Dr.Karoliny Anna

Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet

A GYERMEKGASZTROENTEROLÓGIA, HEPATOLÓGIA ÉS

TÁPLÁLÁS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI

2019.04.12-13. Budapest

A funkcionális hasi fájdalom kezelése

Krónikus vagy visszatérő, gyakran életkorfüggő tünetek változó kombinációja, hátterében nem tudunk jól körülhatárolt anatómiai, vagy biokémiai eltérést identifikálni

Általában normális szomatikus fejlődés jellemzi, egyébként normális belső vagy külső ingerre adott kóros válasz

Az etiológia általában ismeretlen

Az orvoshoz fordulás egyik leggyakoribb oka!

Funkcionális hasi fájdalom: FGID

Diagnosztika

Kizáró diagnózis

Szükséges és elégséges

kivizsgálás

Besorolás megfelelő

kritériumok szerint

Pozitív diagnózis előnyös

lehet

Funkcionális gastrointestinalis

kórképek osztályozása

Roma IV. kritériumok

Róma IV. kritériumok

Nem igazolható a tünetek hátterében gyulladás, anatómiai és

anyagcsere eltérés, valamint daganatos elfajulás

A panaszok a diagnózis felállítása előtt legalább két hónapja

jelentkeznek, minimum hetente egy alkalommal

Csoportosítás: klinikai prezentáció szerint

Funkcionális gastrointestinális betegségek

csoportosítása

A. Funkcionális oesophagus betegségek

B. Funkcionális gastroduodenalis kórképek

C. Funkcionális bél betegségek

D. Funkcionális hasi fájdalom

E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter rendellenességek

F. Funkcionális anorectalis kórképek

G. Funkcionális rendellenességek: csecsemők és kisdedek

H. Funkcionális rendellenességek: gyermekek és serdülők

Csecsemők és

kisdedek

G4. Csecsemőkori colica

Újszülött kortól 4 hónapos korig tart

Mindegyik kritérium teljesülése szükséges

1. Periodikusan jelentkező sírás, irritabilitás, mely látványos ok nélkül

kezdődik és szűnik meg

2. Napi 3 vagy több órán át tart, hetente legalább 3 napon át

3. Nincs gyarapodási zavar

Csecsemőkori colica

Nincs bizonyíték arra, hogy hasi fájdalom okozza

Elhúzódó, nem szűnő sírás, melyetetéstől független, grimaszolással,

kivörösödéssel, fokozott gázürítéssel járhat, a baba a lábait a hasa elé húzza

A szülőben a hasi fájdalom képzetét kelti

Hirtelen , ok nélkül kezdődik és marad el

Rendszerint 6 hetes korban a legkifejezettebb,

3-4 hónapos korban szűnik

Nincs központi idegrendszeri betegség, fejlődési rendellenesség,

elmaradás

Orvosi vizithez vezető leggyakoribb tünetek

csecsemőkorban

Csecsemőkori colica kimenetele

Idővel spontán megszűnik

8690 csecsemő vizsgálatát felölelő

metaanalízis szerint

6 hétnél fiatalabb életkorban 17-25%

6-9 hét között 11%

10-12 hét között 0.6% az előfordulása

Systematic Review and Meta-Analysis: Fussing and Crying Durations and Prevalence of Colic in Infants Wolke, PhD, Dr rer nat

h.c., Ayten Bilgin, MSc, Muthanna Samara, PhD The Journal of Pediatrics Volume 185, Pages 55-61.e4 (June 2017)

Differenciáldiagnózis

Kizáró diagnózis: kísérő tünetek

megfigyelése

Széklet (hasmenés, obstipáció,

diszkézia)

Bukás, hányás

Súlygyarapodás

Bőrtünetek (kiütés, ekzema)

Táplálás módja (anyatej, igény

szerinti szoptatás, mesterségesen

táplált csecsemő)

Csecsemőkori colica kezelése

A csecsemőkori colica menedzselése

Internet, facebook, csoportok, barátnő, nagymama, anyós …

Védőnő, szoptatási tanácsadó

Gyógyszerész

Házi gyermekorvos

Gasztroenterológus

Stb…

„Semmi nem segít” Igény szerinti szoptatás

3 óránkénti szoptatás

Tejmentes diéta

Puffadás csökkentés

Laktáz csepp

Probiotikum

Több/kevesebb adag

Gyógytea, gyógynövény

Csend/zaj (Mozart, szagelszívó) Autókázás, babakocsi

Fájdalomcsillapító

Hagyjuk sírni/vegyük fel

Táplálási technikák

Táplálás megfigyelése

Alultáplálás, túltáplás,

büfiztetési problémák

Cumisüveg pozicionálása:

csökkenti a levegőnyelést

Szoptatással kapcsolatos

nehézségek: laktációs tanácsadó

Diétás

intervenciók

Anyatejjel táplált csecsemők

Meghatározott ideig tartó (kb 2 hét) anyai teszt tejmentes

diéta (six food???) hatékony lehet

Allergiás tünetek megfigyelése

Kevés, kis esetszámú vizsgálat, gyenge ajánlás

Dietary modifications for infantile colic. Gordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino

F Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10

Mesterségesen táplált csecsemők

Extenziven hidrolizált tápszer bevezetése

2 hét teszt diéta javasolható, ha a tünetek nem szűnnek

Különösen ha bukás, kiütés, hasmenés vagy székrekedés is társul

Kis esetszámú randomizált vizsgálat áttekintése alapján gyenge ajánlás,

további vizsgálatok szükségesek

Szója alapú formula bevezetése nem javasolt (The American Academy of

Pediatrics Committee on Nutrition )

Dietary modifications for infantile colic.AUGordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino

F SOCochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10.

Laktáz enzim szupplementáció

Koraszülöttek és újszülöttek relatív laktáz hiánya:

haspuffadás, laza székletürítés

Randomizált vizsgálatok alapján rutinszerű alkalmazása nem

ajánlott

Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants.AUHarb T, Matsuyama M,

David M, Hill RJ SOJ Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 May;62(5):668-86.

Probiotikum Bélflóra – colica összefüggés

L.reuteri DSM 17938 108 CFU AT táplált csecsemőknél szignifikánsan

csökkentette a sírás óráinak számát

Nem általánosítható, törzsenként kell vizsgálni a hatékonyságot

Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis.

Sung V, et al. Pediatrics. 2018;141(1) JAMA Pediatr. 2014 Mar;168(3):228-33.

Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized

clinical trial. Indrio F1, Di Mauro A1, Riezzo G2, Civardi E3, Intini C4, Corvaglia L5, Ballardini E6, Bisceglia M7, Cinquetti

M8, Brazzoduro E9, Del Vecchio A10, Tafuri S11,Francavilla R1.

Simethicon

Célja a gázbuborékok méretének csökkentése –

haspuffadás mérséklése

Két kis esetszámú vizsgálat (2016) alapján született

szisztematikus review alapján nincs elegendő bizonyíték a

hatékonyságára

Alkalmazása biztonságos, de levothyroxinnal interakcióba léphet,

congenitális hypothyreosisban használata nem ajánlott

Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants.AUHarb T, Matsuyama M, David M,

Hill RJ SOJ Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 May;62(5):668-86.

Nyugtató technikák Ringatás – újra kezdi, ha leteszik

Autóban utazás, ritmikus mozgás

Zene, fehér zaj

Masszázs

Rendszerint expert ajánlások, nincs evidencia

Nagy obszervációs vizsgálatokban a kézben tartás, sétálás, ringatás

hatékony az anyatejjel táplált csecsemőkben 16 hét előtt

Breastfeed Meed 2006 Autumn;1(3):146-55. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding

duration. Howard CR, at al.

Gyógynövények Gyógynövény tea, gripe water (gyógynövény extr. + víz), édeskömény

Néhány vizsgálat szerint a sírási idő kis csökkentése elérhető placeboval

szemben, gyenge ajánlás

Nehéz standardizálni a vizsgálatokat

Baktériumok, toxinok, maradvány részecskék, szennyeződés, alkohol Dietary modifications for infantile colic.AUGordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino

F SOCochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10.

Colica terápia

Ital J Pediatr. 2014; 40: 53. 2014 Jun 5.

Looking for new treatments of Infantile Colic

Francesco Savino et al

Csecsemőkori colica kezelése

Klinikai tünetek alapján

differenciáldiagnózis

Hatékony kezelés

folytatása – diagnózis

revízió

A legjobb gyógyszer: az

idő

Hasi fájdalom gyermek- és serdülőkorban

Prevalencia Krónikus hasi fájdalom előfordulása 10-19% gyermekkorban

Gakoriság 4-6 év között valamint serdülőkorban a leggyakoribb

A prospective school-based study of abdominal pain and other common somatic complaints in children.AUSaps M,

Seshadri R, Sztainberg M, Schaffer G, Marshall BM, Di Lorenzo C SOJ Pediatr. 2009;154(3):322. Epub 2008 Nov 28.

Egy 2015-ben végzett 58 study eredményeit feldolgozó metaanalízis szerint 196.472 gyermeket vizsgálva világszerte a gyakoriság 13,5 % volt

Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis.AUKorterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM SOPLoS One. 2015;10(5):e0126982. Epub 2015 May 20.

Differenciáldiagnózis Gasztrointesztinalis betegségek:

Gastroesophagealis reflux betegség

Pepticus betegségek (gastritis, duodenitis, Helicobacter pylori infekció

IBD (Crohn betegség, colitis ulcerosa)

Anatomiai obstructio (malrotation, intermittáló volvulus)

Hirschsprung betegség

Intestinalis pseudo-obstruction

Cholelithiasis epehólyag dyskinesia)

Choledochus ciszta

Krónikus appendicitis

Recurrálót pancreatitis

Neurológiai rendellenességek:

Abdominalis migrén hányással

Migrénes fejfájás hányással

Krónikus sinusitis

Subtentorial neoplasma (cerebellar medulloblastoma, glioma)

Chiari malformatió

Familial dysautonomia (Riley-Day syndroma)

Vesebetegségek:

Acute hydronephrosis

Nephrolithiasis

Metabolicus rendellenességek:

Zsírsav oxidásió zavara

Urea ciklus defectus

Mitochondrialis betegségek

Akut intermittenttáló porphyria

Endocrin betegségek:

Addison kór

Diabetes mellitus, ketoacidosis

Pheochromocytoma

Hyperemesis gravidarum

Pszichiátriai rendellenességek:

Münchausen szindróma

Szorongás

Depresszió

Bulimia

Egyéb okok:

Terhesség

Drog (cannabis)

Jobb felhasban vagy alhasban lévő fájdalom

A fájdalom álmából ébreszti a gyermeket

Dysphagia

Arthritis

Perzisztens hányás

Perirectalis elváltozás

Gastrointestinalis vérvesztés

Éjszakai székletürítés, hasmenés

Akaratlan fogyás

Növekedésbeli elmaradás

IBD, coeliakia, peptikus fekély a családban

Megkésett serdülés

Hasi fájdalommal járó kórképek - alarm

A fájdalom intenzitása nem fokozódik

Nincs éjszakai fájdalom

Sok egyéb bizonytalan panasz

Ambiciózus gyermek, iskolai problémák

Ambiciózus szülők

A családban hasonló panaszok

Vásárlási szokások

Emocionális stressz a családban

A hasi fájdalom nem organikus eredetére utaló

stop szignálok

H1. Hányás és aerophagia

H1a Ruminációs szindróma

H1b Ciklikus hányás szindróma

H1c Aerophagia

H2. Hasi fájdalommal járó kórképek

H2a Funkcionális dyspepsia

H2b Irritabilis bél szindróma

H2c Abdominalis migraine

H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom

H2d1 Funkcionális fájdalom szindróma

H3. Obstipatio és incontinentia

H3a Funkcionalis obstipatio

H3b. Nonretentive széklet incontinentia

H. gyermekek és adoleszcensek

Az alábbi kritériumok teljesülnek legalább hetente egyszer két

hónapon át

1. Epizodikus vagy folyamatos hasi fájdalom

2. Egyéb funkcionális hasi fájdalom diagnózisát nem meríti ki

3. Gyulladás, anatómiai eltérés, metabolikus ok, neoplasma nem

magyarázza a tüneteket

H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom

A gyermekkori funkcionális hasi fájdalom diagnosztikus

kritériumait kimeríti

Ezen felül a nap 25%-ban jelentkezik

1. A napi aktivitás csökkenése

2. Egyéb szomatikus szimptómák, mint fejfájás, végtagfájdalom,

alvási nehézség

H2d1 Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom

szindróma

Kezelési stratégia

A cél nem feltétlenül a fájdalom maradéktalan megszüntetése

Célkitűzés: a normális életvitel

A gyermek/serdülő és a család visszatérése a normális

életvitelhez

Kulcskérdés: iskola/közösség

Hasfájás napló vezetése

segíthet a trigger faktorok

felfedésében

Mely faktorok erősítik és

csökkentik?

„fájdalom diéta”

Pediatr. Rev. 2012 Nov;33(11):509-16; quiz 516-7. doi: 10.1542/pir.33-11-

509.

Chronic recurrent abdominal pain.

McFerronBA,WaseemS.

Laktózmentes diéta

Teszt laktózmentes diéta javasolható – puffadás, görcsös hasi fájdalom

Két hét diéta után visszavezethető az étrendbe – tünetek megfigyelése

Hidrogén kilégzési teszt igazolja a laktóz malabsorptiot

Nincs evidencia a laktózmentes diéta hatékonyságára funkcionális hasi fájdalom esetén

Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review.AURutten JM,

Korterink JJ, Venmans LM, Benninga MA, Tabbers MM SOPediatrics. 2015;135(3):522.

Glutén (búza) mentes diéta

Népszerű diéta, gyakorta javaslat nélkül

Retrospektív vizsgálatok alapján 227 hasi fájdalom miatt

gondozott 5 évesnél idősebb gyermekből 1 coeliakias Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children.AUFrancavilla R,

Cristofori F, Castellaneta S, Polloni C, Albano V, Dellatte S, Indrio F, Cavallo L, Catassi C SOJ

Pediatr. 2014;164(3):463. Epub 2013 Nov 16.

Nem coeliakias glutén szenzitivitás felmerült etiológiai

tényezőként. Gyermekkori vizsgálatok nem állnak

rendelkezésre

Coeliakia kivizsgálása nélkül diéta nem javasolt!

FODMAP diéta

Fermentábilis Oligoszacharidok, Diszacharidok,

Monoszacharidok és Poliszacharidok.

Lehetséges ok: gázképződés, hasi distenzió, puffadás,

hasi fájdalom

Felnőttkorban néhány vizsgálat alátámasztja az

alacsony FODMAP diéta hatékonyságát

Gyermekkorban nincs ajánlás – további

vizsgálatok szükségesek

FODMAP diéta

Dietetikus segítsége nélkül nehéz a kiegyensúlyozott étrend

Hatással lehet dysmotilitásra, viscerális hypersensitivitasra, immunaktiváló

hatású, helyreállítja a bélflóra egyensúlyát, alterálja a gyulladásos választ és a

mucosa barriert

A hatékonyság törzsspecifikus

4-8 hetes diéta javasolt

Systematic. review (2017): 7 randomizált vizsgálat

Placebo/probiotikum 0-3 hó, 722 FGID gyermek: gyenge-közepes ajánlás

Vizsgálatban részt vett törzsek: L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, VSL#3 (a probiotic

mix 8 species), Bifidobacterium species keverék, Bacillus coagulans plus fructooligosaccharides

(FOS), 4-8 héten át

Dietary interventions for recurrent abdominal pain in childhood.AUNewlove-Delgado TV, Martin AE, Abbott RA, Bethel A,

Thompson-Coon J, Whear R, Logan S SOCochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD010972. Epub 2017 Mar 23.

Probiotikum

Simaizomgörcs oldó terápia Felnőttek esetében hatékony placeboval szemben

Mebverine simaizom relaxáns anticholinerg hatással

4 hét után nem tapasztaltak csökkenést a tüneti scoreban gyermekeknél

Hyosciamin, dicyclomin: anticholinerg mellékhatás (szájszárazság,

homályos látás, stb), limitált hatás

További vizsgálatok szükségesek Mebeverine for pediatric functional abdominal pain: a randomized, placebo-controlled trial.AUPourmoghaddas Z, Saneian H,

Roohafza H, Gholamrezaei A SOBiomed Res Int. 2014;2014:191026. Epub 2014 6 25.

Borsmenta olaj

Hatásmechanizmus: simaizomgörcs oldó

Egyes vizsgálatok szerint 12 év fölött effectiv

lehet IBS terápiájában

Regurgitációs panaszokat okozhat

Nagy dózisban nephritis és akut

veseelégtelenséget okozhat

Herbal Medicines for Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: A

Systematic Review. Anheyer D, Frawley J, Koch AK, Lauche R, Langhorst J,

Dobos G, Cramer H SOPediatrics. 2017;139(6) Epub 2017 May 4.

Szorongás mint trigger faktor

A betegek 42-85%-ban megállapítható szorongás

Anxiety and somatic complaints in children with recurrent abdominal pain and anxiety

disorders.AUDufton LM, Dunn MJ, Compas BE SOJ Pediatr Psychol. 2009;34(2):176.

Epub 2008 Jun 24.

Ennek feltárása és kezelése hatékonyan

oldja a hasi panaszokat is

Gyógyszeres kezelés: SSRI

Functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and

adolescents.AUChiou E, Nurko S SOTherapy. 2011;8(3):315.

Antidepresszánsok Rutinszerű használat nem javasolt

Amytriptyline, citalopram a placebohoz

képest nem hatékonyabb.

Cyproheptadine (anticholinerg,

antihisztamin, antiserotonerg hatás) –

abdominális migrén, ciklikus hányás

Cyproheptadine for the treatment of functional abdominal pain in childhood:

a double-blinded randomized placebo-controlled trial.AUSadeghian M,

Farahmand F, Fallahi GH, Abbasi A SOMinerva Pediatr. 2008

Dec;60(6):1367-74.

Összefoglalás

Funkcionális hasi fájdalom kezelése

Organikus betegségek felismerése

A kezelés célja a beteg és a család rehabilitációja, nem a

fájdalommentesség

Diétás intervenció rutinszerű alkalmazása nem szükséges

Gyógyszeres kezelés az előny-kockázat mérlegelésével

Legfontosabb szerepe a pszichológiai intervenciónak van:

relaxáció, viselkedésterápa, cooping stratégiák, stb.)

Köszönöm a figyelmet!