2003.

A gyulladásos bélbetegségek kezelése – új terápiás

lehetőségek

Banai János dr.Országos Gyógyintézeti Központ

Gasztroenterológia

2003.

A betegség keletkezése

Saját védekezés Károsító tényezőkEgész-ség

2003.

A betegség keletkezése

Saját védekezés Károsító tényezők

KÓROKOZÓ

BE-TEG-SÉG

2003.

A betegség keletkezése

Saját védekezésKárosító tényezők

BE-TEG-SÉG

2003.

A betegség kezelési lehetőségei

Saját védekezés Károsító tényezők

KÓROKOZÓ

BE-TEG-SÉG

2003.

Az IBD kialakulása

génállomány

immunrendszer környezeti hatások

személyiség

génállomány

Intrauterin,perinatalis hatások

AD AD

2003.

Az IBD kialakulása

génállomány

immunrendszer környezeti hatások

személyiség

génállomány

Intrauterin,perinatalis hatások

AD AD

OK:

????

2003.

Mit tehetünk?

2003.

A betegség kezelési lehetőségei

Saját védekezés Károsító tényezők

KÓROKOZÓ

BE-TEG-SÉG

2003.

Az IBD kezelésének általános elvei

• Az alapfolyamat ( bélgyulladás ) kezelése

• A beteg általános állapotának javítása-kalóriabevitel

-hiányállapot pótlása-kísérő betegségek

kezelése

• Tüneti kezelés

2003.

Az IBD kezelésének célja

• Az aktív betegség nyugalomba hozása• A visszaesés megelőzése• A bél nyálkahártyájának gyógyulása• A szövődmények megelőzése, ill. gyógyítása• Jó általános állapot, tápláltság• Megfelelő életminőség• A sebészi beavatkozás elkerülése

2003.

Az IBD kezelésének szempontjai

• A beteg általános állapota

• Az IBD fajtája (CU, CD)

• A betegség lokalizációja, kiterjedése

• A betegség aktivitása, súlyossága

• Szövődmények

• Kísérő betegségek

2003.

A betegség kezelési lehetőségei

Saját védekezés Károsító tényezők

KÓROKOZÓ

BE-TEG-SÉG

2003.

A gyulladásos kaszkád

INTESTINALIS EPITHELIUM

ANTIGÉN baktériumok

makrophag

THO

aktivált makroph.

SCFA Growth factor

fibroblaszt

ICAM 1

endotheli

umTNFIL-4, IL-12

IFN

ROM NOLTB4 PAF PGIL-11

IL-10

neuroimmunomoduláció

2003.

Leggyakoribb gyógyszerek az IBD kezelésére (2003.)

• Aminoszalicilsav

• Szteroid

• Immun modulansok

• Antibiotikumok

2003.

Újabb terápiás lehetőségek

• Biológiai kezelés: – A gyulladásos mediátorok gátlása– A gyulladást csökkentő mediátorok fokozása

• A bélen belüli tényezők befolyásolása

2003.

A „biológiai” kezelés

• A biológiai szerek célzottan hatnak a gyulladásos folyamat egy-egy specifikus helyére.

• Befolyásolják az immun rendszer aktivációját.

2003. Sandborn, Gastroenterology, 2002. 1592.

A biológiai kezelés elvi lehetőségei

• Natív biológiai készítmények (élő, elölt, gyengített mikroorganizmusokat tartalmazó vérkészítmények,vaccinák)

• Rekombináns peptidek, proteinek (growth hormon, erythropoetin stb)

• Antitest alapú kezelések

• Nucleinsav alapú kezelések

• Sejt- és génterápia

2003.

A gyulladásos kaszkád

INTESTINALIS EPITHELIUM

ANTIGÉN baktériumok

makrophag

THO

aktivált makroph.

SCFA Growth factor

fibroblaszt

ICAM 1

endotheli

umTNFIL-4, IL-12

IFN

ROM NOLTB4 PAF PGIL-11

IL-10

neuroimmunomoduláció

2003.

A gyulladásos kaszkád

INTESTINALIS EPITHELIUM

ANTIGÉN baktériumok

makrophag

THO

aktivált makroph.

SCFA Growth factor

fibroblaszt

ICAM 1

endotheli

um

TNFIL-4, IL-12

IFN

ROM NOLTB4 PAF PGIL-11

IL-10

neuroimmunomoduláció

2003.

Lehetőség a TNF- hatás csökkentésére

• TNF termelés/szekréció blockolása– Pentoxiphyllin– Thalidomide– GSC, cyclosporin

• TNF elleni monoclonalis antitestek– Infliximab– CDP571

• TNF neutralizáló protein

2003.

Infliximab-Remicade• Chimera monoclonalis IgG1 TNF- AT• Hatás:

– Blockolja a szolubilis TNF--t– Leköti a transzmembrán TNF- -t– Hat a sejt lízisre– Antigén tulajdonságú

• Indikáció:– Fistulázó CD– Aktív, refrakter CDMellékhatás: felső légúti hurut

késői hypersensitivitasmyalgia, arthalgia, láz, oedema

2003.

Infliximab akut kezelés eredményei

Study Beteg(dózis, időtartam)

Mg/kg Klin. válasz

Infl. Plac.

Remisszió

Infl. Plac.

Targan, 1997.

108

(1, 4 hét)

5

10

20

81% 17%

50% 17%

64% 17%

48% 4%

25% 4%

25% 4%

Present 1999.

94

(3, 18hét)

5

10

68% 26%

56% 26%

55% 13%

38% 13%

Hanauer 2001.

573

(1, 2 hét)

(1, 10 hét)

(3, 10 hét)

5

5

5

58% -

62% -

71% -

- -

34% -

44% -

2003.

Fenntartó kezelés IBD-ben• Általános problémák

– Kumulativ 1 évi relapsus - UC-50%

- CD-46%– Szteroid dependens/resistens CD-56%– Szteroid dependens CU-22%– Műtét CD-70%

CU-25%

• Remicade problémák– Gyakori relapsus ( 30-40%)

2003. Hanauer, Lancet 2002.1541.

Fenntartó infliximab kezelés – ACCENT I.eredmények: 30 hét

0

10

20

30

40

50

60

válasz remissio

Placebo 5mg/kg10mg/kg

2003. van Deventer, Gut 2002, 362

TNF-AT kezelés Összefoglalás

• TNF –AT kezelés hatásos aktív CD-ben

• Különbözik a standard ( GCS, immunszupresszív) kezeléstől

• Teljes klinikai remisszió a standard th-ra nem reagáló betegek legalább harmadában

2003. van Deventer, Gut 2002, 362

Alapelvek a TNF-AT kezelés bevezetésekor

Anti-TNF nem gyógyítja meg a CD-tAnti-TNF kezelésnek mellékhatásai

lehetnekDrágaRendszerint fenntartó kezelésre van szükségAz indikáló orvosnak hosszú távú tervet

kell készítenie

2003. van Deventer, Gut 2002, 362

Alapelvek a TNF-AT kezelés bevezetésekor

• Hagyományosan és ma is a CD kezelése step-up típusú

5-ASA szteroid AZA/6MP

• Anti-TNF kezelés azoknak kell, akik a megfelelő agresszív kezelésre nem reagálnak

2003.

Probiotikumok és IBD

• Probiotikum- élő, nem patogén mikróba, ami jótékonyan befolyásolja a gazdaszervezet működését ( fokozza az IgA és antiinflammatorikus cytokinek termelését)

• Jó hatású – akut fertőzéses hasmenésekben

• IBD – vizsgálatok szükségesek– Gionchetti et al. 1998.

• CU-remisszió 1 év: 80%• Pouchitis.remisszió 6 hó: 85%

2003.