric cancer )

โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล

1. การรกษามะเรงตามโปรโตคอล สาหรบผปวยทมอาย 15 ปขนไป กรณอายยงไมถงให สามารถรกษาแบบมะเรงทวไปได ยกเวน กรณการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง หรอโรคมะเรงอน ๆ ทมการกาหนดโปรโตคอลการรกษาในผทมอายนอยกวาหรอเทากบ 15 ป

2. รายการยาทประกาศใช เปนรายการยาตามท สปสช.กาหนด (ยาในบญชยาหลกแหงชาต)

3. คา BSA ( Body surface area ) คานวณตามจรงในผปวยแตละราย ไมเกน 2 ตารางเมตร สาหรบยาเคมบาบดชนดรบประทานและฉดเขาเสนเลอด ยกเวน ยาฮอรโมน และยาเสรมภมคมกนชนดใสภายในกระเพาะปสสาวะ คอยา BCG และ Mitomycin C

แนวทางการเบกจายชดเชยคาบรการ

4. หนวยบรการทรกษาผปวยมะเรงตามโปรโตคอล ตองบนทกตามแบบฟอรมการ แบงระยะตามชนดมะเรง ตามแบบ FM-06-031 เกบไวในแฟมเวชระเบยนเพอสาหรบตรวจสอบภายหลงดวย

5. สตรยาในการรกษาผปวยมะเรงตามโปรโตคอล ทมรายการยาเคมบาบดอยในกลม ยา จ (2) หนวยบรการทรกษา จะไดรบการจายชดเชยเปนยา ตามระบบ VMI ไดแก ยา Docetaxelและ Letrozole ทใชในการรกษาโรคมะเรงเตานม และมะเรงปอด

ประเภทการ

รบบรการชนดมะเรง

ICD10(Pdx. หรอ

Sdx)ยามะเรง การจายชดเชย

OP

20โปรโตคอล

CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จายคายาไมเกนราคาทประกาศ+คาผสม

ยา 160 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

CA Protocol

ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จายคายาทกรายการตามเรยกเกบและคาผสม

ยา 160บาท รวมแลวไมเกนเพดานราคา 2,300 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

มะเรงท วไป ไมใชCAProtocol

ยามะเรง จายคายาและรงสรกษารวมแลวไมเกนเพดาน 4,000 บาท

IP

20โปรโตคอล

CA Protocol

ตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จาย Deduct DRG (CCUF)Add on คายามะเรงตามราคาเรยกเกบไมเกนเพดานราคาทประกาศ รงสรกษารวมอยใน DRG

CA Protocol ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จาย DRG ปกต ไมม add on

มะเรงท วไป ไมใช CAProtocol

ยามะเรง จาย DRG ปกต ไมม add on

มผลกบขอมลทสงต งแตวนท 24 เมษายน 2560 เปนตนไป

การจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง

1. ผปวยนอก : สปสช.จายชดเชยคายาเคม/ ยาฮอรโมน/ คารงสรกษา / รงสวางแผน เปนรายคร ง ตามคาใชจายทขอเบก แตไมเกนอตราเพดานทกาหนด

• คาใชจายในการตรวจวนจฉย, คาตรวจ LAB , และคาใชจายอน ๆ หนวยบรการประจาเปนผรบผดชอบคาใชจาย

• คาใชจายสวนทเกนจากเพดานการจายชดเชยของ สปสช. ในหมวดคายาเคม/ยาฮอรโมน /รงสรกษา / รงสวางแผน หนวยบรการทรกษาไมสามารถเรยกเกบเพมเตมจากหนวยบรการประจาหรอผปวยไดอก

2. ผปวยใน : จายตาม ระบบ DRGs with Global Budget

ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหก เงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน

อตราการจายชดเชย

หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย

1. จายชดเชยคาใชจายในการผาตดตอกระจกและคาเลนสแกวตาเทยมใหกบผปวยเฉพาะกรณทแพทยวนจฉยเปนโรคตอกระจกในผสงอาย (Senile Cataract) ระดบการมองเหน (V/A) แยกวา 20/200 ทมอาย 40 ปขนไป

2. การผาตดตอกระจกในผปวยทระดบการมองเหน (V/A) ดกวาหรอเทากบ 20/200 จายชดเชยตามรอบ STM ปกต ในอตราขางละ 5,000 บาท

3. จายชดเชยใหกบหนวยบรการรบสงตอใน UC ทมคณสมบตตามเกณฑศกยภาพฯทกาหนด

4. ผปวยโรคตอกระจกประเภทอนหรอผทจาเปนตองไดรบการเปลยนเลนสแกวตาเทยมดวยสาเหตอนๆรบการชดเชยตามระบบ DRGs ปกต

4. การใหบรการผปวยผาตดตอกระจก (Cataract) และเลนสแกวตาเทยม

1. จายชดเชยคาผาตดในอตราเหมาจาย

การผาตดในรายทไมมภาวะแทรกซอนชดเชย ขางละ 7,000 บาท

การผาตดในรายทมภาวะแทรกซอนชดเชยขางละ 9,000 บาท

การผาตดในรายท VA ดกวาหรอเทากบ 20/200 ชดเชยขางละ 5,000 บ.

อตราการจายชดเชยคาบรการ

2. จายชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมแบบเหมาจาย- เลนสพบได ชดเชยขางละ 2,800 บ.- เลนสแขง ชดเชยขางละ 700 บ.

หมายเหต:เฉพาะเลนสทอยในประกาศของ สปสช.และชนด เลนสตามรหส Instrument

อตราการจายชดเชยคาบรการ

1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim

2. บนทกรหสการวนจฉยโรคหลกเปนตอกระจกในผสงอาย

3. บนทกรหสหตถการตามทกาหนด ทงนการผาตดตอกระจก 2 ขาง ตองระบ extension code มากบรหส ICD9-CM ดวย

4. บนทกรหสการวนจฉยโรครองทระบระดบสายตา (V/A) 5. บนทกขอมลเบกเลนสแกวตาเทยม ในหนาคารกษาพยาบาลชองอวยวะเทยม/อปกรณบาบดรกษา

การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย

กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ :กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

1

รายการอปกรณและอวยวะเทยม

ในการบาบดรกษาโรค

รวม- PCI- ผาตดขอเชา

2

การรกษาดวยออกซเจน

ความกดดนสง (Hyperbaric

Oxygen therapy)

3

การจดหาดวงตาสาหรบผปวยผาตดเปลยนกระจกตา

4

การผาตดปลกถาย/

เปลยนอวยวะ

รายการ เง อนไข อตราการจายอปกรณอวยวะเทยมในการบาบดรกษาโรค

จานวนรายการ และขอบงชเปนไปตามทกาหนดในประกาศ

ระบบ Point system with ceiling and global budgetอตราจาย= 0.9บาท/Point

1. รายการอปกรณและอวยวะเทยมในการบาบดรกษาโรค

หนวยบรการทจะเบกรองเทาเบาหวานใหเปนไปตาม ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเรอง หลกเกณฑ วธการเพอบรการสาธารณสขกรณหนวยบรการใหบรการอปกรณสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยง เพอปองกนการเกดแผล แผลซาซอน และการตดเทา พ.ศ.๒๕๕๙

*** กรณไมใชหนวยบรการตามทกาหนด ขอมลตด C 575***

การเบกรายการอปกรณรองเทาเบาหวาน

C575 ไมใชหนวยบรการทสามารถใหบรการอปกรณรองเทาสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงเพอ ปองกนภาวะแทรกซอนและการตดเทา

หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย

1. โรงพยาบาลสงกดมหาวทยาลยของรฐ (UHOSNET) และโรงพยาบาลตามแผนการพฒนาเครอขายบรการของกระทรวงสาธารณสข (Service plan) คอ โรงพยาบาลศนย (A) และโรงพยาบาลทวไป (S) สามารถใหบรการอปกรณ รหส ๘๖๑๒, ๘๘๑๓ และ ๘๘๑๔

2. โรงพยาบาลตามแผนการพฒนาเครอขายบรการของกระทรวงสาธารณสข (Service plan) คอ โรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M๑) และโรงพยาบาลชมชนแมขาย (M๒) สามารถใหบรการอปกรณ รหส ๘๘๑๓

หมายเหต :รหส ๘๖๑๒ เปนแผนรองเทาตดเฉพาะราย ไมสามารถใหได ใชระบบการสงตอหรอ หากมศกยภาพใหเปนไปตามขอ 3

หนวยบรการเบกรองเทาเบาหวาน

3. กรณหนวยบรการประจา หรอหนวยบรการทรบการสงตอ ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทไมเปนไปตามเงอนไข ขอ (๑) และขอ (๒) แตมศกยภาพในการใหบรการอปกรณ ใหยนแบบแสดงความจานง กรณใหบรการอปกรณสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงเพอปองกนการเกดแผล แผลซาซอน และการตดเทา (ตามเอกสารแนบทาย ๑) สปสช.เขต พจารณาเขาตรวจประเมน ตามเกณฑการประเมนศกยภาพหนวยบรการเปนรายกรณ (ตามเอกสารแนบทาย ๒)

หนวยบรการเบกรองเทาเบาหวาน

1. หนวยบรการขอรบคาใชจายภายหลงจากวนทจายอปกรณใหกบผปวยเบาหวานเรยบรอยแลว

2. รหสโรค (ICD 10) และ รหสหตถการ (ICD 9) ถกตอง ครบถวนตามผลการ ตรวจประเมนความเสยงและขอบงชของแตละอปกรณ กรณรหสโรค/รหส

หตถการ ไมตรงตามขอบงช ตด Deny I04

3. จายชดเชย ๑ คตอคนตอป โดยนบจากวนทไดรบอปกรณ หนวยบรการสามารถตรวจสอบการเบกซาซอนไดจากหนาเวบ e-Claim เมน >>คนหาขอมลผปวย >> ตรวจสอบการเบกซาซอน

4. จายชดเชยคาอปกรณใหหนวยบรการตามจรง แตไมเกนเพดานราคาชดเชยทกาหนด

5. กรณเบกคท 2 กอนครบกาหนด 1 ป ขอมลถกปฏเสธจาย I13 หากมความจาเปนใหอทธรณมาเปนเอกสารเปนรายๆ

การสงขอมลและการจายชดเชย

I04 ICD-10 / ICD-9CM ไมสมพนธกบรายการ Instrument ทขอเบกI13 เบกรองเทาเบาหวานมากกวา 1 ค/คน/ตอป

การเบกจายกรณรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI)

1. หนวยบรการทรกษา (Hcode) ตองผานการตรวจประเมนศกยภาพตาม ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรองเกณฑการตรวจประเมนเพอขนทะเบยนเปนหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน การทาหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2559กรณหนวยบรการทได DRGs กลม PCI แตไมมช อในฐานทะเบยนฯ >> ปฎเสธการจายชดเชย (Deny G33)

หลกเกณฑ เงอนไขการจายชดเชย กรณ PCI

G33 ไมใชหนวยบรการทข นทะเบยนเปนหนวยบรการเฉพาะดาน PCI หากใหบรการผปวยฉกเฉนสง เอกสารเพออทธรณการเบกจายมาทแผนงานสนบสนนระบบบรการโรคเรอรงและโรคเฉพาะ สปสช

หนวยบรการ PCI ระดบ 1 จานวน 47 แหง ระดบ 2 จานวน 14 แหง

รายชอหนวยบรการทผานการประเมน PCI 61 แหง

เพมเตม

เพมเตม

รพ.มหาราชนครราชศรมา รพ.บางประกอก 9 อนเตอรเนชนแนล

รพ.สมเดจพระปนเกลา รพ.กรงเทพหาดใหญ

รพ.มงกฏวฒนะ

รพ.สรนทร

รพ.ภทร - ธนบร

2. การตรวจสอบเงอนไขการใหบรการ PCI ตรวจสอบจากรหส ICD9 ทเกยวของกบการทาหตถการ PCI

3. กรณหนวยบรการ ทไมผานการขนทะเบยนหรอยงไมเขารวมการตรวจประเมนจะไมไดรบการจายชดเชย ทงกรณผปวยในและรายการอปกรณ (Instrument) กรณใหบรการผปวยกรณฉกเฉน ใหอทธรณเปนเอกสารเปนราย ๆ

4. รายการอปกรณทมขอบงชสาหรบหตถการ PCI 5 รายการ 4301, 4302, 4303, 4304, 4305 เบกไดตามรหสหตถการเกยวของกบการทา PCI เทานน

หลกเกณฑ เงอนไขการจายชดเชยกรณ PCI

1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน

2. กรณคาอปกรณ (Instrument)2.1 รายการ Stent 4304, 4305 เบกในระบบ VMI อยางเดยวเทานน ยกเวน กรณมปญหาในการใช สามารถอทธรณไดเปนราย ๆ 2.2 รายการอปกรณอน ๆ จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน

หมายเหต : การจาย stent และ อปกรณ PCI รหส 4301, 4302, 4303, 4304, 4305 จะจายใหเฉพาะรหสโรค รหสหตถการทกาหนด

อตราการจายชดเชยกรณ PCI

กระบวนการเบกจายชดเชยยา และเวชภณฑ จาเปนตามโครงการพเศษ

โรงพยาบาล สปสช. รพ.ราชวถ

•บนทกขอมล การเบกชดเชยในโปรแกรม

ของละโครงการ ตามเงอนไขการชดเชย

ทสปสช.กาหนด และภายในวงรอบ

ระยะเวลาทกาหนด

•สงขอมลอทธรณ

1. จดซอจดหา /ยมยา ใหเพยงพอกบ

ความตองการ

2. ควบคมเบกจายยาออกจากคลง

ตามขอมลการเบกทไดรบจาก สปสช.

และจดสงไปใหโรงพยาบาล

3. จดทาสรปผล การจดหา การเบกจาย

และยอดคงคลง

1. ตรวจสอบขอมลการขอรบชดเชยและอนมตตาม

เงอนไขการชดเชยทสปสช.

1) อนมต (อตโนมต)โดยโปรแกรมตามเงอนไขทตงไว

2) อนมตตามขอพจารณาอทธรณ

2. สงขอมลท อนมตการชดเชยแลวไปให รพ.ราชวถ

1) รายวน ผานระบบ VMI

2) รายเดอน ขอมลสรปการใชยา ของรพ.

การสงขอมล

การประสานการแกปญหา/อปสรรค

การจายชดเชย Stent ปงบประมาณ 2561

1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน

2. กรณคาอปกรณ (Instrument)จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน

การจายชดเชยกรณผาตดหวใจแบบเปด (Open heart surgery)

อตราการจายชดเชย

มการกาหนดเกณฑศกยภาพหนวยบรการ และ ตรวจสอบจากรหสหตถการตามทกาหนด

การเบกจายกรณผาตดขอเขา

1. ตรวจสอบเพอจายชดเชยกรณการผาตดขอเขาจากกลม DRGs เบกไดเฉพาะ หนวยบรการทกาหนดตามประกาศฯ กรณไมใชหนวยทกาหนด ตด Deny : D39

2. การเบกอปกรณขอเขา (รหส 7004,7005)2.1 ขอมลป 61 จายชดเชยเปนคาขอเขาทงหมด (ยกเลกระบบ VMI)

2.2 เพมรหส A,B >> 7004A,7004B,7005A,7005Bกรณ UKA บนทกรหส 7004B และ 7005B ไมตองขออนมต PA

เง อนไขการจายชดเชยกรณการผาตดขอเขา

D39 ไมใชหนวยบรการทมศกยภาพในการผาตดขอเขา กรณตองการอทธรณตดตอท สปสช.เขต เพอ พจารณาศกยภาพหนวยบรการ และการเบกจายในกรณนC194 เบกขอเขาเทยมแตไมระบรหสโครงการพเศษ หรอ กรณบนทกโครงการพเศษ GPOM17 ไม บนทกรหสขอเขา >>ขอมลป 60 บนทกเหมอนเดม

3. ผรบบรการ2.1 อาย > 55 ป จายทกกรณ2.2 อาย <= 55 ป

1) Primary OA (M170,171,179) ตองมการ Pre-authorize ขอมลจะตด Deny D38 ไวกอน หลงเขตสงขอมล Pre-autorize ใหสคม. จงจะนาขอมลมาจายชดเชยคาบรการตามรอบ STM (ทไดรบขอมล Pre-autorize )

2) นอกเหนอจากขอ 1) กรณ Secondary OA/Trauma (M172,M173,M174,M175) และ UKA ไมตอง Pre-authorize จายชดเชยตามระบบปกต

เง อนไขการจายชดเชยกรณการผาตดขอเขา

D38 การผาตดขอเขาในผปวยอายนอยกวา 55 ป ตองมการ Pre-autorize เมอดาเนนการ Pre-autorize แลว จงจะนาขอมลมาจายชดเชยคาบรการตามรอบ STM

1. จายเงนชดเชยคาผาตด ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

2. จายชดเชยคาขอเขาเทยมโดย รพ. ซอเอง

- สงขอมลการรกษา และการใชขอเขา ในปรแกรม e-Claim

3. รพ.ใชขอเขาในระบบ VMI-

ยกเลก

การจายชดเชยกรณผาตดขอเขา ปงบประมาณ 2561

+

1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหก

เงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน2. คาอปกรณขอเขา (รหส 7004,7005)

- เบกเปนเงน เทานน- จายชดเชยเปนคาขอเขาในโปรแกรม e-Claim จาย Add on ตามเรยก

เกบ แตไมเกนราคาเพดาน3. กรณขอมลทตองผานการ Pre-authorize จะถกปฎเสธการจาย ( DENY D38) ทงคาผาตดและอปกรณ หลงไดรบรายชอผปวยทผาน

ระบบ Pre-authorize จาก สปสช.เขต จงจะนามาขอมลมาจายชดเชยตามรอบ STM

หมายเหต : 1. ขอมลป 60 ทสงมาในป 61 จะใชเงอนไขเดมในการจายชดเชย2. กรณอทธรณระบบ PA หนวยบรการสงผานเขต สวนกรณอนๆ สง สปสช.สวนกลาง

อตราการจายชดเชยกรณผาตดขอเขา

รายการ เง อนไข อตราการจายการรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy)

เฉพาะการรกษาโรคทเกดจากการดานา (Decompression sickness) * กรณการรกษาในโรคอนๆ เหมารวมอยในบรการ OP/IP

บรการผปวยนอกและผปวยใน จายตามคาใชจายจรงไมเกนช วโมงละ 12,000 บาท

2. การรกษาดวยดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy)

1. เบกไดเฉพาะกรณผปวยใน

2. บนทกเบกในโปรแกรม e-Claim เฉพาะเคสทรบบรการตงแต 1

ตลาคม 2560 เปนตนไปเทานน

3. บนทกเบกในบรการอนๆทยงไมจดหมวด รหสรายการ DMICNT:

การผาตดเปลยนกระจกตา (Corneal Transplant)

4. การจายชดเชย ราคากลาง 15,000 บาท เปนการจาย Top up ให

หนวยบรการทรกษา (Hcode)

5. บนทกเบกไดเฉพาะหนวยบรการทมศกยภาพตามทกาหนดเทานน

3.การจดหาดวงตาสาหรบผปวยผาตดเปลยนกระจกตา

หลกเกณฑ เง อนไข และอตราจายชดเชย

กรณทจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ :กรณทจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

2ยาจาเปนและยาทมปญหาการเขาถง

ครอบคลมถงสวนประกอบของเลอดท

ใหแกผปวยโรคเลอดออกงาย (Hemophillia)

1

คาสารเมทาโดน

รายการ เง อนไข อตราการจายคาสารเมทาโดน (Methadone) สาหรบการใหสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance treatment: MMT)

สาหรบการบาบดรกษาผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝนและอนพนธของฝน (อาท เฮโรอน) ทสมครใจ

จายตามคาใชจายจรงแตไมเกนอตรา 35 บาทตอคร ง

1. คาสารเมทาโดน

1. หนวยบรการทรกษาตองเปนหนวยทผานการประเมนตามแนวทางทกาหนดเทานน 2. ตรวจสอบ ICD10/ICD9 เพอใหตรงตามสทธประโยชนทกาหนด คอ

Pdx = F11.2ICD9=9425 other psychiatric drug therapy

3. จานวนครง = จานวนวนของเดอนทใหบรการหมายเหต : ตรวจสอบตามเงอนไขนกบขอมลทสงต งแตวนท 1 ตลาคม 2559

กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

ประกอบดวยรายการ ดงน

หลกเกณฑ :กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

1

การดแลผปวยเอชไอว

และผปวยเอดส

2

การดแลผปวย

วณโรค

4

การดแลแบบประคบประคอง

3

คาบรการบาบดแทนไต-CAPD

-HD-KT-KI

-Vascular access

การใหบรการกรณทาเสนสาหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Vascular Access)

1. จายชดเชยคาบรการกรณทาเสนสาหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ( Vascular Access) ในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

2. จายชดเชยตามชนดของเสนททาในอตราทสปสช.กาหนด

3. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทข นทะเบยนเพอใหบรการเทานน

หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย

จายตามคาใชจายจรงทเรยกเกบ แตไมเกนเพดานราคาทกาหนด ตามชนดของเสนททารายการละ 1 คร ง/ปงบประมาณ

ชนด อตราจายชดเชย (บาท)Tunneled cuffed catheters (TCC) 12,000Arterovenous fistula (AVF) 8,000Arterovenous graft (AVG) 22,000

(หตถการ 8,000 + graft 14,000)Tempolary double lumen catheter (TDC), 5,000คาซอมเสน (AVF, AVG) 8,000

อตราการจายชดเชยคาบรการ

1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim โดยบนทกรหสโครงการ พเศษ DMISHD การเบก shunt ในผปวยฟอกเลอด (HD) 2. รหสการวนจฉยโรคหลกเปนไตวายเรอรงระยะสดทาย Chronic

renal failure stage53. ระบรหสหตถการตามทกาหนด4. บนทกเบกในหนารกษาพยาบาล หมวดบรการอนๆ ทยงไมไดจด

หมวดหม โดยบนทกรหสรายการทตองการเบก (HD001-HD005)

การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย

4. การดแลแบบประคบประคอง เปนการจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการ (HCODE) ***ทจดบรการดแล

ผปวยระยะสดทายแบบประคบประคองทบาน โดยทมสหสาขาวชาชพ รวมกบครอบครวและภาคเครอขายทเก ยวของ

ในชวงวนท วนท 1 เมษายน 2560 ถง 30 กนยายน 2561 โดย ดงขอมลเสยชวต ต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 ม 2 เง อนไข ดงน

1 .เยยมบานคร งแรก ชวง 1 เมษายน 2560 - 30กนยายน 2560 และเสยชวตต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 จายตามเกณฑ 2560

2. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 ตลาคม 2560 - 25 กนยายน 2561 และเสยชวตต งแต 1 ตลาคม 2560 ถง 25 กนยายน 2561 จายตามเกณฑ 2561

ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑแนวทางทกรมการแพทยกาหนด

หนวยบรการบนทกขอมลผานโปรแกรม e-Claim โดยระบ วนทเร มใหบรการทบาน และภายหลงผปวยเสยชวตตองบนทกขอมลเขามาดวย

ระยะเวลาการดแลทบาน(วน) อตราจาย(บาท)

นอยกวา 30 4,000

31- 60 5,000

61 - 90 6,000

91 – 120 7,000

121 -150 8,000

151 วนขนไป 9,000

เปนการเหมาจายตอราย ตามระยะเวลาทผปวยระยะสดทายไดรบการดแลท

บาน โดยประมวลผล จากวนทเรมใหบรการทบานครงแรก จนถงวนทผปวย

เสยชวต เมอตรวจสอบกบฐานทะเบยนราษฎรซงกาหนดอตราจายดงน

อตราการจายชดเชยคาใชจายเพอบรการสาธารณสข

NEW

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ปงบประมาณ 2561

สงทเปลยนแปลง

สงทเปลยนแปลง ป 2561

-Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure

-บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส

- Cryptococcal meningitis

- Cytomegalovirus retinitis

-การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser

project for diabetic retinopathy)

ยกเลกการจายใน Central

Reimbursement

สงทเปลยนแปลง ป 2561

การบรการผปวยนอกทวไป

- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure

- บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส

- Cryptococcal meningitis

- Cytomegalovirus retinitis

-การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project for

diabetic retinopathy)

-บรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ

รวม

สงทเปลยนแปลง ป 2561

การบรการผปวยในทวไป

รวม

- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure

- บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส

- Cryptococcal meningitis

- Cytomegalovirus retinitis

1) Inguinal hernia, Femoral hernia

2) Hydrocele

3) Hemorrhoid

4) Vaginal bleeding

5) Esophagogastric varices

6) Esophageal Stricture

7) Esophagogastric cancer with

obstruction

8) Colorectal polyp

9) Common bile duct Stone

10) Pancreatic duct stone

11) Bile duct stricture

12) Pancreatic duct stricture

กรณ One day surgery

คานวณอตราจายตามคานาหนก

สมพทธ (RW) ซงปรบตามจานวน

วนนอน(LOS=0) โดยจายจาก

กองทน IPD

ในเขต – จายในอตราภายในเขต หกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต – จาย 9,600 บาท/adj.rw

สงทเปลยนแปลง ป 2561 (อยระหวางดาเนนการ)

กรณหนวยบรการใหบรการเปน ODS ให

บนทกเบกเปนกรณ ambulatory

care ในหนาจอผปวยใน

คาดวาจะเร ม 1 เม.ย.2561

การบนทกเบกคาใชจาย กรณ One day surgery

หลกเกณฑและเงอนไขการจาย

การใหเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง

การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน

กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด

2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.

สงทเปลยนแปลง ป 2561

ประกาศใช 1 ม.ค.2561

ลาดบ ป 2560 ลาดบ ป 2561

1 มะเรงเตานม (Breast cancer) 1 มะเรงเตานม (Breast cancer)

2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer ) 2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer )

3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer)

4 มะเรงมดลก (Uterine cancer)

4 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) 5 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)

5 มะเรงปอด (Lung cancer) 6 มะเรงปอด (Lung cancer)6 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal

cancer) 7 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal

cancer)

7 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 8 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)

8มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) 9

มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma)

9 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 10 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer)

11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer)

10มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

12 มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

โปรโตคอลใหม 21 ชนด โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล

ลาดบป 2560

ลาดบ โปรโตคอล

11

มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง

13

มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult acute lymphoblastic leukemia : ALL)

14 มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma)

15มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia : AML)

16มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญ แบบ Acute promyelocytic leukemia (APL)

17มะเรงเมดเลอดขาวเร อรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)

18 มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมา ( Myeloma)

19 มะเรงกระดกชนด osteosarcoma

20 มะเรงเดก (Pediatric cancer )

โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล

ประเภทการ

รบบรการชนดมะเรง

ICD10(Pdx. หรอ

Sdx)ยามะเรง การจายชดเชย

OP

20โปรโตคอล

CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จายคายาไมเกนราคาทประกาศ+คาผสม

ยา 160 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

CA Protocol

ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จายคายาทกรายการตามเรยกเกบและคาผสม

ยา 160บาท รวมแลวไมเกนเพดานราคา 2,300 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

มะเรงท วไป ไมใชCAProtocol

ยามะเรง จายคายาและรงสรกษารวมแลวไมเกนเพดาน 4,000 บาท

IP

20โปรโตคอล

CA Protocol

ตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จาย Deduct DRG (CCUF)Add on คายามะเรงตามราคาเรยกเกบไมเกนเพดานราคาทประกาศ รงสรกษารวมอยใน DRG

CA Protocol ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จาย DRG ปกต ไมม add on

มะเรงท วไป ไมใช CAProtocol

ยามะเรง จาย DRG ปกต ไมม add on

เร มใชต งแตขอมลเบกจายโรคมะเรงโปรโตคอล 11 ชนด ทสงต งแต 24 เมษายน 2560 เปนตนมา

การจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง

การจายชดเชยกรณรายการอปกรณ

อตราการจายชดเชย

ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเร อง รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช

พ.ศ. 2560

1) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

2) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผพการทมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

อปกรณกลมท 1) จายตามระบบ Point system with ceiling with global budget โดยกาหนดอตราจายชดเชย 0.9 บาท/point

สงทเปลยนแปลง ป 2561

สงทเปลยนแปลง ป 2561

1. ปรบชอ ดงน1) 2704 เพดานเทยม (Palatal Obturator)2) 4402 สายสวนหลอดเลอดสาหรบการเจาะผนงระหวางหองหวใจ (transeptal catheter)3) 4403 เขมสาหรบเจาะผนงระหวางหองหวใจ (needle)4) 4409 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจ ดวยบอลลน (Balloon catheter for PTMC)

2. เพมดอกจน (**) ในรายการอปกรณทมในบญชนวตกรรมไทย เพอระบใหหนวยบรการทราบรหสรายการเบกทตรงกบรายการในบญชนวตกรรมไทย และราคาชดเชยตามประกาศท สปสช.กาหนด

3. ปรบราคาอปกรณ1) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา

(Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด จากราคา 20,000 บาท เปน 12,500 บาท

2) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส จากราคา 16,000 บาท เปน 9,400 บาท

3) 7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท

4) 7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท อปกรณเดมใหเบกใน VMI จานวน 4 รหส ใหเปนราคาตามราคา VMI

5) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา จากราคา 6,000 บาท เปน 3,000 บาท

สงทเปลยนแปลง ป 2561

การปรบราคาอปกรณรหส ชนด ราคาเดม

ป 2560ราคาใหมป 2561

4305 Stent เคลอบยา ขนดโลหะอลลอยด 20,000 12,500

4305 Stent เคลอบยา ชนดโลหะสแตนเลส 16,000 9,400

7004 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกเคลอนไหวได 50,000 49,800

7005 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได

50,000 49,800

8702 เครองชวยเดนชนดม 4 ขา 6,000 3,000

สรป

รหสอปกรณ 4305,7004,7005 ปรบลดตามราคาทจดหาในระบบ VMI ป 2560รหสอปกรณ 8702 ปรบลดตามราคาท รพ.จดซอ (จากทตรวจสอบพบจากการ audit)

สงทเปลยนแปลง ป 2561

4. เพมรหสยอย เพอการเบกจายทถกตอง ชดเจน 1) เพมรหสยอยรายการเพดานเทยม ตามโครงการพฒนาดแลรกษาฟนฟทางการแกไขการพดและทนตกรรม

จดฟนในผปวยปากแหวงเพดานโหว -2704 เพมรหสเบกยอย A,B,C,D และราคา ดงน -2704A เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw) ราคาชดละ 1,500 บาท -2704B เพดานเทยม (Palatal Obturator +Naso-alveolar Molding (NAM) ราคาชดละ

1,800 บาท -2704C เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw + NAM) ราคาชดละ 2,500 บาท -2704D เพดานเทยม (Palatal Nasal Molding (NAM) ) ราคาชดละ 700 บาท

2) เพมรหสยอยรายการขอเขาเทยม ตามประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เร อง แนวปฏบต สาหรบการใหบรการผาตดรกษาขอเขาเสอม พ.ศ. 2558 และ พ.ศ. 2560

-7004A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7004B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee

Arthroplasty, UKA)-7005A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7005B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee

Arthroplasty, UKA) (7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได /7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได)

3) เพมรหสยอยรายการสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) เนองจากในรหสเดมม 2 ลกษณะ 2 ราคา คอ

-4305A สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด ราคาเดม 20,000 บาท และ

-4305B สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส ราคาเดม 16,000 บาท

5. แกไขลกษณะ ขอบงช และเพมเตมถอยคาหรอขอบงช เพอใหมความชดเจน และเขาใจงายขน 1) 4405 สายสวนหลอดเลอดสาหรบวดความดนเลอดในปอดชนดมบอลลน (Balloon-tip catheter)2) 4408 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจดวยบอลลนธรรมดา (Vulvuloplasty balloon)3) 4506 เครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (Implantable cardioverter-defibrillator)4) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular or Intracardiac ultrasound)5) 4511 แผนปดหนาอกเพอรบหรอปลอยไฟฟาในการกระตนหวใจ (Disposable defibrillation electrode, disposable pacing electrode )6) 4603 ชดสายสวนหวใจเพอการตรวจรกษาหวใจเตนผดจงหวะ โดยการสรางภาพ 3 มต 7) 4702 ชดอปกรณซอมปดรอยเจาะผนงหลอดเลอด (Vascular closure device)8) 4804 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดแดงใหญเอออรตาดวยขดลวดหมกราฟต (Aortic stent graft)9) 7214 แผนโลหะดามกระดก ชนดมหวสกรพยง (Lock plate)10) 7301 สกรยดแผนโลหะชนดหวลอก (Lock screw)11) 7402 สารยดกระดก (Bone cement) ชนดมยาปฏชวนะผสม12) 7601 ใบมดตดเนอเยอออนในขอ (Blade for arthroscopic shaver)13) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด14) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular or Intracardiac ultrasound)

สงทเปลยนแปลง ป 2561

สงทเปลยนแปลง ป 2561

7. ยกเลกการจดหาอปกรณในระบบ VMI ไดแก รายการอปกรณขอเขาเทยม รหส 7004 และ 7005 (ท งหมด) โดย สปสช.จะจายชดเชยเปนเงนตามทกาหนด

8. การจดหา Stent เปนการจดหาในระบบ VMI โดย รพ.ราชวถ รบผดชอบดาเนนการ

6. ปรบชอ ลกษณะ ขอบงช และ คณสมบตแพทย ใหตรงกบประกาศอปกรณของกรมบญชกลาง

1) 4014 หลอดเลอดเทยมแบบ Aortic 2) 4302 สายลวดนาสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนาร (PTCA guide wire ชนด

normal wire) 3) 4304 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวด (Coronary stent) 4) 4309 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนชนดตดใบมด (Cutting

balloon catheter)5) 4407 สายสวนหลอดเลอดสาหรบฉดสหลอดเลอดโคโรนาร (Diagnostic coronary

angiography catheter)6) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา มลอ

1. จายเงนชดเชยคาผาตด ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

2. จายชดเชยคาขอเขาเทยมโดย รพ. ซอเอง

- สงขอมลการรกษา และการใชขอเขา ในปรแกรม e-Claim

3. รพ.ใชขอเขาในระบบ VMI

ยกเลก

การจายชดเชยกรณผาตดขอเขา ปงบประมาณ 2561

+

กระบวนการเบกจายชดเชยยา และเวชภณฑ จาเปนตามโครงการพเศษ

โรงพยาบาล สปสช. รพ.ราชวถ

•บนทกขอมล การเบกชดเชยในโปรแกรม

ของละโครงการ ตามเงอนไขการชดเชย

ทสปสช.กาหนด และภายในวงรอบ

ระยะเวลาทกาหนด

•สงขอมลอทธรณ

1. จดซอจดหา /ยมยา ใหเพยงพอกบ

ความตองการ

2. ควบคมเบกจายยาออกจากคลง

ตามขอมลการเบกทไดรบจาก สปสช.

และจดสงไปใหโรงพยาบาล

3. จดทาสรปผล การจดหา การเบกจาย

และยอดคงคลง

1. ตรวจสอบขอมลการขอรบชดเชยและอนมตตาม

เงอนไขการชดเชยทสปสช.

1) อนมต (อตโนมต)โดยโปรแกรมตามเงอนไขทตงไว

2) อนมตตามขอพจารณาอทธรณ

2. สงขอมลท อนมตการชดเชยแลวไปให รพ.ราชวถ

1) รายวน ผานระบบ VMI

2) รายเดอน ขอมลสรปการใชยา ของรพ.

การสงขอมล

การประสานการแกปญหา/อปสรรค

การจายชดเชย Stent ปงบประมาณ 2561

1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน

2. กรณคาอปกรณ (Instrument)จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน

การจายชดเชยกรณผาตดหวใจแบบเปด (Open heart surgery)

อตราการจายชดเชย

มการกาหนดเกณฑศกยภาพหนวยบรการ และ ตรวจสอบจากรหสหตถการตามทกาหนด

เปนการจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการ (HCODE) ***ทจดบรการดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคองทบาน โดยทมสหสาขาวชาชพ รวมกบครอบครวและภาคเครอขายทเกยวของ ในชวงวนท วนท 1 เมษายน 2560 ถง 30 กนยายน 2561 โดย ดงขอมลเสยชวต ต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 ม 2 เง อนไข ดงน1. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 เมษายน 60 - 30กนยายน 60 และเสยชวต

ต งแต26 กนยายน 60 ถง 25 กนยายน 61 จายตามเกณฑ 60

2. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 ตลาคม 60 - 25 กนยายน 61 และเสยชวตต งแต 1 ตลาคม60 ถง 25 กนยายน 61 จายตามเกณฑ 61

ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑแนวทางทกรมการแพทยกาหนด

หนวยบรการบนทกขอมลผานโปรแกรม e-Claim โดยระบ วนทเร มใหบรการทบาน และภายหลงผปวยเสยชวตตองบนทกขอมลเขามาดวย

การจายชดเชยกรณการดแลแบบประคบประคอง

ระยะเวลาการดแลทบาน(วน) อตราจาย(บาท)

นอยกวา 30 4,000

31- 60 5,000

61 - 90 6,000

91 – 120 7,000

121 -150 8,000

151 วนขนไป 9,000

เปนการเหมาจายตอราย ตามระยะเวลาทผปวยระยะสดทายไดรบการดแลท

บาน โดยประมวลผล จากวนทเรมใหบรการทบานครงแรก จนถงวนทผปวย

เสยชวต เมอตรวจสอบกบฐานทะเบยนราษฎรซงกาหนดอตราจายดงน

อตราการจายชดเชย กรณ

NEW

กรณคมกาเนดกงถาวรในวยรน

ส งทเปลยนแปลง ป 2561

1. ผปวยเพศหญงทกสทธ อายระหวาง 8-19 ป2. บนทกรายการคาใชจายในหนาคารกษาพยาบาล (F7) ในหมวดคาใชจายอน ๆ

ทยงไมไดจดหมวด ดงน2.1 กรณใสหวง บนทกรหส FP001 2.2 กรณฝงยาคม บนทกรหส FP002

หมายเหต ในหนวยบรการเดยวกน สามารถเบกได 1 คน 1 ครง 1 รายการตอ 1 ปงบประมาณ

กรณ รหสเบกจาย ICD-10 ICD-9CM ชดเชยแบบเหมาจาย(บาท)

ใสหวงอนามย FP001 Z301 697 800

ฝงยาคมกาเนด FP002 Z308 9923 2,500

อตราการจายชดเชย

อตราการจายคาบรการปองกนการยตการต งครรภทไมปลอดภย ทกวธ จายในอตราไมเกน 3,000 บาทตอรายหมายเหต : จายตามจรง ไมเกนอตราทกาหนด และจายเพยง 1 คน 1 คร ง 1 รายการ ตอ 1 ปงบประมาณ

การยตการต งครรภทปลอดภย

1.เปนการใหบรการยตการต งครรภทปลอดภย ต งแตวนท 1 ตลาคม 2560

2.ผรบบรการตองเปนประชาชนไทยเพศหญงทกกลมอาย และทกสทธการรกษาพยาบาล ทจาเปนตองยตการต งครรภตามเงอนไขของกฎหมายอาญาและขอบงคบแพทยสภา

3. เขารบบรการ ณ หนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (ไมรวมถงหนวยบรการปฐมภม) โดยไมตองใชใบสงตว

ส งทเปลยนแปลง ป 2561

รายการบรการยตการต งครรภ รหส ICD-10 ICD-9CM

ดวยยา Medabon AB001 O040 , O049 -

การใชกระบอกดดสญญากาศ (MVA) AB002 O040 , O049 69.51

การใชเครองดดสญญากาศไฟฟา (EVA) AB003 O040 , O049 69.51

การปรบรอบการออก Statement กรณOP Refer

สงทเปลยนแปลง ป 2561

การดาเนนงานป 60 สงทเปลยนแปลงป 61

งวดการออก STM

ม.ย. (5906) – พ.ค. (6005) +ม.ย. (6006) – ก.ค.(6007) = 14 เดอน

งวดการออก STM

ต.ค. (6010) – ก.ย. (6109) * ต.ค. (6010) ตดขอมล 30 ก.ย.

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2560

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)

6010 6011 6012 6101 6102 6103 6104 6105 6106 6107 6108 6109

กนยายน 60 30-ก.ย.-60 14-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ตลาคม 60 31-ต.ค.-60 14-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤศจกายน 60 30-พ.ย.-60 14-ธ.ค.-60 31-ธ.ค.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

ธนวาคม 60 31-ธ.ค.-60 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มกราคม 61 31-ม.ค.-61 14-ก.พ.-61 28-ก.พ.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กมภาพนธ 61 28-ก.พ.-61 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มนาคม 61 31-ม.ค.-61 14-เม.ย.-61 30-เม.ย.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

เมษายน 61 30-เม.ย.-61 14-พ.ค.-61 31-พ.ค.-61 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

พฤษภาคม 61 31-พ.ค.-61 14-ม.ย.-61 30-ม.ย.-61 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

มภนายน 61 30-ม.ย.-61 14-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

กรกฎาคม 61 31-ก.ค.-61 14-ส.ค.-61 31-ส.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61

สงหาคม 61 31-ส.ค.-61 14-ก.ย.-61 30-ก.ย.-61 28-ก.ย.-61

10-พ.ย.-60 10-ธ.ค.-60 07-ม.ค.-61 09-ก.พ.-61 09-ม.ค.-61 08-เม.ย.-61 29-ม.ค.-00 27-ม.ค.-00 24-ม.ค.-00 10-ส.ค.-61 09-ก.ย.-61 08-ต.ค.-61

25-พ.ย.-60 25-ธ.ค.-60 22-ม.ค.-61 24-ก.พ.-61 24-ม.ค.-61 23-เม.ย.-61 13-ก.พ.-00 11-ก.พ.-00 08-ก.พ.-00 25-ส.ค.-61 24-ก.ย.-61 23-ต.ค.-61หนวยบรการไดรบเงนชดเชย (15 วน)

งวด และวนออก Statementวนตดยอด

การสงขอมลเดอนทสงขอมล

สจช. ขออนมตจายชดเชย (10 วน )

วนสงขอมล

ทนเวลา

(PS=0)

สนสดวน

Approve

ขอมล

กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)

ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2561

การนบวาสงขอมลทนกาหนด คอสงภายใน 30 วน หลงจากวนทรบบรการ (DATEADM) ยกเวน STM 6010 ทสามารถรบขอมลบรการตงแต

เดอน กรกฎาคม 60 – กนยายน 60

สงทเปลยนแปลง ป 2561

สทธขาราชการ/ อปท.

สทธขาราชการและสทธ อปท.

- ใช DRGs v.6.1 เร ม 1 มกราคม 2561

- มการปรบอตราฐาน (base rate) ใหม

สานกบรหารการจดสรรและชดเชยคาบรการ

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต