9. Curs Malformatii 2008.10.20

  • Published on
    26-Jun-2015

  • View
    105

  • Download
    1

Transcript

Dismorfogeneza si diagnosticul malformatiilor

Diagnosticul antenatal

Etiologia dismorfogenezei Cauze nongenetice

factori materni (uter deformat, fenilcetonuria mamei netratat ) obiceiuri alimentare ale mamei (sindromul alcoolic fetal), consumul de alte toxice sau medicamente factori de mediu (10% din defectele la na tere)

Cauze genetice duc la apari ia de anomalii

unice sau multiple (sindroame)

apari ia unor anomalii sporadice n cursul dezvolt rii nu are risc de transmitere la descenden i

Defini ie Dismorfismul = prezen a de tr s turi ce difer

de cele ale unei persoane normale, prin anomalii ale dezvolt rii formei i structurii Defectele structurale ap rute prenatal sunt:

defecte izolate primare defecte asociate secven e asocieri sindroame malformative

A. Defectele primare izolate Cele mai frecvente defecte izolate:

disloca ia de old deforma ia n var ecvin a piciorului labioschisisul palatoschisisul defectele septale cardiace defectele nchiderii tubului neural

Etiologia este adeseori multifactorial , alteori este

implicat o singur gen Foarte multe au o etiologie necunoscut

Defectele primare izolateSubtipuri de defecte primared.p.d.v. al tulbur rii de morfogenez ce le-a

provocat, se subdivid n:

malforma ii deforma ii disrup ii displazii

Defectele primare izolate1.Malforma ii Malforma iile sunt anomalii structurale

identificate la na tere sau la intervale de luni ani dup na tere, ce se produc ns nainte de momentul na terii n urma unui proces intrinsec de dezvoltare anormal .

Defectele primare izolateMalforma ii Malforma iile majore = anomalii structurale cu

importan chirurgical , medical sau cosmetic .

sunt mai frecvente la fetu ii avorta i 2-3% dintre sugari au o malforma ie major cel mai frecvent, malforma iile majore sunt unice

Defectele primare izolateMalforma ii Malforma iile minore = anomalii structurale

f r semnifica ie chirurgical sau cosmetic

ntlnite la mai pu in de 4% dintre nou-n scu i frecven a difer cu rasa/grupurile etnice descoperirea de 3 sau 4 malforma ii minore impune investiga ii posibil malforma ie major ascuns

Defectele primare izolate2.Displazia Displazia apare ca o consecin

a organiz rii anormale a

celulelor Pot fi localizate sau generalizate Cele localizate sunt de obicei defecte primare izolate (ex.: hemangioamele) i se pot datora unor agen i teratogeni ce afecteaz selectiv un anumit esut (afectarea cristalinului n cataracta congenitala indus de rubivirus) sau expresiei n mozaic a unei gene ce a suferit o muta ie de novo. Majoritatea cauzelor displaziilor localizate sunt necunoscute, n schimb, cele generalizate sunt n mare parte rezultatul unor anomalii genetice Displaziile par a implica tulbur ri de reglare a cre terii esuturilor (ex.: hemangioamele ce involueaz n timp)

Defectele primare izolate3.Disrup iile Apar prin distrugerea unui esut anterior normal constituit Se cunosc dou mecanisme de producere:

amputarea unui segment anatomic (deget, membru) prin benzi amniotice ntreruperea circula iei sangvine cu infarctizare, necroz i atrezie ulterioare (gastroschisisul, atrezia intestinal , porencefalia); dac survine devreme n timpul gesta iei, efectul va fi remarcat la na tere

factorii genetici nu au importan

pentru constituirea

disrup iilor fenomen sporadic

Defectele primare izolate4.Deforma ii Deforma iile = dismorfisme ce apar ca urmare

a ac iunii unor for e asupra f tului deja format Factorii determinan i pot fi materni (uter mic sau deformat) sau fetali (mi c ri fetale reduse, pozi ii anormale ale f tului n uter, gemelaritatea) Marea majoritate a deforma iilor afecteaz sistemul musculoscheletic (lipsa spa iului necesar mi c rilor are r sunet n special asupra form rii articula iilor)

Defectele primare izolateDeforma ii Lipsa spa iului intrauterin se datoreaz de obicei

prezen ei unei cantit i sc zute de lichid amniotic (oligohidramnios) poate fi normal n ultimele luni de sarcin , odat cu accelerarea ritmului de cre tere a f tului anormal, apare n pierderea cronic de lichid amniotic sau sc derea diurezei fetale Al i factori extrinseci asocia i cu deforma iile sunt prezenta ia pelvian i deforma iile cavit ii uterine (displazia de old, deforma ia n var ecvin a piciorului)

B. Defecte multiple asociateSecven a Secven ele reprezint o modalitate de apari ie

a unor multiple anomalii printr-un mecanism n cascad : pornind de la un defect primar unic ap rut n cursul morfogenezei timpurii, se produc anomalii secundare, ter iare Importan a diferen ierii secven elor de sindroamele malformative rezid n necesitatea aprecierii riscului de recuren a malforma iei primare i sfatul genetic ce decurge din acesta.

Defecte multiple asociateSecven a: exempluNou-nascut la o primipar n prezenta ie pelvian : deforma ie cranian torticollis asimetrie facial displazie de old picior valg Sfat genetic:?

Defecte multiple asociateAsocierea Asocierea este o reunire nentmpl toare a unor

malforma ii ce nu poate fi ncadrat nici ca sindrom (nu au o etiopatogenie comun ), nici ca secven Exemplu: asocierea VATERS - malforma ii:

Vertebrale Anale (atrezie anal ) Traheale (fistule, atrezie) Esofagiene (fistule, atrezii) Renale, Radiale Single umbilical artery (a. ombilical unic )

Diagnosticul: > 3 anomalii din cele de mai sus

Defecte multiple asociateAsocierea Exemplu: asocierea CHARGE - malforma ii:

Coloboma Heart disease Atrezie coanal Retard n dezvoltare Genital: hipogonadism Ear: anomalii ale urechilor

Defecte multiple asociateSindroamele Sindroamele malformative reprezint tipuri de

anomalii structurale multiple ce afecteaz dou sau mai multe sisteme i despre care se presupune c ar fi datorate unei etiologii comune deseori sunt mai pu in evidente la vrste mici, conturndu-se pe m sur ce copilul cre te Pot ap rea sporadic, pot interesa familii ntregi, sau pot avea o apari ie legat de timp i spa iu Pot fi structurale sau func ionale (ex.: fenilcetonuria)

Sindroame specifice Caracteristici generale ale sindroamelor

plurimalformative:

dismorfismul facial retardul mintal talia mic asocierea unor defecte structurale

Sindromul Down cel mai frecvent sindrom cromozomial

trisomia crz. 21 1/20 000 nou-n scu i vii Dg.: hipotonia, retardul mintal i aspectul tipic al faciesului:

aspect mongolian, epicantus, nas cu baza largit , macroglosie gt scurt i lat urechi p trate, jos implantate

asociaza defecte cardiace (DSV, canal AV

comun), atrezie de duoden, bl.Hirschsprung, leucemie acut , diastaza mm. drepti abd. prognostic: depinde de prezen a sau nu a anomaliilor cardiace. Dependen i de anturaj.

Sindromul Down

pliu simian unic petele Brushfield Brahidactilie, hipoplazie de falanga a degetului mijlociu dermatoglife anormale

Sindromul Down

Sindromul Edwards a 2-a abera ie crz. ca frecven mai frecvent la feti e majoritatea mor n primul an de via caracteristici generale:

retard mintal, falimentul cre terii, hipertonie microgna ie, urechi jos implantate, gur mic , occiput plat microftalmie, coloboma degete deformate, focomelie, stern scurt, hernie diafragmatic

defecte asociate: cardiace (DSV, PCA), rinichi

n potcoav , stenoza hipertrofic de pilor, palatoschizis risc de recuren mic, dg. prenatal posibil

Sindromul alcoolic fetal ingestia repetata de alcool (chiar

cantit i mici) n cursul primelor luni de sarcin deficit de cre tere intrauterin fante palpebrale mici, epicantus, microgna ie, buza superioar ngust , filtrum ters retard mintal cu grade variabile anomalii cardiace: DSA, DSV anomalii ale oaselor/extremit ilor tulbur ri de cre tere prognostic rezervat datorit retardului mintal

Sindromul Marfan anomalie ereditar a

mezodermului hiperplazia cartilajelor de cre tere i cre terea rapid a membrelor membrele sunt lungi i sub iri nc din perioada de sugar transmitere autozomal dominant

Sindromul Marfan anomalii scheletice:

cifoz , scolioz pectus carinatum microgna ie genu recurvatum hiperlaxitate ligamentar anomalii cardiace: anevrism de aort insuficien mitral

Sindromul MarfanThe image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Sindromul Marfan

Sindromul Marfan

anomalii oculare: subluxa ia cristalinului,

cataracta, coloboma, megacornee, aniridie, strabism, nistagmus

Sindromul Turner hipogonadism primar (X0 sau 45X) mozaicism X0/XX n 25% caracteristici generale: feti , talie mic ,

propor ii normale epicantus, strabism, bolt ogival , microgna ie, nas cu baza l rgit gt scurt, pterygium colli (gt palmat) linia p rului jos implantat , nevi pigmentari mameloane dep rtate, unghii hipoplastice la na tere: limfedem al dosului minii i picioarelor defecte asociate: CoA, SP, HTA, dezvoltare sexual absent prognostic: depinde de anomaliile cardiace, dezvoltarea mintal normal

Sindromul Klinefelter (sdr. XXY) I.Q. ntre 85-90, tulbur ri ale

limbajului, probleme comportamentale membre inferioare lungi raportate la jum tatea superioar hipogonadism cu hipogenitalism (penis i testiculi mici, infertilitate prin gonadotrofin excesiv , virilizare par ial )

Sindromul Cornelia de Lange falimentul cre terii, ntrziereaThe image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

matura iei osoase, ip t strident retard mintal hipertonie microcefalie cu brahicefalie sinophris, filtrum lung, microgna ie, hirsutism micromelie, clinodactilie hipoplazie de cap radial, stern scurt miopie, ptoz palpebral , nystagmus

Sindromul cromozomului X fragil 1/10 000 na teri, cea

mai frecvent cauz de retard mintal facies prelung cu fruntea nalt i urechi mari degete hiperextensibile testiculi mari deficit mintal moderat, unii sunt auti ti

Secven a Robin hipoplazia zoneiThe image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

mandibulare limba deplasat posterior blocarea nchiderii bol ii palatine hipoxie, cord pulmonar cronic falimentul cre terii retard mintal mortalitatea 30% prognostic bun dac supravie uiesc perioadei de sugar mic

Secven a labioschisis n mod normal, buza

superioar este complet fuzionat pn n ziua 35 intrauterin absen a fuziunii palatoschisis anomalii dentare, despic tur a aripioarei nazale, hipertelorism (cauz necunoscut ) deficite ale limbajului, otite medii recurente

Sindromul Apert transmitere autozomal recesiv deficit mintal, retardul cre terii agenezie de corp calos,

ventriculomegalie, hidrocefalie, agenezie de sept pellucidum craniu: diametru A-P scurt, frunte proeminent i occiput plat, craniostenoza suturii coronare, hipertelorism, an orizontal supraorbitar, hipoplazie maxilar , anomalii dentare sindactilie, degete scurte, haluce malformat pot deceda prematur datorit anomaliilor craniene cu ngustare de CRS

Pancitopenia FanconiThe image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

transmitere AR, dg.prenatal posibil hiperpigmenta ie microcefalie, retard mintal statur mic ptoz palpebral , strabism, nystagmus malforma ii ale degetelor mari, aplazie de

radius anomalii hematologice: pancitopenie cu poikilocitoz , anizocitoz , reticulocitoz , trombocitopenie i leucopenie. Leucemie. malforma ii renale, hipospadias, micropenis, criptorhidie

Sindromul aplazie radial trombocitopenie transmitere AR anomalii hematologice severe n

perioada de sugar: trombocitopenie cu absen a sau hipoplazia seriei megacariocitare, eozinofilie, anemie absen a bilateral a radiusului, hipoplazia ulnei, anomalii ale humerusului (inclusiv aplazia) subluxa ie de old, coxa valga, subluxa ie patelar , ankiloza genunchiului, aplazie de fibul prognostic prost, aprox. 40% mor prin hemoragii n perioada de sugar, HIC (frecvente sub 12 luni de via ), trombocitopenia fiind precipitat de intercuren e

Sindromul Ehlers-Danlos transmitere AD mandibul ngust piele catifelat la atingere,

hiperextensibil , fragil (r nile se vindec greu, l snd cicatrici pergamentoase), forma iuni sferice mici situate subcutanat, mobile ( esut adipos sau mucinos) se pot calcifica i deveni vizibile Rx hiperextensibilitate ligamentar cu tendin la luxa ie de old, um r, genunchi, clavicul fragilitate vascular prolaps de valv mitral i/sau tricuspid , dilata ie de aort proximal i/sau sinus Valsalva

Sindromul Ehlers-Danlos majoritatea se nasc prematur

datorit rupturii premature a membranelor pe parcursul vie ii trebuie s evite interven iile chirurgicale datorit vindec rii dificile i a tendin ei la dehiscen a suturilor pot prezenta anevrism disecant de Ao, femeile hemoragie postpartum sever exist 10 tipuri de Sdr.E-D

Sindromul Ehlers-Danlos

Osteogenesis imperfecta grup (4) de afec iuni genetice

heterogene defect de formare a colagenului tip 1 ce intr n structura matrix-ului osos cre terea fragilit ii osoase fracturi repetate deforma ii scheletale, statur mic con inutul sc zut de colagen la nivelul sclerelor le face s devin transparente culoare alb struie (boala sclerelor albastre) tipurile I, III i IV sunt compatibile cu supravie uirea, II este frecvent letal prin fracturile in utero i perinatale

Secven a Sturge-Weber defect al unei zone limitate din

creasta neural hemangioame faciale roz-purpurii, frecvent pe teritoriul trigeminal, uneori afectnd ochii hemangioame la nivelul arahnoidei i piei mater, atrofie cortical , calcific ri cerebrale consecutiv: convulsii (grand mal), pareze, retard mintal

Sdr. Klippel-Trenaunay-Weber etiologie necunoscut leziuni vasculare:

hemangioame capilare sau cavernoase, flebectazie, varicozit i hemihipertrofie congenital a unuia dintre membre (uneori mai multe) hemihipertrofia nu coincide ntotdeauna cu zona degener rii cavernomatoase

Abordarea copilului dismorfic Primul pas: recunoa terea tr s turilor

dismorfice prin compara ia cu al i copii de aceea i vrsta

Apreciere obiectiv prin m sur tori (perimetrul cranian, distan a interpupilar , lungimea urechii) Apreciere subiectiv prin compara ia cu cele ale unei persoane normale (ex.: faciesul aplatizat, faciesul adenoidian) ! o persoan normal poate prezenta una sau mai multe tr s turi dismorfice !

O singur tr s tur dismorfic nu permite

afirmarea unui diagnostic (1-2 dismorfisme pot fi prezente la persoane normale)

Abordarea copilului dismorfic Istoricul va ob ine date privind:

membrii ai familiei cu tr s turi asem n toare anamneza sarcinii (expunerea la teratogene, momentul i durata expunerii) anamneza perinatal cre terea i dezvoltarea (achizi ii i regrese n dezvoltarea psihomotorie)

Abordarea copilului dismorfic Examenul clinic:

inspec ia am nun it copilul dezbr cat complet m sur tori antropometrice (G, T, PC) corelate cu standardele pentru vrst i sex examinarea atent a faciesului: forma capului, a fe ei,pozi ia i dimensiunile ochilor, a nasului, urechilor, aspectul filtrului nazal, proeminen a/retroproiec ia mandibulei

asimetriile membrelor, curbura coloanei, mi c rile, atitudinile

Abordarea copilului dismorfic Examene paraclinice:

ex.radiologic al craniului, extremit ilor i a coloanei vertebrale analize cromozomiale (cariotip) indicate n:

b iat cu retard mental cu tr s turi dismorfice i defecte la na tere copil de sex feminin cu retard moderat, tr s turi dismorfice i defecte la na tere copil cu transloca ie sau dele ie pentru a elucida dac este dobndit sau reprezint o muta ie nou

studii pentru eviden ierea erorilor de metabolism (sangvine, esuturi)

Diagnosticul prenatal Ansamblu de metode ce permit diagnosticarea

defectelor nainte de na tere, permi nd p rin ilor de a opta sau nu pentru ntreruperea sarcinii:

ultrasonografia amniocenteza studii din sngele matern fetoscopia biopsia de vilozit i corionice i trofoblast recoltarea percutan de snge din cordonul ombilical

Diagnosticul prenatalIndica ii: risc de anomalii risc de defecte ale tubului

neural:

cromozomiale:

vrsta mamei peste 35 ani alt copil cu anomalie cromozomial p rinte purt tor a unei anomalii consangvinitatea (risc de 6% la veri primari) boli metabolie hemoglobinopatii

alt copil cu afectare de tub neural istoric matern/familial de defecte de tub neural diabet pe parcursul sarcinii expunere la medicamente/droguri infec ii materne (rubeol , CMV) boli metabolice prost controlate (diabet)

risc de defecte multiple:

Diagnosticul prenatalUltrasonografia metoda neinvaziv stabile te vrsta gesta ional apreciaz ritmul cre terii fetale pune dg. de sarcin multipl localizeaz placenta apreciaz prezenta ia f tului detecteaz unele anomalii congenitale ajut la pozi ionarea acului de amniocentez

Diagnosticul prenatalUltrasonografia poate detecta urm toarele:

pulmonare: chisturi intratoracice gastrointestinale: atrezia duodenal , hernia diafragmatic , gastroschisis cardiace renale: agenezia renal , hidronefroza congenital , rinichiul polichistic SNC: anencefalia, spina bifida, hidrocefalia, microcefalia, diverse: gemeni siamezi, focomelia, limfangiectazia

Diagnosticul prenatalTriplul test (ser matern)-fetoproteina n serul matern + estradiolul + gonadotrofinele corionice serice = triplul test pentru stabilerea riscului de sindrom Down, Edwards, spina bifida, anencefalie se efectueaz ntre s pt mnile 14 21 de gesta ie Valori normale:

-fetoproteina seric < 10 ng/mL

-hCG seric N < 5 UI/L estradiolul seric = 3-40 ng/dL

Diagnosticul prenatalTriplul test interpretare defectele de tub neural -FP crescut ,

celelalte normale sindromul Down hCG crescut , -FP i estradiolul mai sc zute dect media sindromul Edwards - hCG, -FP i estradiolul sunt sc zu i mult fa de minimul acceptat ! este un test de screening rezultatele trebuie confirmate prin amniocentez !

Diagnosticul prenatalStudiile genetice ce se poate detecta: fibroza chistic distrofiile musculare (Becker i Duchenne) sindromul cromozomului X fragil talasemia hemofilia boala Huntington

Diagnosticul prenatalAmniocenteza punc ionarea transabdominal a cavit ii amniotice i aspirarea de

lichid amniotic se practic n s pt. 12-16 de gesta ie se efectueaz din lichidul amniotic:

culturi de celule (studii enzimatice pentru erorile de metabolism) studii cromozomiale (cariotip) nivelul -fetoproteinei in lichidul amniotic studiile citogenetice pe celule (diag. sdr.Down) raport lecitin /sfingomielin i detectarea fosfatidilglicerolului n trim. III (apreciaz matura ia pulmonar )

Diagnosticul prenatal-fetoproteina amniotic deceleaz defectele de tub neural este o glicoprotein produs de corpus luteus,

tractul gastrointestinal i ficat concentra ia maxim n s pt. 15-16 traverseaz placenta i are o concentra ie mult mai mic n ser (normal) cre terea de 3-5 ori n lic. amniotic apare n cazul unei leziuni deschise de tub neural (spina bifida)

Diagnosticul prenatalAmniocenteza: indica ii gravida cu vrsta peste 35 ani parinte cunoscut cu boal cu transmitere AR sau X

lincat p rinte purt tor de transloca ie (suspicionat cnd exist deja un copil n scut cu transloca ie sau istoric matern de 3 sau mai multe avorturi repetate) gravid cu nivel seric de -fetoprotein crescut/sc zut prezen a de defecte de tub neural n istoricul familial mam purt toare de sindrom de cromozom X fragil

Diagnosticul prenatalAmniocenteza: complica ii izoimunizarea la o gravid Rh negativ cnd

amniocenteza se practic n semestrul II este necesar administrarea de Ig anti-D punc ia placentei ruptura prematur de membrane na terea prematur avortul spontan punc ionarea f tului

Diagnosticul prenatalBiopsia corionic Biopsia de vilozit i corionice i de trofoblast se

practic transabdominal sau transcervical n s pt mnile 6-11, sub ghidaj ecografic. Materialul ob inut serve te pentru:

cariotip analiza ADN-ului diagnosticul hemoglobinopatiilor (drepanocitoza, talasemie)

Are avantajul de a se putea efectua devreme n

cursul sarcinii (face posibil ntreruperea ei)

Diagnosticul prenatalRecoltarea de snge din cordonul ombilical (cordocenteza) pentru studii genetice, cariotip,

hemoglobinopatii, izoimunizarea Rh, detectarea infec iilor fetale se recolteaz prin punc ionarea vaselor ombilicale sub ghidaj ecografic se poate recolta i transfuza snge f tului riscuri: hemoragia

Diagnosticul prenatalFetoscopia const n vizualizarea direct a f tului n cavitatea

uterin cu ajutorul fibroscopului se poate efectua biopsia cutanat sau musculara la f t (pentru diagnosticul distrofiei musculare) se poate recolta snge de la f t se poate vizualiza palatoschisisul prezint risc de avort, infec ii sau hemoragii

i eu, ce boal am?