TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZICUMF IaiFacultatea de MedicinDirecia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVConf. Dr. Ioana GrigoraMEDICINAnul IVL. RomnSuport de curs

acidemia concentraia H+ peste 44nmol/l (pH < 7.36)alcalemia - concentraia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44)acidoza starea patologic care determin acidemie sau ar determina acidemie n absena compensrii;alcaloza - starea patologic care determin alcalemie sau ar determina alcalemie n absena compensrii

Acidoza i alcaloza pot coexista, dar pH-ul rezultant este unic. Deci, acidemia i alcalemia sunt stri mutual exclusive.

Acidoza respiratorie creterea primar (necompensatorie) a PaCO2Toate celelalte procese patologice ce tind s determine acidoz sunt metabolice (nerespiratorii).Alcaloza respiratorie scderea primar (necompensatorie) a PaCO2Toate celelalte procese patologice ce tind s determine alcaloz sunt metabolice (nerespiratorii).

ACIDOZA RESPIRATORIE

ACIDOZA RESPIRATORIETulburarea primar: creterea PaCO2 > 45mmHg (hipercapnie)

Tulburarea modificarea compensatorie: creterea HCO3 > 27mmol/l

acidoza respiratorie acutforme acidoza respiratorie cronicforme

ACIDOZA RESPIRATORIECAUZE afeciuni hipoventilaie alveolarAfeciuni ale SNC neomogeniti ventilaie/perfuzieAfeciuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaii (opioide, barbiturice, benzodiazepine, anestezice,...), come, ...Afeciuni neuro-musculareNeuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,...Afeciuni toraciceTraumatisme toracice cu volet, deformri toracice, ...Afeciuni pleuralePneumotorax, pleurezii,...Afeciuni pulmonareObstrucia cilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ...Alte cauzeStopul cardio-respirator, ventilaia mecanic inadecvat, hipoventilaia alveolar primitiv,...

ACIDOZA RESPIRATORIEFIZIOPATOLOGIECreterea PaCO2 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- acidemieCompensare sisteme tampon intra/extracelulare renal reabsorbia renal de bicarbonat eliminarea urinar de H+ eliminarea urinar de Cl- hipocloremieAmploarea compensriiAcidoza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 1 mmol/lAcidoza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 4 mmol/l

ACIDOZA RESPIRATORIETABLOU CLINICAp. respirator:Depresie respiratorie ( frecvenei/amplitudinii micrilor resp.)Polipnee superficialModificri ale pattern-ului respiratorSNC:Cefalee, tulburri de vedereAnxietate, dezorientareSomnolen, comVasodilataie cerebral HTICAp. cardio-vascular:Vasodilatie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar)Stimulare SNV simpatic tahicardie, transpiraii, HTAEfect inotrop negativhTA, tulburri de ritm

ACIDOZA RESPIRATORIETRATAMENTTratamentul hipoventilaiei alveolare (hipercapniei) Tratament cauzalStimularea centrului respiratorSuport ventilator (ventilaie mecanic)Tratamentul hipoxemieiCreterea FiO2 pe masc sau canulSuport ventilator (ventilaie mecanic)Tratamentul acidozeiAjustarea ventilaiei mecanice n acidoza respiratorie acut hiperventilaien acidoza respiratorie cronic: risc de alcaloz metabolic posthipercapnic

ALCALOZA RESPIRATORIE

ALCALOZA RESPIRATORIETulburarea primar: scderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie)

Modificarea compensatorie: scderea HCO3 < 24mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIECAUZEHipoxemieBoli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm., fibroz FiO2 altitudine, spaii nchiseBoli cardiace congenitaleAnemie, hipotensiune arterialStimularea centrului respiratorHiperventilaia psihogen (fric, efort)Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HTIC, leziuni de trunchi cerebralBoli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonarAlte cauzeIntoxicaia cu salicilaiSIRS, sepsisInsuficiena hepaticSarcinaHipertiroidismHiperventilaia prin ventilaie mecanic

ALCALOZA RESPIRATORIEFIZIOPATOLOGIE PaCO2Compensator HCO3Sisteme tamponMecanism renal: reabsorbia renal de HCO3 generarea renal de HCO3

urin alcalinCompartimentul intracelular ies H+ intr K+hipopotasemie legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemieAmploarea compensriiAlcaloza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 2 mmol/lAlcaloza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 5 mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIETABLOU CLINICAp. respirator:Hiperventilaie ( frecvena/amplitudinea micrilor respiratorii)SNC:Vasoconstricie cerebralAmeeli, confuziePierderea strii de contienSist. neuro-muscular: fracia ionizat a Ca hiperexcitabilitateParestezii ale buzelor, limbii i extremitilorSpasm carpopedal, tresriri musculareSemn Chvostek, semn TrousseauSpasm laringian, aritmiiconvulsii

ALCALOZA RESPIRATORIETRATAMENTTratament cauzal (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.)Mti cu reinhalare - n hiperventilaia psihogen(reinhalarea duce la normalizarea CO2 )Setarea corect a parametrilor ventilaiei mecanice

ACIDOZA METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC= creterea concentraiei H+ datorit acumulrii de produi acizi sau datorit pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

Tulburarea primar:scdere primar a HCO3 < 24mmol/lModificarea compensatorie: scdere secundar a PaCO2< 35mmHg

ACIDOZA METABOLICSuma cationilor = suma anionilorNa + K + Cationi nemsurai = Cl +HCO3 + Anioni nemsuraiNa + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemsuraiHiatusul anionic = Anioni nemsuraiHiatusul anionic = Na (Cl + HCO3 )

Valoare normal = 3-11mEq/l

ACIDOZA METABOLICCLASIFICARECu hiatus anionic crescut(acumulare de acizi)Cu hiatus anionic normal(pierdere de baze)

ACIDOZA METABOLICAcidoza metabolic cu hiatus anionic crescutCAUZEAcumulare de acid lacticTip A: toate tipurile de oc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie, efortTip B: insuficien hepatic, leucemii, acidoza lactic ereditar, droguri, toxine (biguanide, alcool)Acumulare de cetoaciziDiabet zaharat, inaniie, ingestia de alcoolAcumulare de fosfai, sulfaiInsuficiena renalAcumulare de ali produi activi (intoxicaii)Metanol, salicilai, etilenglicol

ACIDOZA METABOLICAcidoza metabolic cu hiatus anionic normalCAUZECu hipopotasemiePierdere digestiv de HCO3diareefistule pancreatice, biliare, drenajeureterosigmoidostomiaPierdere renal de HCO3 Acidoza tubular renal tip 1 i tip 2Inhibitorii de anhidraz carbonic - acetazolamidaCu normo/hiperpotasemieAgeni acidifiani - HCl, alimentaie parenteralHipoaldosteronismAcidoza tubular renal tip 4

ACIDOZA METABOLICFIZIOPATOLOGIEAcidoza metabolic cu hiatus anionic crescutAcumulare de acizi exces de H+H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O consum de HCO3- HCO3-Acidemie stimularea centrului respirator eliminare CO2 PaCO2

ACIDOZA METABOLICFIZIOPATOLOGIEAcidoza metabolic cu hiatus anionic normalPierdere digestiv/urinar de baze exces de H+ HCO3- Cl- (acidoz metabolic hipercloremic)

ACIDOZA METABOLICFIZIOPATOLOGIECompensare:PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8PCO2 = ultimele 2 cifre ale pHAcidoz exces extracelular de H+compartimentul intracelular accept H+ cedeaz K+

hiperpotasemie

ACIDOZA METABOLICTABLOU CLINICAcidoza disfuncii celulare generalizateAp. respirator:Respiraia KssmaulSNC:Somnolen, comAp. cardio-vascular:VasodilataieStimulare SNV simpaticEfect inotrop negativaritmiiAp. digestiv:Grea, vrsturi, diareeEfecte fiziologice:HiperpotasemieDeplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta fracia ionizat a Ca plasmatic

ACIDOZA METABOLICTRATAMENTPrincipii de tratament:Tratament cauzalTratamentul acidemieiNu se administreaz bicarbonat dect la pH

ALCALOZA METABOLIC

ALCALOZA METABOLIC= acumularea de baze n organism (exces de baze BE > + 2,5 mEq/l) Tulburarea primar: cretere primar a HCO3 > 27mmol/lModificarea compensatorie: cretere secundar a PaCO2> 45mmHg

ALCALOZA METABOLICCAUZEIngestia/administrarea excesiv de substane alcalineSindromul lapte alcalineTransfuzia masiv de sngeAdministrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei metabolice)Depleia de volum i clorPierderi gastrice (vrsturi, fistule, aspiraii, stenoza piloric)Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolic posthipercapnic)Excesul de mineralocorticoiziHiperaldosteronismul primarSindromul CushingAdministrarea exogen de corticoizi

ALCALOZA METABOLICCLASIFICAREAlcaloza metabolic cu rspuns la administrarea de Cl (Cl- responsive)Cl urinar < 10mEq/lPierderi gastrice sau diareeDiureticeAlcaloza metabolic fr rspuns la administrarea de Cl (Cl unresponsive)Cl urinar > 20mEq/lHiperaldosteronism primarAdministrare exogen de corticoiziIngestie/administrare excesiv de alcaline

ALCALOZA METABOLICFIZIOPATOLOGIE HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O (minute) PaCO2 ventilaiei externe PaCO2(ore) limitat de reglarea prin PaO2 compensare limitat

Compartimentul intracelular ies H+ intr K+hipopotasemie legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie

ALCALOZA METABOLICFIZIOPATOLOGIEforma cea mai frecvent tulburare acido-bazicAlcaloza metabolic hipocloremic de contracie

Hipovolemie sistem RAA reabsorbia Na i ap bicarbonatAmploarea compensrii:PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21

ALCALOZA METABOLICTABLOU CLINICAp. respirator:Hipoventilaie alveolarHipoxemie Ap. cardio-vascular:Hipovolemie/HTAAritmii SNC:Letargie, comConvulsii Metabolic:HipopotasemieHipocalcemie

ALCALOZA METABOLICDIAGNOSTICEvaluarea volumului intravascularPrezena/absena HTAEvaluarea potasemieiEvaluarea Cl urinar

ALCALOZA METABOLICTRATAMENTforma moderat (BE 40)Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozeiHCl disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluie 0,1N (100mEq/l); Clorura de amoniu necesit metabolizare pentru a elibera H+; soluie 2,4% (400mEq/l)se ncepe cu 50% din BE; se monitorizeaz pH