Idegsebészeti terápiás döntéseket segítő új

Idegsebészeti terápiás döntéseket segítő új neuroradiológiai módszerek

Ph.D. értekezés

Dr. Kövér Ferenc

Doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Komoly Sámuel

Programvezető: Prof. Dr. Komoly Sámuel

Témavezető: Prof. Dr. Dóczi Tamás

Pécsi Tudományegyetem

Általános Orvostudományi Kar

Klinikai Központ

Idegsebészeti Klinika

Pécs

2009

Tartalomjegyzék:

Előszó .................................................................................................................. 3. oldal

1. Bevezetés............................................................................................................. 3. oldal

2. Célkitűzések ........................................................................................................ 5. oldal

3. Agyi víztartalom (agyödéma) quantitatív mérése. Víztérkép módszerei. ........... 7. oldal

4. Intracraniális implantátumok vizsgálhatóságáról MR berendezéssel ................. 11. oldal

5. A hydrocephalus morfológiai- és a liquoráramlás funkcionális vizsgálatának módszerei

............................................................................................................................. 17. oldal

6. Endoszkópos idegsebészeti beavatkozások támogatásának módszerei (cysták és vérzés

eseteiben)............................................................................................................. 19. oldal

7. Gerinc intervenciók képalkotó vezérléssel (CT vezérelt biopsiák, vertebroplastica,

kyphoplastica) ..................................................................................................... 21. oldal

8. Funkcionális idegsebészeti célpontok meghatározása (lezionálás, DBS), frame-based

trajectory tervezése.............................................................................................. 24. oldal

9. Morfológiai kép (+fúzió) vezérelt és fMRI-vel kombinált mikroidegsebészet eloquens

területeken levő elváltozások kezelésére. (kulcslyuk és epilepsia)..................... 28. oldal

10. A 3 D CT ábrázolás haszna egyes fejlődési zavarban szenvedő (pl. Marfan) betegek

optimális műtéti kezelésében. ............................................................................. 32. oldal

11. Hippocampus volumetria kidolgozása normál kontrollokon ............................. 34. oldal

12. Az eredmények összefoglalása............................................................................ 41. oldal

13. Köszönetnyilvánítás ............................................................................................ 42.oldal

Rövidítés és szómagyarázat ...................................................................................... 43. oldal

Referenciák................................................................................................................ 44. oldal

Tudományos közlemények........................................................................................ 50. oldal

2

Idegsebészeti terápiás döntéseket segítő új neuroradiológiai módszerek

„képek által a világ elébb”(előadáscím 1996 - Vörösmarty nyomán…)

Előszó:

Negyed századon át azonos diagnosztikai szakmát űzve módom volt megélni a

képalkotás forradalmát. Ugyanazon a munkahelyen dolgozva lehetőségem

adódott az idegrendszeri károsodásokat elszenvedett betegeket szolgálni, és

segíteni a megfelelő kezeléshez jutásukat. Óriási szerepe lett az idegsebészeti

kezelések meghatározásában az új képalkotó módszereknek (CT és MRI), és

ezek speciális módozatainak. Egész tevékenységemmel azt a célt kívántam

elérni, hogy optimális alkalmazással segítsem idegsebész-, neurológus-,

orthoped -, gyermekgyógyász munkatársaimat a megfelelő therápiás döntések

meghozatalában és egyúttal a minimális invazívitás alkalmazásában.

Ez a doktori disszertáció szakmai tevékenységem azon vetületének

összefoglalása, amely idegsebészeti terápiás döntéseket segítő új

neuroradiológiai módszerek bevezetésére és eredményeinek a klinikai

tudományosság igényével való elemzésére irányult.

1. Bevezetés:

Az idegsebészet és az idegrendszeri bajok képi ábrázolása „egymáshoz

láncolva” párhuzamosan fejlődött a radiológia Röntgen találmányával való

megszületése óta, amiben a diagnosztika mérföldköveket jelentő újításai a sebészi

megoldásokban is megtermékenyítőleg nyilvánultak meg. A koponya és a gerinc

csontos vázának képi ábrázolása is kimutatni volt képes a valóság egy kis szeletét,

ehhez képest óriási változást jelentett az agykamrák koponyafúrással és punkcióval

való feltöltése, majd a gerincűri folyadéktér kirajzolása kontrasztanyag által. Ezen

indirekt ábrázolások mellett évtizedekre meghatározó találmány volt az érfestések

bevezetése. Az angiográfiás módszerek fejlődése részben beavatkozás-technikai

(Seldinger) újításokban valósult meg, részben az eszközök korszerűsödésében, amihez

aztán társították az éren belüli beavatkozások ötleteit, létrehozva ezzel az éren belüli

idegsebészetet, mint a vascularis gyógyítás meghatározó ágát. 3

Forradalmi innováció a számítógép és a röntgensugárral működő rétegvizsgálat

kombinálása volt, a digitális radiológia megszületése, amely a computer tomographia -

CT létrehozásával valóban már az emberi szervezetbe való közvetlen betekintést

nyújtotta, a morfológiai ábrázolásnak a folyamatosan fejlődésével jól társult a sebészi

módszerek és eszközök finomodása, és olyan újítások elterjedése, mint a mikroszkóp

technika, és az ahhoz nélkülözhetetlen mikro-eszközök alkalmazása. A diagnosztika

következő mérföldköve a mag-mágnesség rezonanciájának elvét a kémiából a

képalkotásba átvivő MRI (I= imaging) készülék feltalálása volt, amely morfológiai

tekintetben is rendkívüli lépés volt az idegrendszeri betegségek kimutatásában,

továbbá lehetővé vált általa a működésben levő agy ábrázolása is, egészen új

távlatokat nyitva addig hozzáférhetetlen működések megismerésében, és a tudásnak a

gyógyításban való alkalmazásában, a sebészi eredményesség javításában és a

szövődmények mérséklésében.

Elterjedőben vannak a nukleáris medicina és a CT vagy MR technika ötvözésével

működő PET-CT és MR berendezések, amelyek elsősorban az onkológiában

jelentenek különös hasznot a normális és daganatos szövetek biztonságos

elkülönítésével. A képalkotás és az onkotherápia egybekapcsolása valósul meg a

sugársebészetben, ahol a stereotaxiás multileaf collimatorral indult a modern pécsi éra,

és a legújabb módszerei már image-guided radiotherapy-t, azaz a kép-vezérelt

sugártherápiát jelentik, amely CT-LINAC házasításra épül, s ahol a CT egyben a beteg

poziciójának is meghatározója .

A technikai fejlődés lehetővé tette, hogy a koponyán belül is minimális

invázióval képek által vezérelve lehessen eljutni a kóros elváltozásokhoz, láthatatlanul

is érzékelve a kóros és normális határait, új értelmet adva a radikalitás fogalmának.

Először a vezérlés alapja a mesterséges térbe-helyezéssel történt, amikor egy ismert

keret- frame koponyára rögzítésével lehetett meghatározni az elérendő célpont és a

keret koordinátáinak ismeretében az odajutási útvonal optimális módját is. Ezzel az

agyi elváltozásokból történő biopszia-vétel és egyes mozgászavarok és fájdalmi

syndromák gyógyításához szükséges „károsításon” alapuló ún. ablatív kezelése is

lehetővé vált. A computerizáció aztán a GPS rendszer módjára lehetővé tette, hogy

természetes anatómiai pontok „regisztrációjával”, azaz egybeillesztésével segítsék a

navigálást, és már a keret fölhelyezése szükségtelenné vált: a nagy felbontású CT és

MR képeken az operatőr láthatja merre jár, és kiválaszthatja a legkisebb ártalommal

járó útvonalat.

4

2. Célkitűzések:

Mindezen fejlődés szolgált alapul az elmúlt évek során ahhoz, hogy eddigi

szakmai - tudományos tevékenységem összefoglalásához azt a célkitűzést tehessem:

az idegsebészeti beavatkozások optimális szolgálata hogyan valósítható meg a

képalkotó módszerek megfelelő alkalmazásával. Miképpen járulhat a neuroradiológus

hozzá a „nil nocere” elvének korszerű értelmezéséhez, a lehető legcsekélyebb

beavatkozással –behatolással – ártalommal való gyógyítás megvalósításához, a

minimális invazívitás eléréséhez.

• Az agyödéma objektivizálása és általa a kezelés hatékonyságának

mérhetősége elősegíthető-e az agyi víztartalom rutin MR készülékkel

történő quantitatív mérésével, az ún. víztérkép készítésével

• A korábban MR vizsgálati ellenjavallatot jelentő agyi aneurysma clipek

helyettesíthetők nem mágnesezhető anyagból (titanium) készültekkel,

és azok vizsgálhatók MR-rel, hasonlóan MR-ezhetők a mély agyi

stimulációra (DBS) szolgáló elektródák is. Vizsgálni kívántam milyen

hatékonyságú az MRI a titanium klippel végzett agyi aneurysma ellátás

eredményességének mérésére. Vizsgálni kívántam, milyen MRI

módalitások/módszerek a legalkalmasabbak a DBS implantáción átesett

betegek diagnosztizálásra a helyi 1 T MR készüléken, s azt is, hogy ez

milyen biztonsággal végezhető.

• A liquor áramlása ábrázolható MR módszerekkel. Hydrocephalus

esetén a funkció (liquor áramlása) és a morfológia (kamra tágulata)

megjelenítése párosítható, ezáltal a preoperatív diagnosztika

megalapozottabbá, a postoperatív eredményesség bizonyíthatóvá

tehető. Célom az volt, hogy olyan helyi módszereket dolgozzak ki,

melyek más intézetekben is használhatók, bevezethetők.

• Munkahipotézisünk szerint az endoszkópos idegsebészeti

beavatkozások hatékonysága javítható a képalkotó módszerek

segítségével. Célom volt megtervezni a legalkalmasabb képalkotó

protokollokat azokban a betegségekben, melyek neuroendoszkópiával

kezelhetők.

5

• Munkahipotézisünk szerint a gerincsebészeti beavatkozások

támogathatók CT vezérléssel. A legideálisabb intervenciót biztosító CT

vizsgálati protokoll kidolgozása is a célom volt.

• Agyműtétek invazívitása csökkenthető MR vagy CT vezérelt frame-

based és frame-less navigációval. A Pécsi Diagnosztikai Központ és az

Idegsebészeti Klinika helyi viszonyaira kívántam kidolgozni olyan

vizsgálati protokollokat, amelyek hasznosíthatók olyan más

magyarországi munkahelyeken is, ahol hasonló beavatkozásokat

terveznek bevezetni.

• Funkcionális idegsebészeti műtétek (mozgászavarok, fájdalom) egyik

célpont kijelölési módszere morfológiai jellegű, CT és/vagy MR

vizsgálattal alapozható meg. A képalkotó módszerek és a biztonságos

navigáció neuroradiológiai feladatait kívántam meghatározni.

• Morfológiai képalkotó vizsgálatok és funkcionális MR fúziója segíti az

eloquens területen levő elváltozások biztonságos műtétét, amit

hazánkban elsőként kívánt megvalósítani munkacsoportunk. A

képalkotó feladatok protokollját kívántam a helyi viszonyok között

megvalósítani, azzal a céllal is, hogy ezek hasznosíthatók legyenek más

magyarországi munkahelyeken is.

• A CT vizsgálatok 3D rekonstrukciója gerinc fejlődési zavarok esetén

segítheti az optimális műtéti tervezést. A 3D rekonstrukciós protokoll

elkészítése és a klinikai értékének azonosítása volt a célom.

• Az epilepszia műtétek sikerét a fókusz pontos lokalizácója befolyásolja

elsősorban. Ebben a képalkotó vizsgálat a betegséget leggyakrabban

kísérő morphológiai elváltozás, a hippocampus atrophia vagy sclerosis

azonosításával, mértékének megítélésével és oldaliságának

meghatározásával adhat segítséget. Munkatársaimmal kidologoztam a

hippocampus volumetria rutinvizsgálat bevezetését és meghatároztuk a

MR laborunkban a (magyarországi) „normál kontroll” értékeket.

6

3. Agyi víztartalom (agyödéma) quantitatív mérése. Víztérkép módszerei.

A longitudinális relaxációs idő (T1) mérése az MR vizsgálat során nagy

fontosságú, mivel megfelelő konverzióval az adatok víztartalomnak

megfeleltethetők, ezért az agyi vízterek változásaival összefüggő betegségekről

közvetlen objektív adatok nyerhetők.

3.1. Anyag és módszer:

A kísérlet első részében 9 különböző vízhigítású Gadolinium oldat T1

relaxációs idejét mértük 530-2580 ms közt megfeleltetve a normális és ödémás

agyszövet 1.0 Tesla térerejű MR készülék T1 értékeinek. A Gadolinum oldatok

T1 értékeit meghatároztuk mind Bruker Minispec PC 140 NMR spectrometerrel

(Bruker, Germany) 40 MHz proton frekvencián, mind összehasonlítólag

megmértük ezen oldaltok T1 értékeit is teljes test scannerben (Siemens

Magnetom Harmony, Germany) 42 MHz protonfrekvencián standard

fejtekercsben . Spin echo visszatérítésű (Inversion recovery spin echo - IRSE)

szekvenciát alkalmaztunk, ahol a TR/TE 2500ms/12ms volt , míg a TI = 200ms,

350 ms, 450 ms, 600 ms, 1000 ms, 3000 ms. A szeletvastagság 10 mm, 128x128

mátrix mellett, 32 perces képalkotási időt eredményezve. A méréseket

elvégeztük inverzióval előkészített turbo-FLASH szekvenciával is, ahol a TR/TE

10000 ms/ 1,4 ms volt, az átlagolások száma 2, és a névleges flip angle 3°

(egyéb képalkotó paraméterek ugyanazok voltak a TI időket is beleértve)..

A PTE Regionális kutatás-etikai Bizottságának jóváhagyásával 9

önkéntesen (3 nő, 6 férfi, átlagéletkor 28 ± 1,3 év) is elvégeztük a kísérletes

protokollt: lokalizációs MR képalkotó vizsgálat végzése után az

intercomissurális sík fölé 1 cm-rel elhelyezetett inversióval előkészített turbo-

FLASH szekvenciával a fantom mérésekkel azonos mérési paraméterek mellett .

A méréseket 4 átlagolással is elvégeztük a jelz-zaj viszony hatását

meghatározandó a T1 mérések pontosságára.

Adatfeldolgozás:

A különböző inverziós idővel nyert inverzióval előkészített turbo-

FLASH szekvenciájú képeket MatLab szoftverrel dolgoztuk föl és T1

térképeket hoztunk létre az intenzitások pixelenkénti illesztésével. A T1

értékeket hasonlóképpen meghatároztuk az IRSE szekvenciával nyert képek

alapján is. Fatouros és mtsai 1999-es közleménye szerint (1) a víztérképet a

következő egyenlet alapján generáltuk a T1 térképből: 7

1/W= 0.935+0.283/ T1 , ahol a W a víztartalom értéke, a regionális T1

(ms)-ban kifejezve

A T1 térképre ROI (region of interest)-okat rajzoltunk és átvittük az

önkéntesek agyvizsgálataiból nyert megfelelő víztérképekre. A normális T1

értékeket és az agyi víztartalmat standard anatómiai szeleteken határoztuk meg:

10 mm-rel az intercomissuralis sík fölött a különböző agyi régiókról, úgymint

elülső fehér- és szürkeállomány, nucleus caudatusfej, putamen, thalamus

valamint hátsó fehér- és szürkeállomány. Páratlan t-tesztet alkalmaztunk a T1

értékek és az elülső és hátsó szürke és fehérállomány víztartalmának szignifikáns

különbségeit kimutatandó. Az adatokat átlag ± standard deviáció formájában

adtuk meg.

3/1. ábra. Egy önkéntes agyáról nyert víztérkép. A víztérképet pixelenként

képeztük 6 db T1 súlyozott képből származó T1 térképből. A ROI-k a vizsgált

agyi régiók szabadkézi körberajzolásának mintáját mutatják.

3.2 Eredmények:

A fantomvizsgálatok során a Gadolinium oldatok mérésével IRSE és

inverzióval előkezelt turbo-FLASH szekvenciával nyert T1 értékek igen jó

megfelelést mutattak a spektroszkópiával meghatározottaknak. Csak az 1500 ms

fölötti T1 értékek esetében mutatkozott minimális deviáció. Meg kell jegyezni,

hogy szinte ugyanaz a pontosság volt megállapítható a 2 perc alatt elérhető

turbo-FLASH mérésnél, mint a 32 percig tartó spin echo szekvencia során.

Az önkéntesek agyának T1 értékei és a víztérkép adatok meghatározása

inverzióval előkezelt turbo-FLASH szekvenciával az intercomissuralis sík fölött

10 mm-rel kijelölt szeletben történt az ábrán jelölt vizsgálandó mezőkben (ROI). 8

A táblázatban láthatók a 2 és 4 átlagolásból származó és a víztartalom %-ban

megadott értékei Fatouros és mtsai normál értékeihez viszonyítva (1)

1. Táblázat.

RegionáilisT1 és víz koncentrációk összehasonlítva a (1) referenciával.

Régió

T1 (ms)

NA = 2

T1 (ms)

NA = 4

Víz konc. (%) Víz konc. (%) Fatouros P, Marmarou A (1999)

Frontalis szürkeáll. 930 ± 50 925 ± 56 79 ± 1.1

Frontalis fehérállomány 492 ± 20 496 ± 17 64.5 ± 1.3 68.7 ± 1.0

Hátsó szürkeáll. 823 ± 78* 819 ± 76 76.4 ± 1.9

Hátsó fehérállomány 550 ± 23** 542 ± 24 67.1 ± 1.1 69.6 ± 1.1

Caudatus fej 935 ± 75 929 ± 75 78.3 ± 1.7 80.3 ± 1.1

Putamen 625 ± 49 621 ± 47 70.5 ± 1.9

Thalamus 761 ± 48 755 ± 46 74.7 ± 1.4 75.8 ± 1.2

T1 érékek meghatározása 2 vagy 4 mérés átlagolásával történt.* p < 0.005, páratlan t-teszt vs.

frontalis szürkeállomány

** p < 0.001, páratlan t-teszt vs. frontalis fehérállomány

NA: átlagolások száma

A 4 átlagolásból nyert adatok ugyan jól javították a jel-zaj viszonyt, de

nem adtak pontosabb eredményeket a két mérés átlagolásából nyertekhez

viszonyítva.

3.2. Megbeszélés:

A T1 értékek és a víztartalom meghatározása egyedi lehetőség egyes

agyi betegségek (pl. malignus agyödéma) therápiájának objektív in vivo

követésére. Az oldatok hosszadalmas méréseihez viszonyítva a turbo-FLASH 9

szekvenciájú mérés 2 perces időtartama ésszerűen elvégezhetővé teszi a

vizsgálatot, míg a spin echo mérés már a fél óránál is hosszabb tartama miatt is

túlzott mozgási műtermék-képződéssel jár, továbbá a betegek számára

kérdésesen elviselhető.

Az 1.0 Tesla térerőn emberi agyon végzett méréseink jól egyeznek

Fatouros és Marmarou méréseivel, akik sokkal hosszabb mérési idővel érték el

eredményeiket (lásd 1.táblázat) (1). A mérési paraméterek változtatása javíthatja

a pontosságot, de mindig a mérési idő kárára történik a jel-zaj viszony javulása.

Készülnek új és gyorsabb szekvenciák is már ezen problémák leküzdésére, de

egyelőre az egyes laboratóriumokban a vizsgálatok kísérleti fázisban vannak.

Az átlagos radiológus számára a mérési adatok utólagos feldolgozása

jelenthet nehézséget: a DICOM képekből a MatLab 6.5- ös szoftverének 13.

kiadása képes a megfelelő pixelenkénti feldolgozásra.

A víztartalom meghatározására az első próbálkozások a korai CT

időszakban a Hounsfield egységek változásaival történtek, ugyan a nem

hitelesíthető kalibráció miatt a pontos mérés bizonytalan, továbbá a

röntgensugárral történő ismételt mérések is komoly hátrányt jelentenek(1,2). Az

MR képalkotás fejlődése megfelelőbb adatokat nyújtott (T1 és T2 valamint spin

denzitás például), azonban a két előbbi jó korrelációt is mutat a víztartalommal

(3,4,5,6,7), és nem befolyásolja a mágneses inhomogenitás sem, valamint

speciális kalibrációt sem tesz szükségessé. Megjegyzendő azonban, hogy a T1

értékek által meghatározandó víztartalmat akadályozhatják az intracraniális

vérzések, ahol a vér lebomlási termékek a T1 értékek rövidüléséhez vezethetnek.

Ezért a kiterjedtebb vérzésekkel járó agyi contusiok esetében, vagy nagyobb agyi

műtéteket követő postoperatív állapotokban a víztartalom megítélése pontatlan

lehet. Ez a probléma még további vizsgálódást igényel. Hasonlóképpen a fejlődő

agyban mért víztartalom is bizonytalan a progresszív myelinisatio T1 értékekre

való jelentős kihatása miatt.

3.3. Következtetések:

Igazoltuk, hogy az inversióval előkészített turbo-FLASH szekvencia alacsony

térerejű (1 Tesla) szokvány egész test vizsgálatára szolgáló MR berendezésen 10

alkalmas 2 perc alatt történő pontos T1 érték-mérésére, és azon alapuló

víztartalom meghatározásra és víztérkép készítésre. A mérés a bemutatott

módszer szerint, a széleskörűen elterjedt szekvencia alapján másutt is

megvalósítható. Az agyat érintő – és az ödéma által a víztartalom

megváltozásával járó - betegségekben a folyamat és a kezelés hatásának

követése igen nagy klinikai fontosságú. Ismertetett módszerünk gyorsasága

mellett az oedéma megítélésére bizonyítottan alkalmasnak, szenzitívnek és

pontosnak tekinthető.

4. Intracraniális implantátumok vizsgálhatóságáról MR berendezéssel

Az MR képalkotó diagnosztika megindulásával új igények jelentek meg: olyan

anyagból készült eszközöket lehessen csak beültetni a szervezetbe, amelyek nem

zárják ki a beteg későbbi vizsgálhatóságát, illetve lehetőleg a mágneses tér

számottevő torzulásával, és főként a páciensek károsodásának kockázatával se

járjanak.

Ebben a munkában egyrészről az agyalapi aneurysmák direkt műtéti

ellátásában kulcsszerepet játszó fémclipek a műtét utáni vizsgálhatóságának

megítélése volt a célunk.

A másrészről vizsgálódásunk tárgya az volt, hogy mozgászavarok gyógyítására

beültetett mély agyi ingerlő-elektródák (DBS) veszélytelenül vizsgálhatók-e 1.0

Tesla térerőn. Az MR vizsgálatok során kulcsszerepet játszó biztonsági

szempontok ellenére eddig csak 1.5 Tesla térerejű MR készülékeken voltak adatok

a koponyába beültetett DBS-ről, az ajánlások csak 1,5 Tesla MR vizsgálatok

elvégezhetőségéről szóltak (8,9). Egy egyebütt történt 1.0 Teslás készülékbeni MR

vizsgálattal bizonyára összefüggő súlyos - elektróda körüli térfoglaló vérzéses –

szövődmény(10,11) olyan megfontolásokra indított bennünket, hogy fontos lenne

tudományosan megközelítve adatokat nyerni a DBS-es páciensek

MR-ezhetőségéről.

4.1. Anyag és módszer:

4.1.1. Fémclipek műtermék-képzésének a kimutatására egyrészt fantom vizsgálatot

végeztünk, amelynek során in vitro koponyacsonthoz CoCrNi ötvözetből készült 11

„phynox” - , ötvözött acél, valamint 2 féle titánium clipet rögzítetettünk, és a

fantomot CT valamint MR berendezéssel vizsgáltuk. Ennek során proton

denzitású-, T2 és T1 súlyozott spin –echo, valamint T1 súlyozott FLASH (grádiens

echo) szekvenciákat alkalmaztunk.

Ezt követően 21 beteg esetében az aneurysma lezárása során titánium

clipet alkalmaztunk, míg 17 betegnél a régi phynox eszközöket használtuk. A

titánium clipes betegeket műtét után proton denzitású-, T2 és T1 súlyozott spin –

echo szekvenciákkal vizsgáltuk 1.0 Tesla térerejű Siemens Magnetom Impact

készüléken, valamint elvégeztük a 3D TOF típusú postoperatív MR

angiográfiájukat is.

4.1.2. 34 DBS beültetésen átesett páciens MR vizsgálatát végeztük el, akik a

vizsgálat előtt szabályszerű beleegyezési nyilatkozatot írtak alá, miután részletes

tájékoztatást kaptak a vizsgálat céljáról, és esetleges kockázatáról. Közülük 16

személynek egyoldali, 18-nak pedig kétoldali elektróda implantációja történt. A

kezelések indikációja legtöbb esetben (N=24) Parkinson betegség volt, de

előfordult (N=6) essentialis tremor, primér generalizált dystonia (N=2), és

multiplex sclerosis (N=1) és egy ismeretlen típusú tremor (N=1) is.

Az MR vizsgálatok 1.0 T Magnetom Harmony (Siemens Erlangen,

Németország) berendezésen történtek. A vizsgálati szekvenciákat igyekeztünk a

minimumra korlátozni. Az elektróda pozíció megítéléséhez 2 mm-es

hézagmentes T1 súlyozott MPRAGE szekvenciát alkalmaztunk (paraméterei:

repeticiós idő=2120 msec, echo idő=3.92 msec, inverziós idő=1100 msec, flip

angle:15°, SAR=0.038 W/kg, grádiens kapcsoló= 19.87 T/másodperc. A klinikai

helyzet függvényében történt még T2 mérés is 6 mm-es szeletvastagsággal, 0,9

mm szelethézaggal, a repeticiós idő=5000msec, az echo idő =85msec, flip

angle=180° volt. A SAR(specific absorved ratio)= 0.1968 W/kg.

Valamennyi vizsgálatot postoperatívan végeztünk el, a műtétet követő 2

hét és egy év közt. Az implantátumok ellenállását ellenőriztük, az impulzus

generátort az ajánlásoknak megfelelően kikapcsoltuk. Minden beteg vizsgálata

éber állapotban történt, amit gondos fizikális vizsgálat követett, és kikérdezés

minden releváns mellékhatás észlelésre vonatkozóan. Ezt követően minden aktív

kapcsolat ellenállását megmértük, összevetve a vizsgálat előtti értékekkel.

Statisztikai analízisre a páros t-tesztet alkalmaztuk.

12

4.2. Eredmények

4.2.1. A különböző clipekkel elvégzett in vitro fantom-vizsgálatok során szabad

szemmel is megállapítható volt, hogy a CT során a titánium clip

transparensebbnek látszott, mint a kétszer olyan sűrűségű cobalt alapú phynox

eszköz (4,43 g/cm³, szemben 8,3 g/cm³). MR vizsgálatnál egyértelműen minden

szekvenciánál jóval kisebb műtermék-képződés és torzulás következett be a titán

clipek körül. A páciens vizsgálatok során is a clipeket környező agyállomány az

eszköz jelmentessége ellenére minimális közvetlen zóna kivételével jól

megítélhető volt. Ezzel szemben az MR angiográfiák során egyértelműen

megállapítottuk, hogy a clip körül az ér nem jól megítélhető, áramláskiesés-szerű

megjelenés mutatkozott, az esetleges kiújulásról sem lehet nyilatkozni.

A klinikai vizsgálatok során nem találtunk érdemleges különbséget a

titánium és phynox clipes csoportokban. Statisztikai összehasonlításban

(chi-négyzet próba) a kimenetel tekintetében sem volt különbség.

4.2.2. A DBS beültetéses páciensek sem a vizsgálat alatt, sem utána nem számoltak

be szokatlan érzésről az MR vizsgálat kapcsán. Nem változott érdemben a

vizsgálat előtt és után mért elektróda-ellenállás sem. Ugyancsak nem

tapasztaltunk eltérést a DBS hatékonyságában sem a vizsgálatot követően a

betegeken felvett UPDRS mozgásskála alapján.

4.3. Megbeszélés

4.3.1. Az MR képalkotás olyan nélkülözhetetlen előnyökkel jár, amelyek kihatottak

az összes műtétileg behelyezendő – és a szervezetben hagyandó implantátummal

szemben támasztott igényekre is: a céltulajdonságok (stabilitás, rugalmasság,

teherbírás) mellett kiemelkedő a szerepe annak, hogy az eszköz lehetővé tegye

MR vizsgálat elvégzését, azaz MR compatibilis legyen(12,13). Az intracraniális

clipek esetében az is fontos szempont, hogy az eszköz milyen mértékig zavarja a

környezetének megítélhetőségét.

13

Az MR vizsgálat során két fő hatással magyarázhatóak a fém implantátumok

körüli műtermékek. Az egyik a helyi mező homogenitásának kép-grádienssel

való kölcsönhatása, amely a rezonancia frekvencia helyi torzulásához vezet. A

másik a jó elektromos vezetőből készült implantátumok alakzatával összefüggő

örvényáram képződés(13). A ferromagneticus anyagok esetében a külső

mágneses tér a magnetizációjuk éles emelkedéséhez vezet még gyenge mágneses

tér esetén is, és a térerő növekedése ezt már nem befolyásolja arányosan. 1.0

Tesla térerőn a ferromagneticus anyagok magnetizációja kb 800 szorosa a nem

ferromagneticus anyagból készültekének(14,15).

A titánium elismerten jobb biokompatibilitásával a CoCr alapú phynox clip (16)

kitűnő rugalmassági tulajdonságai állnak szemben(13). Egyik típus sem

ferromagneticus, de a fentiek alapján itt is komoly műtermék-képződéssel kell

számolnunk(12). Sebészi-, technikai különbségek nem voltak kimutathatók.

A titánium clipek esetében ugyan nagyon jó volt a postoperatív MR

angiogrammok minősége, de a clip környezetét mégis a műtermékképződés

befolyásolta annyira, hogy az aneurysma lezárás pontossága ezen non invazív

módon ne lehessen teljesen megítélhető.

4/ 1-2. ábra: Phynox clip műterméke T1 (MPRAGE) és T2 (TSE) axiális MRI képen bal ACM aneurysma direkt műtéti lezárása után

4.3.2. A DBS bizonyos mozgászavarokban széleskörűen alkalmazott. A generátor, az

elektródák és a vezetékek erős kölcsönhatásba kerülhetnek az MR berendezések

keltette különböző mágneses terekkel, és a páciensek potenciális veszélyeknek

vannak kitéve(9,17). A legfontosabb kockázatot a melegedés, áram-indukció, a

14

DBS részeinek elmozdulása, és a programozás módosulása vagy elvesztése

jelentheti(17,18). Az eddigi irányelvek csak 1.5 T térerejű berendezésekre

vonatkoztak(8,19), mivel ez környékünkön nem férhető hozzá, ezért kellő

elméleti biztonsági megfontolások után indokoltnak láttuk 1.0 T térerőn is

megfelelő körültekintéssel vizsgálni mély agyi stimulátor beültetésen átesett

betegeket., mivel úgy ítéltük meg, hogy a vizsgálat ott is biztonságos.

Arra alapoztunk, hogy egyrészt az 1.0 T statikus mágneses tere kisebb forgató

nyomatékkal és erőkifejtéssel hat a beültetett DBS rendszerre, mint a 1.5 T

nagyobb térereje. Másrészt az excitációs rádió frekvencia különbsége is amellett

szól, hogy a kisebb frekvenciájú 1.0 T esetén a SAR kisebb lesz, mint nagyobb

frekvencián, amit a 1.5 T nyújt. Harmadrészt a bizonyos helyzetekben a magas

grádiens kapcsoló létrehozhat potenciálisan veszélyes áramképződést az

elektródákon, amit a biztonsági limit 20T/másodpercre korlátozásával védtünk

ki. Végül a rádiófrekvenciás erő rezonáns hozzácsatolása (RC-resonant

coupling) a generátorra, kábelekre és elektródára a felmelegedés által jelenti a

legnagyobb kockázatot(20). A ¹H Larmor frekvencia által meghatározottan a két

térerőn eltérő hullámhosszak és az antennaként működő implantátumok

kölcsönhatása felmelegedéssel járhat. Ennek valószínűsége 1.0 T térerőn

nagyobb(20).

Mindezek alapján úgy ítéltük, hogy az MR vizsgálat az eddig nem vizsgált 1.0

térerejű készülékünkön is kellően biztonságos, ha minden biztonsági szempontot

figyelembe veszünk.

4/ 3-4. kép: Dystonia miatt beültett mély agyi stimulátor (DBS) elektródája T1 súlyozott Coronalis és sagittalis MRI képen

15

4.4. Következtetések

4.4.1. A clipek MR-ezhetőségének tanulmányozása során arra jutottunk, hogy a

titánium clipek a viszonylag csekély műtermék ellenére is akadályozzák a műtét

hatékonyságának a megítélését non invazív módon. Az az ebből következő óhaj

és igény, hogy sikerüljön találni olyan anyagot aneurysma clipek készítésére,

amely a kivánalmak összességének jobban megfelel, a cikk megírása óta eltelt

tucatnyi év alatt felemásan teljesült: míg a clipek és azok titánium anyaga nem

változott, addig az endovasculáris spirálokkal történő aneurysma elzárás

forradalmasította a technikát és az eszközt, amely – valószínűleg az aneurysma-

zsákot kitöltő kerekdedebb alakja miatt is – csak lokális műtermékkel jár, és

teljességgel lehetővé teszi a műtéti megfelelőség MR angiográfiás vizsgálattal

történő követését.

4/ 5-6. kép: A. basilaris aneurysma leválasztható platina spirálokkal való elzárása utáni állapot – az aneurysma részlegesen újra megnyílt a spirálok összetömörödése miatt, amit a 3D TOF MR angiográfia forrásképén és MIP rekonstrukcióján is jól látni.

4.4.2. 1.0 Teslás MR berendezésen is biztonságosan elvégezhetők a DBS beültetés

utáni MR vizsgálatok, ha megelőzi azokat az implantátum nagyon gondos

ellenőrzése, ellenállásmérésekkel meggyőződve az elektródák törésmentes intakt

állapotáról, megfelelő tekercs használata mellett, a SAR értékekre figyelve, és a

vizsgálatot csak a feltétlen szükséges mérésekkel megoldva. Fontos a generátor

kikapcsolt állapota, és a generátor beültetés helye is.

Megállapítottuk azt is, hogy tökéletes biztonság nincsen, de megközelítésében az

általunk alkalmazott paraméterek mellett a gyártók széleskörű in vitro - fantom-

vizsgálatai is segíthetnek.

16

5. A hydrocephalus morfológiai- és a liquoráramlás funkcionális vizsgálatának

módszerei

A koponyaűrben a kamrákban termelődő liquor szabályos úton (oldalkamrák →

Monroe nyílás → III.kamra → aqueductus → IV.kamra → Luschka és Magendie

nyílások) áramlásának (21,22,23) és így az extracerebrális liquorterekbe jutásának az

akadályozottsága az elzáródásos folyamat dinamikájának függvényében életveszélyes

állapotot is okozhat (23,24,25,26). Az MR morfológiai tekintetben is ideális módszer,

de bizonyítani kívántuk, hogy az áramlás funkcionális ábrázolása mind a preoperatív

diagnosztikát képes kiegészíteni és a megfelelő indikáció elérését segíteni(27,28),

mind a postoperatív követésben a hatékonyság igazolására megfelelő technika

(29,30,31,32,33). Jól képes szolgálni az alkalmas műtéti megoldás megtalálását (a

korábban szokásos shunt-beültetés helyett endoszkópos művi kamra-lyukasztással =

ventriculotomia képzésével (21,27,23,34).), és a képezett nyíláson át történő áramlás

objektív bizonyítását is (27,28,35,36,37,38,39,30,40)

5.1. Klinikai anyag és módszer

Kezdeti tapasztalatainkról 7 beteg vizsgálatai és kezelése kapcsán számoltunk

be. A különböző szintű és etiológiájú elzáródást általában CT vizsgálat alapján

vetettük föl, majd MRI vizsgálat készült 1.0 T Magnetom Impact (Siemens,

Erlangen, Németország) berendezésen. A morfológiai jellegű szokvány T2 és

protondenzitású axiális, valamint T1 súlyozott sagittalis és coronalis mérések

után FISP és PSIF 2D szekvenciával nyertünk képi adatokat a liquor áramlásáról

ferde sagittalis és coronalis síkokban. Ezen kívül a képeket az endoszkópos

műtét optimális lebonyolításának megtervezéséhez is felhasználtuk.

A műtétek stereotaxiás CRW-frame felhelyezésével történtek, majd CT vagy

MRI a diagnosztikai lokalizáló keretben történt vizsgálattal jelöltük meg a

célpontokat (Monroe-nyílás közepe- corpora mamilláriák előtti pont (43, 44,

45)), amelyek a behatolás útját is meghatározták. A műtőben műtéti célzó

keretben Radionics szoftverrel történt koordináta beállítások után történtek az

endoszkópos műtétek, amelyekkel művi nyílás készült a III. kamra fenekén, utat

képezve ezáltal az extracerebralis liquortér felé.

17

5.2. Eredmények

A CT és az MRI vizsgálatok igazolták mindegyik esetben az

elzáródásos hydrocephalust, és a liquordinamikai vizsgálatok pedig az

aqueductusban, vagy a IV kamra kijáratain át az áramlás megszűnését, egyebütt

pedig a liquor áramlásának irányát és mértékét.

A műtétek zavartalanul zajlottak, tünetképző szövődmény nem volt, egy

alkalommal fordult elő a szúrcsatornában 1 cm-t meg nem haladó átmérőjű

vérömleny.

A postoperatív MR vizsgálatok során minden páciensünknél

bizonyították a liquoráramlást mutató dinamikus MR vizsgálatok a III. kamra

fenekének átjárhatóságát, (amit az első beavatkozásoknál az MR leletét

leellenőrizendő intraoperatív kontrasztanyag beadásával – ventriculographiával

is megerősítettünk).

A műtét eredményességét a panaszok és a klinikai tünetek gyors és

jelentős javulása igazolta egyetlen beteg kivételével mindenkinél.

5/1-2: Tectum tumor okozta passage-zavar ventriculostomiával történt megoldása utáni sagittalis és coronalis 3D FSIP mérések jól működő művi nyílást mutatnak

5.3. Megbeszélés:

Az elzáródásos hydrocephalusok megoldására az 1920-as évektől javasolt és

elkezdett ventriculostomiás módszerek (23, 24, 25, 46, 47, 48, 49, 50) csak CT

és MRI éra eljöttével éledtek újjá és terjedtek el. A stereotaxia és az endoszkópia

társítása hozzájárult a minimális invazívitás elvének érvényesüléshez (51, 52, 53,

54, 55). A képalkotás bizonyítja az elzáródást a következményeivel együtt, a

liquordinamikai vizsgálat pedig képes a műtét előtti és utáni áramlás ábrázolásra

is.

18


Ami megoldható idegen anyag beépítése nélkül, az a beteg érdekében előnyben

részesítendő. Az elzáródásos hydrocephalusok korábbi shunt-beültetéses módja

mellett a III. kamra ventriculostomia hasznos és eredményes alternatíva. A

betegek kiválasztásához és a művi nyílás működésének megállapításhoz sikerrel

járulnak hozzá az MR képalkotás funkcionális módszerei, ez esetben a

liquoráramlás akadályozottságának bizonyítása valamint a postoperatív

átjárhatóság igazolása.

6. Endoszkópos idegsebészeti beavatkozások támogatásának módszerei (cysták és

vérzés eseteiben)

Intracraniális endoszkópos beavatkozások a kamrarendszerben levő, illetve oda

nyomuló elváltozások esetén jöhetnek szóba, általuk csökkenthető a feltárás

mérete és a velejáró ártalom mértéke is (56). A képalkotó módszerek nemcsak a

kórfolyamat pontos ábrázolásával tudnak ebben segíteni, hanem a képek alapján a

műtét előre történő nagyon alapos és minden fontos részletet figyelembe vevő

megtervezésével is. (57)

6.1. Klinikai anyag és módszerek:

Három suprasellaris arachnoidalis cystás páciens preoperatív CT és MR felvétele

alapján történt a diagnózis felállítása, és az endoszkópos cysta-megnyitó műtétek

megtervezése. A postoperatív szakban a morphologai MR vizsgálatok mellett

liquordinamikai vizsgálatok is történtek.

Egy intraventricularis vérzéses páciensnél a liquor-passzázst eltömítő baj CT-vel

történt igazolása, majd képek alapján gondos műtéti tervezést követően két

merev endoszkóppal történt a vérömleny eltávolítása. A postoperatív ellenőrzés

a vérzésmaradványok minimalizálódásának CT igazolása mellett itt is

liquordinamikai vizsgálattal történt a fentebb említett áramlásérzékeny

szekvenciákkal.

19

6/1-2 ábra: III. kamrába domborodó arachnoidalis cysta pre-és postoperatív sagittalis 3D FISP szekvenciájú liquordinamikai mérése. Műtét után a művi cysto- és ventriculostomán át erőteljes a liquoráramlás

6.2. Eredmények

Az arachnoidalis cysták összeestek, az MR liquordinamika jó áramlást mutatott a

cystafalon át. A klinikai kép javulása is megtörtént mindegyik esetben.

A kamravérzés endoszkóposan kis maradványtól eltekintve eltávolítható volt, a

klinikai kép gyorsan javult, a liquorpassage szabaddá vált. Mind a morfológiai,

mind a liquordinamikai vizsgálatok ezt igazolták.

6.3. Megbeszélés

Az endoszkópos megoldás akár két egymást is kontrollálni képes eszközzel, akár

egyszerűbb esetekben (cysta lyukasztás) egyetlen merev endoszkóppal kis

invázívitással képes klinikai kép javuláshoz, akár gyógyuláshoz vezetni. Ennek

szükséges kiegészítője a tervezés során a morfológiai képelemzés, és a képi

vezérlés megvalósítása, és a műtét után a klinikum javulását a funkcionális

képalkotás is alá tudja támasztani.

6.4. Következtetés

A koponyaűrben korlátozott hozzáférésű endoszkópos megközelítés- technika a

kamrákban rendkívül hasznosan tud hozzájárulni a betegség kezeléséhez. Ennek

biztonságát a műtét előtt a képelemzés, a műtét során a stereotaxiás vezérlés tudja

segíteni. A műtét eredményességének megítéléséhez pedig (a morfológia

hosszmetszeti észlelése mellett ) az áramlásérzékeny szekvenciával készült ún.

liquordinamikai vizsgálatok nyújtanak kézzelfogható segítséget.

20

7. Gerinc intervenciók képalkotó vezérléssel (CT vezérelt biopsiák, vertebroplastica,

kyphoplastica)

A gerinc-beavatkozások radiológiai támogatása a hőskorban abban állt, hogy

röntgen átvilágítás alatt kiszámoltuk a majd műtétileg feltárandó háti csigolyát, és

a bőrre jelzést tettünk. A CT vizsgálatok bevezetése lehetővé tette, hogy előre

tervezzük a behatolás helyét, irányát, mélységét, - és megfelelő biopsiás eszközzel

kontrolláltan végrehajtsuk a mintavételt. A következő fázisban már therápiás

támogatást és vezérlést nyújtott a CT vizsgálat: a vertebroplasticák és

kyphoplasticák esetében (58). A mai kor pedig azzal jött el, amikor lehetővé vált

egy preoperatív MR vagy CT vizsgálat fölhasználása a műtőben az ottani

képerősítő képével fúzionálva alkalmazható valódi navigációra (59).

7.1. Klinikai anyag és módszerek

A CT vezérelt csigolya-

biopsiákat a CT berendezésben

hason fekvő páciensnél műtéti

bőrfertőtlenítés és izolálás

mellett helyi érzéstelenítésben

végeztem. Először a kóros

elváltozásról craniális és

caudális irányban egyaránt

kiterjesztett alap-CT készült,

amin pontosan jelölni lehetett a

célpontot, az ismert szelet-

asztal paraméterek

reprodukálhatók voltak. A cél

optimális elérését megtervezve

megjelöltük a behatolási

pontot, a szöget és a kívánt

mélységet.

7/1-2-3. ábra: Psoast is érintő paravertebralis gyulladás T1 súlyozott coronalis és axiális MRI mérései kontrasztanyag adása után (Bal oldali és jobb oldali fölső kép). CT vezérelt intervenció képe közvetlenül a biopsia után (jobb oldalon alul)

21

Ezt követően történt meg az eszköz beszúrása, majd ismételt CT

szeleteléssel az adott síkban lépésről lépésre ellenőriztük az irány és a mélység

megfelelőségét. A céltól megfelelő távolságban kioldva az eszközt az éles- rugós

szerkezet mintát vett. Ezt követően vérzés kizárására is készítettünk néhány

ellenőrző CT szeletet.

A vertebroplasticák idegsebészeti műtőben történtek (egyetlen CT és

sebészi képerősítő együttes használatát igénylő esetet leszámítva, amelyet a CT

vizsgálóban végeztünk.)

A páciensek közt főként osteoporoticus csigolya compressziósok voltak, de

végeztünk daganatos és haemangiomás indikációval is csontcement

befecskendezést a károsodott csigolyába (60) megerősítő és fájdalomcsillapító

célzattal, összesen 15 esetben. Megelőzően CT és MR vizsgálatok képei alapján

határoztuk meg a behatolási irányt, és azt is, hogy egy-, vagy két oldalról

történjen-e a szúrás és a csontcement beadás.

A kyphoplastica során a compressziót szenvedett csigolyát a műszerrel

megszúrva egy nagy nyomásszilárdságú ballonnal (40 atm-t kibír) felfújva olyan

nyomás érhető el már 10 atm körül, hogy az összenyomódott csigolya magassága

szinte az eredetire emelhető. Aztán ebbe az üregbe adjuk a kétkomponensű

7/4-5. ábra: T1 súlyozott axiális MRI kép alapján történt mérések a behatolás processus spinosustól való távolságának, szögének, és a szúrás mélységének megtervezésével. Röntgen felvétel részlete az ágyéki csigolyába a pediculuson át kétoldalról beszúrt vertebroplasticás tűkkel. Följebb korábban beadott csontcement árnyéka.

22

csontcementet, ami által a magassági és kyphosis korrekció is elérhető(61). E

módszert neuronavigáció segítségével végeztük: azaz előzetesen felhelyezett keret

nélkül a korábban készült CT képeket fúzionáltattuk a műtőben a fluoroszkópiás

képpel, és így real-time vezérlés valósítható meg a biztonságot maximálisan

szolgálva.

7.2. Eredmények:

A CT vezérelt biopsiák során szövődmény nem következett be, 80%-ban a

konkluzív szövettani vizsgálatra alkalmas mintát lehetett nyerni.

A vertebroplasticák során nem tapasztaltunk olyan esetet, hogy a kép-

vezérlés tévútra vitt volna. Hatékonyságuk megítélését vizuális analóg skálán

(VAS) értékeltük. Két nap múlva a fájdalom tekintetében minden betegnél javulást

találtunk (átlagosan 50%-nyit). A csontcement kicsordulhat a csigolyából és

epiduralisan térfoglaló hatása és melegedése által is károsíthat elméletileg. Ennek

ellenére,hogy neurológiai tünetek kialakulását nem tapasztaltuk, még abban a

néhány esetben sem, ahol mind az átvilágítás során, mind a CT-vel láttunk

extravertebralis csontcement-részletet . Magassági és kyphosis korrekció ezekben

az esetekben még nem történt.

A vertebroplastica e két hiányosságát oldja meg a kyphoplastica: az

összenyomódott csigolya magasságát visszanyerheti, és ezáltal a görbület mértéke

is csökkenhet. Az elsődleges cél itt is a fájdalomcsökkentő hatás elérése, amit a

vizuális analóg skála értékének meggyőző csökkenésével bizonyítottunk. (93%-ról

45%-ra) (61).

7.3. Megbeszélés

A CT vezérelt biopsiák az eszköz gracilisabb volta miatt kisebb

megterheléssel jártak, elvégezhetők voltak helyi érzéstelenítésben is. A CT

berendezés közvetlen vezérlésre alkalmazása a beavatkozást szaggatottá tette,

szokatlanul hosszú ideig tartott (minimálisan 30 perc) a megszokott diagnosztikus

vizsgálatokhoz képest.

A mostanra igen nagyszámú vertebroplastica bevezetési fázisában a CT és

MR vezérlés sikeresen járult hozzá ahhoz, hogy biztonságosan történjenek a

műtétek. A tapasztalatok szerzése az esetszámok növekedésével a gyakorlottság

elérésével már a kezdeti aprólékosságot nem igényelte.

23

A kyphoplastica a neuronavigációval két modern módszert ötvözve nyújtja

együtt a maximális hatékonyságot és a biztonságot. Mindennek egyik

nélkülözhetetlen pillére a képalkotás általi vezérlés képessége, az teszi lehetővé a

lokalizálás kontrolláltságát.


A gerinc képvezérelt intervencióinak fentebb vázolt folyamatában az

egymásra következő fázisok egyre fejlettebbek és bonyolultabbak lettek.

Egészen eltérő eszköztárakkal történt a fejlődés, amiben a képi adatok

vezérlésben játszott szerepe megmaradt, sőt a neuronavigációval eltérő

képalkotói technikák egyesültek a maximális hatékonyság, célirányosság és

biztonság érdekében.

8. Funkcionális idegsebészeti célpontok meghatározása (lezionálás, DBS) frame-based

trajectory tervezése

A szomatoszenzoros rendszer bármely szintjének károsodása vezethet

neurogén fájdalomhoz (62), amelynek gyógyszeresen nem kezelhető eseteiben a

thalamus posteromedialis magvaiban okozott thermokoaguláció végleges és

teljes fájdalom-megszűnéshez vezethet (63).

Parkinson betegségben, különböző eredetű tremorokban és dystoniák

estén -, amikor a szakszerű gyógyszeres kezelés tartósan eredménytelen, - a

pallidum és a thalamus meghatározott magcsoportjainak célzott és körülírt

károsítása nagyon jelentős klinikai javuláshoz vezet.

A fenti – célzott magcsoportok károsításán alapuló – úgynevezett ablatív

kezelések mellett a közelmúltban az ugyancsak körülírt mély agyi magcsoportok

ingerlése terjedt el tartós elektródák beültetésével, a szív ingerlő pacemakerek

mintájára (64). Fentebb ezen DBS-ek MR vizsgálatának biztonsági

megfontolásairól volt szó, a jelen fejezetben a célpont meghatározás fontossága

felől közelítünk.

Az idegrendszeri magcsoportok parányi célpontot jelentenek a zárt

koponyában: a pontos célzás, az egyéb károsodások elkerülése, bénaság vagy

látászavar okozása nélkül a tüneti javulás elérése finom és összehangolt akciót

igényel. A célpontok tapasztalatiak, a célt MR képeken biztonsággal meg kell

határozni, és stereotaxiás módszerrel – ötvözve kiegészítő elektrofoziológiai

mérésekkel – az idegsebészeti műtőben elérni. 24


A neurogén fájdalom csillapítására szolgáló MR vezérelt ablatív

thalamotomiáról szóló első hazai beszámolónkban (65) összefoglaltuk azon

kritériumokat, amelyek alapján egy típusos kórelőzménnyel - , panaszokkal és

idegrendszeri tünetekkel és jellegzetes fájdalomkarakterrel rendelkező pácienst

idegsebészeti műtéttel kezelendőnek tartunk. A hagyományos analgeticumok,

kiegészítő antidepresszánsok és antiepileptikumok legalább két hónapon át tartó

hatástalansága volt szükséges az indikációhoz. A fájdalom mértékét mind műtét

előtt, mind utána vizuális analóg skálán (VAS) mértük. Első cikkünkben 7 beteg

kezelése kapcsán számoltunk be a módszerről.

A célpont meghatározás kulcsa a rendkívüli alapossággal előkészített és

elvégzett MRI vizsgálat, amit 1.0 T Magnetom Impact (Siemens, Erlangen,

Németország) berendezésen végeztünk. A páciens CRW- stereotaxiás keretben

levő fején a helyzetből adódóan legelőször kiegyenlítő síkdöntéseket kell

végezni, hogy az aszimmetria tévútra ne vigyen. A comissura anterior és

posterior által meghatározott sík minden billenéstől mentes elérésére a következő

lépéseket dolgoztuk ki: a tájékozódó- beállító méréseket a coronalis alapmérés

(scout) után axiálisan kezdtük a csontos bázissal párhuzamosan. Ezeken a

szeleteken a jól látszó falx cerebrivel párhuzamosan történtek a következő

sagittalis vékonyrétegű mérések. Az itt jól azonosítható elülső és hátsó

comissurára fektetett síkkal párhuzamosan készültek a 2 mm-es axiális szeletek,

amelyek közül az intercomissuralis síkban levőn jelöljük ki az elérni kívánt

magnak megfelelő célpontot. Ezt követően készül a műtét a sebészi

célzókerettel, amelynek során a Radionics szoftverrel kiszámított célpont

koordináták szerinti beállítással: a fájdalmakkal ellentétes – vagy kétoldali

impedancia ellenőrzés melletti elektrostimuláció, majd reversibilis, és megfelelő

esetben végleges thermokoaguláció 75-80 °C-on a mediális thalamusmagvakban.

E módszerrel 40-és 120 mm³-nyi rádiófrekvenciás thermo-laesio érhető el.

25

8.2. Ere

8/1-2. ábra: T2 coronalis TSE és T1 axiális TSE MRI szeleten ablatív thalamotomia nyoma látszik, a coronalis képen az elektróda bevezetési iránya is követhető

Mozgászavarokban az ablatív, azaz körülírt agyi magcsoport-károsításon

alapuló eseteiben , amelyről első nemzetközi beszámolóinkban külön-külön

adtunk számot a Parkinson betegségben, különböző etiológiájú tremorokban és

dyskinesisekben szenvedők kezeléséről. Ezen eltérő esetekben a műtét előtti MR

képalkotó tevékenység azonos volt, a képi adatok alapján a korábban

eredményesnek elfogadott tapasztalatok alapján határoztuk meg a célpontokat.

Ezek a következők voltak: Parkinson kórban a globus pallidus pars internusában

(Gpi) végeztük el. Essentialis és posttraumás tremor kezelhetetlen eseteiben a

laesio helyét a thalamus nucleus ventralis intermediusában (Vim) jelöltük ki.

DBS beültetéses pácienseinknél az elektróda beültetés célpontjai a

korábban részletezetett MR vizsgálatok alapján történő meghatározási folyamat

végén a következők voltak: Parkinson kórban subthalamicus nucleus (STN),

dystniában a globus pallidus pars internusa (Gpi), míg essentialis és traumás

tremorban a thalamus nucleus ventralis intermedius (Vim). A műtétek a speciális

technikai előírásoknak megfelelően történtek.

dmények:

Sem az MRI vizsgálatokkal, sem a célpontok meghatározásával

kapcsolatosan nem észleltünk semmilyen zavaró körülményt. Nem volt olyan

eset, amikor a célpont-meghatározást utólag hibásnak ítéltük volna.

26

Eredményesség tekintetében kezdeti tapasztalataink mindhárom csoport

esetében nagyon kedvezőek voltak. A neurogén fájdalmak jelentős

mérséklődését értük el minden esetben, ami nemcsak a vizuális analóg skálán

mutatkozott, hanem a gyógyszerszedésben és főként a páciensek

életminőségének a javulásában. A mozgászavarok ablatív kezelése is jelentős

javulást mutatott az esetek döntő részében, de előfordult, hogy csak átmeneti volt

a tünetek mérséklődése. A DBS beültetésének lehetősége új korszakot hozott

technikailag és eredményesség szempontjából is ebben a betegcsoportban, bár a

túlzott remények és a valóság ütközése esetenként csalódással járt: nem csodáról

van szó ez esetben sem, de a neuromoduláció bíztató technika, ami mint egyéb

beszámolókból kiderül, a memóriára is váratlan kedvező hatásokkal lehet.

8.3. Megbeszélés:

A heterogén betegcsoport (fájdalom és különböző jellegű

mozgászavarok) kezelésére alkalmazott defintív (végleges laesióval járó) és

rugalmasan modulálható mély agyi stimulátor beültetésben a közös a megelőző

képalkotás gondosságának és a célkijelölés pontosságának igénye. A

funkcionális agyi műtétek egyre bonyolultabb célpont meghatározásainak sikere

csak a képalkotó vizsgálatok begyakorlásával fokozatos rutinná válásának, és a

résztvevők team-munkájának köszönhető. Mind a fájdalom, mind a

mozgászavarok az életminőséget súlyosan érintik, a normális emberi létet

lehetetlenítik. Megoldásukra olyan drága megoldások is üdvözlendők, mint a

DBS beültetések.


A képek vezérelte funkcionális idegsebészeti beavatkozások terjedése

csak olyan központokban valósulhat meg, ahol az igen széleskörű preoperatív

átvizsgálás, a rendkívül összetett MRI vizsgálat és az azon alapuló célpont

kijelölés, valamint a különösen precíz és gyakorlott sebészi csapat egyaránt

rendelkezésre áll. Az MR vizsgálatok összeállítása, az igényekhez igazítása, a

módszer operátori betanítása és a célpont-kijelölésekben való aktív partneri

részvétel tevékenységem maradandó sikere. Az eredményekről szóló fenti száraz

beszámolók legkevésbé sem adhatják vissza azt a személyes élményt, amit egy-

egy műtét során a jól megtervezett célpont elérésekor a páciens remegésének

hirtelen megszűnésekor vele együtt a műtét résztvevői is átéltek. 27

9. Morfológiai kép (+fúzió) vezérelt és fMRI-vel kombinált mikroidegsebészet eloquens

területeken levő elváltozások kezelésére. (kulcslyuk és epilepsia)

A kép vezérelt mikro-idegsebészet , az ún. kulcslyuk craniotomia módszerével

elért első eredményeinkről több mint 10 éve számoltunk be a hazai tudományos

irodalomban (66). Akkor a CT vagy MR képen látható subcorticalis cavernomák

minimális inavzívitással – és feltárással való eltávolítása volt a cél. Ennek elérését

a stereotaxiás célpont meghatározástól és annak alapján végzett műtéttől vártuk.

Az idő múlása és a technika haladása a tudomány új lehetőségeit hozta: az agyi

elváltozások eltávolításának biztonságát a környező agyi központok működésének

ábrázolásával elő lehet-e segíteni.


Cavernosus agyi angioma miatt gyógyszeresen nem befolyásolható

epilepsiában szenvedő 4 páciens bajának oka CT vagy MRI vizsgálattal derült

ki: Elokvens területeken (2 esetben a gyrus precentralisban, 1-1 pedig a gyrus

angularisban ill. a gyrus temporalis superiorban) helyezkedett el a cavernoma.

CT-vel csak a meszesedést is mutató esetek látszottak, invazív katéteres

angiográfiával egyik sem volt kimutatható. A tüneti epilepsia kezelésére

idegsebészeti műtéttel történő resectiót határoztunk el. 3 beteg esetében MR

vezérelt -, egynél pedig CT alapú stereotaxiás műtétet végeztünk a korábban már

ismertetett CRW rendszerű kerettel és Radionics szoftveres koordináta

meghatározással.

9/1-2. ábra: Bal oldalon stereotaxiás kerettel készült coronalis T1 súlyozott MRIkép a subcorticalis parietalis cavernoma pontos műtéti feltárását elősegítőtájékozódó mérésekkel. Jobbra a „kulcslyuk”-feltárást mutató postoperatívoldalirányú koponya rtg. felvétel

28

Az előzetes célpont kijelölés során gondosan elemeztük a sulcusok

lefutását és a műtét elvégzésének optimális haladási irányát is. A műtétek során

törekedtünk a feltárás helyének precíz kijelölése után a lehető legkisebb

craniotomia (kulcslyuk) elvégzésére, és azt követően távolítottuk el a

subcorticalis cavernomákat. A műtétek után ellenőrző MRI vizsgálat készült

pácienseinknél. Az epilepsiás rohamok alakulását követtük

2005 májusban történt Pécsett az első funkcionális MR vizsgálat, amely a

morfológiai képekhez a működésben lévő agyrészleteket is ábrázolni tudta. Az

éles (már nem kísérleti) vizsgálatokra 2005 októberétől került sor, és egy év alatt

18 beteg 50 vizsgálatát végeztük el. A funkcionális MR vizsgálat a BOLD

effektuson -, azaz a vér oxygén szintjének a függvényében ábrázolható

kontrasztokon alapul. A működő agyterületeken a neuron aktiváció fokozódik,

ami enyhe O2 emelkedéssel és egyúttal a perfúzió jelentős emelkedésével jár.

Emelkedik az oxyHemoglobin/deoxyHemoglobin aránya, amely együttesen a

T2* szignál fokozódásához vezet. Az elváltozás lokalizációja függvényében

alkalmaztuk a paradigmákat: a Broca központ vizsgálatára szóalkotás 50

másodpercig, majd 50 másodperc szünet. (pl: S-betűvel kezdődő szavakra kell

gondolni.). A Wernicke központot aktív szöveghallgatás és szünet váltogatásával

végeztük. A mozgatókéreg vizsgálatát a jó együttműködő-képességűek esetében

váltakozó aktív ujjérintésekkel, míg a rosszabb együttműködők esetén passzív

ujjmozgatással - , és a mozgatás kihagyásával vizsgáltuk. Mindig a klinikailag

releváns paradigmát vizsgáltuk. A vizsgálat 2500 ms repetíciós idő alkalmazása

mellett történt, azaz 50 másodperc alatt 20 aktív mérés zajlott, majd a következő

50 másodpercben a nyugalmi időszak következett, amihez képest az aktivitás

fokozódást megállapíthattuk. A nem passzív kézmozgásokkal a

mozgásközpontot vizsgáló eseteket kivéve a vizsgálat feltétele az

együttműködésre képes beteg. A műtétek keret felhelyezése nélküli azaz ún.

framless stereotaxiával történtek előzetesen speciálisan elkészített morfológiai

MR vizsgálatok és arra vetített funkcionális adatok alapján. Stealth-Station

Treon System, Medtronic neuronavigációs rendszert használtunk.

29

9.2. Eredmé

fe

gl

m

tar

eg

m

tu

ala

sz

co

9/3.ábra: funkcionalis MRI vizsgálat kézmozgás paradigmával jobb oldali frontalis glioma mozgatókéreghez való viszonyának ábrázolására.

nyek:

A cavernomás páciensek mindegyikének sikeresen eltávolításra került kis

ltárásból a jó célzást követően az elváltozása a környező hemosiderines

iasánccal együtt a későbbi epilepsia minél biztosabb megoldása-,

egszüntetése végett. Szövődményt nem tapasztaltunk, és mindegyik esetben

tós görcsmentességet értünk el.

A későbbi időszakban funkcionális MR vizsgálat után operáltak közül

yetlen bal oldali temporális tumoros páciensnek lett átmeneti hallászavara

egtartott beszédértés mellett, amit a hallókéreg közvetlen érintettségének

lajdonítottunk. A motoros kéreg közeli elváltozásos pácienseknél bénulás nem

kult ki. Az ellenőrző vizsgálatoknál nem tapasztaltunk postoperatív

övődményt, míg az epilepsiás esetek mindegyike javult, illetve

ntrollálhatóvá vált.

30

9.3. Megbeszélés:

A modern képalkotó éra előtti időkben főként sectios lelet volt a nem

vérzett cavernoma, hiszen a meszesedése ritkán olyan mértékű, hogy a kétirányú

natív rtg felvételen meglátszódjék. A CT és az MR bevezetésével gyakran

incidentális leletként jelennek meg, míg tünetokozóként 31%-ban epilepsiával,

25 %-ban térfoglaló hatásukkal, és 13%-ban vérzéssel, 6% körül fejfájással

jelennek meg (67). Kezelésükre a képvezérelt stereotacticus mikrosebészeti

műtét ideális megoldás: a lehető legkisebb feltárással és invázióval juttat

eredményhez. Az MR vizsgálatnál jól látható eltérésről lévén szó, jó célpontot

jelent, és megfelelő gyakorlattal a célzás szempontjai is sikeresen

érvényesíthetők: az eloquens régió megközelítése, a sulcusok irányának a

figyelembe vétele stb.

A fenti- cavernomás kulcslyuk eltávolítás megírása -1997 – idején

elfogadott volt Yetkin és munkatársai azon állítása, hogy az eloquens területek

körüli térfoglalások esetén a műtéti rizikóbecslés úgy fogalmazható meg, hogy a

2 cm-nél nagyobb távolság esetén nem lesz kiesés, míg akkor, ha 1 cm-nél

közelebb van a központhoz az elváltozás, akkor a funkció károsodás esélye 50%

(68). Azóta a funkcionális MR vizsgálatok eredményei alapján ez a kijelentés

biztosan nem igaz (Sunaert): a diffúziós tenzor képalkotás – az ún. tractográfia

eredményeiből kiindulva leszűrhető, hogy nem a távolság a legfontosabb a

pályák „vélt elhelyezkedésétől”, hanem a valós lefutásuk teljesen egyéni lehet,

és csak esetenkénti elemzéssel lehet a biztonságot növelni (69). Megállapítottuk

azt is, hogy a lassan növő daganatok esetén a központok transponálódni képesek,

és az agyi plaszticitás is segíthet a funkciók megőrzésében. Mindez csak úgy

derülhet ki, hogy a veszélyeztetett pácienseket funkcionális MR vizsgálatnak is

alávetjük, és a nyert adatok alapján történnek a műtétek. A morfológiai és

funkcionális adatok megjelenítésére egyaránt képes neuronavigáció lehet az a

műtéti megközelítés, amely a legkisebb ártalom mellett a legnagyobb

eredményességgel bíztat.


Mind subcorticalis elváltozások (pl. cavernomák), mind eloquens

területeken levő tumorok esetében a képi adatok általi műtéti vezérlés maximális

haszonnal jár a kimenetelre. A fejlődés magával hozta, hogy egyrészt a

stereotaxiás keret már elhagyható, és frameless stereotaxia valósítható meg, 31

másrészt a funkcionális MR vizsgálatok képi adatai is segítenek a vezérlésben,

és együttesen még hatékonyabban járulnak hozzá a minimális invázió

érvényesítéséhez.

10. A 3 D CT ábrázolás haszna egyes fejlődési zavarban szenvedő (pl. Marfan) betegek

optimális műtéti kezelésében.

A Marfan syndroma a kötőszöveteket érintő autosom dominánsan öröklődő

betegség (70), amelynek fő tünetei a csontvázra, a szív és érrendszerre, valamint a

szemre lokalizálódnak. A gerincdeformitások előfordulási aránya megközelíti a

80%-ot, amelyen belül a scoliosis vezet, de a csigolya dysplasia, és a kiszélesedett

gerinccsatorna is gyakori (71). Esetünkben egy eddig le nem írt, gyors műtéti

beavatkozást igénylő megnyilvánulás képalkotó vonatkozásainak fontosságát

ismertetjük:

10.1. Esetismertetés:

a 18 éves (típusos Marfan-küllemű, billentyűelégtelenséggel és ektopiás

szemlencsével valamint myopiával rendelkező) nőbeteg a kettős lumbalis

scoliosisának korábban a megfelelő konzervatív kezelését sem fogadta el. A

gürbületek fokozódása mellett idegrendszeri tünetei is jelentkeztek comb-táji

zsibbadás és fájdalom formájában.

10.2. Módszerek:

A kétirányú natív röntgenfelvétel és a CT vizsgálat L.II és III. subluxatiot

mutatott, amelynek a coronalis síkban a mértéke elérte a 15 mm-t, miközben a

kisizületekben nem mutatkozott hasonló mértékű elcsúszás. Az L.III és IV.

csigolyák közt ugyanabban az irányban 8 mm-es volt az elcsúszás, amelyek

együttesen a gerinc szöglettöréséhez- angulatiójához vezettek. A 3D CT

rekonstrukciókon a dislocatio mértéke objektíven mérhető. Az eltérés mértéke és

az idegrendszeri károsodás objektív volta a gyors rekonstruktív beavatkozást

igényelte: Th.IX- L.V közti fúzióval Cotrel Dubousset eszközrendszerrel 3

dimenziós műtéti correctio történt a scoliosis közel teljes megoldásával, és a

subluxatio csökkentésével.

32

10.3.

A

r

a

o

v

s

v

i

m

10.4.

A

f

v

p

10/1-2-3. ábra: Preoperatív 3D CT reconstrukció a subluxatio mértékének látványos ábrázolására (bal oldalon fölül), preoperatív axiális CT szelet az egymáson lateralisan elmozdult csigolyatestekkel(bal oldalon alul). A postoperatív 3D rekonstrukciós képen a jó pozicióban rögzített gerincszakasz látszik (jobb oldalon)

Megbeszélés:

Marfan syndromában előforduló scoliosisban a subluxatio oka a progresszív

otációs dislocatio, amely a neurológiai tüneteket a magasabb gerincszakaszokon

gerincvelő compressziójával, lumbalisan a cauda rostjainak vongálódásával

kozhatja (72). Az egyértelmű képi ábrázolás, - amiben a 3 dimenziós CT

izsgálat optimális beállítási – forgatási lehetőségek mellett a valós méretekkel a

úlyosságot bizonyítja. Egyúttal alátámasztja a progresszív rotációs dislocatiora

onatkozó elméletet, és a képi rosszabbodás bizonyításával hozzájárul az

degrendszeri tünetek meglétekor a műtéti indikáció felállításához, a sürgős

űtét elvégzésének támogatásához.

Következtetés:

gerinc eddig le nem írt súlyos elváltozásának kimutatását a szokvány nativ rtg

elvételek és az axiális CT szeletek mellett a 3D rekonstrukció is jól szolgálta, és

alódi konzekvenciával járt a gyors műtéti indikáció felállításában, és a

áciensnek a javulás útjára térítésében.

33

11. Hippocampus volumetria kidolgozása normál kontrollokon

11.1 Bevezetés

MRI az agy in vivo anatómiájának pontos megjelenítésében mai napig a

legbiztosabb módszer. Neurológiai betegségek diagnózisában és a hátterében

lévő patofiziológiai folyamat megértésében fontos eszköz lehet az agyi

struktúrák morfológiai eltérésének pontos ismerete . Volumetriával legtöbbet

tanulmányozott struktúra a mediális temporális lebeny, amelynek morfológiai

változása számos neurológiai betegségben, úgymint temporális epilepsziában

(73, 74, 75) Alzheimer-betegségben , memóriazavarokban, schizofréniában (78)

jól megfigyelhető. Mindazonáltal adott betegségekben az MRI volumetria,

különösen a hippocampus és az amygdala méretének vizsgálata, nagy

specificitással és megbízhatósággal azonosítja is a károsodás helyét. Nem

egységes a megítélése azonban annak, hogy az adott betegség klinikai

megjelenése, súlyossága, progressziója milyen kapcsolatban áll a morfológiai

érintettség fokával.

A volumetriás mérések metódusa centrumonként jelentősen különbözik, az

egyes centrumokban mért eredmények ezért meglehetősen nehezen

hasonlíthatók össze. A mérések között a metodikából adódó jelentős szórás

kiküszöbölése érdekében általánosan elfogadottá vált C. Watson 1992-ben

javasolt volumetriás-protokolljának használata (77). E módszer felhasználásával

a rendelkezésünkre álló technikai feltételek mellett laborunkban 40 egészséges

személy hippocampus és amygdala MRI volumetriás analízisének módszerét és

eredményét közöltük azzal a céllal, hogy a klinikai gyakorlatban rutin

vizsgálóeljárássá váljék és Idegsebészeti Klinikán folytatott epilepszia műtéti

programban a hippocampus atrophia illetve sclerosis helyének és mértékének

meghatározásával az epilepsziás fókusz oldaliságának azonosításában segítséget

adjon.

11.2 Vizsgálati módszer, betegek

Munkánk során 40 egészséges, fiatal nő (átlag életkor: 21,3 év, 19-évestől 26-

évesig) felvételeit értékeltük, akik az előzetes tájékoztatás után írásbeli

beleegyezésüket adták a vizsgálathoz. Az MRI felvételek készítése előtt

neurológiai és belgyógyászati vizsgálat nem történt, de az anamnézisben

34

ideggyógyászati betegség, koponyatrauma és rendszeres gyógyszerszedés nem

szerepelt. 39 vizsgálati alany esetén az MRI felvétel pathológiás eltérést nem

mutatott, 1 esetben azonban nagyfokú jobb oldali cerebellaris hypoplasiát

észleltünk, ezért ezen személy eredményeit a további értékelésből kizártuk

MRI vizsgálat

Az MRI felvételek Magnetom Impact Siemens 1,0 Tesla-s berendezéssel

készültek (Siemens Medical, Erlangen, Németország). Méréseinkhez 40

coronális síkú, „gap nélküli” 1 mm-es szeletvastagságú felvételt használtunk,

amelyek FISP 3D szekvenciával, 30 msec. relaxációs, 10 msec. echo idővel

és1,05*1,05 pixelméretezéssel (flip angle=40°, matrix=160×256) készültek.

Offline képanalízis során a térfogatszámítás hibájának minimalizálásához az

optimális kontraszt–tónus arányt minden betegen egyedileg állítottuk be, ügyelve

a jel zaj arány optimális értékének fenntartására.

11.3 Mérés kivitelezése

A mérések kivitelezéséhez a Medical Imaging System által kifejlesztett Suse

Linux 7.0 operációs rendszer alatt működő Mass 40 és Mass 41 MRI Analytic

Software elnevezésű programot használtuk (Medis, Hollandia). Az MRI képeket

DICOM 8 bites grayscale formátumban vittük fel a számítógépes adatbázisba.

Volumetriás méréseink során a hippocampus és amygdala határát manuálisan

jelöltük ki: egér vezette kurzor segítségével minden szeleten egyenként

körberajzoltuk a vizsgálandó területeket. Összesen hat régiót rajzoltunk körbe az

MRI felvételeken: a hippocampust, az amygdalát és a féltekét mindkét oldalon.

A software automatikusan, integrálással megadta a kijelölt struktúra térfogatát és

előállította a vizsgált struktúra 3 dimenziós képét (11/1. Ábra). Valamennyi

mérést két vizsgáló (H. K. és N. F.) egymástól függetlenül végezte el.

Volumetriás vizsgálataink során megmértük a jobb és bal hippocampus (JH és

BH) és amygdala (JA és BA) abszolút térfogatát, meghatároztuk a hippocampus

és amygdala indexet, amely az adott struktúrák jobb és bal oldala közti

különbséget fejezi ki. Az index értékét a következő képlet alapján számítottuk:

( ) 1002:×

+

−=

BHJHBHJH

HI

A relatív térfogatot egy arányszám (R) segítségével határoztuk meg. Minden

kontroll személy MRI felvételén megmértük a jobb és bal félteke egy

35

meghatározott részének a térfogatát (hemispherium térfogat), minden esetben

foramen interventriculare Monroi megjelenésétől occipitális irányban három

egymást követő szeleten. Az R arányszám számításához az alábbi képletet

használtuk:

R = kontroll személy hemispherium térfogata / átlag hemispherium térfogat

Relatív térfogat = abszolút térfogat × R

A körberajzolt kontúrokból 3 dimenziós képeket készítettünk, melyek

elemzésével azonosítottuk a fej, test és farok helyzetét (11/1. ábra). Minden

betegben kiszámítottuk a hippocampus 3 szubrégiójának abszolút és relatív

térfogatát és aszimmetriáját is.

Képanalízis

Volumetriás mérések jól reprodukálható és standard kivitelezéséhez pontos

anatómiai ismereteken alapuló eljárásra van szükség. Az anatómiai határok

definiálásához Talairach (78), Verlag (79) és Sobotta (80) anatómiai atlaszokat

tanulmányoztuk a hippocampus és amygdala határainak pontos

megállapításához. A módszer kidolgozásában, a bevezetőben említett Craig

Watson 1992-ben közölt vizsgálati protokolljára támaszkodtunk (77).

Amygdala volumetria

Az elülső amygdala pólusát azon az MRI felvételen kezdtük el körberajzolni,

ahol a sulcus lateralis Sylvii véget ér és az endorhinalis sulcus elkezdődik. Így

zártuk ki a mérésből a claustrumot és a nucleus endopiriformist. Ha az MRI

képeken az amygdala felső határa nem különült el jelintenzitás-értékében, akkor

11/1 ábra Hippocampus szortver által megjelenített automaticus 3D képe a körberajzolás alapján

36

segédvonalat húztunk az enthorhinális sulcustól laterálisan az insula alsó

sulcusának a fundusáig, és a vonal alatti területet számítottuk az amygdala

állományához. Az amygdala mediális oldalát borító, a felvételeken jól

elkülöníthető enthorhinalis kéreg területe szintén kizárásra került. (11/2/A ábra)

Az alsó és laterális amygdala határát az oldalkamra temporális szarva és az itt

lévő fehérállomány képezte, melyek intenzitása az MRI felvételeken eltérő, így a

köztük lévő határ könnyen felismerhető volt (11/2/A ábra). Az amygdala hátsó

pólusát határoló struktúrák (hippocampus, putamen, substantia innominata és a

claustrum) amygdala állományához gyakran hasonló jelintenzitást adtak, ezért a

felső határának pontos kijelöléséhez, ha szükség volt rá, ismét segédvonalat

húztunk a fissura transversalis cerebri és a nervus opticus közé. Az amygdala

laterális falát az oldalkamra teteje, alsó határát pedig a hippocampus felső széle

adta, mediális határát az élesen elkülönülő, uncust borító szürkeállomány

képezte. (11/2/B ábra)

Hippocampus volumetria

A hippocampust szorosan körbevevő anatómiai struktúrák az MRI felvételeken

nagyon hasonló jelintenzitást adnak, ezért több régióban itt is segédvonalak

11/2ábra: Hippocampus és amygdala kézi körberajzolása FISP 3D coronalis szeleteken (részletes leírást lásd a szövegben)

37

kijelölésére szorultunk. A hippocampus propert, a gyrus dentatust és a fimbria

hippocampit a hippocampus állományához tartozónak vettük, kizártuk viszont a

parahippocampális kéregállományt, a crus fornicist és a gyrus cingulit.

Azon a felvételen kezdtük el a hippocampus mérést, amelyen az oldalkamra

temporális szarva először megjelent . Ahol a liquor nem rajzolta ki megfelelően

a laterális felső hippocampus amygdalával határos falát, ismét standard

segédvonalakat alkalmaztunk. A nervus opticustól az oldalkamra felső

kinyúlásáig megrajzolt képzeletbeli egyenes egyértelműen elkülönítette az

amygdalát az alatta elhelyezkedő hippocampus fejtől (11/2/C-D ábra). A

hippocampus középső-hátsó pólusán az elülső pólussal ellentétben hippocampus

állománya eléri az agy mediális felszínét, ezért az uncus hátsó szegmentjének

magasságától a mediálisan elhelyezkedő szürkeállomány részek is a

hippocampus állományát alkotják (11/2/E és 11/2/F ábra). A hippocampus ezen

magasságokban már könnyen identifikálható, mivel a körülvevő liquortól és a

fehérállománytól élesen elkülönül. A volumetria során a hippocampust addig a

magasságig mértük, ahol fimbria hippocampi még élesen elvált a crus

fornicistól, vagy ha ezt nem láttuk jól, akkor a comissura posterior megjelenéséig

folytattuk a hippocampus állományának rajzolást.

11.4 Eredmények

Hippocampus térfogat

Térfogat-méréseinkkel a 39 egészséges személy jobb hippocampusának átlagos

térfogatát 2,12 cm3-nek, bal hippocampusát 2,07 cm3-nek találtuk. A

hippocampus méretek jelentős individuális szórást mutattak. A legkisebbnek és a

legnagyobbnak talált térfogatok között az eltérés 76% volt.

A teljes hippocampus térfogatok a gyakoriság függvényében ábrázolva közel

normál eloszlást mutattak

Amygdala térfogat

Az amygdala átlagos térfogatát jobb oldalon 1,19 cm3-nek, baloldalon 1,2 cm3-

nek találtuk a 39 személy mérése alapján. Az amygdala térfogatok nagyobb

individuális különbségeket mutattak, mint amit azt a hippocampusnál láttuk: a

legkisebb és a legnagyobb amygdala közti különbség 91% volt.

Az amygdala térfogat-eloszlás a gyakoriság függvényében, a hippocampushoz

hasonló, normál eloszlást mutatott .

38

Aszimmetria - indexek

A jobb és bal oldali hippocampus térfogatok közötti aszimmetria nagyságát

kifejező index (HI) átlaga 3,17%, +3SD-vel növelt értéke 9.8% volt.

Eredményünk alapján az ezt meghaladó aszimmetria nagy valószínűséggel

kórosnak tekinthető. A jobb és bal oldali hippocampus indexek között páros T

próbával elvégzett összehasonlításkor a p értéke 0,3-nak adódott, azaz egyik

oldalon sem találtunk statisztikailag szignifikánsan nagyobb térfogatú

hippocampust.

Az amygdalánál az aszimmetria-index (AI) átlagosan 3,48%, az index ±3 SD-vel

növelt értéke: 12%. T próbával az amygdala esetében sem találtunk a jobb és bal

oldali térfogatok között szignifikáns különbséget (p=0,31).

Relatív térfogatok

Az egyedi hippocampus és amygdala térfogatokat az ugyanazon személy féltekei

térfogatára vonatkoztatva is kiszámítottuk. Az így kapott un. relatív térfogat

számítás nem várt módon, kismértékben növelte az individuális szórást, valamint

a legkisebb-legnagyobb térfogatok közötti különbségeket, de nem változtatta

meg az abszolút mérésekkel talált értékek átlagát.

A hippocampusról készített háromdimenziós rekonstrukciós képeken

azonosítottuk az egyes hippocampális régiókat (11/1 ábra) . Az elülső

egyharmad a hippocampus fejnek, középső harmad a testnek, hátsó harmada

pedig a hippocampus faroknak felelt meg az anatómiai atlaszokkal történt

összevetések alapján. A szubrégiók aszimmetriájának átlaga és annak szórása kis

mértékben meghaladta az egész hippocampusra vonatkoztatott aszimmetria

mértékét.

Volumetriás mérések validálása

Ismert sugarú, szabályos műanyag gömb térfogatát matematikai térfogat

számítással és MRI volumetriával is meghatároztuk. A két különböző mérésből

kapott értékeket összehasonlítottuk, hogy volumetriás eljárásunk validitását

meghatározzuk. Az MRI volumetriával kapott érték (9,07 cm3) átlagosan 4%-os

eltérést mutatott a gömb sugarának mérésével számított értékekhez (9,52cm3)

képest. A térfogatmérés hibája módszerünkkel tehát 3-5%-os. Mérésünk

hibájának nagyságrendje arra utal, hogy hippocampus nagyságú térfogat

volumetriás mérése jó megközelítésnek tartható az abszolút térfogatok

39

meghatározására korrekció nélkül is. Mivel azonban a mérés hibája a két oldalon

szükségszerűen mindig azonos nagyságú, az aszimmetria megítéléséhez illetve

az inter-individuális összehasonlításokhoz a kapott értékek korrekciójára

természetesen nincs szükség.

11.5 Megbeszélés

A hippocampus és amygdala MRI volumetria laborunkban történt bevezetésével

meghatároztuk e két struktúra térfogatának normál tartományát, vizsgálatunk

validitását és reprodukálhatóságát. Az elmúlt 10 évben közzé tett volumetriás

normál értékek igen jelentősen eltérnek egymástól (81,82,83). Ez arra enged

következtetni, hogy a hippocampus és amygdala normál térfogata erősen

módszerfüggő, és jelentős szórást mutat, mivel a mérési protokoll centrumonként

eltérő. A mérések között észlelhető jelentős szórás oka az anatómiai határok

különböző megítélésében, a technikai feltételek, az ábrázolás, és a minta

heterogenitásában keresendőek. A módszer diagnosztikus felhasználásához tehát

elengedhetetlen, hogy minden centrum a saját, a szakirodalmi ajánlásoknak

megfelelő, standardizált eljárást dolgozzon ki. Ismereteink szerint munkánk az

első közlemény Magyarországon végzett hippocampus és amygdala volumetriás

vizsgálatáról. Laborunkban mért és számított térfogatok az irodalomban az

elmúlt 12 évben közölt normál kontrollokon mért térfogatokkal azonos

tartományba estek. Méréseinkhez az életkorból, nemből és rasszból adódó

individuális szórást elkerülendő, a vizsgálati mintánkat azonos nemű, közel

azonos életkorú egyének közül választottuk. Ismert, hogy a hippocampus

abszolút térfogata csökken az életkor előrehaladtával (84). Nagyszámú

életkorfüggő vizsgálat az irodalomban nem áll rendelkezésünkre, adataink

életkor szerinti korrekciója jelenleg még nem megoldott. Mivel azonban a

módszer legnagyobb gyakorlati segítséget az amúgy is többségében fiatal

epilepsziás betegek preoperatív kivizsgálásában adja, adatainkat hippocampalis

érintettség detektálására alkalmasnak tartjuk. Ugyanakkor eddigi ismereteink

szerint a két oldal közötti aszimmetria független az életkortól, szorosabb

korrelációt inkább a betegség időtartamával és a rohamok gyakoriságával mutat,

az epilepsziás fókusz lateralizációjára korrekció nélkül is alkalmazható (85).

A volumetriás módszerünk megbízhatóságát és reprodukálhatóságát a két

független vizsgáló által mért eredmény között talált minimális variancia,

validitását a tesztgolyók matematikai és MRI volumetriás úton történt mérésének

40

eredményeinek azonossága jól jellemzik. klinikai vonatkozásai kevésbé

tisztázottak . Szubrégió analízisünk a bemutatott esetünk alapján is e kérdés

további klinikai vonatkozásainak tisztázása mellett a rejtett, esetleg egy régióra

szorítkozó atrófiát is felderítheti. A szubrégiók térfogatának meghatározása

ugyanakkor a mérés hibáját növelte, feltehetően a mért térfogat kisebb mérete

miatt, ezért csak valamennyi volumetriás adattal együttesen értékelhetők.

Fontosnak tartjuk továbbá a relatív, féltekei térfogatra vonatkozó számításokat

is, mivel a kétoldali atrófiával járó esetek csak e számítással identifikálhatók. A

volumetria egyelőre időigényes, azonban egyre több olyan software

hozzáférhető, amelyek sequenálás kézzel végzett folyamatát a vizsgáló

személyétől függetlenül automatikusan elvégzik, ezzel mind a mérések

gyorsaságát, mind a pontosságát növelhetik. Az automata mérés kontrollálásához

az anatómiai határok pontos ismeretére továbbiakban is szükség lesz (86).

12 Az eredmények összefoglalása

• Elsőként dolgoztuk ki hazánkban MRI víztérkép segítségével az agyi víztartalom

objektív mérését

• Elsőként dolgoztuk ki hazánkban MR-vezérelt biopszia és a funkcionális idegsebészeti

műtét módszerét

• Elsőként vezettük be a CT/MR vezérelt III. kamra ventriculostomiát

• Elsők között végeztem a CT vezérelt gerinc biopsziát

• Inzétetünkben készült először hazánkban titanium clip vizsgálata MR-rel

• Elsőként igazoltuk, hogy 1.0 Teslán a DBS vizsgálata biztonságos

• Elsőként vezettük be hazánkban a kép-, majd az fMRI vezérelt mikroidegsebészet

• Kidolgoztuk a lumbalis subluxatio 3D ábrázolását CT segítségével Marfan syndromás

betegen

• Elsőként végeztük el hazánkban a hippocampus normál térfogat-értékeinek

meghatározását

41

13 Köszönetnyilvánítás

Amikor sorba veszem lehetőleg mindazokat, akiknek hálás lehetek, legelsőnek Dóczi Tamás

professzort kell említenem, hiszen az őmellette eltöltött 16 év alatt tevékenységem

kiteljesedéséhez segített, és hatása szakmai életemre nemcsak a klinikai munkám

támogatásában, hanem a PDK létrehozatalában is megnyilvánulva alapvető. Ezzel

összefüggésben Vadon Gábor professzornak és Németh Bélának szóló köszönetemet is ki kell

fejeznem, hozzájuk is kötődik a Diagnosztikai Központ, és ottani működésem minden

lehetőségének biztosítása. Komoly Sámuel professzor figyelmét és támogatását még közös

diákkörös múltunk óta tapasztalom, és Pécsre kerülése tudományos munkám összefoglalására

bíztatásomban is új korszakot nyitott.

Azon munkatársaim közül, akik méltónak tartottak az együttműködésre, főként Schwarcz

Attilát, Balás Istvánt, Kovács Norbertet, Horváth Krisztinát, Nagy Ferencet, Illés Zsoltot,

Kasó Gábort, Horváth Zoltánt és Vető Ferencet, Büki Andrást, Domán Istvánt, Carlos

Llumiguanot és Mészáros Istvánt illeti köszönet. Az összes többi szerzőtársnak is hálás

vagyok, akik a közös feladatokba bevontak.

Minden egyéb munkatársamnak is - legfőképpen a közvetlen mellettem dolgozó

asszisztensnőknek illetve operátoroknak köszönettel tartozom, Vajna Tamás segítségét külön

ki kell emelnem.

A végére hagyva a legfontosabbat, aki az örömteli és harmonikus életemet biztosította és igazi

társként természetes egyediségemben mindig elfogadott, támogatott: feleségem Garamszegi

Mária és az életünket kiteljesítő gyermekeink – András valamint Anna, életem minden

köszönete az övék.

42

Rövidítés és szómagyarázat

MRI – mágneses magrezonancián alapuló képalkotás

SE – Spin echo

GE v. GRE – gradiens echo szekvencia

IR – Inversion recovery -180 fokos pulzussal előkezelt MR szekvencia

TI – inverziós idő

TR – repetíciós idő

TE – echo idő

Flip angle – az excitáció = rádiófrekvenciás impulzus szöge

FLASH – fast low angle shot (Siemens GE elnevezés)

MPRAGE – magnetisation prepared rapid gradien echo - magnetizációval előkezelt gyors

gradiens echo szekvencia

FISP – Fast Imaging with Steady State Free Precession

PSIF – Reverse Fast Imaging with Steady State Free Precession

SAR – specific absorption rate – fajlagosan elnyelt teljesítmény

RF – rádió frekvenciás

PET – pozitron emissziós tomographia

CT – computer tomographia

3D CT – 3 dimenziós, azaz térbeli ábrázolást nyújtó rekonstrukciós lehetőség

GPS - Global Positioning System, helymeghatározó rendszer

Stereotaxia – térbeli odajutás, külső adatok alapján az élő szervezet meghatározott –

megcélzott részének műtéttel vagy sugárkezeléssel való elérése

Frame – a koponyára rögzített „korona-szerű” keret, amelyre a képalkotó vizsgálat ismert

koordinátájú rudazata, és az annak adatain alapuló műtéti célzórendszer is ráerősíthető.

CRW- Cosmann-Roberts-Wells stereotaxiás keret és célzórendszer

Frameless – rögzített korona nélkül végrehajtott képalkotó vizsgálat, amelynek során képi és

anatómiai pontoknak egymással történő megfeleltetése (regisztrációja) irányítja a képek

alapján való biztonságos navigációt a koponyán belül, vagy a gerinc területén.

LINAC – linear accelerator, lineáris gyorsítóval működő sugártherápiás készülék

IGRT image guided radiotherapy

Lezionálás – laesio létrehozása, szövetkárosításon alapuló

Ablatív – eltávolító, károsító

DBS – deep brain stimulator, mély agyi ingerlő

VAS - Vizuális analóg skála

UPDRS - UNIFIED PARKINSON'S DISEASE RATING SCALE 43

Referenciák:

1. Fatouros P, Marmarou A (1999) Use of magnetic resonance imaging for in vivo

measurement of water content in human brain: method and normal values. J

Neurosurg 90: 109–115

2. Penn RD (1980) Cerebral oedema and neurological function in human beings.

Neurosurgery 6: 249–254

3. Christiansen P, Toft PB, Gideon P, Danielsen ER, Ring P, Henriksen O (1994) MR-

visible water content in human brain: a proton MRS study. Magn Reson Imaging 12:

1237–1244

4. Ernst T, Kreis R, Ross BD (1993) Absolute quantification of water and metabolites in

the human brain. I. Compartments and water. J Magn Reson Series B 102: 1–8

5. Lin W, Paczynski RP, Venkatesan R, He YY, Powers WJ, Hsu CY, Haacke EM

(1997) Quantitative regional brain water measurement with magnetic resonance

imaging in a focal ischemia model Magn Reson Med 38: 303–310

6. Lin W, Venkatesan R, Gurleyik K, He YY, Powers WJ, Hsu CY (2000) An absolute

measurement of brain water content using magnetic resonance imaging in two focal

cerebral ischemic rat modells. J Cereb Blood Flow Metab 20: 37–44

7. Venkatesan R, Lin W, Gurleyik K, He YY, Paczynski RP, Powers WJ, Hsu CY (2000)

Absolute measurement of water content using magnetic resononce imaging:

preliminary findings in an in vivo focal ischemic rat model. Magn Reson Med 43:

146–150

8. Medtronic. MRI and Activa therapy. Minneapolis: Medtronic Inc.; 2005, 72 p.

9. Rezai AR, Baker KB, Tkach JA, et al. Is magnetic resonance imaging safe for patients

with neurostimulation systems used for deep brain stimulation? Neurosurgery

2005;57:1056–1062.

10. Rezai AR, Phillips M, Baker KB, et al. Neurostimulation system used for deep brain

stimulation (DBS): MR safety issues and implications of failing to follow safety

recommendations. Invest Radiol 2004;39:300–303.

11. Spiegel J, Fuss G, Backens M, et al. Transient dystonia following magnetic resonance

imaging in a patient with deep brain stimulation electrodes for the treatment of

Parkinson disease. Case report. J Neurosurg 2003;99:772–774.

12. Becker RL, Nofray JF, Teitelbaum GP. MR imaging in patients with intracranial

aneurysm clip. Am J Neuroradiol 1988; 9:885-889. 44

13. Editorial: FDA stresses need for caution during MR scanning of patients with

aneurysm clips. Med Devices Bull 1993;11:1-2.

14. McFadden JT. Metallurgical principles in neurosurgery. J Neurosurg 1969; 31: 373-

385.

15. Mayfield FH, Kees G Jr. A brief history of the development of the Mayfield clip.

Technical note. J Neurosurg 1971; 35:97-100.

16. Yasargil MG: Microsurgery applied to neurosurgery Stuttgart: Georg Thieme, 1969;

126-130.

17. Rezai AR, Finelli D, Nyenhuis JA, et al. Neurostimulation systems for deep brain

stimulation: in vitro evaluation of magnetic resonance imaging-related heating at 1.5

Tesla. J Magn Reson Imaging 2002;15:241–250.

18. Georgi JC, Stippich C, Tronnier VM, Heiland S. Active deep brain stimulation during

MRI: a feasibility study. Magn Reson Med 2004; 51:380–388.

19. Medtronic. DBS, lead kit for deep brain stimulation, 3387, 3389, implant manual.

Minneapolis: Medtronic Inc.; 2002, 76 p.

20. Kainz W, Neubauer G, Uberbacher R, Alesch F, Chan DD. Temperature measurement

on neurological pulse generators during MR scans. Biomed Eng Online 2002;1:2.

21. Apuzzo MLJ. Surgery of the third ventricle. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.

22. Brown, R. A., T. Roberts, A. G. Osborne: Stereotactic frame and computer software

for CT-directed neurosurgical localisation. Invest. Radiol.15 (1980) 308-3l2

23. Cohen, A. R.: Images in clinical medicine. Endoscopic laser third ventriculostomy.

New Engl. J. Med. 328 (1993) 552-5.

24. Dandy, W. E.: Benign tumours of the third ventricle, diagnosis and treatment. Ch. C.

Thomas, Springfield II1,1933 8.

25. Dandy, W. E.: Diagnosis and treatment of strictures of the aqueduct of Sylvius

(causing hydrocephalus). Arch. Surg. 51 (1945) 1-14

26. Guiot, P. G., P. Derome, E. Hertzog et al.: Ventriculo-cisternostomie sous controle

radioscopique pour hydrocephalie obstructive. Presse Med. 40 (1968) 1923 -1926

27. Auer L.,P Holzer P W. Ascher et al.: Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochirurgica

90 (1988) 1-l4

28. Avman, N., Y. Kanpolat: Third ventriculostomy by microtechnique. Acta

Neurochirurgica Suppl. 28 (1979) 588-595

29. Barkovich, A.J, T. H. Newton: MR of aqueductal stenosis: evidence of a broad

spectrum of tectal distortion. Am. J. Neuroradiol. 10 (1989) p.471-476

45

30. Jack, C.,Jr, P.J. Kelly: Stereotactic third ventriculostomy: assessment of patency with

MR imaging. Am. J. Neuroradiol. 10 (1989) 515 – 522

31. Kunz, U., A. Goldmann, U. Karras, C. Bader: CSF pulsation patterns in occlusive

hydrocephalus. EJR4 (1994) 133-141

32. Nitz, W. R., W Bradley Jr, A. S. Watanabe, R. R. Lee, B. Burgoyne, R. M. 0'Sullivan,

M. D. Herbst: Flow dynamics of cerebrospinal tluid: assessment with phase-contrast

velocity MR imaging performed with retrospective cardiac gating. Radiology t83

(1992) 395-405

33. Pou-Serradell, A. and A. C. Ugarte-Elola: Hydrocephalus in neurofibromatosis.

Contribution of magnetic resonance imaging to its diagnosis, control and treatment.

Neurofibromatosis 2 (1989) 218-226

34. Hirsch,J. E, E. Hirsch, C. Sainte Rose, D. Renier A. Pierre-Khan: Stenosis of the

aqueduct of Sylvius. Etiology and treatment. J. Neurosurg. Sci. 30 (1986) 29-39

35. Caemart,J.. L. Calliauw: A note on the use of modern endoscope. In: Advances and

technical standards in neurosurgery. Ed. Symon, L.: Springer-Verlag, Wien, New

York, Vol. 17, 1990, 149 -157

36. Cohen, A. R.: Images in clinical medicine. Endoscopic laser third ventriculostomy.

New Engl. J. Med. 328 (1993) 552-5.

37. Frank, E.: An adjustable ventriculoscope guide for use with stereotactic frames.

Neurosurgery 29 (1991) 789 – 790

38. Griffith, H. B.: Endoneurosurgery: endoscopic intracranial surgery. ln: Advances and

technical standards in neurosurgery, Vol.14, Eds.: Symon, L. et al., Springer, Wien,

New York, 1986, 3-24.

39. Iizuka,J.: Development of stereotaxic endoscopy of the ventricular system. Confin.

Neurology 37 (1975) 141-149

40. Jones, R. E, W.A. Stening, M. Brydon: Endoscopic third ventriculostomy.

Neurosurgery 26 (1990) 86-91

41. Ostertag, C. B.: Surgical techniques in management of colloid cysts. The stereotaxic

endoscopic approach. In: Advances and technical standards in neurosurgery. Eds:

Symon, L. et al., Vol.17, Springer-Verlag, Wien, New York, 1990, 143 -149

42. Ungersck, K., P Grunert,J. Bohl et al.: CT-guided stereotactic biopsy aided by Doppler

ultrasonic vascular monitoring. Acta Neurochir.115 (1992) 152-155

43. Jellinger G.: Anatomopathology of non-tumoral aqueductal stenosis. J. Neurosurg.

Sci. 30 (1986) 1-16

44. Lang,J.: Surgical anatomy of the hypothalamus. Acta Neurochirurgica 75 (1985) 5-22 46

45. Monro, A.: Bemerkungen uber die Strucktur des Nervensystems. Edinburgh, 1783,

mit deutscher Ubersetzung, Sommering Leipzig, 1787

46. Mixter W. J.: Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Boston

Med. Surg.J.188 (1923) 277 – 278

47. Scarff J. E.: Endoscopic treatment of hydrocephalus: description ofventriculoscope

and preliminary report of cases. Arch. Neurol. Psychiatry 35 (l936) 853 – 861

48. Guiot, P. G., P. Derome, E. Hertzog et al.: Ventriculo-cisternostomie sous controle

radioscopique pour hydrocephalie obstructive. Presse Med. 40 (1968) 1923 -1926

49. Jaschke, H., F Loew: Burr hole third ventriculo-cisternostomy. An unpopular but

effective procedure for treatment of certain forms of occlusive hydrocephalus. Acta

Neurochirurgica 79 (1986) 48-51

50. Rhoton, A. L., J. Yamamoto, A. D. Peace: Microsurgery of the third ventricle, part II:

Operative approaches. Neurosurgery 8 (1981) 357-373

51. Kelly, PJ.: Stereotactic third ventriculostomy in patients with nontumoral

adolescent/adult onset aqueductal stenosis and symptomatic hydrocephalus. J.

Neurosurg. 75 (1991) 865 – 873

52. Kelly, P.J.S.J. Goerss, B. A. Kall et al.: Computed tomography based stereotactic third

ventriculostomy: Technical note. Neurosurgery 18 (1986) 791-794

53. Kelly, P. J.: Tumor stereotaxis. WB Saunders Company, Philadelphia, 1991, 224-237

54. Vries, J. K.: An endoscopic technique for third ventriculostomy. Surg. Neurol. 9

(1978) 165 -168

55. Vries, J. K, W. A. Friedman: Postoperative evaluation ofthird ventriculostomy patients

using In DTPA. Childs Brain. 6 ( 1980) 200 – 205

56. Caemaert, J., Abdullab, J., Calliauw, L. et al.: Endoscopic treatment of suprasellar

arachnoid cysts. Acta Neurochir. (Wien) 119, 68-73, 1992

57. Anderson, F.M., Srgall, H.O., Canton , W.L.: Use of computerized tomography

scanning in supratentorial arachnoid cysts: A report on twenty children and four

adults. J. Neurosurg. 50, 333-338, 1979.

58. Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, et al. Percutaneous vertebroplasty: a developing

standard of care for vertebral compression fractures. AJNR 2001; 22: 373-81.

59. Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty: state of the

art.Radiographics 1998; 18(2): 311-20.

60. Scoville WB, Palmer AH, Samara K, et al. The use of acrylic plastic for vertebral

replacement or fixation in metastatic disease of the spine. Technical note. J. Neurosurg

1967; 27(3): 274-9 47

61. Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al. Percutaneous vertebroplasty with

Polymethylmethacrylate. Technique, indications and results. Radiol Clin North Am

1998; 36(3): 533-46

62. Tasker RR. Dostrovsky JO. Deafferentation and central pain. IN; Wall PD, Melzack

R. (Eds.) Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989;154-174

63. Hitchcock ER, Teixeira MJ. A comparison of results from center-median and basal

thalamotomies for pain. Surg Neurol 1981;15:341-351.

64. Andy OJ, Mandybur, GT. Treatment of pain by thalamic Stimulation. Stereotact Funct

Neurosurg 1997;67:51

65. Balás I, Dóczi T, Horváth Zs, Kövér F, Vadon G.: Korai tapasztalataink MR-

vezérelt stereotaxiás thalamotomiával a krónikus neurogén fájdalom kezelésében.

Ideggyógyászati szemle 1998. 51. évf. 1/2. sz., p. 55-60.

66. Kövér F, Dóczi T, von Jakó C, Balás I: Management of cavernous angiomas of

eloquent brain areas by means of CT- or MR-guided key-hole craniotomy.

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 50:292-299,1997

67. Simard JM, Garcia-Bengochea F, Ballinger WE. Cavernous angioma: review of 126

collected and 12 new cases. Neurosurgery 1986;18:162-172.

68. Yetkin, FZ; Ulmer, JL; Mueller, W; Cox, RW; Klosek, MM; Haughton, VM:

Functional magnetic resonance imaging assessment of the risk of postoperative

hemiparesis after excision of cerebral tumors Int. J. of Neurorad 1998 4 (4): 253-257.

69. Sunaert, S: Presurgical planning for tumor resectioning J. of Magn. Res. Imag.2006,

23 (6): 887-905.

70. Dietz HC, Cutting GR, Pyeitz RE, et al: Marfan syndrome caused by a recurrent de

novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature 352:337–339, 1991.

71. Birch JG, Herring JA: Spinal deformity in Marfan syndrome. J Pediatr Orthop 7:546–

552, 1987.

72. Duval-Beaupère G, Dubousset J: [Progressive rotational dislocation of the spine.

Mechanical process common to evolutive kyphoscoliosis complicated by neurologic

disorders. Apropos of 16 cases.] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 58: 323–

334, 1972 (Fr).

73. Cendes F, Andermann F, Gloor P és mtsai. MRI volumetric measurement of amygdala

and hippocampus in temporal lobe epilepsy. Neurology 1993; 43:719-725.

74. Cendes F, Caramanos Z, Andermann F és mtsai. Proton magnetic resonance

spectroscopic imaging and magnetic resonance imaging volumetry in the lateralization

of temporal lobe epilepsy: a series of 100 patients. Ann Neurol 1997;42:737-46. 48

75. Cendes F, Leproux F, Melanson D és mtsai. MRI of amygdala and hippocampus in

temporal lobe epilepsy. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:206-210.

76. Fukuzako H, Yamada K, Kodama S és mtsai. Hippocampal volume asymmetry and

age at illness onset in males with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci

1997; 247:248-251.

77. Watson C, Andermann F, Gloor P és mtsai. Anatomic basis of amygdaloid and

hippocampal volume measurement by magnetic resonance imaging. Neurology 1992;

42:1743-1750

78. Talairach J, Tournoux P. Co-planar stereotaxic atlas of the human brain. Thieme,

Stuttgart, 1988.

79. G. T. Verlag: Introduction to stereotaxis with an atlas of the human brain. Volume I-

III. Stuttgart, 1959.

80. R. Putz, R. Pabst. Sobotta: Az ember anatómiájának atlasza. Semmelweis Kiadó,

1994.

81. Bartzokis G, Mintz J, Marx P és mtsai. Reliability of in vivo volume measures of

hippocampus and other brain structures using MRI. Magn Reson Imaging 1993;

11:993-1006.

82. Bhatia S, Bookheimer SY, Gaillard WD és mtsa. Measurement of whole temporal

lobe and hippocampus for MR volumetry. Normative data. Neurology 1993; 43:2006-

2010.

83. Breier A, Buchanan RW, Elkashef és mtsai. A. Brain morphology and schizophrenia.

A magnetic resonance imaging study of limbic, prefrontal cortex, and caudate

structures. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:921-926.

84. Convit A, de Leon MJ, Hoptman MJ és mtsai. Age-related changes in brain: I.

Magnetic resonance imaging measures of temporal lobe volumes in normal subjects.

Psychiatr Q 1995; 66:343-55.

85. Woermann FG, Barker GJ, Birnie KD és mtsai. Tegional changes in hippocampal T2

relaxation and volume: a quantitative magnetic resonance imaging study of

hippocampal sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:656-664.

86. Gosche KM, Mortimer JA, Smith CD és mtsai. An automated Technique for

measuring hippocampal volumes from MR imaging studies. Am J Neuroradiol

2001;22:1686-1689.

49

Tudományos közlemények

A PhD értekezés alapját képező közlemények:

1. Kövér F, Schwarcz A, Pál J, Bogner P, Vajna T, Vadon G, Dóczi T.: Fast method for

longitudinal relaxation time and water content mapping of the human brain on a clinical MR

scanner., Acta Neurochir (Wien). 2004 Dec;146(12):1341-6; discussion 1346. Epub 2004 Sep

27., IF: 1.08

2. Dóczi T, Kövér F, Horváth Z, Mészáros I, Vadon G: First experiences with MR-

compatible implants in the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage.

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 49:401-408, 1996.

3. Kövér F, Dóczi T, von Jakó C, Balás I: Management of cavernous angiomas of

eloquent brain areas by means of CT- or MR-guided key-hole craniotomy.

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 50:292-299,1997

4. Balás I, Dóczi T, Horváth Zs, Kövér F, Vadon G.: Korai tapasztalataink MR-

vezérelt stereotaxiás thalamotomiával a krónikus neurogén fájdalom kezelésében.

Ideggyógyászati szemle 1998. 51. évf. 1/2. sz., p. 55-60.

5. Vetõ F, Horváth Z, Kövér F, Dóczi T: Suprasellaris arachnoidalis cysták és

endoszkópos kezelésük.

Gyermekgyógyászat 49: 11-19, 1998.

6. Horvath Z, Veto F, Balas I, Kover F, Doczi T.: Biportal endoscopic removal of a

primary intraventricular hematoma: case report., Minim Invasive Neurosurg. 2000

Mar;43(1):4-8., IF: 0.66

7. Domán I, Kövér F, Illés T, Dóczi T.: Subluxation of a lumbar vertebra in a patient

with Marfan syndrome. Case report., J Neurosurg. 2001 Jan;94(1 Suppl):154-7., IF: 2.74

50

8. Kasó G, Horváth Zs, Kövér F, Ezer E, Dóczi T.: Vertebroplastica, neuronavigáció és

kyphoplastica alkalmazása poroticus eredetű multiplex kompressziós csigolyatörések

kezelésében Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle. - 2006. 59. évf. 7/8. sz., p. 282-

287.

9. Kasó G, Stefanits J, Kövér F, Hudvágner S, Dóczi T: Különböző etiológiájú

csigolyatest-folyamatok percutan kezelési lehetősége: a vertebroplastica.

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 55:244-252, 2002.

10.. Kasó G, Stefanits J, Kövér F, Dóczi T, Horvath G: Percutan-transpedicularis akrilát

vertebroplastica lumbalis csigolyatest-haemangioma kezelésére : esetismertetés /Clinical

Neuroscience/Ideggyógy Szemle 56:41-46, 2003.

11. Kovacs N, Nagy F, Kover F, Feldmann A, Llumiguano C, Janszky J, Kotek G, Doczi

T, Balas I.: Implanted deep brain stimulator and 1.0-Tesla magnetic resonance imaging., J

Magn Reson Imaging. 2006 Dec;24(6):1409-12., IF: 2.63

12. Horváth K, Kövér F, Kovács N, Kállai J, Nagy F. Hippocampus és amygdala MRI

volumetriás vizsgálata egészséges személyekben Orv Hetil 2002;143(37):2145-2151.

összesen IF: 7,11

51

Egyéb közlemények:

1. Mike A, Gaál V, Németh A, Kövér F, Komoly S, Illés Zsolt. Susac-szindróma :

egy ritka autoimmun kórkép neurológiai, pszichiátriai, szemészeti, fül-orr-gégészeti és

neuroradiológiai vonatkozásai Orvosi Hetilap. - 2007. 148. évf. 19. sz., p. 897-905.

2. Fehér G, Bagoly E, Kövér F, Koltai K, Hantó K, Pozsgai É, Komoly S, Dóczi T, Tóth

K, Szapári L. Carotisstent-beültetés hatása a rheologiai paraméterekre, a

szabadgyökképződésre és a thrombocytaaggregációra. Orvosi Hetilap 2007. 148. 50sz.2365-

2370.

3. Feldmann A, Illes Z, Kosztolanyi P, Illes E, Mike A, Kover F, Balas I, Kovacs N,

Nagy F. Morphometric changes of gray matter in Parkinson's disease with depression: A

voxel-based morphometry study.

Mov Disord. 2007 Oct 31; [Epub ahead of print] IF:3,323

4. Kuhn F, Kover F, Szabo I, Mester V.: Intracranial migration of silicone oil from an

eye with optic pit., Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Oct;244(10):1360-2. Epub 2006

Mar 8., IF: 1.60

5. Karadi K, Kallai J, Kover F, Nemes J, Makany T, Nagy F.: Endogenous testosterone

concentration, mental rotation, and size of the corpus callosum in a sample of young

Hungarian women., Percept Mot Skills. 2006 Apr;102(2):445-53., IF: 0.33

6. Büki A, Farkas O, Kövér F, Dóczi T: Terápiás lehetőségek traumás diffúz axonális

károsodásban (Therapeutic possibilities in axonal injury caused by head trauma.)

Orv Hetil 143:499-503, 2002.

7. Kallai J, Csatho A, Kover F, Makany T, Nemes J, Horvath K, Kovacs N, Manning JT,

Nadel L, Nagy F: MRI-assessed volume of left and right hippocampi in females correlates

with the relative length of the second and fourth fingers (the 2D:4D ratio)., Psychiatry Res.

2005 Nov 30;140(2):199-210.,IF: 1.95

8. Merkli H, Pál E, Gáti I, Kosztolányi P, Kövér F: Fiatalkori demenciák - Három beteg

kórtörténetének ismertetése

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 57 (11-12):417-422,2004. 52

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17973326&ordinalpos=18&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17973326&ordinalpos=18&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Balas I, Llumiguano C, Horvath Z, Kover F, Doczi T.: Stereotactic thalamotomy for

Parkinsonian and others types of tremor. Experiences of thalamic multiunit burst activity by

means of semimicroelectrode, Rev Neurol. 2001 Mar 16-31;32(6):520-4. Spanish., IF: 0.26

10. Adamovich K. - Pap M. - Kövér F. Hydranencephalia : a súlyos agyi elváltozásról

három újszülött kapcsán. Orvosi Hetilap (1999). - 1999. 140. évf. 51. sz., p. 2861-2863.

11. Horváth Zs, Balás I, Kövér F, Dibó Gy, Csala B, Kovács A, Niedetzky Cs, Kellényi

L, Dóczi T: Mikroelektródás intraoperatív elektrofiziólógiai vizsgálati módszer a neurogén

fájdalom és a mozgászavarok stereotaxiás sebészi kezelése során.

Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 52:405-412,1999.

1

2. Büki A, Horváth Z, Vetõ F, Kövér F, Dóczi T: Sclerosis tuberosához társuló

elzáródásos hydrocepalust okozó III. kamra óriássejtes astrocytoma.

Gyermekgógyászat, 4:327-332, 1996.

13. Büki A, Horváth Z, Vetõ F, Kövér F, Dóczi T: Subependymal giant cell astrocytoma

associated with tuberous sclerosis as a cause of occlusive hydrocephalus: report of two cases.

European Journal of Neurology, 3:251-256, 1996.

IF: 0.498

14. Dóczi T, Vetõ F, Horváth Z, Balás I, Kövér F, Csókási Zs, Vadon G: Az elzáródásos

hydrocephalusok új kezelési lehetõsége: a neuroendoszkópiás ventriculostomia a shunt mûtét

alternatívája?

Clinical Neuroscience / Ideggyógyászati Szemle 48:156-658, 1995.

15. Kuncz Á, Horváth Z, Bodosi M, Kövér F, Dóczi T: A központi idegrendszer

cavernosus angiomáiról.

Orvosi Hetilap 135:1571-1577, 1994.

16. Mészáros I, Kövér F..: Az I típusú Arnold Chiari malformáció, műtétileg kezelt

betegeink utánvizsgálati eredményeinek tükrében 1988. Ideggyógyászati Szemle 41: 20-31.

53

17. Mészáros I, Kövér F.: Ligamentum denticulatum leszorítás okozta vertebro-basilaris

keringési zavar 1988. Ideggyógyászati Szemle 41: 423-426.

18. Mészáros I, Kövér F, Grexa E.: Megacisterna magna 1988. Ideggyógyászati Szemle

41: 481-486.

19. Kövér F,:Mérei FT, Mészáros I.: Agyi aneurysma műtétek utáni „késői” ischemiás

tünetegyüttesről 1986. Ideggyógyászati Szemle 39: 523-530.

20. Kövér F, Mérei FT, Gellért M.: Traumás aneurysma az arteria cerebri media corticalis

ágán 1985. Ideggyógyászati Szemle 38: 372-378.

21. Vető F, Kövér F,: Agyalapi aneurysma és arteria trigemina primitiva együttes

előfordulása 1985. Ideggyógyászati Szemle 38: 424-428.

22. Kövér F,: Multiplex haemangioblastoma: cerebellaris tumor eltávolítás után

angiographiával kórismézett gerincvelői előfordulás. 1983. Ideggyógyászati Szemle 36: 572-

576.

Összesen IF: 7,961

Idézhető – az értekezés témájához kapcsolódó – absztraktok

1. Balás I, Horváth ZC, Kövér F, Dóczi T: MR-Guided Stereotactic Thalamotomy for

the Treatment of Neurogenic Pain.

11th European Congress of Neurosurgery (EANS), Monduzzi Editore, International

Proceedings Division, Monduzzi, Bologna, Italy, 725-728, 1999.

54

Egyéb idézhető absztraktok:

1. Llumiguano C, Kellényi L, Csala B, Niedeczky Cs, Horváth Z.C, Kövér F, Dóczi T,

Balás I.: Stereotacic thalamotomy for posttraumatic tremor (

2. Balás I, Horváth ZC, Kövér F, Dóczi T: Microelectrode-Guided Stereotactic

Thalamotomy for Intractible Tremor.11th European Congress of Neurosurgery (EANS),

Monduzzi Editore, International Proceedings Division, Monduzzi, Bologna, Italy, 679-683,

1999.

3. Llumiguano C, Kovács N, Horváth Z.C, Kövér F, Dóczi T, Balás I.: Ablative

stereotactic surgery improves manual performance time in Parkinson disease 2003, 6th

International Conference Alzheimer’s and Parkinson’s Diseases, Sevilla

4. Czeiter E, Szellar D, Ezer E, Meszaros I, Kover F, Auer T, Schwarcz A, Doczi T,

Buki A: Analysis of the Pecs severe traumatic brain injury database: The effect of guideline

implementation on outcome, JOURNAL OF NEUROTRAUMA 23 (5): 758-758 MAY 2006,

Előadások:

1. Kövér F, Stefanits J, Vadon G.: Acut MR és 3D CT vizsgálatok gerincsérülésekben

1996, Magyar Gerincgyógyászati Társaság - Gerinc Klub Tudományos ülése, Pécs

2. Kövér F, Horváth Z, Vető F, Dóczi T, Vadon G:”Statikus” MR sequentia

alkalmazása endoszkópos ventriculostomia hatékonyságának megállapítására. 1997. Magyar

Neuroradiológiai Társaság (MNRT) 7. kongresszusa, Győr

3. Kövér F, Stefanits J, Kasó G, Dóczi T, Vadon G: Nyaki discus hernia vagy

spondylosis: MR lelet és sebészi lelet összehasonlítása. 1997 MNRT 7. kongresszusa, Győr

4. Kövér F, Büki A, Batalos L, Horváth Z, Dóczi T, Vadon G:MR és invasiv

angiographia összehasonlítása subarachnoidalis vérzett és accidentalis agyi aneurysmás

pácienseknél. 1998 MNRT 8. kongresszusa, Szeged

55

5. Kövér F, Dóczi T, Vadon G: CT vezérelt spinalis intervenciókkal szerzett

tapasztalataink. 1999 MNRT 9. kongresszusa, Pécs

6. Kövér F, Nádor Gy, Dóczi T, Vadon G:Hypophysis (tumor?) apoplexia. 2001 MNRT

11. kongresszusa, Miskolc

7. Klabuzai Á, Czopf J, Kövér F: Parenchyma lézió sinus thrombosisos betegeinknél

2001 MNRT 11. kongresszusa, Miskolc

8. Kövér F: Kevéssé invazív technikák a subarachnoidalis vérzés képalkotó

diagnózisában 2003, MNRT 12. kongresszusa, Dobogókő

9. Kövér F, Hudák I., Dóczi T.: Szülőér elzárással szerzett tapasztalataink az agyi

aneurysmák kezelésében. 2004 MNRT 13. kongresszusa, Eger

10. Dóczi T, Hudák I, Kövér F, Horváth Z: Management of vascular lesions – a team

approach 2004, 3 rd Central European Neurosurgical Society Meeting, Ljubljana

11. Kövér F.: Traumatológiai koponyavizsgálatok 2006 MNRT 15. kongresszusa, Szeged

12. Kövér F, Auer T, Janszky J, Schwarcz A, Aradi M, Dóczi T.: Alacsony térerőn (1

Tesla) végzett fMRI vizsgálatok klinikai alkalmazása. 2006 MNRT 15. kongresszusa, Szeged

13. Kövér F, Feldmann Á, Kovács N, Tasnádi E, Illés Zs, Nagy F.: In vivo MRI

morfometria diagnosztikai alkalmazásai . 2006 MNRT 15. kongresszusa, Szeged

14. Kövér F.: Indikációk és eredmények a neurointervenciós másodlagos stroke

prevencióban a PTE idegsebészeti klinikán ~340 carotis stentelés tapasztalatai alapján, 2007,

Somogyi Egészségügyi Napok, Nagyatád

56

Poszterek:

1. Kövér F, Büki A, Horváth Z, Mészáros I, Dóczi T, Vadon G: Lehetőségek a

vasospasmus megállapítására: transcraniális Doppler-vizsgálat és MR angiographia

összehasonlítása. 1996. I. Magyar Neurosonológiai Symposium, Hortobágy

2. Büki A, Kövér F, Klabuzai Á, Horváth Z, Mészáros I, Dóczi T.: Lehetőségek a

vasospasmus megállapítására: Transcraniális Doppler-vizsgálattal szerzett tapasztalataink

subarachnoidalis vérzést szenvedett betegek kezelésében. 1996. I. Magyar Neurosonológiai

Symposium, Hortobágy

3. Aschermann Z, Szots M, Szapary L, Luckl J, Szabo I, Gaal V, Hudak S, Kover F:

posttraumatic carotid cavernous fistula (case riport) 2004. 8. Congress of the European

Federation of Neurological Societies, Paris

57

Documents

Idegsebészeti terápiás döntéseket segítő új