malformatii congenitale comune referat bun

  • Published on
    01-Jul-2015

  • View
    1.260

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

Malformatii congenitaleMalformatiile congenitale reprezinta o problema de patologie importanta deoarece: - au frecventa relativ ridicata (1-3% din nou-nascuti) - mecanismele de producere sint putin cunoscute - implicatii medico-sociale (mortalitate perinatala si infantila) Definitie : Dupa OMS, malformatiile congenitale (M.cg.) comporta toate anomaliile macroscopice prezente la nastere, inclusiv cele care nu sint aparente sau imediat decelabile in aceasta perioada. Istoric Placutele de argila ale civilizatiei babiloniene si sumeriene (sec. I i.e.n.) descriu 62 malformatii congenitale. Hipocrat descrie hidrocefalia Polidactilia este cunoscuta la romani ca sedigitti Mall si Hiss au alcatuit prima colectie de embrioni malformati. Harvey (1631) arata ca M.cg. se produc ca rezultat al opririi dezvoltarii fetale intr-un anumit stadiu. In 1907 Hippel descopera rolul malformativ al radiatiilor X, iar Wolf obtine experimental M.cg. prin iradierea embrionilor. Greeg face legatura intre M.cg. si rubeola. Thalidomida medicament folosit pe scara larga la gravide in anii 60 a dat nastere la mii de copii fara brate si membre inferioare M.cg. dau o mortalitate neonatala intre 7-26% (Romania este de 11%). Se apreciaza ca 1/3 din mortalitaea prin M.cg. se situeaza in perioada neonatala ; in prima luna de viata si 80% in primul an. Cele mai cunoscute M.cg. sint : - piciorul strimb congenital (10%) - malformatii cardio-vasculare (6%) - despicaturile labio-maximo-palatine (2%) Etiologia malformatiilor congenitale A. Cauze genetice sau endogene.(35% din M.cg.) B. Cauza exogene (infectioase, parazitare, medicamentoase) -5% C. Cauze mecanice D. Idiopatice (fara cauza cunoscuta) A. Cauze genetice sau endogene sint reprezentate de mutatiile genetice si anomaliile cromozomiale. 1. Mutatiile genetice. Nucleotidele AND pot fi modificate de factori mutageni cunoscuti ca: radiatiile ionizante, agenti chimici, determinind alterarea mesajului genetic. Mutatiile genetice se pot manifesta sub 2 forme:

- mutatia unei singure gene; se adreseaza genei responsabile de sinteza unuia sau mai mutor inductori proteici ai embriogenezei. Este responsabila de : distrofii condroectodermice, microcefalie, anomalii metabolice. - mutatia mai multor gene ; e cauza unor multitudini de malformatii comune ca : fante palatine, malformatii cardiace,spina bifida, luxatia congenitala de sold. 2. Anomaliile cromozomiale. Ele ating fie numarul fie structura cromozomilor s sunt decelabile prin stabilirea cariotipului. Mii de gene vor fi atinse de anomalie si expresia tarei va fi multipla. - aberatii de structura cromozomiala sunt rupturi cromozomice care survin in diviziunea meiotica sau in timpul primelor diviziuni ale oului - aberatii de numar ale cromozomilor. Accidentul cel mai frecvent este nondisjunctia a 2 cromozomi sau a unei perechi, rezultind monosomii sau trisomii B. Cauze exogene. Factorii exogeni care produc M.cg. se numesc agenti teratogeni. Se considera agent teratogen acela care trebuie sa fie prezent in toata perioda critica a dezvoltarii si care sa produca malformatii congenitale semnificativ mai numeroase la populatia expusa fata de populatia martor. a. Mecanismele de actiune ale agentilor teratogeni. Este importanta perioada expunerii oului la agentul teratogen : - inaintea fecundarii agentii citostatici pot produce anomalii cromozomiale in timpul gametogenezei ; - inaintea implantarii- intre fecundatie si implantarea din ziua a 6-a oul este susceptibil la actiunea agentilor teratogeni, in specila medicamente (thalidomida , barbiturice, tranchilizante) - in timpul organogenezei si embriogenezei (intre ziua 13 si 56 dupa conceptie). Aceasta este perioada producerii celor mai multe M.cg. Data interventiei factorului teratogen este fundamentala, fiecare organ avind o perioada de sensibilitate maxima la agentii externi in cursul organogenezei (foarte rare inainte de 3 saptamini de gestatie, mult mai frecvente dupa aceasta perioada). - in perioada de maturare fetala (fetogeneza). Dupa ziua 56 doar sistemul nervos si organele genitale pot fi sediul malformatiilor. La celelalte organe se pot observa alterari ale structurilor preexistente (amputatii, deformatii) sau anomalii histogenetice (rinichiul polichistic). b.Factori ce influenteaza actiunea agentilor teratogeni. - factorul genetic ; un agent teratogen nu va actiona la fel la diferite specii (thalidomida e teratogena la om , maimuta, iepure, dar nu si la sobolan) - factorul biologic ; agentul teratogen actioneaza asupra embrionului, dar actiunea lui este influentata de pasajul placentar si de organismul matern care se comporta ca un filtru. - rolul placentei. Pentru producerea unor malformatii fetale este necesara trecerea transplacentara a unui agent agresiv sau a produsilor de degradare ai acestuia. Experimental s-a demonstrat ca injectia de Albastru-Trypan la sobolanul gravid coloreaza tot organismul cu exceptia lichidului amniotic si a embrionului ; antreneaza insa anomalii ale fetusului desi acesta nu contine Bleu-Trypan. Exista posibilitatea trecerii transplacentare a virusurilor, microbimor, parazitilor, agentilor chimici in functie de greutatea moleculara.

c. Principalii factori teratogeni *Medicamentele si toxinele ; medicamentele considerate teratogene la om sunt : - anticonvulsivantele. Femeia epileptica are risc de a naste feti malformati de 2-4 ori mai mare decit femeia normala.Hidantoina este mai teratogena decit fenobarbitalul - psihotropele. Thalidomida are rol cert teratogen. Neurolepticele, amfetaminele, anxioliticele, antidepresivele sunt resonsabile de anomalii ale membrelor, inimii si despicaturilor labio-palatine. - antitumoralele produc actiune teratogena constanta si severa( ex: aminopterina, metotrexat) - antibioticele : streptomicina produce defecte auditive la fat ; tetraciclina produce coloratie a dintilor - hormonii. Androgenii sunt teratogeni asupra fetilor feminini.Estroprogestativele nu par a avea efect teratogen. Dietilstilbestrolul administrat in sarcina poate da la fetite cc. Vaginal sau anomalii uterine iar la baieti anomalii testiculare. Antitiroidienele de sinteza actioneaza asupra tiroidei fetale. - toxicele. Tutunul e responsabil de hipotrofia fetala si prematuritate. Alcoolul in doze mari determina hipotrofie fetala, cardiopatii, anomalii articulare, si intirziere psihomotorie. *Radiatii ionizante : - razele X actiune teratogena cu risc maxim in saptamina 3-8. Malformatiile intereseaza ochiul (microftalmie, cataracte, coloboma) si creierul (microencefalie, encefalopatie) - elemente radioactive.Tiroida fetala poate sa capteze Iod 131 din a 12-a saptaminasi poate se fie distrusa de acest element radioactiv. Fosfor 32 este de asemenea teratogen *Factori materni. Boli ale mamei ca : diabetul , epilepsie, fenilcetonurie, antreneaza riscuri malformative ca ; malformatii cardio-vasculare, anomalii ale scheletului, despicaturi labio-palatine, hipotrofii si intirziere mentala. *Factori infectiosi si parazitari. Principalii agenti de contaminare sunt virusurile, bacteriile si protozoarele. Agentii etiologici implicati in geneza m.cg. sunt grupati in sindromul TORCH : Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes virusuri. Contactarea unei asemenea infectii de catre mama in timpul sarcinii va determina, cu mare probabilitate, afectarea produsului de conceptie. Listeria monocitogenes, bacil gram pozitiv, poate da moartea intrauterina a prod. de conceptie sau meningita hemoragica la nou nascut. - infectiile virale responsabile de malformatii : rubeola, herpes , varicela, rujeola, parotidita epidemica, gripa, hepatita, virusul coxsackie, virusul poliomielitic . Malformatiile mai frecvente sunt : cardiace, oculare, microcefalii, purpure, anomalii digestive si uro-genitale. - infectiile parazitare sunt reprezentate in special de toxoplasmoza congenitala. Cele mai frecvente malformatii sunt corioretinita si decesul neo-natal. C. Cauze mecanice. Sunt reprezentate de : a. Pozitia intrauterina. Poate determina deformari ale unor segmente : picior strimb congenital, micrognatie, paralizie congenitala faciala. b. Oligoamnisul determina picior strimb congenital

c. Hidramniosul ; se poate asocia cu anencefalie, spina bifida, meningocel. d. Bridele amniotice determina boala bridelor amniotice.

Anomalii congenitale ale membrului superior Omoplatul supraridicat (Maladia Sprengel) In mod normal scapula este situata intre coasta a 2-a si spatiul 7 intercostal In maladia Sprengel, scapula este situata mai sus decit este in mod normal ; este hipotrofica. Se insoteste de anomalii ale vertebrelor cervicale (sindromul Klippel-Feil). Uneori unul sau mai multi muschi scapulari sint absenti. Patogenie : Tride si Delchef considera omoplatul supraridicat o tulburare de embriogeneza cu oprirea in coborire a omoplatului din regiunea cervicala ; Huc considera omoplatul supraridicat o lipsa de adaptare a centurii scapulare la torace. Anomalia regionala se manifesta prin scurtarea congenitala a claviculei sau prin inchiderea exagerata a unghiului acromioclavicular. In felul acesta, pensa pe care o formeaza centura scapulara este impiedicata sa imbratiseze trunchiul de con la primelor coaste, astfel incit omoplatul si clavicula ramin situate mai sus. Simptome Daca deformarea este usoara, scapula este ridicata foarte putin, iar miscarile in articulatia scapulo-toracica sint limitate foarte putin. Daca deformarea este severa, scapula este foarte mica si poate fi ridicata pina atinge occiputul. Privind bolnavul din spate, umarul apare mai ridicat decit cel normal. Gitul este scurt iar capul pacientului este deviat spre partea afectata. Virful omoplatului este deformat ca un cirlig si proemina sub marginea trapezului. Omoplatul este basculat in jurul unui ax situat aproaoe de glena, astfel incit se orizontalizeaza : unghiul inferior se duce in sus si inauntru iar ajunge sa priveasca in jos si in afara. La 1/ 3 din pacienti apare un os supranumerar : osul omovertebral ; acesta este o placa osteo-cartilaginoasa romboidala asezata intr-o stuctura fasciala puternica si este situata intre unghiul superior al scapulei si procesele spinoase sau transverse ale vertebrelor cervicale inferioare. Intre osul omovertebral si scapula exista o articulatie care permite miscari ale scapulei ; numai rareori osul omovertebral formeaza o punte solida intre vertebrele cervicale si scapula. Miscarile bratului se fac pina la orizontala (adica in articulatia glenohumerala). Miscarea de ridicare a bratului peste orizontala nu se poate face (aceasta miscare se face in mod normal prin alunecarea scapulei pe torace). Sint limitate anteductia si retroductia bratului datorita fixarii scapulei pe torace si are o forma anormala. In mod obisnuit afectiunea este unilaterala, mai frecvent pe partea stinga Se poate asocia cu alte malformatii congenitale: coasta cervicala, malformatii costale

Diagnostic diferential : Deformarile toracale produse de scolioze. In acest caz ridicarea omoplatului este secundara deformarii coloanei Artrite cervicale cu contractura a mm. Sternocleidomastoidieni si trapez. In acest caz durerea este localizata la nivelul coloanei. Tratament Formele usoare, cu deficit functional minor nu se trateaza Formele grave trebuie operate. Rezultatele operatiei sunt uneori dezamagitoare pentru ca deformarea se insoteste de contractura tesuturilor moi din regiune. Scopul operatiei este de a cobori scapula cit mai aproape de pozitia anatomica. Este bine de facut operatia in jurul virstei de 3 ani. Cu cit se face mai repede operatia, cu atit sunt rezultatele mai bune. Daca copilul creste operatia devine mai dificila. La copiii mai mari incercarea de a cobori scapula e soldeaza uneori cu paralizii de plex brahial. Se folosesc 2 tehnici chirurgicale : Tehnica Green consta in eliberarea muschilor scapulari, excizia portiunii supraspinoase a scapulei si a osului omovertebral, coborirea scapulei si reinsertia muschilor. Tehnica Woodward este mai folosita ; consta in transferul originii muschiului trapez intr-o pozitie inferioara si reatasarea in noua pozitie Paralizia de plex brahial este complicatia postoperatorie cea mai severa . In timpul operatiei se acorda atentie in pozitionarea spinei scapulei la acelasi nivel cu cea contralaterala ; nu se urmareste ca unghiul inferior al scapulei sa fie la acelasi nivel deoarece scapula afectata este hipoplazica. Torticolisul Prin torticolis se intelege atitudinea vicioasa si permanenta a extremitatii cefalice, care este inclinata spre umar. Se datoreste retractiei m. SCM si se intilneste sub 2 forme : Congenitala si secundara 1.Torticolisul congenital poate sa coincida cu alte M.cg. : buza de iepure, picior strimb congenital, anomalii cervicale, displazie luxanta de sold. 7-20% din copiii cu torticolis asociaza displazie luxanta de sold. Este mai frecvent pe dreapta. Mecanism de producere. Exista mai multe teorii : -teoria congenitala : -Ipoteza Heller. Torticolisul se datoreste unei pozitii vicioase intrauterine a fatului , cu capul torsionat intr-o parte : se comprima m. SCM (mai ales in cazul unui oligoamnios). -Ipoteza Voelker. Pozitia vicioasa intrauterina a fatului face ca umarul sa apese pe git rezultind o compresiune arteriala cu leziuni ioschemice retractile ale m. SCM. -teoria obstetricala sustine ca in cazul unei prezentaii pelviene se produce la nastere o intindere cu torsiunea gitului copilului, cu lezarea m. SCM. Teoriile nu sunt general valabile. Clinica Copilul prezinta atitudine vicioasa cu capul inclinat spre partea bolnava iar ochii privesc spre umarul sanatos. M.SCM de partea bolnava este proeminent, ingrosat si scurtat.

Hemiatrofie craniofaciala de partea bolnava cu asimetrie faciala. Umarul de partea bolnava este mai ridicat 2.Torticolisul dobindit. Se datoreste unei afectiuni de la nivelul gitului. Se deosebesc astfel : -torticolisul cicatriceal, aparut dupa arsuri, adenoflegmoane, plagi supurate. -torticolisul muscular, dupa miozita virala ; este trecator. -torticolis osteoarticular, dupa morb Pott cervical sau suboccipital. -la adult : Spondilita ankilopoietica, spondilodiscite, traumatisme cervicale. -torticolis spasmodic din hemiplegia infantila. -torticolis din hernia de disc cervicala. -torticolis de atitudine in unele profesiuni Evolutia torticolisului congenital. In general, la 2 saptamini de la nastere se palpeaza o formatiune dura la nivelul m.SCM. Atinge dimensiunea maxima la 1-2 luni apoi diminueaza si dispare la un an. Daca nu dispare ramine o fibroza permanenta la nivelul m. SCM. Cu contractia acestuia. In timp apar modificari ale hemifetei Tratament. Daca torticolisul congenital este depistat inainte de 1 an este imposibil de prevazut evolutia. In acest caz se indica tratamentul conservator, cu exercitii de intindere a m. SCM si pozitionarea capului si gitului in timpul somnului. Nu se justifica excizia leziunii inainte de 1 an. Dupa 2 ani, se indica tratamentul chirurgical. Dupa corectarea leziunii SCM se corecteaza in timp si asime...